ethics_manual_polish

1
ŚWIATOWE STOWARZYSZENIE LEKARSKIE
(WORLD MEDICAL ASSOCIATION)
PODRĘCZNIK
ETYKI
LEKARSKIEJ
2
© Copyright by World Medical Association, Inc 2005.
Wszelkie prawa zastrzeżone. Żadna część tej publikacji nie
może być reprodukowana, przechowywana w systemie
archiwizacji i wyszukiwania danych lub przekazywana w
jakiejkolwiek formie bądź za pomocą jakichkolwiek urządzeń
elektronicznych, kopiujących, nagrywających lub innych, bez
uprzedniej, pisemnej zgody Światowego Stowarzyszenia
Lekarskiego – World Medical Association, Inc.
Niniejsza wersja jest przekładem z języka angielskiego.
Światowe Stowarzyszenie Lekarskie nie ponosi
odpowiedzialności za żadne błędy wynikające z tłumaczenia.
Podręcznik jest publikacją Działu Etyki Światowego
Stowarzyszenia Lekarskiego (WMA). Został napisany przez
Johna R. Willamsa, dyrektora Działu Etyki WMA. Treść
niekoniecznie odzwierciedla stanowisko WMA, chyba że jest
to wyraźnie i jednoznacznie wskazane.
Przekład na język polski został dokonany na zlecenie
Naczelnej Izby Lekarskiej.
Przełożył Marek Szewczyński.
3
SPIS TREŚCI
Podziękowania
Przedmowa
Wprowadzenie
Co to jest etyka lekarska?
Po co studiować etykę lekarską?
Etyka lekarska, profesjonalizm lekarski, prawa człowieka i prawo
Konkluzja
Rozdział I – Podstawowe cechy etyki lekarskiej
Cele
Co szczególnego jest w medycynie?
Co szczególnego jest w etyce lekarskiej?
Kto decyduje, co jest etyczne?
Czy etyka lekarska zmienia się?
Czy etyka lekarska jest różna w poszczególnych państwach?
Rola WMA
Jak WMA decyduje, co jest etyczne?
Jak jednostki decydują, co jest etyczne?
Konkluzja
Rozdział II – Lekarze a pacjenci
Cele
Analiza wybranego przypadku
Co szczególnego jest w relacji lekarz – pacjent?
Szacunek i równe traktowanie
Komunikowanie się i zgoda pacjenta
Decydowanie za pacjentów niezdolnych do podjęcia świadomej decyzji
Tajemnica lekarska
Kwestie związane z początkiem życia
Kwestie związane z końcem życia
Powrót do analizy wybranego przypadku
4
Rozdział III – Lekarze a społeczeństwo
Cele
Analiza wybranego przypadku
Co szczególnego jest w relacji lekarz – społeczeństwo?
Podwójna lojalność
Alokacja środków
Zdrowie publiczne
Zdrowie globalne
Powrót do analizy wybranego przypadku
Rozdział IV – Lekarze a inni lekarze
Cele
Analiza wybranego przypadku
Wyzwania dla autorytetu lekarskiego
Stosunki z kolegami lekarzami, nauczycielami oraz studentami
Zgłaszanie niebezpiecznego lub nieetycznego postępowania
Stosunki z przedstawicielami innych zawodów medycznych
Współpraca
Rozwiązywanie konfliktów
Powrót do analizy wybranego przypadku
Rozdział V – Badania naukowe w medycynie
Cele
Analiza wybranego przypadku
Znaczenie badań naukowych w medycynie
Badania naukowe w praktyce lekarskiej
Wymogi etyczne
– Zgoda Komisji Etycznej
– Wartość naukowa
– Wartość społeczna
– Ryzyka i korzyści
– Świadoma zgoda
– Poufność
– Konflikt ról
5
– Rzetelne przedstawianie rezultatów
– Ujawnianie nieprawidłowości
– Nierozwiązane kwestie
Powrót do analizy wybranego przypadku
Rozdział VI – Konkluzja
Obowiązki i prawa lekarzy
Obowiązki względem samego siebie
Przyszłość etyki lekarskiej
Załącznik A – Glosariusz
(obejmuje słowa występujące w tekście wyróżnione kursywą)
Załącznik B – Materiały z zakresu etyki lekarskiej w Internecie
Załącznik C – Światowe Stowarzyszenie Lekarskie (WMA):
Rezolucja w sprawie włączenia etyki lekarskiej i praw człowieka do programów
nauczania uczelni medycznych na świecie, oraz
Światowa Federacja do spraw Kształcenia Medycznego:
Globalne standardy podniesienia jakości – podstawowe kształcenie medyczne
Załącznik D – Wzmocnienie nauczania etyki na uczelniach medycznych
Załącznik E – Dodatkowe analizy wybranych przypadków
6
Podziękowania
Dział Etyki WMA jest głęboko wdzięczny następującym osobom za przedstawienie
obszernych i przemyślanych uwag do wcześniejszych projektów niniejszego
Podręcznika:
Prof. Solly Benatar, Uniwersytet w Kapsztadzie, RPA
Prof. Kenneth Boyd, Uniwersytet w Edynburgu, Szkocja
Dr Anntte J. Braunach-Mayer, Uniwersytet w Adelajdzie, Australia
Dr Robert Carlson, Uniwersytet w Edynburgu, Szkocja
Pan Sev Fluss, WMA i CIOMS, Genewa, Szwajcaria
Prof. Eugenijus Gefenas, Uniwersytet w Wilnie, Litwa
Dr Delon Human, WMA, Ferney-Voltaire, Szwajcaria
Dr Girish Bobby Kapur, Uniwersytet Jerzego Waszyngtona, Waszyngton, USA
Prof. Nuala Kenny, Uniwersytet Dalhousie, Halifax, Kanada
Prof. Cheryl Cox Macpherson, Uniwersytet św. Jerzego, Grenada
Pani Mareike Moeller, Wyższa Szkoła Medyczna w Hanowerze, Niemcy
Prof. Ferenc Oberfrank, Węgierska Akademia Nauk, Budapeszt, Węgry
Pan Atif Rahman, College Medyczny Khyber, Peszawar, Pakistan
Pan Mohammed Swailem, Wydział Medycyny, Banha, Egipt, oraz jego 10 studentów,
którzy wskazali słownictwo, z którym nie są obeznane osoby, dla których angielski
nie jest językiem ojczystym.
Dział Etyki WMA jest częściowo wspierany
poprzez grant edukacyjny firmy Johnson & Johnson.
7
Przedmowa
Dr Delon Human
Sekretarz Generalny
Światowego Stowarzyszenia Lekarskiego (WMA)
Nie do pomyślenia jest, że pomimo iż twórcy etyki lekarskiej, tacy jak Hipokrates,
publikowali swe dzieła ponad 2000 lat temu, zawód lekarski jak dotychczas nie miał
podstawowego, powszechnie stosowanego programu do nauki etyki lekarskiej.
Niniejszy, pierwszy Podręcznik Etyki WMA ma na celu wypełnienie tej luki. Jak
wielkim zaszczytem jest go Państwu przedstawić!
Początki Podręcznika sięgają 51. Światowego Zjazdu Lekarzy w 1999 roku.
Zgromadzeni wtedy lekarze, reprezentujący organizacje lekarskie z całego świata,
zdecydowali, aby „stanowczo rekomendować Szkołom Medycznym na całym świecie
włączenie do programu nauczania etyki lekarskiej i praw człowieka jako
obowiązkowego przedmiotu”. Zgodnie z tą decyzją rozpoczęto proces przygotowania
podstawowej pomocy do nauczania etyki lekarskiej dla lekarzy i studentów
medycyny, która byłaby oparta o stanowiska WMA, ale sama nie byłaby formalnym
dokumentem WMA. W związku z tym, niniejszy Podręcznik jest efektem procesu
konsultacyjnego na szeroką, światową skalę, prowadzonego i koordynowanego
przez Dział Etyki WMA.
Współczesna ochrona zdrowia stała się źródłem bardzo złożonych i
wieloaspektowych dylematów etycznych. Nazbyt często lekarze są nieprzygotowani
do rozwiązywania ich w kompetentny sposób. Niniejsza publikacja jest
skonstruowana w taki sposób, aby wesprzeć lekarzy w zakresie etyki teoretycznie i
praktycznie oraz stanowić narzędzia odnajdowania etycznych rozwiązań tego
rodzaju dylematów. Nie jest wykazem tego, co dobre, a co złe, lecz próbą
wyostrzenia świadomości lekarza, która jest podstawą podejmowania wszelkich
rozsądnych i etycznych decyzji. W tym celu, znajdziecie Państwo w książce szereg
analiz konkretnych sytuacji, które mają sprzyjać indywidualnym refleksjom nad
zagadnieniami etyki, jak też dyskusjom grupowym.
8
Jako lekarze, wiemy jakim przywilejem jest być zaangażowanym w stosunek między
lekarzem a pacjentem, wyjątkowy stosunek umożliwiający wymianę wiedzy naukowej
oraz opieki w ramach etyki i zaufania. Podręcznik zajmuje się zagadnieniami
dotyczącymi różnych stosunków, w jakie lekarz jest zaangażowany, jednak rdzeniem
rozważań jest zawsze stosunek między lekarzem a pacjentem. W niedawnych
czasach, ten stosunek był poddawany naciskom ze względu na ograniczenia
środków i inne czynniki. Niniejszy Podręcznik wskazuje konieczność wzmocnienia
tego związku poprzez etyczne postępowanie.
Na koniec słowo na temat kluczowej pozycji, jaką we wszelkich dyskusjach o etyce
lekarskiej zajmuje pacjent. Większość organizacji lekarskich potwierdza w swych
podstawowych zasadach, że dobro poszczególnych pacjentów zawsze powinno być
na względzie przy podejmowaniu decyzji w opiece zdrowotnej. Niniejszy Podręcznik
Etyki WMA spełni swą rolę, jeżeli pomoże przygotować studentów i lekarzy do
lepszego poruszania się wśród wielu wyzwań etycznych, przed którymi stoimy w
trakcie codziennej praktyki, i odkrywania skutecznych dróg do tego, aby NA
PIERWSZYM MIEJSCU STAWIAĆ PACJENTA.
9
Wprowadzenie
Co to jest etyka lekarska?
Proszę się zastanowić nad następującymi przypadkami, które mogłyby mieć miejsce
prawie w każdym państwie:
1. Dr P., doświadczony, wykwalifikowany chirurg, jest tuż przed końcem nocnego
dyżuru w średniej wielkości szpitalu. Młoda kobieta zostaje przyprowadzona
przez matkę, która pozostawia ją, poinformowawszy pielęgniarkę na izbie
przyjęć, że musi wracać, by zaopiekować się swymi pozostałymi dziećmi.
Pacjentka ma krwawienie pochwowe i silne bóle. Dr P. bada ją i stwierdza, że
przyczyną jest poronienie samoistne lub wywołane przez pacjentkę. Szybko
wykonuje łyżeczkowanie i prosi pielęgniarkę, aby spytała pacjentkę, czy może
pozostać w szpitalu do czasu, gdy można będzie ją bezpiecznie wypisać. Dr Q
zastępuje dr. P., który wraca do domu, nie przeprowadzając rozmowy z
pacjentką.
2. Dr S. coraz bardziej denerwują pacjenci przychodzący do niej przed lub po
konsultacji w tej samej sprawie u innego lekarza. Uważa, że takie
postępowanie jest marnotrawieniem zasobów w ochronie zdrowie oraz ma zły
wpływ na zdrowie pacjentów. Podejmuje decyzję, aby poinformować swych
pacjentów, że przestanie ich leczyć, jeśli w tej samej sprawie nadal będą
zasięgać porad u innych lekarzy. Ma także zamiar zwrócić się do krajowej
organizacji lekarskiej, aby interweniowała w kręgach rządowych w celu
przeciwdziałania takiej formie złego dysponowania zasobami ochrony zdrowia.
3. Dr C., nowo mianowany anestezjolog w szpitalu miejskim, jest zaniepokojony
zachowaniem na sali operacyjnej starszego chirurga. Stosuje on przestarzałe
techniki, wydłużające zabieg i skutkujące bardziej dolegliwymi bólami
pooperacyjnymi oraz dłuższym okresem powrotu do zdrowia. Ponadto, lekarz
ten często, w grubiański sposób, żartuje z pacjentów, co ewidentnie
przeszkadza asystującym pielęgniarkom. Będąc młodszym lekarzem, dr C.
ociąga się przed osobistą krytyką chirurga lub zgłoszeniem jego zachowania
10
kierownictwu. Jednakże czuje, że musi podjąć jakieś działanie, aby poprawić
sytuację.
4. Dr R., lekarz rodzinny w małej miejscowości na wsi, otrzymuje od ośrodka
prowadzącego badania ofertę wzięcia udziału w badaniu klinicznym nowego
niesterydowego leku przeciwzapalnego na chorobę zwyrodnieniową stawów.
Będzie otrzymywać określoną kwotę pieniężną od każdego pacjenta, którego
zaangażuje do udziału w badaniu. Przedstawiciel ośrodka zapewnił dr R., że
badanie uzyskało wszelkie wymagane zezwolenia, w tym opinię komisji
etycznej. Dr R. nigdy wcześniej nie uczestniczyła w badaniu klinicznym i jest
zadowolona z tej możliwości, zwłaszcza wziąwszy pod uwagę dodatkowe
pieniądze. Przyjmuje ofertę bez dalszych pytań o naukowe i etyczne aspekty
badania.
Każdy z powyższych przypadków skłania do refleksji o charakterze etycznym, rodząc
pytania dotyczące postępowania lekarza i podejmowania przez niego decyzji – nie są
to kwestie natury naukowej lub technicznej, na przykład jak leczyć chorych na
cukrzycę lub jak wykonać podwójny by-pass, ale zagadnienia odnoszące się do
wartości, praw i obowiązków. Lekarze stają w obliczu tego rodzaju problemów równie
często jak przed problemami naukowymi lub technicznymi.
W praktyce lekarskiej, bez względu na specjalizację lub okoliczności danej sprawy,
na niektóre pytania dużo łatwiej udzielić odpowiedzi niż na inne. Nastawienie
nieskomplikowanego złamania lub zszycie prostej rany nie jest specjalnym
wyzwaniem dla lekarzy często wykonujących takie zabiegi. Z drugiej zaś strony,
pojawiać się może niepewność lub niezgoda co do sposobu leczenia pewnych
chorób, nawet tych powszechnie spotykanych, jak gruźlica czy nadciśnienie.
Podobnie, problemy etyczne także są w różnym stopniu skomplikowane. W
niektórych sprawach względnie łatwo jest podjąć decyzję, głównie dlatego że
wykształcił się już consensus co do właściwego sposobu postępowania w danej
sytuacji (przykładowo, lekarz powinien zawsze uzyskać zgodę pacjenta na udział w
badaniach naukowych). Inne sprawy są znacznie trudniejsze, zwłaszcza sytuacje, co
do których nie ma consensusu lub wszystkie alternatywy mają wady (np.
racjonowanie znikomych zasobów w ochronie zdrowia).
11
Czym więc dokładnie jest etyka i w jaki sposób pomaga lekarzom radzić sobie w tego
rodzaju sytuacjach? Mówiąc prosto, etyka to studium moralności – dokładne i
systematyczne rozważenie i analiza decyzji moralnych i postępowania, czy to
przeszłych, obecnych, czy przyszłych. Moralność jest tym wymiarem ludzkiego
postępowania i decydowania, który opiera się na wartościach. Język moralności
zawiera takie rzeczowniki jak „prawa”, „obowiązki” i „cnoty” oraz przymiotniki, takie
jak „dobry” i „zły’, „słuszny” i „niesłuszny”, „sprawiedliwy” i „niesprawiedliwy”. Zgodnie
z powyższymi definicjami, etyka jest głównie kwestią teorii, a moralność kwestią
praktyki. Ich ścisły związek polega na tym, że zadaniem etyki jest dostarczenie
ludziom racjonalnych podstaw do podejmowania decyzji lub zachowania się w taki, a
nie inny, sposób.
Jako że etyka zajmuje się wszelkimi aspektami ludzkiego zachowania i
podejmowania decyzji, jest to obszerna i złożona dziedzina nauki, posiadająca
szereg gałęzi i działów. Niniejszy Podręcznik skupia się na etyce lekarskiej, będącej
tą gałęzią etyki, która odnosi się do zagadnień moralnych w praktyce lekarskiej.
Etyka lekarska ściśle wiąże się z bioetyką (etyką biomedyczną), choć nie jest z nią
identyczna. Podczas gdy głównym przedmiotem zainteresowaniem etyki lekarskiej
są kwestie wynikające z praktykowania medycyny, bioetyka jest szerokim
przedmiotem, odnoszącym się do kwestii moralnych wynikających z rozwoju nauk
biologicznych w bardziej ogólnym ujęciu. Bioetyka różni się także od etyki lekarskiej
w ten sposób, że nie wymaga zaakceptowania pewnych tradycyjnych wartości, które
– jak zobaczymy w Rozdziale II – są fundamentem etyki lekarskiej.
Jako dyscyplina akademicka, etyka lekarska wykształciła własne, specjalistyczne
słownictwo obejmujące wiele terminów zapożyczonych z filozofii. Niniejszy
Podręcznik nie zakłada znajomości filozofii u Czytelników, w związku z czym,
definicje kluczowych pojęć są przedstawione albo w miejscu, w którym dane pojęcie
pojawia się w tekście, albo w glosariuszu na końcu Podręcznika.
12
Po co studiować etykę lekarską?
„Jeżeli tylko lekarz jest wykształcony i posiada odpowiednie umiejętności, etyka nie
ma znaczenia.”
„Etyki człowiek uczy się w rodzinie, a nie w szkole medycznej.”
„Etykę lekarską poznaje się, obserwując zachowanie starszych lekarzy, a nie z
książek lub na wykładach.”
„Etyka jest ważna, ale nasz program i tak już jest przeładowany i nie ma w nim
miejsca na jej nauczanie.”
To niektóre z powszechnie przedstawianych powodów, dla których na uczelniach
medycznych nie poświęca się etyce zbyt wielkiej uwagi w programie kształcenia.
Każdy z nich jest częściowo, ale tylko częściowo, uzasadniony. Uczelnie medyczne
na świecie w coraz większym stopniu zdają sobie sprawę, że należy zapewnić
studentom odpowiedni czas i materiały do nauki etyki. Silne zachęty, aby podążyć w
tym kierunku, uczelnie uzyskały od takich organizacji, jak Światowe Stowarzyszenie
Lekarskie (WMA) i Światowa Federacja do spraw Kształcenia Medycznego (p.
Załącznik C).
Znaczenie etyki w kształceniu medycznym będzie widoczne w całym niniejszym
Podręczniku. Reasumując, etyka jest i zawsze była istotnym składnikiem praktyki
lekarskiej. Zasady etyczne, takie jak szacunek dla ludzi, świadoma zgoda oraz
dochowywanie tajemnicy lekarskiej, stanowią podstawę stosunku między lekarzem a
pacjentem. Stosowanie tych zasad w poszczególnych sytuacjach bywa jednak
problemem, ponieważ lekarze, pacjenci, ich rodziny i przedstawiciele innych
zawodów medycznych mogą się nie zgadzać w ocenie tego, co jest słuszne w danej
sytuacji. Kurs etyki przygotowuje studentów medycyny do rozpoznawania trudnych
sytuacji i postępowania w nich w rozsądny sposób, zgodny z zasadami. Etyka jest
również istotna we wzajemnych stosunkach lekarzy ze społeczeństwem, kolegami
oraz w prowadzeniu badań naukowych.
13
Etyka lekarska, profesjonalizm lekarski, prawa człowieka i prawo
Etyka była integralną częścią medycyny przynajmniej od czasów Hipokratesa,
greckiego lekarza z V wieku p.n.e., którego uważa się za twórcę etyki lekarskiej. Od
Hipokratesa pochodzi koncepcja medycyny jako profesji, w której lekarze składają
publiczną przysięgę, że dobro swoich pacjentów stawiać będą ponad swoje własne
(szersze wyjaśnienia w Rozdziale III). W niniejszym Podręczniku jasno zostanie
przedstawiony ścisły związek pomiędzy etyką a profesjonalizmem.
W ostatnich czasach duży wpływ na etykę lekarską miał postęp w dziedzinie praw
człowieka. W pluralistycznym i wielokulturowym świecie z różnymi tradycjami
moralnymi najbardziej istotne umowy międzynarodowe dotyczące praw człowieka
mogą stanowić dla etyki lekarskiej podstawę, która zostanie zaakceptowana ponad
granicami narodowymi i kulturowymi. Poza tym, lekarze niejednokrotnie mają do
czynienia z przypadkami wynikającymi z naruszania praw człowieka, takimi jak
wymuszona migracja czy stosowanie tortur. Lekarze są też żywo zainteresowani
dyskusją, czy ochrona zdrowia jest prawem człowieka, ponieważ odpowiedź na to
pytanie w dużym stopniu determinuje we wszystkich krajach krąg osób mających
dostęp do opieki medycznej. Niniejszy Podręcznik szczegółowo zajmie się kwestiami
praw człowieka, jako że mają one wpływ na praktykę lekarską.
Etyka lekarska jest także ściśle związana z prawem. W większości państw istnieją
przepisy prawne, określające w jaki sposób lekarze powinni się odnosić do kwestii
etycznych dotyczących opieki nad pacjentem oraz badań naukowych. Ponadto,
władze przyznające uprawnienie do wykonywania zawodu oraz sprawujące nad nim
nadzór mogą karać, i czynią to, za naruszenia zasad etycznych. Etyka i prawo nie są
jednak jednym i tym samym. Stosunkowo często etyka określa wyższe standardy
postępowania niż wymaga tego prawo, czasem zaś etyka wymaga, aby lekarz nie
stosował się do prawa nakazującego nieetyczne zachowanie. Co więcej, prawo
znacznie się różni w poszczególnych krajach, podczas gdy etyka jest stosowana
ponad granicami państwowymi. Z tego względu, Podręcznik niniejszy będzie się
raczej skupiał na etyce niż na prawie.
14
Konkluzja
Medycyna jest zarówno nauką, jak i sztuką. Przedmiotem nauki jest to, co można
zaobserwować i zmierzyć, a kompetentny lekarz rozpoznaje objawy choroby i wie,
jak przywrócić dobry stan zdrowia. Medycyna naukowa ma jednak swe ograniczenia,
szczególnie w odniesieniu do osobowości człowieka, kultury, religii, wolności, praw i
obowiązków. Sztuka medyczna polega na zastosowaniu nauk medycznych i
technologii do indywidualnych pacjentów, rodzin, społeczności, z których żadne dwie
nie są identyczne. Zdecydowanie największa część różnic pomiędzy jednostkami,
rodzinami czy społecznościami ma charakter niefizjologiczny, i właśnie w
rozpoznawaniu i zajmowaniu się tymi różnicami nauki artystyczne, humanistyczne i
społeczne odgrywają istotną rolę. Etyka jest w rzeczywistości wzbogacana przez
elementy pozostałych dyscyplin naukowych; przykładowo, teatralne przedstawienie
pewnego dylematu może być znacznie silniejszym bodźcem do analizy i refleksji
etycznej niż prosty opis sprawy.
Niniejszy Podręcznik może być jedynie podstawowym wprowadzeniem do etyki
lekarskiej i niektórych z jej głównych zagadnień. Jego celem jest, aby zrozumieli
Państwo potrzebę ciągłej refleksji nad etycznym wymiarem medycyny, a w
szczególności nad sposobem postępowania z zagadnieniami natury etycznej, które
napotkają Państwo podczas swej własnej praktyki. Załącznik B zawiera wykaz
materiałów, które pomogą Państwu pogłębić wiedzę w tej dziedzinie.
15
Rozdział I.
Podstawowe cechy etyki lekarskiej.
Co szczególnego jest w medycynie?
Przez całą prawie historię i w każdej właściwie części świata bycie lekarzem
oznaczało coś szczególnego. Ludzie zwracają się do lekarzy o pomoc w najbardziej
naglących potrzebach – złagodzenia bólu i cierpienia oraz przywrócenia zdrowia i
dobrego samopoczucia. Pozwalają lekarzom oglądać i dotykać wszystkie części
swego ciała, nawet te najbardziej intymne. Robią tak, ponieważ ufają, że lekarze
działają w ich najlepszym interesie.
Status lekarzy jest różny w poszczególnych państwach. Rożni się nawet w ramach
jednego państwa. Generalnie jednak, wydaje się, że się pogarsza. Wielu lekarzy
czuje, że nie są już tak szanowani, jak kiedyś. W niektórych państwach kontrola nad
opieką zdrowotną przesunęła się stopniowo od lekarzy do zawodowych menedżerów
i biurokratów, którzy mają tendencje do postrzegania lekarzy raczej jako przeszkody
niż partnerów w reformowaniu opieki zdrowotnej. Pacjenci, którzy dotychczas bez
zastrzeżeń respektowali zalecenia lekarzy, proszą czasem, aby lekarze uzasadniali
swe rekomendacje, jeżeli różnią się one od porad udzielonych przez przedstawicieli
innych zawodów medycznych lub przedstawionych w Internecie. Niektóre procedury,
które wcześniej wykonywać mogli jedynie lekarze, są obecnie wykonywane przez
techników medycznych, pielęgniarki lub przedstawicieli zawodów paramedycznych.
Pomimo tych zmian, obniżających status lekarzy, medycyna nadal jest profesją
wysoko cenioną przez ludzi chorych, potrzebujących pomocy. Nadal też przyciąga
rzesze utalentowanych, ciężko pracujących, zdolnych do poświęceń studentów. Aby
sprostać oczekiwaniom zarówno lekarzy, jak i pacjentów, ważne jest, żeby lekarze
CELE
Po przepracowaniu niniejszego rozdziału powinni Państwo być w stanie:
wyjaśnić, dlaczego etyka jest ważna w medycynie
ustalić najistotniejsze źródła etyki lekarskiej
rozpoznawać różne metody podejmowania decyzji etycznych, w tym swoje własne.
16
znali podstawowe wartości medycyny, szczególnie takie jak współczucie, fachowość
i autonomia, oraz dawali ich przykład. Te wartości, wraz z poszanowaniem
fundamentalnych praw człowieka, stanowią podstawę etyki lekarskiej.
Co szczególnego jest w etyce lekarskiej?
Współczucie, fachowość i autonomia nie są wyłącznie cechami medycyny. Jednakże
od lekarzy oczekuje się, aby dawali im przykład w większym stopniu niż inni ludzie,
włącznie z przedstawicielami szeregu innych zawodów.
Współczucie, określane jako zrozumienie niedoli drugiego człowieka i troska o nią,
ma zasadnicze znaczenia dla praktykowania medycyny. Aby zajmować się
problemami pacjenta, lekarz musi określić symptomy i ich podłoże i musi chcieć
pomóc pacjentowi. Pacjenci lepiej reagują na leczenie, jeśli czują, że lekarz docenia
ich troski i w większym stopniu zajmuje się nimi samymi niż ich chorobami.
Od lekarzy oczekuje się i wymaga bardzo wysokiego poziomu fachowości. Brak
kompetencji może skutkować śmiercią lub poważną chorobą pacjenta. Lekarze
odbywają długie szkolenie zapewniające nabycie kompetencji, ale, biorąc pod uwagę
szybki rozwój wiedzy medycznej, stałym wyzwaniem stojącym przed lekarzami jest
utrzymywanie swych kompetencji. Co więcej, muszą oni utrzymywać nie tylko wiedzę
naukową i umiejętności techniczne, lecz również wiedzę i postawę etyczną, jako że
wraz ze zmianami w medycynie oraz otoczeniu społecznym i politycznym pojawiają
się nowe zagadnienia etyczne.
Autonomia, lub samostanowienie, jest tą podstawową cechą medycyny, która
najbardziej się zmieniła przez lata. Pojedynczy lekarze tradycyjnie cieszyli się dużym
stopniem niezależności klinicznej przy podejmowaniu decyzji o metodzie leczenia
swych pacjentów. Lekarze jako ogół (zawód lekarski) mieli swobodę w określaniu
standardów kształcenia i praktyki medycznej. Jak będzie widoczne w niniejszym
Podręczniku, oba powyższe sposoby realizacji lekarskiej autonomii były w wielu
państwach ograniczane przez rządy i inne organy władzy wprowadzające nadzór nad
lekarzami. Pomimo tych wyzwań, lekarze wciąż cenią swoją kliniczną i zawodową
autonomią i starają się ją zachować w jak największym stopniu. Jednocześnie,
17
lekarze na całym świecie szeroko zaakceptowali autonomię pacjenta, co oznacza, że
pacjenci powinni podejmować ostateczne decyzje w sprawach ich dotyczących.
Niniejszy Podręcznik zajmie się przykładami potencjalnych konfliktów pomiędzy
autonomią lekarza a poszanowaniem autonomii pacjenta.
Oprócz przywiązania do powyższych trzech podstawowych wartości, etyka lekarska
różni się od etyki powszechnej tym, że jest publicznie wyznawana w przyrzeczeniu,
takim jak Deklaracja Genewska Światowego Stowarzyszenia Lekarskiego, lub
wyrażana w kodeksie. Przyrzeczenia oraz kodeksy są różne w poszczególnych
krajach, ale mają wiele wspólnych cech, takich jak zapewnienie, że lekarze będą
cenić interesy swych pacjentów wyżej niż swoje, nie będą dyskryminować pacjentów
ze względu na rasę, religię lub inne podstawy, będą chronić tajemnicę lekarską i
udzielać pomocy każdemu, kto znajduje się w nagłej potrzebie.
Kto decyduje, co jest etyczne?
Etyka jest pluralistyczna. Poszczególne osoby mają różne zdanie na temat tego, co
jest słuszne, a co niewłaściwe, a nawet, jeżeli się ze sobą zgadzają, to nierzadko z
Deklaracja Genewska
Światowego Stowarzyszenia Lekarskiego
W chwili przyjęcia mnie do grona członków zawodu lekarskiego:
Ślubuję uroczyście, że poświęcę moje życie służbie ludzkości;
Będę otaczał moich nauczycieli należną im wdzięcznością i szacunkiem;
Będę wykonywał swój zawód sumiennie i z godnością;
Zdrowie mojego pacjenta będzie moją główną troską;
Będę zachowywał powierzone mi tajemnice, nawet po śmierci pacjenta;
Wedle wszelkich moich możliwości będę dbał o honor i szlachetne tradycje zawodu
lekarskiego;
Moje koleżanki i koledzy będą moimi siostrami i braćmi;
Nie dopuszczę, aby względy wieku, choroby lub inwalidztwa, wyznania, pochodzenia
etnicznego, płci, narodowości, poglądów politycznych, rasy, orientacji seksualnej lub
pozycji społecznej wpływały na spełnianie mojego obowiązku wobec pacjenta;
Zachowam najwyższy respekt dla życia ludzkiego od chwili jego rozpoczęcia, nawet
pod wpływem groźby nie użyję mojej wiedzy lekarskiej przeciwko prawom ludzkości;
Przyrzekam to na swój honor, uroczyście i bez przymusu.
18
odmiennych powodów. W niektórych społeczeństwach taka różnica zdań jest
uważana za normalną rzecz, a jednostki cieszą się daleko idącą swobodą działania
według własnego uznania, o ile ich postępowanie nie narusza uprawnień innych
osób. Jednak w bardziej tradycyjnych społeczeństwach obserwuje się szersze
porozumienie w sprawach etyki i zwiększony nacisk społeczny, czasem poparty
przepisami prawnymi, aby postępować w taki, a nie inny sposób. W tego rodzaju
społeczeństwach względy kulturowe i religijne odgrywają często dominującą rolę w
określaniu etycznego postępowania.
W związku z tym odpowiedź na pytanie „kto decyduje, co jest ogólnie etyczne dla
ludzi?” jest odmienna w zależności od społeczeństwa, a nawet różni się w ramach
tego samego społeczeństwa. Społeczeństwa liberalne pozwalają jednostkom
zachować swobodę decydowania, co uważają za etyczne, chociaż niewątpliwie
wpływ na poszczególne osoby ma rodzina, przyjaciele, media i inne źródła
zewnętrzne. W bardziej tradycyjnych społeczeństwach starsi członkowie rodziny czy
klanu, autorytety religijne i przywódcy polityczni mają zazwyczaj większy wpływ na
rozstrzyganie, co jest etyczne.
Pomimo tych odmienności, wydaje się, że większość ludzi skłonna jest
zaakceptować pewne fundamentalne zasady etyczne, a mianowicie podstawowe
prawa człowieka proklamowane w Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka
Organizacji Narodów Zjednoczonych i w pozostałych ogólnie uzgodnionych i
oficjalnie zaaprobowanych dokumentach. Prawa człowieka szczególnie istotne dla
etyki lekarskiej obejmują prawo do życia, zakaz dyskryminacji, tortur oraz okrutnego,
nieludzkiego lub poniżającego traktowania, wolność wyrażania opinii, równy dostęp
do usług publicznych oraz do opieki medycznej.
Dla lekarzy odpowiedź na pytanie „kto decyduje, co jest etyczne?” była do niedawna
nieco inna niż dla ogółu ludzi. Przez wieki zawód lekarski wypracował własne
standardy zachowania wyrażone w kodeksach etyki i związanych z tym
zagadnieniem dokumentach. Na poziomie globalnym WMA przyjęło szereg
stanowisk szczegółowo określających, jakiego postępowania oczekuje się od
lekarzy, bez względu na to, gdzie żyją i praktykują. W wielu, jeśli nie we wszystkich,
państwach organizacje lekarskie miały prawo stanowienia standardów etycznych i
19
ich egzekwowania. W zależności od stosunku krajowego systemu prawnego do
prawa medycznego, takie standardy mogły uzyskiwać moc prawną.
Przywilej zawodu lekarskiego możliwości określania własnych standardów etycznych
nigdy jednak nie był absolutny, nieograniczony. Przykładowo:
Lekarze zawsze podlegali powszechnym krajowym przepisom prawa i bywali
karani za działania niezgodne z tymi przepisami.
Niektóre organizacje lekarskie znajdują się pod silnym wpływem nauk
religijnych, nakładających na członków dodatkowe zobowiązania w stosunku
do ogółu lekarzy.
W wielu państwach organizacje określające standardy postępowania lekarzy i
nadzorujące je mają obecnie znaczny odsetek członków nie będących
lekarzami.
Wytyczne stowarzyszeń lekarskich dotyczące etyki mają charakter ogólny; nie mogą
się odnosić do wszelkich sytuacji, w jakich może się znaleźć lekarz w trakcie swej
praktyki. W większości sytuacji lekarze zmuszeni są samemu decydować, jak
postąpić we właściwy sposób, lecz przy podejmowaniu takich decyzji pomocna jest
wiedza, co w danej sytuacji uczyniliby inni lekarze. Kodeksy etyki lekarskiej i inne
uchwały lub stanowiska odzwierciedlają ogólny consensus co do sposobu
postępowania lekarzy i należy działać zgodnie z ich postanowieniami, chyba że
istnieją słuszne powody, aby postąpić inaczej.
Czy etyka lekarska zmienia się?
Nie można mieć dużych wątpliwości, że na przestrzeni lat niektóre aspekty etyki
lekarskiej uległy zmianie. Do niedawna lekarze mieli prawo i obowiązek
decydowania, jak należy leczyć pacjentów, i nie wymagano uzyskania świadomej
zgody pacjenta. Deklaracja w sprawie Praw Pacjenta WMA z 1995 roku
rozpoczyna się natomiast następującym stwierdzeniem: „Stosunek pomiędzy
lekarzami, ich pacjentami a, w szerszym ujęciu, społeczeństwem podlegał w
ostatnich latach znaczącym zmianom. Pamiętając, że lekarz powinien zawsze
działać zgodnie ze swym sumieniem i w najlepszym interesie pacjenta, należy z
20
równym wysiłkiem dążyć do zagwarantowania autonomii pacjenta”. Wiele osób
uważa obecnie, że same podejmują podstawowe decyzje dotyczące ich zdrowia, a
działalność lekarzy sprowadza się do roli konsultantów lub instruktorów. Chociaż taki
nacisk na samoopiekę nie jest powszechny, wydaje się jednak, że się rozszerza i jest
symptomem ogólnej ewolucji stosunku pomiędzy lekarzem a pacjentem, stanowiącej
źródło odmiennych niż dotychczas obowiązków etycznych lekarzy.
Do niedawna lekarze uważali zazwyczaj, że są odpowiedzialni jedynie przed samym
sobą, przed kolegami lekarzami i, w przypadku wierzących, przed bogiem. W
dzisiejszych czasach mają dodatkową odpowiedzialność – w stosunku do pacjentów,
osób trzecich, jak szpitale czy organizacje zarządzające opieką zdrowotną, organów
regulujących wykonywanie zawodu lekarskiego, i często sądów powszechnych.
Odpowiedzialność przed różnymi stronami może prowadzić do konfliktów, czym
bliżej zajmie się Rozdział III w dyskusji o podwójnej lojalności.
Etyka lekarska zmieniła się w wielu sprawach. Do niedawna kodeksy etyki lekarskiej
zabraniały udziału w dokonywaniu aborcji, jednak obecnie w wielu krajach zawód
lekarski dopuszcza to, przy spełnieniu określonych warunków. Podczas gdy zgodnie
z tradycyjną etyką lekarską lekarz odpowiadał wyłącznie przed swym pacjentem,
teraz powszechnie uważa się, że lekarze powinni mieć również wzgląd na potrzeby
społeczne, np. przy alokacji znikomych zasobów ochrony zdrowia (p. Rozdział III).
Postęp nauki i technologii medycznej jest źródłem nowych problemów etycznych,
których nie da się rozwiązać poprzez tradycyjna etykę lekarską. Medycznie
wspomagana prokreacja, genetyka, informatyka zdrowotna, technologie
przedłużające i wspomagające życie – wszystkie będące procedurami wymagającymi
udziału lekarza – mogą mieć potencjalnie zarówno korzystny skutek dla pacjenta, jak
i stanowić dla niego zagrożenie, w zależności od tego, w jaki sposób się je stosuje.
Aby pomóc lekarzom w decyzji czy i pod jakimi warunkami uczestniczyć w takich
przedsięwzięciach, stowarzyszenia lekarskie, zamiast po prostu opierać się na
obowiązujących kodeksach etyki, powinny posługiwać się różnymi metodami
analitycznymi.
21
Pomimo tych oczywistych przemian w etyce lekarskiej, istnieje szeroka zgoda wśród
lekarzy, że podstawowe wartości i zasady etyczne w medycynie nie podlegają, a
przynajmniej nie powinny podlegać, zmianom. Jako że ludzie nieuchronnie zawsze
będą narażeni na choroby, nadal potrzebować będą opieki wykazujących
współczucie, kompetentnych i niezależnych lekarzy.
Czy etyka lekarska jest różna w poszczególnych państwach?
Tak jak etyka lekarska może się zmieniać, i faktycznie zmienia się, z biegiem czasu
w związku z rozwojem nauki i technologii medycznej oraz przemianami wartości
społecznych, tak też w oparciu o te same czynniki występują w etyce różnice
pomiędzy państwami. Wśród krajowych organizacji lekarskich istnieje na przykład
poważna rozbieżność opinii w kwestii eutanazji. Niektóre organizacje potępiają ją,
inne mają nastawienie neutralne, zaś przynajmniej jedna – Holenderskie Królewskie
Stowarzyszenie Lekarskie – dopuszcza ją pod pewnymi warunkami. Podobnie rzecz
ma się odnośnie dostępu do opieki zdrowotnej – część organizacji krajowych popiera
równość wszystkich obywateli, podczas gdy inne są skłonne tolerować nierówności.
W pewnych krajach istotne znaczenie mają kwestie etyczne wynikające z
zaawansowania technologii medycznej, podczas gdy w innych krajach, nie mających
dostępu do takiej technologii, tego rodzaju problemy nie występują. W niektórych
państwach lekarze są pewni, że władze nie będą ich zmuszać do nieetycznego
postępowania, natomiast w innych lekarze mogą mieć problem z dochowaniem
zobowiązań moralnych, np. utrzymaniem tajemnicy lekarskiej w obliczu wymogu ze
strony policji lub sił zbrojnych raportowania „podejrzanych” przypadków.
Chociaż tego rodzaju różnice mogą się wydawać znaczące, podobieństwa są jednak
zdecydowanie większe. Lekarze z całego świata mają ze sobą wiele wspólnego i gdy
zrzeszają się w takich organizacjach jak WMA zazwyczaj osiągają porozumienie w
kontrowersyjnych kwestiach etycznych, mimo że wymaga to przeważnie długotrwałej
debaty. Fundamentalne wartości etyki lekarskiej, takie jak współczucie, fachowość i
autonomia, wraz z doświadczeniem i umiejętnościami lekarzy, stanowią dobrą
podstawę dla analizy kwestii etycznych w medycynie i znajdowania rozwiązań
będących w interesie poszczególnych pacjentów oraz ogółu obywateli.
22
Rola WMA
Jako jedyna organizacja międzynarodowa starająca się reprezentować wszystkich
lekarzy, bez względu na narodowość czy specjalizację, WMA podjęło się ustalić
ogólne, stosowane na całym świecie, standardy etyki lekarskiej. Od swego powstania
w 1947 roku WMA działało, ażeby zapobiec powtórzeniu się nieetycznych zachowań,
którym dali przykład lekarze w nazistowskich Niemczech i gdzie indziej. Pierwszym
zadaniem WMA było unowocześnienie Przysięgi Hipokratesa tak, aby dostosować ją
do użytku w XX wieku; w rezultacie opracowano Deklarację Genewską, którą
przyjęto na II Światowym Zjeździe Lekarzy w 1948 roku. Od tego czasu była
wielokrotnie zmieniana, ostatnio w roku 1994. Drugim zadaniem było przygotowanie
Międzynarodowego Kodeksu Etyki Lekarskiej, który został przyjęty na III
Światowym Zjeździe Lekarzy w 1949 roku i uzupełniony w roku 1968 oraz 1983.
Obecnie kodeks poddawany jest dalszym zmianom. Kolejnym zadaniem było
opracowanie wskazówek etycznych odnośnie badań naukowych na ludziach. Te
prace trwały o wiele dłużej niż przygotowanie poprzednich dwóch dokumentów;
dopiero w 1964 roku wskazówki przyjęto jako Deklarację Helsińską. Również ten
dokument poddawano okresowym nowelizacjom, ostatnio w roku 2000.
Oprócz tych fundamentalnych stanowisk dotyczących etyki, WMA przyjęła
stanowiska odnoszące się do ponad 100 szczegółowych kwestii, z których większość
miała charakter etyczny, a pozostałe wiązały się z tematami społeczno-medycznymi,
obejmującymi kształcenie medyczne i systemy ochrony zdrowia. Co roku Światowy
Zjazd Lekarzy dokonuje przeglądu obowiązujących stanowisk lub przyjmuje nowe.
Jak WMA decyduje, co jest etyczne?
Osiągnięcie międzynarodowego porozumienia w kontrowersyjnych kwestiach
etycznych nie jest łatwym zadaniem, nawet w ramach stosunkowo zwartej grupy jak
lekarze. WMA zapewnia, że stanowiska w kwestiach etycznych odzwierciedlają
consensus, wymagając 75 % głosów popierających nowe lub zmienione stanowisko,
przyjmowane na corocznych Zjazdach. Warunkiem wstępnym osiągnięcia tak daleko
idącego porozumienia jest przeprowadzenie szerokich konsultacji w sprawie
23
projektu, dokładne rozważenie zgłoszonych uwag przez Komisję Etyki Lekarskiej
WMA lub grupę roboczą utworzoną specjalnie do danego zagadnienia,
wprowadzenie zmian do projektu i nierzadko prowadzenie dalszych konsultacji. Taki
proces może być bardzo czasochłonny, zależnie od tego jak skomplikowana lub na
ile nowatorska jest dana sprawa. Przykładowo, prace nad ostatnimi zmianami
Deklaracji Helsińskiej podjęto na początku 1997 roku i ukończono dopiero w
październiku roku 2000. Jednak nawet wtedy nie udało się ostatecznie rozstrzygnąć
pewnych kwestii i nadal są one przedmiotem zainteresowania Komisji Etyki
Lekarskiej i kolejnych grup roboczych.
Odpowiednia procedura ma zasadnicze znaczenie, lecz sama w sobie nie
gwarantuje osiągnięcia dobrego rezultatu. Decydując, co jest etyczne, WMA opiera
się na długiej tradycji etyki lekarskiej odzwierciedlonej w swych poprzednich
stanowiskach w sprawie etyki. Bierze także pod uwagę inne wypowiedzi w tym
temacie, zarówno krajowych jak i międzynarodowych organizacji oraz osób biegłych
w dziedzinie etyki. W niektórych sprawach, takich jak świadoma zgoda, stanowisko
WMA jest zgodne z opinią większości. W innych sprawach, np. odnośnie poufności
informacji medycznej, zdanie lekarzy trzeba na siłę promować wbrew władzom,
organom zarządzającym ochroną zdrowia lub przedsiębiorstwom komercyjnym.
Charakterystyczną cechą stosunku WMA do etyki jest priorytetowe znaczenie
nadawane indywidualnemu pacjentowi lub uczestnikowi badań naukowych.
Deklamując Deklarację Genewską, lekarz przyrzeka, że „Zdrowie mojego pacjenta
będzie moją główną troską”. Natomiast Deklaracja Helsińska stanowi, że „W
badaniach naukowych na ludziach względy odnoszące się do dobra osoby, którą
poddaje się badaniom, powinny mieć pierwszeństwo przed interesem nauki i
społeczeństwa.”
Jak jednostki decydują, co jest etyczne?
Dla poszczególnych lekarzy i studentów medycyny etyka lekarska nie polega na
prostym naśladowaniu zaleceń WMA lub innych organizacji lekarskich, gdyż mają
one zwykle charakter ogólny, a w konkretnej sytuacji samemu trzeba orzec, czy mają
do niej zastosowanie. Ponadto, w praktyce lekarskiej pojawia się wiele takich
24
problemów etycznych, co do których organizacje lekarskie nie przedstawiły żadnych
wskazówek zachowania. W związku z tym to lekarz jest ostatecznie odpowiedzialny
za podjęcie właściwej decyzji i postąpienie zgodnie z nią.
Istnieje szereg sposobów podchodzenia do problemów etycznych, m.in. takich jakie
przedstawiono na początku niniejszego Podręcznika. Można je z grubsza podzielić
na dwie kategorie: metody nieracjonalne oraz racjonalne. Ważne przy tym, by
podkreślić, że nieracjonalny nie oznacza tu irracjonalny, lecz po prostu ma to na celu
odróżnienie od systematycznego, przemyślanego posługiwania się rozumowaniem
przy podejmowaniu decyzji.
Metody nieracjonalne:
Posłuszeństwo jest powszechnym sposobem podejmowania decyzji etycznych,
zwłaszcza wśród dzieci oraz osób pracujących w strukturach autorytarnych (np.
siły zbrojne, policja, niektóre organizacje religijne, wiele przedsiębiorstw).
Moralność polega na naśladowaniu reguł lub instrukcji przełożonych, bez względu
na to, czy uważa się je za słuszne czy nie.
Naśladowanie jest o tyle podobne do posłuszeństwa, że podporządkowuje
czyjąś ocenę tego, co słuszne, a co nie, od oceny innej osoby, będącej w tym
przypadku modelem. Moralność polega na naśladowaniu przykładu dawanego
przez model. To był prawdopodobnie najpowszechniejszy sposób nauki etyki
lekarskiej przez lekarzy zaczynających karierę zawodową, dla których modelem
byli starsi lekarze, a sposobem nauki moralnej była obserwacja i asymilacja
reprezentowanych przez nich wartości.
Odczucie lub pragnienie jest subiektywnym podejściem do podejmowania
decyzji moralnych i zachowania się. Słuszne jest to, co wydaje się słuszne lub
odpowiada czyjemuś pragnieniu; niewłaściwe jest to, co takim się wydaje lub jest
wbrew czyjemuś pragnieniu. Miarę moralności odnajduje się u każdego
pojedynczego człowieka i, co oczywiste, może być bardzo różna u
poszczególnych osób, a nawet zmieniać się na przestrzeni czasu u tej samej
osoby.
Intuicja jest natychmiastowym postrzeganiem, jak słusznie postąpić w danej
sytuacji. Jej podobieństwo do pragnienia polega na tym, że jest całkowicie
subiektywna; jednak różnica polega na jej umiejscowieniu raczej w umyśle niż w
25
woli. Pod tym względem jest bliższa racjonalnym metodom podejmowania decyzji
etycznych niż posłuszeństwo, naśladowanie, odczucie i pragnienie. Nie jest
jednakże ani systematycznym, ani przemyślanym podejmowaniem decyzji, lecz
opiera się na zwykłym przebłysku świadomości.
Przyzwyczajenie jest bardzo wydajną metodą podejmowania decyzji moralnych,
ponieważ nie wymaga powtarzania metodycznego procesu decyzyjnego za
każdym razem, gdy powstaje kwestia moralna podobna do już rozstrzygniętej. Są
jednak tak samo złe przyzwyczajenia (np. kłamanie), jak i dobre (np. mówienie
prawdy); co więcej, sytuacje, które wydają się podobne, mogą wymagać
znacząco odmiennych decyzji. Tak więc, jak by nie było użyteczne, nie można w
przyzwyczajeniu pokładać całego zaufania.
Metody racjonalne:
Jako studium moralności, etyka uznaje przewagę nieracjonalnych metod
podejmowania decyzji i zachowania się. Podstawowym przedmiotem jej
zainteresowania są jednak metody racjonalne. Cztery tego rodzaju metody to
deontologizm, konsekwencjalizm, pryncypializm i etyka cnót.
Deontologizm jest poszukiwaniem ugruntowanych reguł mogących służyć za
podstawę decyzji moralnych. Przykładem takiej reguły jest „Traktuj ludzi jak
równych sobie”. Może się ona wywodzić z religii (np. wiara, że wszyscy ludzie
stworzeni przez boga są sobie równi) lub spoza religii (np. ludzie posiadają
prawie wszystkie takie same geny). Ustaliwszy reguły, należy je stosować w
określonych sytuacjach – i tu pojawia się przestrzeń na dyskusję, czego dana
reguła wymaga (np. czy reguła zabraniająca zabijania innych ludzi dopuszcza
stosowanie aborcji lub kary śmierci).
Konsekwencjalizm za podstawę podejmowania decyzji etycznych przyjmuje
analizę prawdopodobnych konsekwencji lub rezultatów różnorodnych działań.
Właściwym postępowaniem jest takie, które prowadzi do najlepszych rezultatów.
Można oczywiście dyskutować, co uznać za dobry rezultat. Jedna z najbardziej
znanych form konsekwencjalizmu, mianowicie utylitaryzm, za miarę przyjmuje
korzyść określaną jako „największe dobro dla największej liczby ludzi”. Inne
sposoby oceny rezultatu przy podejmowaniu decyzji w ochronie zdrowia to ocena
stosunku kosztów do skuteczności oraz ocena jakości życia. Zwolennicy
26
konsekwencjalizmu generalnie uważają, że zasady nie są zbyt przydatne; są one
zbyt trudne do określenia, ustalenia ich hierarchii i stosowania, a tak czy inaczej
nie uwzględniają tego, co w opinii tych osób jest najważniejsze w podejmowaniu
decyzji moralnych, tj. rezultatów. Takie odejście od zasad naraża jednak
konsekwencjalizm na zarzut, że akceptuje, iż „cel uświęca środki”, np. że prawa
jednostki można poświęcać, aby osiągnąć jakiś cel społeczny.
Pryncypializm, jak nazwa wskazuje, bierze za podstawę podejmowania decyzji
moralnych zasady etyki. Zastosowuje te zasady w konkretnych przypadkach, aby
stwierdzić, jak słusznie postąpić, biorąc pod uwagę zarówno reguły, jak i
konsekwencje. Pryncypializm miał ogromne znaczenie w niedawnych debatach
etycznych, zwłaszcza w USA. Szczególnie cztery zasady – poszanowanie
autonomii, dobroczynność, nie czynienie zła, sprawiedliwość – uznano za
najważniejsze w odniesieniu do etycznych decyzji w praktyce lekarskiej. Zasady
faktycznie odgrywają istotną rolę w racjonalnym podejmowaniu decyzji. Jednak
wybór akurat tych czterech zasad, a przede wszystkim ich hierarchizacja i
postawienie na pierwszym miejscu poszanowania autonomii, jest
odzwierciedleniem liberalnej kultury Zachodu i niekoniecznie ma uniwersalny
zasięg. Co więcej, te cztery zasady często stoją ze sobą w sprzeczności w
konkretnych sytuacjach i zachodzi potrzeba określenia kryteriów lub sposobów
rozwiązywania takich konfliktów.
Etyka cnót w mniejszym stopniu skupia się na podejmowaniu decyzji, a w
większym na charakterze osoby podejmującej decyzję, przejawiającym się w jej
postępowaniu. Cnota jest rodzajem moralnej doskonałości. Jak zauważono
wcześniej, cnotą szczególnie istotną dla lekarzy jest współczucie. Inne ważne
cnoty to uczciwość, rozwaga i poświęcenie. Jest bardziej prawdopodobne, że
lekarze posiadający te cnoty podejmą dobre decyzje i w odpowiedni sposób
wcielą je w życie. Jednak nawet osoba pełna cnót jest często niepewna, jak
postąpić w danej sytuacji, i nie jest odporna na podejmowanie niesłusznych
decyzji.
Żadna z czterech powyższych metod, ani innych jakie proponowano, nie zdołała
uzyskać powszechnej akceptacji. Ludzie mają odmienne preferencje odnośnie metod
racjonalnych, tak samo zresztą jak różne są ich preferencje co do metod
nieracjonalnych. Można to po części wyjaśnić faktem, że każda z metod ma zarówno
27
zalety, jak i wady. Być może najlepszym sposobem podejmowania racjonalnych
decyzji etycznych jest kombinacja wszystkich czterech metod, łącząca najlepsze
cechy każdej. Ustalenie najistotniejszych cech, pasujących do danej sytuacji, i próba
zastosowania ich w możliwie największym stopniu wymagałoby gruntownego
rozważenia obowiązujących reguł i zasad. Należałoby również zastanowić się nad
prawdopodobnymi konsekwencjami decyzji alternatywnych i stwierdzić, które z nich
są korzystniejsze. Trzeba by, wreszcie, podjąć wysiłki, by zapewnić, że
postępowanie podejmującego decyzję, zarówno podczas etapu decyzyjnego, jak i
wprowadzania decyzji w życie, jest godne podziwu. Taki proces mógłby składać się z
następujących kroków:
1. Stwierdzenie, czy dana kwestia ma charakter etyczny.
2. Konsultacja u miarodajnych źródeł, jak kodeksy etyki i inne stanowiska
organizacji lekarskich oraz cieszący się szacunkiem koledzy, w celu
dowiedzenia się, jak lekarze zazwyczaj postępują w sytuacjach danego
rodzaju.
3. Zastanowienie się nad rozwiązaniami alternatywnymi w świetle
przyświecających im zasad i wartości oraz nad ich konsekwencjami.
4. Przedyskutowanie proponowanego rozwiązanie z tymi, na których będzie ono
oddziaływało.
5. Podjęcie decyzji i działanie zgodnie z nią, zachowując wrażliwość w stosunku
do innych, na których ma to wpływ.
6. Ocena własnej decyzji i bycie gotowym do podjęcia innego działania w
przyszłości.
28
KONKLUZJA
Niniejszy Rozdział stanowi wstęp do dalszych części. Mając do czynienia z konkretnymi
problemami z zakresu etyki lekarskiej, warto pamiętać, że lekarze stawali w przeszłości w
obliczu wielu tych samych zagadnień i zgromadzone przez nich doświadczenie i mądrość
mogą być bardzo przydatne w dniu dzisiejszym. WMA i inne organizacje lekarskie dbają o te
tradycje i przedstawiają lekarzom szereg pomocnych wskazówek etycznych. Jednak pomimo
istnienia wśród lekarzy szerokiego consensusu w kwestiach etyki, poszczególni lekarze mogą
mieć, i mają, odmienne zdanie co do tego, jak zachować się w danym przypadku. Co więcej,
poglądy lekarzy mogą się znacznie różnić od poglądów pacjentów i przedstawicieli innych
zawodów medycznych. Istotne dla lekarzy jest, jako pierwszy krok w rozwiązywaniu
konfliktów etycznych, zrozumienie różnych metod podejmowania decyzji etycznych, również
swoich własnych metod oraz metod innych ludzi, z którymi mają do czynienia. To pomoże
lekarzom określać najlepszą drogę postępowania i wyjaśniać swe decyzje innym.
29
Rozdział II.
Lekarze a pacjenci.
Co szczególnego jest w relacji lekarz – pacjent?
Stosunek między lekarzem a pacjentem jest kamieniem węgielnym praktyki
lekarskiej i, co za tym idzie, etyki lekarskiej. Jak już wspomniano, Deklaracja
Genewska wymaga od lekarza, aby „Zdrowie mojego pacjenta było moją główną
troską”, a Międzynarodowy Kodeks Etyki Lekarskiej stanowi, że „Lekarz będzie
służył pacjentowi z całkowitą lojalnością i zgodnie z całą swą wiedzą i
CELE
Po przepracowaniu niniejszego rozdziału powinni Państwo być w stanie:
wyjaśnić, dlaczego wszyscy pacjenci zasługują na szacunek i równe traktowanie
ustalić najistotniejsze elementy świadomej zgody
wyjaśnić, jak należy podejmować decyzje medyczne za pacjentów, którzy są niezdolni
do ich podjęcia
uzasadnić zagadnienie tajemnicy lekarskiej i rozpoznać prawnie uzasadnione wyjątki od
tej zasady
rozpoznawać podstawowe problemy etyczne pojawiające się w związku z początkiem i
końcem życia
streścić argumenty za i przeciw stosowania eutanazji / wspomaganego samobójstwa
oraz różnice pomiędzy nimi a opieką paliatywną lub nie podejmowaniem bądź
wstrzymaniem leczenia
Analiza przypadku nr 1
Dr P., doświadczony, wykwalifikowany chirurg, jest tuż przed końcem nocnego dyżuru w
średniej wielkości szpitalu. Młoda kobieta zostaje przyprowadzona przez matkę, która
pozostawia ją, poinformowawszy pielęgniarkę na izbie przyjęć, że musi wracać, by
zaopiekować się swymi pozostałymi dziećmi. Pacjentka ma krwawienie pochwowe i silne
bóle. Dr P. bada ją i stwierdza, że przyczyną jest poronienie samoistne lub wywołane przez
pacjentkę. Szybko wykonuje łyżeczkowanie i prosi pielęgniarkę, aby spytała pacjentkę, czy
może pozostać w szpitalu do czasu, gdy można będzie ją bezpiecznie wypisać. Dr Q
zastępuje dr. P., który wraca do domu, nie przeprowadzając rozmowy z pacjentką.
30
umiejętnościami”. Jak było omawiane w Rozdziale I, tradycyjne postrzeganie
stosunku między lekarzem a pacjentem jako stosunku paternalistycznego, w którym
lekarz podejmował decyzje, a pacjent się im podporządkowywał, zostało w ostatnich
latach odrzucone, zarówno w etyce, jak i w prawie. Autonomia pacjenta jest jednak
często problematyczna, ponieważ spora część pacjentów nie chce lub nie jest w
stanie podejmować decyzji dotyczących opieki lekarskiej. Równie problematyczne są
inne aspekty tego stosunku, jak obowiązek dochowania tajemnicy lekarskiej w erze
komputeryzacji danych medycznych i zarządzanej opieki zdrowotnej oraz obowiązek
podtrzymywania życia w obliczu prośby o przyspieszenie zgonu.
Przedmiotem niniejszej części będzie sześć tematów przedstawiających szczególnie
dokuczliwe problemy, jakie napotykają lekarze w trakcie praktyki: szacunek i równe
traktowanie, komunikowanie się i zgoda, decydowanie za pacjentów niezdolnych do
podjęcia świadomej decyzji, tajemnica lekarska, kwestie związane z początkiem
życia oraz kwestie związane z końcem życia.
Szacunek i równe traktowanie
Przekonanie, że każda istota ludzka zasługuje na szacunek i równe traktowanie, jest
stosunkowo świeżej daty. W większości społeczeństw akceptowano i uważano za
normalne nierówne traktowanie osób i grup ludzi oraz brak szacunku dla nich. Tego
rodzaju praktyką było niewolnictwo, które nie zostało wykorzenione w koloniach
europejskich oraz Stanach Zjednoczonych aż do XIX wieku, a w niektórych
częściach świata istnieje do dziś. Jeszcze mniej odległe w czasie jest zniesienie, w
takich państwach jak RPA, instytucjonalnej dyskryminacji osób nie będących
przedstawicielami białej rasy. W większości państw kobiety nadal doświadczają
braku szacunku i nierównego traktowania. Szeroko rozpowszechniona jest
dyskryminacja ze względu na wiek, inwalidztwo lub orientację seksualną. Gołym
okiem widać, że nadal istnieje poważny opór przeciwko idei, że wszyscy ludzie
powinni być traktowani jako równi sobie.
Stopniowe, wciąż trwające, nawrócenie ludzkości do wiary w równość człowieka
miało swój początek w XVII i XVIII w. w Europie i Ameryce Północnej. Przewodziły
31
mu dwie przeciwstawne ideologie: nowa interpretacja wiary chrześcijańskiej i
antychrześcijański racjonalizm. Pierwsza z nich zainspirowała Rewolucję
Amerykańską i Kodeks Praw Obywatelskich; druga – Rewolucję Francuską i
związane z nią wydarzenia polityczne. Pod takimi wpływami demokracja zaczęła się
bardzo stopniowo zakorzeniać i rozprzestrzeniać po świecie. Była ona oparta na
wierze w polityczną równość wszystkich mężczyzn (i, dużo później, kobiet) oraz
wynikające z tego prawo głosu przy wybieraniu tych, którzy mają rządzić.
W XX w. szczegółowo opracowano koncepcję równości ludzi w kategorii praw
człowieka. Jednym z pierwszych aktów nowo powstałej Organizacji Narodów
Zjednoczonych była Powszechna Deklaracja Praw Człowieka (1948 r.),
stanowiąca w art. 1, że „Wszystkie istoty ludzkie rodzą się wolne i równe w godności
i prawach”. Wiele innych ciał międzynarodowych i krajowych ogłosiło deklaracje praw
odnoszące się do wszystkich istot ludzkich, wszystkich obywateli danego państwa
lub określonych grup ludzi (np. prawa dziecka, prawa pacjenta, prawa konsumenta
itp.). Utworzono szereg organizacji, których zadaniem jest promowanie działań
wynikających z tego rodzaju deklaracji. Niestety jednak w wielu państwach nadal nie
przestrzega się praw człowieka.
Zawód lekarski miał przez lata trochę sprzeczne poglądy w sprawie równości
pacjentów i ich praw. Z jednej strony, od lekarzy żądano, ażeby „nie dopuszczali, aby
względy wieku, choroby lub inwalidztwa, wyznania, pochodzenia etnicznego, płci,
narodowości, poglądów politycznych, rasy, orientacji seksualnej lub pozycji
społecznej wpływały na spełnianie ich obowiązku wobec pacjenta” (Deklaracja
Genewska). Jednocześnie zaś lekarze domagali się prawa odmowy przyjęcia
pacjenta, za wyjątkiem stanu nagłej potrzeby. Chociaż do uzasadnionych podstaw
takiej odmowy zalicza się brak odpowiednich kwalifikacji i specjalizacji, to jeżeli
lekarze nie muszą podawać żadnych powodów odmówienia pacjentowi, z łatwością
mogą stosować dyskryminację bez żadnej odpowiedzialności. Jedynym środkiem
przeciwdziałania nadużyciom praw człowieka w tym zakresie może być, zamiast
prawa lub organów dyscyplinarnych, sumienie lekarza.
Nawet jeżeli lekarze nie naruszają zasady szacunku i równości ludzi przy wyborze
pacjentów, mogą to czynić poprzez sposób, w jaki ich leczą i odnoszą się do nich.
32
Problem ten ilustruje przypadek opisany na wstępie niniejszego Rozdziału. Jak
stwierdzono w Rozdziale I, współczucie jest jedną z kluczowych wartości medycyny i
stanowi niezbędny element właściwego stosunku terapeutycznego. Współczucie
oparte jest na respektowaniu godności pacjenta i wyznawanych przez niego
wartości, ale idzie jeszcze dalej w rozpoznawaniu i reagowaniu na słabość pacjenta
w obliczu choroby lub kalectwa. Jeżeli pacjenci wyczuwają współczucie lekarza,
będą prawdopodobnie w większym stopniu ufać, że działa on w ich najlepiej pojętym
interesie, a to zaufanie może przyczynić się do polepszenia procesu powrotu do
zdrowia.
Zaufanie, mające podstawowe znaczenie w stosunku pomiędzy lekarzem a
pacjentem, według powszechnej interpretacji oznacza, że lekarz nie powinien
odstępować od leczenia pacjenta, nad którym podjął się opieki. Międzynarodowy
Kodeks Etyki Lekarskiej WMA sugeruje, że jedynym powodem zakończenia relacji
między pacjentem a lekarzem może być fakt, że pacjent wymaga opieki drugiego
lekarza o innych kompetencjach: „Lekarz będzie służył pacjentowi z całkowitą
lojalnością i zgodnie z całą swą wiedzą i umiejętnościami. Ilekroć badanie lub
leczenie przekracza możliwości danego lekarza, powinien on zwrócić się do innego
lekarza posiadającego wymagane umiejętności”. Istnieje jednak szereg innych
powodów, z których lekarz może mieć ochotę na zakończenie swej relacji z
pacjentem, np. zaprzestanie lub przeniesienie praktyki lekarskiej, odmowa lub
niemożność opłacenia przez pacjenta honorarium lekarskiego, wzajemna niechęć
pomiędzy pacjentem a lekarzem, nie stosowanie się przez pacjenta do zaleceń
lekarza itd. Powody te mogą być w pełni uzasadnione – mogą też być nieetyczne.
Zastanawiając się nad tym, jak postąpić, lekarze powinni przeanalizować
obowiązujący ich kodeks etyki i inne wytyczne oraz dokładnie przemyśleć kierujące
nimi motywy. Lekarze powinni być przygotowani do uzasadnienia swych decyzji –
sobie samym, pacjentowi, a w razie potrzeby osobom trzecim. Jeżeli powód jest
słuszny, lekarz powinien pomóc pacjentowi w znalezieniu innego, odpowiedniego
lekarza, a jeśli nie jest to możliwe, poinformować go o swej decyzji z odpowiednim
wyprzedzeniem, tak aby pacjent mógł uzyskać alternatywną opiekę medyczną. Jeżeli
natomiast powód nie jest uzasadniony, na przykład uprzedzenia rasowe, lekarz
powinien podjąć kroki przeciwdziałające tej ułomności.
33
Wielu lekarzy, szczególnie z sektora publicznej służby zdrowia, zwykle nie ma
możliwości wyboru pacjentów, których leczą. Niektórzy pacjenci są agresywni i
stanowią zagrożenie dla bezpieczeństwa lekarza. Innych można określić jako osoby
nieprzyjemne z powodu ich antyspołecznej postawy i zachowania. Czy tacy ludzie
zrzekli się prawa do szacunku i równego traktowania? Czy też od lekarzy oczekuje
się zwiększonych, czasem wręcz heroicznych, wysiłków, aby nawiązać i utrzymywać
z nimi stosunek terapeutyczny? W przypadku tego rodzaju osób lekarze muszą
balansować pomiędzy odpowiedzialnością za bezpieczeństwo własne oraz swego
personelu a obowiązkiem dbania o dobro pacjentów. Powinni szukać rozwiązania,
które zaspokoi obydwa powyższe zobowiązania. Gdy nie jest to możliwe, powinni
podjąć próbę zapewnienia im opieki w inny sposób.
Kolejna przeszkoda w stosowaniu zasady szacunku i równego traktowania odnośnie
wszystkich pacjentów pojawia się w przypadku opieki nad pacjentami chorymi
zakaźnie. Uwaga skupia się tu przeważnie na nosicielach wirusa HIV lub chorych na
AIDS, nie tylko ze względu, iż jest to choroba zagrażająca życiu, lecz również
dlatego, że często wiąże się z uprzedzeniami społecznymi. Istnieje jednak wiele
innych poważnych chorób, a niektórymi z nich pracownicy służby mogą się zarazić
dużo łatwiej niż HIV / AIDS. Część lekarzy ma opory przed wykonywaniem procedur
inwazyjnych w przypadku takich pacjentów z obawy na możliwość zarażenia się.
Kodeksy etyki lekarskiej nie przewidują jednak ze względu na choroby zakaźne
żadnych wyjątków od obowiązku równego traktowania przez lekarza wszystkich
pacjentów. Stanowisko WMA w sprawie Zawodowej Odpowiedzialności Lekarzy
przy Leczeniu Pacjentów Chorych na AIDS określa to w ten sposób:
Pacjenci chorzy na AIDS mają prawo do fachowej opieki medycznej udzielanej ze
współczuciem i szacunkiem dla godności ludzkiej.
Lekarz nie może w sposób etyczny odmówić leczenia pacjenta, którego stan znajduje
się w zakresie aktualnych kompetencji lekarze, jedynie na tej podstawie, że pacjent jest
seropozytywny.
Etyka lekarska nie dopuszcza dyskryminacji pacjenta opartej wyłącznie na jego
seropozytywności. Osoby cierpiące na AIDS wymagają fachowego, troskliwego
leczenia. Lekarz, który nie jest w stanie zapewnić opieki wymaganej przez takie osoby,
powinien skierować je do dysponującego odpowiednim wyposażeniem lekarza lub
zakładu opieki. Do czasu, gdy realizacja skierowania będzie możliwa, lekarz musi
zaopiekować się pacjentem zgodnie z pełnią swoich możliwości.
34
Intymny charakter stosunku pomiędzy lekarzem a pacjentem może prowadzić do
pociągu seksualnego. Podstawowa reguła tradycyjnej etyki lekarskiej mówi, że
takiemu pociągowi należy się oprzeć. Przysięga Hipokratesa zawiera następujące
przyrzeczenie: „Do jakiegokolwiek wejdę domu, wejdę doń dla pożytku chorych, nie
po to, żeby świadomie wyrządzać krzywdę lub szkodzić w inny sposób, wolny od
pożądań zmysłowych tak wobec niewiast jak i mężczyzn (…)”. W ostatnich latach
wiele stowarzyszeń lekarskich potwierdziło zakaz relacji seksualnych między
lekarzami a ich pacjentami. Powody tego są takie same jak 2500 lat temu, w czasach
Hipokratesa. Pacjenci znajdują się w potrzebie i ufają, że lekarze będą ich dobrze
leczyć. Mogą nie być w stanie opierać się awansom seksualnym ze strony lekarza z
obawy, że zagroziłoby to ich leczeniu. Poza tym, zaangażowanie emocjonalne może
mieć szkodliwy wpływ na lekarza przy dokonywaniu oceny klinicznej.
Ten drugi powód odnosi się także do lekarza leczącego członków własnej rodziny,
przed czym przestrzega wiele kodeksów etyki lekarskiej. Jednakże – tak jak i w
przypadku innych postanowień kodeksów etyki – może to mieć róże zastosowanie w
zależności od sytuacji. Przykładowo, indywidualni lekarze, praktykujący w odległych
okolicach, mogą być zmuszeni do udzielania świadczeń członkom swej rodziny,
zwłaszcza w nagłych przypadkach.
Komunikowanie się i zgoda pacjenta
Świadoma zgoda stanowi jedno z centralnych pojęć dzisiejszej etyki lekarskiej.
Prawo pacjentów do osobistego podejmowania decyzji dotyczących ich zdrowia
zostało wyrażone w wielu aktach z zakresu prawa oraz etyki. Deklaracja WMA w
sprawie Praw Pacjenta stanowi, że:
Pacjent ma prawo samostanowienia, podejmowania własnych decyzji dotyczących
siebie samego. Lekarz informuje pacjenta o konsekwencjach jego decyzji. Dorosły,
umysłowo sprawny pacjent ma prawo zgodzić się lub odmówić zgody na jakąkolwiek
procedurę diagnostyczną bądź terapię. Pacjent ma prawo uzyskać informacje
konieczne do podjęcia takiej decyzji. Pacjent powinien w pełni rozumieć, jaki jest cel
danego badania lub leczenia, jakie pociąga za sobą rezultaty i jakie byłyby
konsekwencje nie wyrażenia zgody.
35
Koniecznym warunkiem świadomej zgody jest dobra komunikacja między lekarzem a
pacjentem. Gdy normalnym zjawiskiem był paternalizm medyczny, komunikacja była
stosunkowo prosta; polegała na tym, że lekarz wydawał pacjentowi polecenia
poddania się takiemu lub innemu leczeniu. Obecnie od lekarzy wymaga się w tym
zakresie dużo więcej. Muszą przedstawiać pacjentowi wszystkie informacje
potrzebne do podjęcia decyzji. Obejmuje to wyjaśnianie prostym językiem złożonych
zagadnień dotyczących diagnoz medycznych, rokowań i sposobów leczenia tak, aby
pacjenci zrozumieli możliwe opcje z ich zaletami i wadami, udzielanie odpowiedzi na
różnorodne pytania ze strony pacjentów oraz zrozumienie decyzji pacjenta, jaka by
ona nie była, i, o ile to możliwe, jej podstaw. Umiejętność dobrego komunikowania
się nie jest dla większości ludzi sprawą nabytą; konieczne jest świadome nauczenie
się jej i ciągłe udoskonalanie.
Dwie podstawowe przeszkody dla dobrej komunikacji lekarza z pacjentem to bariery
językowe i kulturowe. Jeżeli lekarz i pacjent nie mówią tym samym językiem,
konieczny będzie tłumacz. Niestety w wielu miejscach brak jest wykwalifikowanych
tłumaczy i lekarz zmuszony jest odnaleźć osobę najbardziej się do tego nadającą.
Kultura, obejmująca język, ale szersza od niego, powoduje dodatkowe problemy w
tym zakresie. Z powodu różnego kulturowego pojmowania charakteru i powodów
choroby pacjenci mogą nie zrozumieć przedstawionej przez lekarza diagnozy i metod
leczenia. W takiej sytuacji lekarze powinni podjąć wszelkie racjonalne próby
sprawdzenia, czy pacjent rozumie kwestie związane ze zdrowiem i leczeniem, oraz w
najlepszy sposób w jaki potrafią, poinformować pacjenta o swych zaleceniach.
Gdy lekarz we właściwy sposób przedstawi pacjentowi wszystkie potrzebne mu
informacje o rozpoznaniu, rokowaniach oraz możliwych metodach leczenia, pacjent
jest w stanie podjąć świadomą decyzję co do dalszego postępowania. Chociaż
określenie „zgoda” sugeruje akceptację leczenia, koncepcja świadomej zgody ma
takie samo zastosowanie do odmowy poddania się leczeniu lub dokonania wyboru
spośród alternatywnych metod leczenia. Pacjenci zdolni do podejmowania
świadomych decyzji mają prawo odmowy poddania się leczeniu, nawet jeżeli
skutkować to będzie kalectwem lub śmiercią.
36
Zgoda może mieć formę wyraźną lub dorozumianą. W sposób wyraźny zgodę
wyraża się ustnie lub na piśmie. Natomiast zgoda dorozumiana występuje, gdy
pacjent poprzez swoje zachowanie daje do zrozumienia, że ma ochotę poddać się
określonemu leczeniu lub zabiegowi. Fakt wyrażenia zgody na pobranie krwi można
na przykład domniemywać na tej podstawie, że pacjent wystawia ramię. W
przypadku leczenia stwarzającego podwyższone ryzyko lub wiążącego się ze
znaczną dolegliwością dla pacjenta zaleca się uzyskanie zgody udzielonej w sposób
wyraźny.
Istnieją dwa wyjątki od wymogu uzyskania świadomej zgody od pacjentów zdolnych
do podejmowania świadomych decyzji:
W przypadku, gdy pacjent z własnej nieprzymuszonej woli upoważnia lekarza
lub osobę trzecią do podjęcia decyzji w jego imieniu. Z uwagi na to, że sprawa
jest bardzo skomplikowana lub dlatego że pacjent ma pełne zaufanie do
lekarza, może on powiedzieć lekarzowi, aby czynił to, co uważa za najlepsze.
Lekarze powinni być ostrożni w takich sytuacjach i przedstawić pacjentowi
podstawowe informacje o możliwych metodach leczeniach i zachęcać go do
podjęcia decyzji osobiście. Jeżeli jednak pacjent nadal chce, aby to lekarz
decydował, lekarz powinien tak zrobić zgodnie z najlepszym interesem
pacjenta.
W przypadku, gdy ujawnienie informacji byłoby szkodliwe dla pacjenta. W
takiej sytuacji ma zastosowanie tradycyjna koncepcja „przywileju
terapeutycznego”, pozwalającego lekarzom zataić informacje medyczne, jeżeli
ich ujawnienie mogłoby spowodować dla pacjenta poważną szkodę fizyczną,
psychologiczną lub emocjonalną, na przykład istniałoby duże
prawdopodobieństwo, że pacjent popełni samobójstwo, gdy rozpoznana
została choroba terminalna. Przywilej ten jest narażony na spore nadużycia i
lekarze powinni korzystać z niego jedynie w wyjątkowych, skrajnych
okolicznościach. Powinni oczekiwać, że wszyscy pacjenci są w stanie
poradzić sobie z faktami, i korzystać z prawa do nie wyjawiania informacji tylko
w przypadkach, kiedy są głęboko przekonani, że więcej szkody wyniknie z
powiedzenia pacjentowi prawdy.
37
W niektórych kręgach kulturowych powszechnie uważa się, że zobowiązanie lekarza
do udzielania pacjentowi informacji nie dotyczy przypadków, gdy diagnoza wskazuje
na chorobę terminalną. Panuje odczucie, że tego rodzaju informacja doprowadziłaby
pacjenta do rozpaczy, a pozostałe mu dni życia uczyniłaby znacznie bardziej
nieszczęśliwe niż w sytuacji, gdy pacjent miałby nadzieję na wyzdrowienie.
Nierzadko spotyka się na świecie przypadki, gdy bliscy pacjentów błagają lekarzy,
aby nie informowali ich, że umierają. Lekarze przekazujący złe wieści, zwłaszcza o
zagrożeniu życia, muszą być wrażliwi na czynniki kulturowe i osobiste. Niemniej
jednak, prawo pacjenta do świadomego wyrażania zgody jest w coraz większym
stopniu akceptowane, a podstawowym obowiązkiem lekarza jest pomaganie
pacjentom w korzystaniu z tego prawa.
Podążając za rosnącą tendencją do postrzegania opieki zdrowotnej jako produkt a
pacjentów jako konsumentów, pacjenci i ich rodziny żądają nierzadko dostępu do
takich świadczeń medycznych, które według uzasadnionej opinii lekarzy, nie są
właściwe. Przykłady takich świadczeń obejmują od antybiotyków przeciwko stanom
wirusowym poprzez intensywną opiekę nad pacjentami w stanie śmierci mózgowej
do obiecujących, lecz nie sprawdzonych, leków lub procedur chirurgicznych.
Niektórzy pacjenci roszczą sobie „prawo” do wszelkich świadczeń medycznych,
które, ich zdaniem, mogą być dla nich korzystne, a lekarze czasem zbyt skwapliwie
się do tego przychylają, nawet jeśli są przekonani, że świadczenie nie ma żadnej
korzyści medycznej dla stanu pacjenta. Problem ten jest szczególnie poważny w
przypadku ograniczonych zasobów, gdy kontynuowanie „bezcelowego” lub „nie
przedstawiającego korzyści” leczenia niektórych pacjentów oznacza pozostawienie
bez opieki innych.
Bezcelowy i nie przedstawiający korzyści może być rozumiane w następujący
sposób. W pewnych sytuacjach lekarz może traktować dane leczenie jako
„medycznie” bezcelowe lub nie przedstawiające korzyści, ponieważ nie daje
racjonalnej nadziej na wyleczenie lub poprawienie stanu zdrowia lub dlatego że
pacjent jest trwale niezdolny do odczucia korzyści. W innych przypadkach celowość
leczenia można określić jedynie odnosząc się do subiektywnej oceny przez pacjenta
swojego samopoczucia. Ogólną regułą jest, że pacjent powinien brać udział w
rozstrzyganiu tego, co w jego przypadku jest bezcelowe. W wyjątkowych
38
okolicznościach takie rozważania mogą nie leżeć w interesie pacjenta. Lekarz nie ma
obowiązku proponować pacjentowi bezcelowego leczenia.
Zasada świadomej zgody zakłada, że pacjent ma prawo wyboru metody leczenia
spośród tych, które przedstawia mu lekarz. Istotnym tematem, wzbudzającym
kontrowersje w etyce, prawie i polityce, staje się pytanie, w jakim stopniu pacjenci i
ich rodziny są uprawnieni do świadczeń nie zalecanych przez lekarzy. Do czasu, gdy
kwestia ta nie zostanie uregulowana przez władze, ubezpieczycieli oraz organizacje
zawodowe, poszczególni lekarze sami będą musieli decydować, czy powinni
przystawać na prośby o niewłaściwe leczenie. Powinni odmówić takim prośbom,
jeżeli są przekonani, że leczenie przyniesie więcej szkody niż korzyści. Mogą się
także nie podejmować leczenia, nawet jeżeli nie spowoduje szkody, ale
prawdopodobnie nie przyniesie korzyści. Jednakże efekt placebo nie powinien być
całkowicie pomijany. Kiedy w grę wchodzą ograniczone zasoby, lekarze powinni
zwracać na to uwagę temu, kto odpowiada za alokację środków.
Decydowanie za pacjentów niezdolnych do podjęcia świadomej decyzji
Wielu pacjentów nie jest w stanie podejmować za siebie decyzji. Przykładem tego są
małe dzieci, osoby dotknięte schorzeniami psychicznymi lub neurologicznymi oraz
osoby, które utraciły przytomność lub znajdują się w śpiączce. W stosunku do takich
pacjentów wymaga się decyzji zastępczej podjętej przez lekarza lub inną osobę.
Problemy etyczne pojawiają się przy określaniu, kto jest właściwy do podjęcia decyzji
zastępczej oraz jakie powinny być kryteria podejmowania decyzji na rzecz pacjentów
do tego niezdolnych.
W czasach, gdy dominował paternalizm medyczny, lekarza uważano za właściwą
osobę do podejmowania decyzji za niezdolnych do tego pacjentów. Lekarze mogli
się konsultować z rodziną, ale ostateczne decyzje podejmowali sami. W wielu
państwach lekarze stopniowo tracili to prawo, gdyż pacjentom przyznawano
uprawnienie do wskazania, kto może za nich podejmować decyzję, jeżeli zajdzie taka
potrzeba. Ponadto, w niektórych ustawodawstwach określa się hierarchiczny
porządek osób mogących podejmować decyzje zastępcze (np. małżonek, dorosłe
39
dzieci, rodzeństwo itd.). W takich przypadkach lekarze sami podejmują decyzję za
pacjenta tylko wtedy, kiedy nie można odszukać wyznaczonej osoby, co dosyć
często zdarza się w sytuacjach nagłych. Deklaracja WMA w sprawie Praw
Pacjenta określa obowiązki lekarza w następujący sposób:
Jeżeli pacjent jest nieprzytomny lub z innego powodu niezdolny do wyrażenia swej
woli, świadomą zgodę należy uzyskać, o ile to możliwe, od jego przedstawiciela
ustawowego. Jeżeli nie można się porozumieć z przedstawicielem ustawowym, a
podjęcie czynności medycznych jest niezwłocznie konieczne, można domniemywać, że
pacjent udzielił zgody, chyba że na podstawie wcześniej wyrażonej przez niego woli
lub jego przekonań nie budzi wątpliwości, że nie wyraziłby w danej sytuacji zgody na
zabieg.
Problemy pojawiają się, gdy osoby twierdzące, że mają prawo do podejmowania
decyzji, na przykład członkowie rodziny, nie zgadzają się ze sobą lub zgadzają się,
lecz ich decyzja nie leży, zdaniem lekarza, w interesie pacjenta. W pierwszym
przypadku lekarz może podjąć się roli mediatora, ale jeżeli spór się przeciąga,
można go rozwiązać w inny sposób, na przykład przekazując decyzję najstarszemu
członkowi rodziny lub poprzez głosowanie. W przypadku poważnej różnicy zdań
między lekarzem a osobą uprawnioną do podjęcia decyzji Deklaracja w sprawie
Praw Pacjenta przedstawia następującą radę: „Jeżeli przedstawiciel ustawowy
pacjenta lub osoba przez niego upoważniona nie wyraża zgody na podjęcie leczenia,
które, zdaniem lekarza, leży w najlepszym interesie pacjenta, lekarz powinien
zwrócić się o podjęcie decyzji do odpowiedniego organu prawnego”.
Omówiona w poprzedniej części zasada świadomej zgody i związane z nią
procedury mają takie samo zastosowanie do podejmowania decyzji zastępczych
przez uprawnione osoby, jak do podejmowania decyzji osobiście przez pacjenta.
Lekarze są tak samo zobowiązani do przedstawienia uprawnionej osobie wszystkich
informacji potrzebnych do podjęcia decyzji. Obejmuje to wyjaśnianie prostym
językiem złożonych zagadnień dotyczących diagnoz medycznych, rokowań i
sposobów leczenia tak, aby osoba podejmująca decyzję zrozumiała możliwe opcje z
ich zaletami i wadami, udzielanie odpowiedzi na różnorodne pytania ze strony tych
osób oraz zrozumienie podjętej decyzji, jaka by ona nie była, i, o ile to możliwe, jej
podstaw.
40
Podstawowymi kryteriami przy podejmowaniu za pacjenta decyzji o leczeniu są jego
preferencje, o ile są znane. Preferencje te mogą wynikać z uprzednich deklaracji
pacjenta bądź też mogły być przekazane wyznaczonym osobom, lekarzowi lub innym
pracownikom służby zdrowia. Gdy preferencje pacjenta nie są znane, decyzje w
sprawie leczenia powinny mieć na względzie dobro pacjenta, biorąc pod uwagę: (a)
diagnozę i rokowania; (b) wartości wyznawane przez pacjenta; (c) informacje
przedstawione przez osoby bliskie pacjentowi i mogące pomóc w określeniu jego
interesów; (d) aspekty kulturowe i religijne dotyczące pacjenta, które mogłyby mieć
wpływ na decyzje w sprawie leczenia. Takie podejście jest mniej niezawodne od
sytuacji, w której pacjent pozostawił wyraźne wskazówki odnośnie swego leczenia,
niemniej jednak pozwala osobie podejmującej decyzje wywnioskować, w świetle
wcześniejszych decyzji podejmowanych przez pacjenta i jego ogólnego nastawienia
do życia, jaka byłaby jego decyzja w zaistniałej sytuacji.
Ocena zdolności do podejmowania decyzji medycznych może przedstawiać
trudności, szczególnie w odniesieniu do osób młodych oraz osób, u których zdolność
rozumowanie została ograniczona w wyniku nagłej lub przewlekłej choroby. Dana
osoba może być zdolna do podejmowania decyzji dotyczących niektórych aspektów
życia, a innych nie; jej zdolność może być także okresowa – w określonych porach
dniach osoba taka może być przytomna i zorientowana, a w innych nie. Pomimo że
tacy pacjenci mogą nie posiadać zdolności do czynności prawnych, ich preferencje
powinny być brane pod uwagę przy podejmowaniu za nich decyzji. Deklaracja w
sprawie Praw Pacjenta tak podchodzi do tej kwestii: „Jeżeli pacjent jest małoletni
lub z innego względu prawnie ubezwłasnowolniony, wymagana jest zgoda jego
przedstawiciela ustawowego. Pacjent musi, jednakże, być zaangażowany w proces
podejmowania decyzji w największym stopniu, na jaki pozwala jego stan”.
Niejednokrotnie, pacjenci nie są zdolni podjąć rozsądnej, dobrze przemyślanej
decyzji dotyczącej możliwych wariantów leczenia z powodu dolegliwości wywołanych
chorobą. Pomimo tego mogą oni jednak być w stanie wyrazić swój brak akceptacji
dla konkretnej interwencji, np. odżywiania dożylnego. W takich przypadkach należy
potraktować takie oznaki niezgody bardzo poważnie, lecz należy je rozważyć w
świetle ogólnych celów planowanego leczenia.
41
Szczególnie skomplikowane kwestie etyczne dotyczą pacjentów cierpiących na
zaburzenia psychologiczne lub neurologiczne. Ważne jest, aby w największym
możliwym stopniu respektować ich prawa, zwłaszcza prawo do wolności. Mimo to,
może zachodzić konieczność ograniczania ich swobody lub leczenia wbrew ich woli
w celu uniknięcia szkód, jakie mogliby uczynić sobie lub innym. Można wprowadzić
rozróżnienie między ograniczeniem czyjejś swobody bez zgody zainteresowanego, a
leczeniem bez takiej zgody. Część zwolenników praw pacjentów broni prawa takich
osób do odmowy poddania się leczeniu, nawet jeżeli skutkować to będzie
koniecznością ograniczenia ich swobody. Zasadnym powodem odmowy mogłyby być
bolesne doświadczenia związane z leczeniem w przeszłości, na przykład poważne
skutki uboczne kuracji lekami psychotropowymi. Działając jako osoba podejmująca
decyzję za takich pacjentów, lekarze powinni się upewnić, że pacjenci ci faktycznie
stanowią dla siebie lub innych zagrożenie, a nie są jedynie uciążliwi. Lekarze powinni
próbować określić preferencje pacjentów co do metod leczenia oraz powody tych
preferencji, nawet jeżeli nie można uczynić im w ostateczności zadość.
Tajemnica lekarska
Obowiązek zachowania przez lekarza w tajemnicy informacji dotyczących pacjenta
był kamieniem węgielnym etyki lekarskiej już od czasów Hipokratesa. Przysięga
Hipokratesa stanowi, że: „Cokolwiek bym podczas leczenia, czy poza nim, z życia
ludzkiego ujrzał, czy usłyszał, czego nie należy na zewnątrz rozgłaszać, będę
milczał, zachowując to w tajemnicy”. Przysięga – oraz jej nowsze wersje – nie
dopuszcza żadnych wyjątków od zasady tajemnicy lekarskiej. Międzynarodowy
Kodeks Etyki Lekarskiej WMA stawia następujący wymóg: „Lekarz zachowa w
całkowitej tajemnicy wszystko, co wie o swoim pacjencie, nawet po jego śmierci”.
Inne kodeksy nie podzielają jednak tak rygorystycznego stosunku do tajemnicy
lekarskiej. Możliwość tego, aby złamanie zasady tajemnicy lekarskiej było czasem
uzasadnione, wymaga wyjaśnienia samej idei tajemnicy lekarskiej.
Duże znaczenie jakie nadaje się tajemnicy lekarskiej ma trzy źródła: autonomię,
szacunek dla innych i zaufanie. Autonomia wiąże się z tajemnicą lekarską w ten
42
sposób, że dane osobowe należą do zainteresowanego i nie powinny być bez jego
zgody podawane do wiadomości innych. Kiedy człowiek przekazuje informację na
swój temat innej osobie, na przykład lekarzowi lub pielęgniarce, lub kiedy informacja
wychodzi na jaw w wyniku badania medycznego, ci którzy weszli w jej posiadanie są
zobowiązani zachować ją w tajemnicy, chyba że zainteresowany upoważni ich, aby
ją rozpowszechnili.
Tajemnica lekarska jest istotna również dlatego, że ludzie zasługują na szacunek.
Ważnym sposobem okazywania im szacunku jest ochranianie ich prywatności. W
warunkach leczenia prywatność jest często znacznie ograniczona – tym bardziej jest
to powodem, aby zapobiegać dalszemu, niepotrzebnemu wnikaniu w prywatne życie
pacjenta. Ze względu na to, że poszczególni ludzie różnią się w swoim dążeniu do
prywatności, nie możemy zakładać, że każdy chce być traktowany tak samo jak my.
Należy dołożyć starań, ażeby ustalić, które informacje pacjent chce zachować w
tajemnicy, a które jest skłonny ujawnić innym.
Zaufanie jest podstawowym elementem relacji lekarz-pacjent. Aby uzyskać opiekę
lekarską, pacjenci muszą ujawniać informacje o sobie lekarzom i innym ludziom,
którzy mogą być dla nich całkowicie obcy – takie informacje, które chcieliby
zachować tylko dla siebie. Pacjenci muszą mieć dobre powody, aby ufać, że
opiekujące się nimi osoby nie rozpowszechnią tych informacji. Podstawą tego
zaufania jest etyczna i prawna zasada zachowania tajemnicy, dotrzymania której
oczekuje się od pracowników ochrony zdrowia. Nie mając pewności, że to co ujawnią
będzie traktowane jako poufne, pacjenci mogą zatrzymywać dla siebie pewne
informacje osobiste. To może zaś przeszkadzać lekarzom w ich wysiłkach w
prowadzeniu skutecznego leczenia lub osiągnięcia określonych celów z zakresu
zdrowia publicznego.
Deklaracja w sprawie Praw Pacjenta następująco podsumowuje prawo pacjenta do
zachowania przez lekarza tajemnicy:
Wszystkie informacje, które mogą identyfikować tożsamość pacjenta, dotyczące
stanu jego zdrowia, rozpoznania, rokowań i leczenia, oraz inne informacje o
charakterze osobistym muszą być zachowywane w tajemnicy, nawet po śmierci
43
pacjenta. Krewni pacjenta mają wyjątkowo prawo dostępu do informacji wskazującej
na ryzyko związane z ich zdrowiem.
Poufne informacje mogą być ujawniane pod warunkiem, że pacjent udzieli wyraźnej
zgody lub wyraźnie przewidują to przepisy prawa. Innym świadczeniodawcom można
przekazywać jedynie informacje niezbędne dla kontynuacji leczenia, chyba że pacjent
udzielił wyraźnej zgody.
Wszelkie dane mogące identyfikować tożsamość pacjenta muszą być pod ochroną.
Dane muszą być przechowywane w sposób zapewniający ich ochronę. Należy także
ochraniać osoby, mogące być źródłem tego rodzaju informacji.
Jak stwierdza powyższa Deklaracja, istnieją wyjątki od wymogu zachowania
tajemnicy lekarskiej. Niektóre wyjątki są stosunkowo bezproblemowe, inne zaś są dla
lekarzy źródłem bardzo trudnych problemów etycznych.
Rutynowe łamanie tajemnicy ma często miejsce w większości zakładów opieki
zdrowotnej. W celu udzielenia odpowiedniej opieki pacjentowi dostęp do jego
dokumentacji medycznej należy zapewnić wielu osobom – lekarzom, pielęgniarkom,
technikom laboratoryjnym itd. Dotyczy to także studentów w celu odpowiedniej nauki
zawodu lekarskiego. W sytuacji, gdy pacjent posługuje się innym językiem niż
personel medyczny, występuje potrzeba skorzystania z usług tłumacza. W przypadku
pacjentów niezdolnych do podejmowania za siebie decyzji inne osoby muszą
uzyskać informacje o pacjencie, aby móc w jego imieniu podjąć decyzję i zająć się
jego opieką. Lekarze rutynowo informują członków rodziny zmarłego o przyczynach
zgonu. Tego rodzaju przypadki łamania obowiązku tajemnicy lekarskiej są zazwyczaj
usprawiedliwione. Powinny jednak być ograniczane do minimum, a osoby, które
uzyskują informacje objęte tajemnicą, należy pouczyć, aby nie ujawniały tych
informacji, o ile nie wymaga tego dobro pacjenta. Gdy tylko to możliwe, powinno się
informować pacjenta o przypadkach nie zachowania tajemnicy lekarskiej.
Innym, powszechnie akceptowanym, powodem nie dochowywania tajemnicy, jest
przestrzeganie wymogów prawnych. Wiele ustawodawstw zobowiązuje na przykład
do informowania właściwych władz o pacjentach, którzy cierpią na określone
choroby, są podejrzewani o maltretowanie dzieci lub nie są zdolni do kierowania
pojazdami. Lekarze powinni znać wymogi prawne dotyczące ujawniania informacji o
44
pacjentach, które obowiązują w miejscu ich praktyki. Przepisy prawa nie mogą
jednak stać w sprzeczności z zasadą respektowania praw człowieka, która tkwi u
podstaw etyki lekarskiej. Lekarze powinni więc krytycznie przyglądać się przepisom
wymagającym od nich łamania zasady tajemnicy lekarskiej i, zanim się do nich
zastosują, upewnić się, że określony wymóg jest uzasadniony.
Jeżeli lekarz zostanie już przekonany, aby postąpić zgodnie z prawnymi wymogami
ujawnienia informacji na temat swych pacjentów, zasadnym jest, aby przedtem
przedyskutował konieczność ujawnienia informacji z pacjentem i nakłonił go do
współdziałania. Lepiej jest na przykład, gdy pacjent podejrzany o czyny
niedozwolone w stosunku do dzieci sam, w obecności lekarza, zgłosi ten fakt
właściwym organom ochrony praw dziecka lub gdy lekarz uzyska jego zgodę na
poinformowanie władz. Takie podejście ułatwi dalsze działania. Jeżeli jednak brak
jest tego rodzaju współpracy, a lekarz ma powody przypuszczać, że jakakolwiek
zwłoka może grozić dziecku poważną szkodą, powinien natychmiast zgłosić to
odpowiednim władzom, a następnie poinformować o tym fakcie pacjenta.
Oprócz sytuacji, w których złamanie zasady tajemnicy lekarskiej jest wymagane
przez prawo, lekarze mogą mieć obowiązek etyczny przekazania poufnych informacji
innym osobom, dla których pacjent może być źródłem ryzyka. Dwa przypadki,
będące przykładem tego rodzaju sytuacji, zachodzą, gdy pacjent mówi swemu
psychiatrze, że zamierza skrzywdzić inną osobę, oraz gdy lekarz jest przekonany, że
pacjent będący nosicielem wirusa HIV ma zamiar kontynuować stosunki seksualne
ze współmałżonkiem lub innym partnerem bez zabezpieczenia.
Warunkiem nie dochowania tajemnicy lekarskiej w przypadkach, gdy nie wymaga
tego przepis prawa, jest, aby spodziewana szkoda była bezpośrednia, poważna (i
nieodwracalna), nie do uniknięcia w inny sposób niż ujawnienie informacji bez zgody
pacjenta oraz większa od prawdopodobnej szkody, jaka wyniknie z nie dochowania
tajemnicy. Przy określaniu stosunku powyższych szkód lekarz powinien ocenić i
porównać stopień możliwych szkód oraz prawdopodobieństwo ich wystąpienia. W
przypadku wątpliwości zasadne byłoby, aby lekarz zwrócił się o poradę do
odpowiedniego eksperta.
45
Gdy lekarz stwierdzi, że obowiązek ostrzeżenia innej osoby uzasadnia złamanie
tajemnicy lekarskiej, należy podjąć dwie dalsze decyzje. Komu lekarz powinien
wyjawić posiadane informacje i jak dużo należy ujawnić? Ogólnie mówiąc, ujawniać
powinno się tylko informacje niezbędne do uniknięcia przewidywanej szkody oraz
jedynie osobom, dla których jest to konieczne, aby szkody uniknąć. Należy podjąć
racjonalne kroki w celu minimalizacji niedogodności, jakie mogą wyniknąć dla
pacjenta w związku z ujawnieniem informacji na jego temat. Zaleca się, ażeby lekarz
poinformował pacjenta, że dla jego dobra lub dobra innych osób może zajść
konieczność złamania zasady tajemnicy lekarskiej. O ile to możliwe, powinno się
nakłonić pacjenta do współpracy.
W przypadku pacjenta, będącego nosicielem wirusa HIV, ujawnienie tego faktu
małżonkowi lub obecnemu partnerowi seksualnemu może nie być nieetyczne, a
właściwie może być uzasadnione, jeżeli pacjent sam nie zamierza poinformować
drugiej osoby o ryzyku na jakie jest narażona. Tego rodzaju ujawnienie może
nastąpić przy spełnieniu wszystkich następujących warunków: partner jest narażony
na infekcję HIV i nie ma żadnych innych racjonalnych środków, aby się o tym
dowiedział; pacjent odmówił poinformowania swego partnera seksualnego; pacjent
nie przyjął propozycji pomocy, polegającej na poinformowaniu partnera przez lekarza
w imieniu pacjenta; lekarz zawiadomił pacjenta, że ma zamiar ujawnić informację
jego partnerowi.
Szczególne trudności w odniesieniu do tajemnicy lekarskiej przedstawia opieka nad
osobami skazanymi lub podejrzanymi o popełnienie przestępstwa. Chociaż lekarze
udzielający opieki osobom przebywającym w zakładach karnych mają ograniczoną
niezależność, powinni jednak czynić wszystko co w ich mocy, aby traktować takich
pacjentów tak samo jak innych. W szczególności, powinni chronić tajemnice lekarską
poprzez nie ujawnianie władzom penitencjarnym szczegółów o stanie zdrowia
pacjenta bez uprzedniego uzyskania od niego zgody.
46
Kwestie związane z początkiem życia
Wiele spośród istotnych zagadnień etyki lekarskiej wiąże się z początkiem ludzkiego
życia. Ograniczony zakres niniejszego Podręcznika nie pozwala na szczegółowe
zajęcie się tymi sprawami. Warto je jednak przynajmniej wymienić, ażeby mieć
świadomość, że mają charakter etyczny, i odpowiednio z nimi postępować. Każda z
poniższych kwestii była przedmiotem obszernych analiz ze strony stowarzyszeń
lekarskich, etyków oraz rządowych organów doradczych, a w wielu państwach
obowiązują przepisy prawne i inne akty określające sposób postępowania w takich
sytuacjach.
ANTYKONCEPCJA – pomimo rosnącego międzynarodowego uznania prawa
kobiety do kontrolowania swej płodności, włącznie z przeciwdziałaniem niechcianej
ciąży, lekarze nadal mają do czynienia ze skomplikowanymi problemami, takimi jak
prośby nieletnich o środki antykoncepcyjne oraz wyjaśnienie zagrożeń wynikających
ze stosowania różnych metod antykoncepcji.
WSPOMAGANA PROKREACJA – dla osób lub par, które nie mogą począć dziecka
w sposób naturalny, istnieją rozmaite techniki wspomaganej prokreacji, takie jak
sztuczna inseminacja, zapłodnienie in vitro oraz wszczepienie embrionu, szeroko
dostępne w większych ośrodkach medycznych. Inną możliwością jest zastępcze
macierzyństwo. O żadnej z tych metod nie można powiedzieć, że nie przedstawia
sobą żadnych problemów, czy to w przypadkach indywidualnych, czy ze względu na
politykę społeczną.
PRENATALNE BADANIA GENETYCZNE – dostępne są obecnie testy genetyczne
pozwalające stwierdzić, czy embrion lub płód nie jest dotknięty jakimiś wadami
genetycznymi, oraz określić płeć dziecka. W oparciu o rezultat badań można podjąć
decyzję o kontynuacji lub przerwaniu ciąży. Lekarze powinni stwierdzić, kiedy
proponować takie badania i w jaki sposób wyjaśniać pacjentkom ich wyniki.
PRZERYWANIE CIĄŻY – od dawna jest to jedno z zagadnień etyki lekarskiej, które
najbardziej dzieli zarówno lekarzy jak i przedstawicieli władz publicznych.
47
Stanowisko WMA w sprawie Terapeutycznego Przerywania Ciąży potwierdza
istniejącą rozbieżność poglądów i konkluduje, że „Jest to kwestia indywidualnego
przekonania i sumienia, które należy respektować”.
CIĘŻKO UPOŚLEDZONE NOWORODKI – z powodu skrajnego wcześniactwa lub
wad wrodzonych niektóre noworodki mają bardzo małe szanse na przeżycie. Często
trzeba podejmować trudne decyzje co do tego, czy próbować przedłużyć ich życie,
czy też pozwolić im umrzeć.
KWESTIE ZWIĄZANE Z BADANIAMI NAUKOWYMI – dotyczą wytwarzania nowych
embrionów lub stosowania embrionów „zapasowych” (tych, które nie są potrzebne do
celów prokreacyjnych) do uzyskania komórek macierzystych dla ewentualnego
zastosowania terapeutycznego, testowania nowych technik wspomaganej prokreacji
oraz eksperymentowania na płodach ludzkich.
Kwestie związane z końcem życia
Zagadnienia wiążące się z końcem życia ludzkiego obejmują szereg kwestii,
począwszy od prób przedłużenia życia umierających pacjentów, poprzez
eksperymentalne technologie, takie jak transplantacja organów pochodzących od
zwierząt, do działań mających na celu przedwczesne zakończenie życia, takich jak
eutanazja i medycznie wspomagane samobójstwo.
Szczególnej uwagi wymagają dwie kwestie: eutanazja i pomoc w samobójstwie.
EUTANAZJA oznacza świadome i celowe dokonanie aktu, którego wyraźną
intencją jest pozbawienie innej osoby życia i który zawiera następujące
elementy: osoba pozbawiana życia jest osobą świadomą, o pełnej zdolności
do czynności prawnych, cierpiącą na nieuleczalną chorobę, która dobrowolnie
poprosiła o pozbawienie jej życia; osoba dokonująca aktu zna stan chorego
oraz jego chęć śmierci i dokonuje aktu w celu pozbawienia go życia; akt
dokonany jest ze współczuciem i bez korzyści osobistych.
48
POMOC W SAMOBÓJSTWIE oznacza świadome i celowe przekazanie
komuś wiedzy lub środków potrzebnych do popełnienia samobójstwa,
włącznie z udzieleniem porady na temat śmiertelnych dawek leków,
przepisaniem takich leków lub ich dostarczeniem.
Eutanazja i wspomagane samobójstwo traktuje się często jako moralnie
równoważne, chociaż istnieje między nimi wyraźna różnica praktyczna, a w
niektórych ustwodawstwach prawna.
Zgodnie z powyższymi definicjami eutanazję i wspomagane samobójstwo należy
odróżnić od nie podejmowania lub wstrzymania nieodpowiedniego, bezcelowego
bądź niechcianego leczenia lub udzielania opieki paliatywnej, nawet jeżeli prowadzi
to do skrócenia życia.
Prośby o zastosowanie eutanazji lub pomoc w samobójstwie są wynikiem bólu lub
cierpienia, którego pacjent nie może dłużej znosić. Woli raczej umrzeć niż nadal żyć
w takich warunkach. Co więcej, wielu pacjentów uważa, że mają prawo umrzeć,
jeżeli podejmą taką decyzję, a nawet, że mają prawo do uzyskania pomocy w
samobójstwie. Za najlepsze „narzędzie” śmierci uważa się lekarzy, jako że posiadają
oni wiedzę medyczną oraz dostęp do odpowiednich leków, zapewniających szybką,
bezbolesną śmierć.
Lekarze, co zrozumiałe, niechętnie przyjmują prośby o zastosowanie eutanazji lub
udzielenie pomocy w samobójstwie, ponieważ akty te są nielegalne w większości
państw i zabronione przez większość kodeksów etyki lekarskiej. Zakaz taki był
częścią Przysięgi Hipokratesa i został stanowczo potwierdzony przez WMA w
Deklaracji w sprawie Eutanazji:
Eutanazja, czyli akt celowego pozbawienia pacjenta życia, nawet na prośbę samego
pacjenta lub jego bliskich krewnych, jest nieetyczna. Nie uniemożliwia to lekarzowi
uszanowania życzenia pacjenta, aby nie przeciwdziałać naturalnemu procesowi
umierania w terminalnych fazach choroby.
49
Brak zgody na eutanazję i wspomagane samobójstwo nie oznacza, że lekarz nic nie
może zrobić dla pacjenta cierpiącego na chorobę zagrażającą życiu, która jest w
zaawansowanym stadium lub dla której brak jest odpowiednich środków leczniczych.
W ostatnich latach nastąpił znaczny postęp w zakresie opieki paliatywnej mającej na
celu złagodzenie bólu i cierpienia oraz podniesienia jakości życia. Opieka paliatywna
może być odpowiednia dla człowieka w każdym wieku, od dziecka chorego na raka
do osoby starszej zbliżającej się do schyłku swego życia. Aspektem opieki
paliatywnej wymagającym zwiększonej uwagi jest kontrola bólu. Wszyscy lekarze,
którzy opiekują się umierającymi pacjentami, powinni posiadać odpowiednie
umiejętności w tym zakresie, jak również, tam gdzie to możliwe, dostęp do
konsultacji ze strony specjalistów z dziedziny opieki paliatywnej. Przede wszystkim
zaś, lekarze nie mogą opuszczać umierających pacjentów, lecz powinni nadal
udzielać pełnej współczucia opieki, nawet gdy nie jest już możliwe wyleczenie.
Stosunek do śmierci jest powodem wielu innych problemów etycznych dla pacjentów,
osób podejmujących decyzje zastępcze i lekarzy. Możliwość przedłużenia życia za
pomocą leków, zabiegów reanimacyjnych, procedur radiologicznych i intensywnej
opieki wymaga decydowania, kiedy podjąć stosowanie tych metod i kiedy od nich
odstąpić, jeżeli nie przynoszą efektu.
Jak omawiano powyżej w odniesieniu do komunikowania się i zgody, pacjenci mają
prawo odmówić poddania się leczeniu nawet, jeżeli odmowa skutkuje ich śmiercią.
Ludzie znacznie się różnią w swym stosunku do śmierci; niektórzy zrobią wszystko,
aby przedłużyć życie, bez względu na to, ile bólu i cierpienia to za sobą pociągnie,
podczas gdy inni tak wyczekują śmierci, że odmawiają nawet prostych środków,
które prawdopodobnie utrzymają ich przy życiu, jak na przykład antybiotyki na
bakteryjne zapalenie płuc. Podjąwszy wszelkie możliwe próby udzielenia pacjentom
informacji o dostępnych metodach leczenia i ich prawdopodobnych efektach, lekarze
muszą respektować decyzje pacjentów dotyczące podjęcia lub kontynuowania
leczenia.
Duże trudności wiążą się z podejmowaniem decyzji dotyczących zakończenia życia
w przypadku pacjentów niezdolnych do samodzielnego podejmowania decyzji.
Decyzja będzie łatwiejsza, jeżeli pacjent zawczasu, na przykład w formie uprzedniej
50
deklaracji, jasno wyraził swoje życzenia, chociaż takie deklaracje są zazwyczaj
bardzo ogólnikowe i trzeba je interpretować w odniesieniu do aktualnego stanu
pacjenta. Jeżeli pacjenci nie wyrazili w odpowiedni sposób swej woli, osoba
podejmująca decyzję musi skorzystać z innego kryterium, mianowicie najlepszego
interesu pacjenta.
POWRÓT DO ANALIZY WYBRANEGO PRZYPADKU
Wedle przedstawionej w niniejszym Rozdziale analizy stosunku między lekarzem a
pacjentem, postępowanie dr. P. było niewłaściwe w wielu aspektach: (1) KOMUNIKACJA –
nie podjął on żadnych prób porozumienia się z pacjentką odnośnie przyczyn jej stanu,
możliwych metod leczenia lub ustalenia, czy pacjentkę stać na pozostanie w szpitalu; (2)
ZGODA – nie uzyskał on od pacjentki świadomej zgody na leczenie; (3) WSPÓŁCZUCIE –
jego postępowanie z pacjentką wykazało małe współczucie dla jej problemów. Zabieg
chirurgiczny mógł być wykonany bardzo fachowo, a lekarz mógł już być zmęczony pod
koniec długiego dyżuru, lecz to nie usprawiedliwia naruszeń etyki lekarskiej.
51
Rozdział III.
Lekarze a społeczeństwo.
Co szczególnego jest w relacji lekarz – społeczeństwo?
Medycyna jest zawodem. Pojęcie „zawód” ma dwa odrębne, choć bardzo do siebie
zbliżone znaczenia: (1) zajęcie charakteryzujące się poświęceniem dla dobra innych,
wysokimi standardami moralnymi, szeroką wiedzą i umiejętnościami oraz wysokim
poziomem autonomii; (2) grupa obejmująca wszystkich ludzi wykonujących to
zajęcie. „Zawód lekarski” może oznaczać zarówno praktykowanie medycyny, jak i
ogół lekarzy.
Profesjonalizm lekarski obejmuje nie tylko stosunek pomiędzy lekarzem a pacjentem,
co było przedmiotem Rozdziału II, oraz stosunki z kolegami oraz przedstawicielami
innych zawodów medycznych, czym zajmie się Rozdział IV. Obejmuje także relację
ze społeczeństwem, którą można scharakteryzować jako „umowę społeczną”, na
CELE
Po przepracowaniu niniejszego rozdziału powinni Państwo być w stanie:
rozpoznawać konflikty zachodzące pomiędzy zobowiązaniami lekarzy wobec pacjentów
a zobowiązaniami wobec społeczeństwa oraz rozpoznawać przyczyny tych konfliktów
ustalać oraz radzić sobie z problemami etycznymi związanymi z alokacją
niewystarczających zasobów w medycynie
rozpoznawać obowiązki lekarza odnośnie zdrowia publicznego
Analiza przypadku nr 2
Dr S. coraz bardziej denerwują pacjenci przychodzący do niej przed lub po konsultacji w tej
samej sprawie u innego lekarza. Uważa, że takie postępowanie jest marnotrawieniem
zasobów w ochronie zdrowie oraz ma zły wpływ na zdrowie pacjentów. Podejmuje decyzję,
aby poinformować swych pacjentów, że przestanie ich leczyć, jeśli w tej samej sprawie
nadal będą zasięgać porad u innych lekarzy. Ma także zamiar zwrócić się do krajowej
organizacji lekarskiej, aby interweniowała w kręgach rządowych w celu przeciwdziałania
takiej formie złego dysponowania zasobami ochrony zdrowia.
52
podstawie której społeczeństwo przyznaje zawodowi lekarskiemu przywileje, takie
jak wyłączne lub główne uprawnienie do udzielania określonych świadczeń oraz
wysoki stopień samorządności zawodowej, a w zamian zawód lekarski zgadza się na
korzystanie z tych przywilejów przede wszystkim na korzyść innych, a dopiero w
drugim rzędzie na własną korzyść.
Dzisiaj, bardziej niż kiedykolwiek wcześniej, medycyna jest raczej działalnością
społeczną niż ściśle indywidualną. Odbywa się i jest finansowana w ramach
zorganizowanej struktury publicznej i prywatnej. Opiera się na badaniach naukowych
oraz pracach nad nowymi produktami prowadzonymi przez organizacje publiczne
oraz przedsiębiorstwa prywatne. Dla wielu procedur wymagane jest funkcjonowanie
kompleksowych instytucji opieki zdrowotnej. Zajmuje się schorzeniami, których
przyczyny mają w takim samym stopniu charakter społeczny jak biologiczny.
Etyka lekarska w tradycyjnym ujęciu hipokratesowskim nie zawiera zbyt wielu
wskazówek w odniesieniu do stosunków ze społeczeństwem. Aby to uzupełnić,
dzisiejsza etyka lekarska zwraca uwagę na zagadnienia wykraczające poza osobisty
stosunek między lekarzem a pacjentem i określa kryteria oraz środki postępowania w
takich przypadkach.
Mówienie o „społecznym” charakterze medycyny natychmiast wywołuje pytanie – co
to jest społeczeństwo? W niniejszym Podręczniku termin ten odnosi się do
zbiorowości lokalnej lub narodu. Nie jest synonimem władz państwowych; władza
powinna, choć nie zawsze to czyni, reprezentować interesy społeczeństwa, ale
nawet kiedy to czyni działa za społeczeństwo, lecz nie jako społeczeństwo.
Lekarze mają rozmaite relacje ze społeczeństwem. Ze względu na fakt, że
społeczeństwo, oraz jego fizyczne otoczenie, jest ważnym czynnikiem
oddziaływującym na zdrowie pacjentów, zarówno zawód lekarski w ogóle, jak i
poszczególni lekarze, odgrywają istotne role w dziedzinie zdrowia publicznego,
edukacji zdrowotnej, ochrony środowiska, przepisów wpływających na zdrowie
społeczności oraz składania zeznań w postępowaniach sądowych. Jak stanowi
Deklaracja WMA w sprawie Praw Pacjenta „Ilekroć władza ustawodawcza lub
wykonawcza bądź inna instytucja pozbawia pacjentów ich praw, lekarze powinni
53
podjąć odpowiednie środki, aby zapewnić lub przywrócić te prawa”. Na lekarzach
spoczywa także ważna rola w zakresie alokacji niewystarczających społecznych
zasobów w służbie zdrowia i czasami są oni zobowiązani pozbawiać pacjentów
dostępu do świadczeń, do których nie są uprawnieni. Realizowanie tych zadań może
powodować konflikty o charakterze etycznym, zwłaszcza gdy interes społeczny
wydaje się być sprzeczny z interesem poszczególnych pacjentów.
Podwójna lojalność
Kiedy lekarze mają zobowiązania i odpowiadają zarówno przed swymi pacjentami,
jak i przed stroną trzecią, a zobowiązania te są wzajemnie sprzeczne, znajdują się
oni w sytuacji „podwójnej lojalności”. Stroną trzecią wymagającą lojalności lekarza
mogą być organy władzy wykonawczej, pracodawcy (np. szpitale lub instytucje
zarządzające ochroną zdrowia), ubezpieczyciele, przedstawiciele wojska, policji,
służb penitencjarnych oraz członkowie rodziny. Pomimo że Międzynarodowy
Kodeks Etyki Lekarskiej WMA stanowi, że „Lekarz będzie w pełni lojalny wobec
swych pacjentów”, powszechnie akceptuje się, że lekarz może w wyjątkowych
okolicznościach traktować interesy innych osób wyżej niż interes pacjenta.
Problemem etycznym z tym związanym jest decydowanie, kiedy i jak chronić
pacjenta w obliczu nacisków strony trzeciej.
Sytuacje podwójnej lojalności obejmują spektrum rozciągające się od przypadków, w
których przeważać powinien interes społeczny, do przypadków, w których interes
pacjenta jest wyraźnie ważniejszy. Pomiędzy nimi istnieje olbrzymia szara strefa, w
której właściwe działanie wymaga niemałej rozwagi.
Z jednej strony spektrum stoją wymogi obowiązkowego informowania właściwych
władz o pacjentach, którzy cierpią na określone choroby, są podejrzewani o
stosowanie przemocy wobec dzieci lub nie są zdolni do kierowania pojazdami.
Lekarze powinni bezzwłocznie spełniać te obowiązki, choć należałoby informować
pacjentów o tych faktach.
54
Z drugiej strony pojawiają się polecenia policji lub wojska, aby uczestniczyć w
czynnościach naruszających podstawowe prawa człowieka, takich jak tortury. W
swojej Rezolucji z roku 2003 w sprawie Obowiązku Lekarzy Zgłaszania
Przypadków Tortur lub Okrutnego, Nieludzkiego bądź Poniżającego
Traktowania, o których wiedzą, WMA przedstawia specjalne wskazówki
postępowania dla lekarzy znajdujących się w takiej sytuacji. Lekarze powinni w
szczególności stać na straży swej niezależności zawodowej w określaniu
najlepszego interesu pacjenta oraz w największym możliwym stopniu przestrzegać
etycznych wymogów świadomej zgody i tajemnicy lekarskiej. Jakiekolwiek przypadki
złamania tych wymogów muszą być uzasadnione i należy je ujawnić pacjentowi.
Lekarze powinni zgłaszać właściwym władzom wszelkie nieuzasadnione ingerencje
w opiekę nad ich pacjentami, zwłaszcza gdy naruszane są podstawowe prawa
człowieka. Jeżeli władze nie podejmują żadnych kroków, pomocy można szukać w
krajowej organizacji lekarskiej, w WMA lub w organizacjach ochrony praw człowieka.
Mniej więcej pośrodku spektrum występują niektóre programy zarządzanej opieki
zdrowotnej, ograniczające autonomię kliniczną lekarzy przy dokonywaniu oceny, jak
należy leczyć pacjentów. Choć tego rodzaju praktyki niekoniecznie są sprzeczne z
interesem pacjentów, jednakże mogą takimi być, i lekarze powinni dokładnie
rozważyć, czy uczestniczyć w takich programach. Jeżeli nie mają pod tym względem
wyboru, na przykład, gdy brak jest programów alternatywnych, powinni energicznie
bronić praw swoich własnych pacjentów oraz, poprzez stowarzyszenia lekarskie,
praw wszystkich pacjentów dotkniętych tak restrykcyjną polityką.
Szczególnym rodzajem kwestii podwójnej lojalności, przed jaką stają lekarze, jest
potencjalny lub rzeczywisty konflikt interesów pomiędzy przedsiębiorstwami
komercyjnymi a pacjentami lub społeczeństwem. Firmy farmaceutyczne, producenci
urządzeń medycznych i inne organizacje komercyjne często oferują lekarzom
prezenty i inne korzyści, począwszy od bezpłatnych próbek produktów, poprzez
podróż i zakwaterowanie w trakcie różnych przedsięwzięć edukacyjnych, na
nadmiernych wynagrodzeniach za badania naukowe kończąc (p. Rozdział V).
Wspólnym motywem leżącym u podłoża takiej hojności firm jest przekonywanie
lekarza do przepisywania bądź stosowania wyrobów przedsiębiorstwa, które mogą
nie być najkorzystniejsze dla pacjentów lekarza lub mogą bezpodstawnie zwiększać
55
społeczne koszty ochrony zdrowia. Stanowisko WMA z 2004 roku dotyczące
Stosunku między Lekarzami a Przedsiębiorstwami Komercyjnymi zawiera
wytyczne dla lekarzy znajdujących się w takich sytuacjach, a wiele krajowych
organizacji lekarskich opracowało własne wytyczne w tej dziedzinie. Zgodnie z
główną zasadą etyczną leżącą u podstaw tych wytycznych, lekarze powinni
rozwiązywać konflikty pomiędzy własnymi interesami a interesami swych pacjentów
na korzyść pacjentów.
Alokacja środków
We wszystkich krajach świata, nie wyłączając tych najbogatszych, istnieje już teraz
szeroka i stale rosnąca luka pomiędzy potrzebami i oczekiwaniami odnośnie
świadczeń zdrowotnych a dostępnością środków umożliwiających udzielanie tych
świadczeń. Istnienie tej luki wymaga racjonowania dostępnych zasobów w taki czy
inny sposób. Racjonowanie opieki zdrowotnej, lub jak się to często określa „alokacja
środków”, odbywa się na trzech poziomach:
Na najwyższym poziomie (makro), rząd decyduje, jaka część budżetu
państwa powinna zostać przeznaczona na zdrowie, które świadczenia
zdrowotne będą udzielane nieodpłatnie, a za które pobierane będą opłaty
bezpośrednio od pacjentów lub od instytucji ubezpieczenia zdrowotnego; w
ramach budżetu przeznaczonego na zdrowie określa się, ile zostanie wydane
na wynagrodzenia lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników ochrony
zdrowia, na funkcjonowanie szpitali i innych zakładów opieki zdrowotnej, na
badania naukowe, na edukację medyczną, na leczenie określonych chorób,
jak gruźlica, AIDS, itd.
Na instytucjonalnym poziomie (meso), obejmującym szpitale, kliniki, zakłady
opieki zdrowotnej, itd., kierownictwo decyduje jak alokować posiadane środki:
których świadczeń udzielać, ile przeznaczyć na wynagrodzenia dla personelu,
na sprzęt, ochronę, inne wydatki bieżące, remonty, rozbudowę itd.
56
Na poziomie indywidualnego pacjenta (mikro), świadczeniodawcy, zwłaszcza
lekarze, decydują, jakie badania należy zalecić, czy potrzebne jest
skierowanie do innego lekarza, czy pacjent powinien być hospitalizowany, czy
potrzebny jest lek oryginalny, czy też można zastosować lek generyczny, itp.
Szacuje się, że lekarze inicjują 80% wydatków ochrony zdrowia i, pomimo
rosnącej ekspansji zarządzanej opieki zdrowotnej, nadal mają spory zakres
swobody w decydowaniu, do jakich zasobów będą mieli dostęp ich pacjenci.
Wybory dokonywane na każdym z poziomów mają w dużej części charakter etyczny,
jako że oparte są na wartościach i pociągają za sobą istotne konsekwencje odnośnie
zdrowia i samopoczucia jednostek oraz społeczności. Pomimo że na poszczególnych
lekarzy oddziaływują decyzje podejmowane na wszystkich poziomach, najbardziej
są oni zaangażowani na poziomie mikro. Wobec tego, na tym skoncentruje się
dalsza część rozważań.
Jak stwierdzono powyżej, od lekarzy tradycyjnie oczekiwano, aby działali wyłącznie
w interesie swoich własnych pacjentów, nie bacząc na potrzeby innych. Podstawowe
lekarskie wartości etyczne współczucia, fachowości i autonomii były nastawione na
służenie potrzebom własnych pacjentów. Taki indywidualistyczny stosunek do etyki
lekarskiej przetrwał okres przechodzenia od paternalizmu lekarskiego do autonomii
pacjenta, kiedy to wola pacjenta stała się głównym kryterium decydowania, co
pacjent powinien uzyskać. Po jakimś czasie jednak inna wartość, sprawiedliwość,
stała się ważną okolicznością przy podejmowaniu decyzji medycznych. Pociąga za
sobą bardziej społeczne podejście do dystrybucji środków, biorące pod uwagę
potrzeby innych pacjentów. Wedle tego, lekarze odpowiadają nie tylko za swoich
własnych pacjentów, ale do pewnego stopnia także za innych.
To nowe pojmowanie roli lekarza w alokacji zasobów wyrażone jest w kodeksach
etyki szeregu krajowych stowarzyszeń lekarskich, jak również w Deklaracji WMA w
sprawie Praw Pacjenta, która stwierdza, że „W sytuacji, gdy trzeba dokonywać
wyboru, który z potencjalnych pacjentów powinien uzyskać określone świadczenie,
dostęp do którego jest ograniczony, wszyscy pacjenci zasługują na uczciwą
procedurę selekcji. Wybór taki musi opierać się na kryteriach medycznych i należy go
dokonać bez dyskryminacji”.
57
Jednym ze sposobów, w jaki lekarze mogą wypełniać swe obowiązki związane z
alokacją środków, jest unikanie marnotrawnych i nieskutecznych procedur, nawet
jeżeli proszą o nie pacjenci. Nadmierne stosowanie antybiotyków jest tylko jednym z
przykładów postępowania, które jest zarówno marnotrawne, jak i szkodliwe.
Wyrywkowe badania kliniczne wykazały, że wiele innych powszechnych metod
leczenia jest nieskutecznych w odniesieniu do chorób, do których się je stosuje.
Opracowano wytyczne postępowania klinicznego dotyczące wielu przypadków
medycznych, które pomagają odróżniać skuteczne i nieskuteczne sposoby leczenia.
Lekarze powinni się zaznajomić z tymi wytycznymi zarówno po to, aby ochraniać
zasoby, jak i po to, żeby zapewniać swym pacjentom optymalne leczenie.
Rodzajem decyzji alokacyjnej, którą wielu lekarzy musi podejmować, jest wybór
spośród dwóch lub więcej pacjentów potrzebujących świadczeń, których ilość nie jest
wystarczająca, takich jak opieka medyczna w nagłych przypadkach, ostatnie wolne
łóżko na oddziale intensywnej opieki, organy do transplantacji, zaawansowane
technicznie badania radiologiczne oraz niektóre bardzo kosztowne leki. Lekarze
sprawujący kontrolę nad tymi zasobami muszą decydować, którzy pacjenci będą
mieli do nich dostęp, a którzy nie, dobrze przy tym wiedząc, że ci ostatni mogą z tego
powodu cierpieć, a nawet umrzeć.
Niektórzy lekarze stoją w obliczu dodatkowych problemów wiążących się z alokacją
środków z tego względu, że mają udział w określaniu ogólnej strategii działania, która
dotyczy także ich własnych pacjentów. Takie konflikty pojawiają się w szpitalach i
innych instytucjach, w których lekarze zajmują kierownicze stanowiska lub są
członkami komisji rekomendujących lub określających linie postępowania. Chociaż
wielu lekarzy próbuje odcinać się od problemów swoich własnych pacjentów, inni
mogą starać się wykorzystać swą pozycję do przedkładania spraw swych pacjentów
nad sprawami innych osób, mających większe potrzeby.
Zajmując się kwestiami alokacji, lekarze nie tylko muszą wyważać zasady
współczucia i sprawiedliwości, ale, czyniąc to, muszą decydować, która koncepcja
sprawiedliwości jest bardziej wskazana. Istnieje wiele takich koncepcji, włącznie z
następującymi:
58
LIBERTARIAŃSKA – dystrybucja środków powinna następować według
zasad rynkowych (indywidualny wybór uwarunkowany możliwością i chęcią
zapłacenia, przy ograniczonej darmowej opiece dla osób pozbawionych
środków do życia);
UTYLITARNA – dystrybucja środków powinna następować według zasady
maksymalnej korzyści dla wszystkich;
EGALITARNA – dystrybucja środków powinna następować ściśle według
potrzeby;
RESTORATYWNA – dystrybucja środków powinna następować tak, aby była
korzystna dla tych, którzy z powodów historycznych są w niekorzystnej
sytuacji.
Jak wyżej zauważono, lekarze stopniowo odchodzili od tradycyjnego indywidualizmu
etyki lekarskiej, który faworyzował stosunek libertariański, w kierunku bardziej
socjalnego pojmowania swojej roli. Jednak nawet jeżeli koncepcja libertariańska nie
jest powszechnie akceptowana, etycy nie osiągnęli consensusu w określeniu, który z
trzech pozostałych stosunków jest najważniejszy. Każdy z nich wyraźnie prowadzi do
innych rezultatów przy zastosowaniu do przedstawionych wyżej kwestii, tj.
decydowania, jakie badania należy zalecić, czy potrzebne jest skierowanie do innego
lekarza, czy pacjent powinien być hospitalizowany, czy potrzebny jest lek oryginalny,
czy też można zastosować lek generyczny, komu przyznać organ do transplantacji,
itp. Koncepcja utylitarna jest prawdopodobnie najtrudniejsza w zastosowaniu przez
pojedynczego lekarza, ponieważ wymaga dostępu do znacznej ilości danych na
temat możliwych rezultatów określonych zabiegów, nie tylko dla pacjentów
konkretnego lekarza, ale i dla wszystkich innych. Wybór spośród pozostałych dwóch
koncepcji (lub trzech, jeżeli nie wyłącza się libertarianizmu) zależeć będzie od
osobistej moralności lekarza oraz społeczno-politycznego otoczenia, w jakim
wykonuje swą praktykę. Niektóre państwa, jak Stany Zjednoczone, popierają
koncepcję libertariańską; inne, np. Szwecja, znane są ze swego egalitaryzmu;
podczas gdy jeszcze inne, jak Republika Południowej Afryki, próbują stosować
59
koncepcję restoratywną. Wielu planistów opieki zdrowotnej promuje utylitaryzm.
Pomimo zachodzących różnic, dwie lub więcej koncepcji sprawiedliwości często
współistnieje w krajowych systemach opieki zdrowotnej i w takich państwach lekarze
mogą mieć możliwość wybrania takiego rodzaju praktyki (np. publicznej lub
prywatnej), która odpowiada koncepcji przez nich wyznawanej.
Oprócz wszelkich ról, jakie lekarze mogą odgrywać w dziedzinie alokacji już
dostępnych zasobów ochrony zdrowia, są oni także zobowiązani orędować wzrost
tych środków, jeżeli nie wystarczają do spełniania potrzeb pacjentów. To zwykle
wymaga wspólnego działania lekarzy w ramach organizacji zawodowych w celu
przekonywania decydentów w rządzie i na innych szczeblach administracji o fakcie
istnienia tych potrzeb oraz o najlepszych sposobach sprostania im, zarówno na
poziomie krajowym, jak i w wymiarze globalnym.
Zdrowie publiczne
W XX wieku medycyna była świadkiem pojawienia się niefortunnego rozdziału
pomiędzy „zdrowiem publicznym” a innym rodzajem opieki zdrowotnej
(przypuszczalnie zdrowiem „prywatnym” lub „indywidualnym”). Jest to zjawisko
niefortunne, ponieważ, jak wyżej podkreślono, społeczeństwo składa się z jednostek,
a środki podejmowane w celu ochrony i poprawy zdrowia ogółu skutkują korzyściami
zdrowotnymi dla jednostek.
Zamieszanie powstaje także, gdy „zdrowie publiczne” rozumie się jako „opiekę
zdrowotną finansowaną ze środków publicznych” (tj. ze środków pochodzących z
państwowego systemu podatkowego lub z powszechnego, obowiązkowego
ubezpieczenia) i przeciwstawia się je „opiece zdrowotnej finansowanej ze środków
prywatnych” (tj. opłacanej osobiście przez pacjenta lub poprzez prywatne
ubezpieczenia zdrowotne, przeważnie nie będące powszechnie dostępnymi).
Pojęcie „zdrowie publiczne”, tak jak jest tutaj rozumiane, odnosi się zarówno do
zdrowia ogółu społeczeństwa, jak też do specjalizacji lekarskiej zajmującej się
zdrowiem bardziej z punktu widzenia populacji niż jednostki. W każdym państwie
60
istnieje duże zapotrzebowanie na specjalistów z tej dziedziny, aby doradzali i zalecali
działania publiczne promujące dobre zdrowie oraz aby angażowali się w działania
mające na celu chronienie społeczeństwa przed chorobami zakaźnymi oraz innymi
ryzykami zdrowotnymi. Praktyka zdrowia publicznego, w zakresie swej podstawy
naukowej, opiera się mocno na epidemiologii, która jest nauką o rozmieszczeniu i
czynnikach wpływających na choroby w populacjach. W istocie rzeczy, niektórzy
lekarze podejmują dodatkowe szkolenie i zostają specjalistami z epidemiologii.
Wszyscy lekarze muszą sobie jednak zdawać sprawę ze społecznych i
środowiskowych czynników wpływających na stan zdrowia ich pacjentów. Jak
stwierdza Stanowisko WMA w sprawie Promocji Zdrowia: „Lekarze i ich
organizacje zawodowe mają obowiązek etyczny i zawodowy, aby w każdym czasie
działać w najlepszym interesie swych pacjentów oraz łączyć ten obowiązek z szerszą
troską i zaangażowanie w promowanie zdrowia publicznego”.
Działania z zakresu zdrowia publicznego, jak programy szczepień ochronnych oraz
reakcje na wybuchy chorób zakaźnych, są ważnymi czynnikami wpływającymi na
zdrowie jednostek, ale czynniki społeczne, jak warunki mieszkaniowe, odżywianie i
zatrudnienie, są równie, o ile nie bardziej, istotne. Lekarze rzadko są w stanie leczyć
społeczne przyczyny chorób swych pacjentów, chociaż powinni kierować pacjentów
do wszelkich dostępnych świadczeń socjalnych. Lekarze mogą się jednak
przyczyniać, nawet jeśli nie bezpośrednio, do długofalowego rozwiązywania tych
problemów poprzez uczestniczenie w publicznych działaniach z zakresu edukacji
zdrowotnej, kontrolowanie i zgłaszanie zagrożeń zdrowotnych, rozpoznawanie i
podawanie do publicznej wiadomości szkodliwych dla zdrowia skutków problemów
społecznych typu przemoc i molestowanie oraz zalecanie poprawy świadczeń z
zakresu zdrowia publicznego.
Czasami jednak to, co korzystne pod kątem zdrowia publicznego, może stać w
sprzeczności z tym, co korzystne dla poszczególnych pacjentów, na przykład, kiedy
szczepienie niosące za sobą ryzyko niepożądanej reakcji uniemożliwi pacjentowi
przenoszenie choroby, lecz nie zapobiegnie jego zachorowaniu, lub gdy istnieje
obowiązek zgłaszania przypadków określonych chorób zakaźnych, przypadków
maltretowania dzieci bądź okoliczności mogących sprawić, że pewne czynności, jak
prowadzenie pojazdu lub pilotowanie samolotu, będą niebezpieczne dla samego
61
pacjenta lub innych osób. Są to przykłady opisanych już sytuacji podwójnej
lojalności. Sposoby postępowania w takich i innych sytuacjach omówiono w
Rozdziale II, w części dotyczącej tajemnicy lekarskiej. Ogólnie mówiąc, lekarze
powinni starać się znajdować rozwiązania minimalizujące wszelkie szkody, jakie
mogą być wyrządzone poszczególnym pacjentom w wyniku spełniania wymogów
stawianych przez zdrowie publiczne. Kiedy na przykład wymagane jest zgłaszanie
określonych zdarzeń, to spełniając takie wymogi prawne, informacje o pacjencie
należy zachowywać w tajemnicy w największym możliwym stopniu.
Inny rodzaj konfliktów pomiędzy interesami poszczególnych pacjentów a interesami
społecznymi powstaje, gdy lekarze proszeni są o udzielanie pacjentom pomocy w
uzyskaniu świadczeń, do których nie są uprawnieni, np. świadczeń pieniężnych z
ubezpieczenia. Lekarzom powierzono prawo do orzekania, czy pacjent znajduje się
w stanie, który go kwalifikuje do takich świadczeń. Mimo że niektórzy lekarze nie są
chętni do odmawiania prośbom pacjentów o zaświadczenia, które im nie przysługują,
powinni raczej pomagać pacjentom w uzyskaniu innych środków wsparcia, nie
wymagających nieetycznego postępowania.
Zdrowie globalne
Przekonanie, że lekarze mają zobowiązania w stosunku do społeczności, w której
żyją, zostało w ostatnich latach rozciągnięte na zobowiązania odnoszące się do
zdrowia globalnego. Pojęcie to zdefiniowano jako problemy i kwestie zdrowotne,
które przekraczają granice państwowe, na które mogą mieć wpływ okoliczności lub
doświadczenia z innych państw oraz które najlepiej rozwiązywać poprzez wspólne
działania. Zdrowie globalne jest częścią o wiele szerszego ruchu globalizacyjnego,
który obejmuje wymianę informacji, handel, politykę, turystykę i szereg innych form
ludzkiej działalności.
Podstawę globalizacji stanowi przekonanie, że jednostki i społeczeństwa są coraz
bardziej wzajemnie od siebie zależne. Jest to wyraźnie widoczne w odniesieniu do
zdrowia ludzkiego, co wykazało szybkie rozprzestrzenianie się chorób, takich jak
grypa lub SARS. Kontrola nad takimi epidemiami wymaga międzynarodowych
62
działań. Fakt nie wykrycia i leczenia wysokozakaźnych chorób przez lekarza w
jednym kraju może mieć druzgocące skutki dla pacjentów w innych krajach. Z tego
powodu etyczne zobowiązania lekarzy wykraczają daleko poza ich własnych
pacjentów, a nawet poza ich społeczności lub narody.
Rozwój globalnego spojrzenia na zdrowie spowodował zwiększenie świadomości
istniejących na świecie nierówności w zakresie zdrowia. Pomimo prowadzonych na
szeroką skalę kampanii zwalczających przedwczesną śmiertelność oraz
obniżających poziom zachorowalności w najbiedniejszych krajach, co pozwoliło
uzyskać pewne sukcesy, takie jak wyeliminowanie ospy i (miejmy nadzieję) paraliżu
dziecięcego, różnice w stanie zdrowia pomiędzy państwami o dużych i niskich
przychodach nadal się powiększają. Częściowo jest to skutkiem HIV / AIDS, które
najbardziej dotknęło biedne państwa, ale częściowo także z tego powodu, że
państwa o niskich przychodach nie skorzystały ze zwiększonego bogactwa, jakie
świat wypracował przez ostatnie dekady. Chociaż przyczyny biedy są w większości
natury politycznej lub ekonomicznej, a co za tym idzie znajdują się daleko poza
kontrolą lekarzy i ich organizacji, lekarze są zmuszeni zajmować się negatywnymi
skutkami zdrowotnymi wynikającymi z ubóstwa. W biednych państwach lekarze mają
do dyspozycji skromne środki i stale stoją w obliczu wyzwań związanych z alokacją
tych środków w jak najbardziej sprawiedliwy sposób. Nawet jednak w krajach średnio
lub bardzo zamożnych lekarze spotykają pacjentów bezpośrednio dotkniętych
globalizacją – jak uchodźcy – czasami nie mających dostępu do opieki medycznej
przysługującej obywatelom tych krajów.
Inną cechą globalizacji jest międzynarodowa mobilność przedstawicieli zawodów
medycznych, w tym lekarzy. Odpływ lekarzy z krajów rozwijających się do krajów
wysoko uprzemysłowionych był korzystny zarówno dla samych lekarzy, jak i
przyjmujących ich państw, lecz niezbyt korzystny dla państw, z których wyjeżdżali.
WMA w swych Wskazówkach Etycznych odnośnie Międzynarodowej Rekrutacji
Lekarzy stwierdza, że nie powinno się uniemożliwiać lekarzom opuszczania swojego
kraju, aby kontynuować karierę w innym kraju. WMA wzywa jednak każde państwo
do czynienia wszystkiego, co w jego mocy, aby wykształcić odpowiednią liczbę
lekarzy, z uwzględnieniem krajowych potrzeb i środków, a nie opierać się na
imigrantach z innych państw przy uzupełnianiu kadry lekarskiej.
63
Lekarze z państw uprzemysłowionych mają długą tradycję wspomagania krajów
rozwijających się swym doświadczeniem i umiejętnościami. Przejawia się to w wielu
formach: pomoc medyczna w stanach nagłej konieczności koordynowana przez
organizacje typu Czerwony Krzyż i Czerwony Półksiężyc oraz Lekarze bez Granic,
krótkoterminowe akcje zabiegowe przeciwko takim stanom chorobowym jak zaćma
czy rozszczepienie podniebienia, stanowiska nauczycieli wizytujących na uczelniach
medycznych, krótko lub długoterminowe projekty badawcze, dostarczanie leków i
sprzętu medycznego, itd. Takie programy stanowią przykład pozytywnej strony
globalizacji i służą przynajmniej częściowemu rekompensowaniu przemieszczania
się lekarzy z biedniejszych krajów do bogatszych.
POWRÓT DO ANALIZY WYBRANEGO PRZYPADKU
Wedle przedstawionej w niniejszym Rozdziale analizy stosunku między lekarzem a
społeczeństwem, dr P. ma rację, zastanawiając się nad społecznymi skutkami
postępowania swojego pacjenta. Nawet jeżeli pacjent zasięga dodatkowych porad poza
systemem zdrowotnym, w którym pracuje dr S., a więc nie pociąga to za sobą żadnych
kosztów finansowych dla społeczeństwa, pacjent zajmuje czas dr S., który mogłaby
poświęcić innym pacjentom, potrzebującym jej pomocy. Lekarze tacy jak dr S. muszą
jednak ostrożnie podchodzić do tego rodzaju sytuacji. Z wielu różnych powodów pacjenci
nie są często w stanie podejmować w pełni racjonalnych decyzji i mogą potrzebować czasu
i edukacji zdrowotnej, aby pojąć, co leży w najlepszym interesie ich i innych. Dr S. ma także
rację zwracając się do swojego stowarzyszenia lekarskiego, aby poszukiwało
ogólnospołecznego rozwiązania tego problemu, ponieważ dotyczy on nie tylko jej i tego
konkretnego pacjenta, lecz również innych lekarzy i ich pacjentów.
64
Rozdział IV.
Lekarze a inni lekarze.
Wyzwania dla autorytetu lekarskiego
Lekarze należą do grupy zawodowej tradycyjnie funkcjonującej w bardzo
zhierarchizowany sposób, zarówno w wymiarze wewnętrznym, jak i zewnętrznym.
Wewnętrznie, istnieją trzy nachodzące na siebie hierarchie: pierwsza opiera się na
rozróżnieniu pomiędzy specjalizacjami – niektóre z nich uważa się za bardziej
prestiżowe i lepiej się je wynagradza; druga występuję w ramach specjalizacji –
nauczyciele akademiccy są bardziej wpływowi niż lekarze zajmujący się prywatną lub
publiczną praktyką; trzecia wiąże się z opieką nad określonymi pacjentami – główny
świadczeniodawca znajduje się u góry hierarchii, a inni lekarze, nawet o większych
kwalifikacjach lub umiejętnościach, działają jedynie jako konsultanci, chyba że
pacjent zostaje przekazany pod ich opiekę. Zewnętrznie, lekarze tradycyjnie
CELE
Po przepracowaniu niniejszego rozdziału powinni Państwo być w stanie:
opisać, jak lekarze powinni się zachowywać w stosunku do siebie
uzasadnić obowiązek zgłaszania nieetycznego postępowania kolegów
określić główne zasady etyczne dotyczące współpracy z innymi osobami przy
sprawowaniu opieki nad pacjentami
wyjaśnić, w jaki sposób rozwiązywać konflikty z innymi świadczeniodawcami
Analiza przypadku nr 3
Dr C., nowo mianowany anestezjolog w szpitalu miejskim, jest zaniepokojony zachowaniem
na sali operacyjnej starszego chirurga. Stosuje on przestarzałe techniki, wydłużające
zabieg i skutkujące bardziej dolegliwymi bólami pooperacyjnymi oraz dłuższym okresem
powrotu do zdrowia. Ponadto, lekarz ten często, w grubiański sposób, żartuje z pacjentów,
co ewidentnie przeszkadza asystującym pielęgniarkom. Będąc młodszym lekarzem, dr C.
ociąga się przed osobistą krytyką chirurga lub zgłoszeniem jego zachowania kierownictwu.
Jednakże czuje, że musi podjąć jakieś działanie, aby poprawić sytuację.
65
znajdowali się u góry hierarchii świadczeniodawców, ponad pielęgniarkami i
przedstawicielami innych zawodów medycznych.
Niniejszy Rozdział zajmie się problemami etycznymi powstającymi zarówno w
hierarchiach wewnętrznych, jak i zewnętrznych. Niektóre zagadnienia są wspólne dla
obu rodzajów hierarchii; inne zaś można znaleźć tylko w jednych lub drugich. Wiele
poruszanych zagadnień jest stosunkowo nowych, gdyż wynikają z niedawnych zmian
w medycynie i opiece zdrowotnej. Zwięzły opis tych zmian jest tutaj na miejscu, jako
że stanowią one poważne wyzwania dla utrzymywania autorytetu lekarskiego.
Wraz z szybkim wzrostem wiedzy naukowej i jej zastosowań klinicznych medycyna
stała się coraz bardziej skomplikowana. Pojedynczy lekarze nie są raczej w stanie
być ekspertami odnośnie wszystkich chorób swych pacjentów i możliwych metod
leczenia. Potrzebują więc pomocy ze strony innych lekarzy specjalistów oraz
wykwalifikowanych pracowników ochrony zdrowia, jak pielęgniarki, farmaceuci,
fizjoterapeuci, technicy laboratoryjni, pracownicy opieki społecznej i wielu innych.
Lekarze powinni wiedzieć, jak uzyskać dostęp do odpowiednich umiejętności, których
potrzebują ich pacjenci, a których sami nie posiadają.
Jak omawiano w Rozdziale II, paternalizm medyczny był stopniowo wypierany przez
wzrastające uznanie prawa pacjentów do podejmowania własnych decyzji
medycznych. W rezultacie, kooperatywny model podejmowania decyzji zajął miejsce
modelu autorytarnego, który był charakterystyczny dla paternalizmu medycznego. To
samo zachodzi w stosunkach pomiędzy lekarzami a przedstawicielami innych
zawodów medycznych. Ci drudzy w coraz większym stopniu nie są skłonni stosować
się do zaleceń lekarza bez poznania podstaw tych zaleceń. Uważają się za
profesjonalistów posiadających szczególne zobowiązania etyczne wobec pacjentów;
jeżeli ich postrzeganie tych zobowiązań koliduje z zaleceniami lekarskim, czują, że
muszą zgłaszać swe wątpliwości, a nawet zakwestionować te zalecenia. Podczas
gdy w ramach modelu hierarchicznego nigdy nie istniały wątpliwości co do tego, kto
ma pozycję nadrzędną i czyje zdanie powinno przeważyć w razie konfliktu, model
kooperatywny może być podstawą sporów dotyczących właściwej opieki nad
pacjentem.
66
Tego rodzaju przemiany zmieniają „reguły gry” odnoszące się do relacji lekarzy z
innymi lekarzami oraz z przedstawicielami innych zawodów medycznych. Dalsza
część tego Rozdziału określi pewne aspekty tych stosunków, które mogą być
przyczyną problemów, i zaproponuje sposoby radzenia sobie z nimi.
Stosunki z kolegami lekarzami, nauczycielami oraz studentami
Od lekarzy, jako członków zawodu lekarskiego, tradycyjnie oczekiwano, że będą się
wzajemnie traktowali bardziej jak członkowie rodziny niż jak obcy, czy nawet
przyjaciele. Deklaracja Genewska WMA zawiera przyrzeczenie, że „Moje koleżanki i
koledzy będą moimi siostrami i braćmi”. Interpretacja tego wymogu była różna w
różnych krajach i na przestrzeni czasu. Tam gdzie na przykład jedyną lub zasadniczą
formą wynagradzania lekarzy była opłata za konkretne świadczenie, istniała silna
tradycja „uprzejmości zawodowej”, zgodnie z którą lekarze nie pobierali od innych
lekarzy opłat za leczenie. Taka praktyka zaniknęła w państwach, w których dostępna
jest refundacja ze strony trzeciej.
Obok wymogów pozytywnych, aby traktować swych kolegów z szacunkiem i
współpracować w celu maksymalizacji opieki nad pacjentem, Międzynarodowy
Kodeks Etyki Lekarskiej WMA zawiera dwa zakazy dotyczące wzajemnych
stosunków między lekarzami: (1) płacenia lub otrzymywania zapłaty bądź innych
korzyści wyłącznie w celu wystawienia skierowania pacjenta; (2) „podkradania”
pacjentów innym lekarzom. Trzeci obowiązek – informowania o nieetycznym lub
niekompetentnym postępowaniu kolegów, jest omówiony poniżej.
Wedle hipokratesowskiej tradycji etyki lekarskiej, lekarze winni okazywać szczególny
szacunek swym nauczycielom. Deklaracja Genewska określa to w ten sposób:
„Będę otaczał moich nauczycieli należną im wdzięcznością i szacunkiem”. Chociaż
dzisiejsza edukacja medyczna wymaga wielorakich relacji między studentem a
nauczycielami, w odróżnieniu od pojedynczej relacji z jednym mentorem
charakterystycznej w latach ubiegłych, nadal uzależniona jest od dobrej woli i
poświęcenia lekarzy praktyków, którzy często nie otrzymują żadnego wynagrodzenia
za swą działalność pedagogiczną. Studenci oraz szkolący się lekarze mają dług
67
wdzięczności w stosunku do swych nauczycieli, bez których edukacja medyczna
sprowadzałaby się do samouctwa.
Ze swojej strony, nauczyciele są zobowiązani traktować swych studentów z
szacunkiem i służyć im dobrym przykładem w zakresie stosunku do pacjenta. Tzw.
„ukryty program” kształcenia medycznego, czyli standardy postępowania, których
przykładem jest zachowanie praktykujących lekarzy, ma znacznie większy wpływ niż
jasno określony program nauczania etyki lekarskiej, a w przypadku, gdy pojawia się
sprzeczność pomiędzy wymogami etycznymi a postawą i zachowaniem nauczycieli,
studenci medycyny z większym prawdopodobieństwem postąpią za przykładem
swych nauczycieli.
Nauczyciele są szczególnie zobowiązani, ażeby nie wymagać od studentów
nieetycznego postępowania. Przykładami takich działań, opisywanymi w prasie
medycznej, są sytuacje, gdy studenci uzyskują zgodę pacjenta na przeprowadzenie
zabiegu wtedy, kiedy powinien on zostać wykonany przez osobę w pełni
wykwalifikowaną, lub gdy bez zgody dokonują badań miednicy u pacjentów
będących pod narkozą bądź niedawno zmarłych oraz gdy bez nadzoru dokonują
zabiegów, które (nawet jeśli są to mniejsze zabiegi, jak np. wprowadzenie dożylne)
niektórzy studenci uważają za przekraczające ich kompetencje. Z uwagi na nierówny
układ sił pomiędzy studentami a nauczycielami i wynikający z tego opór studentów
przed kwestionowaniem lub nie stosowaniem się do tego rodzaju poleceń,
nauczyciele powinni upewniać się, że nie wymagają od studentów, aby działali w
sposób nieetyczny. Na wielu uczelniach medycznych funkcjonują przedstawiciele
klasowi lub stowarzyszenia studenckie, które, oprócz innych uprawnień, mogą
zgłaszać problemy związane z kwestiami etycznymi w kształceniu medycznym.
Studenci interesujący się etycznymi aspektami swojego kształcenia powinni mieć
możliwość zgłaszania swych problemów bez ryzyka automatycznego nadania im
etykiety donosicieli, jak również dostęp do odpowiedniej pomocy, jeżeli zajdzie
konieczność nadania sprawie bardziej formalnego charakteru.
Od studentów oczekuje się zaś, aby wykazywali się wysokimi standardami etycznego
postępowania właściwymi dla przyszłych lekarzy. Powinni traktować innych
studentów jak kolegów i w razie potrzeby być gotowi do zaoferowania pomocy, także
68
doradzenia w przypadku nieetycznego zachowania. Powinni również w pełni
angażować się we wspólne projekty i obowiązki, takie jak zadania wyznaczone przez
nauczycieli oraz pełnienie dyżurów.
Zgłaszanie niebezpiecznego lub nieetycznego postępowania
Medycyna tradycyjnie była dumna ze swego statusu zawodu samorządnego. W
zamian za przyznane przez społeczeństwo przywileje i zaufanie pacjentów
pokładane w jego przedstawicielach, zawód lekarski wypracował wysokie standardy
postępowania, obowiązujące jego członków, a także procedury dyscyplinarne,
pozwalające badać zarzuty niewłaściwego zachowania oraz, jeżeli to konieczne,
karać sprawców. Taki system samoregulacji często zawodził i w ostatnich latach
podjęto kroki, aby poddać zawód większej odpowiedzialności, na przykład poprzez
wprowadzenie do organów nadzorujących osób spoza zawodu. Głównym wymogiem
samorządności jest jednak pełne poparcie jej zasad przez lekarzy i ich chęć do
ujawniania i reagowania na przypadki niebezpiecznego i nieetycznego
postępowania.
Ten obowiązek informowania o niekompetencji, niezdolności do wykonywania
zawodu lub niewłaściwym zachowaniu innych lekarzy podkreślają kodeksy etyki
lekarskiej. Międzynarodowy Kodeks Etyki Lekarskiej WMA stanowi na przykład,
że „Lekarz będzie (…) dokładał starań, aby ujawniać lekarzy wykazujących
niedostatki w charakterze lub kompetencjach bądź biorących udział w oszustwie lub
wyłudzeniu”. Stosowanie tej zasady rzadko jest jednak sprawą łatwą. Z jednej strony,
lekarz może się pokusić o zaatakowanie reputacji innego lekarza z niegodnych
powodów osobistych, takich jak zazdrość, lub w odwecie za zniewagę doznaną ze
strony tego lekarza. Lekarz może być także niechętny informowaniu o niewłaściwym
zachowaniu innego lekarza z powodu przyjaźni lub sympatii. Konsekwencje
dokonania zgłoszenia mogą być bardzo szkodliwe dla czyniącej to osoby, włącznie z
niemal pewną wrogością ze strony obwinionego, a być może również innych lekarzy.
Pomimo przedstawionych niedogodności, zgłaszanie niewłaściwego postępowania
jest zawodowym obowiązkiem lekarzy. Są oni odpowiedzialni nie tylko za
69
utrzymywanie dobrej reputacji zawodu, ale nierzadko są jedynymi osobami
dostrzegającymi przypadki niekompetencji, niezdolności do wykonywania zawodu lub
niewłaściwego zachowania. Informowanie organów dyscyplinarnych o zachowaniu
kolegów powinno mieć jednak miejsce w ostateczności, po wypróbowaniu innych
alternatyw, które nie przyniosły rezultatu. Pierwszym krokiem może być nawiązanie
kontaktu z lekarzem, o którego chodzi, i poinformowanie go, że uważa się jego
zachowanie za niebezpieczne lub nieetyczne. Jeżeli sprawę da się rozwiązać na tym
poziomie, może nie być potrzeby dalszych działań. Jeżeli nie, kolejnym krokiem
może być przedyskutowanie sprawy ze swoim lub sprawcy przełożonym i
pozostawienie mu decyzji o dalszym postępowaniu. Jeżeli tego rodzaju metody są
niepraktyczne lub nie przynoszą efektów, konieczne może być podjęcie
ostatecznego kroku, którym jest poinformowanie o sprawie organów dyscyplinarnych.
Stosunki z przedstawicielami innych zawodów medycznych
Na początku Rozdziału II, poświęconego stosunkom z pacjentami omówiono
olbrzymie znaczenie, jakie w relacji lekarz-pacjent ma szacunek i równe traktowanie.
Przedstawione tam zasady w takim samym stopniu tyczą się stosunków ze
współpracownikami. W szczególności, do kontaktów z wszystkimi osobami, z którymi
lekarz współdziała podczas opieki nad pacjentem oraz przy wykonywaniu innych
czynności zawodowych, ma zastosowanie zakaz dyskryminacji z takich względów jak
„wiek, choroba lub inwalidztwo, wyznanie, pochodzenie etniczne, płeć, narodowość,
poglądy polityczne, rasa, orientacja seksualna lub pozycja społeczna” (Deklaracja
Genewska WMA).
Niedyskryminacja jest bierną cechą stosunku. Szacunek jest czymś bardziej
aktywnym i pozytywnym. W odniesieniu do innych świadczeniodawców – lekarzy,
pielęgniarek, personelu pomocniczego itd. – pociąga za sobą wymóg doceniania ich
umiejętności i doświadczenia w takim stopniu, w jakim mogą mieć wkład w
zapewnianie opieki pacjentom. Co prawda, świadczeniodawcy nie są sobie równi
pod względem posiadanego wykształcenia, ale są równi jako ludzie i wspólnie
wykazują podobną troskę o dobro pacjentów.
70
Istnieją jednakże – tak jak w stosunku do pacjentów – uzasadnione powody odmowy
nawiązania lub zakończenia współpracy z innym świadczeniodawcą. Obejmują one
brak zaufania co do zdolności i rzetelności drugiej osoby oraz poważne
nieporozumienia osobiste. Odróżnienie ich od motywów mniej godnych może
wymagać od lekarza wykazywania się znaczną wrażliwością etyczną.
Współpraca
Zawód lekarski jest zawodem cechującym się zarazem wysokim indywidualizmem,
jak i znaczną kooperatywnością. Z jednej strony, lekarze są dosyć zaborczy w
stosunku do „swoich” pacjentów. Nie bez powodu twierdzi się, że pojedynczy
stosunek między lekarzem a pacjentem jest najlepszym środkiem do nabywania
wiedzy o pacjencie i kontynuowania opieki, co stanowi optymalny sposób
zapobiegania chorobom i leczenia ich. Utrzymywanie pacjentów przy sobie jest
korzystne także dla lekarza, przynajmniej pod względem finansowym. Jednocześnie,
jak już podkreślono, medycyna jest bardzo złożona i wyspecjalizowana, przez co
wymaga ścisłej współpracy lekarzy o różnej, lecz uzupełniającej się wiedzy i
umiejętnościach. Napięcia między indywidualizmem a kooperatywnością były stale
powracającym tematem w etyce lekarskiej.
Osłabianiu paternalizmu medycznego towarzyszyło zanikanie poglądu, że pacjenci
„należą” do swoich lekarzy. Tradycyjne prawo pacjentów do uzyskania dodatkowej
opinii lekarskiej zostało rozszerzone poprzez włączenie do niego dostępu do innych
świadczeniodawców, mogących w lepszy sposób odpowiadać ich potrzebom.
Zgodnie z Deklaracją w sprawie Praw Pacjenta „Lekarz ma obowiązek
współpracować przy koordynowaniu medycznie wskazanej opieki z innymi
świadczeniodawcami zajmującymi się pacjentem”. Jak zauważono powyżej, lekarze
nie powinni jednak uzyskiwać korzyści z tej współpracy poprzez podział opłat.
Przeciwwagą restrykcji wiążących się z „przynależnością” pacjentów do lekarza
powinny być inne środki mające na celu ochronę prymatu relacji pacjent-lekarz. Na
przykład pacjent leczony przez więcej niż jednego lekarza, co zwykle ma miejsce w
szpitalu, powinien, tam gdzie to tylko możliwe, mieć jednego lekarza koordynującego
71
opiekę, który może go informować o ogólnych postępach leczenia i pomagać mu w
podejmowaniu decyzji.
Podczas gdy stosunki między lekarzami rządzą się generalnie dobrze
sformułowanymi i zrozumiałymi regułami, stosunki między lekarzami a
przedstawicielami innych zawodów medycznych są w stanie ciągłych zmian i
występuje duża różnica zdań na temat roli, jaką każdy z nich powinien pełnić. Jak już
stwierdzono, wiele pielęgniarek, farmaceutów, fizjoterapeutów i innych pracowników
ochrony zdrowia uważa się – w swojej dziedzinie działalności – za osoby bardziej
kompetentne od lekarzy i nie widzi powodu, aby nie być traktowanym na równi z
lekarzami. Popierają zespołowy model opieki nad pacjentem, w ramach którego
opinie wszystkich są w równym stopniu brane pod uwagę, i uważają, że odpowiadają
przed pacjentem, a nie przed lekarzem. Z drugiej strony, wielu lekarzy jest zdania, że
nawet przyjąwszy zespołowy model opieki, ktoś musi mieć rolę wiodącą, a
najbardziej nadają się do tego lekarze z uwagi na ich wykształcenie i doświadczenie.
Chociaż niektórzy lekarze mogą stawiać opór sprzeciwom wobec ich tradycyjnego,
prawie absolutnego autorytetu, wydaje się pewne, że ich rola będzie się zmieniać w
reakcji na żądania większego udziału w podejmowaniu decyzji medycznych zarówno
ze strony pacjentów, jak i innych świadczeniodawców. Lekarze będą musieli umieć
uzasadniać swoje rekomendacje i przekonywać innych do ich zaakceptowania.
Oprócz umiejętności komunikowania się lekarze będą musieli potrafić rozwiązywać
konflikty powstająca między poszczególnymi osobami udzielającymi opieki
pacjentowi.
Szczególne wyzwanie dla współpracy podejmowanej w najlepszym interesie
pacjentów wynika ze zwracania się przez nich do osób udzielających świadczeń z
zakresu medycyny zwanej tradycyjną lub alternatywną („uzdrowicieli”). Z ich usług
korzysta duża część populacji w Afryce i Azji oraz coraz więcej osób w Europie i obu
Amerykach. Chociaż niektórzy mogą uważać obie metody leczenia za
komplementarne, w wielu sytuacjach mogą one stać ze sobą w sprzeczności. Ze
względu na to, że przynajmniej część zabiegów tradycyjnych i alternatywnych
przynosi efekty terapeutyczne, a pacjenci chcą z nich korzystać, lekarze powinni
poszukiwać sposobów współpracy z takimi osobami. Rodzaj współpracy będzie się
72
różnił w poszczególnych państwach oraz w zależności od osób zajmujących się
medycyną alternatywną. W każdym tego rodzaju współdziałaniu dobro pacjentów
powinno być nadrzędną wartością.
Rozwiązywanie konfliktów
Pomimo że lekarze mogą stawać w obliczu wielu różnych konfliktów z innymi
lekarzami oraz innego rodzaju świadczeniodawcami, na przykład odnośnie procedur
administracyjno-biurowych lub wynagrodzenia, w tym miejscu uwaga zostanie
poświęcona konfliktom dotyczącym opieki nad pacjentem. W idealnym stanie rzeczy
decyzje z zakresu opieki zdrowotnej odzwierciedlają to, co zostało uzgodnione
pomiędzy pacjentem, lekarzami i wszystkimi pozostałymi osobami zaangażowanymi
w opiekę. Niepewność i rozbieżne punkty widzenia mogą jednak prowadzić do
nieporozumień co do celów leczenia lub sposobów prowadzących do ich osiągnięcia.
Ograniczone środki w opiece zdrowotnej oraz kwestie organizacyjne również mogą
utrudniać osiągnięcie consensusu.
Nieporozumienia między członkami zespołu medycznego odnośnie celów leczenia
oraz metod ich osiągnięcia powinny być przez nich wyjaśniane tak, aby nie
pogorszyło to ich stosunków z pacjentem. Nieporozumienia między personelem
medycznym a kadrą zarządzającą dotyczące alokacji środków powinny być
rozwiązywane w ramach zakładu opieki zdrowotnej, a nie być roztrząsane w
obecności pacjenta. Ponieważ oba rodzaje konfliktów są natury etycznej, przy ich
rozwiązywaniu można skorzystać z opinii komisji etyki klinicznej lub eksperta ds.
etyki, o ile możliwy jest dostęp do takiej porady.
Dla rozwiązywania takich konfliktów przydatne mogą być następujące wskazówki:
Konflikty należy rozwiązywać w sposób jak najbardziej nieformalny, na przykład w
drodze bezpośrednich negocjacji między nie zgadzającymi się ze sobą osobami, do
bardziej formalnych procedur przystępując tylko, jeżeli środki nieformalne zawiodą.
Opinie wszystkich bezpośrednio zaangażowanych osób powinny być przedstawione i
należycie rozważone.
73
Podstawowym argumentem branym pod uwagę przy rozwiązywaniu sporów powinien
być świadomy wybór dotyczący leczenia dokonany przez pacjenta lub w jego imieniu
przez inną uprawnioną do tego osobę.
Jeżeli przedmiotem sporu jest to, jakie opcje leczenia powinny być zaproponowane
pacjentowi, przeważnie bardziej wskazany jest szerszy zakres opcji. Jeśli
preferowane leczenie nie jest dostępne z powodu ograniczonych środków, pacjent
powinien z reguły zostać o tym poinformowany.
Jeżeli, podjąwszy odpowiednie ku temu wysiłki, nie można osiągnąć porozumienia
lub kompromisu w drodze dialogu, zaakceptować należy decyzję osoby uprawnionej
lub odpowiedzialnej za jej podjęcie. Gdy nie jest jasne lub brak jest porozumienia co
do tego, kto ma prawo lub obowiązek podjąć decyzję, należy poddać tę kwestię
mediacji, arbitrażowi lub rozstrzygnięciu sądowemu.
Jeżeli udzielający opieki nie może pogodzić się z podjętą decyzją z powodu oceny
zawodowej lub przekonań osobistych, powinien mieć możliwość odstąpienia od
udziału w jej realizacji po upewnieniu się, że pacjentowi nie grozi szkoda lub
pozostanie bez opieki.
POWRÓT DO ANALIZY WYBRANEGO PRZYPADKU
Dr C. ma rację, że niepokoi go zachowanie starszego chirurga na sali operacyjnej. Stanowi
on bowiem nie tylko zagrożenie dla zdrowia pacjenta, ale nie wykazuje także szacunku
zarówno dla pacjenta, jak i współpracowników. Obowiązkiem etycznym dr. C. jest nie
zignorowanie takiego zachowania i podjęcie jakiegoś działania. Po pierwsze, nie powinien
okazywać jakiejkolwiek akceptacji tego nieprzyzwoitego zachowania, na przykład śmiejąc
się z opowiadanych żartów. Jeżeli sądzi, że skutek może odnieść przedyskutowanie
problemu z chirurgiem, powinien tak postąpić. W przeciwnym razie potrzebne może być
skontaktowanie się bezpośrednio z przełożonymi w szpitalu. Jeżeli nie zechcą się oni zająć
sytuacją, dr C. może się zwrócić do właściwego organu nadzorującego wykonywanie
zawodu przez lekarzy z prośbą o zainteresowanie się sprawą.
74
Rozdział V.
Badania naukowe w medycynie
Znaczenie badań naukowych w medycynie
Medycyna nie jest nauką ścisłą jak matematyka i fizyka. Istnieje w niej wiele
ogólnych zasad, które obowiązują w większości przypadków, jednakże każdy pacjent
jest inny i to, co stanowi skuteczną formę leczenia dla 90% populacji, może nie
zadziałać w stosunku do pozostałych 10%. Tak więc medycyna jest z natury rzeczy
eksperymentalna. Kontrolować i oceniać trzeba jednak najpowszechniej nawet
akceptowane metody leczenia, aby stwierdzić czy są skuteczne dla określonych
pacjentów oraz, w danym zakresie, dla ogółu pacjentów. Jest to jedna z funkcji
badań naukowych w medycynie.
Inną, być może lepiej znaną, funkcją jest rozwijanie nowych form terapii, szczególnie
leków, urządzeń medycznych i technik operacyjnych. W ostatnich 50 latach nastąpił
olbrzymi postęp w tej dziedzinie i obecnie prowadzi się dużo więcej badań niż
CELE
Po przepracowaniu niniejszego rozdziału powinni Państwo być w stanie:
określić podstawowe zasady etyki badań naukowych
wyważać proporcje pomiędzy badaniami naukowymi a opieką kliniczną
spełniać wymogi stawiane przez komisje etyczne
Analiza przypadku nr 4
Dr R., lekarz rodzinny w małej miejscowości na wsi, otrzymuje od ośrodka prowadzącego
badania ofertę wzięcia udziału w badaniu klinicznym nowego niesterydowego leku
przeciwzapalnego na chorobę zwyrodnieniową stawów. Będzie otrzymywać określoną
kwotę pieniężną od każdego pacjenta, którego zaangażuje do udziału w badaniu.
Przedstawiciel ośrodka zapewnił dr R., że badanie uzyskało wszelkie wymagane
zezwolenia, w tym opinię komisji etycznej. Dr R. nigdy wcześniej nie uczestniczyła w
badaniu klinicznym i jest zadowolona z tej możliwości, zwłaszcza wziąwszy pod uwagę
dodatkowe pieniądze. Przyjmuje ofertę bez dalszych pytań o naukowe i etyczne aspekty
badania.
75
kiedykolwiek wcześniej. Mimo wszystko, nadal bez odpowiedzi pozostaje szereg
pytań dotyczących funkcjonowania ludzkiego organizmu, przyczyn chorób (zarówno
tych już znanych, jak i nowych) oraz najlepszych sposobów zapobiegania im lub ich
leczenia. Jedynym środkiem na udzielenie odpowiedzi na te pytania są badania
naukowe.
Obok dążeń do lepszego poznania fizjologii człowieka medyczne badania naukowe
zajmują się całym wachlarzem innych czynników wpływających na ludzkie zdrowie,
obejmujących występowanie chorób (epidemiologia), organizację, finansowanie i
udzielanie świadczeń zdrowotnych (badania poświęcone systemom zdrowotnym),
społeczne i kulturowe aspekty zdrowia (socjologia i antropologia medyczna), prawo
medyczne oraz etykę medyczną. Znaczenie tego rodzaju badań jest coraz bardziej
doceniane przez jednostki finansujące – liczne z nich prowadzą specjalne programy
badań naukowych, których przedmiotem nie jest fizjologia.
Badania naukowe w praktyce lekarskiej
Wszyscy lekarze korzystają w swojej praktyce klinicznej z wyników badań
naukowych. Aby zachowywać swe kompetencje, lekarze muszą być na bieżąco z
badaniami prowadzonymi aktualnie w dziedzinie, w której praktykują, poprzez udział
w programach doskonalenia zawodowego, czytanie czasopism medycznych oraz
kontakty z kolegami posiadającymi wiedzę na ten temat. Lekarze, nawet jeżeli sami
nie angażują się w prowadzenie badań, muszą wiedzieć, jak interpretować ich wyniki
i jak je stosować w leczeniu swych pacjentów. Oznacza to, że dla fachowej praktyki
medycznej niezbędna jest przynajmniej podstawowa znajomość metod badawczych.
Najlepszą drogą nabycia takiej wiedzy jest udział w projektach badawczych – czy to
podczas studiów medycznych, czy po ich ukończeniu.
Dla praktykujących lekarzy najbardziej powszechną metodą badań naukowych jest
badanie kliniczne. Zanim nowy lek może zostać zarejestrowany przez odpowiednie
urzędy państwowe, musi zostać poddany dokładnym badaniom określającym jego
bezpieczeństwo i skuteczność. Proces taki rozpoczyna się próbami laboratoryjnymi
76
oraz testowaniem na zwierzętach. Jeżeli rezultaty okażą się zachęcające, następują
cztery kolejne fazy badań:
Pierwsza faza badania, zwykle przeprowadzana na stosunkowo małej liczbie
zdrowych ochotników, biorących przeważnie udział za wynagrodzeniem, ma na celu
określenie, jaka dawka leku jest potrzebna do spowodowania reakcji organizmu
ludzkiego, jak organizm przyjmuje lek i czy lek ma toksyczne lub szkodliwe skutki.
Druga faza badania przeprowadzana jest na grupie pacjentów cierpiących na
chorobę, do której lek ma być stosowany, w celu stwierdzenia, czy lek w jakiś sposób
skutecznie działa na daną chorobę i czy ma szkodliwe skutki uboczne.
Trzecia faza badania jest badaniem klinicznym, w ramach którego lek podaje się
dużej grupie pacjentów i porównuje do innego leku, o ile taki istnieje w odniesieniu do
danej choroby, lub do placebo. Gdy to możliwe, badanie przeprowadza się metodą
podwójnie ślepej próby, polegającej na tym, że ani osoby poddawane badaniu, ani
ich lekarze nie wiedzą, kto przyjmuje placebo, a kto przyjmuje badany lek.
Czwarta faza badania odbywa się po zarejestrowaniu leku i dopuszczeniu go do
obrotu. Przez kilka początkowych lat nowy lek jest kontrolowany pod kątem skutków
ubocznych, których nie ujawniono w poprzednich fazach. Ponadto, firma
farmaceutyczna przeważnie interesuje się, jak lek jest odbierany przez ordynujących
go lekarzy oraz stosujących go pacjentów.
Szybki wzrost w ostatnich latach liczby prowadzonych badań stworzył potrzebę
wyszukiwania i werbowania coraz to większej liczby pacjentów tak, ażeby sprostać
statystycznym wymogom tego rodzaju badań. Kierujący badaniami, czy to niezależni
lekarze, czy firmy farmaceutyczne, zdają się obecnie na innych lekarzy, często z
różnych krajów, aby nakłaniali pacjentów do brania udziału w badaniach.
Chociaż uczestnictwo w badaniach jest dla lekarzy cennym doświadczeniem, istnieją
potencjalne problemy, z których należy sobie zdawać sprawę i ich unikać. Przede
wszystkim, rola lekarza w stosunkach lekarz-pacjent jest odmienna od roli badacza w
stosunkach z osobą poddawaną badaniom nawet, jeżeli lekarz i badacz to ten sam
człowiek. Podstawowym obowiązkiem lekarza jest dbanie o zdrowie i dobre
77
samopoczucie pacjenta, podczas gdy głównym zadaniem badacza jest gromadzenie
wiedzy, która może, ale nie musi, mieć korzystny wpływ na zdrowie i samopoczucie
osoby poddawanej badaniom. Może tu więc wystąpić ewentualny konflikt między
tymi dwoma rolami. W takim przypadku rola lekarza przeważać musi nad rolą
badacza. Co to oznacza w praktyce, zostanie wykazane poniżej.
Innym potencjalnym problemem przy łączeniu tych dwóch ról jest konflikt interesów.
Badania w medycynie są dobrze finansowanym przedsięwzięciem, a lekarzom
proponuje się czasem znaczące wynagrodzenie za wzięcie w nich udziału. Może ono
przyjmować postać pieniężną w formie opłat za werbowanie pacjentów, może to być
np. sprzęt komputerowy do przekazywania danych dotyczących badań, zaproszenia
na konferencje, na których omawia się wyniki badań, oraz współautorstwo publikacji
poświęconych rezultatom badań. Chęć lekarza do uzyskania tych korzyści może
czasami stawać w sprzeczności z jego obowiązkiem udzielania pacjentowi najlepszej
możliwej opieki. Może to też kolidować z prawem pacjenta do uzyskania informacji,
koniecznej do podjęcia w pełni świadomej decyzji o udziale lub odmowie udziału w
badaniach.
Takie ewentualne problemy można przezwyciężyć. Wartości etyczne wyznawane
przez lekarza – współczucie, fachowość, autonomia – dotyczą także badacza. Nie
ma więc naturalnego konfliktu między obiema rolami. Jeśli tylko lekarze rozumieją i
stosują się do podstawowych etycznych reguł badań naukowych, nie powinni mieć
trudności, uczestnicząc w badaniach, stanowiących integralną część ich praktyki
klinicznej.
Wymogi etyczne
Podstawowe zasady etyki badawczej są dobrze ugruntowane. Nie zawsze tak jednak
było. Wielu prominentnych badaczy prowadziło w XIX i XX wieku eksperymenty na
pacjentach bez ich zgody, poświęcając mało, o ile w ogóle, uwagi ich samopoczuciu.
Pomimo że od wczesnych lat XX wieku ukazywały się opracowania na temat etyki
badań naukowych, nie przeszkodziło to lekarzom w nazistowskich Niemczech, i nie
tylko, w przeprowadzaniu eksperymentów na ludziach w sposób jaskrawo
78
naruszający podstawowe prawa człowieka. Po II Wojnie Światowej niektórych
spośród tych lekarzy osądził i uznał za winnych specjalny trybunał w Norymberdze.
Podstawy tego orzeczenia znane są jako Kodeks Norymberski, który stał się jednym
z dokumentów będących podwaliną współczesnej etyki badań naukowych. Wśród
dziesięciu zasad tego Kodeksu znajduje się obowiązek uzyskania dobrowolnej
zgody, jeżeli pacjent ma być obiektem badań.
Światowe Stowarzyszenie Lekarskie zostało utworzone w roku 1947 – tym samym, w
którym sporządzono Kodeks Norymberski. Świadomi naruszeń etyki lekarskiej, do
jakich dochodziło przed i w czasie II Wojny Światowej, założyciele WMA
bezzwłocznie podjęli kroki, aby zapewnić, że lekarze przynajmniej zapoznają się ze
swoimi zobowiązaniami etycznymi. W 1954 roku, po wieloletnich pracach, WMA
przyjęło zbiór Zasad dla Prowadzących Badania lub Eksperymenty. Dokument
ten poprawiano na przestrzeni kolejnych 10 lat i ostatecznie uchwalono w 1964 r.
jako Deklarację Helsińską (DH), zmienianą następnie w latach 1975, 1983, 1989,
1996 oraz 2000. DH jest zwięzłym streszczeniem etyki badań naukowych. W
ostatnich latach opracowano inne, dużo bardziej szczegółowe, dokumenty dotyczące
etyki badań naukowych – o charakterze ogólnym (np. Rada ds. Międzynarodowych
Organizacji Naukowo-Medycznych, Międzynarodowe Wskazówki Etyczne w
zakresie Badań Biomedycznych z Udziałem Ludzi, 1993 r., zmienione w 2003 r.)
oraz na temat zagadnień szczegółowych (np. Rada Bioetyczna w Nuffield [Wielka
Brytania], Etyka Badań Naukowych Związanych z Ochroną Zdrowia w Krajach
Rozwijających Się, 2002 r.).
Pomimo różnic w tematyce, długości oraz autorstwie tych dokumentów, w bardzo
dużym stopniu są one zgodne w kwestii podstawowych zasad etyki badawczej.
Zasady te zostały inkorporowane do ustaw lub innych regulacji przez wiele państw
oraz organizacji międzynarodowych, włącznie z tymi, których zadaniem jest
dopuszczanie do obrotu leków i urządzeń medycznych. Poniżej, zasady te zostaną
krótko zaprezentowane, głównie w oparciu o DH:
Zgoda Komisji Etycznej
Par. 13 i 14 DH stanowią, że każdy projekt badań medycznych na ludziach, zanim
będzie można go rozpocząć, musi zostać zaopiniowany i zaaprobowany przez
79
niezależną komisję etyczną. Aby uzyskać zgodę, prowadzący badania muszą
przedstawić cele i metodologię projektu; wyjaśnić, w jaki sposób przebiegać będzie
nabór uczestników, jak uzyskiwana będzie ich zgoda i jak będzie chroniona ich
prywatność; określić źródła finansowania projektu; ujawnić wszelkie potencjalne
konflikty interesu po stronie badaczy. Komisja może zatwierdzić projekt zgodnie z
wnioskiem, zażądać wprowadzenia przed jego rozpoczęciem określonych zmian lub
całkowicie odmówić zgody. Zadaniem wielu komisji jest także dalsza kontrola
realizowanych projektów w celu upewnienia się, że prowadzący wypełniają swe
zobowiązania. W razie konieczności komisja może powstrzymać kontynuację
projektu z powodu poważnych, nieoczekiwanych zdarzeń o szkodliwych skutkach.
Wymóg uzyskania zgody komisji etycznej podyktowany jest tym, że ani prowadzący
badanie, ani osoby poddawane badaniu nie zawsze posiadają wystarczają wiedzę i
obiektywizm, aby rozstrzygnąć, czy projekt jest właściwy pod względem naukowym i
etycznym. Badacze muszą wykazać komisji składających się z bezstronnych
ekspertów, że projekt jest wartościowy, że mają kompetencje do jego
przeprowadzenia i że osobom, które będą poddane badaniom, zapewni się
bezpieczeństwo w największym możliwym stopniu.
Nierozwiązaną kwestią dotyczącą komisji etycznych jest wątpliwość, czy w sytuacji,
gdy projekt ma być prowadzony w różnych ośrodkach, wymagać należy zgody
komisji właściwej dla każdego ośrodka, czy też wystarczy zgoda jednej komisji.
Jeżeli ośrodki znajdują się w różnych państwach, z reguły konieczna jest opinia i
akceptacja w każdym z tych państw.
Wartość naukowa
Zgodnie z par. 11 DH badania medyczne z udziałem ludzi muszą być uzasadnione
naukowo. Ma to na celu wyeliminowanie projektów o niskim prawdopodobieństwie
powodzenia – np. dlatego, że są niewłaściwe metodologicznie – lub projektów, które
nawet w razie powodzenia przyniosą prawdopodobnie błahe efekty. Gdy zamierza
się angażować pacjentów do projektu badawczego, nawet niosącego minimalne
ryzyko szkody, powinno się oczekiwać, że wynikiem będzie uzyskanie istotnej wiedzy
naukowej.
80
Dla zagwarantowania wartości naukowej par. 11 wymaga, aby projekt był oparty na
solidnej znajomości literatury poświęconej danemu zagadnieniu oraz na
wcześniejszych próbach laboratoryjnych i, gdy to stosowne, badaniach na
zwierzętach, które są dobrą podstawą do przypuszczenia, że proponowane działanie
będzie skuteczne wobec istot ludzkich. Wszelkie badania na zwierzętach muszą
odpowiadać wskazówkom etycznym, które ograniczają liczbę zwierząt poddawanych
badaniom i zapobiegają zadawaniu niepotrzebnego bólu. Par. 15 stanowi ponadto,
że badania na ludziach prowadzić mogą wyłącznie osoby o odpowiednich
kwalifikacjach naukowych. Przed zatwierdzeniem projektu komisja etyczna powinna
być przekonana, że powyższe warunki są spełnione.
Wartość społeczna
Jednym z bardziej kontrowersyjnych wymogów stawianych projektom badawczym
jest, aby wnosiły swój wkład w ogólny dobrobyt społeczny. W przeszłości
powszechnie zgadzano się, że rozwój wiedzy naukowej jest wartością samą w sobie
i nie wymaga dalszych uzasadnień. Jednak w związku z tym, że środki przeznaczane
na badania są coraz bardziej niewystarczające, wartość społeczna stała się ważnym
kryterium przy decydowaniu, czy należy finansować dany projekt.
Par. 18 i 19 DH w jasny sposób popierają uwzględnianie wartości społecznej w
trakcie oceniania projektów badań naukowych. Znaczenie celów projektu, rozumiane
jako znaczenie naukowe i społeczne, powinno przeważać nad ryzykiem grożącym
osobom, na których badania będą prowadzone. Co więcej, populacja, w której
prowadzone będą badania, powinna osiągnąć korzyści z ich rezultatów. Jest to
szczególnie istotne w państwach, w których istnieje obawa nieuczciwego traktowania
uczestników badań, którzy ponoszą ryzyko oraz niedogodności wynikające z badań,
podczas gdy leki wytwarzane w wyniku badań służyć będą wyłącznie pacjentom w
innych częściach świata.
Choć wartość społeczną projektu trudniej jest określić niż jego wartość naukową, nie
jest do właściwy powód, aby ją pomijać, Prowadzący badania oraz komisje etyczne
muszą się upewnić, że pacjenci nie są poddawani badaniom, które prawdopodobnie
nie przysłużą się żadnemu celowi społecznemu. Oznaczałoby to bowiem
marnotrawienie cennych środków oraz osłabianie dobrej opinii na temat badań
81
naukowych jako istotnego czynnika wpływającego na poprawę ludzkiego zdrowia i
samopoczucia.
Ryzyka i korzyści
Ustaliwszy naukową oraz społeczną wartość projektu, prowadzący badania muszą
wykazać, że ryzyko grożące uczestnikom jest niewielkie i nie pozostaje w
dysproporcji do oczekiwanych rezultatów badań. Ryzyko jest to możliwość
wystąpienia szkodliwych rezultatów. Składają się na nie dwa elementy: (1)
prawdopodobieństwo wystąpienia szkody (od niskiego do bardzo wysokiego) oraz (2)
dotkliwość szkody (od drobnych dolegliwości do trwałego inwalidztwa lub śmierci).
Mało prawdopodobne ryzyko wystąpienia drobnych dolegliwości nie stanowiłoby
specjalnego problemu dla dobrego projektu badawczego. Z drugiej strony, wysokie
ryzyko poważnej szkody byłoby niedopuszczalne, chyba że projekt przedstawiałby
jedyną nadzieję na skuteczne leczenie w przypadku pacjentów, którym w niedługim
czasie grozi śmierć. W innych, mniej jaskrawych przypadkach prowadzący badania
są, zgodnie z par. 17 DH, zobowiązani należycie ocenić ryzyko i upewnić się, że
można je kontrolować. Jeżeli ryzyko jest zupełnie nieznane, nie należy kontynuować
projektu do czasu uzyskania wiarygodnych danych, na przykład w wyniku prób
laboratoryjnych lub eksperymentów na zwierzętach.
Świadoma zgoda
Pierwsza zasada Kodeksu Norymberskiego brzmi następująco: „Dobrowolna
zgoda uczestnika badań jest absolutnie niezbędna”. Załączone do tej zasady
wyjaśnienie stanowi m.in., że osoba, która ma być poddana badaniom, „powinna
wystarczająco poznać i zrozumieć przedmiot badań w sposób umożliwiający jej
podjęcie rozumnej i światłej decyzji”.
Bardziej szczegółowo kwestię świadomej zgody traktuje DH. Par. 22 określa, co
potencjalny uczestnik badań powinien wiedzieć, aby podjąć świadomą decyzję w
sprawie swojego udziału. Przepis par. 23 ostrzega przed wywieraniem nacisku na
osoby mające brać udział w badaniach, ponieważ zgoda udzielona w takich
okolicznościach może nie być w pełni dobrowolna. Postanowienia par. 24-26 dotyczą
osób niezdolnych do wyrażania zgody (nieletnich, niepełnosprawnych umysłowo,
82
nieprzytomnych). Takie osoby mogą być poddawane badaniom, ale tylko po
spełnieniu ściśle określonych warunków.
DH, podobnie jak inne dokumenty z zakresu etyki badań naukowych, zaleca w par.
22, ażeby fakt udzielenia świadomej zgody potwierdzany był poprzez podpisanie
przez uczestnika odpowiednio przygotowanego formularza. Szereg komisji etycznych
żąda od prowadzących badania przedstawienia wzoru formularza, który zamierzają
stosować. W niektórych państwach formularze te stały się tak obszerne i
szczegółowe, że przestały służyć swojemu celowi, jakim jest udzielenie uczestnikom
informacji o projekcie. Tak czy inaczej, proces uzyskania świadomej zgody nie
rozpoczyna się i nie kończy się z chwilą podpisania formularza, lecz musi obejmować
dokładne ustne objaśnienie projektu oraz wszystkiego z czym wiązać się będzie
udział w nim. Ponadto, uczestnicy powinni zostać poinformowani, że w każdej chwili
mają prawo wycofać swą zgodę na udział w badaniach bez ryzyka jakichkolwiek
negatywnych działań ze strony prowadzących badania lub innych lekarzy oraz bez
ujemnych skutków dla udzielanej im w przyszłości opieki zdrowotnej.
Poufność
Tak jak pacjenci będący pod opieką kliniczną, uczestnicy badań naukowych także
mają prawo do prywatności w zakresie personalnych informacji na temat ich zdrowia.
W odróżnieniu od opieki klinicznej badania wymagają jednak ujawniania niektórych
informacji innym osobom, w tym szerokiemu środowisku naukowemu a czasem opinii
publicznej. W celu ochrony prywatności prowadzący badania muszą uzyskać
świadomą zgodę osób poddawanych badaniom na wykorzystanie dla celów
badawczych informacji o stanie ich zdrowia. Należy więc z góry uprzedzić
uczestników badań, w jaki sposób zostaną wykorzystane informacje o nich.
Generalnie rzecz biorąc, ujawniane informacje należy pozbawiać elementów
identyfikujących i trzeba zapewnić bezpieczeństwo ich przechowywania i
przekazywania. Dalsze wskazówki w tym zakresie zawiera Deklaracja WMA o
Względach Etycznych Dotyczących Baz Danych o Zdrowiu.
Konflikt ról
W początkowej części tego Rozdziału zauważono, że rola lekarza w stosunkach
lekarz-pacjent jest odmienna od roli badacza w stosunkach z osobą poddaną
83
badaniom nawet, jeżeli lekarz i badacz to ten sam człowiek. Par. 28 DH określa, że w
takich przypadkach rola lekarza przeważać musi nad rolą badacza. Oznacza to m.in.,
że lekarz musi być gotowy na to, aby odradzić pacjentowi wzięcie udziału w projekcie
badawczym, jeżeli wydaje się, że aktualne leczenie, któremu jest poddawany
pacjent, przynosi dla niego korzystne skutki, a projekt zakłada losowy dobór
pacjentów do różnych form leczenia lub do stosowania placebo. Lekarz powinien
namawiać pacjenta do uczestniczenia w projekcie badawczym tylko wtedy, gdy
faktycznie nie jest pewny, w oparciu o solidne podstawy naukowe, czy obecna
metoda leczenia pacjenta jest równie właściwa jak proponowana terapia bądź nawet
placebo.
Rzetelne przedstawianie rezultatów
Mogłoby się wydawać, że stawianie wymogu rzetelnego przedstawiania wyników
badań naukowych nie jest konieczne. Niestety jednak, wielokrotnie dochodziło
ostatnio do nieuczciwych praktyk w zakresie publikowania rezultatów badań. Dotyczy
to takich problemów jak plagiaty, fabrykowanie danych, podwójne publikacje oraz
podawanie jako współautorów osób, które nie brały udziału w badaniach. Takie
postępowanie może być korzystne dla prowadzących badania – przynajmniej do
czasu ujawnienia sprawy – może jednak okazać się źródłem poważnego zagrożenia
dla pacjentów poddanych niewłaściwemu leczeniu opartemu na niedokładnych bądź
sfałszowanych wynikach badań, a także zaszkodzić innym badaczom, tracącym
mnóstwo czasu i środków na próbę kontynuacji badań w danej dziedzinie.
Ujawnianie nieprawidłowości
W celu przeciwdziałania przypadkom nieetycznego prowadzenia badań lub w celu
ich ujawniania już po fakcie, każdy, kto dowiaduje się o takich działaniach, jest
zobowiązany powiadomić o tym właściwe władze. Niestety, takie postępowanie nie
zawsze jest należycie doceniane, a osoby ujawniające takie informacje bywają za to
karane lub są unikane przez innych. Wydaje się, że takie podejście ulega jednak
zmianie, jako że zarówno naukowcy jak i organy administracji, dostrzegając potrzebę
wykrywania nieetycznych badań i karania odpowiedzialnych za nie, zaczynają
doceniać rolę osób ujawniających tego rodzaju nieprawidłowości.
84
Szczególne trudności przy podejmowaniu działań w związku z podejrzeniem
nieetycznych metod badań mogą napotkać młodsi członkowie zespołu badawczego,
tacy jak studenci medycyny. Mogą oni uważać, że nie posiadają odpowiednich
kwalifikacji do oceny postępowania starszych badaczy, a także obawiać się
prawdopodobnej kary, jeżeli odważą się o tym mówić publicznie. Powinni jednak
przynajmniej odmówić udziału w działaniach, które uważają za wyraźnie nieetyczne,
np. w oszukiwaniu osób poddawanych badaniom lub fałszowaniu danych. Jeżeli zaś
zaobserwują takie postępowanie u innych, powinni podjąć wszelkie stosowne kroki,
aby powiadomić odpowiednie organy – bezpośrednio lub w sposób anonimowy.
Nierozwiązane kwestie
Nie we wszystkich aspektach badań naukowych istnieje ogólna jednomyślność. Wraz
z postępem nauk medycznych w takich dziedzinach jak genetyka, nauki
neurofizjologiczne oraz transplantologia pojawiają się nowe problemy dotyczące
etycznej dopuszczalności technik, procedur i metod leczenia, w stosunku do których
brak jest jednoznacznych, gotowych rozwiązań. Poza tym, niektóre starsze
zagadnienia nadal są przedmiotem kontrowersji etycznych, na przykład na jakich
warunkach można w badaniu klinicznym stosować placebo i jaką opiekę należy
zapewnić uczestnikom badań. Na poziomie globalnym oczywistą, nierozwiązaną
kwestią etyczną jest tzw. problem 10/90 (jedynie 10% ogólnych światowych
wydatków na badania naukowe przeznacza się na problemy zdrowotne dotyczące
90% światowej populacji). A w sytuacji, gdy badacze poświęcają się problemom
istniejącym w biednych regionach świata, często napotykają trudności wynikające z
rozbieżności pomiędzy własnymi wartościami etycznymi a wartościami społeczności,
w których pracują. Kwestie te wymagać będą dalszych analiz i debat, zanim można
będzie dojść do powszechnego porozumienia.
Pomimo tych wszystkich problemów medyczne badania naukowe są wartościową i
satysfakcjonującą działalnością dla lekarzy oraz studentów medycyny, jak również
dla osób, na których te badania są prowadzone. Lekarze i studenci powinni też sami
zastanowić się nad wzięciem udziałem w badaniach w roli osób poddawanych tym
badaniom, tak aby móc poznać punkt widzenia drugiej strony stosunku między
prowadzącym badania a osobą, na której badanie są prowadzone.
85
POWRÓT DO ANALIZY WYBRANEGO PRZYPADKU
Dr R. nie powinna była się tak szybko zgodzić. Wcześniej powinna się więcej dowiedzieć o
projekcie i upewnić się, że spełnia on wszystkie warunki etyczne stawiane badaniom
naukowym. W szczególności, powinna poprosić o pokazanie protokołu przedstawionego
komisji etycznej oraz wszelkich uwag lub zastrzeżeń zgłoszonych przez komisję. Powinna
brać udział wyłącznie w projekcie z dziedziny, w której praktykuje, i powinna upewnić się co
do jego wartości naukowej i społecznej. Jeżeli nie ma pewności, czy jest w stanie samemu
ocenić projekt, powinna poprosić o radę kolegów z większych ośrodków. Powinna uzyskać
pewność, że postępuje w najlepszym interesie swych pacjentów, a do udziału w projekcie
namawia tylko tych, dla których zmiana aktualnej metody leczenia na metodę
eksperymentalną lub na placebo nie będzie groźna. Dr R. musi umieć wyjaśnić pacjentom
możliwe alternatywy tak, aby mogli podjąć w pełni świadomą decyzję w sprawie swego
udziału w badaniach. Nie powinna się godzić na warunek, że namówi do udziału z góry
określoną liczbę pacjentów, ponieważ stwarza to ryzyko wywierania przez nią nacisków na
pacjentów, być może wbrew ich dobru. Powinna dokładnie śledzić stan pacjentów w trakcie
badań i być przygotowana na szybką reakcję w razie nieoczekiwanych, szkodliwych
zdarzeń. Na koniec, powinna poinformować pacjentów o wynikach badań, gdy tylko zostaną
przedstawione.
86
Rozdział VI.
Konkluzja.
Obowiązki i prawa lekarzy
Niniejszy Podręcznik koncentrował się na obowiązkach lekarzy i faktycznie stanowią
one podstawową treść etyki lekarskiej. Jak wszyscy ludzie, lekarze mają jednak
zarówno obowiązki, jak też prawa, a etyka lekarska byłaby niekompletna, gdyby nie
odnosiła się do tego, w jaki sposób lekarze powinni być traktowani przez innych, czy
to przez pacjentów, czy przez społeczeństwo, czy przez innych lekarzy. Takie
spojrzenie na etykę lekarską zyskuje coraz większe znacznie, jako że w wielu
państwach lekarze napotykają szereg problemów podczas wykonywania zawodu,
powodowanych niewystarczającymi zasobami w ochronie zdrowia, publicznym lub
prywatnym systemem zarządzania opieką zdrowotną, goniącymi za sensacją
mediami donoszącymi o błędach medycznych i nieetycznym postępowaniu lekarzy,
czy też podważaniem wiedzy i umiejętności lekarzy przez pacjentów lub innych
świadczeniodawców.
W przeszłości etyka lekarska zajmowała się zarówno obowiązkami lekarzy, jak i ich
prawami. Starsze kodeksy etyki, tak jak kodeks Amerykańskiego Stowarzyszenia
Lekarskiego w wersji z 1847 roku, zawierały rozdziały dotyczące obowiązków
pacjentów oraz społeczeństwa wobec zawodu lekarskiego. Większość z tych
zobowiązań jest już przestarzałych, na przykład: „Pacjent powinien się
podporządkować zaleceniom swojego lekarza niezwłocznie i bezwarunkowo. Pacjent
nigdy nie powinien dopuścić, aby jego własne niefachowe opinie na temat zaleceń
lekarskich wpływały na stosowanie się do nich”. Jednakże stwierdzenie, że:
”Społeczeństwo powinno (…) w należyty sposób doceniać kwalifikacje medyczne
(…) i dawać wszelkie zachęty oraz zapewniać wszelkie udogodnienia do nabywania
wiedzy medycznej (…),” jest wciąż aktualne. Zamiast jednak poprawiać i uaktualniać
te przepisy Amerykańskie Stowarzyszenie Medyczne ostatecznie usunęło je ze
swego Kodeksu Etyki.
87
W minionych latach WMA przyjęło szereg stanowisk w sprawie praw przysługujących
lekarzom i odpowiadających im zobowiązań innych osób, zwłaszcza władz
państwowych, do przestrzegania tych praw:
Stanowisko w sprawie Swobody Uczestniczenia w Spotkaniach
Medycznych z roku 1984 zakłada, że „nie powinny istnieć żadne przeszkody
dla lekarzy w uczestniczeniu w spotkaniach WMA lub innych spotkaniach
medycznych, bez względu na to, gdzie się odbywają”.
Deklaracja w sprawie Niezależności Lekarzy i Wolności Zawodowej z
roku 1968 stanowi, że „Lekarze muszą mieć swobodę zawodową, aby
opiekować się swoimi pacjentami bez żadnych ingerencji” oraz że „Lekarze
muszą mieć swobodę zawodową, aby reprezentować i bronić potrzeby
zdrowotne pacjentów przed każdym, kto zamierzałby pozbawić chorych
potrzebnej im opieki lub ograniczyć ją”.
Stanowisko w sprawie Zawodowej Odpowiedzialności za Standardy
Opieki Medycznej z roku 1995 stwierdza, że „wszelka ocena zawodowej
działalności lekarza musi uwzględniać opinię ekspertów również będących
lekarzami, którzy dzięki swojemu wykształceniu oraz doświadczeniu rozumieją
skomplikowane kwestie medyczne związane z daną sprawą”. To samo
stanowisko potępia „wszelkie procedury rozpatrywania skarg ze strony
pacjentów lub ich roszczeń o odszkodowanie, które nie są oparte o ocenę
dobrej wiary lekarza dokonaną przez innych lekarzy”.
Deklaracja z roku 1997 dotycząca Wspierania Lekarzy Odmawiających
Uczestnictwa w Stosowaniu lub Akceptowania Tortur lub Innych Form
Okrutnego, Nieludzkiego bądź Poniżającego Traktowania zobowiązuje
WMA, aby „wspierało i ochraniało – i wzywało do takiego działania krajowe
organizacje należące do WMA – lekarzy, którzy sprzeciwiają się udziałowi w
takich nieludzkich działaniach i którzy leczą ofiary takich działań, oraz aby
zapewniało prawo stosowania się do najważniejszych zasad etyki, włącznie z
zachowaniem tajemnicy lekarskiej (…)”.
88
Stanowisko w sprawie Wskazówek Etycznych odnośnie
Międzynarodowej Rekrutacji Lekarzy z roku 2003 apeluje do wszystkich
państw, aby „czyniły wszystko, co w ich mocy, ażeby lekarze nie odchodzili od
zawodu oraz nie opuszczali swego kraju, zapewniając im wsparcie, którego
potrzebują do osiągnięcia swych celów osobistych i zawodowych, przy
uwzględnieniu krajowych potrzeb oraz środków” oraz aby zapewniły, że
„lekarze pracujący czasowo lub na stałe w innym państwie niż państwo ich
pochodzenia (…) są sprawiedliwie traktowani w stosunku do innych lekarzy w
tym państwie (na przykład pod względem możliwości rozwoju kariery oraz
równej płacy za taką samą pracę)”.
Mimo że tego rodzaju wspieranie lekarzy jest konieczne, biorąc pod uwagę wyżej
wymienione zagrożenia, czasami lekarzom należy również przypominać o
przywilejach, jakim się cieszą. Badania opinii publicznej w wielu krajach stale
wykazują, że lekarze znajdują się wśród najbardziej poważanych i obdarzonych
największym zaufaniem grup zawodowych. Przeważnie otrzymują wynagrodzenie
wyższe niż przeciętne (w niektórych państwach dużo wyższe). Nadal posiadają sporą
niezależność kliniczną, choć nie tak dużą jak wcześniej. Wielu lekarzy jest
zaangażowanych w bardzo interesujące odkrywanie nowej wiedzy poprzez
uczestnictwo w badaniach naukowych. Co najistotniejsze, lekarze świadczą usługi,
które są bezcenne dla poszczególnych pacjentów, zwłaszcza tych najbardziej
potrzebujących, oraz dla ogółu społeczeństwa. Niewiele jest zawodów, które mogą
przynosić większą satysfakcję niż medycyna, biorąc pod uwagę korzyści płynące z
pracy lekarzy – łagodzenie bólu i cierpienia, leczenie chorób oraz dodawanie otuchy
umierającym. Wypełnianie zobowiązań etycznych może się okazywać niską ceną za
te wszystkie przywileje.
Obowiązki względem samego siebie
Niniejszy Podręcznik dokonał klasyfikacji etycznych obowiązków lekarzy według ich
beneficjentów: pacjentów, społeczeństwa i innych lekarzy (włącznie z
przedstawicielami innych zawodów medycznych). Lekarze niejednokrotnie
zapominają, że mają też obowiązki wobec samych siebie oraz swych rodzin. W wielu
89
częściach świata wykonywanie zawodu lekarza wymagało pełnego poświęcenia się
medycynie i zwracania niewielkiej uwagi na własne zdrowie i samopoczucie. 60-80
godzinny tydzień pracy nie jest rzadkością, a urlop uznaje się za niepotrzebny luksus.
Mimo że wydaje się, iż wielu lekarzy dobrze sobie radzi w takich warunkach, ich
rodziny mogą być poszkodowane. Inni lekarze wyraźnie cierpią z powodu takiego
natężenia aktywności zawodowej, co prowadzi do przewlekłego zmęczenia,
nadużywania leków, a nawet samobójstwa. Lekarze znajdujący się w złym stanie
fizycznym lub psychicznym stanowią zagrożenie dla swych pacjentów, a zmęczenie
jest istotnym czynnikiem wpływającym na nieszczęśliwe wypadki w medycynie.
Potrzeba zapewnienia pacjentom bezpieczeństwa, jak też promowania zdrowego
stylu życia wśród lekarzy, przejawia się w niektórych państwach ograniczeniami
godzin pracy oraz długości dyżurów lekarskich. Niektóre jednostki edukacji
medycznej ułatwiają kobietom przerwanie procesu szkolenia ze względów
rodzinnych. Chociaż tego rodzaju środki mogą przyczynić się do poprawy zdrowia i
samopoczucia lekarzy, podstawowy obowiązek dbania o siebie spoczywa na
poszczególnych lekarzach. Oprócz unikania tak oczywistych zagrożeń dla zdrowia
jak palenie, nadużywanie leków oraz przepracowanie, lekarze powinni chronić i
poprawiać swe zdrowie i samopoczucie, identyfikując czynniki stresujące w ich pracy
zawodowej oraz życiu prywatnym i opracowując oraz stosując odpowiednie metody
radzenia sobie z nimi. Gdy te zawodzą, powinni zwrócić się do innych lekarzy lub
innych odpowiednio wykwalifikowanych osób o pomoc w rozwiązaniu problemów
osobistych, które mogą szkodliwie wpływać na ich stosunki z pacjentami,
społeczeństwem lun kolegami lekarzami.
Przyszłość etyki lekarskiej
Niniejszy Podręcznik koncentrował się na aktualnym stanie etyki lekarskiej, chociaż
zawierał też wiele odniesień do jej przeszłości. Teraźniejszość stale się jednak
posuwa do przodu i aby nie być ciągle w tyle konieczne jest wybieganie myślą w
przyszłość. Przyszłość etyki lekarskiej w dużym stopniu zależeć zaś będzie od
przyszłości medycyny. W pierwszej dekadzie XXI wieku medycyna ewoluuje w
bardzo szybkim tempie i trudno jest przewidzieć, w jaki sposób będzie praktykowana,
90
gdy dzisiejsi studenci pierwszego roku medycyny zakończą kształcenie, a niemożliwe
jest stwierdzenie, jakie dalsze zmiany zajdą, gdy przechodzić oni już będą na
emeryturę. Przyszłość niekoniecznie musi być lepsza od teraźniejszości, zważywszy
daleko posunięto niestabilność polityczną i ekonomiczną, zanieczyszczenie
środowiska naturalnego, ciągłe rozprzestrzenianie się HIV i AIDS oraz inne możliwe
epidemie. Możemy mieć co prawda nadzieję, że korzyści z postępu medycyny dotrą
ostatecznie do wszystkich krajów, a problemy etyczne, przed jakimi te kraje staną,
będą podobne do tych, które są obecnie przedmiotem dyskusji w bogatych
państwach. Zdarzyć się też może jednak na odwrót – sytuacja w państwach, które
obecnie są bogate, może się pogorszyć do takiego stopnia, że lekarze w tych
państwach będą mieli do czynienia z epidemiami chorób tropikalnych oraz
poważnymi brakami środków medycznych.
Z uwagi na właściwą przyszłości nieprzewidywalność etyka lekarska powinna być
elastyczna i otwarta na zmiany, tak jak to faktycznie ma miejsce od jakiegoś czasu.
Możemy mieć jednak nadzieję, że główne zasady etyki pozostaną niezmienne,
zwłaszcza takie wartości jak współczucie i autonomia, jak również przywiązanie do
podstawowych praw człowieka oraz dbałość o profesjonalizm. Jakie by jednak nie
zaszły zmiany w medycynie na skutek rozwoju nauki oraz czynników społecznych,
politycznych i ekonomicznych, zawsze istnieć będą chorzy ludzie bezwzględnie
potrzebujący opieki oraz, jeśli to tylko możliwe, skutecznego leczenia. Lekarze
tradycyjnie udzielali takie świadczenia oraz szereg innych z zakresu promocji
zdrowia, zapobiegania chorobom oraz zarządzania systemem ochrony zdrowia.
Chociaż proporcje pomiędzy tymi formami aktywności mogą się w przyszłości
zmieniać, we wszystkich lekarze prawdopodobnie nadal będą odgrywać istotną rolę.
Ponieważ każda sfera działalności wiąże się z wieloma problemami etycznymi,
lekarze nadal będą musieli dbać o to, aby być zaznajomionym ze zmianami
zachodzącymi w etyce lekarskiej, tak jak czynią to odnośnie innych aspektów
medycyny.
Na tym kończy się Podręcznik, lecz dla Czytelnika powinien to być tylko jeden z
etapów wdrażania się w etykę lekarską, które trwa całe życie. Powtarzając
stwierdzenie przedstawione we Wprowadzeniu, niniejszy Podręcznik stanowi jedynie
podstawowy wstęp do etyki lekarskiej i niektórych z jej głównych zagadnień. Jego
91
intencją jest, aby docenili Państwo potrzebę nieustannej refleksji nad etycznym
wymiarem medycyny, a szczególnie nad tym, w jaki sposób podchodzić do
problemów etycznych, które napotkają Państwo podczas swej praktyki. Wykaz
materiałów zawarty w Załączniku B może pomóc Państwu w pogłębieniu swej wiedzy
w tej dziedzinie.
92
ZAŁĄCZNIK A – GLOSARIUSZ
Odpowiedzialny – odpowiadający przed kimś za coś (np. pracownicy odpowiadają
przed pracodawcą za wykonywaną pracę). Odpowiedzialność wymaga, aby być
przygotowanym do udzielania wyjaśnień odnośnie podjętych przez siebie działań lub
zaniechań.
Uprzednia deklaracja – oświadczenie, zwykle pisemne, wskazujące, jak dana osoba
chciałaby być leczona – lub nie leczona – gdyby w przyszłości znalazła się w stanie
wykluczającym podejmowanie świadomych decyzji (np. w stanie utraty przytomności
lub demencji). Jest to jedna z metod planowania opieki medycznej na przyszłość;
inną metodą jest wskazanie osoby, która w takich przypadkach podejmie decyzję
zastępczą. W niektórych państwach obowiązują przepisy prawne regulujące kwestię
uprzednich deklaracji.
Orędownik – osoba zabierająca głos lub podejmująca działania na rzecz innych
osób. Lekarze są orędownikami swych pacjentów, gdy wzywają władze publiczne do
zapewnienia świadczeń, które pacjenci potrzebują, lecz nie mogą ich uzyskać sami.
Dobroczynność – od lekarzy oczekuje się, że będą działać w najlepszym interesie
swych pacjentów.
Bioetyka / etyka biomedyczna – dwa równorzędne pojęcia określające studium
zagadnień moralnych występujących w medycynie, opiece zdrowotnej i naukach
biologicznych. Wyróżnia się cztery podstawowe dziedziny: etyka kliniczna,
zajmująca się kwestiami związanymi z opieką nad pacjentem (p. Rozdział II
Podręcznika); etyka badań naukowych, zajmująca się ochroną człowieka w
procesie badań naukowych w medycynie (p. rozdział V Podręcznika); etyka
zawodowa, zajmująca się szczególnymi obowiązkami, jakie nakładane są na lekarzy
i przedstawicieli innych zawodów medycznych (etyka lekarska jest jednym z
rodzajów etyki zawodowej) oraz etyka polityki publicznej, która zajmuje się
tworzeniem i wykładnią przepisów prawnych dotyczących kwestii bioetycznych.
Consensus – ogólne, choć niekoniecznie jednomyślne, porozumienie.
Hierarchia – uporządkowane zorganizowanie ludzi według różnych poziomów ich
znaczenia, od najwyższego do najniższego. Hierarchiczny jest przymiotnikiem
określającym taką organizację. Pojecie „hierarchia” stosowane jest też do określenia
głównych przywódców organizacji.
Sprawiedliwość – uczciwe traktowanie jednostek i grup ludzi. Jak wskazuje Rozdział
III, różnie można rozumieć, co stanowi uczciwe traktowanie w opiece zdrowotnej.
Zarządzana opieka zdrowotna – organizacyjne podejście do opieki zdrowotnej, w
którym władze publiczne, przedsiębiorstwa lub instytucje ubezpieczeniowe
podejmują decyzje, jakie świadczenia będą udzielane, przez kogo (lekarze
specjaliści, lekarze ogólni, pielęgniarki, przedstawiciele innych zawodów medycznych
itd.), gdzie (kliniki, szpitale, dom pacjenta itd.) oraz odnośnie innych związanych z
tym kwestii.
93
Nie czynienie zła – lekarze oraz osoby prowadzące badania naukowe w medycynie
mają unikać wyrządzania szkody pacjentom i osobom, na których prowadzone są
badania.
Opieka paliatywna – metoda opieki nad pacjentami, szczególnie tymi, którzy
prawdopodobnie umrą w niedalekiej przyszłości ze względu na poważną,
nieuleczalną chorobę, koncentrująca się na jakości życia pacjenta, zwłaszcza na
kontroli bólu. Można jej udzielać w szpitalach, specjalnych instytucjach dla
umierających pacjentów (potocznie zwanymi hospicjami) lub w domu pacjenta.
Lekarz – osoba posiadająca kwalifikacje do praktykowania medycyny. W niektórych
krajach lekarzy odróżnia się od chirurgów, a stosunku do jednych i drugich używa się
pojęcia „doktor”. Jednakże termin „doktor” używany jest również przez przedstawicieli
innych zawodów medycznych, jak dentyści i weterynarze, oraz wszystkich, którzy
uzyskali stopień doktorski. Pojęcie „doktor medycyny” jest bardziej dokładne, lecz
niezbyt powszechnie stosowane. WMA posługuje się pojęciem „lekarz” w odniesieniu
do wszystkich, którzy posiadają kwalifikacje w zakresie medycyny, bez względu na
specjalizację, i tak samo czyni to niniejszy Podręcznik.
Plagiat – forma nieuczciwego zachowania polegającego na tym, że ktoś kopiuje
pracę innej osoby, na przykład całość lub część opublikowanego artykułu, i
przedstawia ją tak, jak gdyby była jego własną pracą (tj. nie wskazując źródła).
Pluralistyczny – posiadający wiele odrębnych cech lub możliwych poglądów;
przeciwieństwo jednolitego.
Racjonalny – oparty na ludzkiej zdolności rozumowania, tj. możliwości rozważania
argumentów za i przeciw określonej czynności i podejmowania decyzji o tym, która
alternatywa jest lepsza.
Zastępcze macierzyństwo – forma ciąży polegająca na tym, że kobieta zgadza się
urodzić dziecko innej kobiecie lub parze, która zazwyczaj dostarczyła nasienie
(poprzez sztuczną inseminację) lub embrion (poprzez zapłodnienie in vitro lub
wszczepienie embrionu).
Wartość – coś, co uważane jest za bardzo ważne.
Cnota – pozytywna cecha u ludzi, zwłaszcza w ich charakterze i zachowaniu.
Niektóre cnoty są szczególnie istotne dla określonych grup ludzi, np. współczucie dla
lekarzy, odwaga dla strażaków, prawdomówność dla świadków, itd.
94
ZAŁĄCZNIK B – MATERIAŁY Z ZAKRESU ETYKI LEKARSKIEJ W INTERNECIE
Ogólne
Zbiór deklaracji, uchwał i stanowisk Światowego Stowarzyszenia Lekarskiego
(www.wma.net/e/policy/handbook.htm) – zawiera pełny tekst wszystkich dokumentów
przyjętych przez WMA (w języku angielskim, francuskim i hiszpańskim)
Dział Etyki WMA (ww.wma.net) – obejmuje następujące sekcje, co miesiąc
uaktualniane:
Temat miesiąca
Działalność WMA w dziedzinie etyki
Dokumenty z zakresu etyki przyjęte przez WMA, włącznie z dokumentami,
które są w trakcie opracowywania lub uaktualniania
Deklaracja Helsińska, historia i stan obecny
Materiały WMA z zakresu etyki
Organizacje lekarskie zajmujące się etyką oraz ich kodeksy etyki
Ogłoszenia o konferencjach
Edukacja w zakresie etyki lekarskiej
Etyka a prawa człowieka
Etyka a profesjonalizm lekarski
Kwestie związane z początkiem życia
Klonowanie ludzi – www.who.int/ethics/topics/cloning/en
Wspomagana prokreacja – www.who.int/reproductive-
health/infertility/report_content.htm
Kwestie związane z końcem życia
Materiały – www.nih.gov/sigs/bioethics/endoflife.html
Edukacja w zakresie opieki terminalnej – www.ama-
assn.org/ama/pub/category/2910.html
Opieka paliatywna – www.hospicecare.com/Ethics/ethics.htm
Sprzeciw wobec eutanazji – www.euthanasia.com/
HIV / AIDS
Materiały – www.wits.ac.za/bioethics/
UNAIDS –
www.unaids.org/en/in+focus/hiv_aids_human_rights/unaids+activities+hr.asp
Stosunki z przedsiębiorstwami komercyjnymi
Materiały edukacyjne – www.ama-assn.org/ama/pub/category/5689.html
Materiały – www.nofreelunch.org/
Eksperymenty badawcze na ludziach
Wytyczne i materiały – www.who.int/ethics/research/en/
Harwardzka Szkoła Zdrowia Publicznego, zagadnienia etyczne w międzynarodowych
badaniach naukowych – www.hsph.harvard.edu/bioethics/
95
ZAŁĄCZNIK C
ŚWIATOWE STOWARZYSZENIE LEKARSKIE
Rezolucja w sprawie włączenia etyki lekarskiej i praw człowieka do programów
nauczania uczelni medycznych na świecie
(Przyjęta na LI Światowym Zjeździe Lekarzy, Tel Awiw, Izrael, październik 1999 r.)
1. Zważywszy, że etyka lekarska i prawa człowieka stanowią integralną część
wykonywania zawodu lekarskiego i jego kultury, oraz
2. Zważywszy, że etyka lekarska i prawa człowieka stanowią integralną część
historii, struktury i celów Światowego Stowarzyszenia Lekarskiego,
3. Postanawia się niniejszym stanowczo zarekomendować uczelniom
medycznym na świecie, ażeby włączyły etykę lekarską i prawa człowieka do
swoich programów nauczania jako przedmiot obowiązkowy.
ŚWIATOWA FEDERACJA DO SPRAW KSZTAŁCENIA MEDYCZNEGO
Globalne standardy podniesienia jakości – podstawowe kształcenie medyczne
(www.sund.ku.dk/wfme/Activities/Translations%20of%20Standard%20Documents/W
FME%20Standard.pdf)
Standardy, które powinny być spełniane przez wszystkie uczelnie medyczne,
obejmują następujące odniesienia do etyki lekarskiej:
1.4 Rezultat edukacyjny
Uczelnia medyczna musi określić kompetencje (włącznie ze znajomością i
rozumieniem etyki lekarskiej), którymi student powinien się wykazywać w chwili
ukończenia studiów w odniesieniu do dalszego kształcenia oraz przyszłej roli w
systemie zdrowotnym.
4.4 Program edukacyjny – Etyka lekarska
Uczelnia medyczna musi określić i włączyć do swojego programu nauczania
elementy etyki lekarskiej umożliwiające skuteczne komunikowanie się,
podejmowanie decyzji klinicznych oraz etyczne postępowanie.
4.5 Program edukacyjny – Nauki i umiejętności kliniczne
Umiejętności kliniczne obejmują sporządzanie historii choroby, komunikowanie się i
przewodzenie zespołowi. Zapewnianie opieki zdrowotnej obejmowałoby pracę
zespołową z przedstawicielami innych zawodów medycznych.
4.4 Materiały edukacyjne – badania
Wzajemne oddziaływanie na siebie działalności edukacyjnej i badawczej powinno
zachęcać i przygotowywać studentów do angażowania się w badania naukowe i
rozwój medycyny.
96
ZAŁĄCZNIK D – WZMOCNIENIE NAUCZANIA ETYKI NA UCZELNIACH
MEDYCZNYCH
Niektóre uczelnie medyczne nauczają etyki w bardzo małym zakresie, podczas gdy
inne oferują szeroko rozwinięte programy w tym zakresie. Jednak nawet w tym
drugim przypadku zawsze można znaleźć miejsce na udoskonalenia. Poniżej
przedstawione jest postępowanie, jakie może zainicjować każdy, czy to osoba
studiująca medycynę, czy też pracownik naukowy uczelni, kto chce poprawić
nauczanie etyki lekarskiej w swojej instytucji.
1. Zapoznanie się z procesem decyzyjnym w instytucji
Dziekan
Komisja Programowa
Rada Wydziału
Wpływowi Pracownicy Naukowi
2. Poszukiwanie poparcia u innych
Studenci
Kadra dydaktyczna
Kluczowi pracownicy administracyjni
Krajowe stowarzyszenie lekarskie
Krajowa jednostka regulująca wykonywanie zawodu lekarskiego
3. Przygotowanie argumentacji
Rezolucja WMA w sprawie włączenia etyki lekarskiej i praw człowieka
do programów nauczania uczelni medycznych na świecie
Globalne standardy podniesienia jakości – podstawowe kształcenie
medyczne Światowej Federacji do spraw Kształcenia Medycznego:
Przykłady z innych uczelni medycznych
Wymogi etyczne dotyczące badań naukowych
Przewidywanie argumentów przeciwnych (np. przeładowanie programu
nauczania)
4. Zaoferowanie pomocy
Przedstawienie sugestii dotyczących struktury, treści, materiałów dla
studentów i kadry dydaktycznej (p. strona internetowa Działu Etyki
WMA: www.wma.net/e/ethicsunit/education.htm)
Odwołanie się do innych programów etyki lekarskiej, skontaktowanie
się z WMA, itd.
5. Zapewnienie kontynuacji
Forsowanie idei powołania stałej komisji ds. etyki lekarskiej
Zachęcanie młodszych studentów
Zachęcanie pozostałych członków kadry dydaktycznej
Angażowanie pozostałych pracowników uczelni
97
ZAŁĄCZNIK E – DODATKOWE ANALIZY WYBRANYCH PRZYPADKÓW
PORADA DLA NASTOLATKI ODNOŚNIE ŚRODKÓW ANTYKONCEPCYJNYCH
Sara ma 15 lat. Mieszka w miejscowości, w której coraz częstsze stają się napaści na tle
seksualnym. Sara pojawia się w Państwa klinice, prosząc o przepisanie doustnych środków
antykoncepcyjnych, które będą ją chronić przed zajściem w ciążę na wypadek, gdyby stała
się ofiarą napadu o charakterze seksualnym. Ciąża oznaczałaby dla niej koniec edukacji
oraz spore problemy z wyjściem za mąż. Sara informuje, że nie chce, aby jej rodzice
dowiedzieli się, że będzie stosować środki antykoncepcyjne, ponieważ dojdą do wniosku,
że zamierza podjąć współżycie seksualne ze swym chłopakiem. Mają Państwo podejrzenia
co do prawdziwych motywów, którymi Sara się kieruje, lecz podziwiają Państwo jej
determinację, aby uniknąć ciąży. Proponują jej Państwo, aby przyszła do kliniki w
towarzystwie rodziców w celu wspólnego przedyskutowania tego zagadnienia. Parę dni
później Sara wraca, twierdząc, że próbowała porozmawiać z rodzicami, lecz odmówili oni
wszelkiej dyskusji na ten temat. Co powinni Państwo w tej sytuacji uczynić?
WCZEŚNIAK*
Max urodził się w 23 tygodniu ciąży. Jest sztucznie wentylowany, ponieważ ma bardzo
nierozwinięte płuca. Poza tym cierpi na krwawienie mózgowe, gdyż jego tkanka naczyniowa
jest nadal niestabilna. Prawdopodobnie nie przeżyje najbliższych kilku tygodni. Jeżeli zaś
przeżyje, będzie prawdopodobnie w znacznym stopniu niepełnosprawny fizycznie i
umysłowo. Stan Maxa pogarsza się, gdy nabawia się poważnego zakażenia jelita. Możliwe
byłoby operacyjne usunięcie części jelita będącej w stanie zapalnym, co zachowałoby jego
nikłe szanse przeżycia. Rodzice Maxa nie wyrażają na to zgody, gdyż nie chcą, aby cierpiał
z powodu operacji i czują, że jakość jego życia nigdy nie będzie odpowiednia. Jako lekarz
prowadzący, uważają Państwo, że należy przeprowadzić operację i zastanawiają się
Państwo, jak postąpić z odmową rodziców.
98
* Zaproponowane przez dr. Geralda Neitzke i panią Mareike Moeller z Medycznej Szkoły Wyższej w
Hanowerze, Niemcy.
ZAKAŻENIE WIRUSEM HIV*
Pan S. jest żonaty i ma dwoje dzieci w wieku szkolnym. Jest leczony w Państwa klinice na
rzadką odmianę zapalenia płuc, często powiązaną z AIDS. Badanie wykazuje, że faktycznie
jest nosicielem wirusa HIV. Pan S. stwierdza, że sam chce zdecydować, czy i kiedy
poinformować żonę o zarażeniu. Podkreślają Państwo, że ochrona przed zakażeniem może
uratować żonie życie. Poza tym ważne jest, aby sama poddała się testowi HIV. W
przypadku pozytywnego wyniku miałaby możliwość przyjmowania leków, które
spowolniłyby wybuch choroby, przedłużając w ten sposób jej życie. Sześć tygodni później
pan S. zjawia się w klinice w celu badania kontrolnego. Odpowiadając na Państwa pytanie,
mówi, że jeszcze nie poinformował żony. Nie chce, aby dowiedziała się o jego kontaktach
homoseksualnych, gdyż obawia się, że go opuści i rodzina się rozpadnie. Aby ją chronić,
odbywał z nią jedynie „bezpieczniejsze” stosunki seksualne. Jako lekarz prowadzący,
zastanawiają się Państwo, czy nie powinni poinformować pani S. o zakażeniu męża wbrew
jego woli, aby sama mogła rozpocząć leczenie, jeśli okaże się to potrzebne.
LECZENIE WIĘŹNIA
W ramach swych obowiązków zawodowych, co dwa tygodnie spędzają Państwo jeden
dzień w pobliskim zakładzie karnym, lecząc więźniów. W dniu wczorajszym zajmowali się
Państwo więźniem, który miał wiele zadrapań na twarzy oraz tułowiu. Na pytanie, co było
tego przyczyną, pacjent odpowiedział, że podczas przesłuchania został zaatakowany przez
służbę więzienną, gdy odmówił odpowiedzi na postawione pytania. Chociaż jest to
pierwszy tego rodzaju przypadek, z jakim mają Państwo do czynienia, słyszeli już Państwo
od innych lekarzy o podobnych zdarzeniach. Są Państwo przekonani, że należy coś w
związku z tym zrobić, lecz pacjent odmawia upoważnienia Państwa do ujawnienia
informacji na jego temat z obawy przed odwetem ze strony władz więziennych. Co więcej,
nie są Państwo pewni, czy więzień powiedział prawdę; strażnik, który go przyprowadził,
stwierdził, że wdał się on w bójkę z innym więźniem. Mają Państwo dobre stosunki z
pracownikami służby więziennej i nie chcieliby Państwo działać na ich szkodę,
przedstawiając nieuzasadnione oskarżenia o złe traktowanie więźniów. Jak powinni
Państwo w tej sytuacji postąpić?
99
ZBIORY PRZYPADKÓW DO ANALIZOWANIA
UNESCO – przypadki z zakresu świadomej zgody –
http://research.haifa.ac.il/~medlaw/
www.ethics-network.org.uk/Cases/archive.htm
Szkoła Zdrowia Publicznego w Harwardzie – przypadki z zakresu międzynarodowych
badań naukowych – www.hsph.harvard.edu.bioethics/
www.commat.org/
DECYZJA ZWIĄZANA Z ZAKOŃCZENIEM ŻYCIA
Do Państwa szpitala zostaje przyjęta z domu opieki 80-letnia kobieta na leczenie zapalenia
płuc. Jest słaba i ma lekką demencję. Skutecznie leczą Państwo zapalenie płuc, lecz tuż
przed wypisaniem kobiety z powrotem do domu opieki doznaje ona udaru, w wyniku
którego jest sparaliżowana z prawej strony i nie może się sama odżywiać. Pacjentka jest
sztucznie odżywiana, co najwyraźniej stanowi dla niej dyskomfort, i po wielu próbach
wyrwania lewą ręką zgłębnika, jej ramię zostaje unieruchomione. Pacjentka nie jest w
stanie wyrazić swej woli w inny sposób. Poszukiwanie dzieci lub innych krewnych, którzy
mogliby podjąć decyzje o jej leczeniu, nie przynosi rezultatów. Po paru dniach dochodzą
Państwo do wniosku, że stan pacjentki prawdopodobnie się już nie polepszy, a jedynym
sposobem ulżenia jej cierpieniu jest podawanie jej środków uspokajających albo
odłączenie sztucznego odżywiania i pozwolenie jej umrzeć. Co powinni Państwo w tej
sytuacji uczynić?
100
Światowe Stowarzyszenie Lekarskie (WMA) jest globalnym przedstawicielem lekarzy,
bez względu na ich specjalizację, miejsce zamieszkania lub praktykowania. Misją WMA
jest służenie ludzkości poprzez dążenie do osiągania najwyższych możliwych
standardów opieki medycznej, etyki, nauki, edukacji oraz praw człowieka, wiążących się
ze zdrowiem, dla wszystkich ludzi. Dział Etyki WMA został utworzony w 2003 roku w celu
koordynowania i opracowywania stanowisk oraz rozszerzania działalności WMA w
zakresie etyki w trzech płaszczyznach: kontaktów z innymi organizacjami
międzynarodowymi aktywnymi w dziedzinie etyki; propagowania wiedzy za pomocą
konferencji oraz strony internetowej WMA; opracowywania nowych materiałów
edukacyjnych z zakresu etyki, takich jak niniejszy Podręcznik.
Światowe Stowarzyszenie Lekarskie
B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedet, Francja
e-mail: wma@wma.net ● fax: (+33) 450 40 59 37
www.wma.net
Naczelna Izba Lekarska jest jednostką organizacyjną samorządu zawodowego lekarzy i
lekarzy dentystów w Polsce działającego na podstawie ustawy z dnia 2 grudnia 2009 r.
o izbach lekarskich. Pozostałymi jednostkami samorządu lekarskiego są 23 okręgowe
izby lekarskie oraz Wojskowa Izba Lekarska.
Samorząd lekarski reprezentuje osoby wykonujące zawody lekarza i lekarza dentysty i
sprawuje pieczę nad należytym wykonywaniem tych zawodów.