Turkish Medical Ethics Manual_2017

Gözden geç r lm ş 3. baskı
Gözden geç r lm ş 3. baskı
Dünya Tab pler B rl ğ (DTB) uzmanlıkları, yerler ,
çalıştıkları ortamlarından bağımsız olarak hek mler
dünya çapında tems l eden sest r. DTB’n n amacı sağlık
h zmetler , et k, b l m, eğ t m ve sağlıkla l şk l nsan
hakları açısından olanaklı en yüksek standartların
sağlanması ç n çalışarak nsanlığa h zmet etmekt r.
Dünya Tab pler B rl ğ
B.P. 63, 01212 Ferney-Volta re Cedex, France
e-posta: wma@wma.net – Faks: (+33) 450 40 59 37
İnternet adres : www.wma.net
9 7 8 6 0 5 9 6 6 5 1 7 9
ISBN 978-605-9665-17-9
Türk Tab pler B rl ğ
GMK Bulvarı Ş. Dan ş Tunalıg l Sok.
No: 2 / 17 – 23, 06570 Maltepe – Ankara
Tel: (0 312) 231 31 79 | Faks: (0 312) 231 19 52
ttb@ttb.org.tr | http://www.ttb.org.tr
tıp et ğ
Dünya Tab pler B rl ğ
Dünya Tab pler B rl ğ
Bir yenidoğanı kucaklayan tıp Öğrencisi
Tıp
Etiği
Elkitabı
Yaşlı kadın zik bakıda…
Gözden geç r lm ş 3. baskı
Gözden geç r lm ş 3. baskı
Dünya Tab pler B rl ğ (DTB) uzmanlıkları, yerler ,
çalıştıkları ortamlarından bağımsız olarak hek mler
dünya çapında tems l eden sest r. DTB’n n amacı sağlık
h zmetler , et k, b l m, eğ t m ve sağlıkla l şk l nsan
hakları açısından olanaklı en yüksek standartların
sağlanması ç n çalışarak nsanlığa h zmet etmekt r.
Dünya Tab pler B rl ğ
B.P. 63, 01212 Ferney-Volta re Cedex, France
e-posta: wma@wma.net – Faks: (+33) 450 40 59 37
İnternet adres : www.wma.net
9 7 8 6 0 5 9 6 6 5 1 7 9
ISBN 978-605-9665-17-9
Türk Tab pler B rl ğ
GMK Bulvarı Ş. Dan ş Tunalıg l Sok.
No: 2 / 17 – 23, 06570 Maltepe – Ankara
Tel: (0 312) 231 31 79 | Faks: (0 312) 231 19 52
ttb@ttb.org.tr | http://www.ttb.org.tr
tıp et ğ
Dünya Tab pler B rl ğ
Dünya Tab pler B rl ğ
Bir yenidoğanı kucaklayan tıp öğrencisi
Tıp
Etiği
Elkitabı
Yaşlı kadın zik bakıda…
1
Dünya Tabipler Birliği
Tıp Etiği Elkitabı
Gözden geçirilmiş 3. baskı
Çeviri
Dr. M. Murat Civaner
Tıp
Etiği
El
Kitabı
2
© Dünya Tabipler Birliği – 2015
Her hakkı saklıdır. Kaynak belirtilerek ticari olmayan ve kişisel kullanım için
10 kopyaya kadar çoğaltılabilir. Her türlü elektronik ortamda saklama ve iletim
için, hangi biçim ve amaçla olursa olsun, yazılı izin alınmalıdır. İzin için, World
Medical Association, B.P.63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, France ile wma@
wma.net adresleri ve (+33) 450 40 59 37 faks numarası kullanılabilir.
Bu elkitabı, Dünya Tabipler Birliği’nin bir yayınıdır. 2003-2006 yılları arasında
DTB Etik Direktörlüğünü’nü yürüten John R. Williams tarafından yazılmıştır.
Kitabın kapak ve dizaynı Tuuli Sauren, INSPIRIT International Communciations
Belgium tarafından düzenlenmiştir. Kitabın konsepti ve üretimi World Health
Communication Association, UK tarafından hazırlanmıştır.
Kitabın çeviri, baskı ve dağıtım hakları, World Medical Association, Inc., John
R. Williams, Ph.D., Director of Ethics imzasıyla, 1 Ağustos 2005 tarihinde Türk
Tabipleri Birliği’ne verilmiştir. Kitap Dr. M. Murat Civaner tarafından dilimize
çevrilmiş, ilk baskısı 2006 yılında yapılmıştır. DTB çevirideki herhangi bir
hatadan sorumlu değildir.
Fotoğraflar: Van Parys Media / CORBIS
Katalog verisi (Cataloguing-in-Publication Data)
Williams, John R. (John Reynold), 1942-.
Medical ethics manual.
1. Bioethics 2. Physician-Patient Relations – ethics.
3. Physician’s Role 4. Biomedical Research – ethics
5. Interprofessional Relations 6. Education, Medical – ethics
7. Case reports 8. Manuals I. Title
ISBN-978-605-9665-17-9
(NLM sınıflaması: W 50)
3
Tıp
Etiği
El
Kitabı
–
İçindekiler
İÇİNDEKİLER
Çevirenin Notu…………………………………………………………… 7
Önsöz……………………………………………………………………….. 9
Giriş……………………………………………………………………….. 11
• Tıp etiği nedir?
• Neden tıp etiği öğrenmeli?
• Tıp etiği, tıp mesleği, insan hakları ve hukuk
• Sonuç
Bölüm Bir – Tıp Etiğinin Temel Özellikleri……………………….18
• Öğrenim hedefleri
• Tıbbın özgünlüğü
• Tıp etiğinin özgünlüğü
• Neyin ahlaki olduğuna kim karar verir?
• Tıp etiği değişir mi?
• Tıp etiği bir ülkeden diğerine değişkenlik gösterir mi?
• DTB’nin rolü
• DTB neyin ahlaki olduğuna nasıl karar verir?
• Bireyler neyin ahlaki olduğuna nasıl karar verir?
• Sonuç
Bölüm İki – Hekimler ve Hastalar…………………………………..36
• Öğrenim hedefleri
• Olgu çalışması
• Hasta-hekim ilişkisinin özgün yanları nelerdir?
• Saygılı davranma ve eşit hizmet sunma
• İletişim ve onam
• Yeterliği olmayan hasta yerine karar verme
• Mesleki gizlilik
4
• Yaşamın başlangıcına ilişkin konular
• Yaşamın son dönemine ilişkin konular
• Olgu çalışmasına dönüş
Bölüm Üç – Hekim ve Toplum……………………………………… 62
• Öğrenim hedefleri
• Olgu çalışması
• Hekim-toplum ilişkisinin özgün yanları nelerdir?
• İkili bağlılık
• Kaynakların dağıtımı
• Halk Sağlığı
• Dünya ölçeğinde sağlık
• Olgu çalışmasına dönüş
Bölüm Dört – Hekimler ve Meslektaşları…………………………80
• Öğrenim hedefleri
• Olgu çalışması
• Tıbbi otoritenin sorgulanması
• Meslektaşlar, öğretmenler ve öğrencilerle ilişkiler
• Hatalı veya meslek ahlakına aykırı uygulamaların bildirimi
• Diğer sağlık çalışanları ile ilişkiler
• İşbirliği
• Çatışmaların çözülmesi
• Olgu çalışmasına dönüş
Bölüm Beş – Etik ve Tıbbi Araştırma……………………………….94
• Öğrenim hedefleri
• Olgu çalışması
• Tıbbi araştırmanın önemi
• Tıbbi uygulamada araştırma
5
Tıp
Etiği
El
Kitabı
–
İçindekiler
• Ahlaki gereklilikler
• Araştırma etik kurulu onayı
– Bilimsel yararlılık
– Toplumsal değer
– Riskler ve yararlar
– Aydınlatılmış onam
– Gizliliğin sağlanması
– Rollerin çatışması
– Sonuçların dürüstçe açıklanması
– Bildirimde bulunma
– Çözülmeyen konular
• Olgu çalışmasına dönüş
Bölüm Altı – Sonuç……………………………………………………110
• Hekimlerin yükümlülükleri ve ayrıcalıkları
• Hekimin kendisine karşı yükümlülükleri
• Tıp etiğinin geleceği
Ek.A – Sözlük (kitaptaki italik sözcükleri içerir)………………….117
Ek.B – İnternetteki Bazı Tıp Etiği Kaynakları……………………..120
Ek.C – Dünya Tabipler Birliği: Tıp Etiği ve İnsan Haklarının Dünya
Çapında Tıp Eğitimi Programlarına Eklenmesi Üzerine
Tutum Belgesi ve Dünya Tıp Eğitimi Federasyonu: Temel
Tıp Eğitiminde Nitelik Geliştirme için Standartlar ……..121
Ek.D – Tıp Fakültelerinde Etik Eğitiminin Güçlendirilmesi……123
Ek.E – Ek Olgu Çalışmaları ………………………………………….125
Ek.F – Kitapta Yer Alan Tıp Etiği Terimleri için Çeviride Kullanılan
Karşılıklar……………………………………………………….131
6
TEŞEKKÜR
DTB, bu kitabın taslakları üzerine yaptıkları geniş ve özenli yorumlar için
aşağıda ismi bulunan kişilere teşekkür borçludur:
Prof. Solly Benatar, University of Cape Town, Güney Afrika
Prof. Kenneth Boyd, University of Edinburgh, İskoçya
Dr. Annette J. Braunack-Mayer, University of Adelaide, Avustralya
Dr. Robert Carlson, University of Edinburgh, İskoçya
Mr. SevFluss, DTB ve CIOMS, İsviçre
Prof. Eugenijus Gefenas, University of Vilnius, Litvanya
Dr. Delon Human, DTB, Ferney-Voltaire, Fransa
Dr. Girish Bobby Kapur, George Washington University, ABD
Prof. Nuala Kenny, Dalhousie University, Halifax, Kanada
Prof. Cherly Cox Macpherson, St.George’s University, Grenada
Ms. Mareike Moeller, Medizinische Hochschule Hannover, Almanya
Prof. Ferenc Oberfrank, Hungarian Academy of Sciences, Macaristan
Mr. Atif Rahman, Khyber Medical College, Peshawar, Pakistan
Mr. Mohamed Swailem, Banha Faculty of Medicine, Mısır, ve anadilleri
İngilizce olmayan kişilerin yabancı olabilecekleri sözcükleri bulmakta
kendisine yardım eden 10 öğrencisi
Bu elkitabının ilk baskısı kısmen, Johnson & Johnson’dan alınan koşulsuz
eğitim hibesi ile desteklenmiştir.
7
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Çevirenin
Notu
ÇEVİRENİN NOTU
Tıp Etiği tıbbi uygulamalardan kaynaklanan değer sorunları üzerine
çalışır; dolayısıyla çalışma alanı oldukça geniştir. Bu kitapta uygulamalı
bir etik alanı olarak Tıp Etiği’nin kapsamı, derinliğine değilse bile çeşitliliği
yönünden oldukça sade ve bilgece kaleme alınıyor. Ayrıca meslek
ahlakının çeşitli ikilemler karşısında nasıl uygulanacağına dair örnekler
içerdiğinden, hekimlere ve tıp öğrencilerine pratik bir başvuru kaynağı
oluşturuyor. Bu özelliklere sahip kaynak Türkçe’de hemen hemen yok gibi;
bu nedenle kitabın özellikli bir yeri olduğunu düşünüyorum.
Gözden geçirilmiş üçüncü baskının çevirisi için sadece değişiklik yapılan
bölümleri değil, bütün kitabı baştan çevirmeyi tercih ettim. Böylece
anlaşılırlığın artmış olduğunu umuyorum.
Çeviride yararlandığım yazım kılavuzları, Ömer Asım Aksoy’un “Ana Yazım
Kılavuzu” ve Necmiye Alpay’ın Türkçe Sorunları Kılavuzu”. Çevirinin bu
kılavuzlarla tamamıyla uyumlu olduğunu ileri süremem; sadece gerekli
olduğunu düşündüğümde başvurdum.
Çeviride iki türlü sıkıntı yaşadım. Biri, başka dillerin sözcüklerinin dilimizde
tam karşılığının bulunmaması. Bu sorun hem İngilizce’den çeviri yaparken,
hem de günlük dilde kullandığımız Arapça ve Farsça sözcükler söz konusu
olduğunda ortaya çıktı. İngilizce sözcükleri çevirirken ya anlama en yakın
olduğunu düşündüğüm sözcüğü seçtim, ya da sıklıkla, anlam saptırmama
kaygısıyla ya da özel bir deyim olduğu için, o sözcüğün anlamını birkaç
sözcükle vermeye çalıştım. Dilimize yerleşmiş bulunan Arapça ve Farsça
sözcüklerde, yaygın kabul gördüğünü ya da en azından sık kullanılmasa da
anlaşıldığını sandığım Türkçe karşılıklara yer verdim. Ancak Arapça ya da
Farsça anlamını tam olarak karşılamayan Türkçe sözcükleri kullanmamayı
seçtim.
8
Diğer sorun ise, Tıp Etiği’yle ilgili. Bu yeni alan kendi dilini hem felsefeden
hem uygulamadan alarak yaratıyor, ayrıca yeni sözcükler de (t)üretiyor.
O nedenle daha önce dilimize hiç çevrilmemiş sözcüklerle karşılaşılıyor
ve her karşılaşan farklı bir sözcüğü uygun bulabiliyor. Yeni bir alan için
doğal olsa gerek; terminoloji zamanla yerine oturacaktır. Bu anlamda
katkısı olması için kitabın sonuna, kitapta yer alan Tıp Etiği terimlerini ve
kullandığım karşılıkları içeren küçük bir liste ekledim.
Son olarak, çevirideki anlatım ve yazım hatalarını denetleyen, önerileriyle
çeviriyi daha anlaşılır kılan Dr. Harun Balcıoğlu, Dr. Bayazıt İlhan ve Dr. Eriş
Bilaloğlu’na teşekkür ediyorum.
Kitabın ilk baskısının çevirisine yazdığım bu notu “Türk Tabipleri Birliği
Merkez Konseyi Başkanı Dr. Füsun Sayek’e teşekkürlerimi sunmak
istiyorum” diye bitirmiştim. Onu özlüyorum; Türkiye hekimlik ortamı için
değerini giderek daha çok anlayarak.
Dr. M. Murat Civaner
Bursa, 2017
9
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Önsöz
ÖNSÖZ
Dr. Delon Human
Dünya Tabipler Birliği
Genel Sekreteri
Hippokrates gibi tıp etiğinin kurucularının çalışmalarını yazıya dökmelerinin
üstünden 2000 yıldan fazla bir zaman geçmiş olmasına karşın, şu
ana kadar tıp mesleğinin tıp etiği öğretmek için temel, evrensel olarak
kullanılan bir kaynağa sahip olmaması şaşırtıcıdır. Bu ilk DTB Etik Elkitabı
bu boşluğu doldurmayı amaçlıyor. Bunu size sunuyor olmak ne büyük bir
ayrıcalık!
Elkitabının çıkış noktası, 1999’daki DTB 51. Genel Kurulu’na kadar
uzanıyor. Dünyanın her tarafından tabip birliklerini temsilen orada
toplanan hekimler, “dünyadaki tüm tıp fakültelerine, tıp etiği ve insan
hakları eğitimini programlarına zorunlu ders olarak eklemelerini önemle
önermeye” karar verdiler. Bu karara paralel olarak, tüm tıp öğrencileri ve
hekimler için tıp etiği konusunda DTB politikaları üzerine yapılandırılan
temel eğitim yardımı geliştirmek üzere bir süreç başladı. Elkitabı bu
nedenle, DTB Etik Birimi’nce yönlendirilen ve eşgüdümü sağlanan
kapsamlı bir gelişim ve danışma sürecinin ürünüdür.
Modern sağlık hizmetleri, karmaşık ve çok boyutlu etik ikilemlerinin
doğmasına yol açmıştır. Hekimler bu ikilemleri yetkin biçimde çözmek için
çoğunlukla hazırlıksızdır. Bu yayın, özellikle hekimlerin etik anlayışlarını ve
uygulamalarını güçlendirmek ve bu ikilemlere ahlaki çözümler bulunmasını
sağlayacak araçlar sunmak üzere yapılandırılmıştır. Bir “doğrular ve
yanlışlar listesi” değil, sağlam ve ahlaki kararlar verebilmek için önkoşul
10
olan duyarlı bir bilinç geliştirme girişimidir. Kitapta bu amaçla, bireysel etik
düşünmeyi ve ekip ortamında tartışmayı geliştiren birçok olgu çalışmasına
yer verilmiştir.
Hekimler olarak, hasta-hekim ilişkisi kurabilmenin ne denli ayrıcalıklı
olduğunu biliyoruz; etik değerleri ve güven çerçevesinde bilimsel bilgi
aktarımı ve hizmet sunumunu kolaylaştıran eşsiz bir ilişki. Elkitabı, hekimin
kurduğu farklı ilişkilere göre yapılandırıldı, ancak çekirdeğinde daima
hasta-hekim ilişkisi bulunuyor. Son zamanlarda bu ilişki kaynak kısıtlılıkları
ve diğer etmenler nedeniyle baskı altına girmiştir ve Elkitabı bu bağı etik
uygulamalarla güçlendirmenin ne kadar gerekli olduğunu göstermektedir.
Son söz, tıp etiğindeki herhangi bir tartışmada hastanın sahip olduğu
merkezi rol üzerine. Birçok tabip birliği kuruluş bildirgelerinde, hizmete
ilişkin herhangi bir karar verirken, hasta için en iyi olanın her zaman
ilk dikkate alınması gereken şey olduğunu belirtmektedir. Bu kitap tıp
öğrencileri ve hekimlerin, günlük yaşamda karşılaştığımız etik sorunlarıyla
uğraşmalarına ve ÖNCE HASTAYI DİKKATE ALAN etkin çözümler
bulmalarına yardımcı olabilirse amacına ulaşmış olacaktır.
11
Tıp
Etiği
El
Kitabı
–
Giriş
GİRİŞ
TIP ETİĞİ NEDİR?
Aşağıda yer alan, hemen her ülkede yaşanabilecek tıbbi olgulara göz
atalım:
1. Deneyimli ve becerikli bir cerrah olan Dr. P, orta büyüklükteki bir
devlet hastanesinde gece nöbetini bitirmek üzeredir. Genç bir
kadın annesi tarafından hastaneye getirilir ve hastanın annesi diğer
çocuklarına bakması gerektiğini söyleyerek hemen hastaneden
ayrılır. Hastanın vajinal kanaması vardır ve çok ağrı çekmektedir.
Dr. P hastayı muayene eder ve spontan abortus oluştuğuna
karar verir. Hızla dilatasyon ve küretaj uygular ve hemşireden
hastaya, güvenle taburcu edilene dek hastanede yatmaya maddi
olanaklarının yetip yetmeyeceğini sormasını ister. Dr. P hastayla
konuşmadan evine gider ve yerine Dr. Q gelir.
2. Dr. S, aynı hafif rahatsızlık için bir başka hekime gittikten sonra bir
de kendisine başvuran ya da kendisinden sonra başka bir hekime
giden hastalardan giderek usanmaya başlamıştır. Bu durumun
kaynakları boşa harcadığını ve hastaların sağlığını olumsuz
etkilediğini düşünmektedir. Hastalara, eğer aynı rahatsızlık için
başka hekimlere başvurmaya devam ederlerse kendilerine hizmet
sunmayacağını söylemeye karar verir. Ayrıca ulusal tabip birliğine
başvurarak sağlık hizmeti kaynaklarının bu biçimde harcanmasının
önlenmesi için hükümetle görüşmelerini istemeyi düşünür.
3. Bir şehirdeki hastanede yeni işe başlayan anestezist1
Dr. C, yaşlıca
bir cerrahın ameliyathanedeki uygulamalarından tedirgin olmuştur.
Cerrah artık eskimiş teknikler kullanmakta, bu teknikler ameliyatın
uzamasına, ameliyat sonrası ağrının artmasına ve iyileşme
süresinin uzamasına neden olmaktadır.
1 İtalik yazılan sözcükler, Ek.A’daki sözlükte tanımlanmıştır.
12
Dahası, hekim hastalar hakkında sık sık kaba şakalar yapmakta, bu da
ekipteki hemşireleri açıkça rahatsız etmektedir. Daha genç bir ekip üyesi
olarak Dr. C, cerrahı kişisel olarak eleştirmeye ya da durumu üst yetkililere
bildirmeye çekinir. Ancak durumu düzeltmek için birşeyler yapması
gerektiğini de hissetmektedir.
4. Bir sözleşmeli araştırma kuruluşu (S.A.K.), küçük bir kasaba
sağlık ocağında çalışan pratisyen hekim Dr. R’ye, osteoartrit için
kullanılacak yeni bir non-steroidal anti-inflamatuvar ilacın klinik
denemelerine katılma önerisinde bulunur. Araştırmaya katacağı
her hasta için hekime belli bir miktar para ödenecektir. Şirket
temsilcisi araştırmanın, araştırma etik kurulu da dahil gerekli
her onayı aldığı konusunda güvence verir. Dr. R daha önce bir
araştırmaya katılmamıştır ve özellikle de para kazanacağı için
öneriyi memnunlukla karşılamıştır. Çalışmanın bilimsel veya etik
boyutlarını daha fazla sorgulamadan şirketin önerisini kabul eder.
Bu olguların her biri etik açısından sorgulanabilir özelliklere sahiptir.
Diyabetin nasıl tedavi edileceği ya da by-pass ameliyatını nasıl uygulamak
gerektiği gibi bilimsel ya da teknik sorular değil, hekimin davranışı ve
karar verme süreci hakkında, değerler, haklar ve yükümlülükler hakkında
sorular doğurmaktadır. Hekimler bu türden sorularla, bilimsel ya da teknik
sorularla olduğu kadar sık karşılaşırlar.
Uzmanlık alanı ya da çalışma ortamı ne olursa olsun, tıbbi uygulamalarda
bazı soruları yanıtlamak diğerlerine göre daha kolaydır. Basit bir kırığı
onarmak ya da yüzeyel bir laserasyona sütür atmak, bu tür işlemlere
alışkın olan hekimler için oldukça az sorun yaratır. Yelpazenin diğer
ucunda ise, tüberküloz ve hipertansiyon gibi yaygın olanları da içeren
bazı hastalıkları nasıl tedavi etmek gerektiği konusunda belirsizlikler veya
anlaşmazlıklar bulunmaktadır. Bunun gibi, tıptaki etik sorularının zorluğu da
birbirinden farklıdır.
13
Tıp
Etiği
El
Kitabı
–
Giriş
Bu soruların bazılarını yanıtlamak görece kolaydır, çünkü bazı durumlarda
nasıl davranılması gerektiği üzerine iyi yapılandırılmış ve üzerinde
uzlaşı sağlanmış bir eylem seçeneği bulunur (örneğin, hekim hastayı
araştırmaya katmak için her zaman aydınlatılmış onam almalıdır). Ancak
bazılarının çözümü, özellikle yaygın kabul görmüş bir tutum bulunmuyorsa
ya da tüm seçenekler sorunlu ise, çok daha güçtür (örneğin, kısıtlı sağlık
hizmeti kaynaklarının dağıtılması).
Öyleyse, etik tam olarak nedir
ve bu tür sorularla uğraşan
hekimlere nasıl yardımcı olur?
Basitçe etik, ahlak konusunda,
geçmiş, şu an ya da geleceğe
ilişkin karar ve eylemlerin
dikkatli ve sistematik bir
biçimde değerlendirilmesi ve
çözümlenmesi etkinliğidir.
Ahlak insanların karar verme süreci ve eylemlerinin değersel boyutudur.
Ahlakın dili ‘haklar’, ‘yükümlülükler’ ve ‘erdemler’ gibi isimler ve ‘iyi’ ve
‘kötü’, ‘doğru’ ve ‘yanlış’, ‘adil’ ve ‘adil olmayan’ gibi sıfatlar içerir. Bu
tanımlamalara göre etik birincil olarak bilmekle ilgiliyken, ahlak yapmakla
ilgilidir. Aradaki yakın ilişki, etiğin, insanların belli bir yönde karar vermesi
ya da eylemesi için akla yatkın bir ölçüt sağlamaya çalışmasıyla kurulur.
Etik insan eylemi ve karar verme sürecinin tüm boyutlarıyla uğraştığı
için, birçok alt dalı olan çok geniş ve karmaşık bir çalışma alanıdır. Bu
Elkitabı, etiğin, tıbbi uygulamalardaki ahlaki sorunlarla uğraşan dalı olan
Tıp Etiği’ne odaklanmaktadır. Tıp Etiği Biyoetik’le (biyomedikal etik)
yakından ilişkilidir, ancak eşanlamlı değildir. Tıp Etiği birincil olarak tıp
uygulamalarından kaynaklanan konulara odaklanırken, Biyoetik, daha
genel olarak biyolojik bilimlerin gelişmesiyle ortaya çıkan ahlaki sorunlarla
ilgilenen çok geniş bir konudur. Biyoetik Tıp Etiği’nden ayrıca, Tıp Etiği’nde
temel olan ve Bölüm İki’de göreceğimiz belli geleneksel değerlerin kabul
edilmesini gerektirmiyor oluşuyla da farklılaşır.
“…etik, ahlak
konusunda, geçmiş, şu
an ya da geleceğe ilişkin
karar ve eylemlerin
dikkatli ve sistematik bir
biçimde değerlendirilmesi
ve çözümlenmesi
etkinliğidir.”
14
Bir akademik disiplin olarak Tıp Etiği, felsefeden ödünç alınan birçok
sözcüğü de kapsayan kendi özgün sözcük dağarcığını geliştirmiştir. Bu
Elkitabı’nda, okurların felsefeyle tanışıklıkları olmadığı varsayılmakta ve bu
nedenle metin içinde veya Elkitabı’nın sonunda bulunan sözlükte anahtar
sözcüklerin tanımlarına yer verilmektedir (Ek.A).
NEDEN TIP ETİĞİ ÖĞRENMELİ?
“Hekim bilgili ve becerikli bir klinisyen olduğu sürece etik önemsizdir.”
“Etik aile içinde öğrenilir, tıp fakültesinde değil.”
“Tıp etiği kitaplardan ya da derslerden değil, deneyimli hekimlerin nasıl
davrandığı gözlemlenerek öğrenilir.”
“Etik önemlidir, ancak eğitim programımız şu haliyle zaten oldukça yoğun
ve etik eğitimi için yer yok.”
Bunlar, tıp eğitiminde etiğe önemli bir yer vermemek için ileri sürülen
yaygın nedenlerdir. Her biri kısmen, ama sadece kısmen geçerlidir.
Dünyadaki tüm tıp fakülteleri giderek artan bir biçimde, öğrencilerine etik
öğrenimi için yeterli zaman ve kaynak sağlamaları gerektiğinin ayırdına
varmaktadırlar. Dünya Tabipler Birliği ve Dünya Tıp Eğitimi Federasyonu
gibi örgütlerce bu yönde hareket etmeleri için güçlü biçimde teşvik
edilmişlerdir (Ek.C).
Tıp eğitiminde etiğin önemi bu elkitabında açıkça ortaya konulmaktadır.
Özetle, etik tıp uygulamasının temel bir parçasıdır ve öyle de kalacaktır.
Kişilere saygı, aydınlatılmış onam, mesleki gizlilik gibi etik ilkeleri hasta-
hekim ilişkisinin temelini oluşturur. Bununla birlikte, hekimler, hastalar,
hasta yakınları ve diğer sağlık çalışanları belli bir durumda doğru
davranışın ne olduğunda anlaşamayabilecekleri için bu ilkelerin yaşama
geçirilmesinde sıklıkla sorun yaşanır.
15
Tıp
Etiği
El
Kitabı
–
Giriş
Etik öğrenimi tıp öğrencisini, güç
durumları tanıması ve sorunlarla
akla yatkın ve ilkeli bir tutumla
baş edebilmesi için hazırlar. Etik
ayrıca, hekimlerin toplumla ve
meslektaşları ile etkileşimi ve
tıbbi araştırmaların yürütülmesi
açısından da önemlidir.
TIP ETİĞİ, TIP MESLEĞİ,
İNSAN HAKLARI ve HUKUK
Bölüm Bir’de görüleceği gibi etik, en azından tıp etiğinin kurucusu
sayılan Yunanlı hekim Hippokrates zamanından beri (M.Ö. 5. yüzyıl)
tıbbın bir parçasıdır. Hekimlerin hastalarının yararını kendi çıkarlarının
üzerinde tutacaklarına ilişkin topluma söz verdikleri bir meslek olarak tıp
kavramı, Hippokrates’e dayanır (ayrıntılı açıklama için bkz. Bölüm Üç).
Etik ve profesyonellik arasındaki yakın ilişki, Elkitabı’nda daima ön planda
olacaktır.
Son zamanlarda tıp etiği, insan haklarındaki gelişmelerden büyük ölçüde
etkilenmiştir. Birçok ahlaki geleneğe sahip çoğulcu ve çokkültürlü bir
dünyada uluslararası insan hakları sözleşmeleri, tıp etiği için ulusal ve
kültürel sınırların ötesinde kabul edilebilir bir temel sağlayabilir. Dahası,
hekimler zorunlu göç ya da işkence gibi insan hakları ihlallerinden
kaynaklanan sağlık sorunları ile uğraşmak durumunda kalabilirler. Ayrıca
sağlık hizmeti almanın bir insan hakkı olup olmadığı tartışmasından
oldukça etkilenirler; çünkü bu soruya her ülkede verilen yanıt kimin sağlık
hizmetine erişebileceğini büyük çapta belirler. Bu Elkitabı tıp uygulamalarını
etkilediği ölçüde insan hakları konularına özenle yer verecektir.
Tıp etiği ayrıca hukukla da yakın ilişkilidir. Birçok ülkede hekimlerin sağlık
hizmeti sunumu ve bilimsel araştırmalarda ortaya çıkan etik sorunlarında
nasıl davranmaları gerektiğini belirleyen yasal düzenlemeler vardır.
“Etik öğrenimi tıp
öğrencisini, güç
durumları tanıması ve
sorunlarla akla yatkın
ve ilkeli bir tutumla
baş edebilmesi için
hazırlar.”
16
Ek olarak, çalışma izni
veren ve düzenleyici
kurumlar meslek ahlakına
ilişkin düzenlemelere aykırı
davranmaları nedeniyle
hekimleri cezalandırabilir.
Ancak etik ve hukuk
aynı değildir. Etik sıklıkla
yasalardan daha yüksek
davranış standartları belirler ve ender de olsa hekimlerin, ahlaki olmayan
eylemlerde bulunmalarını isteyen yasal düzenlemelere uymamalarını
gerektirir. Ayrıca yasalar ülkeden ülkeye önemli biçimde farklılık
gösterebilirken, etik tüm ülkeler için geçerli değerlere kaynaklık edebilir. Bu
nedenle bu Elkitabı hukuktan çok etik üzerinedir.
“Etik sıklıkla yasalardan
daha yüksek davranış
standartları belirler ve
ender de olsa hekimlerin,
ahlaki olmayan eylemlerde
bulunmalarını isteyen
yasal düzenlemelere
uymamalarını gerektirir.”
17
Tıp
Etiği
El
Kitabı
–
Giriş
SONUÇ
Tıbbın hem bilimsel, hem de sanatsal yönü
bulunur. Bilim gözlemlenebilen ve ölçülebilenle
uğraşır. Yetkin bir hekim hastalığın belirtilerini
tanır ve onu nasıl iyileştirebileceğini bilir. Ancak
özellikle insanın bireyselliği, kültür, din, özgürlük,
haklar ve yükümlülükler dikkate alındığında,
bilimsel tıp sınırlılıklar içerir. Tıbgın sanatsal yönü,
hiçbiri bir diğerinin aynısı olmayan hastalar, aileler
ve toplumlara tıbbi bilimlerin ve teknolojisinin
uygulanmasını içerir. Bireyler, aileler ve toplumlar
arası farklılıkların büyük kısmı fizyolojik değildir ve
etikle birlikte sanat, insan ve toplum bilimleri bu
farklılıkların tanınması ve dikkate alınması için temel
bir rol oynarlar. Gerçekten de etik diğer disiplinlerin
sağladığı veriler ve içgörü ile zenginleşir:
Örneğin klinik bir ikilemin oyunlaştırılarak sunumu,
etik açısından değerlendirme ve çözümleme için
olgunun basitçe tanımlanmasından çok daha güçlü
bir etki sağlayacaktır.
Bu Elkitabı tıp etiği ve onun temel konularının
bazılarına sadece bir giriş niteliği taşımaktadır.
Tıbbın etik boyutunu sürekli olarak göz önünde
tutma gerekliliği ve özellikle mesleğinizi
uygularken karşılaşacağınız etik sorunlarının nasıl
çözülebileceği üzerine bir anlayış geliştirmeniz
amaçlanmıştır. Bu alandaki bilginizi derinleştirmek
için Ek.B’de yer verilen kaynaklar yardımcı
olacaktır.
18
Bir Fransız pratisyen hekimin yaşamından bir gün
@Gilles Fonlupt / CORBIS
BÖLÜM BİR-
TIP ETİĞİNİN TEMEL ÖZELLİKLERİ
19
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Tıp
Etiğinin
Temel
Özellikleri
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
Bu bölümü çalıştıktan sonra;
• etiğin tıp için neden önemli olduğunu
açıklayabiliyor,
• tıp etiğinin temel kaynaklarını tanımlayabiliyor,
• kendinizinki de dahil olmak üzere, çeşitli etik
karar verme yaklaşımlarını ayırt edebiliyor,
olmalısınız.
20
TIBBIN ÖZGÜNLÜĞÜ
Yazılı tarihin hemen hemen tümü boyunca ve dünyanın hemen her
yerinde, hekim olmanın özel bir anlamı olagelmiştir. İnsanlar en önemli
gereksinimleri için, ağrıdan ve ızdıraptan kurtulmak ve sağlıklarına
yeniden kavuşmak için hekimlere başvururlar. Bedenlerinin en özel
yerlerini görmelerine ve dokunmalarına izin verirler. Bunu yaparlar, çünkü
hekimlerinin kendileri için en iyisini yapacağına güvenirler.
Ülkeden ülkeye, hatta bir
ülke içinde bölgeden bölgeye
farklılık gösterebilse de,
hekimlerin konumunun genel
olarak kötüleştiği söylenebilir.
Birçok hekim, kendilerine
eski zamanlardaki gibi saygı
gösterilmediğini hissetmektedir. Bazı ülkelerde, sağlık hizmetlerinin
denetimi hekimlerden profesyonel yöneticilere ve bürokratlara geçmekte
ve yöneticiler hekimleri sağlık reformlarının önünde bir engel olarak
görebilmektedir. Eskiden hekimin söylediklerini sorgulamadan kabul eden
hastalar, başka hekimlerden ya da internetten farklı görüşler edindiklerinde
hekimin tıbbi kararlarını savunmasını isteyebilmektedirler. Eskiden sadece
hekimlerin yapabildiği bazı işlemler artık tıbbi teknisyenler, hemşireler veya
paramedikler tarafından yapılabilmektedir.
Hekimin konumunu etkileyen
bu değişikliklere karşın, hizmete
gereksinim duyan insanlar
tıp mesleğine büyük değer
vermeye devam etmektedirler.
Ayrıca tıp mesleği en yetenekli,
çalışkan ve kendini adamış
öğrenciler için çekiciliğini
korumaya devam etmektedir.
“Birçok hekim, kendilerine
eski zamanlardaki gibi
saygı gösterilmediğini
hissetmektedir.”
“Hem hastaların hem de
öğrencilerin beklentilerini
karşılayabilmek için,
hekimlerin tıbbın
özündeki değerleri
bilmesi ve yaşama
geçirmesi önemlidir.”
21
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Tıp
Etiğinin
Temel
Özellikleri
Hem hastaların hem de öğrencilerin beklentilerini karşılayabilmek için,
hekimlerin sevecen yaklaşım, yetkinlik ve özerklik gibi tıbbın özündeki
değerleri bilmesi ve yaşama geçirmesi önemlidir. Temel insan haklarıyla
birlikte ele alınması gereken bu değerler, tıp etiğinin temeli olarak hizmet
ederler.
TIP ETİĞİNİN ÖZGÜNLÜĞÜ
Sevecen yaklaşım, yetkinlik ve özerklik sadece tıbba özgü değilse de,
hekimlerin bu değerleri çok yüksek derecede yansıtması beklenir.
Tıp uygulamasının temel özelliklerinden sevecen yaklaşım, başka
bir kişinin sıkıntısını anlamak ve onun için kaygılanmak biçiminde
tanımlanmaktadır. Hekim hastanın sorunlarıyla uğraşabilmek için,
hastadaki belirtileri ve altta yatan nedenleri saptamalı ve hastanın
sıkıntısını gidermeyi istiyor olmalıdır. Hekimlerinin kendi kaygılarını
anladığını ve hastalıklarını değil kendilerini tedavi ettiğini algılayan
hastalar, tedaviye daha iyi yanıt vermektedirler.
Hekimlerden mesleki yetkinliklerinin en üst düzeyde olması beklenir.
Hekimin mesleki açıdan yetkin olmaması, hastanın yaşamını yitirmesine
ya da ciddi sağlık sorunlarına yol açabilir. Yetkinliğin sağlanabilmesi için
hekimler uzun bir eğitim sürecinden geçerler; ancak tıbbi bilginin hızlı
gelişimi nedeniyle onu ayrıca sürekli olarak korumak durumundadırlar.
Dahası, tıp uygulamalarındaki ve tıbbı çevreleyen toplumsal ve politik
ortamdaki değişiklikler yeni etik sorunları ortaya çıkardığından, sadece
bilimsel bilgi ve teknik becerilerini değil etik konusunda da bilgi, beceri ve
tutumlarını geliştirmek durumundadırlar.
Özerklik, başka deyişle kişinin kendi kaderini belirlemesi, tıbbın yıllar
içinde en çok değişen temel değerlerindendir. Hekimler geleneksel olarak,
hastalarını nasıl tedavi edeceklerine karar vermek anlamında bireysel bir
22
özerkliğe sahiptirler. Kollektif olarak hekimler ve hekimlik mesleği ise, tıp
eğitimi ve tıp uygulamasının standartlarını belirleme özgürlüğüne sahip
olma anlamında özerktir.
DÜNYA TABİPLER BİRLİĞİ
CENEVRE BİLDİRGESİ
Hekimlik mesleğinin bir üyesi olarak kabul edildiğim
şu anda;
Yaşamımı insanlığın hizmetine adayacağıma,
Mesleğimi bana öğretenlere, hak ettikleri saygıyı
ve minnettarlığı göstereceğime,
Mesleğimi vicdanımla ve onurumla
uygulayacağıma,
Önceliği her zaman hastamın sağlığına
vereceğime,
Hastamın bana açtığı sırları, yaşamını yitirdikten
sonra bile gizli tutacağıma,
Tıp mesleğinin yüce geleneklerini ve saygınlığını,
bütün gücümle koruyacağıma,
Meslektaşlarımı kardeşlerim sayacağıma,
Yaş, hastalık ya da engellilik, inanç, etnik köken,
cinsiyet, milliyet, politik düşünce, ırk, cinsel
yönelim, toplumsal konum ya da başka herhangi
bir özelliğin, görevimle hastam arasına girmesine
izin vermeyeceğime,
İnsan yaşamına en üst düzeyde saygı
göstereceğime,
Bana gözdağı veriliyor olsa bile, tıbbi bilgimi, insan
haklarını ve birey özgürlüklerini çiğnemek için
kullanmayacağıma,
Kararlılıkla, özgürce ve onurum üstüne,
Ant içerim.
23
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Tıp
Etiğinin
Temel
Özellikleri
Bu Elkitabı boyunca açıkça görüleceği gibi, birçok ülkede hekimlerin
her iki türden de özerk uygulamalarına hükümetler ve diğer yetkililer
tarafından çeşitli sınırlamalar getirilmiştir. Buna karşın hekimler yine de
klinik ve mesleki özerkliklerine değer vermekte ve onu mümkün olduğunca
korumaya çalışmaktadırlar. Aynı zamanda hastanın kendisini etkileyecek
konularda son söz sahibi olması anlamına gelen hasta özerkliği, hekimler
tarafından dünya çapında yaygın biçimde kabul görmüştür. Bu Elkitabı
hekim özerkliği ile hasta özerkliğine saygı arasındaki olası çatışmaların
örneklerine de yer verecektir.
Sözü edilen bu üç temel değeri korumanın yanı sıra tıp etiği, herkese
uygulanabilir olan genel etikten, Dünya Tabipler Birliği’nin Cenevre
Bildirgesi gibi toplum önünde deklare edilen ant metinleri veya meslek
ahlakı kurallarıyla ayrılır. Antlar ve kurallar ülkeden ülkeye, hatta ülkelerin
içinde değişkenlik gösterebilir; ancak hekimin hastanın çıkarlarını kendi
çıkarlarının üstünde tutacağı, hastaları arasında ırk, din gibi özelliklere
göre ayrım yapmayacağı, hastaya ait bilgilerin gizliliğini koruyacağı ve
gereksinim duyan herkese acil sağlık hizmeti sunacağına ilişkin sözler gibi
birçok ortak yanları vardır.
NEYİN AHLAKİ OLDUĞUNA
KİM KARAR VERİR?
Etik çoğulcudur. Bireyler neyin doğru neyin yanlış olduğu hakkında
anlaşamayabilirler, hatta anlaştıklarında bile bu farklı gerekçelere
dayanabilir. Bazı toplumlarda bu anlaşmazlıklar normal kabul edilir ve
diğerlerinin haklarını çiğnemedikçe herkesin istediği gibi davranmakta
özgür olduğu görüşü egemendir. Bununla birlikte daha geleneksel
toplumlarda, ahlaki değerlerin üzerinde daha yaygın bir ortaklaşma ve
kimi zaman yasalarca da desteklenen ve kişiyi belli bir yönde eylemeye
zorlayan daha büyük bir toplumsal baskı vardır. Böylesi toplumlarda
kültür ve din sıklıkla ahlaki davranışı belirleyen baskın etmendir. “Genel
olarak insanlar için neyin ahlaki olduğuna kim karar verir?” sorusunun
24
yanıtı, bu nedenle toplumdan topluma ve hatta toplum içinde değişir.
Bireyci toplumlarda kişiler, aileleri, arkadaşları, din, medya ve diğer dış
kaynaklardan etkileniyor olsalar da, kendileri için neyin ahlaki olduğuna
karar verme özgürlüğüne büyük oranda sahiptirler. Daha geleneksel
toplumlarda ise aile ve yaşlılar, dini yetkililer ve politik liderler neyin ahlaki
olduğunu belirlemekte bireylerden daha önemli bir role sahiptirler.
Bu farklılıklara karşın insanların büyük çoğunluğunun, Birleşmiş Milletler
İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi ile diğer yaygın kabul görmüş ve
resmi olarak onaylanmış belgelerde yer alan temel insan hakları gibi bazı
temel etik ilkeleri üzerinde uzlaştığı görülmektedir. Yaşama hakkı, ayrım
görmeme hakkı, işkence ve zalimane, insanlık dışı ya da aşağılayıcı
davranışa uğramama, düşünme ve düşündüğünü açıklama özgürlüğü, bir
ülkedeki kamu ve sağlık hizmetlerine eşit erişim gibi insan hakları tıp etiği
için özellikle önemlidir.
Hekimler için “neyin ahlaki olduğuna kim karar verir?” sorusu, son
zamanlara dek toplumun geneli için olduğundan farklı bir yanıta sahipti.
Yüzyıllar boyunca tıp mesleği üyeleri için kendi davranış standartlarını
belirlemiş ve meslek ahlakı kurallarını çeşitli metinlerde belirtmiştir. DTB
hekimler için yaşadıkları ve çalıştıkları yerlerden bağımsız olarak geçerli
olan ahlaki düzenlemeler geliştirmiştir. Dünyadaki ülkelerin çoğunun
ulusal tabip birlikleri meslek ahlakı kuralları geliştirmek ve uygulanmasını
sağlamaya çalışmakla yükümlüdür. O ülkenin benimsediği tıp hukuku
yaklaşımına bağlı olarak, bu kurallar yasal bir zemine kavuşmuş da olabilir.
Bununla birlikte, tıp mesleğinin kendi ahlaki standartlarını belirleme
ayrıcalığı hiçbir zaman mutlak olmamıştır. Örneğin;
• Hekimler her zaman yaşadıkları ülkenin yasalarına tabi olmuşlar ve
kimi zaman bu yasalara uymadıkları için cezalandırılmışlardır.
• Bazı tıp örgütleri, tüm hekimler için geçerli olanların yanı sıra
üyelerine ek sorumluluklar yükleyen dini öğretilerden oldukça
etkilenmektedir.
25
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Tıp
Etiğinin
Temel
Özellikleri
• Birçok ülkede hekimlerin davranışları için standartlar belirleyen ve
hekimlerin bu standartlara uyumunu izleyen örgütler, günümüzde
önemli oranda hekim dışı üyelere sahiptir.
Ulusal tabip birliklerinin
meslek ahlakı düzenlemeleri
genel bir yapıya sahiptir;
hekimin tıp uygulaması
sırasında karşılaşabileceği her
duruma ilişkin bir düzenleme
içeremezler. Birçok durumda
hekimler doğru eylemin ne olduğuna kendileri karar vermek zorundadır;
ancak karar verme sürecinde diğer hekimlerin benzer durumlarda nasıl
davrandıklarını bilmek yardımcı olur. Meslek ahlakı kuralları ve diğer
düzenlemeler hekimlerin ne yönde davranmaları gerektiği üzerine genel
bir uzlaşıyı yansıtırlar; aksi yönde davranmak için çok iyi bir neden
bulunmuyorsa bu düzenlemelere saygı gösterilmelidir.
TIP ETİĞİ DEĞİŞİR Mİ?
Tıp etiğinin bazı boyutlarının zaman içinde değiştiğine kuşku yoktur.
Son zamanlara dek hekimler, hastalarını nasıl tedavi edeceklerine karar
verme hakkı ve ödevine sahiptiler; hastanın aydınlatılmış onamını
alma zorunluluğu yoktu. Buna karşın 2005 tarihli DTB Hasta Hakları
Bildirgesi şu ifadeyle başlamaktadır: “Hekimler, hastaları ve toplumun
bütünü arasındaki ilişkiler son zamanlarda anlamlı derecede değişikliğe
uğramıştır. Bir hekimin her zaman vicdanına ve hasta için en iyi olana
göre davranması gerekirken, aynı zamanda hasta özerkliği ve adalet
ilkelerini güvence altına almak için eşit derecede çaba göstermesi de
gerekmektedir.” Artık birçok birey alacakları sağlık hizmetine birincil olarak
kendilerinin karar vereceğini düşünmekte ve hekimlerin rolünü danışmanlık
ya da yol göstericilik olarak görmektedir. Bu anlayış evrensel olmamakla
birlikte yayılmakta ve hasta-hekim ilişkisinin hekime öncekinden farklı
ahlaki yükümlülükler getirmekte olan evriminin bir belirtisi olarak karşımıza
çıkmaktadır.
“…karar verme
sürecinde diğer
hekimlerin benzer
durumlarda nasıl
davrandıklarını bilmek
yardımcı olur.”
26
Son zamanlara dek hekimler
genel olarak sadece kendilerine,
meslektaşlarına ve inananlar için
Tanrı’ya hesap vermeleri gerektiğini
düşünürlerdi. Bugünlerde ek olarak,
hastalarına, hastaneler, sağlık
örgütlenmesinin çeşitli kurumları, çalışma izni veren düzenleyici yetkililer
ve mahkemeler gibi üçüncü taraflara da hesap vermek durumundadırlar.
Bu farklı sorumluluklar, hekimin Bölüm Üç’te ayrıntılı biçimde tartışılan ikili
bağlılıklarda görüleceği gibi birbirleri ile çatışabilir.
Tıp etiği başka yönlerden de değişmiştir. Son zamanlara dek meslek ahlakı
kuralları gebeliğin sonlandırılmasını yasaklıyordu; ancak şimdi birçok
ülkede belli koşullarda izin verilmektedir. Geleneksel tıp etiğine göre hekim
sadece hastasına karşı sorumlu iken, günümüzde genel olarak hekimin,
sınırlı kaynakların dağıtılması gibi toplumsal gereksinimleri de göz önüne
alması gerektiği kabul edilmektedir (Bölüm Üç).
Tıbbi bilimler ve teknolojideki gelişmeler geleneksel tıp etiğince
yanıtlanamayan sorular ortaya çıkarmaktadır. Tümü de hekimlerin
katılımını gerektiren yardımcı üreme teknikleri, genetik, sağlık bilişimi,
yaşamı uzatma ve geliştirmeye yönelik teknolojiler hastalara büyük yarar
sağlama potansiyeline sahip oldukları gibi, nasıl uygulandıklarına bağlı
olarak zarar verme olasılığı da taşırlar. Ulusal tabip birlikleri, hekimlerin
bu etkinliklerin hangisine ne koşullarda katılmaları gerektiğine karar
vermelerine yardım etmek için, varolan meslek ahlakı düzenlemelerini
işaret etmenin ötesinde farklı analitik yöntemler kullanmalıdır.
Tıp etiğindeki bu belirgin değişime karşın, hekimler arasında tıbbın
temel değerleri ve etik ilkelerinin değişmediği, en azından değişmemesi
gerektiğine ilişkin yaygın bir uzlaşı bulunmaktadır. Hastalanmak kaçınılmaz
olduğuna göre, insanlar kendilerine bakacak sevecen, yetkin ve özerk
hekimlere daima gereksinim duyacaklardır.
“…farklı
sorumluluklar,
birbirleri ile
çatışabilir.”
27
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Tıp
Etiğinin
Temel
Özellikleri
TIP ETİĞİ BİR ÜLKEDEN DİĞERİNE
DEĞİŞKENLİK GÖSTERİR Mİ?
Tıp etiği tıbbi bilimler ve teknolojinin yanı sıra toplumsal değerlerin
gelişimine yanıt olarak zamanla değişebildiği gibi, aynı etmenlere bağlı
olarak ülkeden ülkeye de değişir. Örneğin ötanazi konusunda ulusal tabip
birlikleri arasında anlamlı derecede görüş farklılığı vardır. Bazı birlikler
ötanaziyi yasaklarken, bazıları yansız kalmakta, en azından biri, Hollanda
Kraliyet Tabipler Birliği ise belli koşullarda kabul edilebilir bulmaktadır.
Benzer biçimde, sağlık hizmetine erişim söz konusu olduğunda bazı
tabip birlikleri tüm vatandaşlar için eşit erişimi desteklerken, diğerleri
büyük eşitsizliklere hoşgörü ile yaklaşmaya eğilimlidir. Bazı ülkelerde
ileri tıbbi teknolojinin ortaya çıkardığı etik sorunlarına yoğun ilgi
gösterilirken, bu türden teknolojilere sahip olmayan ülkelerde böyle
sorunlar da oluşmamaktadır. Bazı ülkelerde hekimler hükümetlerinin
kendilerini meslek ahlakına aykırı davranışlara zorlamayacağından
eminken, başka ülkelerdeki hekimler için, örneğin polis ya da ordunun
‘kuşkulu’ yaralanmaların bildirilmesi istemleri karşısında mesleki gizlilik
ilkesini korumak gibi ahlaki yükümlülükleri yerine getirmek oldukça güç
olabilmektedir.
Bu farklılıklar büyük görünse de, benzerlikler çok daha büyüktür. Tüm
dünyada hekimler birçok ortak özelliğe sahiptir ve DTB gibi örgütlerde
biraraya geldiklerinde, sıklıkla uzun tartışmalar gerektirse de etik konuları
üzerinde anlaşma sağlamayı başarırlar. Sevecen yaklaşım, yetkinlik ve
özerklik gibi tıp etiğinin temel değerleri, hekimlerin tıp ve sağlık hizmetinin
tüm boyutlarına ilişkin deneyim ve becerileriyle birlikte, tıpta etik konularını
çözümlemek ve birey olarak hasta, genel olarak insanlar ve toplum sağlığı
açısından en iyiyi sağlayacak çözümlere ulaşmak için sağlam bir temel
sunar.
DTB’NİN ROLÜ
Ülkesi ve uzmanlığından bağımsız olarak tüm hekimleri temsil etme
çabasındaki tek örgüt olduğundan, DTB tıp etiğinin bütün dünyada
uygulanabilecek genel standartlarını oluşturma rolünü üstlenmiştir.
28
DTB 1947’deki kuruluşundan bu yana,
hekimlerin Nazi Almanyası’ndaki ve
başka yerlerdeki uygulamalarının
tekrarlanmaması için çalışmıştır. DTB’nin
önüne koyduğu ilk görev Hipokrat
Yemini’ni 20. yüzyılda kullanılabilecek
hale getirmekti. Bu uğraşın sonucunda
1948’de DTB 2. Genel Kurulu’nda kabul edilen Cenevre Bildirgesi
(‘Hekimlik Andı’, ç.n.) ortaya çıktı ve metin günümüze dek, sonuncusu
2006’da olmak üzere birçok kez gözden geçirilerek güncellendi.2
İkinci iş, 1949’daki DTB 3. Genel Kurulu’nda kabul edilen ve 1968,
1983 ve 2006’da gözden geçirilen Uluslararası Tıp Etiği Kuralları’nın
geliştirilmesiydi. DTB’nin önüne koyduğu sonraki hedef ise, insanlar
üzerinde yapılan araştırmalara yönelik ahlaki kurallar içeren bir kılavuz
geliştirmekti. Bu süreç, ilk iki belgeden çok daha uzun sürdü; Helsinki
Bildirgesi ancak 1964’te kabul edildi. Bu belge de, sonuncusu 2013’te
olmak üzere düzenli olarak gözden geçirilmektedir.
Bu temel düzenlemelere ek olarak DTB, çoğu etik ile, diğerleri ise tıp
eğitimi ve sağlık sistemleri gibi sosyo-medikal konularla ilgili 100’den
fazla özel konu üzerinde görüş bildirmiştir. DTB her yıl düzenlediği Genel
Kurulu’nda var olan tutum belgelerinin bazılarını gözden geçirir veya
yenilerini kabul eder.
DTB NEYİN AHLAKİ OLDUĞUNA
NASIL KARAR VERİR?
Tartışmalı etik konularında uluslararası
düzeyde anlaşma sağlamak, görece ortak
görüşte bir grup olan hekimler arasında
2 Türk Tabipleri Birliği, DTB Cenevre Bildirgesi ya da diğer adıyla Hekimlik Andı’nın
2015 yılında başlayan güncelleme çalışmalarını yürütmek üzere DTB Genel
Kurulu’nca seçilen altı ulusal tabip birliğinden biridir. Dünya çapında çok çeşitli
tarafların görüşlerinin de alındığı güncelleme çalışmaları kitabın basım tarihi itibariyle
devam etmektedir.
“DTB tıp etiğinin
bütün dünyada
uygulanabilecek
genel standartlarını
oluşturma rolünü
üstlenmiştir.”
“Tartışmalı
etik konularında
uluslararası
düzeyde anlaşma
sağlamak kolay bir
görev değildir.”
29
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Tıp
Etiğinin
Temel
Özellikleri
bile kolay bir görev değildir. DTB Genel Kurulu’nda yeni ya da gözden
geçirilmiş bir tutum belgesinin kabul edilmesi için oyların en az %75’inin
olumlu olması koşulu aranmakta, böylece kararın bir uzlaşıyı yansıtması
sağlanmaya çalışılmaktadır.
Bu derecede bir uzlaşı sağlamanın önkoşulu, taslak belgeler üzerinde
geniş biçimde danışmanlık alınması, DTB Tıp Etiği Komitesi’nin ve bazen
özel bir çalışma grubunun iletilen yorumları özenli biçimde dikkate alması,
oluşturulan taslağın tekrar paylaşılması ve sıklıkla tekrar danışmanlık
alınmasıdır. Süreç konunun karmaşıklığına ya da yeniliğine bağlı olarak
oldukça uzun olabilir. Örneğin Helsinki Bildirgesi’nin gözden geçirim
süreçlerinden biri 1997’nin başında başlamış, ancak 2000 yılının Ekim
ayında sonlanabilmiştir. Hatta o tarihten sonra da Tıp Etiği Komitesi ve
çalışma grupları bazı önemli noktaları ele almaya devam etmiştir.
İyi işleyen bir süreç, her
zaman iyi bir sonuç elde
edilmesini sağlamasa da,
yaşamsal önemdedir. Neyin
ahlaki olduğuna karar vermek
için DTB, önceki görüşlerinde
yansıtılan tıp etiği geleneklerini
göz önünde tutar. Ayrıca ulusal
ve uluslararası örgütlerin ve
etik alanında yetkin kişilerin incelenen konu hakkındaki farklı görüşlerini
de dikkate alır. Aydınlatılmış onam gibi bazı konularda DTB çoğunluğun
görüşlerini paylaşan bir konumdadır. Kişisel sağlık verilerinin gizliliği gibi
bazı konularda ise hekimlerin konumunun hükümetler, sağlık sistemi
yöneticileri veya şirketlere karşı savunulması gerekebilir. DTB’nin etiğe
yaklaşımında tanımlayıcı bir özellik, birey olarak hastaya ya da araştırmaya
katılanlara verdiği önceliktir. Cenevre Bildirgesi’nde hekim “Önceliği
her zaman hastamın sağlığına vereceğime” biçiminde söz vermekte,
Helsinki Bildirgesi’nde ise, “tıbbi araştırmanın birincil amacı yeni bilgi
üretilmesiyse de, bu amaç asla araştırmaya katılan bireylerin hakları ve
çıkarlarının üzerinde tutulmayacaktır” denmektedir.
“…bazı konularda ise
hekimlerin konumunun,
hükümetlerin, sağlık
sistemi yöneticilerinin
veya şirketlerin
konumlarına karşı
savunulması gerekebilir.”
30
BİREYLER NEYİN AHLAKİ OLDUĞUNA
NASIL KARAR VERİR?
Hekimler ve tıp öğrencileri için tıp etiği, sadece DTB’nin ya da diğer tıp
örgütlerinin önerilerine uymaktan oluşmaz.
Bu öneriler sıklıkla genel ifadelerdir
ve bireyler bu önerilerin kendi
durumlarına uygun olup olmadığını
belirlemek durumundadır. Dahası,
tıp uygulamasındaki pek çok etik
sorunu tabip birliklerinin o duruma özel bir kılavuz geliştirmediği alanlarda
ortaya çıkabilir. Hekimler sonuçta kendi kararlarını vermek ve uygulamak
durumundadır.
Bu Elkitabının başlangıcında yer alan olgulardaki gibi etik sorunlarına
yaklaşmak için birçok farklı yol bulunmaktadır. Bu yollar kabaca, akılcı
ve akılcı-olmayan biçiminde ikiye ayrılabilir. Akılcı-olmayan’ın akıldışı ile
aynı anlamda olmadığına, basitçe, ‘aklın karar verme sürecinde sistematik
biçimde kullanımından farklı olan’ anlamında kullanıldığına dikkat
edilmelidir.
Akılcı-olmayan yaklaşımlar:
Boyun eğme, özellikle çocuklar ve ordu, polis, bazı dini örgütler, çoğu iş
kurumu gibi otoriter yapılarda çalışanlar için yaygın bir ahlaki karar verme
yöntemidir. Kişi aynı fikirde olsa da olmasa da ahlaklılık, otorite sahibinin
emir ya da kurallarına uymaktan oluşur.
Öykünme, kişinin doğru ve yanlışa ilişkin yargılarını bir başka kişininkine
göre ikinci plana atması açısından boyun eğme ile benzeşir. Diğer kişi
burada, davranışları örnek alınan kişidir. Ahlaklılık örnek alınan kişiyi
izlemekten oluşur. Bu belki de tıp etiğini öğrenmenin en yaygın yöntemidir.
Hekim daha deneyimli meslektaşlarını örnek alır; öğrenmenin yolu
gözlemlemek ve örnek alınan kişinin değerlerini içselleştirmektir.
“Hekimler sonuçta
kendi kararlarını
vermek ve uygulamak
durumundadır.”
31
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Tıp
Etiğinin
Temel
Özellikleri
Duygu ya da istek, ahlaki karar verme ve davranış için öznel bir
yaklaşımdır. Doğru olan kişinin doğru olduğunu duyumsadığı ya da isteğini
tatmin edendir; yanlış olan ise kişinin yanlış olduğunu duyumsadığı ya da
isteklerini karşılamayandır. Ahlaklılığın ölçütü her birey için başkadır ve
doğal olarak bireyden bireye, hatta zamanla bireyin kendi içinde bile büyük
ölçüde değişebilir.
Sezgi, bir durumda doğru eylemin ne olduğuna ilişkin aniden ortaya çıkan
bir algıdır. Tamamiyle öznel olması açısından istek’le benzeşir; bunun yanı
sıra akıldaki yeri bakımından farklılaşır. Bu anlamda akılcı ahlaki karar
verme yöntemlerine boyun eğme, öykünme, duygu ve istek’ten daha
yakındır. Ancak ne sistematik ne de iç-denetimlidir; ahlaki kararları basit
bir içgörü parıltısına dayanarak belirler. Duygu ya da istek gibi bir bireyden
diğerine ve zamanla bireyin kendi içinde büyük ölçüde değişkenlik
gösterebilir.
Alışkanlık çok etkin bir ahlaki karar verme yöntemidir; çünkü daha
önce üzerinde düşünülüp karar verilmiş bir konuya benzer bir durumla
karşılaşıldığında sistematik karar verme sürecinin tekrar en baştan
başlatılmasına gerek duyulmaz. Ancak iyi alışkanlıklar olduğu gibi
(doğruyu söyleme gibi), kötü alışkanlıklar da vardır (yalan söyleme
gibi). Ayrıca benzer görünen durumlar birbirinden anlamlı derecede farklı
kararlar gerektirebilir. Bu nedenle, alışkanlık ne kadar yararlı olsa da kişi
alışkanlıklarına tümüyle güvenemez.
Akılcı yaklaşımlar:
Ahlak üzerine çalışma alanı olarak etik, karar verme süreci ve davranışlar
üzerinde etkili olabilen akılcı-olmayan yaklaşımları görmezden gelmez.
Bununla birlikte etik, temel olarak akılcı yaklaşımları dikkate alır. Bu türden
dört yaklaşım, deontoloji, sonuçsalcılık, ilkecilik ve erdem etiğidir.
32
• Deontoloji, ahlaki karara temel oluşturacak iyi-gerekçelendirilmiş
kurallar arayışı içindedir. Bu türden bir kurala örnek, “Başkalarına
eşitinmiş gibi davran”dır. Kökeni dinsel (örneğin, Tanrı’nın yarattığı
tüm insanların eşit olduğu inancı) ya da din-dışı (örneğin, tüm
insanlar hemen hemen aynı genetik yapıya sahiptir) olabilir. Kurallar
bir kez oluşturulduktan sonra özgün olaylarda uygulanmalıdır. Tam
bu noktada hangi kuralın uygulanacağı sıklıkla tartışma konusu
olur (Örneğin başka bir insanı öldürmeyi yasaklayan kural gebeliğin
sonlandırılması ya da idam cezasına da uygulanabilir mi?).
• Sonuçsalcılık, ahlaki kararları çeşitli eylem seçeneklerinin olası
sonuçlarının çözümlenmesi üzerine dayandırır. Doğru eylem, en iyi
sonucu üretendir. Elbette iyi sonucun ne olduğu üzerinde anlaşmazlık
olabilir. Sonuçsalcılığın en iyi bilinen biçimlerinden biri, yararcılık,
iyinin ölçüsü olarak ‘yarar’ı kullanır ve yarar’ı “en fazla sayıda
insan için en büyük iyi” biçiminde tanımlar. Sağlık hizmetlerinde
karar verme yöntemi olarak kullanılan diğer sonuçsalcı ölçütler,
maliyet-etkinlik ve niteliğe göre hesaplanan yaşam yılları (QALYs)
ile engelliliğe göre hesaplanan yaşam yılları (DALYs) göz önüne
alınarak ölçülen yaşam niteliğidir. Sonuçsalcılığı destekleyenler
genel olarak ilkeleri fazla kullanmazlar; çünkü ilkelerin tanımlanması,
öncelenmesi ve uygulanması güçtür ve hiçbir durumda, onların
özellikle önem verdikleri ‘sonuç’ boyutu dikkate alınmaz. Bununla
birlikte, ilkeleri bu biçimde bir yana itmek, sonuçsalcılığın, bireylerin
insan haklarının toplumsal bir amaç uğruna feda edilmesi örneğinde
olduğu gibi ‘amaçlar araçları haklı çıkarır’ önermesini kabul etmekle
suçlanmasına neden olur.
33
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Tıp
Etiğinin
Temel
Özellikleri
• İlkecilik, isminden de anlaşılacağı gibi ahlaki kararlar verebilmek için
etik ilkelerini kullanır. Hem kuralları hem de sonuçları dikkate alarak
yapılması gereken doğru şeyin ne olduğunu belirleyebilmek için, bu
ilkeleri özgün olaylar ya da durumlara uygular. İlkecilik yaklaşımı son
zamanlarda, özellikle A.B.D’de etik üzerine tartışmalarda son derece
etkili olmaktadır. Özellikle dört ilke, özerkliğe saygı, yararlı olma,
zarar vermeme ve adalet, tıbbi uygulamalarda ahlaki karar verme
süreçleri için çok önemli kabul edilmektedir. İlkeler akılcı bir karar
vermek için gerçekten de önemli bir rol oynarlar. Ancak bu dört ilke,
özellikle özerkliğe saygının diğerlerine öncelenmesi Batı’nın liberal
kültürünün bir yansımasıdır ve evrensel geçerliliği bulunmamaktadır.
Ayrıca bu dört ilke özgün durumlarda sıklıkla çatışır ve bu türden
çatışmaları çözmek için bazı ölçütlere ve süreçlere gereksinim doğar.
• Erdem etiği karar vermekten çok, davranışına yansıdığı biçimiyle
karar verenin karakterine odaklanır. Erdem ahlaki bir mükemmellik
türüdür. Yukarıda vurgulandığı gibi, hekimler için özellikle önemli bir
erdem, sevecenliktir. Diğerleri dürüstlük, saflık ve adanmışlıktır. Bu
erdemlere sahip olan hekimlerin iyi kararlar alması ve o kararları
iyi bir biçimde uygulaması olasılığı daha yüksektir. Ancak erdemli
bireyler bile özgün durumlarda nasıl eylemek gerektiği konusunda
sıklıkla kararsız kalabilirler ve yanlış kararlar alabilirler.
Ne sözü edilen dört yaklaşım, ne de önerilen başka yaklaşımlar evrensel
olarak kabul görmemiştir. Bireyler akılcı-olmayan yaklaşımlarda yaptıkları
gibi akılcı yaklaşımlar arasında da farklı seçimlerde bulunabilirler. Bu
farklılık kısmen her yaklaşımın güçlü ve zayıf yönlerinin bulunmasıyla
açıklanabilir. Belki bu dört yaklaşımın en iyi özelliklerini içeren bir bileşim
akılcı bir ahlaki karar verme için en iyi yolu oluşturabilir.
34
Bu yöntem, yaşanan durum ya da olayla en ilişkili olan kuralları
(Deontoloji) ve ilkeleri (İlkecilik) özenle değerlendirir, söz konusu durum ya
da olayla en ilgili olanları belirler ve olası en kapsamlı biçimde uygulamaya
çalışır. Ayrıca eylem seçeneklerinin olası sonuçlarını değerlendirir
(Sonuçsalcılık) ve hangi sonucun istenir olduğunu belirler. Son olarak,
karar-vericinin davranışının hem karar verme hem de kararı uygulama
anlamında saygı uyandıracak bir davranış olmasını sağlamaya çalışır
(Erdem etiği). Bu türden bir süreç şu adımlardan oluşur:
1. Konunun etik boyutunun bulunup bulunmadığını belirle.
2. Hekimlerin böylesi durumlarda genellikle nasıl davrandıklarını
görebilmek için ulusal tabip birliğinin meslek ahlakı düzenlemeleri ve
saygın meslektaşlar gibi kaynaklara başvur.
3. Destekleyen değerler ve ilkeler ile olası sonuçlarını gözönüne alarak
alternatif seçenekleri değerlendir.
4. Önerdiğin çözümü, o öneriden etkileneceklerle tartış.
5. Kararını ver ve kararından etkileneceklere duyarlılık göstererek
uygula.
6. Kararını değerlendir ve gelecekte farklı davranmak için hazırlıklı ol.
35
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Tıp
Etiğinin
Temel
Özellikleri
SONUÇ
Bu bölüm, izleyen bölümler için ‘sahneyi
hazırlamaktadır’. Tıp etiğinde özel konularla
uğraşırken hekimlerin tarih boyunca birçok
benzer durumla karşılaştığını ve onların birikmiş
deneyimleri ve bilgeliklerinin günümüzde çok
değerli olabileceğini akılda tutmakta yarar
vardır. DTB ve diğer tıp örgütleri bu geleneği
sürdürürler ve hekimlere etik açısından oldukça
yararlı bir kılavuzluk sağlarlar. Bununla beraber,
hekimler arasında etik konularına ilişkin yaygın
bir uzlaşı olabilse de, bireyler özgün olaylarda
nasıl davranılacağı üzerinde anlaşamayabilirler.
Ayrıca hekimlerin görüşleri hastalarınkinden
ve diğer sağlık çalışanlarından çok farklı
olabilir. Etik çatışmalarını çözmek için ilk adım
olarak,hekimlerin hem kendi hem de etkileşimde
bulundukları insanların farklı etik yaklaşımlarını
anlamaları önemlidir. Bu onların kendileri için en
iyi eylemi belirlemelerine ve kararlarını diğerlerine
açıklamalarına yardım edecektir.
36
Sevecen hekim
@ Jose Luis Pelaez, Inc / CORBIS
BÖLÜM İKİ –
HEKİMLER ve HASTALAR
37
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
Bu bölümü çalıştıktan sonra;
• neden tüm hastaların saygı görme ve eşit hizmet
almayı hak ettiklerini açıklayabiliyor,
• aydınlatılmış onamın temel bileşenlerini
tanımlayabiliyor,
• karar verme yeterliği olmayan hastalar için tıbbi
kararların nasıl alınması gerektiğini açıklayabiliyor,
• mesleki gizlilik ilkesinin nasıl haklı çıkarıldığını
açıklayabiliyor ve bu ilkenin hangi koşullarda
gözetilmeyebileceğini tanımlayabiliyor,
• yaşamın başlangıcında ve son döneminde ortaya
çıkan başlıca etik sorunlarını tanımlayabiliyor,
• ötanazi / yardımlı özkıyım uygulamasını
destekleyen ve karşı çıkan argümanları, bu iki
eylem ile palyatif bakım veya tedavinin kesilmesi
arasındaki farkları özetleyebiliyor
olmalısınız.
38
HASTA-HEKİM İLİŞKİSİNİN
ÖZGÜN YANLARI NELERDİR?
Hasta-hekim ilişkisi tıp uygulamasının ve dolayısıyla tıp etiğinin
köşetaşıdır. Daha önce vurgulandığı gibi, Cenevre Bildirgesi’nde hekimin
önceliğinin her zaman hastasının sağlığı olması gerektiği, Uluslararası Tıp
Etiği Kuralları’nda ise hekimin hastasına tam bir sadakat ile sahip olduğu
bütün bilimsel bilgiyi sunmakla yükümlü olduğu belirtilmiştir. Bölüm Bir’de
tartışıldığı gibi hasta-hekim ilişkisinin geleneksel yorumu olan ve hekimin
karar verip hastanın da buna uyduğu babacı3
yaklaşım, son yıllarda hem
etik hem de hukukta yaygın olarak reddedilmektedir. Bununla birlikte,
birçok hasta kendilerine sunulacak sağlık hizmeti hakkında karar verme
yetisine sahip olmadığından ya da karar vermeyi istemediğinden, hasta
özerkliği sıklıkla sorun oluşturmaktadır.
3 Çevirenin notu: “Paternalistic” sözcüğünün karşılığı olarak kullanılmıştır. Kavramın
kendisi yeni olduğundan sözcüğün Türkçesi dilimize yerleşmemiş olsa da, tam
anlamıyla karşıladığı için “paternalist” yerine “babacı” sözcüğü tercih edilmiştir.
OLGU ÇALIŞMASI #1
Deneyimli ve becerikli bir cerrah olan Dr. P, orta
büyüklükteki bir devlet hastanesinde gece nöbetini
bitirmek üzeredir. Genç bir kadın annesi tarafından
hastaneye getirilir ve hastanın annesi diğer
çocuklarına bakması gerektiğini söyleyerek hemen
hastaneden ayrılır. Hastanın vajinal kanaması vardır
ve çok ağrı çekmektedir. Dr. P hastayı muayene
eder ve spontan abortus oluştuğuna karar verir.
Hızla dilatasyon ve küretaj uygular ve hemşireden
hastaya, güvenle taburcu edilene dek hastanede
yatmaya maddi olanaklarının yetip yetmeyeceğini
sormasını ister. Dr. P hastayla konuşmadan evine
gider ve yerine Dr. Q gelir.
39
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
Hasta-hekim ilişkisinde eşit derecede sorun oluşturan diğer boyutlara,
verilerin bilgisayarlarda depolandığı ve iletildiği bir çağda tıbbi kayıtların
gizliliğini sağlama yükümlülüğü, ölümü çabuklaştırma istemi karşısında
yaşamı koruma ödevi gibi örnekler verilebilir.
Bu bölümde, hekimlere günlük uygulamaları sırasında özellikle sıkıntı
yaratan altı konu yer almaktadır: Saygılı davranma ve eşit hizmet sunma,
iletişim ve onam, yeterliği olmayan hasta için karar verme süreci, mesleki
gizlilik, yaşamın başlangıcına ilişkin
sorunlar ve yaşamın son dönemine
ilişkin sorunlar.
SAYGILI DAVRANMA ve EŞİT HİZMET SUNMA
Tüm insanların saygı görme ve eşit hizmet almaya hakları olduğu inancı
görece yenidir. Birçok toplumda bireylere ve gruplara saygı göstermeyen
ve eşit olmayan davranışlar normal ve doğal kabul edilmektedir. Kölelik,
Avrupa ülkelerinin sömürgelerinde ve A.B.D’de 19. yüzyıla kadar yok
edilmeyen ve yeryüzünün bazı bölgelerinde varlığını hâlâ koruyan bu
türden bir uygulamadır. Güney Afrika Cumhuriyeti gibi ülkelerde beyaz
olmayanlara karşı uygulanan kurumsal ayrımcılığın sonlanışı çok daha
yenidir. Birçok ülkede kadınlar hâlâ yeterince saygı ve eşit muamele
görmemektedir. Yaşa, engelliliğe ya da cinsel yönelime göre ayrımcılık
yaygındır. Sonuçta, herkesin eşit hizmet alması gerektiği savının önemli bir
direnişle karşılaştığı söylenebilir.
İnsanlığın, her insanın eşit olduğu düşüncesine doğru aşamalı ve
süregiden dönüşümü, 17. ve 18. yüzyıllarda Avrupa ve Kuzey Amerika’da
başlamıştır. İki karşıt ideoloji, Hristiyan inancının yeni bir yorumu ve
Hristiyanlık karşıtı akılcılık belirleyici olmuş, ilki Amerikan Devrimi ve
Haklar Bildirgesi’ne ilham kaynağı olurken, ikincisi Fransız Devrimi ve
ilişkili politik gelişmelere kaynaklık etmiştir. Bu ikisinin etkisi altında
demokrasi çok yavaş da olsa yerleşmeye ve yeryüzünde yayılmaya
başlamıştır.
“Önceliği her zaman
hastamın sağlığına
vereceğime…”
40
Demokrasi, her erkeğin (çok sonraları kadınların da) politik açıdan eşit
olduğu ve bu nedenle kendisini kimin yönetmesi gerektiği hakkında söz
söyleme hakkı olduğu inancına dayanır.
20. yüzyılda insanların eşitliği kavramı, insan hakları bağlamında
oldukça ayrıntılı biçimde tanımlanmış bulunuyordu. Yeni kurulmuş
Birleşmiş Milletler’in ilk etkinliklerinden biri, ilk maddesinde “Tüm
insanlar özgür, onur ve haklar bakımından eşit doğarlar.” ifadesine
yer verilen İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi’ni (1948) oluşturmaktı.
Diğer birçok uluslararası ve ulusal örgüt insanların tümünü, belli bir
ülkenin vatandaşlarını ve belli grupları ilgilendiren haklara (çocuk hakları,
hasta hakları, tüketici hakları gibi) ilişkin düzenlemeler geliştirmiştir.
Bu düzenlemelerde yer verilen hakları savunmak için birçok örgüt
kurulmuştur. Ancak ne yazık ki insan haklarına birçok ülkede hâlâ saygı
gösterilmemektedir.
Tıp mesleği hastaların eşitliği ve hakları üzerine yıllar boyunca çatışan
görüşlere sahip olmuştur. Bir tarafta hekimlere, yaş, hastalık ya da
engellilik, inanç, etnik köken, cinsiyet, milliyet, politik düşünce, ırk, cinsel
yönelim ya da toplumsal konuma göre değerlendirmelerin göreviyle
hastası arasına girmesine izin vermemesi söylenmektedir (Cenevre
Bildirgesi). Diğer taraftan hekimler acil durumlar dışında hastayı reddetme
haklarının olduğunu ileri sürmektedir. Bu türden bir ret için eğitim eksikliği
ya da uzmanlık alanıyla ilgili haklı çıkarılabilecek nedenler olabilse de,
hekim hastayı neden reddettiğine ilişkin bir gerekçe göstermek zorunda
olmazsa, kolayca ayrımcı davranabilir ve bundan sorumlu tutulmayabilir.
Böylesi bir durumda insan hakları ihlalini önlemenin tek aracı, yasal
düzenlemeler ya da disiplin mekanizmaları değil, sadece hekimin vicdanı
olmaktadır.
Hekimler insanların eşitliğine ilkesel olarak saygı gösterseler bile, hastalara
karşı tutumları aksi yönde olabilir. Bölümün girişinde yer verilen olgu bu
soruna işaret etmektedir. Bölüm Bir’de vurgulandığı gibi sevecen yaklaşım
tıbbın temel değerlerinden biridir ve iyi bir tedavi ilişkisinin yaşamsal
41
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
bileşenidir. Sevecen yaklaşım hastanın onuru ve değerleri üzerine
temellenir; ayrıca hastanın hastalık veya engellilik karşısındaki savunmasız
konumunu destekleyerek daha da öteye gider. Hasta hekimin sevecenliğini
duyumsarsa, hekimin kendisi için en iyisini yapacağına ilişkin güveni
artacak ve bu güven iyileşme sürecine katkıda bulunabilecektir.
Hastalara saygı, hekimin onları tıbbi girişim sürecinde önlenebilir tüm
risklerden uzak tutmasını gerektirir. Son yıllarda hasta güvenliği sağlık
çalışanları ve sağlık kurumları için önemli bir kaygı nedeni haline gelmiştir.
Çalışmalar, hastaların çoğunun enfeksiyon kontrolü (el hijyeni dahil),
kayıtların düzenli ve doğru tutulması, anlaşılabilir ilaç etiketleri ve güvenli
ilaç, enjeksiyon ve cerrahi işlemlerindeki hatalar nedeniyle pek çok
hastanın zarar gördüğünü, hatta yaşamlarını yitirdiğini göstermiştir. DTB
Hasta Güvenliği üzerine Bildirge’sinde hekimleri, “sağlık hizmetlerinin
profesyonel sınırlarının ötesine geçmeye ve hastalar dahil tüm taraflarla
birlikte hasta güvenliğine ilişkin proaktif bir sistem benimsenilmesi için
işbirliği yapmaya” çağırmaktır.
Hasta-hekim ilişkisinin yaşamsal önemdeki bileşeni olan güven, genellikle
hekimin hastasını terk etmemesi gerektiği biçiminde yorumlanmaktadır.
DTB’nin Uluslararası Tıp Etiği Kuralları’nda hasta-hekim ilişkisinin
sonlanması için tek nedenin, hastanın bir başka hekime gereksinim
duyması olduğu belirtilmektedir: “Hekim hastasına tam bir sadakat ile
sahip olduğu bütün bilimsel bilgiyi sunmakla yükümlüdür. Bir tanı ya da
tedavi yöntemi hekimin yetilerinin ötesine geçtiğinde hekim, gerekli bilgi
ve beceriye sahip başka bir hekimi davet etmelidir”. Bununla birlikte bir
hekimin hastasıyla ilişkisini sonlandırmak isteyeceği diğer birçok neden
olabilir. Örneğin hekim taşınıyor ya da mesleğini bırakıyor olabilir, hasta
hekimin ücretini ödeyemiyor ya da ödemeyi reddediyor olabilir, hekim ve
hasta birbirlerinden hoşlanmamış olabilir, hasta hekimin önerilerini yerine
getirmiyor olabilir vb. Nedenler tamamen haklı çıkarılabilir ya da meslek
ahlakına aykırı olabilir.
42
Bu türden bir karar
verme sürecinde
hekimler, meslek ahlakı
düzenlemelerini ve diğer
ilişkili kılavuzları incelemeli,
gerekçelerini dikkatlice
değerlendir melidirler.
Kararlarını kendilerine,
hastalarına ve gerekirse üçüncü bir tarafa karşı haklı çıkarabilmeye hazır
olmalıdırlar. Eğer gerekçe haklı çıkarılabiliyorsa, hekim hastanın başka bir
hekim bulmasına yardımcı olmalı, eğer bu mümkün olmuyorsa hastanın
uygun bir sağlık hizmetine ulaşabilmesi için artık kendisine hizmet
sunmayacağını uygun biçimde anlatmalıdır. Eğer hekimin gerekçesi ırkçı
önyargılardan kaynaklananlar gibi haklı çıkarılamayacak türdense, bu
durumda hekim bu sorununu aşmak için gerekli adımları atmalıdır.
Birçok hekim, özellikle kamu sektöründe çalışanlar tedavi edecekleri
hastaları seçemez. Bazı hastalar şiddete eğilimlidir ve hekimin güvenliği
için bir tehlike oluştururlar. Bazı hastalar antisosyal davranışları nedeniyle
kirli ve itici gelebilir. Bu türden hastaların saygı görme ve eşit hizmet
alma hakları sorgulanabilir midir, yoksa hekimler onlarla bir tedavi ilişkisi
kurabilmek için fazladan, hatta kimi kez kahramanca çabalar göstermeli
midir? Hekimler böyle hastalarla uğraşırken kendilerinin ve diğer sağlık
çalışanlarının güvenlikleri ve iyilikleri ile hastaların iyileşmesini sağlama
ödevi arasında denge kurmalıdırlar. Her iki sorumluluğu da yerine getirecek
çözümler bulmaya çalışmalıdırlar. Eğer bu mümkün olamıyorsa, hastanın
bakımı için başka seçenekler yaratılmalıdır.
Saygılı davranma ve eşit hizmet sunma ilkesini korumanın güçleşebildiği
olgulardan biri de bulaşıcı hastalık taşıyan hastalara hizmet sunumudur.
Burada, sadece yaşamın yitirilmesine neden olabilecek bir hastalık olduğu
için değil, aynı zamanda toplumsal önyargılarla bağlantılı olduğu için de
genellikle HIV/AIDS gündeme gelir. Bununla birlikte sağlık çalışanlarına
HIV/AIDS’den çok daha kolay geçebilen birçok ciddi bulaşıcı hastalık
“…hasta-hekim ilişkisini
sonlandırma kararı alırken
… hekimler, kararlarını
kendilerine, hastalarına ve
gerekirse üçüncü bir tarafa
gerekçeleriyle açıklamaya
hazır olmalıdırlar.”
43
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
vardır. Bazı hekimler bulaş olasılığını düşünerek bu tür hastalara girişimsel
işlemler uygulamaktan çekinebilirler. Ancak meslek ahlakı düzenlemeleri,
hekimin tüm hastalara eşit davranma görevi bağlamında bulaşıcı hastalığı
olan hastalar için bir istisna tanımaz. DTB’nin HIV/AIDS ve Tıp Mesleği
üzerine Açıklama’da konuya şöyle açıklık getirmektedir:
AIDS hastalarına
karşı ayrımcılık, tıbbi
uygulamalardan tamamıyla
ayıklanmalıdır.
AIDS hastalarının
sevecenlikle ve insanlık
onuruna yakışır biçimde sunulan, koruma, destek, tedavi ve
bakım hizmetlerini almaya hakları vardır.
Hekim, sadece hastanın seropozitif olduğunu ileri sürerek
yetkinlik alanı içinde bulunan durumlarda hastayı tedavi etmeyi
reddedemez.
AIDS hastalarının gereksindiği bakım ve hizmeti sunamayacak
durumda olan hekim, bu hizmetleri sunabilecek hekim ya da
kurumlara hastayı uygun biçimde yönlendirmelidir. Yönlendirme
işlemi tamamlanana dek hekim hasta için en iyi hizmeti elinden
geldiğince sunmalıdır.
Hasta-hekim ilişkisinin özel doğası cinsel bir çekime yol açabilir. Tıp
etiğinin temel kurallarından biri bu tür bir çekime karşı direniş gösterilmesi
gerektiğidir. Hipokrat Yemini, “Hangi evi ziyaret edersem edeyim hastanın
yararı için çalışacağım, tüm art niyetlerden uzak olacağım, kadınlar ve
erkeklerle cinsel ilişkiye girmeyeceğim.”ifadesini içerir. Son yıllarda birçok
ulusal tabip birliği hekim ve hasta arasında cinsel ilişkiyi yasaklayan
düzenlemeleri tekrar gündeme getirmektedir. Bunun nedenleri günümüzde,
2,500 yıl önce Hippokrates zamanında olduğu kadar geçerlidir. Hastalar
savunmasızdır ve hekimin kendilerine iyi davranacağına güvenirler.
“AIDS’ten etkilenen
kişilerin yetkin ve
sevecen yaklaşımla
sunulan tedaviye
gereksinimleri vardır.”
44
Tedavilerinin olumsuz etkileneceğinden korkarak hekimlerin cinsel
yaklaşımlarına direnemeyebilirler. Ayrıca hekimin klinik yargısı hastaya
karşı olan duyguları nedeniyle olumsuz etkilenebilir.
Bu neden hekimin aile üyelerini tedavi etmeleri için de geçerlidir; birçok
meslek ahlakı düzenlemesi hekimin aile üyelerini tedavi etmesinin uygun
olmayacağını güçlü biçimde vurgular. Bununla birlikte, başka bazı meslek
ahlakı düzenlemelerinde olduğu üzere, bu gereklilik koşullara bağlı olarak
değişebilir. Örneğin başka hekimin olmadığı kırsal bir bölgede çalışan bir
hekim özellikle de acil durumlarda aile üyelerine sağlık hizmeti sunmak
durumunda kalabilir.
İLETİŞİM ve ONAM
Aydınlatılmış onam günümüzde tıp etiğinin merkezi kavramlarından biridir.
Hastaların kendilerine sunulacak sağlık hizmetine ilişkin karar verme hakkı,
dünyadaki ilgili yasal düzenlemelerinin ve meslek ahlakına dair kuralların
çoğunda önemli bir yer tutmaktadır.
DTB Hasta Hakları Bildirgesi;
Hasta kendisiyle ilgili kararları özgürce alabilmek ve kendi
kaderini belirleme hakkına sahiptir. Hekim hastayı kararının
sonuçları hakkında aydınlatacaktır. Yeterli ve yetişkin bir hasta
herhangi bir tanı veya tedavi işlemine onam verme ya da
reddetme hakkına sahiptir. Hasta karar verebilmek için gerekli
bilgiyi edinme hakkına sahiptir. Hasta herhangi bir test ya
da işlemin amacını, sonuçların ne anlama gelebileceğini ve
onam vermemesi durumunda neler olabileceğini açık biçimde
anlamalıdır.
Aydınlatılmış onam için gerekli bir koşul hekim ve hasta arasında iyi bir
iletişim kurulmasıdır. Tıpta babacı yaklaşımın normal kabul edildiği
zamanlarda iletişim görece basitti; hekimin yapılacakları hastaya
iletmesi, hastanın da buna uymasından ibaretti. Günümüzde ise iletişim
45
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
hekimlerden çok daha fazlasını talep etmektedir. Hekimler hastalarına
kendi kararlarını verebilmeleri için gerekli bütün bilgiyi sağlamak
durumundadırlar. Karmaşık tanı yöntemleri, prognoz ve tedavi biçimleri
yalın bir dille, hastanın tedavi seçeneklerini anlaması sağlanarak,
her seçeneğin üstünlükleri ve olumsuz yönlerini de içerecek biçimde
açıklanmalı, hastaların sorabilecekleri her soru yanıtlanmalı, hastanın
verdiği karar, olası ise gerekçeleriyle birlikte anlaşılmalıdır. İyi iletişim
becerileri çoğu insanda doğal olarak bulunmaz; bilinçli bir çaba ve düzenli
denetimle geliştirilmeli ve sürdürülmelidir.
İyi hasta-hekim ilişkisinin önündeki iki ana engel, dil ve kültür farklılıklarıdır.
Eğer hekim ve hasta aynı dili konuşmuyorsa, bir çevirmen bulunmalıdır.
Ne yazık ki birçok ortamda nitelikli çevirmen bulunmaz ve hekim bu işi
olanaklar çerçevesinde en iyi yapabilecek kişiyi aramak durumunda kalır.
Dili içeren, ancak ondan çok daha geniş olan kültür, ek iletişim sorunları
doğurur. Hastalıkların doğası ve nedenleri üzerine farklı kültürel anlayışlar
nedeniyle hastalar hekimlerinin sunduğu tanı ve tedavi seçeneklerini
anlamayabilirler.
Böylesi durumlarda hekim hastasının sağlık ve iyileşme anlayışını
algılamak için her çabayı göstermeli ve önerilerini olası en iyi biçimde
hastasına iletmelidir.
Hekim tanısı, prognozu ve tedavi seçenekleri hakkında bilmesi gereken
ve bilmek istediği herşeyi hastasına başarılı biçimde iletmiş ise, hasta
artık nasıl ilerleneceğine ilişkin aydınlatılmış bir karar verebilir. ‘Onam’
terimi tedavinin kabul edilmesi anlamına geliyorsa da, aydınlatılmış onam
kavramı aynı zamanda tedavinin reddedilmesi ya da tedavi seçenekleri
arasında seçim yapılması anlamına da gelmektedir. Karar verme yeterliği
olan hastalar, engellilik ya da ölüme neden olabilecek olsa bile, tedaviyi
reddetme hakkına sahiptirler.
Onam açık ya da dolaylı (örtük) olabilir. Açık onam sözlü ya da yazılı
olarak verilendir. Hasta belli bir işlem ya da tedavinin uygulanmasına
istekli olduğunu bir davranışıyla belirtiyorsa, o onam dolaylıdır. Örneğin
46
kişinin kolunu uzatması, kan
örneği vermek için dolaylı
olarak onam verdiği anlamına
gelir. Risk oluşturan ya da
orta dereceden daha fazla
rahatsızlık yaratan işlemler için
dolaylı yerine açık onam almak daha uygun olur.
Karar verme yeterliği olan hastaların aydınlatılmış onamını almak, iki
durumda bir gereklilik değildir.
• Hastaların karar verme yetkilerini gönüllü olarak hekimlerine ya
da üçüncü bir tarafa devrettikleri durumlar. Durumun karmaşıklığı
nedeniyle ya da hastanın hekimin yargısına tamamen güvendiği
durumlarda, hasta hekime ‘Sence en iyisi neyse onu yap’ diyebilir.
Hekim böyle bir istemi hemen kabul etmeye istekli olmamalı,
tedavi seçenekleri hakkında gerekli bilgileri sunarak hastanın kendi
kararını vermesi için onu cesaretlendirmelidir. Bununla birlikte
hasta isteminde ısrar ederse hekim hasta için en iyisini sağlamaya
çalışmalıdır.
• Hasta hakkındaki bazı bilgileri açıklamanın hastaya zarar verebileceği
örnekler. Geleneksel ‘tıbbi ayrıcalık’ kavramı böyle olgularda ortaya
çıkar; bilgilendirmenin hastaya ciddi derecede fiziksel veya psikolojik
zarar verme olasılığı söz konusu ise, örneğin terminal bir hastalığı
olduğunu öğrenecek hastanın özkıyım girişiminde bulunacağı
öngörülüyorsa, hekim hastayı bilgilendirmeyebilir. Bu ayrıcalık
kötüye kullanıma çok açıktır ve sadece çok ender durumlarda
kullanılmalıdır. Hekimler hastalara, kendilerine ilişkin haberlerle baş
edebileceklerini varsayarak yaklaşmalı, bilgilendirmeme seçeneğine,
gerçeği söylemenin onu saklamaktan daha fazla zarar vereceğine
gerçekten ikna oldukları olgularda başvurmalıdırlar.
Bazı kültürlerde, hasta terminal dönemde bir hastalığa sahipse, hekimin
bilgilendirme yükümlülüğünün bulunmadığı kabul edilir. Bu tür bir bilginin
“…Karar verme yeterliği
olan hastalar, engellilik ya
da ölüme neden olabilecek
olsa bile, tedaviyi reddetme
hakkına sahiptirler.”
47
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
hastayı umutsuzluğa sürükleyeceği ve yaşamının kalan günlerini iyileşme
umudunu yitirmiş olarak çok daha kötü geçireceği düşünülür. Dünyanın
hemen her yerinde, yaşamının son döneminde olan hastanın yakınları,
hekimden hastaya ölmekte olduğunu söylememesini isterler. Hekimler,
özellikle ölümün yakınlaştığı zamanlarda kötü haber verirken kişisel
ve kültürel etmenlere duyarlı olmak durumundadır. Ne var ki hastanın
aydınlatılmış onam hakkı çok daha yaygın biçimde kabul görmüştür
ve hekimin birincil ödevi hastasının bu hakkının yerine getirilmesini
sağlamaktır.
Sağlık hizmetini bir meta ve hastaları da birer tüketici olarak gören
anlayışın giderek yaygınlaşmasıyla, hastalar ve aileleri kendileri için uygun
olmayan sağlık hizmetlerini giderek daha fazla talep etmeye başlamışlardır.
Bu tür hizmetlere, viral enfeksiyonlar için antibiyotik uygulanmasından
beyin ölümü gerçekleşmiş hastalara yoğun bakım hizmeti verilmesine,
henüz etkililiği ve güvenilirliği kanıtlanmamış, ancak ümit veren ilaç ya da
cerrahi girişimlerin uygulanmasına kadar değişen pek çok örnek verilebilir.
Bazı hastalar kendilerine iyi geleceğini düşündükleri her hizmeti almaya
‘hakları olduğunu ileri sürebilmekte ve hekimler istenen hizmetin hastaya
yararı olmayacağından emin olsalar bile, sıklıkla bu tür istemleri kabul
etmektedirler. Bu sorun özellikle, kaynakların sınırlı olduğu ve bazı
hastalara uygulanacak ‘boşuna’ ya da ‘yararsız’ tedaviler nedeniyle başka
hastaların hizmet alamadığı durumlarda önem kazanır.
Boşuna ve yararsız uygulama
şöyle tanımlanabilir: Herhangi
bir makul iyileşme ya da gelişme
umudu sağlamıyorsa ya da
hastanın herhangi bir yarar
görme şansı kalıcı olarak sona
ermişse, hekim söz konusu uygulamayı tıbbi açıdan boşuna ya da yararsız
olarak tanımlayabilir. Diğer durumlarda bir tedavinin yararlılığı, sadece
hastanın öznel ‘iyi hissetme’ yargısına dayanılarak belirlenebilir. Genel bir
“Hekimin bir
hastaya boşuna ya
da yararsız tıbbi girişimde
bulunma zorunluluğu
yoktur.”
48
kural olarak hasta, boşunalık kararının verilme sürecine katılmalıdır. Ender
durumlarda hastanın bu tartışmaya katılması onun iyiliğine olmayabilir.
Hekimin bir hastaya boşuna ya da yararsız tıbbi girişimde bulunma
zorunluluğu yoktur.
Aydınlatılmış onam ilkesi, hekim
tarafından sunulan seçenekler
arasından hastanın seçim yapma
hakkıdır. Hasta ve ailesinin hekim
tarafından önerilmeyen hizmetleri almaya ne derece hakkı bulunduğu
etik, hukuk ve kamu politikalarının ana tartışma konularından birini
oluşturmaktadır. Hükümetler, sigorta şirketleri veya hekim örgütleri bu
konuda bir karara varana dek, hekimler uygun olmayan tedavi istemlerini
kabul edip etmemeye kendileri karar vereceklerdir. Uygulanacak işlemin
yarardan çok zarar getireceğine düşünüyorlarsa, bu tür istemleri
reddetmelidirler.
Hekimler ayrıca işlem zararsız olsa bile büyük olasılıkla yarar getirmeyecek
ise, plasebo etkisi oluşma olasılığının gözardı edilmemesi gerekmesine
rağmen bu tür istemleri reddetmek konusunda kendilerini özgür
hissetmelidirler. Kaynakların sınırlılığı söz konusu ise, bu konu kaynakların
dağıtımından sorumlu olanların dikkatine sunulmalıdır.
YETERLİĞİ OLMAYAN HASTALAR YERİNE
KARAR VERME
Birçok hasta kendisi için karar verme yeterliğine sahip değildir. Küçük
çocuklar, belli psikiyatrik ya da nörolojik rahatsızlıklardan etkilenenler,
geçici olarak bilincini yitirenler ve komadakiler bu duruma örnek olarak
verilebilir. Bu hastaların, hekim ya da bir başka kişinin kendileri yerine vekil
olarak karar vermesine gereksinimleri vardır. Hasta yerine karar verecek
uygun kişinin ve kararların hangi ölçütlerle verileceğinin belirlenmesi etik
sorunlarının ortaya çıktığı noktaları oluşturur.
Hastaların, hekimlerin
önermediği hizmetleri
almaya hakkı var mı?
49
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
Babacı yaklaşım egemenken, yeterliği olmayan hastalar için uygun
karar vericinin hekim olduğu kabul edilirdi. Hekim hastanın tedavi
seçenekleri hakkında aile üyelerinin fikirlerini alabilirdi; ancak son karar
ona aitti. Hastalara yeterliklerini yitirdiklerinde kendileri adına kimin karar
vermesini istediklerini belirleme olanağı tanınmaya başladığından bu
yana, birçok ülkede hekimler bu yetkiyi yavaş yavaş yitirmektedirler. Ek
olarak bazı ülkeler, hasta yerine karar vericilerin belirlenmesi için bir sıra
oluşturmaktadır (eş, yetişkin çocuk, kardeşler gibi). Böyle durumlarda
hekimler ancak, acil durumlarda sıklıkla olduğu gibi önceden belirlenmiş
karar vericilere ulaşılamıyorsa hastaları yerine karar verebilmektedir. DTB
Hasta Hakları Bildirgesi hekimin böyle durumlardaki görevini aşağıdaki
gibi tanımlamaktadır:
Hasta bilinçsiz ya da isteklerini ifade edemiyorsa, aydınlatılmış
onam hastanın yasal temsilcisinden alınır. Eğer hastanın yasal
temsilcisi bulunamıyorsa ve acil bir tıbbi girişim gerekiyorsa,
önceden böyle bir durumda söz konusu girişimi reddedeceğine
ilişkin açık ve kuşkuya yer bırakmayan bir ifadesi ya da
düşüncesi bulunmadıkça, hastanın onam verdiği varsayılır.
Sorunlar, vekil karar-verici olduklarını ileri süren kişiler, örneğin farklı aile
bireyleri, kendi aralarında anlaşamadıklarında ya da hekim karar-vericilerin
kararının hasta için en iyisi olmadığını düşündüğünde ortaya çıkar. İlk
örnekte hekim kolaylaştırıcı bir rol oynayabilir; ancak anlaşmazlık devam
ederse çözüme başka yollarla, örneğin ailenin en yaşlı üyesinin karar
vermesine izin verilmesiyle ya da oylamayla ulaşılabilir. Hasta yerine karar
verenler ile hekim arasında ciddi bir anlaşmazlık olduğunda ise Hasta
Hakları Bildirgesi şunu önermektedir: “Eğer hastanın yasal temsilcisi ya
da hastanın yetki verdiği bir kişi, hekimin hastasının yararına olacağını
düşünerek önerdiği bir tedaviyi engellerse, hekim bu kararın değiştirilmesi
için ilgili yasal makamlara ve diğer kurumlara başvurmalıdır.”
Önceki bölümde tartışılan aydınlatılmış onam ilkesi ve süreci, hastaların
kendi kararlarını vermeleri için olduğu kadar hasta yerine karar verenler
50
için de geçerlidir. Hekimlerin karar-vericilerin gereksindiği tüm bilgileri
sağlamak ödevi bulunmaktadır. Karmaşık tanı yöntemleri, prognozlar
ve tedavi biçimleri sade bir dille, hastanın tedavi seçeneklerini anlaması
sağlanarak, her seçeneğin üstünlükleri ve olumsuz yönlerini de içerecek
biçimde açıklanmalı, sorulabilecek her soru yanıtlamalı ve verilen karar,
olası ise gerekçeleriyle birlikte anlaşılmalıdır.
Yeterliği olmayan hasta için verilecek tıbbi kararlarda öncelik, eğer
biliniyorsa hastanın kendi isteklerine verilmelidir. Bu istekler tıbbi vasiyet
gibi yazılı bir belgede bulunabilir ya da hasta tarafından kendisi için karar
vermesini istediği kişiye iletilmiş olabilir. Yeterliği olmayan hastanın
istekleri bilinmiyorsa, tıbbi kararlar hasta için en iyisini sağlayacak
biçimde, şu noktalar dikkate alınarak verilir: (a) hastanın tanısı ve
prognozu, (b) hastanın bilinen değerleri, (c) hastanın yaşamında önemli
bir yeri olan ve onun için en iyisini belirlemeye yardımcı olabilecek
kişilerden edinilen bilgiler, (d) hastanın kültür ve dininin uygulanacak
işlemleri etkileyebilecek boyutları. Bu yaklaşım karar-vericinin, hastanın
diğer seçimlerinin ve yaşama genel olarak yaklaşımının ışığında şimdiki
durumda ne yapması gerektiğine dair çıkarımda bulunmasını sağlar.
Tıbbi karar verme yeterliğini
değerlendirmek, özellikle genç
insanlarda ve akıl yetilerini akut
ya da kronik bir hastalık nedeniyle
yitirmiş hastalarda güç olabilir. Bir kişi
yaşamın belli bazı boyutlarında karar
verme yeterliğine sahip olabilir, ancak bazı boyutlarında olmayabilir. Ayrıca
yeterlik kesikli olabilir; kişi günün bir kısmında içinde bulunduğu zaman
ve yeri bilebilir ve aklını açık biçimde kullanabilir, ancak diğer kısmında
yeterliği olmayabilir. Böyle hastalar yasal olarak yeterli kabul edilmeseler
de, onlar adına karar verilirken tercihleri dikkate alınmalıdır. Hasta Hakları
Bildirgesi yapılması gerekeni şöyle belirtir: “Bir hasta küçük ya da yasal
olarak yeterli değilse, yasal temsilcisinin onamı gerekir. Yine de hasta,
olanaklar elverdiğince karar verme sürecine katılmalıdır.”
“Hasta yine de,
olanakları elverdiğince
karar verme sürecine
katılmalıdır.”
51
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
Hastalar, hastalıklarının verdiği rahatsızlıklara bağlı olarak tedavi
seçenekleri arasında iyi düşünülmüş, akılcı seçimlerde bulunamayabilirler.
Yine de özel bir girişimi, örneğin damar içi beslenmeyi reddettiklerini
belirtiyor olabilirler. Böyle durumlarda, tedavi planının bütünü içinde
değerlendirilmesi gerekiyor olsa da, bu istekler son derece ciddiye
alınmalıdır.
Psikiyatrik ya da nörolojik hastalıklara yakalanan ve kendilerine ya da
başkalarına zarar verebileceği düşünülen kişilerin durumu oldukça güç etik
sorunları ortaya çıkarır. Onların insan haklarına, özellikle özgürlük hakkına
olası en geniş anlamda saygı göstermek önemlidir. Yine de kendilerine ya
da başkalarına zarar vermelerini engellemek için özgürlüklerini kısıtlamak
veya isteklerine karşı gelerek tedavi etmek gerekebilir. Bu noktada
istemsiz sınırlama ile istemsiz tedavi arasında bir ayrım yapılabilir.
Bazı hasta avukatları, sonuçta özgürlüklerinin kısıtlanmasına neden
olabilecek olsa bile bu bireylerin tedaviyi reddetme hakkının var olduğunu
savunmaktadırlar. Psikotropların şiddetli yan etkileri gibi geçmişte
yaşanmış ağrılı bir tedavi deneyimi, tedaviyi reddetmek için haklı bir
gerekçe oluşturabilir.
Bu türden hastalar yerine karar verecek olan hekimin hastanın sadece
rahatsızlık vermesini yeterli bulmaması, kendisi veya başkalarına gerçek
bir tehlike oluşturduğundan emin olması gerekir. Hekim, sonuçta yerine
getirilemeyecek olsa bile, hastanın tedavi hakkındaki isteklerini ve bu
isteklerin gerekçelerini öğrenmeye çalışmalıdır.
MESLEKİ GİZLİLİK
Hekimin hastaya ait bilgileri
gizli tutma ödevi, Hippokrates
zamanından beri tıp etiğinin
köşetaşlarından biridir. Hipokrat
Yemini’nde, “Tedavi sırasında
ya da hatta tedavi dışında, insanların yaşamlarına ilişkin, dışarıya
yayılmaması gereken şeyler görür ya da işitirsem, bunları kendime
“Belli bazı koşullarda
hastaya ait bilgileri
açıklamak meslek
ahlakına aykırı değildir”
52
saklayacağım ve sözünü etmeyi ayıp sayacağım.” ifadesi yer alır.
Yemin ve daha yeni uyarlamaları, bilgileri gizli tutma ödevinde hiçbir
ayrıcalık tanımamaktadır. Bununla birlikte, diğer meslek ahlakı metinleri
bu mutlakçı anlayışı reddetmektedir. Örneğin DTB’nin Uluslararası Tıp
Etiği Kuralları, “Hasta onam verdiğinde ya da hastaya veya başkalarına
gerçek ve yakın bir tehdidin varlığı halinde, bu tehdit sadece açıklama ile
ortadan kaldırılabilecekse mesleki gizlilik ihlal edilebilir.” Mesleki gizlilik
ilkesinin bu türden gerekçelerle çiğnenebilmesi, mesleki gizlilik ilkesinin
netleştirilmesini gerektirmiştir.
Gizlilik ilkesine verilen yüksek değer, üç kaynaktan beslenir: Özerklik,
başkalarına saygı ve güven. Özerklik gizlilik ile, kişisel bilgilerin kişiye ait
olması ve onamı olmadan başkalarınca bilinmemesi anlamında ilişkilidir.
Bir birey kişisel bilgilerini bir başkasına, örneğin bir hekime ya da bir
hemşireye açıkladığında, ya da kendisi hakkında tıbbi bir bilgi bir tanı testi
sonucunda açığa çıktığında, bu bilgiye sahip olanlar kendilerine o birey
tarafından açıklama izni verilmedikçe bilgileri gizli tutmakla yükümlüdürler.
Mesleki gizlilik ayrıca, insanlar saygı görmeyi hak ettikleri için önemlidir.
İnsanlara saygı göstermenin bir yolu, onların özel yaşamlarına ilişkin
bilgileri korumaktır. Tıbbi ortamlarda gizlilik sıklıkla tehlikeye düşer; bu
da insanların özel yaşamlarının gereksiz yere açığa çıkmasını önlemek
için bir neden oluşturur. Bireyler özel yaşamlarının gizliliği konusunda
birbirlerinden farklı düşüncelere sahip oldukları için, herkesin kendisine,
kendimize davranılmasını isteyeceğimiz biçimde davranılmasını
isteyeceğini varsayamayız. Bir hastanın hangi kişisel bilgisinin gizli
tutulmasını ve hangisinin başka kişilere açıklanmasını istediği dikkatlice
değerlendirilmelidir.
Güven hasta-hekim ilişkisinin yaşamsal bir parçasını oluşturur. Sağlık
hizmeti alabilmek için hasta, kendisine ait ve kimsenin bilmesini istemediği
bilgileri hekime ve kendisine tamamen yabancı başka kişilere açıklamak
zorunda kalır. Hizmet sunanların bu bilgileri açıklamayacaklarına
güvenmeleri için iyi bir nedene gereksinimleri vardır. Bu güvenin temeli,
53
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
sağlık çalışanlarının sahip çıkması beklenen ahlaki ve yasal mesleki gizlilik
standartlarıdır. Açıkladıklarının gizli kalacağından emin olmadıkları sürece
hastalar kişisel bilgilerini paylaşmayabilirler. Bu da hekimin etkin bir hizmet
sunmasını veya belli bir toplum sağlığı amacına ulaşmasını engeller.
DTB Hasta Hakları Bildirgesi hastanın gizlilik hakkını aşağıdaki gibi
özetlemektedir:
• Bir hastanın sağlık durumu, tıbbi durumu, tanısı, prognozu ve
tedavisi hakkındaki tüm tanımlanabilen bilgiler ile diğer tüm kişisel
bilgileri, ölümünden sonra bile gizli tutulmalıdır. Bununla beraber,
ölüm sonrası hastanın ailesi kendi sağlıklarıyla ilgili riskleri öğrenmek
üzere bu bilgilere erişme hakkına sahip olabilirler.
• Gizli bilgilerin açıklanması, ancak hastanın onam verdiği ya da
yasada açık biçimde belirtilen durumlarda olanaklı hale gelir. Hasta
açık bir onam vermedikçe kendisi hakkındaki bilgiler ancak ‘mutlaka
bilmesi gereken’ sağlık çalışanlarına açıklanabilir.
• Hastaya ait tanımlanabilen tüm bilgiler korunmalıdır. Verilerin
korunması depolanma biçiminin uygunluğunu da kapsar. İnsanlardan
alınan kimlik belirtici veri üretilebilecek her türlü örnek de aynı
biçimde korunmalıdır.
Bu DTB bildirgesinin de belirttiği gibi, gizlilik ilkesinin korunması için bazı
istisnai durumlar vardır. Bunların bazıları görece az sorun yaratsa da,
bazıları hekimler için oldukça güç etik sorunları doğurur.
Mesleki gizlilik ilkesi, sağlık kuruluşlarının çoğunda neredeyse her
gün çiğnenir. Hekimler, hemşireler, laboratuvar teknisyenleri gibi pek
çok kişinin hastaya uygun bir hizmet sunabilmek için, öğrencilerin ise
tıbbi uygulamaları öğrenmek için hastanın tıbbi kayıtlarına erişmeleri
gerekir. Hastaların dili kendilerine hizmet sunanlardan farklı olduğunda,
bu iletişimi kolaylaştıracak bir çevirmene gereksinim doğar. Karar
verme yeterliği olmayan hastalar söz konusu olduğunda diğer bireylerin
onlara bakabilmeleri ve onlar yerine karar verebilmeleri için hasta
54
hakkında bilgilendirilmeleri gerekir. Hekimler genellikle ölen kişinin
aile üyelerini ölüm nedeni hakkında bilgilendirirler. Gizlilik ilkesinin bu
biçimlerde çiğnenmesi sıklıkla haklı görülür; ancak olası en az düzeyde
tutulmalı ve hasta hakkında bilgilendirilenler bu bilgileri hastanın ya da
yaşamını yitirenin yararı için gerekmedikçe başkalarına yaymamaları
konusunda uyarılmalıdır. Olası ise hasta bu türden açıklamalara ilişkin
bilgilendirilmelidir.
Mesleki gizlilik ilkesini ihlal etmenin genel olarak kabul gören diğer bir
nedeni, yasal gereklilikleri karşılamaktır. Örneğin birçok yargı yapılanması,
otomobil kullanmaya engel oluşturan bir sağlık sorununa sahip kişiler ya
da çocuk suistimaline ilişkin bir kuşku söz konusu ise bildirim zorunluluğu
getirmiştir. Hekimler hastaya ait bilgilerin hangi yasal koşullar altında
açıklanması gerektiği hakkında bilgi sahibi olmalıdırlar.
Bununla birlikte yasal gereklilikler,
meslek ahlakının temelinde
bulunan insan haklarına saygı
kavramı ile çatışabilir. Bu nedenle
hekimler mesleki gizlilik ilkesini
çiğneyecek her türlü yasal gerekliliği
eleştirel gözle değerlendirmeli ve
yasal gerekliliğe uymadan önce
meslek ahlakı açısından haklı
çıkarılabileceğinden emin olmalıdır.
Hekimler yasal gerekliliklere uymak konusunda ikna olurlarsa, bunun
gerekliliğini hastaları ile tartışmaları ve işbirliği sağlamaları uygun olur.
Örneğin çocuğuna şiddet uyguladığından kuşkulanılan bir hastanın
yetkilileri kendisinin çağırması ve hekimin bulunduğu bir ortamda
açıklamada bulunması ya da hekimin yetkililere bildirmeden önce kişinin
onamını alması daha tercih edilir bir yaklaşımdır. Bu yaklaşım sonraki
girişimleri kolaylaştıracaktır. Eğer bu tür bir işbirliği sağlanamıyorsa ve
hekim bildirmekte geç kalmanın çocuğu ciddi bir risk altına sokacağına
“…hekimler mesleki
gizlilik ilkesini
çiğneyecek her türlü
yasal gerekliliği eleştirel
gözle değerlendirmeli
ve uygulamadan önce
haklı çıkarılabildiğinden
emin olmalıdır.”
55
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
inanıyorsa, hızla çocuk koruma görevlilerine haber vermeli ve hastayı bu
durum hakkında bilgilendirmelidir.
Mesleki gizlilik ilkesinin yasal gereklilikler karşısında göz ardı edilmesine
ek olarak, hekimlerin hastadan zarar görme olasılığı bulunan başka kişilere
hastaya ait bilgileri açıklama biçiminde ahlaki bir ödevi bulunabilir. Bu
durumun söz konusu olacağı iki durum, hastanın psikiyatrına başka birine
zarar vereceğini söylemesi ve hekimin HlV-pozitif hastasının korunmasız
cinsel ilişkiye devam edeceğine ikna olmuş olmasıdır.
Yasa tarafından gerekli kılınmadığı halde gizlilik ilkesi; oluşacağı
öngörülen zararın, yakın, ciddi (ve geri dönüşsüz), bilgi açıklanmadığı
sürece kaçınılmaz ve bilginin açıklanmasıyla oluşacak zarardan daha
büyük olduğu durumlarda çiğnenebilir. Bu göreli zararların büyüklüğünü
belirlemek için hekim zararların ciddiliğini ve oluşma olasılıklarını
değerlendirmek ve karşılaştırmak durumundadır. Kuşkuya düşüldüğünde
uzman danışmanlığına başvurmak akıllıca olur.
Hekimin uyarma ödevinin kişinin onamını almadan bilgileri açıklamayı
haklı çıkardığını belirlemesi durumunda, iki karar daha verilmelidir:
Hekim kime açıklamalıdır? Ne kadar açıklanmalıdır? Genel olarak,
açıklama beklenen zararı önlemeye yetecek kadar olmalı ve sadece
zararı önleyebilecek kişilere açıklama yapılmalıdır. Hastanın açıklamadan
en az düzeyde zarar görmesi için önlem alınmalıdır. Hekimin hastasına,
kendisinin ve başkalarının iyiliği için gizlilik ilkesini göz ardı edebileceğini
bildirmesi önerilir. Olası ise hastanın işbirliği sağlanmalıdır.
HIV-pozitif hasta söz konusu olduğunda, hastanın eşine ya da şu anki
cinsel eşine durumu açıklamak meslek ahlakına aykırı olmayabilir; esasen
bu açıklama hasta risk altındaki kişiyi bilgilendirmeyi istemiyorsa haklı
çıkarılabilir. Böyle bir açıklama için şu koşulların tümünün sağlanması
gerekir: Hastanın eşi HIV bulaşma riskiyle karşı karşıya olmalı ve başka
bir yolla öğrenme olasılığı bulunmamalı; hasta cinsel eşini bilgilendirmeyi
reddediyor olmalı; hasta kendisi adına hekimin bilgilendirme önerisini
56
reddetmiş olmalı; hekim hastayı, bu bilgiyi eşine açıklama niyeti hakkında
bilgilendirmelidir.
Tutuklu ve hükümlülere sağlık hizmeti sunmak mesleki gizlilik bağlamında
özel zorluklar doğurur. O koşullarda mesleki bağımsızlıkları sınırlı olabilse
de hekimler, diğer hastalara olduğu gibi tutuklu ve hükümlülere de
ellerinden gelenin en iyisini yapmalıdırlar. Özellikle, hastanın onamını
almadan hastanın tıbbi durumuna ait bilgileri cezaevi yetkililerine
açıklamamalı ve gizlilik ilkesini korumalıdırlar.
YAŞAMIN BAŞLANGICINA İLİŞKİN KONULAR
Tıp etiğinin öne çıkan konularının çoğu yaşamın başlangıcı ile ilgilidir.
Elkitabının sınırlı kapsamı bu konuların ayrıntılı olarak ele alınmasını
engellemekte ise de, etik boyutları olduğunu anımsamak için kısaca
söz etmekte yarar vardır. Bu konuların çoğu ulusal tabip birlikleri, etik
uzmanları ve hükümetlere danışmanlık yapan kurullar tarafından ayrıntılı
biçimde çözümlenmiştir ve birçok ülkede bu konularla ilgili düzenlemeler
bulunmaktadır.
• Gebelikten korunma – İstenmeyen gebeliklerin önlenmesini de
içermek üzere kadının üreme yetisi üzerindeki denetim hakkı
uluslararası düzeyde giderek artan biçimde tanınıyorsa da, hekimler
hâlâ, küçüklerin gebelikten korunma istemlerini karşılamak ve farklı
korunma yöntemlerinin risklerini açıklamak gibi güç konularla
uğraşmak durumundadırlar.
• Yardımcı üreme teknikleri – Doğal yoldan gebelik oluşturamayan
çiftler için, büyük tıbbi merkezlerin çoğunda bulunabilen yapay
döllenme, in-vitro fertilizasyon ve embriyon aktarımı gibi çeşitli
yardımcı üreme teknikleri kullanılabilmektedir. Vekil gebelik diğer
bir seçenektir. Bu tekniklerin hepsi hem bireysel olgularda hem
de kamu politikaları açısından sorun oluşturmaktadır. DTB 2006
tarihli Yardımcı Üreme Teknolojileri üzerine Açıklama’sında,
“… bazı konularda uzlaşıya varılabilirse de, aşılamayacak temel
görüş farklılıkları daima olacaktır” vurgusuna yer vermiştir.
57
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
Açıklama anlaşma noktalarını tanımlamakta ve ayrıca anlaşmaya
varılamayacak noktaların altını çizmektedir.
• Prenatal genetik tarama – Günümüzde embriyon ya da fetüsün
belli genetik anomalilere sahip olup olmadığını ya da cinsiyetlerini
belirleyen genetik testler yapmak olanaklıdır. Sonuçlara bağlı
olarak gebeliği sürdürüp sürdürmeme kararı alınabilir. Hekimler
bu tür testlerin ne zaman önerileceğini ve sonuçların hastaya nasıl
açıklanacağını belirlemek durumundadırlar.
• Gebeliğin sonlandırılması – Tıp etiğinde bu konu, hem hekimler
hem de kamu yetkilileri için çok uzun zamandan beri en yoğun görüş
ayrılıklarına neden olan konulardan biridir. DTB’nin Gebeliğin Tedavi
Amaçlı Sonlandırılması Üzerine Açıklama’sı, bu düşünce ve inanç
ayrılıklarına yer verir ve sonuçta “bu konunun kişisel düşünce ve
vicdana bağlı olduğunu ve buna saygı gösterilmesi gerektiğini”
belirtir.
• Şiddetli derecede anomalileri olan yenidoğanlar – Prematürite ya
da doğuştan anomaliler nedeniyle bazı yenidoğanların yaşama şansı
çok azdır. Bu durumda sıklıkla, bebeklerin yaşamlarını uzatma ya da
yaşamlarının sonlanmasına izin verme kararının alınması gerekir.
• Araştırma konuları – Bu konular, olası tedavi uygulamaları için kök
hücre elde etmek, yeni yardımcı üreme tekniklerini denemek ve
fetüsler üzerinde deney yapmak için yeni kök hücrelerin sağlanması
ya da ‘yedek’ embriyonların (üreme amacıyla kullanılmak
istenmeyen) kullanılmasını içerir.
YAŞAMIN SON DÖNEMİNE İLİŞKİN KONULAR
Yaşamın son dönemine ilişkin konuların içeriği, ölmekte olan hastaların
yaşamlarını hayvan organları aktarmak gibi oldukça deneysel teknolojiler
kullanarak uzatma çabalarından, ötanazi ve hekim yardımlı özkıyım
ile yaşamı erken sonlandırma çabalarına dek değişir. Bu iki uç arasında
yaşamı uzatma olasılığı bulunan girişimleri başlatmak ya da sonlandırmak,
58
terminal dönemdeki hastaların bakımı ve tıbbi vasiyet kullanımı gibi birçok
konu yer alır.
İki konu özellikle dikkate değerdir: Ötanazi ve yardımlı özkıyım.
• Ötanazi, aşağıdaki koşulların yerine getirildiği durumlarda, bir başka
kişinin yaşamını sonlandıracağı açık olan bir eylemi bilerek ve
isteyerek uygulamaktır: Karar verme yeterliğine sahip, aydınlatılmış
ve tedavi edilemeyen hastalığı olan bir kişi, gönüllü olarak yaşamının
sonlandırılmasını istiyor olmalı; işlemi uygulayacak kişi, hastanın
durumunu ve ölmek istediğini biliyor olmalı; işlem birincil olarak
hastanın yaşamını sonlandırmak için uygulanmalı; işlem şefkatli bir
yaklaşımla ve kişisel kazanç gözetilmeden uygulanmalıdır.
• Yardımlı özkıyım bir kişiye, bilerek ve isteyerek, ilaçların öldürücü
dozları hakkında bilgi vermek, bu dozlarda ilaç reçete etmek veya
ilaçları sağlamayı da içermek üzere, özkıyım için gerekli bilgi veya
araçları sağlamaktır.
Ötanazi ve yardımlı özkıyım, uygulama ve kimi yargı yapılanmalarında
yasalar açısından bir fark bulunsa da, ahlaki açıdan sıklıkla eş kabul edilir.
Yukarıdaki tanımlara göre ötanazi ve yardımlı özkıyım, uygun olmayan,
boşuna ya da istenmeyen tıbbi uygulamanın başlatılmaması ya da
durdurulmasından ya da palyatif bakımdan, her ikisi de yaşamı kısaltıyor
olsa bile, farklıdır.
Ötanazi veya yardımlı özkıyım istemi, hasta tarafından dayanılmaz ağrılar
sonucu dile getirilir. Hastalar bu koşullarda yaşamaktansa ölmenin daha
iyi olacağını düşünürler. Ayrıca birçok hasta ölmeyi seçmeye, hatta ölmek
için yardım almaya hakları olduğunu düşünür. Hekimler tıbbi bilgiye sahip
oldukları ve hızlı ve acısız bir ölümü sağlayacak ilaçlara ulaşabildikleri için
bu konuda en uygun yardımcı olarak görülürler.
Bu eylemler birçok ülkede ve meslek ahlakı düzenlemesinde yasaklandığı
için, hekimlerin ötanazi ve yardımlı özkıyım istemlerini karşılamakta
çekimser olmaları anlaşılabilir bir şeydir. Bu yasak Hipokrat Yemini’nde ve
59
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
DTB’nin 2005 tarihli Hekim Yardımlı Özkıyım üzerine Açıklama’sında ve
yine 2005 tarihli Ötanazi Bildirgesi’nde de yer alır:
Bir hastanın yaşamını bilerek sonlandırma eylemi olan ötanazi,
hastanın ya da yakın akrabalarının istemi bu yönde olsa bile,
meslek ahlakına aykırıdır. Ancak bu durum hekimi, hastanın,
terminal dönemde hastalığın doğal seyrine bırakılması isteğine
saygı göstermekten alıkoymamalıdır.
Ötanazi ve yardımlı özkıyım isteminin reddedilmesi, hekimin, yaşamı
sonlandırabilecek ilerlemiş ve tedavi edilemeyen bir hastalığı olan hastası
için birşey yapamayacağı anlamına gelmez. DTB’nin 2006 tarihli Terminal
Hastalık üzerine Venedik Bildirgesi ve 2011 tarihli Yaşamın Son
Döneminde Tıbbi Bakım üzerine Bildirge bu tür hastalara yardım etmek
için, özellikle de palyatif bakım araçları anlamında kılavuzluk etmektedir.
Son yıllarda ağrıyı azaltan ve yaşamın niteliğini iyileştiren palyatif bakım
uygulamalarında büyük gelişmeler olmuştur. Palyatif bakım, kanser
hastası bir çocuktan yaşamının sonuna yaklaşan bir yaşlıya dek tüm
yaşlar için geçerlidir. Palyatif bakımın tüm hastalar için dikkate değer
bir özelliği ağrı denetimidir. Yaşamının son dönemindeki hastalarla
uğraşan hekimler, bu konuda yeterince donanımlı olduklarından emin
olmalı ve ayrıca olası ise palyatif bakım uzmanlarından danışmanlık
yardımı almalıdırlar. Hepsinin ötesinde, hekimler ölmekte olan hastayı
terk etmemeli, tedavi olanaklı olmasa bile sevecen bir yaklaşımla bakım
sağlamaya devam etmelidirler.
Ölüme yaklaşım, hastalar, hasta yerine karar verenler ve hekimler
için diğer birçok etik sorununa yol açar. İlaçlar, yaşama döndürmeye
yönelik tıbbi girişimler, radyolojik işlemler ve yoğun bakım ile yaşamı
uzatma olasılığının artması, bu işlemlerin ne zaman uygulanacağı ve işe
yaramadığında ne zaman durdurulacağı kararlarını önemli kılmaktadır.
Daha önce iletişim ve onamla ilişkili olarak tartışıldığı gibi, karar verme
yeterliği olan hastalar ölümlerine neden olacak olsa bile tüm tıbbi
girişimleri reddetme hakkına sahiptirler. Bireylerin ölüme karşı tutumları
60
büyük farklılıklar gösterir; kimi yaşamını uzatmak için ne kadar acı
çekerse çeksin herşeyi yaparken, kimileri ise bakteriyel pnömoni için
antibiyotik kullanımı gibi kendilerini yaşatacak en küçük bir önlemi bile
reddedecek kadar ölmeyi ister. Hekim hastasını, tüm tedavi seçenekleri
ve başarı olasılıkları hakkında aydınlatmak için elinden gelen bütün çabayı
gösterdikten sonra, hastasının herhangi bir girişimin başlatılması ya da
sürdürülmesine ilişkin kararına saygı göstermelidir.
Yaşamın son döneminde yeterliği olmayan hastalar için karar verme çok
daha güçtür. Hastalar örneğin bir tıbbi vasiyet ile isteklerini önceden açık
biçimde belirtmişlerse, bu tür beyanların belirsiz ifadeler içerebilmesine
ve hastanın halihazırdaki durumuna saygı göstererek yorumlanması
gerekmesine karşın, karar vermek daha kolaydır. Hastalar isteklerini
önceden uygun biçimde belirtmemişlerse, hasta yerine karar verecek olan
kişi, ‘hasta için en iyi’ ölçütünü dikkate alarak karar vermelidir.
61
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Hastalar
OLGU ÇALIŞMASINA DÖNÜŞ
Bu bölümde sunulan hasta-hekim ilişkisi
çözümlemesine göre Dr. P’nin eylemi birkaç açıdan
sorunludur:
1. İLETİŞİM: Hekim hastayla durumunun nedeni,
tedavi seçenekleri veya maddi olanaklarının
iyileşme sürecinde hastanede yatmaya yeterli
olup olmayacağı hakkında iletişim kurmaya
çalışmamıştır.
2. ONAM: Tedavi için aydınlatılmış onam
almamıştır.
3. SEVECEN YAKLAŞIM: Hekimin, hastasının
durumuna sevecenlikle yaklaştığı söylenemez
Cerrahi tedavisi çok başarılı olabilir ve uzun bir
öbetin sonunda yorgun olabilir; ancak bunlar
meslek ahlakına aykırı davranmak için geçerli eden
oluşturmaz.
62
AIDS ilacına erişim için mücadele
@ Gideon Mendel / CORBIS
BÖLÜM ÜÇ –
HEKİM ve TOPLUM
63
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekim
ve
Toplum
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
Bu bölümü çalıştıktan sonra;
• hekimin hastalarına ve topluma karşı
yükümlülükleri arasındaki çatışmaları
saptayabiliyor ve nedenlerini tanımlayabiliyor,
• sınırlı tıbbi kaynakların dağıtımında yaşanan etik
sorunlarını tanımlayabiliyor ve bu sorunları uygun
biçimde çözüme kavuşturabiliyor,
• hekimin sağlığa ilişkin olarak toplum ve dünya
ölçeğindeki yükümlülüklerini tanımlayabiliyor
olmalısınız.
64
OLGU ÇALIŞMASI #2
Dr. S, aynı hafif rahatsızlık için bir başka hekime
gittikten sonra bir de kendisine başvuran ya
da kendisinden sonra başka bir hekime giden
hastalardan giderek usanmaya başlamıştır.
Bu durumun kaynakları boşa harcadığını
ve hastaların sağlığını olumsuz etkilediğini
düşünmektedir. Hastalara, eğer aynı rahatsızlık
için başka hekimlere başvurmaya devam ederlerse
kendilerine hizmet sunmayacağını söylemeye karar
verir. Ayrıca ulusal tabip birliğine başvurarak sağlık
hizmeti kaynaklarının bu biçimde harcanmasının
önlenmesi için hükümetle görüşmelerini istemeyi
düşünür.
HEKİM-TOPLUM İLİŞKİSİNİN
ÖZGÜN YANLARI NELERDİR?
Hekimlik bir meslektir. ‘Meslek’ terimi, birbirine yakın olsa da farklı
iki anlama sahiptir: (1) Başkalarının iyiliğine adanmışlık, yüksek
ahlaki standartlar, belli bir bilgi ve beceri bütünü ve yüksek derecede
bağımsızlıkla karakterize bir iş, (2) o mesleği uygulayan tüm bireyler.
Dolayısıyla ‘hekimlik mesleği’ hem tıp uygulamasını hem de genel olarak
hekimleri kapsar.
Hekimlik mesleği, sadece Bölüm İki’de tartışıldığı biçimiyle bir hekim
ve bir hasta arasındaki ilişkiden ve Bölüm Dört’te ele alınacak olan
meslektaşlar ve diğer sağlık çalışanları ile ilişkilerden oluşmaz. Aynı
zamanda toplumla ilişkileri de içerir. Bu ilişki, toplumun hekimlik
mesleğine, belli hizmetleri sadece kendisinin sağlaması ve mesleğin büyük
oranda kendi kendisini denetlemesi gibi ayrıcalıklar tanıması karşılığında,
mesleğin bu ayrıcalıkları birincil olarak başkalarının yararına ve sadece
ikincil olarak kendi yararına kullanmayı kabul etmesini içeren bir tür
‘toplumsal sözleşme’ temelinde kurulur.
65
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekim
ve
Toplum
Tıp bugün, her zamankinden fazla oranda
toplumsal bir etkinliktir. Hükümetler,
şirketler ve maddi kaynaklarla aynı
bağlamda yer alır. Tıbbi bilgiler ve
uygulamaların temeli, kamu ve özel
kaynaklı araştırma ve ürün geliştirmeye dayanır. Uygulanacak birçok işlem
için karmaşık sağlık kurumlarına gereksinim duyar. Biyolojik olduğu kadar
toplumsal kökenli hastalık ve rahatsızlıkları da tedavi eder.
Tıp etiğinin Hipokratik geleneği, hekimin toplumla ilişkisine dair çok az
kılavuzluk eder. Bu geleneği desteklemek için günümüz tıp etiği, bireysel
hasta-hekim ilişkisinin ötesinde ortaya çıkan sorunlara eğilir ve bu
sorunlarla uğraşabilmek için ölçüt ve yöntem önerileri sunar.
Tıbbın ‘toplumsal’ niteliğinden söz etmek hemen bir soru doğuracaktır:
Toplum nedir? Bu Elkitabında ‘toplum’ terimi bir topluluk ya da ulusu işaret
etmektedir. Hükümetle eşanlamlı değildir; hükümetler toplumun çıkarlarını
temsil etmelidir. Ancak sıklıkla tersini yaparlar; temsil etseler bile, toplum
olarak değil, toplum için hareket etmektedirler.
Hekimler toplumla çeşitli ilişkiler kurarlar. Toplum ve fiziksel çevresi
hastaların sağlığı için önemli etmenler olduklarından, genel olarak hekimlik
mesleği ve bireysel olarak hekimler; toplum sağlığında, sağlık eğitiminde,
çevrenin korunmasında, toplum sağlığını ya da iyiliğini etkileyen yasal
düzenlemelerde ve ayrıca yargı süreçlerinde tanıklık ederek önemli
rol üstlenirler. DTB’nin Hasta Hakları Bildirgesi’nde belirtildiği gibi,
“Hasta hakları yasal düzenlemeler, hükümetlerin uygulamaları, diğer
idari mekanizmalar ya da kurumlarca tanınmadığında, hekimler hakların
sağlanması ve güvence altına alınması için uygun araçları kullanmalıdır”.
Hekimler ayrıca, toplumun sınırlı sağlık hizmeti kaynaklarının dağıtımında
temel bir rol oynarlar ve hatta bazen hastaların hak etmedikleri hizmetlere
erişmelerini engelleme yükümlülükleri vardır. Bu yükümlülükleri yerine
getirmek, özellikle toplumun çıkarları bireysel olarak hastaların çıkarları ile
çatıştığında etik sorunlarının doğmasına neden olur.
“Tıp bugün, her
zamankinden fazla
oranda toplumsal
bir etkinliktir.”
66
İKİLİ BAĞLILIK
Hekimlerin hem hastalarına
hem de üçüncü taraflara karşı
yükümlülükleri olduğunda ve
bu yükümlülükler birbirleri ile
uyumsuz olduğunda, kendilerini
‘ikili bağlılık’ durumuyla karşı
karşıya bulurlar. Hekimin bağlılığını talep eden üçüncü taraflar, hükümetler,
işverenler (örneğin hastaneler, kurum yöneticileri), sigortacılar, askeri
yetkililer, polis, cezaevi yöneticileri ve hasta yakınları olabilir. DTB’nin
Uluslararası Tıp Etiği Kuralları “hekimin bütün bağlılığını hastasına
sunması gerektiğini” belirtmekte ise de, genel olarak hekimin, ender
durumlarda başkalarının çıkarlarını hastasının çıkarlarının önünde tutmak
zorunda kalabileceği kabul edilmektedir. Bu noktada hekim için önemli
olan, hastanın üçüncü tarafların baskısı karşısında ne zaman ve nasıl
korunacağına karar vermektir.
İkili bağlılık, toplumun çıkarlarına öncelik verilmesi gereken durumlardan,
hastanın çıkarlarının tartışmasız biçimde yaşamsal olduğu durumlara dek
değişen bir yelpazede ortaya çıkabilir. Arada, doğru eylemi belirlemek
için özenli ve ayrıntılı bir çözümleme yapmak gereken büyük bir gri bölge
bulunur.
Yelpazenin bir ucunda, otomobil kullanmaya engel oluşturan bir sağlık
sorunu olan hastalar ya da çocuk suistimalinden kuşkulanılanlar gibi
belli durumlarda ortaya çıkan bildirim zorunluluğu yer alır. Hastaların
bilgilendirilmesi gerekse de, hekimler bu yükümlülükleri duraksamadan
yerine getirmelidirler.
Diğer uçta ise, hekimlere polis ya da askerlerden yöneltilen, işkence gibi
insan hakları ihlallerinde yer alma talepleri ya da emirleri bulunur. 2007
tarihli Hekimlerin Haberdar Oldukları İşkence, Zalimane, İnsanlık
Dışı ya da Aşağılayıcı Uygulamaları Açıklama Sorumluluğuna İlişkin
Tutum Belgesi’nde DTB, bu koşullarda bulunan hekimlere kılavuzluk
sağlamaktadır.
“…hekim ender
durumlarda başkalarının
çıkarlarını hastasının
çıkarlarının önünde
tutmak zorunda kalabilir.”
67
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekim
ve
Toplum
Hekimler özellikle, hastaları
için en iyisinin ne olduğunu
belirleme konusunda mesleki
bağımsızlıklarını korumalı,
aydınlatılmış onam ve mesleki
gizlilik ilkelerinin yaşama
geçmesi için çaba göstermelidir.
Bu gerekliliklerin herhangi bir
biçimde ihlal edilmesi, haklı çıkarılabilir gerekçelere dayanmalı ve hastaya
mutlaka açıklanmalıdır. Hekimler özellikle temel insan haklarına saygı
gösterilmediğinde, hastalarına hizmet sunarken karşılaştıkları her türlü
dış müdahaleyi yetkililere bildirmelidirler. Yetkililerden yanıt alınamıyorsa
ulusal tabip birliğinden, DTB’den ve insan hakları örgütlerinden yardım
sağlanabilir.
Yelpazenin ortalarında, hastalara tıbbi açıdan nasıl yaklaşılacağını
belirleyerek hekimin klinik özerkliğini sınırlayan yönetilen sağlık hizmeti4
gibi sağlık politikaları bulunur. Bu tür uygulamalar her zaman hasta
için en iyi olanla çelişmeyebilse de, hekim bu tür programlara katılmak
konusunda dikkatli davranmalıdır. Eğer başka bir seçeneği yoksa hekim,
kendi hastaları ve ulusal tabip birlikleri aracılığı ile bu türden kısıtlayıcı
politikalardan etkilenen tüm hastaların gereksinimlerinin karşılanmasını
savunmalıdır.
Hekimin karşılaştığı bir başka ikili bağlılık biçimi, bir şirket ile hastaların
veya toplumun çıkarlarının çatıştığı ya da çatışma olasılığı bulunan
4 Çevirenin notu: ‘Yönetilen sağlık hizmeti’, “managed healthcare” deyiminin
karşılığı olarak kullanılmıştır. Sağlık hizmeti, doğası gereği yönetilmesi gerektiğinden
bu deyim kulağa tuhaf gelebilir. Ancak bu durumun nedeni uygulamanın kendisinden
kaynaklanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık harcamalarının
denetlenemeyen artışı karşısında, hizmetlerin pazarın “görünmez eliyle” değil, bir
dereceye kadar da olsa devletçe yönetilmesi için uygulamaya konulan ‘yönetilen
sağlık hizmeti’ politikası, bu ülkede sağlık hizmetleri ilk defa büyük kapsamda, belli
ölçütlerle, yasal düzenlemelerle ve devletçe yönetilmeye çalışıldığı için bu isimle
anılmıştır. Ancak harcamaları azaltmak için geri ödenecek tıbbi uygulamalara çeşitli
kısıtlamalar getirilmiş, tıpkı Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programı ile yapıldığı gibi
gereksinim değil maliyet dikkate alındığından gereksinilen sağlık hizmetine erişim
daha da kısıtlanmıştır. Yukarıdaki paragrafta ‘yönetilen sağlık hizmeti’nin bu olumsuz
etkisi vurgulanmaktadır.
“Hekimler özellikle
temel insan haklarına
saygı gösterilmediğinde,
hastalarına hizmet
sunarken karşılaştıkları
her türlü dış müdahaleyi
yetkililere bildirmelidirler.”
68
durumlardır. İlaç şirketleri, tıbbi teknoloji şirketleri ve diğer ticari
örgütlenmeler hekimlere sıklıkla, numunelerden, eğitim toplantılarına
katılabilmek için gerekli yol ve konaklama giderlerini karşılamaya ve
araştırma etkinliklerine katılım için yüksek miktarda para ödemeye dek
değişen çeşitli hediyeler ve kazançlar sunar (Bölüm Beş’e bakınız).
Bu türden şirket hediyelerinin altta yatan
ortak amacı, hekimi o şirketin ilacını
yazmaya ya da ürününü kullanmaya
ikna etmektir. Bu ilaç ya da ürün hasta
için en iyisi olmayabilir veya toplumun
sağlık giderleri için gereksiz bir ek yük
oluşturabilir. DTB’nin 2009 yılında
oluşturduğu Hekimler ve Ticari Girişimler Arasındaki İlişkiler üzerine
Açıklama, hekimlere böyle durumlarda nasıl davranmaları gerektiğine
ilişkin yol göstermektedir. Ayrıca konu hakkında birçok ulusal tabip
birliğinin kendi kılavuzları bulunmaktadır. Bu kılavuzların temelinde bulunan
birincil etik ilkesi, hekimin kendi çıkarları ile hastanın çıkarları arasındaki
herhangi bir çatışmayı, hastanın lehine çözmesi gerektiğidir.
KAYNAKLARIN DAĞITIMI
En varsılı da dahil olmak üzere dünyadaki her ülkede, eldeki kaynaklar ile
sağlık hizmetleriyle ilişkili gereksinim ve istekler arasında geniş ve sürekli
olarak artan bir fark bulunmaktadır. Bu fark, eldeki kaynakların belli bir
ölçüte göre dağıtılmasını gerektirir. Sağlık hizmetlerinde paylaştırma ya da
yaygın olarak bilinen ismiyle ‘kaynakların dağıtımı’, üç düzeyde yaşama
geçirilir:
• En yüksek düzeyde (makro); toplam bütçenin ne kadarının sağlığa
ayrılacağı, hangi sağlık hizmeti harcamalarının ücretsiz, hangilerinin
doğrudan hastadan ya da hastanın bağlı olduğu sigorta tarafından
karşılanacağı, hekimlerin, hemşirelerin ve diğer sağlık çalışanlarının
emeklerinin nasıl ücretlendirileceği, sağlık bütçesinden hastaneler
“…hekimler kendi
çıkarları ile hastanın
çıkarları arasındaki
herhangi bir
çatışmayı, hastanın
lehine çözmelidir.”
69
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekim
ve
Toplum
ve diğer kurumların işletme giderleri için, bilimsel araştırma için,
sağlık çalışanlarının eğitimi için, tüberküloz ya da AIDS gibi özellikli
hastalıklarla savaşım için ne kadar pay ayrılacağı vb. hükümet
tarafından belirlenir.
• Hastaneleri, poliklinikleri, sağlık hizmeti kurumlarını kapsayan
kurumsal düzeyde (mezo); hangi hizmetler sunulacağına,
çalışanlara, araçlara, güvenliğe, genişlemeye, yenilemeye, diğer
işletme giderlerine ne kadar ayrılacağına vb. yöneticiler karar verir.
• Bireysel olarak hasta düzeyinde (mikro); sağlık hizmeti sunanlar,
özellikle de hekimler, hangi tahlilin isteneceğine, başka bir hekime
yönlendirmek gerekip gerekmediğine, hastanın hastaneye yatırılıp
yatırılmayacağına, jenerik bir ilaç yerine mutlaka belli bir marka
ilacın gerekli olup olmadığına vb. karar verirler. Hekimlerin, sağlık
harcamalarının %80’inden sorumlu oldukları tahmin edilmektedir ve
‘yönetilen sağlık hizmetleri’nin hastaların haklarını giderek daha fazla
çiğnemesine karşın, yine de hastalarının hangi hizmetlere erişeceğini
belirleme konusunda önemli derecede sağduyu sahibidirler.
Değerler üzerine temellendiklerinden ve bireylerin ve toplumun sağlığı
ve iyilikleri üzerinde anlamlı sonuçlar yarattıklarından, her düzeyde
yapılan seçimlerin temel bir etik bileşeni vardır. Bireysel olarak hekimler
tüm düzeylerdeki kararlardan etkilenseler de, katılımları en fazla mikro
düzeydedir. Dolayısıyla aşağıda bu noktaya odaklanılmaktadır.
Yukarıda vurgulandığı üzere, hekimlerden geleneksel olarak, başkalarının
gereksinimlerini dikkate almaksızın, sadece kendi hastalarının çıkarlarını
gözeterek tutum almaları beklenir. Meslek ahlakının öncelikli değerlerinden
olan sevecen yaklaşım, yetkinlik ve özerklik, kendi hastalarının
gereksinimlerine hizmet etmeye yöneltilmiştir. Bu bireyselci tıp etiği
yaklaşımı, hekimin babacı yaklaşımından hastanın isteğinin sunulacak
sağlık hizmetini belirlemek için önemli bir ölçüt olduğu hasta özerkliğine
geçiş süreci boyunca varlığını korumuştur.
70
Yine de son zamanlarda başka bir ilke,
adalet ilkesi tıbbi kararlarda önemli
bir etmen olmaya başlamıştır. Bu
ilke kaynakların dağıtımında, diğer
hastaların da gereksinimlerini dikkate
alan daha toplumsal bir yaklaşımı ön
plana çıkarmaktadır. Bu yaklaşıma
göre hekimler sadece kendi hastalarına karşı değil, belli bir ölçüde diğer
hastalara karşı da sorumludurlar.
Kaynakların dağıtımında hekimin rolüne ilişkin bu yeni anlayış, birçok
ulusal tabip birliğinin meslek ahlakı kurallarında yer aldığı gibi, DTB de
Hasta Hakları Bildirgesi’nde “Kaynakların sınırlı olduğu belli bir tedavinin
uygulanması için hastalar arasında seçim yapmak gereken koşullarda,
tüm hastalar adil biçimde değerlendirilme hakkına sahiptir. Bu seçim
tıbbi ölçütlere dayandırılmalı ve ayrımcılık yapılmamalıdır.” ifadesine yer
vermiştir.
Hekimlerin kaynakların dağıtımına
ilişkin yükümlülüklerini yerine
getirmelerinin bir yolu, hastaları
talep etse bile, savurgan ve etkisiz
uygulamalardan kaçınmaktır.
Antibiyotiklerin aşırı kullanımı
savurgan ve zararlı uygulamalara
iyi bir örnektir. Başka birçok yaygın
tedavi biçiminin aslında kullanıldıkları
endikasyon için etkisiz oldukları
randomize kontrollü araştırmalarla
gösterilmiştir. Birçok tıbbi durum için klinik uygulama kılavuzu
bulunmaktadır; kılavuzlar etkin ve etkin olmayan tedavi biçimleri arasında
ayrım yapmaya yardımcı olurlar. Hekimler hem kaynakları korumak, hem
de hastaları için en uygun tedaviyi sağlamak için bu kılavuzlar hakkında
bilgi sahibi olmalıdırlar.
“…Hekimlerin
kaynakların dağıtımına
ilişkin yükümlülüklerini
yerine getirmelerinin
bir yolu, hastaları
talep etse bile,
savurgan
ve etkisiz
uygulamalardan
kaçınmaktır.”
“… hekimler sadece
kendi hastalarına
karşı değil, belli
bir ölçüde diğer
hastalara karşı da
sorumludurlar.”
71
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekim
ve
Toplum
Birçok hekimin vermek zorunda kalabildiği bir kaynak dağıtım kararı,
acil servis çalışanı, yoğun bakım birimindeki tek boş yatak, aktarılacak
organlar, yüksek teknolojili radyolojik incelemeler ve bazı çok pahalı ilaçlar
gibi çok sınırlı bir kaynağa gereksinimi olan iki ya da daha fazla hasta
arasında seçim yapmaktır. Bu kaynakların dağıtımı üzerinde söz sahibi
olan hekimler, erişemeyenlerin sonuçta acı çekeceğinin, hatta öleceğinin
bilincinde olarak, hangi hastanın bu hizmetlere erişeceğine ve hangi
hastanın erişemeyeceğine karar vermek durumundadırlar.
Bazı hekimler, kendi hastalarının yanı sıra başkalarını da etkileyecek
genel politikalar oluşturulmasında rol alarak kaynakların dağıtımında ek
bir çatışmayla yüzyüze gelirler. Çatışma, hekimlerin yönetsel konumlarda
bulundukları, sağlığa ilişkin politikaların belirlendiği ya da önerildiği
kurullarda çalıştıkları hastane ve diğer kurumlarda ortaya çıkar. Pek çok
hekim kendisini hastalarıyla olan ilişkilerinden soyutlamaya çalışsa da,
bazıları konumlarını, daha fazla gereksinimi olan hastalar yerine kendi
hastalarına öncelik kazandırmak için kullanabilirler. Bu türden dağıtım
konularında hekimler sadece adalet ve sevecen yaklaşım ilkelerini
dengelemekle kalmayıp, aynı zamanda hangi adalet yaklaşımının uygun
olacağına da karar vermelidirler. Aşağıdakileri de içeren birçok adalet
yaklaşımı bulunmaktadır:
• Düzenleme Karşıtı (Liberteryen) – Kaynaklar pazar ilkelerine göre
dağıtılmalıdır (bireyler ödeme gücü ve isteklerine göre seçim yapar;
ödeme gücü olmayanlar sınırlı hayırseverlik etkinlikleriyle sağlanan
hizmetleri alır).
• Yararcı (Utiliteryen) – Kaynaklar herkes için en büyük yarar ilkesine
göre dağıtılmalıdır.
• Eşitlikçi (Egaliteryen) – Kaynaklar sadece gereksinime göre
dağıtılmalıdır.
• Onarıcı (Restoratif) – Kaynaklar tarihsel olarak haksızlığa uğramış
olanların lehine dağıtılmalıdır.
72
Yukarıda vurgulandığı gibi, hekimler
kavramsal olarak rollerini yavaş
yavaş, tıp etiğinin düzenleme karşıtı
yaklaşımdan yana geleneksel
bireyciliğinden, daha toplumsal bir
düzeye doğru kaydırmaktadırlar.
Örneğin DTB Sağlık Hizmetlerine
Erişim üzerine Açıklama’sında
“Hiç kimse ödeme gücü olmadığı için gereksindiği sağlık hizmetinden
mahrum bırakılmamalıdır. Toplumun gereksinimi olanlara makul bir
destek sağlama, hekimlerin ise devlet desteğiyle sunulan sağlık hizmetine
makul bir düzeyde katılma yükümlülükleri bulunmaktadır.” ifadesine yer
vermiştir. Düzenleme karşıtı görüş genel olarak reddediliyor olsa da, tıp
etikçileri diğer üç yaklaşımın hangisinin daha üstün olduğu konusunda
bir uzlaşıya varamamışlardır. Bu yaklaşımların her biri daha önce sözü
edilen, hangi tahlilin isteneceği, hastanın başka bir hekime yönlendirilip
yönlendirilmeyeceği, hastaneye yatıp yatmayacağı, jenerik yerine markalı
ilacın gerekli olup olmadığı, organın kime aktarılacağı gibi pek çok konuya
uygulandıklarında çok farklı sonuçlara yol açacaktır. Hekimin sadece kendi
hastaları için değil karardan etkilenecek herkes için farklı uygulamaların
olası sonuçlarına ilişkin çok sayıda bilgi edinmesi gerekeceğinden,
yararcılık hekim için büyük olasılıkla uygulaması en güç yaklaşımdır.
Diğer ikisi (düzenleme karşıtı da katılırsa, üçü) arasında yapılacak
seçim, hekimin kişisel ahlakına olduğu kadar mesleğini uyguladığı
sosyo-politik koşullara da bağlıdır. A.B.D. gibi bazı ülkeler düzenleme
karşıtı yaklaşımı benimsemiş iken, örneğin İsveç eşitlikçi yaklaşımı,
Güney Afrika Cumhuriyeti onarıcı yaklaşımı uygulamaktadır. Sağlık
politikalarını planlayanların çoğu ise yararcı yaklaşımı savunmaktadır.
Farklılıklarına karşın adalete ilişkin iki ya da daha fazla yaklaşım
ulusal sağlık sistemlerinde sıklıkla birlikte bulunur. Bu tür ülkelerdeki
hekimlerse benimsedikleri yaklaşımla bağlı olarak mesleklerini nerede
uygulayacaklarına (ör, kamu ya da özel) karar verebilirler.
“…seçim, hekimin
kişisel ahlakına
olduğu kadar
mesleğini uyguladığı
sosyo-politik
koşullara
da bağlıdır.”
73
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekim
ve
Toplum
Hekimlerin, eldeki kaynakların dağıtımındaki rollerine ek olarak, kaynakların
yetersiz olduğu yerlerde artırılmasını savunma yükümlülükleri de vardır.
Bu yükümlülük hekimlerin, genellikle
hükümetteki ve başka yerlerdeki karar
vericileri kendi ülkelerinde ve dünya
çapında gereksinimlerin varlığına ve
nasıl karşılanacağına ikna edebilmek
için, meslek birliklerinde birlikte
çalışmalarını gerektirir.
HALK SAĞLIĞI
20. yüzyılda tıp, Halk Sağlığı5
ve diğer sağlık hizmetlerinin (‘özel’ ya da
‘bireysel’) şanssız biçimde ayrılmasına tanıklık etti. Şanssız bir ayrımdır;
çünkü, yukarıda vurgulandığı gibi toplum bireylerden oluşur ve toplumun
sağlığını koruyacak ve geliştirecek önlemler sonuçta bireylerin sağlığına
yarar sağlayacaktır.
Ayrıca ‘Halk Sağlığı’, ‘kamu-kaynaklı sağlık hizmetleri’ anlamında
anlaşıldığında (bir ülkenin vergi sistemi ya da zorunlu bir genel sigorta
ile finanse edilen sağlık hizmetleri gibi) ve ‘özel sektör-kaynaklı sağlık
hizmetleri’nin (bireyin cepten ödediği ya da özel sağlık sigortasının
karşıladığı ve herkesi kapsamayan sağlık hizmetleri) karşıtı olarak
görüldüğünde ayrı bir karışıklık doğmaktadır.
5 Çevirenin notu: Halk Sağlığı disiplini, içme sularının klorlanması gibi geniş çaplı
ve kolay uygulanabilen önlemler alarak toplum sağlığını korumak düşüncesiyle
doğmuştur. Bu haliyle bir tür mühendislik dalına benzetilebilir. Bu düşünce, yukarıdaki
paragrafta da belirtildiği gibi şanssız bir ayrıma yol açmış, toplumun sağlığıyla
sadece Halk Sağlığı uzmanlarının ilgilenmesi gerektiği ve Halk Sağlığı uzmanlarının
sadece koruyucu önlemlerle ilgilenmesi gerektiği düşüncesinin yerleşmesine neden
olmuştur. Sonraları ise, sağlık hizmetlerinin; ancak nüfus temelli, ekip çalışmasıyla ve
toplum katılımıyla yürütülen ve gezici hizmetleri içeren bir örgütlenmeyle, geliştirici,
koruyucu, sağaltıcı ve esenlendirici boyutlarıyla bir bütün olarak sunulduğunda etkin
olabileceği bilimsel olarak kanıtlanmış, ayrıca sağlığın toplumsal belirleyenlerinin
olduğu anlaşılmıştır. Bu anlamda tüm sağlık çalışanlarının Halk Sağlığı bakış
açısına sahip olması gerektiği anlaşılmıştır. Bu yeni bilgi ışığında yeni bir yaklaşımla
uygulanması gereken disiplinin ismi, kapsayıcı olmaktan uzaklaşmıştır. Yeni yaklaşım
için ‘Toplum Hekimliği’ terimi daha uygundur. Bu kitapta ise disiplin, eski ve
dilimize yerleşmiş anlamıyla adlandırıldığından (Public Health), ‘Halk Sağlığı’ terimi
kullanılmıştır.
“… hekimlerin,
kaynakların yetersiz
olduğu yerlerde
artırılmasını savunma
yükümlülüğü de
vardır.”
74
Bu Elkitabında kullanılan ‘Halk Sağlığı’ terimi, hem toplumun sağlığını, hem
de sağlığa birey yerine nüfus temelli bakan tıbbi bir uzmanlık alanına işaret
etmektedir.
Danışmanlık vermeleri, toplumu
bulaşıcı hastalıklar ve sağlığa
zararlı diğer etmenlerden korumak
için gerekli etkinliklere katılmaları
ve sağlığı geliştirecek kamu
politikalarını savunmaları için Halk
Sağlığı uzmanlarına her ülkede
büyük gereksinim bulunmaktadır. Halk Sağlığı’nın (‘Halk Sağlığı Tıbbı’ ya
da ‘Toplum Hekimliği’ de denilmektedir) bilimsel temeli, büyük oranda,
toplumda sağlığın ve hastalığın dağılımları ve belirleyenleri üzerine çalışan
epidemiyolojiye dayanır. Bazı hekimler akademik eğitim alarak tıbbi
epidemiyolog olurlar. Ancak tüm hekimlerin bireysel olarak hastalarının
sağlık durumlarını etkileyen toplumsal ve çevresel etmenlerin farkında
olmaları gerekir. DTB’nin Sağlığın Geliştirilmesi üzerine Açıklama’sında
belirttiği gibi, “Tıp mesleğini uygulayanlar ve onların meslek birlikleri her
zaman hastaları için en iyisi yönünde eylemek biçiminde ahlaki bir ödeve
ve mesleki yükümlülüğe sahiptirler ve bu yükümlülük toplum sağlığını
güvenceye almak ve geliştirmeye çalışmakla birlikte değerlendirilmelidir.”
Bağışıklama kampanyaları ve bulaşıcı hastalık salgınlarına acil yanıt
oluşturma gibi halk sağlığı önlemleri bireylerin sağlığı için önemlidir;
ancak barınma, beslenme ve çalışma da en az onlar kadar, belki de
daha fazla önemlidir. Hekimler, hastalarını var olan sosyal hizmetlere
yönlendirebilseler de, hastalıklarının toplumsal kökenlerini çok ender
olarak iyileştirme gücüne sahiptirler. Yine de, halk sağlığı ve toplum
eğitimi etkinliklerine katılarak, çevresel zararları izleyerek ve bildirerek,
suistimal ve şiddet gibi toplumsal sorunların sağlığa etkilerini tanımlayarak
ve kamuyla paylaşarak ve toplum sağlığı hizmetlerinin geliştirilmesini
savunarak dolaylı yoldan bile olsa bu sorunların uzun dönemde çözümüne
katkıda bulunabilirler.
“… hekimlerin tümünün
hasta bireylerin sağlık
durumlarını etkileyen
toplumsal ve çevresel
etmenlerin farkında
olmaları gerekir.”
75
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekim
ve
Toplum
Yine de bazen, yan etkisi olan bir aşının kişinin hastalığa yakalanmasını
değil başkasına bulaştırmasını engellemesi, belli bulaşıcı hastalıkların
bildirilmesinin gerekmesi, çocuk ya da yetişkinlerin şiddete uğraması,
otomobil ya da uçak kullanmak gibi bireyin ve başkalarının sağlığı
için tehlikeli olabilecek belli etkinliklerin yerine getirilmesi örneklerinde
olduğu gibi, toplum sağlığının çıkarları bireysel olarak hastalarınkilerle
çatışabilir. Bunlar, yukarıda tanımlanan ikili bağlılık durumlarına örnektir.
Bu tür durumlarla uğraşmak için yaşama geçirilmesi gereken süreçler,
Bölüm İki’de ‘Mesleki gizlilik’ başlığı altında ele alınmıştı. Genel olarak
hekimler, toplum sağlığı gereksinimlerinin karşılanması nedeniyle
bireysel olarak hastaların görebileceği zararı en aza indirmenin yollarını
bulmaya çalışmalıdırlar. Örneğin bildirim zorunlu ise, yasal gereklilikleri
yerine getirirken hastaya ilişkin bilgilerin gizliliği olası en geniş biçimde
sağlanmalıdır.
Hasta bireyler ile toplumun çıkarları arasındaki çatışmanın başka bir türü,
hastanın sigorta ödemeleri ya da hastalık raporu gibi hak etmediği bir
yarar elde etmek için hekiminden yardım istemesiyle ortaya çıkar. Hastalar
belli sağlık sorunlarına sahip olduklarında, bu tür yararları elde etmelerini
sağlamak için hekimlere belge verme yetkisi tanınmıştır. Bazı hekimler
hastaların bu tür istemlerini geri çevirmek istemeseler de, meslek ahlakına
aykırı olmayacak başka destek araçları bularak yardımcı olunması daha
uygun olacaktır.
DÜNYA ÖLÇEĞİNDE SAĞLIK
Hekimlerin yaşadıkları topluma karşı sorumluluklarının bulunduğu anlayışı,
son yıllarda bu sorumluluğun dünya ölçeğinde sağlığı da kapsadığı
biçiminde gelişmektedir. ‘Dünya ölçeğinde sağlık’ deyimi ulusal sınırları
aşan, diğer ülkelerdeki koşullar ya da deneyimlerden etkilenebilen ve
en iyi biçimde işbirliği ile çözülebilecek olan sağlık sorunları olarak
tanımlanmaktadır. Dünya ölçeğinde sağlık, bilgi alışverişi, ticaret, politika,
turizm ve pek çok diğer insan etkinliğini kapsayan çok daha büyük bir
küreselleşme hareketinin parçasıdır.
76
Küreselleşmenin temelinde bireylerin
ve toplumların birbirlerine giderek
daha çok bağımlı oldukları anlayışı
bulunur. Bu özellikle, grip ve SARS
gibi hastalıkların hızla yayılmasının
da gösterdiği gibi, insan sağlığı
için geçerlidir. Bu tür salgınların
denetlenebilmesi uluslararası
işbirliğini gerektirir. Bir ülkedeki
hekimin son derece bulaşıcı
bir hastalığın tanı ve tedavisinde başarısız olması, bir başka ülkedeki
hastalar için korkunç etkilere neden olabilir. Bu nedenle hekimlerin ahlaki
yükümlülüklerinin sınırları, bireysel olarak hastalarını, kendi toplumlarını ve
hatta uluslarını da aşmaktadır.
Sağlığa dünya ölçeğinde bakan yaklaşımın yaygınlaşması, sağlıkta
eşitsizliklere karşı dünya çapında giderek artan bir duyarlılık gelişmesine
neden olmuştur. Yoksul ülkelerde erken ölümlerle savaşım ve hastalık
prevalanslarının geriletilmesine yönelik geniş çaplı kampanyalar, çiçek
hastalığının yok edilmesi gibi belli bir başarı sağlamış olsa da, yüksek ve
düşük gelirli ülkelerin sağlık düzeyleri arasındaki fark giderek artmaktadır.
Bunun nedeni kısmen, en kötü etkisini yoksul ülkelerde gösteren AIDS
hastalığıdır; ancak başlıca neden, yoksul ülkelerin son onyıllarda dünyanın
bir bütün olarak artan zenginliğinden pay almakta yetersiz kalmasıdır.
Yoksulluğun nedenlerinin temel olarak politik ve ekonomik olmasına ve
bu nedenle hekimlerin ve birliklerinin müdahale olanaklarını aşmasına
karşın, hekimler yoksulluğun neden olduğu hastalıklarla uğraşmak
durumundadırlar. Düşük gelirli ülkelerde hekimler hastalarına sunacak
çok az kaynağa sahiptir ve sürekli olarak bu kaynakları en adil biçimde
dağıtmak sorumluluğu ile yüzyüze gelmektedirler. Orta ve yüksek gelirli
ülkelerde bile hekimler, küreselleşmeden doğrudan etkilenen göçmenlerle
ya da sağlık hizmetlerine erişemeyen hastalarla karşılaşmaktadırlar.
“..Bir ülkedeki hekimin
son derece bulaşıcı
bir hastalığın tanı ve
tedavisinde başarısız
olması, başka bir
ülkedeki hastalar
için korkunç etkilere
neden olabilir.”
77
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekim
ve
Toplum
Küreselleşmenin diğer bir özelliği, hekimler de dahil olmak üzere sağlık
çalışanlarının uluslararası hareketliliğidir. Hekimlerin gelişmekte olanlardan
ileri derecede sanayileşmiş ülkelere göç etmesi, hekimin kendisi ve alıcı
ülke için yarar sağlasa da, hekimin ülkesi için durum hiç de böyle değildir.
Hekimlerin Uluslararası Göçmenliğine dair Ahlaki Kılavuz’unda DTB,
hekimlerin başka bir ülkedeki iş olanaklarına erişmesinin engellenmemesi
gerektiğini belirtmektedir. Bununla birlikte tüm ülkelere, gereksinimler
ve kaynaklar göz önüne alınarak yeterli sayıda hekim yetiştirilmesi ve
başka ülkelerden gelecek hekim göçüne güvenilmemesi çağrısında
bulunulmaktadır.
Sanayileşmiş ülkelerdeki hekimler gelişmekte olan ülkelere deneyim ve
becerilerini sunma konusunda uzun bir geçmişe sahiptir: Kızılhaç, Kızılay,
Sınır Tanımayan Hekimler gibi acil tıbbi yardım örgütleri, yarık damak ya
da katarakt gibi sağlık sorunları için kısa dönemli cerrahi kampanyaları,
misafir öğretim üyelerinin tıp fakültelerini ziyareti, ilaç ve tıbbi malzeme
sağlanması, kısa ya da uzun dönemli tıbbi araştırma projeleri, ilaç ve tıbbi
malzeme sağlanması gibi. Bu tür programlar küreselleşmenin olumlu
yanına örnek oluşturmakta ve hekimlerin yoksul ülkelerden varsıl ülkelere
göç etmesini en azından kısmen tazmin etmektedir.
HEKİMLER ve ÇEVRE
Toplum sağlığına ve dünya ölçeğinde sağlığa yönelen büyük tehditlerden
biri, çevre sağlığı sorunlarıdır. DTB 2006 tarihli Hekimlerin Çevre
Konularındaki Rolleri üzerine Açıklama’sında, “Mesleğin etkin biçimde
uygulanması, hekimlerin ve mesleki birliklerinin dikkatlerini giderek
artan biçimde birey ve toplum sağlığını önemli derecede etkileyen çevre
konularına çevirmelerini gerektirmektedir.” Bu konular hava, su ve toprak
kirliliği, ormanların ve denizlerin sürdürülemez biçimde tahrip edilmesi,
tüketici ürünlerinde zararlı kimyasalların giderek artışı gibi sorunları
içermektedir. Ancak sağlık için belki de en önemli çevre sorunu, iklim
değişikliğidir. DTB’nin 2009 tarihli Delhi Sağlık ve İklim Değişikliği
Bildirgesi, “İklim değişikliği dünya çapında hastalıkları ve erken ölümleri
78
artırmaktadır. … Şimdiki erken evrede bu etkiler küçüktür, ancak tüm
ükelerde ve bölgelerde giderek artacağı öngörülmektedir.” vurgusuna
yer vermiştir. Bildirge, bireysel olarak hekimleri ve ulusal tabip birliklerini;
hastaları ve toplumu küresel ısınmanın olası etkileri hakkında eğitmeye,
hükümetlere ve endüstrilere yönelik olarak karbon emisyonları ve iklim
değişikliğine neden olan diğer etmenlerin anlamlı derecede azaltılması için
lobi yapmaya teşvik etmektedir.
79
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekim
ve
Toplum
OLGU ÇALIŞMASINA DÖNÜŞ
Bu bölümde yer alan hekim-toplum ilişkisi üzerine
çözümlemeye göre Dr. S hastasının davranışının
toplum üzerindeki etkisini dikkate almakta haklıdır.
Başka bir hekime yapılan başvurular Dr. S’nin
çalıştığı sağlık sisteminin dışında gerçekleşiyor
ve bu nedenle topluma ek bir mali yük getirmiyor
olsa bile, hasta Dr. S’nin kendisine gereksinim
duyan başka hastalara ayırabileceği zamanı
harcamaktadır. Öte yandan, Dr. S gibi hekimler bu
tür durumlarla karşılaştıklarında dikkatli olmalıdır.
Hastalar sıklıkla çok çeşitli nedenlere bağlı olarak
akılcı olmayan kararlar alabilerler ve kendileri ve
diğerleri için en iyisinin ne olduğunu anlamaları
uzun bir süre ve sağlık eğitimi gerektiriyor olabilir.
Dr. S ayrıca, bu durum sadece kendisini ve
hastasını değil, diğer hekimleri ve hastaları da
etkilediğinden, toplumsal bir çözüm bulmak için
tabip birliğine başvurmakta da haklıdır.
80
Sağlık ekibi bir hastayı tartışıyor
@ Pete Saloutos / CORBIS
BÖLÜM DÖRT-
HEKİMLER ve MESLEKTAŞLARI
81
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Meslektaşları
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
Bu bölümü çalıştıktan sonra;
• Hekimlerin birbirlerine nasıl davranması gerektiğini
tanımlayabiliyor,
• Meslektaşlarının meslek ahlakına aykırı
davranışlarını bildirmeyi haklı çıkarabiliyor,
• Sağlık hizmeti sunumunda diğer sağlık çalışanları
ile işbirliği yapmakla ilgili temel etik ilkelerini
tanımlayabiliyor,
• Diğer sağlık çalışanlarıyla ortaya çıkabilecek
çatışmaların nasıl çözülebileceğini açıklayabiliyor
olmalısınız.
82
TIBBİ OTORİTENİN SORGULANMASI
Hekimler geleneksel olarak son
derece hiyerarşik bir mesleğin
üyesidirler. İçsel olarak, birbirinin
üzerine binen üç hiyerarşi bulunabilir:
İlki uzmanlıklar arasındadır; bazıları
daha prestijlidir ve daha iyi kazanç
sağlar. İkincisi uzmanlık alanlarının içindedir; akademisyenler kamu
ya da özelde çalışan hekimlerden daha etkilidir. Üçüncüsü ise hasta
bakımıyla ilişkilidir; sağlık hizmetini birincil olarak sunanlar hiyerarşinin
en üstündedir, diğerleri ise ne denli deneyimli ve becerikli olurlarsa
olsunlar, hasta kendilerine yönlendirilmedikçe sadece danışman hekim
olarak hizmet sunabilirler. Dışsal anlamda ise, hekimler geleneksel olarak
hiyerarşide diğer sağlık çalışanlarının üstündedirler.
OLGU ÇALIŞMASI #3
Bir şehirdeki hastanede yeni işe başlayan
anestezist Dr. C, yaşlıca bir cerrahın
ameliyathanedeki uygulamalarından tedirgin
olmuştur. Cerrah artık eskimiş teknikler
kullanmakta, bu teknikler ameliyatın uzamasına,
ameliyat sonrası ağrının artmasına ve iyileşme
süresinin uzamasına neden olmaktadır. Dahası,
hekim hastalar hakkında sık sık kaba şakalar
yapmakta, bu da ekipteki hemşireleri açıkça
rahatsız etmektedir. Daha genç bir ekip üyesi
olarak Dr. C cerrahı kişisel olarak eleştirmeye
ya da durumu üst yetkililere bildirmeye çekinir.
Ancak durumu düzeltmek için birşeyler yapması
gerektiğini de hissetmektedir.
“Hekimler geleneksel
olarak, son derece
hiyerarşik bir
mesleğin üyesidirler”
83
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Meslektaşları
Bu bölümde, hem içsel hem de dışsal hiyerarşilerden kaynaklanan etik
sorunları ele alınacaktır. Bu sorunlardan bazıları her iki alanda da ortaktır;
bazıları ise sadece bir alana özgüdür. Bu konuların çoğu tıp ve sağlık
hizmetlerindeki son değişimlerden kaynakladıkları için, görece yenidir.
Tıbbi otoritenin geleneksel uygulamalarının büyük çapta sorgulanmasına
neden oldukları için bu değişimlerden kısaca söz edilecektir.
Tıp, bilimsel bilgi ve bu bilginin klinikteki uygulamalarının hızlı gelişimine
paralel olarak giderek karmaşıklaşmaktadır. Hekimlerin tüm hastalıkların
ve tedavilerin uzmanı olmalarına olanak yoktur ve diğer uzman hekimler,
hemşireler, eczacılar, fizyoterapistler, laboratuvar teknisyenleri, sosyal
hizmet uzmanları ve diğer birçok eğitimli sağlık çalışanının işbirliğine
gereksinimleri vardır. Hekimler, hastalarının gereksinim duyduğu
uzmanlara nasıl erişebileceklerini bilmek durumundadırlar.
Bölüm İki’de tartışıldığı gibi babacı
yaklaşım, hastaların kendi kararlarını
verme haklarının tanınması ile
yavaş yavaş azalmaktadır. Bunun
sonucunda, işbirliği yapılan bir karar
verme modeli, geleneksel babacı
yaklaşımın özelliği olan otoriter
modelin yerine geçmektedir. Aynı
şey hekimlerle diğer sağlık çalışanlarının ilişkilerinde de oluşmaktadır.
Diğer sağlık çalışanları, arkasındaki nedenleri bilmediklerinde hekimin
tıbbi talimatlarına giderek daha fazla karşı çıkmaktadırlar. Kendilerini
hastalara karşı özel sorumlulukları olan çalışanlar olarak görmekte,
kendi sorumluluk algılayışları hekimin talimatları ile çatıştığında,
onları sorgulamak hatta hekime karşı çıkmak zorunda olduklarını
hissetmektedirler. Otoriter hiyerarşik modelde kimin söz sahibi olduğu
ve bir çatışma gerçekleştiği zaman kimin baskın çıkacağı belli iken,
işbirliği modeli, uygun hasta bakımının ne olduğu konusunda tartışma ve
uyuşmazlık doğmasına neden olabilir.
“..işbirliği yapılan bir
karar verme modeli,
geleneksel babacı
yaklaşımın özelliği olan
otoriter modelin yerine
geçmektedir”
84
Bu türden gelişmeler, hekimin meslektaşları ve diğer sağlık çalışanları ile
ilişkilerinde ‘oyunun kurallarını’ değiştirmektedir. Bu bölümün geri kalan
kısmı bu ilişkilerin bazı sorunlu boyutlarını tanımlayacak ve çözüm için
yollar önerecektir.
MESLEKTAŞLAR, ÖĞRETMENLER ve
ÖĞRENCİLERLE İLİŞKİLER
Tıp mesleğinin üyeleri olan hekimlerin, geleneksel olarak birbirlerine
yabancı, hatta arkadaş gibi değil, bir ailenin üyeleri olarak davranmaları
beklenir. DTB Cenevre Bildirgesi’nde “Meslektaşlarımı kardeşlerim
sayacağım” sözü verilir. Bu sözün gereklilikleri ülkeden ülkeye ve
zaman içinde farklı yorumlanabilmektedir. Örneğin hasta başına ücret
almak hekimlerin başlıca ya da tek kazanç biçimi olduğunda, hekimin
meslektaşından tedavi karşılığında ücret almaması gibi ‘mesleki bir
nezaket’ söz konusu idi. Bu uygulama diğer kazanç biçimlerinin bulunduğu
ülkelerde yavaş yavaş azalmıştır.
Bir hekimin meslektaşına saygılı davranması ve hasta yararı için işbirliği
içinde çalışması gibi olumlu gerekliliklerin yanı sıra, DTB Uluslararası Tıp
Etiği Kuralları hekimlerin birbirleriyle ilişkilerine iki sınırlılık getirmektedir:
(1) hastanın yönlendirilmesi sonucunda herhangi bir biçimde kazanç
sağlamak, (2) meslektaşların hastalarını çalmak. Üçüncü bir yükümlülük
olan, meslektaşların meslek ahlakına aykırı ya da hatalı davranışlarını
bildirmek, aşağıda ele alınmaktadır.
Tıp etiğinin Hipokratik geleneğine göre, hekimler öğretmenlerine özel
bir saygı borçludur. Cenevre Bildirgesi’nde bu konuya ilişkin olarak,
“Öğretmenlerime hak ettikleri saygı ve minnettarlığı göstereceğim”
ifadesine yer verilmiştir. Günümüzde tıp eğitimi, eski zamanlardaki usta-
çırak ilişkisinin yerine çok sayıda öğretmenin öğrencilerle etkileşimine
dönüşmüş olmasına karşın, hâlâ, genellikle eğitim etkinlikleri için maddi
bir kazanç elde etmeyen hekimlerin iyi niyeti ve adanmışlığına bağımlıdır.
Mezuniyet öncesi ve sonrası eğitim alan öğrenciler öğretmenlerine
85
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Meslektaşları
minnettarlık borçludurlar; onlar olmasaydı eğitim kendi-kendine
öğrenimden ibaret olurdu.
Öğretmenlerin ise öğrencilerine saygılı
davranma ve hizmet sunumunda
örnek birer rol model oluşturma
yükümlülükleri vardır. Tıp eğitiminin,
hekimlerin mesleklerini uygularken
gösterdikleri davranış standartları
gibi ‘gizli müfredatı’, tıp etiğinin klasik derslerle anlatılmasından çok
daha etkili olmakta ve meslek ahlakının gereklilikleri ile öğretmenlerin
tutum ve davranışları arasında çatışma olduğunda, öğrenciler sıklıkla
öğretmenlerinin davranışını örnek almaktadırlar.
Öğretmenlerin bir yükümlülüğü
de, öğrencilerinin meslek ahlakına
aykırı uygulamalarda bulunmalarını
istememektir. Belli niteliklere sahip bir
hekimin yapması gerekirken hastanın
onamını tıp öğrencisine aldırmak,
anestezi etkisindeki ya da yaşamını
yitirmiş hastalara onam almadan
pelvik muayene uygulatmak, damar
yolu açmak gibi küçük çaplı da olsa,
öğrencinin kendi yeterliğinin ötesinde olduğunu düşündüğü uygulamaları
denetlemeden yaptırmak gibi örnekler tıp dergilerinde yayımlanmıştır.
Öğretmen ve öğrenci arasındaki güç dengesizliğini ve buna bağlı olarak
öğrencinin soru sormaktan ya da bu türden buyrukları geri çevirmekten
çekinebileceğini göz önüne alarak, öğretmenlerin öğrencilerinden meslek
ahlakına aykırı davranmalarını istemediklerinden emin olmaları gerekir.
Birçok tıp fakültesinde, tıp eğitimine ilişkin etik kaygılarını dile getirebilecek
olan sınıf temsilcileri ya da öğrenci dernekleri bulunur. Eğitimlerinin etik
boyutu hakkında kaygıları olan öğrenciler, ‘muhbir’ olarak nitelenmekten
çekinmeden seslerini duyurabilecekleri bu tür mekanizmaları
“Öğretmenlerin
öğrencilerine saygı
duymaları ve hizmet
sunumunda örnek
birer rol model
oluşturmaları gerekir.”
“Eğitimlerinin etik
boyutu hakkında
kaygıları olan
öğrenciler, muhbir
olarak nitelenmekten
çekinmeden seslerini
duyurabilecekleri bu
tür mekanizmaları
kullanabilmelidir.”
86
kullanabilmeli, konunun daha resmi bir sürece taşınması gerekli ise uygun
destek bulabilmelidirler.
Geleceğin hekimleri olarak öğrencilerin, meslek ahlakının yüksek
standartlarını korumaya özen göstermeleri beklenir. Diğer öğrencilere
meslektaşları olarak davranmalı ve mesleğe uygun olmayan davranışlar
karşısında uyarmayı da içermek üzere gerektiğinde yardım etmelidirler.
Ayrıca ödevler ve nöbetler gibi ortak projeler ve görevlere tam olarak
katkıda bulunmalıdırlar.
HATALI VEYA MESLEK AHLAKINA AYKIRI
UYGULAMALARIN BİLDİRİMİ
Tıp mesleği geleneksel olarak, kendisini denetleyen bir meslek olmakla
övünür. Toplumun sağladığı ayrıcalıklar ve hastaların hekimlere duyduğu
güvene karşılık tıp mesleği, üyeleri için yüksek davranış standartları ve
ayrıca hekimlikle ilgili suçlamaları soruşturmak, gerektiğinde hekimi
cezalandırmak için disiplin süreçleri oluşturmuştur. Bu kendini denetleme
sistemi sıklıkla başarısız olmakta ve son yıllarda, düzenleyiciler
arasına toplumdan ve yetkililerden kişilerin de katılmasını sağlamak
gibi uygulamalarla mesleğin daha hesap verebilir bir yapılanmaya
kavuşmasına yönelik adımlar atılmaktadır. Bununla birlikte kendini
denetlemenin temel gerekliliği, hekimlerin etik ilkelerini yürekten
desteklemeleri, hatalı ve meslek ahlakına aykırı uygulamaları fark etmeye
ve bu uygulamalarla uğraşmaya istekli olmalarıdır.
Bir meslektaşın yetersizliğini ya da yanlış uygulamasını bildirme
yükümlülüğü, meslek ahlakı düzenlemelerinde önemle vurgulanmaktadır.
Örneğin DTB’nin Uluslararası Tıp Etiği Kuralları’nda “Hekim,
meslek ahlakına aykırı davranan ya da yeterliğinde eksiklik bulunan
ya da sahtecilik ya da dolandırıcılığa karışan hekimleri ilgili yetkililere
bildirecektir” ifadesi yer almaktadır. Bununla birlikte bu ilkenin yaşama
geçirilmesi oldukça güçtür. Hekim kıskançlık gibi kişisel nedenlerle bir
meslektaşına saldırmak ya da kendisine yöneltildiğini düşündüğü bir
saldırıya karşılık vermek istiyor olabilir.
87
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Meslektaşları
Diğer taraftan hekim, arkadaşlık ya da acıma duygusu ile meslektaşının
hatalı davranışını bildirmek istemeyebilir. Bu türden bir bildirim, neredeyse
kesin olarak suçlananın ve büyük olasılıkla diğer meslektaşların
düşmanlığını kazanmak gibi, bildiren için oldukça zararlı sonuçlara yol
açabilir.
Bu çekincelere karşın yanlış davranışların
bildirimi, hekimlerin mesleki bir ödevidir.
Sadece mesleğin toplum gözündeki
saygınlığını korumak için değil, genellikle
yetersizliği veya hatalı bir uygulamayı
ayırt edebilecek tek kişi olduklarından da
böyle bir yükümlülükleri vardır. Yine de
meslektaşları disiplin mekanizmalarına
bildirmek, diğer seçenekler denendikten
sonra başvurulacak son çare olmalıdır.
İlk adım, meslektaş ile iletişim kurmak ve davranışının hatalı ya da
meslek ahlakına aykırı olduğunu düşündüğünüzü söylemek olabilir.
Sorun bu düzeyde çözülebilirse daha ileriye gitmenin gereği kalmayabilir.
Çözülemezse sonraki adım, konuyu sizin veya söz konusu hekimin
amiriyle tartışmak ve kararı ona bırakmaktır. Bu yöntem uygulanamıyorsa
ya da başarısız olursa, ancak o zaman hekimi yetkililere bildirmek
gerekecektir.
DİĞER SAĞLIK ÇALIŞANLARI İLE İLİŞKİLER
Hastalarla olan ilişkilerden söz eden Bölüm İki, hasta-hekim ilişkisinde
saygılı davranma ve eşit hizmet sunmanın öneminden söz ediyordu.
Bu tartışmada öne çıkarılan ilkeler meslektaşlarla olan ilişkilerle de eşit
derecede bağlantılıdır. Özellikle “yaş, hastalık ya da engellilik, inanç, etnik
köken, cinsiyet, milliyet, politik düşünce, ırk, cinsel yönelim, toplumsal
konum ya da başka herhangi bir özelliğe göre ayrım yapma yasağı (DTB
Cenevre Bildirgesi) hekimlerin hizmet sunumunda ve diğer tüm mesleki
etkinliklerde birbirleriyle girdikleri ilişkiler için de geçerlidir.
“…meslektaşları
disiplin
mekanizmalarına
bildirmek, diğer
seçenekler
denendikten sonra
başvurulacak son
çare olmalıdır.”
88
Ayrım yapmama bir ilişkinin edilgen bir özelliğidir. Saygı daha etkin ve
pozitif özelliktedir. Hastaların bakımına katkı sağlayabileceği için diğer
sağlık çalışanlarının beceri ve deneyimlerini de dikkate almayı gerektirir.
Sağlık çalışanları eğitim ve öğrenim anlamında birbirleriyle eşit değildirler;
ancak hastaların iyiliği için benzer kaygıları paylaşmanın yanı sıra, temel
insani eşitliğe de sahiptirler.
Yine de, hastalar söz konusu olduğunda, yetkinliğine ilişkin güven
duyulmayan ya da ciddi kişilik çatışmaları yaşanan başka bir sağlık
çalışanı ile ilişki kurmayı reddetmek ya da ilişkiyi sonlandırmak olanaklıdır.
Bunları daha önemsiz gerekçelerden ayırt edebilmek hekimin etik
duyarlığa sahip olmasını gerektirir.
İŞBİRLİĞİ
Tıp bireysel olduğu kadar, büyük ölçüde işbirliği de gerektiren bir meslektir.
Bir tarafta hekimler haklı olarak, bireysel hasta-hekim ilişkisinin korunma
ve tedavi için gerekli bilgileri hastadan edinmenin en iyi aracı olduğunu
ileri sürerek ‘hastalarını’ sahiplenirler. Bu ilişki hekime de, en azından
maddi anlamda yarar sağlar. Aynı zamanda, yukarıda tanımlandığı gibi, tıp
oldukça karmaşık ve uzmanlaşmış bir meslektir ve bu nedenle farklı fakat
birbirini tamamlayıcı özellikteki bilgi ve becerilere sahip hekimler arasında
yakın bir işbirliği gerektirir. Bireycilik ile işbirliği arasındaki bu gerilim tıp
etiğinin sürekli gündeme gelen konularından birini oluşturur.
Hekimin hastanın ‘sahibi’ olduğu
anlayışının ortadan giderek kaybolması,
babacı yaklaşımın zayıflamasına eşlik
etmektedir. Hastaların geleneksel olarak
sahip oldukları ikinci görüş alma hakkı,
gereksinimlerini daha iyi karşılayabilecek
diğer sağlık çalışanlarına erişebilme
olanağını da kapsamaya başlamıştır.
“Hekimin hastanın
‘sahibi’ olduğu
anlayışının ortadan
giderek kaybolması,
babacı yaklaşımın
zayıflamasına eşlik
etmektedir.”
89
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Meslektaşları
DTB Hasta Hakları Bildirgesi’ne göre, “Hekim sağlık hizmetinin hastaya
hizmet sunan diğer sağlık çalışanları ile eşgüdüm içinde yürütülmesi
için onlarla işbirliği yapmakla yükümlüdür.” Bununla birlikte, yukarıda
vurgulandığı gibi, hekimler ücreti bölüşerek bu işbirliğinden kazanç
sağlayamazlar.
Hekimin hasta üzerindeki ‘sahipliğine’ dair bu sınırlamalar, hasta-
hekim ilişkisinin önceliğini korumak için alınacak başka önlemlerle
dengelenmelidir. Örneğin, hastanelerde olduğu gibi birden fazla hekimce
tedavi edilmekte olan bir hastanın, hastayı genel olarak durumu hakkında
bilgilendiren, karar vermesine yardımcı olan ve eşgüdüm sağlayan tek bir
hekimi olmalıdır.
Hekimler arası ilişkiler iyi yapılandırılmış ve anlaşılmış kurallarca
düzenlenmiş olsa da, hekimler ve diğer sağlık çalışanları arasındaki ilişkiler
değişkenlik gösterebilir ve taraflar karşılıklı olarak rollerinin ne olması
gerektiği konusunda anlaşamayabilirler. Yukarıda belirtildiği gibi birçok
hemşire, eczacı, fizyoterapist ve diğer sağlık mesleklerinden insanlar kendi
alanlarında hekimlerden daha yetkin olduklarını düşünürler ve bu nedenle
hekimlerle eş sayılmaları için bir neden görmezler. Hizmet sunumunda,
tüm sağlık çalışanlarının görüşlerine eşit derecede önem verilen bir
ekip çalışmasından yanadırlar ve kendilerini hekime karşı değil hastaya
karşı sorumlu görürler. Diğer taraftan birçok hekim, ekip çalışmasını
benimsemiş olsa bile, son sözü bir kişinin söylemesi gerektiğini, bu kişinin
de eğitimi ve deneyimden ötürü hekim olması gerektiğini düşünür.
Bazı hekimler geleneksel olarak neredeyse sorgulanamaz olan otoritelerine
karşı çıkışlara direnseler de, rolleri, hem hastaların hem de diğer sağlık
çalışanlarının daha katılımcı bir karar verme sürecine yönelik istemleri
karşısında kesinlikle değişecektir. Hekimler önerilerini diğerlerine karşı
savunmak ve bu önerileri kabul etmeleri için onları ikna etmek durumunda
kalacaklardır. Bu iletişim becerilerine ek olarak hekimlerin, hizmet
sunumuna katılanlar arasında doğabilecek çatışmaları da çözebilmeleri
gerekecektir.
90
Hasta için en iyisine yönelik işbirliği yapmak anlamında özel bir zorluk,
hastaların geleneksel ya da alternatif tıp uygulayıcılarına (‘şifacılar’)
başvurmaları söz konusu olduğunda ortaya çıkar. Afrika’da, Asya’da,
son zamanlarda Avrupa ve Amerika kıtasında çok sayıda insan bu
kişilere başvurmaktadır. Kimileri bu geleneksel ya da alternatif tıp
uygulamalarını tamamlayıcı olarak görse de, birçok durumda modern tıp
uygulamaları ile çatışacaklardır. En azından bazı geleneksel ve alternatif
uygulamaların sınırlı da olsa tedavi edici etkileri olabildiğinden ve
hastalar bu uygulamaları talep ettiklerinden, hekimler bu tür uygulamaları
yapanların hastalara önerdikleri ve uyguladıkları girişimlerden haberdar
olmaları, gereğinde onlarla iletişim kurmaları uygun olur. Bunun nasıl
yapılacağı ülkeden ülkeye ve bir uygulayıcıdan diğerine değişebilir. Tüm
etkileşimlerde hastanın yararı ve iyiliği birincil kaygı olmalıdır.
ÇATIŞMALARIN ÇÖZÜLMESİ
Hekimler meslektaşları ve diğer
sağlık çalışanları ile bürokratik
işlemler ya da ücretler gibi
konularda çok çeşitli çatışmalar
yaşayabilmesine rağmen,
bu bölümde sadece hizmet
sunumundan doğan çatışmalara
odaklanmaktadır. İdeal olarak
sağlık hizmetine ilişkin kararlar
hastanın, hekimin ve hizmet sunumuna katılan diğer herkesin ortak
görüşünü yansıtmalıdır. Bununla birlikte belirsizlik ve karşıt görüşler,
hizmetin amacı ya da bu amaçlara hangi araçlarla ulaşılacağı konusunda
anlaşmazlık doğurabilir. Ayrıca sınırlı kaynaklar ve örgütsel politikalar da
ortak bir karara varmayı güçleştirebilir.
Sağlık çalışanları arasındaki hizmetin amaç ve araçlarına ilişkin
anlaşmazlıklar netleştirilmeli ve hastayla ilişkilerinin tehlikeye düşmemesi
için sağlık ekibinin üyelerince çözülmelidir. Sağlık çalışanları ve yöneticiler
“…belirsizlik ve karşıt
görüşler, hizmetin amacı
veya bu amaçlara
hangi araçlarla
ulaşılacağı konusunda
anlaşmazlık doğurabilir.”
91
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Meslektaşları
arasında kaynakların dağıtımına ilişkin anlaşmazlıklar kurum içinde
çözülmeli ve hastanın yanında tartışılmamalıdır. Her iki çatışma da doğası
gereği etikle ilişkili olduğundan, eğer var ise bir klinik etik kurulu ya da etik
danışmanının önerisi çözüme katkıda bulunabilir.
Aşağıdaki öneriler bu türden çatışmaların çözümünde yararlı olabilir:
• Çatışmalar mümkün olduğunca resmi olmayan yolla, örneğin görüş
ayrılığı bulunan kişilerin doğrudan görüşmesi ile çözülmeli, resmi
süreçler ancak bu yöntem işe yaramadığında yaşama geçirilmelidir.
• Tüm tarafların görüşleri ortaya çıkarılmalı ve saygıyla
değerlendirilmelidir.
• Hastanın ya da onun yerine karar vermeye yetkili bir kişinin
aydınlatılmış seçimi, anlaşmazlıkların çözümünde öncelikle dikkate
alınmalıdır.
• Anlaşmazlık hastaya hangi seçeneklerin sunulacağına ilişkinse, daha
geniş olan seçenek dizisi genellikle daha uygundur. Eğer tercih edilen
tedavi sınırlı kaynaklar nedeniyle sağlanamıyorsa, hasta bu konuda
bilgilendirilmelidir.
• Eğer makul bir çaba sonrasında karşılıklı görüşme yoluyla anlaşma
veya uzlaşma sağlanamıyorsa, karar verme hakkı ya da sorumluluğu
olan kişinin kararı kabul edilmelidir. Kimin karar verme hakkı ya
da sorumluluğuna sahip olduğu açık değilse ya da tartışmalı ise,
arabuluculuk, hakemlik ya da yargı yoluyla çözüm aranmalıdır.
Sağlık çalışanları kararı, kendi mesleki yargılarına ya da kişisel ahlaklarına
aykırı buluyorlarsa, hastanın zarar görme ya da terk edilme riski
bulunmadığından emin olunduktan sonra kararı uygulamaya katılmaktan
çekilmelerine izin verilmelidir.
92
OLGU ÇALIŞMASINA DÖNÜŞ
Dr. C kıdemli cerrahın ameliyathanedeki
uygulamalarından rahatsız olmakta haklıdır.
Cerrah sadece hastanın sağlığını tehlikeye atmakla
kalmamakta, aynı zamanda hem hastaya hem
de meslektaşlarına saygısızca davranmaktadır.
Dr. C’nin etik açısından, hekimin bu davranışlarını
görmezden gelmeme ve birşeyler yapma
yükümlülüğü bulunmaktadır. İlk adım olarak, bu
türden davranışlara herhangi bir destekleyici
tepki vermemeli, örneğin hekimin yaptığı şakalara
gülmemelidir. Durumu hekimle görüşmenin
etkili olacağını düşünüyorsa bunu yapmalıdır.
Aksi durumda doğrudan hastane yetkilileri ile
görüşmek durumunda kalabilir. Eğer yetkililer bu
konuda birşeyler yapmaya istekli değillerse, tabip
birliğine başvurabilir ve konunun soruşturulmasını
isteyebilir.
93
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Hekimler
ve
Meslektaşları
94
Uyku hastalığı geri geliyor
@ Robert Patrio / CORBIS SYGMA
BÖLÜM BEŞ –
ETİK ve TIBBİ ARAŞTIRMA
95
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Etik
ve
Tıbbi
Araştırma
ÖĞRENİM HEDEFLERİ
Bu bölümü çalıştıktan sonra;
• araştırma etiğinin temel ilkelerini tanımlayabiliyor,
• araştırma ve sağlık hizmetinin nasıl
dengeleneceğini biliyor,
• etik kurullarının gerekliliklerini yerine getirebiliyor
olmalısınız.
96
TIBBİ ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ
Tıp, matematik ve fizik gibi kesin bir
bilim değildir. Çoğu zaman geçerli olan
birçok genel ilkesi bulunur, ancak her
hasta farklıdır ve toplumun %90’ı için
etkin olan bir tedavi, geri kalan %10 için etkisiz kalabilir. Bu nedenle tıp,
doğası gereği deneyseldir. Yaygın biçimde kabul edilen tedavi yöntemleri,
tek tek her hasta için etkin olup olmadıkları yönünden değerlendirilmeli ve
izlenmelidir. Bu, tıbbi araştırmanın işlevlerinden biridir.
Araştırmaların belki de daha iyi bilinen diğer işlevi, yeni tedavilerin,
özellikle de ilaçların, tıbbi aygıtların ve cerrahi tekniklerin geliştirilmesidir.
Son 50 yılda bu alanda büyük ilerlemeler sağlanmıştır ve günümüzde
her zamankinden daha çok tıbbi araştırma yürütülmektedir. Yine de
insan bedeninin işleyişi, hastalıkların nedenleri (hem bilinen hem de yeni
hastalıklar için) ve onlardan korunma ya da tedavi için en iyi yöntemlerin
ne olduğu hakkında hâlâ pek çok yanıtlanmamış soru bulunmaktadır. Bu
soruları yanıtlamak için elimizdeki tek araç, tıbbi araştırmadır.
OLGU ÇALIŞMASI #4
Bir sözleşmeli araştırma kuruluşu (S.A.K.), küçük
bir kasaba sağlık ocağında çalışan pratisyen hekim
Dr. R’ye, osteoartrit için kullanılacak yeni bir non-
steroidal anti-inflamatuvar ilacın klinik denemelerine
katılma önerisinde bulunur. Araştırmaya katacağı her
hasta için hekime belli bir miktar para ödenecektir.
Şirket temsilcisi araştırmanın, araştırma etik kurulu
da dahil gerekli her onayı aldığı konusunda güvence
verir. Dr. R daha önce bir araştırmaya katılmamıştır
ve özellikle de para kazanacağı için öneriyi
memnunlukla karşılamıştır. Çalışmanın bilimsel veya
etik boyutlarını daha fazla sorgulamadan şirketin
önerisini kabul eder.
“…tıp, doğası
gereği deneyseldir.”
97
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Etik
ve
Tıbbi
Araştırma
İnsan fizyolojisini daha iyi anlama çabalarına ek olarak tıbbi araştırmalar,
insan sağlığı üzerinde etkili olan, hastalık örüntüleri (epidemiyoloji), sağlık
hizmetlerinin örgütlenmesi, finansmanı ve sunumu (sağlık sistemleri
araştırmaları), sağlığın sosyal ve kültürel boyutları (sağlık sosyolojisi ve
antropolojisi), hukuk (adli tıp) ve etik (tıp etiği) gibi çok çeşitli etmenleri de
araştırmaktadır. Bu tür araştırmaların önemi, pek çoğu non-fizyolojik tıbbi
araştırmalar için özel programlara sahip olan kaynak sağlayıcı kurumlarca
giderek daha yaygın biçimde anlaşılmaktadır.
TIBBİ UYGULAMADA ARAŞTIRMA
Tüm hekimler tıbbi araştırmaların
sonuçlarını kendi uygulamalarında
kullanırlar. Yetkinliklerinin
sürekliliğini sağlamak için
hekimler, sürekli tıp eğitimi
/ sürekli mesleki gelişim
programları, tıbbi dergiler ve
bilgili meslektaşları kanalıyla
çalışma alanlarına ilişkin
güncel araştırmalar hakkında bilgi edinmelidirler. Kendileri araştırmalara
katılmasalar bile, araştırma bulgularını nasıl yorumlayacaklarını ve
hastalarına nasıl uygulayacaklarını bilmek durumundadırlar. Bu nedenle
araştırma yöntemlerini temel düzeyde bilmek, yetkin bir tıbbi uygulama
için yaşamsal öneme sahiptir. Bu bilgiyi edinmenin en iyi yolu, mezuniyet
öncesi ya da sonrasında bir araştırma projesine katılmaktır.
Hekimler için araştırmaya katılmanın en yaygın yöntemi, klinik
araştırmalardır. Yeni bir ilacın düzenleyici kurumlarca onaylanmasından
önce, yaygın biçimde güvenlilik ve etkililik testlerinden geçmesi gerekir.
Süreç laboratuvar çalışmaları ile başlar, hayvan deneyleri ile devam
eder. Eğer bu aşamada söz konusu madde umut veriyorsa, sıra klinik
araştırmanın dört basamak, ya da ‘faz’ına gelir:
“Kendileri araştırmaya
katılmasalar bile,
araştırma bulgularını
nasıl yorumlayacaklarını
ve hastalarına nasıl
uygulayacaklarını bilmek
durumundadırlar.”
98
• Faz Bir araştırması, genellikle görece az sayıda sağlıklı gönüllü
üzerinde uygulanır. Katılımcılara sıklıkla para ödenen bu tür
araştırmanın amacı, ilacın insan bedeninde bir yanıt oluşturması için
hangi dozda verilmesi gerektiği, bedenin ilacı nasıl işlediği ve ilacın
toksik ya da zararlı etkilerinin olup olmadığını belirlemektir.
• Faz İki araştırması, ilacın tedavi edeceği umulan hastalığa sahip
bir grup hasta üzerinde yürütülür. Amacı ilacın hastalık üzerinde
herhangi bir yararlı etkisi ve zararlı yan etkisi olup olmadığını
belirlemektir.
• Faz Üç araştırması ilacın çok sayıda hasta üzerinde uygulandığı
ve eğer varsa diğer bir ilaçla veya plasebo ile karşılaştırıldığı
klinik denemedir. Olanaklı ise bu tür çalışmalar çift-kör yapılır; ne
araştırmacı ne de araştırmaya katılanlar kimin ilaç kimin plasebo
aldığını bilmez.
• Faz Dört araştırması ilaç ruhsat aldıktan ve pazara çıktıktan sonra
yürütülür. İlk birkaç yılda ilaç önceki fazlarda görülmeyen yan etkiler
açısından izlenir. Ek olarak, ilaç şirketi genellikle ilacın hekimlerce ve
hastalarca nasıl karşılandığı ile ilgilenir.
Klinik araştırmaların sayısında son zamanlardaki hızlı artış, istatistiksel
gereklilikleri yerine getirebilmek için büyük sayılarda hasta bulmayı
ve onları araştırmaya katmayı gerektirmektedir. Denemeleri yürüten
bağımsız hekimler ya da ilaç şirketleri, hastaların araştırmaya katılmalarını
sağlamaları için diğer hekimlere, sıklıkla da başka ülkelerdeki hekimlere
güvenmektedirler.
Araştırmaya bu türlü katılım hekimler
için değerli bir deneyim olsa da,
farkına varılması ve kaçınılması
gereken olası sorunlar söz konusudur.
Öncelikle, hekimin hasta-hekim
ilişkisindeki rolü, hekim ve araştırmacı
“…hekimin hasta-
hekim ilişkisindeki
rolü, hekim ve
araştırmacı aynı kişi
olsa bile, araştırmacı-
katılımcı ilişkisindeki
rolünden farklıdır.”
99
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Etik
ve
Tıbbi
Araştırma
aynı kişi olsa bile, araştırmacı-katılımcı ilişkisindeki rolünden farklıdır.
Hekimin birincil sorumluluğu hastanın sağlığı ve iyiliği iken, araştırmacının
birincil sorumluluğu bilgi üretimidir; bu bilgi araştırmaya katılanın sağlığı
ve iyiliğine katkıda bulunabilir ya da bulunmayabilir.
Bu nedenle iki rol arasında çatışma yaşanması olasıdır. Bu çatışma ortaya
çıktığında hekimlik rolü araştırmacı rolünün önünde gelmelidir. Bunun
uygulamadaki anlamı aşağıda açıklanmaktadır.
Bu iki rolün birleşmesi ile oluşan diğer bir olası sorun, çıkar çatışmasıdır.
Tıbbi araştırma, çok iyi kaynak sağlanan bir girişimdir ve bazen hekimler
araştırmaya katıldıkları için önemli miktarlarda ödüllendirilirler. Bu
ödüller, araştırmaya hasta katma karşılığında nakit ödeme, araştırma
verisi iletme karşılığında bilgisayar gibi donanımlar sağlama, araştırma
bulgularını tartışmak için toplantılara davet etme ve araştırma bulgularının
yayımlanmasında yazarlık sağlama biçiminde olabilir. Hekimin bu yararları
elde etme isteği, bazen hasta için var olan en iyi tedaviyi sunma ödeviyle
çatışabilir. Ayrıca hastanın, tam olarak aydınlatılmış bir katılım kararı
verebilmesi için gerekli tüm bilgileri edinme hakkıyla da çatışabilir.
Bu olası sorunların üstesinden gelinebilir. Hekimin meslek ahlakı değerleri
-sevecen yaklaşım, yetkinlik, özerklik- tıbbi araştırmacı için de geçerlidir.
Dolayısıyla bu iki rol arasında doğal bir çatışma yoktur. Hekimler araştırma
etiğinin temel kurallarını anladıkça ve uyguladıkça, klinik uygulamalarının
bir bileşeni olarak araştırmaya kolayca katılabilirler.
AHLAKİ GEREKLİLİKLER
Araştırma etiğinin temel ilkeleri oldukça iyi yapılandırılmıştır. Ancak bu
her zaman böyle değildi. 19. ve 20. yüzyılda birçok ünlü araştırmacı,
hastaların onamını almadan ve iyilikleri hakkında pek de kaygılanmadan
deneylerini uygulamışlardır. Tarihi 20. yüzyılın başlarına uzanan
bazı düzenlemelerin varlığı, hekimlerin Nazi Almanyasında ve başka
yerlerde insan haklarını açıkça çiğneyen deneyler yapmalarına engel
100
olmamıştır. İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra bu hekimlerden bazıları
Almanya – Nürnberg’te kurulan özel bir mahkemede yargılanmış ve suçlu
bulunmuşlardır. Yargılamalar Nürnberg Kuralları’na temel oluşturmuş, bu
düzenleme modern araştırma etiğinin temel metinlerine kaynaklık etmiştir.
Bu Kurallar’da yer alan on ilkeden biri, araştırmaya katılacak hastanın
gönüllü onamının alınması gerekliliği üzerinedir.
Dünya Tabipler Birliği 1947’de, Nürnberg Kuralları’nın oluşturulduğu yıl
ile aynı zamanda kurulmuştur. DTB’nin kurucuları, İkinci Dünya Savaşı
öncesi ve sırasındaki meslek ahlakına aykırı uygulamaların bilincinde
olarak, hekimlerin en azından ahlaki yükümlülüklerinden haberdar
olmalarını güvence altına alacak adımları atmışlar, böylelikle uzun yıllara
yayılan çalışmalardan sonra 1954’te Araştırma ve Deneye Katılanlara
İlişkin İlkeler kabul edilmiştir. Bu belge sonraki on yıl boyunca gözden
geçirilmiş ve 1964’te Helsinki Bildirgesi yayımlanmıştır. Sonraları 1975,
1983, 1989, 2000, 2008 ve 2013’te gözden geçirilerek yenilenen Bildirge,
araştırma etiği ilkelerini özlü biçimde içeren bir metindir. Son yıllarda
araştırma etiğini genel olarak ele alan daha ayrıntılı belgeler (Ör, Council
for International Organizations of Medical Sciences’in 1993’te yayımlayıp
2002’de güncellediği İnsanlar Üzerinde Biyomedikal Araştırmalara
İlişkin Uluslararası Etik Kılavuz) ve araştıma etiğinin belli konularına
özelleşmiş düzenlemeler de (Ör, Nuffield Council on Bioethics tarafından
2002’de yayımlanan Gelişmekte Olan Ülkelerde Sağlık Hizmetleriyle
İlgili Araştırmaların Etiği) yayımlanmıştır.
Bu belgelerin tümü, farklı kapsam, uzunluk ve yazarlara sahip olmalarına
karşın, araştırma etiğinin temel ilkelerine ilişkin olarak büyük oranda
ortaklaşmaktadır. Bu ilkeler, birçok ülkenin ve ilaçlara ve tıbbi aygıtlara
ruhsat verenleri de içeren ulusal ve uluslararası birçok örgütün yasalarında
veya düzenlemelerinde yer almaktadır. Aşağıda Helsinki Bildirgesi’nde
öncelikle yer verilen ilkeler kısaca tanımlanmaktadır:
101
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Etik
ve
Tıbbi
Araştırma
Araştırma etik kurulu onayı
Helsinki Bildirgesi’nin 23. paragrafı,
insanlar üzerindeki her türlü tıbbi
araştırma önerisinin, uygulamadan
önce, bağımsız bir etik kurulu tarafından
değerlendirilmesi ve onaylanması
koşulunu getirmektedir.
Onay alabilmek için araştırmacılar projenin amaç ve yöntemini açıklamalı;
araştırmaya katılacakların nasıl belirleneceğini; onamlarının nasıl
alınacağını; gizlilik ve özel yaşamlarının nasıl korunacağını belirtmeli;
alınacak maddi destekler ve yaşanabilecek herhangi bir çıkar çatışması
açıklanmalıdır. Etik kurulu projeyi sunulduğu biçimiyle kabul edebilir,
başlatılmasından önce bazı değişiklikler yapılmasını isteyebilir ya da
araştırma önerisini tümüyle reddebilir. Birçok kurul ayrıca, araştırmacıların
yükümlülüklerini yerine getirmelerini sağlamak ve beklenmedik ciddi yan
etkiler gelişirse projeyi durdurmak için, onay verdikleri projeleri izleme
rolünü de üstlenirler.
Etik kurulu onayının gerekli olmasının nedeni, araştırmacıların ve
araştırmaya katılanların projenin bilim ve etik açısından uygunluğunu
her zaman değerlendirebilecek bilgiye ya da yansızlığa yeterli derecede
sahip olmamalarıdır. Araştırmacıların, projenin uygulamaya değer
olduğunu, kendilerinin projeyi yürütmeye yetkin olduklarını ve araştırmaya
katılacakların zarar görmekten mümkün olduğunca korunacaklarını
bağımsız bir uzmanlar kuruluna göstermeleri gerekir.
Etik kurulu değerlendirmesi ile ilgili henüz çözüme kavuşturulmamış bir
sorun, çok-merkezli bir proje için her merkezde ayrı ayrı onay alınması
gerekip gerekmediğidir. Eğer merkezler farklı ülkelerde ise, genellikle her
ülke için ayrı değerlendirme ve onay süreci yürütmek uygun olacaktır.
“…her türlü tıbbi
araştırma önerisi,
uygulamadan önce,
bağımsız bir etik
kurulu tarafından
değerlendirilmeli ve
onaylanmalıdır.”
102
Bilimsel yararlılık
Helsinki Bildirgesi’nin 21. Maddesine
göre, insanlar üzerindeki tıbbi
araştırmaların bilimsel temellere
dayanarak haklı çıkarılabilmesi
gerekmektedir. Bu gereklilik, örneğin
yöntemi uygun olmadığı için başarı şansı
düşük ya da başarılı olsa bile üreteceği
sonuç önemsiz olan projelerin geri çevrilmesi anlamına gelir. Zarar görme
riski çok düşük olsa bile, hastalardan bir araştırma projesine katılmaları
isteniyorsa, araştırma sonucunda önemli bir bilimsel bilgi üretme
beklentisi söz konusu olmalıdır.
Madde 21, bilimsel yararlılığın sağlanması için, projenin, konuyla ilgili
ayrıntılı literatür bilgisini ve önceki laboratuvar bulguları ile önerilen
girişimin insanlarda etkin olabileceğine ilişkin geçerli nedenler sağlayan
hayvan deneylerini temel almasını gerekli kılmaktadır. Hayvanlar üzerindeki
tüm araştırmalar, hayvan sayısının olası en az düzeyde tutulmasını ve
gereksiz acının önlenmesini gerektiren etik kılavuzlarını dikkate almalıdır.
Madde 12’de ek bir gereklilik daha tanımlanmıştır: Sadece bilimsel açıdan
uygun yetkinlikteki kişiler insanlar üzerinde araştırma yapmalıdır. Araştırma
etik kurulu projeyi onaylamadan önce bu koşulların tümüyle yerine
getirildiğine ikna olmalıdır.
Toplumsal değer
Tıbbi araştırma projelerinin tartışmalı
olabilen gerekliliklerinden bir diğeri,
araştırmanın genel olarak toplumun
iyiliğine katkıda bulunmasıdır. Eskiden
bilimsel bilginin gelişmesi genellikle
kendi içinde değerli kabul edilir ve
başka bir haklı gerekçe aranmazdı.
Ancak tıp alanındaki araştırma
“…insanlar
üzerindeki
tıbbi araştırmaların
bilimsel temellere
dayanarak haklı
çıkarılabilmesi
gerekmektedir.”
“…toplumsal değer,
bir projeye kaynak
ayrılıp ayrılmayacağını
belirlerken kullanılan
önemli bir ölçüt olarak
ön plana çıktı.”
103
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Etik
ve
Tıbbi
Araştırma
kaynaklarının giderek azalmasıyla birlikte, toplumsal değer, bir projeye
kaynak ayrılıp ayrılmayacağını belirlerken kullanılan önemli bir ölçüt olarak
ön plana çıktı.
Helsinki Bildirgesi’nin 16 ve 19. maddeleri, araştırma projelerini
değerlendirirken toplumsal değerinin göz önüne alınması gerektiğini açıkça
belirtmektedir. Proje amacının hem bilimsel hem de toplumsal anlamda
önemi, araştırmaya katılanların üstlendikleri risk ve yükten fazla olmalı,
ayrıca araştırmanın yürütüldüğü toplumlar o araştırmanın sonuçlarından
yararlanmalıdır. Bu özellikle, araştırma sonucu geliştirilen ilaçlardan
başka yerlerdeki hastalar yararlanırken, araştırmaya katılanların riskleri ve
araştırmanın verdiği rahatsızlıkları üstlendiği ülkeler için önemlidir.
Bir araştırma projesinin toplumsal değerini belirlemek, bilimsel yararlılığını
saptamaktan daha zor olabilir; ancak bu, toplumsal değeri göz ardı etmek
için bir neden olamaz. Aksi durumda değerli kaynaklar boşa harcanmış,
insan sağlığı ve iyiliğine büyük katkıları olan tıbbi araştırmaların itibarı
zayıflatılmış olacaktır.
Riskler ve yararlar
Bir projenin bilimsel açıdan
yararlı ve toplumsal açıdan
değerli olması sağlandıktan
sonra araştırmacının,
sonuçlar kendilerine yarar
sağlamayacak olsa bile
araştırmaya katılanların
üstlendikleri risklerin araştırmanın beklenen yararları açısından uyumsuz
ya da orantısız olmadığını göstermesi gerekir. Bu risklerden biri, ters bir
etki oluşması sonucunda katılımcının zarar görmesi olasılığıdır. Bu riskin
iki bileşeni bulunur: (1) Zararın oluşma olasılığı (çok düşük’ten çok
yüksek’e dek) ve (2) zararın şiddeti (önemsiz’den kalıcı zarar, şiddetli
engellilik ya da ölüme dek). Önemsiz bir zararın çok düşük derecede
“…risk hakkında hiçbir şey
bilinmiyorsa, güvenilir veri
elde edilmedikçe
araştırmacının projeyi
uygulamaya koymaması
gerekir.”
104
gerçekleşme olasılığının bulunması, iyi bir araştırma projesi için sorun
oluşturmaz. Diğer uçta, proje ancak terminal dönem hastaları için
tek umut niteliğini taşıyor ise kabul edilebilecek olan ciddi bir zararın
yüksek derecede gelişme olasılığı bulunur. Bu iki uç arasında, Helsinki
Bildirgesi’nin 17 ve 18. maddelerinde yer alan, riskleri uygun biçimde
değerlendirme ve risklerin denetim altına alınabileceğinden emin olma
gerekliliği bulunur. Eğer risk hakkında hiçbir şey bilinmiyorsa, örneğin
laboratuvar çalışmaları ya da hayvan deneylerinden güvenilir veriler elde
edilmedikçe araştırmacının projeyi uygulamaya koymaması gerekir.
Aydınlatılmış onam
Nürnberg Kuralları’nın ilk ilkesi,
“Araştırmaya katılacak insanların
gönüllü onamı, kesinlikle alınmak
zorundadır.” der. Bu ilkeyi izleyen
açıklayıcı paragrafta, diğer şeylerin
yanı sıra, “araştırmaya katılanın
aydınlatılmış bir karar verebilmesi için, araştırma hakkında yeterli derecede
bilgilendirilmesi ve bu bilgiyi anlamasının sağlanması gerekir” ifadesine
yer verilmiştir.
Helsinki Bildirgesi aydınlatılmış onam hakkında başka ayrıntılara da
yer vermiştir. Madde 26 kişinin araştırmaya katılım kararını verebilmesi
için neleri bilmesi gerektiği üzerinedir. Madde 27, onamın gönüllü
verilmemesine yol açabileceğinden, kişilere araştırmaya katılmaları için
baskı uygulamanın yanlışlığından söz eder. Madde 28 – 30 arası, onam
veremeyen katılımcılarla ilgilidir (küçük çocuklar, akıl sağlığını yitirmiş
bireyler, bilinci kapalı hastalar). Bu kişiler sadece bazı sınırlı koşullar yerine
getirildiğinde araştırmalara katılabilirler.
Helsinki Bildirgesi, araştırma etiği ile ilgili diğer belgeler gibi, aydınlatılmış
onam alındığının bir imzalı formla gösterilmesi gerektiğini belirtir (Madde
26). Pek çok araştırma etik kurulu araştırmacının kullanacağı aydınlatılmış
“Araştırmaya katılacak
insanların gönüllü
onamı, kesinlikle
alınmak zorundadır.”
105
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Etik
ve
Tıbbi
Araştırma
onam formlarını görmek ister. Bazı ülkelerde bu formlar, katılımcıyı proje
hakkında bilgilendirme amacına hizmet etmeyecek kadar uzun ve ayrıntılı
olabilmektedir. Ancak her durumda, aydınlatılmış onam almak, formun
imzalanması ile başlamaz ve bitmez; projenin özenli bir biçimde sözlü
olarak açıklanmasını ve katılımcı için bir anlam ifade etmesini gerektirir.
Ayrıca katılımcılar, proje başlamış olsa bile, araştırmacılar ve diğer
hekimler tarafından herhangi bir yaptırımla karşılaşmadan ve aldıkları
sağlık hizmeti etkilenmeden verdikleri onamı istedikleri zaman geri çekme
hakkına sahip oldukları konusunda aydınlatılmalıdırlar (Madde 31).
Gizliliğin sağlanması
Araştırmaya katılan hastalar, sağlık
hizmeti sunulan diğer hastalar gibi
kişisel sağlık bilgilerinin gizliliğinin
korunması hakkına sahiptir. Ancak
diğer hastalardan farklı olarak,
araştırma, kişisel sağlık bilgilerinin
bilimsel topluluklara, bazen de bütün
topluma açıklanmasını gerektirir. Özel yaşamın gizliliğinin korunabilmesi
için, araştırmacılar katılımcılardan kişisel sağlık bilgilerini araştırmada
kullanabilmek için aydınlatılmış onam almalıdır. Bunun için bu bilgilerin
nasıl kullanılacağı katılımcılara önceden anlatılmalıdır. Genel bir kural
olarak bilgiler kimliksizleştirilmeli, depolama ve iletilme aşamalarında
güvenliği sağlanmalıdır. DTB’nin Sağlıkla İlgili Veritabanlarına İlişkin
Bildirgesi, bu konuda ayrıntılı yol göstericilik sağlamaktadır.
Rollerin çatışması
Bu bölümde daha önce, hekimin hasta-hekim ilişkisindeki rolünün, hekim
ve araştırmacı aynı kişi olsa bile araştırmacı-katılımcı ilişkisindeki rolünden
farklı olduğundan söz edilmişti. Helsinki Bildirgesi’nin 14. maddesi, bu
tür durumlarda hekimlik rolünün öncelikli olduğunu belirtir. Bu maddeye
göre; hastaya uygulanmakta olan tedavi etkili ise ve araştırma hastanın
“Araştırmaya katılan
hastalar, kişisel sağlık
bilgilerinin gizliliğinin
korunması hakkına
sahiptirler.”
106
farklı tedaviler ya da plasebo grupları arasında rasgele birisine girmesini
gerektiriyorsa, hekimin hastasına araştırmaya katılmamayı önermesi
gerekebilir. Hekim sadece, uygulanmakta olan tedavinin önerilen yeni
tedaviden, hatta plasebodan daha iyi olduğuna ilişkin sağlam bilimsel
gerekçeler bulunmadığında hastasından araştırmaya katılmasını
istemelidir.
Sonuçların dürüstçe açıklanması
Araştırma sonuçlarının kesin
olarak açıklanması gerekmeyebilir.
Ancak ne yazık ki son zamanlarda,
araştırma sonuçlarının
yayımlanmasıyla ilgili olarak,
aşırma, veri uydurma, tekrar yayın
(aynı makaleyi tamamen ya da
kısmen, önceden yayımlandığı yeri
belirtmeden birden fazla yerde
yayımlama – ç.n.) ve ‘hediye’ yazarlık gibi dürüstçe olmayan birçok
uygulamayla karşılaşılmaktadır. Bu türden uygulamalar, en azından ortaya
çıkana dek araştırmacıya yarar sağlayabilir; ancak araştırma sonuçlarına
dayanarak yanlış tedaviler uygulanacak hastalara büyük zararı dokunabilir
ve bu sonuçlarına dayanarak yeni araştırmalar yürütecek başka
araştırmacıların zaman ve kaynaklarını boşa harcamalarına neden olabilir.
Bildirimde bulunma
Araştırma etiği açısından sorunlu araştırmaların yürütülmesini önlemek
ya da sonradan ortaya çıkmasını sağlamak için, bu türden uygulamaların
varlığından haberli olan herkesin yetkililere bildirimde bulunma
yükümlülüğü vardır. Ne yazık ki pek çok kişi bu yükümlülüğe uymak
istemez; bildirimde bulunanlar ise taktir görmezler, hatta cezalandırılabilir
veya engellenmeye çalışılabilirler. Bununla birlikte, hem araştırmacılar
hem de hükümet yetkilileri etik açısından sorunlu araştırmaların ortaya
“…son zamanlarda,
araştırma sonuçlarının
yayımlanmasıyla
ilgili olarak, dürüstçe
olmayan birçok
uygulamayla
karşılaşılmaktadır.”
107
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Etik
ve
Tıbbi
Araştırma
çıkarılması ve cezalandırılması gerekliliğini gördükleri, ayrıca bildirimde
bulunanların bu amaç açısından değerini anlamaya başladıkları için bu
tutum değişmeye başlamıştır.
Araştırma ekibinin özellikle tıp öğrencileri gibi genç üyeleri, deneyimli
araştırmacıları yargılayacak nitelikte olmadıklarını düşündükleri ve
bildirimde bulunurlarsa büyük olasılıkla ceza alacakları için, böylesi
durumlarda eyleme geçmekte zorlanabilirler. Ama en azından,
araştırmaya katılanlara yalan söyleme ya da veri uydurma gibi araştırma
etiği açısından açıkça sorunlu olduğunu düşündükleri uygulamalara
katılmayı reddetmelidirler. Eğer başkalarının bu tür etkinliklere katıldığını
gözlemlerlerse, ilgili yetkilileri doğrudan ya da isim belirtmeden uyarmak
için gerekli adımları atmalıdırlar.
Çözülmeyen konular
Araştırma etiğinin tüm boyutları üzerinde
genel bir anlaşma sağlanamamıştır.
Tıbbi bilimler genetik, sinir bilimleri,
organ ve doku aktarımı gibi alanlarda
ilerlemeye devam ettikçe, yeni tekniklerin,
işlemlerin ve tedavilerin etik açısından
kabul edilebilirliği ile ilgili olarak eldeki
yanıtların yetersiz kaldığı yeni sorular
ortaya çıkmaktadır. Ayrıca, bir klinik
araştırmaya hangi koşullarda plasebo grubunun da katılması gerektiği ya
da araştırmaya katılanlara araştırma sonrasında hangi sağlık hizmetlerini
sunmaya devam etmek gerektiği gibi konularda etik tartışmaları hâlâ
sürmektedir. Dünya çapında, tıbbi araştırmalarda 10/90 boşluğu etik
açısından hâlâ büyük bir sorun oluşturmaya devam etmektedir (Dünya
nüfusunun %90’ını etkileyen sağlık sorunları için, dünya çapında araştırma
için harcanan kaynakların sadece %10’u ayrılmaktadır). Dahası, kaynaktan
yana yoksul ülkelerde araştırmacılar sorunlara işaret ettiklerinde, kendi
ahlaki bakışları ile içinde çalıştıkları toplumun bakışı arasında çatışma
“Dünya nüfusunun
%90’ını etkileyen
sağlık sorunları
için, araştırma
kaynaklarının
sadece %10’u
ayrılmaktadır.”
108
yaşabilmektedirler. Tüm bu konular, genel bir uzlaşı sağlanmadan önce
ileri düzeyde çözümlenmeli ve tartışılmalıdır.
Tüm bu olası sorunlara karşın tıbbi araştırma, hekimler ve tıp öğrencileri
için olduğu kadar araştırmaya katılanlar için de değerli bir etkinliktir.
Hekimler ve öğrenciler, araştırmacı-katılımcı ilişkisinin diğer tarafını
anlayabilmek için araştırmalara katılımcı olarak da katkıda bulunmayı
düşünmelidirler.
109
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Etik
ve
Tıbbi
Araştırma
OLGU ÇALIŞMASINA DÖNÜŞ
Dr. R öneriyi hemen kabul etmemeliydi. Öncelikle
proje hakkında daha ayrıntılı bilgilenmeli ve
araştırma etiği açısından tüm gerekliliklerin yerine
getirildiğinden emin olmalıdır. Özellikle etik kuruluna
gönderilen araştırma protokolünü ve kurulun yorum
ve önerilerini görmelidir. Sadece kendi çalışma
alanındaki projelere katılmalı, projenin bilimsel
yararlılığı ve toplumsal değeri hakkında tatmin
olmalıdır. Araştırmayı değerlendiremeyeceğini
düşünüyorsa, daha büyük merkezlerdeki
meslektaşlarından yardım istemelidir. Hastaları
için en iyisini sağlamaya yönelik olarak hareket
ettiğinden ve sadece, uygulanmakta olan tedaviden
deneysel ya da plasebo olana geçmekle zarar
görmeyecek olanları araştırmaya kattığından emin
olmalıdır. Aydınlatılmış onam verebilmeleri ya da
katılmayı reddedebilmeleri için hastalarına diğer
seçenekleri açıklamalıdır. Katılmaları için baskı
yapmasına yol açabileceğinden ve bu da hastalar
için iyi olmayabileceğinden, belli sayıda hastayı
araştırmaya katmak üzere anlaşma yapmamalıdır.
Çalışmaya katılan hastalarını beklenmeyen yan
etkiler açısından dikkatle izlemeli ve gerektiğinde
hızla girişimde bulunmak için hazırlıklı olmalıdır. Son
olarak, hastalarını araştırmanın sonuçları hakkında
bilgilendirmelidir.
110
Dik bir tırmanışta…
@ Don Mason / CORBIS
BÖLÜM ALTI –
SONUÇ
111
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Sonuç
112
HEKİMLERİN YÜKÜMLÜLÜKLERİ ve AYRICALIKLARI
Bu Elkitabı hekimin ödev ve
yükümlülüklerine odaklanmıştır ve bu
da tıp etiğinin temel konusunu oluşturur.
Bununla birlikte, tüm insanlar gibi
hekimlerin de, yükümlülüklerinin yanı
sıra hakları vardır ve tıp etiği hastaların,
toplumun ya da meslektaşların hekime
nasıl davranması gerektiğini dikkate almazsa eksik kalmış olur. Bu
bakış açısı giderek önem kazanmaktadır; çünkü hekimler birçok ülkede
mesleklerini uygularken gerek sınırlı kaynaklar, gerekse hükümetlerin
veya şirketlerin sağlık hizmeti sunumuna müdahaleleri, tıbbi hatalar
ve hekimlerin meslek ahlakına aykırı davranışlarının medya tarafından
abartılarak aktarılması, otorite ve yetilerinin hastalar ve diğer sağlık
çalışanları tarafından sorgulanır olması nedeniyle büyük güçlüklerle
karşılaşmaktadırlar.
Tıp etiği geçmişte hekimler için, yükümlülüklerin yanında haklar da
tanımlamıştır. Amerikan Tabipler Birliği’nin (AMA) 1847 tarihli meslek
ahlakı kuralları gibi eski düzenlemeler, hastaların ve toplumun hekimlere
karşı yükümlülüklerinden de söz etmektedir. “Hasta hekimin reçetesine
tam bir uyum göstermelidir. Reçete edilen ilaç ve önerilerin kendisine
uygun olup olmadığı gibi düşüncelerin tutumunu etkilemesine izin
vermemelidir” örneğinde olduğu gibi, bu yükümlülüklerin çoğunun artık
geçerliliği kalmamıştır. Ancak, “Toplum, mesleki niteliklere hak ettiği değeri
vermeli ve tıp eğitimi için her olanağı sağlamalıdır” biçimindeki ifade hâlâ
geçerliliğini korumaktadır. Ancak AMA, yeni düzenlemesinde bu bölümleri
güncellemek yerine bütünüyle çıkarmıştır.
Yıllar geçtikçe DTB, hekim haklarını ve bu haklara karşılık olarak özellikle
hükümetlerin yükümlülüklerini tanımlayan birçok uygulama önerisi
hazırlamıştır. Bu haklara saygı gösterilmesi için:
“…tüm insanlar
gibi hekimlerin de,
yükümlülüklerinin
yanı sıra hakları
vardır.”
113
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Sonuç
• 1984 tarihli Tıbbi Toplantılara Katılım Özgürlüğü üzerine
Açıklama’ya göre, “Hekimlerin, nerede düzenleniyor olursa
olsun, tıbbi toplantılara katılmalarını önleyecek herhangi bir engel
bulunmamalıdır.”
• 2006 tarihli Sağlık Hizmetlerinin Standartlarına Dair Mesleki
Yükümlülükler Üzerine Açıklama’ya göre, “Hekimlerin mesleki
uygulamaları ya da performansları üzerine oluşturulacak
tüm yargılar, eğitimleri ve deneyimleri sayesinde söz konusu
tıbbi konuların karmaşıklığını anlayabilen meslektaşlarının
değerlendirmelerini mutlaka içermelidir.” Aynı açıklama, “hasta
şikayetlerinin incelemesinde, hekimin eylemlerinin ya da ihmallerinin
meslektaşlarınca yapılacak iyi niyete dayalı değerlendirmelerini
içermeyen süreçleri” kınamaktadır.
• 1997 tarihli İşkence ya da Zalimane, İnsanlık Dışı ya da
Aşağılayıcı Diğer Uygulamalara Katılmayı ya da Göz Yummayı
Reddeden Hekimler için Destek Bildirgesi’ne göre DTB’nin,
“mesleki gizlilik ilkesini de içermek üzere tüm etik ilkelerinin
korunması için çaba göstermenin yanı sıra, bu türden insanlık dışı
uygulamalara katılmayı reddeden veya bu uygulamaların kurbanlarını
tedavi edip esenlendiren hekimleri desteklemek, korumak ve
ulusal tabip birliklerini bu yönde eylemde bulunmaya çağırmak”
yükümlülüğü bulunmaktadır.
• 2014 tarihli Sağlık Çalışanlarının Uluslararası Göçü Üzerine Etik
Kılavuzları Açıklaması tüm ülkeleri, “hekimlerini hem meslekte hem
de o ülkede tutabilmek için, ülkenin gereksinimleri ve kaynaklarını
göz önüne alarak, onların kişisel ve mesleki amaçlarına ulaşmaları
için desteklemeye” ve “geçici ya da kalıcı olarak kendi ülkelerinden
başka bir ülkede çalışan hekimlere, o ülkenin hekimleri ile eşit
davranılmasını sağlamaya (eşit iş olanakları ve aynı işe eşit ödeme
gibi)” çağırmaktadır.
114
Hekimlerin bu haklarını savunma
gerekliliğinin yanı sıra, bazen hekimlere
sahip oldukları ayrıcalıkları da anımsatmak
gerekir. Birçok ülkedeki kamuoyu
araştırmaları, hekimliğin en saygı duyulan
ve en güvenilen meslek gruplarından biri
olduğunu sürekli olarak göstermektedir.
Hekimler genellikle ortalamanın üzerinde (bazı ülkelerde çok üzerinde)
bir kazanç elde ederler. Eskisi kadar olmasa da, hâlâ klinik özerkliğe
sahiptirler. Çoğu hekim araştırmalara katılarak yeni bilgi üretmenin
heyecanına ortak olur. En önemlisi, özellikle savunmasız durumdaki
ve gereksinimi olan hastalara ve genel olarak topluma değeri ölçülemez
hizmetler sunarlar. Hekimlerin sağladığı, ağrı dindirme, hastalıkları tedavi
etme ve ölmekte olana rahatlık sağlama gibi yararları göze alırsak, çok
az meslek tıp kadar doyum sağlar. Meslek ahlakının gerekliliklerini yerine
getirmek, tüm bu ayrıcalıklar karşılığında ödenmesi gereken küçük bir
bedel olsa gerektir.
HEKİMİN KENDİSİNE KARŞI
YÜKÜMLÜLÜKLERİ
Bu Elkitabı hekimlerin meslek ahlakı yükümlülüklerini, onlardan
yararlananlara göre sınıflamıştır: Hastalar, toplum ve diğer sağlık
çalışanlarını da kapsayacak biçimde meslektaşlar. Hekimler sıklıkla
kendilerine ve ailelerine karşı yükümlülükleri olduğunu unuturlar. Dünyanın
birçok yerinde hekim olmak, kişinin kendi sağlığı ve iyiliğini gözetmeden
kendisini mesleğine adamasını gerektirir. Haftada 60-80 saat çalışmak hiç
de ender değildir ve tatiller gereksiz bir lüks olarak görülür. Birçok hekim
bu koşullarla başarılı bir biçimde başa çıkabilse de, aileleri bu durumdan
olumsuz etkilenebilir. Diğer hekimler ise bu çalışma yoğunluğu karşısında
kronik yorgunluktan madde bağımlılığı ve özkıyıma dek uzanan çeşitli
sorunlar yaşarlar. Hekimin yorgun ve rahatsız olması tıbbi hatalara yol
açabileceği için, hastalar açısından bir tehlike oluşturur.
“…bazen hekimlere
sahip oldukları
ayrıcalıkları da
anımsatmak
gerekir.”
115
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
Sonuç
Bazı ülkelerde, hasta güvenliğini
sağlamak ve hekimler için sağlıklı bir
yaşam biçimi geliştirmek için, çalışma
saatleri ve eğitim alan hekimlerin
vardiyalarının uzunluğu sınırlanmıştır.
Tıp eğitimi veren bazı kurumlar,
kadın hekimlerin ailesel nedenlerle eğitim programlarına ara vermelerini
kolaylaştırmaktadır. Bu tür önlemler hekimin sağlığı ve iyiliğine katkıda
bulunabilse de, kendine dikkat etmenin birincil sorumluluğu hekimdedir.
Sigara içme, madde bağımlılığı ve fazla çalışma gibi sağlığa açıkça zararlı
olan etmenlerden uzak durmanın yanı sıra, hekimler mesleki ve kişisel
yaşamlarındaki stres etmenlerini tanımlayarak ve etkin başetme yöntemleri
geliştirerek kendi sağlıklarını korumalı ve geliştirmelidirler. Tüm bunlar işe
yaramadığında hekimler, hastaları, meslektaşları ya da toplumla ilişkilerini
olumsuz etkileyebilecek kişisel sorunlarının çözümünde meslektaşlarından
ve uygun nitelikteki uzmanlardan yardım istemelidirler.
TIP ETİĞİNİN GELECEĞİ
Bu Elkitabı, geçmişe birçok gönderme yapıyor olsa da, tıp etiğinin
bugünkü durumuna odaklanmaktadır. Bununla birlikte “şimdi” sürekli
olarak elimizden kayıp gitmekte ve hep zamanın gerisinde kalmak
istemiyorsak geleceği öngörmeye çalışmak gerekmektedir. Tıp etiğinin
geleceği büyük oranda tıbbın geleceğine bağlı olacaktır. Yirmibirinci
yüzyılın içinde bulunduğumuz ilk on yıllarında tıp büyük bir hızla
evrilmektedir ve bugünün tıp fakültesi birinci sınıf öğrencileri mezun
olduğunda tıbbın nasıl uygulanacağını öngörmek çok zordur.
Bu öğrenciler emekli olduklarında hangi değişikliklerin gerçekleşeceğini
bilmek ise olanaksızdır. Yaygın politik ve ekonomik istikrarsızlıklar, doğanın
dengesinin bozulması, HIV/AIDS ve diğer salgınların giderek yayılması
gibi sorunları göz önüne alırsak, geleceğin mutlaka daha iyi olacağını
söyleyemeyiz. Tıbbi gelişmelerin sağladığı yararların er ya da geç tüm
ülkelere yayılacak olmasını ve bu ülkelerin karşılaşacağı etik sorunlarının
“Hekimler sıklıkla
kendilerine ve
ailelerine karşı
yükümlülükleri
olduğunu unuturlar.”
116
bugün varsıl ülkelerin gündeminde olanlarla benzeşeceğini ummamıza
karşın, tersi de gerçekleşebilir: Bugün varsıl olan ülkeler, hekimlerinin
tropik hastalıklarla uğraştığı ve tıbbi kaynakların çok kısıtlı olduğu bir
noktaya gelebilirler.
Geleceğin kendisine içkin olan öngörülemezliği nedeniyle, tıp etiğinin bir
süredir olduğu gibi esnek ve değişikliğe açık olması gereklidir. Bununla
birlikte, temel ilkelerinin, özellikle sevecen yaklaşım, yetkinlik ve özerkliğin,
temel insan haklarına saygı göstermek ve mesleğe adanmışlıkla birlikte
yerinde kalacağını umabiliriz. Bilimsel gelişmeler ve toplumsal, politik
ve ekonomik etmenlerin sonucu olarak tıpta hangi değişim oluşursa
oluşsun, her zaman tedavi ve bakıma gereksinim duyan insanlar olacaktır.
Hekimler geleneksel olarak bu sağlık hizmetlerini, sağlığın geliştirilmesi,
hastalıklardan korunma ve sağlık hizmetlerinin yönetimi gibi hizmetlerle
birlikte sunagelmektedirler. Bu etkinlikler arasındaki denge gelecekte
değişebilirse de, hekimler tümünde önemli bir rol oynayacaklardır. Bu
etkinliklerin her biri birçok etik sorununu barındırdığı için, hekimler tıbbın
diğer boyutlarında olduğu gibi tıp etiği alanındaki gelişmelerden de sürekli
olarak haberli olmalıdırlar.
Elkitabı burada sonlanıyor; ancak okuyucu için bu kitap, tıp etiği ile yaşam
boyu sürecek ilişkisinde sadece bir adım olmalı. Giriş’te belirtildiği gibi,
bu Elkitabı sadece tıp etiğinin bazı temel konularını tanıtma niteliği taşıyor.
Kitabın amacı, tıbbın etik boyutunu sürekli göz önünde tutma gerekliliğini
vurgulamak ve özellikle uygulamada karşılaşacağınız etik sorunlarını nasıl
çözeceğiniz konusunda yol gösterici olmaktır. Ek B’de verilen kaynaklar
listesi bu alandaki bilginizi derinleştirmenize yardımcı olabilir.
117
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
EK.A
EK.A – SÖZLÜK
Adalet – Bireylere ya da gruplara adil davranılması. Bölüm Üç’te belirtildiği
gibi sağlık hizmetlerinde neyin adil olduğu konusunda farklı yaklaşımlar
bulunmaktadır.
Akılcı – İnsanın aklını kullanma yeteneğine dayanan. Örneğin, belli bir
eylemden yana ve o eyleme karşı argümanları değerlendirebilmek ve bir
seçim yapabilmek.
Anestezist – Bazı ülkelerde Anesteziyolojist unvanı da kullanılır.
Aşırma – Bir kişinin başkasının çalışmasını, örneğin yayımlanmış bir
makalesini, kısmen ya da tamamen kopyalaması ve kaynağını belirtmeden
kendi çalışması gibi göstermesi (İntihal / Plagiarism).
Bildirimde bulunan – Bir birey ya da örgütün ahlak ya da yasa dışı eylemini
yetkililere ya da kamuoyuna bildiren kişi.
Biyoetik / Biyomedikal etik – Tıp, sağlık hizmetleri ve biyolojik bilimlerde
ortaya çıkan ahlaki sorunları konu edinen iki eş terim. Dört temel alt
bölümü vardır: Klinik etik, hastalara sağlık hizmeti sunulmasıyla ilgili
konuları ele alır (Bölüm İki). Araştırma etiği, tıbbi araştırmalara katılan
insanların korunması konusuyla uğraşır (Bölüm Beş). Meslek etiği,
hekimler ve diğer sağlık çalışanlarının ödev ve yükümlülüklerini konu
edinir (Tıp etiği meslek etiği türlerinden biridir). Kamu politikaları
etiği, biyoetikle ilgili konularda yasal düzenlemelerin oluşturulması ve
yorumlanması üzerine çalışır.
Çoğulcu – Çok sayıda farklı yaklaşım ya da özelliğe sahip olmak. Tekil ya
da tekbiçim’in karşıtı.
Değer vermek / Değer – Bir şeyi çok önemli bulmak / Çok önem atfedilen
şey.
118
Erdem – Kişilerin, özellikle karakter ve davranışlarındaki iyi nitelik. Bazı
erdemler belli bazı kişiler için özellikle önemlidir. Örneğin, hekimler için
sevecen yaklaşım, itfaiyeciler için cesaret, tanıklar için doğruluk gibi.
Hekim – Tıp mesleğini uygulamak için gerekli nitelikleri kazanmış kişi.
Bazı ülkelerde hekimler ile cerrahlar birbirinden ayrılır ve her ikisini
de kapsamak üzere ‘doktor’ terimi kullanılır. Ancak ‘doktor’ terimi diş
hekimleri ve veteriner hekimler gibi diğer sağlık çalışanlarınca ve ayrıca
doktora derecesi alanlarca da kullanılmaktadır. ‘Tıp doktoru’ terimi daha
net bir tanımlama olsa da yaygın kullanılmamaktadır. DTB ‘hekim’ terimini
tıp mesleğini uygulamak için gerekli niteliklere sahip tüm kişiler için
kullanmaktadır ve bu Elkitabında da aynı anlamda yer almaktadır.
Hesap verebilirlik – Yapılan herhangi bir şey için başkalarına karşı hesap
verme sorumluluğunun bulunması. Örneğin çalışanlar, yaptıkları iş için
işverenlerine hesap vermek durumundadır. Hesap verebilirlik, kişinin
yaptığı ya da yapmadığı şeyler için bir açıklama yapmaya hazırlıklı
olmasını gerektirir.
Hiyerarşi – En üstten en alta önem derecesine göre sıralanma düzeni.
Hiyerarşik sözcüğü, bu türden bir düzenlemeyi niteler. Hiyerarşi
terimi ayrıca, bir örgütün en üstteki yöneticilerini tanımlamak için de
kullanılmaktadır.
Palyatif bakım – Özellikle ölümcül ve tedavisi olmayan bir hastalık
nedeniyle yaşamının son döneminde bulunan hastaların çoğunlukla
ağrısını denetleyerek yaşamlarının niteliğini iyileştirmeye odaklanan bir
bakım yaklaşımı. Hastanelerde, ölmekte olan hastalar için kurulmuş
bulunan özel kurumlarda (genellikle “hospis” olarak adlandırılır) ya da
hastanın evinde uygulanır.
119
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
EK.A
Savunmak / Savunucu – Başka bir kişi ya da grubun haklarını dile
getirmek ya da o kişi ya da grup adına eylemde bulunmak / Bu eylemde
bulunan kişi. Hekimler, hükümetler ve sağlık sigortası yetkilileri
karşısında, gereksindikleri sağlık hizmetlerine erişemeyen hastaların
savunucusudurlar.
Uzlaşı – Herkes ortaklaşmamış olsa da, genel olarak kabul edilen.
Tıbbi vasiyet – Bir kişinin, karar verme yeterliğini yitirdikten sonra (bilincin
kapanması ya da demans durumunda olduğu gibi), genellikle yazılı olarak,
kendisine nasıl davranılmasını / davranılmamasını istediğini belirttiği
açıklamadır. Diğer bir seçenek, kişinin önceden kendisi adına karar
vermeye yetkili bir vekil belirlemesidir. Bazı ülkeler tıbbi vasiyete dair yasal
düzenlemeler getirmiştir.
Vekil gebelik – Bir kadının, yapay döllenme ile sperm ya da in-vitro
fertilizasyon ve embriyon aktarımı yöntemiyle embriyon sağlayan bir
başka kişi ya da çift için gebe kaldığı ve doğum sonrasında çocuğu verdiği
gebelik türü.
Yararlı olma – Hekimlerin hastaları için yararlı olmaları beklenir.
Yönetilen sağlık hizmeti – Hangi hizmetlerin sunulacağına, kimlerin
sunacağına (uzman hekimler, genel pratisyenler, hemşireler, diğer sağlık
çalışanları, …), nerede sunulacağına (klinikler, hastaneler, hastanın evi,
…) ve diğer ilişkili konulara hükümetin ve sigorta şirketlerinin karar verdiği
örgütsel bir yaklaşım.
Zarar vermeme – Hekimler ve araştırmacılar, hastalara ve araştırmaya
katılanlara zarar vermekten kaçınmalıdır.
120
EK. B – İNTERNETTEKİ BAZI TIP ETİĞİ KAYNAKLARI
Dünya Tabipler Birliği Bildirgeler Elkitabı
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/
– DTB’nin tutum belgelerinin tümünü tam metin olarak içermektedir
(İngilizce, Fransızca ve İspanyolca).
Dünya Tabipler Birliği Etik Kaynakları
http://www.wma.net/en/20activities/10ethics/
– Aşağıdaki bölümleri içermektedir:
• DTB kursları
• Tıp etiği örgütleri ve onların meslek ahlakı kuralları
• Tıp etiği eğitimi
• Etik ve tıpta profesyonellik
UNESCO Bioethics Educational Resources
(http://www.unesco.org/new/en/social-and-human-sciences/themes/
bioethics/ethics-education-programme/activities/educational-resources/)
National Ethics Committees Database
(http://apps.who.int/ethics/nationalcommittees/) – Etik konuları üzerine
ülkeler ve konulara göre sınıflanmış görüşler
U.S. National Institutes of Health Bioethics Resources on the Web
(http://bioethics.od.nih.gov/)
Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, Bioethics Research
Library (https://bioethics.georgetown.edu/)119
121
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
EK.C
EK. C
DÜNYA TABİPLER BİRLİĞİ
Tıp Etiği ve İnsan Haklarının Dünya Çapında Tıp Eğitimi Programlarına
Eklenmesi üzerine Tutum Belgesi
(Ekim 1999’da, Tel Aviv’de düzenlenen 51. DTB Genel Kurulu’nda kabul
edilmiştir.)
1. Tıp etiği ve insan hakları, tıp mesleği kültürünün içsel bir parçasını
oluşturduğundan,
2. Tıp etiği ve insan hakları, DTB’nin tarihi, yapısı ve amaçlarının bir
parçası olduğundan,
3. DTB, dünyadaki tüm tıp fakültelerine Tıp Etiği ve İnsan Hakları
eğitimini programlarına zorunlu ders olarak eklemeleri için önemle
çağrıda bulunur.
DÜNYA TIP EĞİTİMİ FEDERASYONU
(World Federation for Medical Education)
Temel Tıp Eğitiminde Nitelik Geliştirme İçin Standartlar
(http://wfme.org/standards/bme/78-new-version-2012-quality-
improvement-in-basic-medical-education-english/file/)
Tüm tıp fakültelerinin uyması beklenen bu standartlar, tıp etiğine ilişkin
olarak aşağıdaki maddeleri içermektedir:
1.4 Eğitimin Çıktıları
Tıp fakülteleri, öğrencilerinin mezun olduklarında tıp etiği, insan hakları
ve tıp hukuku da dahil olmak üzere sahip olmaları gereken yeterlikleri
tanımlamalıdır.
122
2.4 Davranışsal ve Sosyal Bilimler ve Tıp Etiği
Tıp fakülteleri davranış bilimleri, sosyal bilimler, tıp etiği ve tıp hukukunun
eğitime katkılarını tanımlamalı ve bunları eğitim programlarının kapsamına
almalıdır. (…) Tıp Etiği, tıbbi uygulamalarda hekimin davranışları ve karar
verme süreciyle ilintili değerler, haklar ve yükümlülüklerden kaynaklanan
ahlaki konularla uğraşır. (…) Davranış bilimleri, sosyal bilimler, tıp etiği
ve tıp hukukunun eğitime katkılarının tanımlanması ve bunların eğitim
programı kapsamına alınması, ulusal sağlık sistemi ve hasta hakları için
olduğu kadar, sağlık sorunlarının nedenleri, dağılımı ve sonuçlarının
sosyoekonomik, demografik, kültürel belirleyenlerini anlamak için gerekli
bilgi, kavram, yöntem, beceri ve tutumun geliştirilmesini sağlar.
2.5 Tıbbi Araştırma ve Burslar – Klinik Bilimler ve Beceriler
Klinik beceriler öykü alma, fizik muayene, iletişim becerileri, prosedürler
ve incelemeler, acil girişimler, reçete yazma ve tedavi pratiklerini içerir.
Mesleki beceriler tedavi yönetimi becerileri, ekip çalışması / ekip liderliği
becerileri ve meslekler arası iletişimi içerir. Uygun klinik sorumluluk
sağlığın geliştirilmesi, hastalıklardan korunma ve hasta bakımına ilişkin
etkinlikleri kapsar.
6.4 Tıbbi Araştırma ve Burslar
Tıp fakülteleri, araştırma ve eğitim etkinlikleri arasındaki etkileşimin
öğrencilerin tıbbi araştırmalara katılımlarını desteklemesini ve onları
hazırlamasını sağlamalıdır.
123
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
EK.D
EK.D – TIP FAKÜLTELERİNDE ETİK EĞİTİMİNİN GÜÇLENDİRİLMESİ
Bazı tıp fakültelerinde etik eğitimine çok az yer verilirken, bazıları oldukça
gelişmiş programlara sahiptir. Ancak bu fakültelerde bile geliştirilmesi
gereken birçok nokta bulunmaktadır. Bu bölümde tıp öğrencisi ya da
öğretim üyesi, kurumunda tıp etiği eğitimini güçlendirmek isteyen herkesin
başlatabileceği bir süreç tanımlanmaktadır.
1. Kurumunuzun karar-verme yapılanmasını öğrenin.
• Dekan
• Eğitim Komisyonu
• Fakülte Kurulu
• Etkili olabilecek öğretim üyeleri
2. Başkalarından destek bulmaya çalışın.
• Öğrenciler
• Öğretim üyeleri
• Yöneticiler
• Ulusal tabip birliği
• Hekimlik uygulamalarını düzenleyen kurumlar
3. Güçlü bir sav oluşturun.
• DTB – Tıp Etiği ve İnsan Haklarının Tıp Eğitimi Programlarına
Eklenmesi Önergesi
• WFME – Temel Tıp Eğitiminde Nitelik Geliştirme için Standartlar
• Diğer tıp fakültelerinden örnekler
• Araştırma etiğinin gereklilikleri
• Programın çok yüklü olduğu gibi itirazlara hazırlıklı olun.
124
4. Yardım önerin.
• Yapılanma, içerik, öğretim üyeleri ve öğrenci kaynakları
için önerilerde bulunun (Ör, DTB’nin Etik sayfasındaki
tıp etiği eğitimi kaynakları: http://www.wma.net/
en/20activities/10ethics/40education/ )
• Diğer tıp etiği eğitimi programları, DTB vd. ile bağlantı kurun.
5. Sürekliliğin devamını sağlayın.
• Sürekli bir tıp etiği kurulu oluşturulmasını savunun.
• Genç öğrenciler, diğer öğretim üyeleri ve yöneticilerin de katılımını
sağlayın.
125
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
EK.E
EK.E – EK OLGU ÇALIŞMALARI
ERGENLİK ÇAĞINDAKİ BİR ÇOCUĞA
GEBELİKTEN KORUNMA ÖNERİSİ
Deniz 15 yaşında bir kızdır. Cinsel saldırıların giderek
sıklaştığı bir kentte yaşamaktadır. Çalıştığınız kuruma
başvurur ve cinsel saldırıya uğrarsa gebe kalmamak
için gebeliği önleyici haplar vermenizi ister. Gebe
kalması durumunda eğitimi yarıda kesilecek
ve kendisine bir eş bulması çok güçleşecektir.
Deniz, ailesinin bu hapları kullandığını bilmelerini
istemediğini, çünkü erkek arkadaşıyla cinsel
ilişkiye girmeye niyeti olduğunu düşüneceklerini
söyler. Deniz’in amacını kuşkuyla karşılarsınız,
ancak gebelikten korunmaya çalışmasına saygı
duyarsınız. Kendisine, ailesiyle birlikte başvurmasını
ve konuyu genel olarak birlikte tartışmayı önerirsiniz.
Üç gün sonra Deniz tekrar gelir ve ailesiyle
konuşmaya çalıştığını, ancak bu konuyu konuşmayı
reddettiklerini söyler. Ne yapmalısınız?
126
PREMATÜRE BİR BEBEK*
Mehmet gebeliğin 23. haftasında dünyaya gelmiştir.
Akciğerleri yeterince gelişmediğinden solunum
aygıtına bağlanmıştır. Ayrıca damar dokuları tam
olgunlaşmadığından serebral kanaması vardır.
Birkaç hafta yaşama olasılığı düşüktür. Eğer yaşarsa,
büyük olasılıkla hem aklı hem de bedeni açısından
şiddetli derecede engelli olacaktır. Mehmet’in
durumu, barsaklarında gelişen ciddi bir enfeksiyon
nedeniyle kötüleşir. Barsağın enfekte bölümünü
ameliyatla çıkarmak ve düşük yaşama şansını
korumak olanaklıdır. Ancak Mehmet’in anne
ve babası, ameliyat nedeniyle acı çekmesini
istemedikleri ve yaşamının niteliğinin asla yeterince
iyi olmayacağını düşündükleri için onam vermeyi
reddederler. Hastanın tedavisini düzenleyen hekim
olarak ameliyat yapılması gerektiğine karar verirsiniz
ve ailenin reddine karşı ne yapmak gerektiğini
düşünmeye başlarsınız.
*Almanya – Medizinische Hochschule Hannover’den Dr. Gerald Neitzke ve Ms.
Mareike Moeller tarafından önerilmiştir.
127
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
EK.E
HIV ENFEKSİYONU*
Bay S, evli ve okul çağında iki çocuğu olan bir
babadır. Çalıştığınız klinikte, ender görülen ve
genellikle AIDS ile bağlantılı olan bir pnömoni biçimi
dolayısıyla tedavi görür. Kan testlerinin sonuçları,
HlV-pozitif olduğunu gösterir. Bay S karısına
enfeksiyon hakkında bilgi verip vermeyeceğine
ve bunu ne zaman yapacağına kendisinin karar
vermek istediğini söyler. Karısı için enfeksiyondan
korunmanın yaşam kurtarıcı olacağını hastaya
belirtirsiniz. Ayrıca onun da bir HIV testi yaptırması
önemlidir. Testin pozitif çıkması durumunda
hastalığın ilerlemesini yavaşlatacak ilaçları alma ve
böylece yaşamını uzatma şansına sahip olabilecektir.
Altı hafta sonra Bay S, kontrol muayenesi için
kliniğinize gelir. Sorduğunuzda,karısına henüz
durumu açıklamadığını söyler. Karısının eşcinsel
ilişkilerini bilmesini istemez; çünkü kendi ilişkilerini
bitireceğinden ve ailesinin dağılacağından korkar.
Ancak onu korumak için tek yaptığı, “güvenli cinsel
ilişki”de bulunmaktır. Hastanın hekimi olarak,
hastanın isteğine karşı gelip Bayan S’yi eşinin
durumu hakkında bilgilendirmek ve böylece eğer
enfekte ise tedavi almasını sağlamak gerekip
gerekmediğini düşünmeye başlarsınız.
128
BİR TUTUKLUYU TEDAVİ ETMEK
İşiniz gereği iki haftada bir gün, yakınlardaki
bir cezaevinde bulunan tutuklulara sağlık
hizmeti sunmaktasınız. Yüzü ve gövdesinde
birçok yaralanma bulunan bir tutukluyu tedavi
ediyorsunuz. Yaralanmaların nedenini sorduğunuzda
hasta, sorgulama sırasında sorulara yanıt
vermeyi reddettiği için bir cezaevi görevlisi
tarafından saldırıya uğradığını söyler. İlk kez
böyle bir durumla karşılaşıyor olmanıza karşın,
meslektaşlarınızdan benzer olaylar işitmiştiniz.
Bu sorun hakkında birşeyler yapmanız gerektiğini
düşünürsünüz, ancak hasta cezaevi yetkililerinin
onu cezalandıracaklarından korkarak kendisi
hakkında açıklama yapmanıza izin vermeyi reddeder.
Ayrıca hastanın size doğru söylediğinden emin
değilsinizdir; hastayı getiren güvenlik görevlisi, onun
başka bir tutuklu ile kavga ettiğini söyler. Cezaevi
çalışanları ile iyi ilişkileriniz vardır ve temelsiz
suçlamalarla bu ilişkileri bozmak istemezsiniz. Ne
yapmalısınız?
129
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
EK.E
YAŞAMI SONLANDIRMA KARARI
80 yaşındaki bir kadın bir bakımevinden pnömoni
tedavisi için çalıştığınız hastaneye getirilir. Sağlıksız
görünmektedir ve orta derecede demansı vardır.
Pnömoniyi başarılı biçimde tedavi edersiniz; ancak
hasta hastaneden ayrılırken birden sağ tarafını
etkileyen bir felç geçirir ve kendisini besleyemez
duruma gelir. Kendisine rahatsızlık verdiği belli olan
bir beslenme tüpü yerleştirilir ve sol koluyla sürekli
olarak tüpü çıkarmaya çalıştığı için kolu bağlanır.
Bu nedenle artık kendisini ifade edememektedir.
Karar vermekte yardımcı olmaları için çocukları ya
da yakınları aranır, ancak bulunamaz. Birkaç gün
sonra durumunun iyileşmeyeceğine ve çektiği acıyı
dindirmenin ancak sedatif vererek ya da tüpü çekip
ölmesine izin vererek mümkün olduğuna karar
verirsiniz. Ne yapmalısınız?
130
OLGU ÇALIŞMALARI için KAYNAKLAR
UNESCO Chair in Bioethics collections of case studies –
http://research.haifa.ac.il/~medlaw/ (UNESCO Chair)
WHO Casebook on Ethical Issues in International Health Research –
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547727_eng.
pdf?ua=1
Başka kaynaklar–
http://bioethics.od.nih.gov/casestudies.html#other
131
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
EK.F
EK.F – KİTAPTA YER ALAN TIP ETİĞİ TERİMLERİ için ÇEVİRİDE
KULLANILAN KARŞILIKLAR
Abortion – Gebeliğin sonlandırılması
Advance directive – Tıbbi vasiyet (Kişinin, karar verme yeterliğini
yitirdiğinde kendisi ile ilgili tıbbi kararların ne yönde alınmasını istediğine
ilişkin olarak önceden hazırladığı belge)
Argument – Argüman
Artificial insemination – Yapay döllenme
Autonomy – Özerklik
Beneficence – Yararlı olma
Clinical ethics committee – Klinik etik kurulu
Code of ethics – Meslek ahlakı kuralları
Communication skills – İletişim becerileri
Compassion – Sevecen yaklaşım
Competency – Yetkinlik
Competent – Yetkin
Confidentiality – Mesleki gizlilik
Conflict of interest – Çıkar çatışması
Consequentialism – Sonuçsalcılık
Data fabrication – Veri uydurma
Declaration – Bildirge
Disability – Engellilik
Disability adjusted life years (DALYs) – Engelliliğe göre hesaplanan yaşam
yılları
132
Discrimination – Ayrımcılık
Dual loyalty – İkili bağlılık
Duplicate publication – Tekrar yayın
Duty – Ödev
Egalitarian – Eşitlikçi
End-of-life issues – Yaşamın son dönemine ilişkin konular
Equality – Eşitlik
Ethical – Ahlaki6
Ethical guideline – Meslek ahlakı kılavuzu
Ethics review committee – Araştırma etik kurulu
Futile treatment – Boşuna uygulama
Gift authorship – Hediye yazarlık
Global health – Dünya ölçeğinde sağlık
Health care providers – Sağlık hizmeti sunanlar
Health professionals – Sağlık çalışanları
Health workers – Sağlık çalışanları
Healthcare – Sağlık hizmeti
Human dignity – İnsanlık onuru
Human subject – Araştırmaya katılan, katılımcı
Incompetent patient – Karar verme yeterliği olmayan hasta
6 Etik iyi’nin neliği üzerine felsefe dalı iken, ahlak iyi’ye ilişkin kurallardır. Başka
deyişle etik, ahlak felsefesidir. Etik gerekçeli ahlak kuralı üretir, ahlak ise kuralın
kendisidir. Dolayısıyla bir eylem iyi ise etiğe değil ahlaka uygun olur ve tersi. Bu
nedenle “ethical” / “unethical” sözcüklerinin karşılığı olarak “ahlaki” / “ahlaka aykırı”
terimleri kullanılmıştır.
133
Tıp
Etiği
Elkitabı
–
EK.F
Informed consent – Aydınlatılmış onam
Just – Adil
Justice – Adalet
Justification – Haklı çıkarma
Libertarian – Düzenleme karşıtı
Medical ethics – Tıp etiği
Morality – Ahlak
Non-beneficial treatment – Yararsız tıbbi uygulama
Non-maleficence – Zarar vermeme
Non-rational – Akılcı-olmayan
Obligation – Yükümlülük
Paternalistic – Babacı yaklaşım
Patient’s best interest – Hasta için en iyi olan
Physician assisted suicide – Hekim yardımlı özkıyım
Plagiarism – Aşırma
Pluralistic – Çoğulcu
Principlism – İlkecilik
Privacy – Özel yaşam, özel yaşamın gizliliği
Quality adjusted life years (QALYs) – Niteliğe göre hesaplanan yaşam yılları
Quality of life – Yaşamın niteliği
Rational – Akılcı
Rationing – Paylaştırma, dağıtım
Rehabilitation – Esenlendirme
134
Research ethics – Araştırma etiği
Research subject – Araştırmaya katılan, katılımcı
Resource allocation – Kaynakların dağıtımı
Respect and equal treatment – Saygı gösterme ve eşit hizmet sunma
Responsibility – Sorumluluk
Right to self-determination – Kendi kaderini belirleme hakkı
Substitute decision maker – Yerine karar veren
Substitute / surrogate gestation – Vekil gebelik
Unethical – Ahlaki olmayan, meslek ahlakına aykırı
Utilitarianism – Yararcılık
Value – Değer
Virtue – Erdem
Virtue ethics – Erdem etiği
Vulnerable – Savunmasız
135
Tıp
Etiği
Elkitabı
NOTLAR
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
136
NOTLAR
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————
Gözden geç r lm ş 3. baskı
Gözden geç r lm ş 3. baskı
Dünya Tab pler B rl ğ (DTB) uzmanlıkları, yerler ,
çalıştıkları ortamlarından bağımsız olarak hek mler
dünya çapında tems l eden sest r. DTB’n n amacı sağlık
h zmetler , et k, b l m, eğ t m ve sağlıkla l şk l nsan
hakları açısından olanaklı en yüksek standartların
sağlanması ç n çalışarak nsanlığa h zmet etmekt r.
Dünya Tab pler B rl ğ
B.P. 63, 01212 Ferney-Volta re Cedex, France
e-posta: wma@wma.net – Faks: (+33) 450 40 59 37
İnternet adres : www.wma.net
9 7 8 6 0 5 9 6 6 5 1 7 9
ISBN 978-605-9665-17-9
Türk Tab pler B rl ğ
GMK Bulvarı Ş. Dan ş Tunalıg l Sok.
No: 2 / 17 – 23, 06570 Maltepe – Ankara
Tel: (0 312) 231 31 79 | Faks: (0 312) 231 19 52
ttb@ttb.org.tr | http://www.ttb.org.tr
tıp et ğ
Dünya Tab pler B rl ğ
Dünya Tab pler B rl ğ
Bir yenidoğanı kucaklayan tıp Öğrencisi
Tıp
Etiği
Elkitabı
Yaşlı kadın zik bakıda…
Gözden geç r lm ş 3. baskı
Gözden geç r lm ş 3. baskı
Dünya Tab pler B rl ğ (DTB) uzmanlıkları, yerler ,
çalıştıkları ortamlarından bağımsız olarak hek mler
dünya çapında tems l eden sest r. DTB’n n amacı sağlık
h zmetler , et k, b l m, eğ t m ve sağlıkla l şk l nsan
hakları açısından olanaklı en yüksek standartların
sağlanması ç n çalışarak nsanlığa h zmet etmekt r.
Dünya Tab pler B rl ğ
B.P. 63, 01212 Ferney-Volta re Cedex, France
e-posta: wma@wma.net – Faks: (+33) 450 40 59 37
İnternet adres : www.wma.net
9 7 8 6 0 5 9 6 6 5 1 7 9
ISBN 978-605-9665-17-9
Türk Tab pler B rl ğ
GMK Bulvarı Ş. Dan ş Tunalıg l Sok.
No: 2 / 17 – 23, 06570 Maltepe – Ankara
Tel: (0 312) 231 31 79 | Faks: (0 312) 231 19 52
ttb@ttb.org.tr | http://www.ttb.org.tr
tıp et ğ
Dünya Tab pler B rl ğ
Dünya Tab pler B rl ğ
Bir yenidoğanı kucaklayan tıp Öğrencisi
Tıp
Etiği
Elkitabı
Yaşlı kadın zik bakıda…