Ethics_manual_3rd_Nov2015_es

3ª edición 2015
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Estudiante de medicina observa a un recién nacido
© Roger Ball/CORBIS
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ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL
ManualdeEticaMédica
Manual de Etica
Médica
3ª edición 2015
2
© Copyright 2015 de la Asociación Médica Mundial
Reservados todos los derechos. Se pueden hacer hasta 10 copias
de este documento para su uso personal no comercial, siempre
que se mencione la fuente original. Se debe obtener permiso
escrito previo para toda otra reproducción, almacenamiento
en sistema de recuperación o transmisión en cualquier forma o
medio. Se debe solicitar permiso a la Asociación Médica Mundial,
B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francia; correo electrónico:
wma@wma.net, fax +33 450 40 59 37.
Publicado originalmente en inglés por laAsociación Médica Mundial,
con el título “Medical Ethics Manual”. Fue escrito por John R.
Williams, Director de Etica de la AMM (2003-2006). Sus contenidos
no representan necesariamente las políticas de la AMM, excepto
cuando se indica de manera clara y explícita.
Portada y diseño: Tuuli Sauren, Inspirit International Advertising,
Bélgica y World Health Communication Associates, Reino Unido.
Fotografías: Van Parys Media/Corbis.
Traducción: Roderic Dennett
Catalogación para información de publicación
Williams, John R. (John Reynold), 1942.
Manual de Etica Médica
1. Bioética 2. Relaciones Médico-Paciente – ética 3. Función
del Médico 4. Investigación Biomédica- ética 5. Relaciones
Interprofesionales 6. Educación Médica – ética 7. Informes de
Casos 8. Manuales I. Título
ISBN 978-92-990079-2-1 (Clasificación NLM: W 50)
978-92-990079-2-1
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ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
INDICE
Agradecimientos……………………………………………………………………………4
Prólogo……………………………………………………………………………………………….5
Introducción……………………………………………………………………………………..7
· ¿Qué es la ética médica?
· ¿Por qué estudiar la ética médica?
· Etica médica, profesionalismo médico, derechos humanos y
derecho
· Conclusión
Capítulo I – Características principales de la ética
médica………………………………………………………………………………………………14
· Objetivos
· ¿Qué tiene de especial la medicina?
· ¿Qué tiene de especial la ética médica?
· ¿Quién decide lo que es ético?
· ¿Cambia la etica médica?
· ¿Es diferente la ética médica en cada país?
· La función de la AMM
· ¿Cómo decide la AMM lo que es ético?
· ¿Cómo deciden las personas lo que es ético?
· Conclusión
Capítulo II – El médico y el paciente……………………………………34
· Objetivos
· Caso práctico
· ¿Qué tiene de especial la relación médico-paciente?
· Respeto y la igualdad de trato
· Comunicación y consentimiento
· Toma de decisiones por los pacientes que no son capaces
de decidir por sí mismos
· Confidencialidad
ManualdeEticaMédica–Indice
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· Problemas éticos relacionados con el comienzo de la vida
· Problemas éticos relacionados con el término de la vida
· Análisis del caso práctico
Capítulo III – El médico y la sociedad…………………………………62
· Objetivos
· Caso práctico
· ¿Qué tiene de especial la relación médico-sociedad?
· Doble obligación
· Asignación de recursos
· Salud pública
· Salud mundial
· Médicos y el medio ambiente
· Análisis del caso práctico
Capítulo IV – El médico y los colegas………………………………..80
· Objetivos
· Caso práctico
· Desafíos de la autoridad médica
· Relaciones con colegas médicos, profesores y estudiantes
· Informe de prácticas inseguras o antiéticas
· Relaciones con otros profesionales de la salud
· Cooperación
· Solución de conflictos
· Análisis del caso práctico
Capítulo V – La ética y la investigación médica…………….94
· Objetivos
· Caso práctico
· Importancia de la práctica médica
· Investigación en la práctica médica
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ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Indice
· Requisitos éticos
– Aprobación del comité de revisión ética
– Mérito científico
– Valor social
– Riesgos y beneficios
– Consentimiento informado
– Confidencialidad
– Conflictos de funciones
– Informe veraz de los resultados
– Denuncia
– Problemas no resueltos
· Análisis del caso práctico
Capítulo VI – Conclusión………………………………………………………..112
· Responsabilidades y privilegios del médico
· Responsabilidades para consigo mismo
· Futuro de la ética médica
Apéndice A – Glosario (palabras en cursiva del texto)…………….120
Apéndice B – Recursos sobre ética médica en internet………….123
Apéndice C – Asociación Médica Mundial:
Resolución sobre la Inclusión de la Etica Médica y los Derechos
Humanos en los Currículos de las Escuelas de Medicina a través
del Mundo y Federación Mundial para la Educación Médica:
Normas Globales para el Mejoramiento de la Calidad de la
Educación Médica Básica………………………………………………………………124
Apéndice D – Reforzamiento de la enseñanza de la ética en las
escuelas de medicina………………………………………………………. 127
Apéndice E – Casos prácticos adicionales………………………………..129
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AGRADECIMIENTOS
La AMM expresa su profundo agradecimiento a las siguientes
personas por sus extensos e interesantes comentarios sobre este
manual:
Prof. Solly Benatar, University of Cape Town, Sudáfrica
Prof. Kenneth Boyd, University of Edinburgh, Escocia
Dra. Annette J. Braunack-Mayer, University of Adelaide, Australia
Dr. Robert Carlson, University of Edinburgh, Escocia
Sr. Sev Fluss, AMM y CIOMS, Ginebra, Suiza
Prof. Eugenijus Gefenas, University of Vilnius, Lituania
Dr. Delon Human, AMM, Ferney-Voltaire, Francia
Dr. Girish Bobby Kapur, George Washington University,
Washington, DC, EE.UU.
Prof. Nuala Kenny, Dalhousie University, Halifax, Canadá
Prof. Cheryl Cox Macpherson, St. George’s University, Granada
Sra. Mareike Moeller, Medizinische Hochschule Hannover,
Alemania
Prof. Ferenc Oberfrank, Hungarian Academy of Sciences,
Budapest, Hungría
Sr. Atif Rahman, Khyber Medical College, Peshawar, Pakistán
Sr. Mohamed Swailem, Banha Faculty of Medicine, Banha, Egipto,
y a sus diez condiscípulos que identificaron vocabulario con el que
no están familiarizadas las personas cuya lengua materna no es el
inglés.
La primera edición de este Manual fue financiada, en parte, por
una donación educacional ilimitada de Johnson & Johnson.
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ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
PRÓLOGO
Dr. Delon Human
Secretario General
Asociación Médica Mundial
Es increíble pensar que, aunque los fundadores de la ética médica,
como Hipócrates, publicaron sus obras hace más de 2000 años,
la profesión médica todavía no cuenta con un currículo de base
que se utilice universalmente para la enseñanza de la ética
médica. Es por esto que es un privilegio presentar este Manual,
ya que esta es exactamente la razón de su publicación. Esta idea
se originó durante la 51ª Asamblea Médica Mundial en 1999,
cuando la Asociación Médica Mundial, organismo representativo
de los médicos a nivel mundial, decidió “que la AMM recomiende
firmemente a las escuelas de medicina a través del mundo que
la enseñanza de la ética médica y los derechos humanos sean
incluidos como curso obligatorio en los currículos”. En vista de esta
decisión, se implementó un plan para la preparación de una ayuda
básica de enseñanza de la ética médica para todos los estudiantes
de medicina y médicos que estuviera basada en las políticas de la
AMM, pero que no fuera un documento de política. Nuestro objetivo
final es que esta publicación sea usada como referencia por los
estudiantes de medicina y los médicos de todo el mundo.
La atención médica moderna ha planteado dilemas éticos
multifacéticosymuycomplejosyaveceselmédiconoestápreparado
para manejar esto de manera competente. Esta publicación está
estructurada específicamente para reforzar la actitud ética y la
práctica del médico, además de entregar herramientas destinadas
a encontrar soluciones éticas a estos dilemas. No es una lista de
lo que está “bien o mal”, sino más bien un intento de sensibilizar la
conciencia del médico, que es la base de toda toma de decisión
segura y ética. Para esto, el libro presenta varios casos prácticos
que buscan estimular la reflexión ética individual y el debate en un
contexto de equipo.
ManualdeEticaMédica–Prólogo
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Los médicos sabemos lo que significa el privilegio de participar en
una relación médico-paciente única que facilita el intercambio de
conocimientos científicos y de atención en un contexto de ética
y confianza. El Manual está estructurado para abordar temas
relacionados con las distintas relaciones que tienen los médicos,
pero lo principal siempre será la relación médico-paciente.
Recientemente, esta relación está bajo presión por las restricciones
en los recursos y otros factores; este Manual demuestra la
necesidad de reforzar este lazo a través de la práctica ética.
Por último, quiero referirme a la importancia del paciente en el
debate sobre la ética médica. La mayoría de las asociaciones
médicas reconocen en sus políticas de base que desde el punto de
vista ético, en toda decisión sobre atención la primera consideración
debe ser el beneficio del paciente. Este Manual sólo cumplirá su
objetivo si EL PACIENTE PASA A SER LO MÁS IMPORTANTE.
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ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
INTRODUCCIÓN
¿QUÉ ES LA ÉTICA MÉDICA?
Consideremos los siguientes casos médicos que pueden darse
prácticamente en cualquier país:
1. El Dr. P, cirujano con experiencia y conocimientos, está a punto
de terminar su turno de noche en un hospital público no muy
grande. Una joven es llevada al hospital por su madre quien se
marcha de inmediato después de decir a la enfermera que la
recibe que debe ir a cuidar a sus otros hijos. La paciente tiene
una hemorragia vaginal y mucho dolor. El Dr. P la examina y
decide que bien ha tenido una pérdida o un aborto provocado
por ella misma. Realiza una rápida dilatación y un raspaje y le
pide a la enfermera que pregunte a la paciente si puede costear
su hospitalización hasta que pueda ser seguro que sea dada
de alta. El Dr. Q llega para reemplazar al Dr. P quien se va a su
casa sin hablar con la paciente.
2. La Dra. S se siente cada vez más frustrada con los pacientes
que la van a consultar antes o después de ir a otro médico por
la misma dolencia. Ella considera que esto es una pérdida de
recursos de salud y también contraproducente para la salud
de los pacientes. Esta doctora decide decirles a sus pacientes
que no los seguirá atendiendo si continúan consultando a otros
médicos por la misma dolencia. Tiene intenciones de hablar con
su asociación médica nacional para que presionen al Gobierno
y que evite este mal uso de los recursos de salud.
3. El Dr. C, nuevo anestesista* en un hospital de la ciudad, está
muy preocupado por la conducta del cirujano jefe en la sala de
operaciones, ya que utiliza técnicas obsoletas que prolongan las
operaciones y producen más dolor postoperatorio y aumentan
el tiempo de recuperación. Además, con frecuencia se burla en
forma grosera de sus pacientes, lo que evidentemente molesta
a las enfermeras que lo asisten. Puesto que el Dr. C acaba
ManualdeEticaMédica–Introducción
8
de integrarse al personal, no se atreve a criticar al cirujano
personalmente o a informar a sus autoridades superiores; sin
embargo, siente que debe hacer algo para mejorar la situación.
4. La Dra. R, médico generalista en un pequeño pueblo rural,
ha sido contactada por una organización de investigación por
contrato (OIC) para participar en un ensayo clínico de un nuevo
antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para la osteoartritis. Le
ofrecen una cantidad de dinero por cada paciente que inscriba
en el ensayo. El representante de la organización le asegura
que el ensayo cuenta con todas las autorizaciones necesarias,
incluida la del comité de revisión ética. La Dra. R. nunca ha
participado en un ensayo antes y está contenta de tener esta
oportunidad, en especial con dinero extra, por lo que acepta sin
averiguar más sobre los aspectos científicos y éticos del ensayo.
Cada uno de estos casos prácticos invita a una reflexión ética. Estos
plantean interrogantes sobre el comportamiento del médico y la
toma de decisiones – no preguntas científicas o técnicas del tipo
cómo tratar la diabetes o cómo realizar un bypass doble, sino más
bien sobre valores, derechos y responsabilidades. El médico se ve
enfrentado a este tipo de interrogantes con la misma frecuencia que
a las científicas o técnicas.
En la práctica médica, sin importar la especialidad o el contexto,
algunas preguntas tienen respuestas mucho más fáciles que otras.
Tratar una simple fractura o suturar una simple herida no representan
un mayor desafío para el médico acostumbrado a realizar estos
procedimientos. Por otro lado, puede haber una gran inseguridad
o desacuerdo sobre cómo tratar algunas enfermedades, incluso las
comunes como la tuberculosis y la hipertensión. De igual modo, las
interrogantes éticas en medicina no tienen el mismo grado de desafío.
Algunas tienen respuestas fáciles, principalmente porque existe un
consenso bien desarrollado sobre la manera correcta de reaccionar
ante una situación (por ejemplo, el médico siempre debe pedir el
* Las palabras en cursiva están definidas en el glosario (apéndice A).
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ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
consentimiento del paciente para tomar parte en una investigación).
Otras son mucho más difíciles, en especial las que no han logrado
un consenso o cuando todas las alternativas tienen desventajas (por
ejemplo, el racionamiento de recursos de salud escasos).
Entonces, ¿qué es exactamente la ética y cómo ayuda al médico
a responder estas interrogantes? Dicho de manera simple, la ética
es el estudio de la moralidad – una relexión y análisis cuidadosas
y sistemáticas de las decisiones y comportamiento morales, sean
pasados, presentes o futuros. La moralidad es la dimensión valórica
de la toma de decisiones y del comportamiento. El lenguaje de la
moralidadincluyesubstantivoscomo“derechos”,“responsabilidades”
y “virtudes” y adjetivos como “bueno”
y “malo”, “correcto” y “equivocado”,
“justo” e “injusto”. De acuerdo a estas
definiciones, la ética es principalmente
una cuestión de saber, mientras que
la moralidad es hacer. Su estrecha
relación consiste en la preocupación
de la ética por entregar criterios
racionales para que la gente decida o
se comporte de cierta manera, en vez
de otra.
Como la ética aborda todos los aspectos del comportamiento
humano y de la toma de decisiones, es un tema de estudio muy
extenso y complejo con muchas ramas y subdivisiones. Este
Manual se centra en la ética médica, la rama de la ética que aborda
los temas morales de la práctica médica. La ética médica está
relacionada estrechamente con la bioética (ética biomédica), pero
no es idéntica. Puesto que la ética médica trata fundamentalmente
problemas planteados por la práctica de la medicina, la bioética es
un tema muy amplio que aborda los problemas morales derivados
de los avances en las ciencias biológicas de manera más general.
La bioética también se diferencia de la ética médica en cuanto a que
ManualdeEticaMédica–Introducción
“…la ética es el
estudio de la
moralidad – una
relexión y análisis
cuidadosas y
sistemáticas de
las decisiones y
comportamiento
morales”
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no necesita la aceptación de ciertos valores tradicionales que son
fundamentales para la ética médica (como se verá en el capítulo II).
Como disciplina académica, la ética médica ha desarrollado su
propio vocabulario especializado que incluye muchos términos
tomados de la filosofía. Este Manual no da por sentado que los
lectores estén familiarizados con la filosofía, por lo que se entrega
definiciones de los términos clave, ya sea cuando se utilizan en el
texto o en el glosario que se agrega al final del Manual.
¿POR QUÉ ESTUDIAR LA ÉTICA MÉDICA?
“Mientras el médico tenga conocimientos y experiencia, la ética no
importa.”
“La ética se aprende en la familia, no en la escuela de medicina.”
“La ética médica se aprende observando cómo se desempeñan los
médicos más antiguos, no de los libros o charlas”.
“La ética es importante, pero nuestros currículos ya están
sobrecargados y no hay más horas para la enseñanza de la ética.”
Estas son algunas de las razones para no dar más importancia a
la ética en el currículo de las escuelas de medicina. Cada una es
en parte válida, pero sólo en parte. Cada vez más en el mundo
las escuelas de medicina se dan cuenta que es necesario entregar
a sus estudiantes el tiempo y los recursos apropiados para la
enseñanza de la ética. Organizaciones como la Asociación Médica
Mundial y la Federación Mundial para la Educación Médica las han
instado con insistencia para que tomen medidas en este sentido
(véase el apéndice C).
Este Manual demostrará la importancia de la ética en la educación
médica. Para resumir, la ética es, y siempre ha sido, un elemento
esencial de la práctica médica. Los principios éticos tales como
el respeto por la personas, el consentimiento informado y la
confidencialidad son básicos en la relación médico-paciente. Sin
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ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
embargo, la aplicación de estos
principios en situaciones específicas
es a menudo problemática, ya que los
médicos, los pacientes, sus familiares
y otro personal de la salud pueden
estar en desacuerdo sobre la manera
correcta de actuar en una situación.
El estudio de la ética prepara a los
estudiantes de medicina a reconocer
estas situaciones difíciles y a tratarlas de manera racional y con
principios. La ética también es importante en las relaciones del
médico con la sociedad y sus colegas y para la realización de
investigación médica.
ETICA MÉDICA, PROFESIONALISMO ÉTICO,
DERECHOS HUMANOS Y DERECHO
Como se verá en el capítulo I, la ética ha formado parte integral de
la medicina al menos desde el tiempo de Hipócrates, médico griego
del siglo V antes de la era cristiana, considerado el fundador de la
ética médica. De Hipócrates surgió el concepto de medicina como
profesión, cuando los médicos hicieron una promesa pública para
afirmar que los intereses del paciente estarían sobre sus propios
intereses (véase el capítulo III para más explicaciones). La estrecha
relación entre la ética y el profesionalismo quedará en evidencia a
lo largo de este Manual.
En los últimos años, la ética médica ha sido muy influenciada
por los avances en derechos humanos. En un mundo pluralista
y multicultural, con muchas tradiciones morales distintas, los
principales acuerdos internacionales en materia de derechos
humanos pueden proporcionar una base para la ética médica
que es aceptada a través de las fronteras nacionales y culturales.
Además, el médico a menudo tiene que lidiar con problemas
médicos derivados de las violaciones de los derechos humanos,
como la migración forzada y la tortura. También el médico está muy
ManualdeEticaMédica–Introducción
“El estudio de la
ética prepara a
los estudiantes de
medicina a reconocer
estas situaciones
difíciles y a tratarlas de
manera racional y con
principios.”
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afectado por el debate sobre si la atención médica es un derecho
humano, ya que la respuesta a esta pregunta en cualquier país
determina en gran parte quién tiene acceso a la atención médica.
Este Manual considera de manera particular los problemas de
derechos humanos que afectan la práctica médica.
La ética médica está también relacionada estrechamente con el
derecho. En la mayoría de los países existen leyes que especifican
cómo el médico debe abordar los problemas éticos en la atención
de pacientes y la investigación. Además, las autoridades médicas
reguladoras y que otorgan licencias en cada país pueden castigar, y
lo hacen, a los médicos por las violaciones éticas. Pero la ética y el
derecho no son idénticos. Muy a menudo, la ética prescribe niveles
de conducta más altos que los del derecho y a veces la ética exige
que el médico desobedezca las leyes
que piden una conducta antiética. Por
otra parte, las leyes cambian mucho
de un país a otro, mientras que la ética
es aplicable a través de las fronteras
nacionales. Por estas razones, el
tema central de este Manual es la
ética, en lugar del derecho.
“Muy a menudo,
la ética prescribe
niveles de conducta
más altos que los del
derecho y a veces
la ética exige que el
médico desobedezca
las leyes que piden
una conducta
antiética.”
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ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Introducción
CONCLUSIÓN
La medicina es a la vez una ciencia y un arte.
La ciencia estudia lo que puede ser observado
y medido, un médico competente reconoce los
signos de una enfermedad y sabe cómo sanarla.
Pero la medicina científica tiene sus límites, en
particular con respecto a la individualidad, cultura,
religión, libertad, derechos y responsabilidades
del ser humano. El arte de la medicina incluye
la aplicación de la ciencia y tecnología médicas
a cada paciente, familia y comunidad, ninguno
de los cuales son idénticos. Con mucho, la gran
parte de las diferencias entre las personas, las
familias y las comunidades no es fisiológica y al
reconocer y abordar estas diferencias las artes,
las humanidades y las ciencias sociales, junto
con la ética, pueden tener un rol importante.
En realidad, la ética misma se enriquece con las
informaciones de estas otras disciplinas; por
ejemplo, una presentación teatral de un dilema
clínico puede ser un estímulo más fuerte para la
reflexión y análisis éticos que la descripción de un
simple caso.
Este Manual sólo puede proporcionar una
introducción básica a la ética médica y a algunos
de sus temas centrales. Se espera entregar una
apreciación de la necesidad de tener una reflexión
continua sobre la dimensión ética de la medicina y
en especial cómo abordar los problemas médicos
a los que se verá enfrentado en su propia
práctica. En el apéndice B se proporciona una
lista de recursos para ayudarle a profundizar sus
conocimientos en este tema.
14
CAPÍTULO I –
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DE LA ÉTIC
Doctora francesa durante una visita a domicilio
© Gilles Fonlupt/Corbis
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ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
CA MÉDICA
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo usted debe ser capaz de:
• Explicar por qué la ética es importante para la medicina
• Identificar las principales fuentes de la ética médica
• Reconocer los distintos enfoques de la toma de decisiones,
incluido el suyo.
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¿QUÉ TIENE DE ESPECIAL LA MEDICINA?
A lo largo de casi toda la historia registrada y virtualmente en cada
lugar del mundo, el ser médico significa algo especial. La gente
va al médico para pedir ayuda para sus sus necesidades más
urgentes: aliviar el dolor y el sufrimiento y recuperar la salud y el
bienestar. Ellos permiten que el médico vea, toque y manipule cada
parte de su cuerpo, incluso las más íntimas; lo hacen porque tienen
confianza en que su médico lo hará por su bien.
La posición del médico es distinta
según el país e incluso dentro del
país. Aunque en general parece
que se está deteriorando. Muchos
médicos sienten que ya no son
respetados como lo eran antes.
En algunos países, el control
de la atención médica ha pasado de los médicos a manos de
administradores profesionales y burócratas, algunos de los cuales
los consideran como obstáculos en lugar de asociados en las
reformas de salud. Los pacientes que antes aceptaban las órdenes
del médico incuestionablemente a veces le piden defender sus
recomendaciones si son distintas a las que han obtenido de otros
médicos o de Internet. Algunos procedimientos que antes sólo
los médicos realizaban ahora los llevan a cabo técnicos médicos,
enfermeras o paramédicos.
A pesar de estos cambios que afectan
la posición del médico, la medicina
sigue siendo una profesión muy bien
considerada por los enfermos que
necesitan sus servicios. También
sigue siendo atractiva para grandes
cantidades de los estudiantes más
dotados, esforzados y dedicados.
“Muchos médicos
sienten que ya no son
respetados como lo
eran antes.”
“A fin de satisfacer
las expectativas
de los pacientes
y estudiantes, es
importante que los
médicos conozcan y
muestren con ejemplos
los valores centrales
de la medicina…”
17
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
A fin de satisfacer las expectativas de los pacientes y estudiantes,
es importante que los médicos conozcan y muestren con ejemplos
los valores centrales de la medicina, en especial la compasión, la
competencia y la autonomía. Estos valores, junto con el respeto de los
derechos humanos fundamentales, sirven de base a la ética médica.
¿QUÉ TIENE DE ESPECIAL LA ÉTICA MÉDICA?
Aunque la compasión, la competencia y la autonomía no son
exclusividad de la medicina, se espera que los médicos las
ejemplifiquen a un nivel muy alto.
La compasión, definida como el entendimiento y la preocupación
por la aflicción de otra persona, es esencial en la práctica de la
medicina. A fin de tratar los problemas del paciente, el médico debe
identificar los síntomas que tiene el paciente y sus causas de fondo
y debe ayudarlo a lograr su alivio. Los pacientes responden mejor al
tratamiento si perciben que el médico aprecia sus preocupaciones y
los trata a ellos en lugar de su enfermedad.
Se espera y se necesita del médico un grado de competencia muy
alto. La falta de competencia puede tener como resultado la muerte
o una grave enfermedad para el paciente. Los médicos tienen un
largo período de formación para asegurar la competencia, pero
si se considera el rápido avance en los conocimientos médicos,
para ellos es un continuo desafío mantenerse competentes. Por
otra parte, no sólo deben mantener los conocimientos científicos y
técnicos, sino que los conocimientos y actitudes éticas también, ya
que los nuevos problemas éticos se plantean con los cambios en la
práctica médica y su entorno social y político.
La autonomía, o autodeterminación, es el valor central de la
medicina que más ha cambiado en los últimos años. El médico
tradicionalmente ha gozado de un amplio margen de autonomía
clínica para decidir cómo tratar a sus pacientes. Los médicos de
manera colectiva (la profesión médica) han tenido la libertad de
determinar los niveles de educación y práctica médicas. Como se
18
demostrará en este Manual, ambas maneras de ejercer la autonomía
del médico han sido reguladas en muchos países por los gobiernos y
otras autoridades que imponen controles a los médicos.
DECLARACIÓN DE GINEBRA
DE LA ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL
Adoptada por la 2ª Asamblea General de la AMM, Ginebra, Suiza, septiembre
1948 y enmendada por la 22ª Asamblea Médica Mundial, Sydney, Australia,
agosto 1968 y la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983
y la 46ª Asamblea General de la AMM, Estocolmo, Suecia, septiembre 1994 y
revisada en su redacción por la 170ª Sesión del Consejo, Divonne-les-Bains,
Francia, mayo 2005 y Por la 173ª Sesión del Consejo, Divonne-les-Bains,
Francia, mayo 2006.
En el momento de ser admitido como miembro de la profesión médica:
PROMETO solemnemente consagrar mi vida al servicio de la
humanidad,
OTORGAR a mis maestros el respeto y gratitud que merecen,
EJERCER mi profesión a conciencia y dignamente,
Velar ante todo por la salud de mi paciente,
GUARDAR Y RESPETAR los secretos confiados a mí, incluso
después del fallecimiento del paciente,
MANTENER, por todos los medios a mi alcance, el honor y las
nobles tradiciones de la profesión médica,
CONSIDERAR como hermanos y hermanas a mis colegas,
NO PERMITIRÉ que consideraciones de edad, enfermedad o
incapacidad, credo, origen étnico, sexo, nacionalidad, afiliación
política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier otro factor
se interpongan entre mis deberes y mi paciente,
VELAR con el máximo respeto por la vida humana,
NO EMPLEAR mis conocimientos médicos para violar los derechos
humanos y las libertades ciudadanas, incluso bajo amenaza,
HAGO ESTAS PROMESAS solemne y libremente, bajo mi palabra
de honor.
19
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
A pesar de estos desafíos, los médicos todavía valoran su
autonomía clínica y profesional y tratan de mantenerla en la medida
de lo posible. Al mismo tiempo, los médicos en el mundo han
aceptado ampliamente la autonomía del paciente, lo que significa
que los pacientes deben ser los que decidan en definitiva sobre
los asuntos que los afectan. Este Manual presentará ejemplos de
conflictos potenciales entre la autonomía del médico y el respeto de
la autonomía del paciente.
Además de estos tres valores centrales, la ética médica se
diferencia de la ética general aplicable a todos porque se profesa
públicamente en un juramento como la Declaración de Ginebra
de la Asociación Médica Mundial o un código. Los juramentos y
códigos varían según el país e incluso dentro de un país, pero
tienen características comunes, incluidas promesas en las que
el médico considerará el interés del paciente por sobre el suyo,
no discriminará contra los pacientes por la raza, religión u otros
derechos humanos, protegerá la confidencialidad de la información
del paciente y prestará atención de emergencia a toda persona que
la necesite.
¿QUIÉN DECIDE LO QUE ES ÉTICO?
La ética es pluralista. Las personas no se ponen de acuerdo entre
ellas sobre lo que es correcto o incorrecto e incluso cuando logran
estar de acuerdo puede ser por distintas razones. En algunas
sociedades, este desacuerdo se considera normal y existe mucha
libertad para hacer lo que uno quiera, siempre que se respeten
los derechos de los demás. Sin embargo, en las sociedades más
tradicionales hay un mayor acuerdo sobre la ética y más presión
social, a veces respaldadas por leyes, para comportarse de cierta
manera en vez de otras. En estas sociedades, la cultura y la religión
a menudo tienen un rol dominante para determinar la conducta ética.
Por lo tanto, la respuesta a la pregunta “¿quién decide lo que
es ético?” varía según la sociedad e incluso dentro de la misma
sociedad. En las sociedades liberales, las personas tienen mucha
20
libertad para decidir por ellos mismos lo que es ético, aunque es
probable que reciban la influencia de sus familias, amigos, religión,
medios de comunicación y otros elementos externos. En las
sociedades más tradicionales, la familia y los ancianos del clan, las
autoridades religiosas y los líderes políticos generalmente tienen
un papel más importante que las personas para determinar lo que
es ético.
A pesar de estas diferencias, al parecer la mayoría de los seres
humanos pueden estar de acuerdo en ciertos principios éticos
fundamentales, específicamente los derechos humanos básicos
proclamados en la Declaración Universal de Derechos Humanos
de las Naciones Unidas y otros documentos ampliamente
aceptados y aprobados de manera oficial. Los derechos humanos
especialmente importantes para la ética médica son el derecho a la
vida, a no ser discriminado, no sufrir tortura y trato cruel, inhumano
o degradante, libertad de opinión y expresión, derecho a acceso
igualitario a los servicios públicos de un país y a la atención médica.
Para el médico, la pregunta “¿quién decide lo que es ético?” ha
tenido hasta ahora una respuesta un poco distinta de la que tiene
para la gente en general. Durante siglos, la profesión médica ha
elaborado sus propias normas de conducta para sus miembros,
que se expresan en los códigos de ética y políticas afines. A nivel
mundial, la AMM ha elaborado una amplia gama de declaraciones
éticas que especifican la conducta que deben tener los médicos, sin
importar donde vivan y trabajen. En muchos o en la mayoría de los
países, las asociaciones médicas han tenido la responsabilidad de
elaborar y hacer cumplir las normas éticas aplicables. Estas normas
pueden tener fuerza de ley, según el planteamiento que tenga el
país sobre el derecho médico.
Noobstante,elprivilegiodelaprofesiónmédicaparapoderdeterminar
sus propias normas éticas nunca ha sido absoluto, por ejemplo:
• El médico siempre ha estado sujeto a la legislación general del
país y a veces han sido castigados por infringir las leyes.
21
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
• Algunas organizaciones médicas reciben mucha influencia
de las enseñanzas religiosas que imponen obligaciones
adicionales a sus miembros, además de las aplicables a todos
los médicos.
• Enmuchospaíses,lasorganizacionesqueestablecenlasnormas
para la conducta de los médicos, y controlan su cumplimiento,
ahora tienen muchos miembros que no son médicos.
Las directrices éticas de las asociaciones médicas son generales,
no pueden abordar cada situación que el médico pueda
experimentar en su consulta médica. En la mayoría de los casos,
el médico debe decidir por sí mismo la manera correcta de actuar,
pero al tomar dichas decisiones es útil
saber qué harían los otros médicos
en situaciones similares. Los códigos
de ética médica y las declaraciones
de políticas reflejan el consenso
general sobre cómo deben actuar los
médicos y deben seguirse, a menos
que existan buenas razones para
actuar de otra manera.
¿CAMBIA LA ETICA MÉDICA?
No existen dudas de que algunos aspectos de la ética médica han
cambiado con los años. Hasta hace poco el médico tenía el derecho
y el deber de decidir cómo tratar a sus pacientes y no existía la
obligación de obtener el consentimiento informado del paciente.
Sin embargo, la Declaración de la AMM sobre los Derechos del
Paciente, versión 2005, comienza con esta afirmación: “La relación
entre los médicos, sus pacientes y la sociedad toda ha sufrido
importantes cambios en los últimos años.Aunque el médico siempre
debe actuar de acuerdo a su conciencia y en el mejor interés del
paciente, se deben hacer los mismos esfuerzos a fin de garantizar
la autonomía y justicia con el paciente.” Muchas personas ahora
consideran que son sus propios prestadores de atención primaria y
“…al tomar dichas
decisiones es útil
saber qué harían los
otros médicos en
situaciones
similares.”
22
que la función del médico es la de su consultor o instructor. Aunque
este énfasis en la autoatención no es universal, tiende a propagarse
y es característico de una evolución más general en la relación
médico-paciente, lo que plantea distintas obligaciones éticas para
el médico.
Hasta hace poco tiempo, por lo general, el médico se consideraba
responsable sólo ante sí mismo, ante sus colegas en la profesión
médica y, por creencias religiosas, ante Dios. Hoy en día, tiene
responsabilidades adicionales: ante sus pacientes, terceros,
como los hospitales y organizaciones de salud administrada, las
autoridades médicas reguladoras y de
otorgamiento de licencias y, a menudo,
los tribunales de justicia. Estas
responsabilidades diferentes pueden
entrar en conflicto entre ellas, como
quedará en evidencia con el tema de
la doble obligación en el capítulo III.
La ética médica ha cambiado en otros aspectos. La participación
en el aborto estuvo prohibida en los códigos de ética médica hasta
hace poco, pero ahora es tolerada en ciertas circunstancias por
la profesion médica en muchos países. Mientras que en la ética
médica tradicional la única responsabilidad del médico era por
sus pacientes, ahora por lo general hay acuerdo en que el médico
también debe considerar las necesidades de la sociedad, por
ejemplo, en la distribución de los recursos de salud escasos (véase
el capítulo III).
Los avances en la ciencia y tecnología médicas plantean nuevos
problemas éticos a los que la ética médica tradicional no puede
responder. La reproducción asistida, la genética, la informática
aplicada a la salud, las tecnologías que aumentan y alargan la
calidad de vida, todas necesitan la participación del médico, tienen
un gran potencial para beneficiar a los pacientes, pero también
tienen potencial para causar daño, dependiendo de cómo se
apliquen. Para ayudar al médico a decidir si deben participar en
“Estas
responsabilidades
diferentes pueden
entrar en conflicto
entre ellas…”
23
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
estas actividades y bajo qué condiciones, las asociaciones médicas
necesitan utilizar métodos de análisis distintos, en lugar de confiar
simplemente en los códigos de ética existentes.
A pesar de estos cambios obvios en la ética médica, existe
consenso general entre los médicos con respecto a que los valores
fundamentales y los principios éticos de la medicina no cambian o
al menos no deben hacerlo. Como es inevitable que el ser humano
siempre esté expuesto a enfermedades, seguirá necesitando
médicos compasivos, competentes y autónomos que lo atiendan.
¿ES DIFERENTE LA ÉTICA MÉDICA
EN CADA PAÍS?
Al igual que la ética médica puede cambiar, y lo hace, con el tiempo,
en respuesta a los avances de la ciencia y tecnología médicas y los
valores de la sociedad, también varía según el país dependiendo
de estos mismos factores. Por ejemplo, sobre la eutanasia existe
una gran diferencia de opinión entre las asociaciones médicas
nacionales. Algunas la condenan, pero otras son neutrales y al
menos una, la Asociación Médica de Holanda, la acepta bajo
ciertas condiciones. Asimismo, sobre el acceso a la atención
médica algunas asociaciones nacionales apoyan la igualdad de
todos los ciudadanos, mientras que otras están dispuestas a tolerar
grandes desigualdades. En algunos países, existe gran interés en
los problemas éticos que plantea la tecnología médica avanzada,
entanto que los países que no tienen acceso a dicha tecnología no
tienen esos problemas. Los médicos en algunos países confían en
que sus gobiernos no los forzarán a hacer algo antiético, mientras
que en otros países puede ser difícil para ellos cumplir con sus
obligaciones éticas, como por ejemplo, mantener la confidencialidad
de los pacientes frente a las exigencias de la policía o del ejército
para informar sobre las heridas “sospechosas”.
Aunqueestasdiferenciaspuedenparecerimportantes,lassimilitudes
lo son mucho más. Los médicos en el mundo tienen mucho en
común y cuando se reúnen en organizaciones como la AMM, por lo
24
general logran consenso sobre temas éticos polémicos, aunque a
menudo es necesario largos debates. Los valores fundamentales de
la ética médica, como la compasión, la competencia y la autonomía,
junto con la experiencia de los médicos en todos los aspectos de
la medicina y de la atención médica, proporcionan una base sólida
para el análisis de los problemas éticos en la medicina y el logro de
soluciones que son mejores para cada paciente y ciudadano y la
salud pública en general.
LA FUNCIÓN DE LA AMM
Como única organización internacional que trata de representar a
todos los médicos, sin considerar la nacionalidad o la especialidad,
la AMM ha asumido la función de establecer normas generales en
la ética médica que sean aplicables en todo el mundo. Desde su
creación en 1947, se ha esforzado por evitar toda reaparición de
la conducta antiética presentada por los médicos en la Alemania
nazi y en otras partes. La primera tarea de la AMM fue actualizar el
juramento hipocrático para su uso en el siglo XX, esto tuvo como
resultado la Declaración de Ginebra, adoptada por la 2ª Asamblea
General de la AMM en 1948. Este documento ha sido revisado
varias veces, la última fue en 2006. La segunda tarea fue la
elaboración del Código Internacional de Etica Médica, adoptado
en la 3ª Asamblea General en 1949 y revisado en 1968, 1983 y
2006. Después se elaboraron normas éticas para la investigación
en seres humanos. Esto llevó mucho más tiempo que los primeros
dos documentos, sólo en 1964 se adoptó este texto conocido como
la Declaración de Helsinki. Este documento también ha sido
revisado periódicamente, la última vez en el 2013.
Además de estas declaraciones éticas fundamentales, la AMM ha
adoptado declaraciones sobre más de 100 temas específicos, la
mayoría de naturaleza ética, otras abordan temas medico-sociales,
incluida la educación médica y los sistemas de salud. Cada año, la
Asamblea General de la AMM revisa las declaraciones existentes o
adopta otras nuevas.
25
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
¿CÓMO DECIDE LA AMM LO QUE ES ÉTICO?
Lograr acuerdos internacionales
sobre problemas éticos polémicos
no es nada fácil, incluso en un grupo
relativamente unido, como son los
médicos. La AMM asegura que sus
declaraciones éticas reflejen un
consenso porque es necesario el
75% de los votos a favor para adoptar
cualquier política nueva o revisada
durante su Asamblea anual. Una
condición previa para llegar a este
nivel de acuerdo es la amplia consulta
de los proyectos de declaración, la consideración cuidadosa de los
comentarios recibidos en el comité de Etica Médica de la AMM y a
veces en un grupo de trabajo nombrado especialmente para el tema,
la nueva redacción de las declaraciones y a menudo más consultas.
El proceso puede ser largo, lo que depende de la complejidad o la
novedad del tema. Por ejemplo, una versión de la Declaración de
Helsinki se inició a principio de 1997 y se terminó en octubre de
2000. Incluso entonces quedaron algunos temas pendientes que
continuaron a ser estudiados por el comité de Etica Médica y otros
grupos de trabajo.
Es esencial contar con un buen
proceso, pero esto no garantiza un
buen resultado. Para decidir qué es
ético, la AMM se sirve de una larga
tradición en ética médica, como lo
reflejan las declaraciones éticas
previas. También se consideran otras
posiciones sobre el tema debatido,
tanto de organizaciones nacionales como internacionales y de
personas con conocimientos sobre ética. En algunos temas, como
el consentimiento informado, laAMM está de acuerdo con la opinión
“… la AMM ha
asumido la función
de establecer normas
generales en la ética
médica que sean
aplicables en todo
el mundo.”
“Lograr acuerdos
internacionales sobre
problemas éticos
polémicos no es
nada fácil”
26
de la mayoría. En otros, como la
confidencialidad de la información
médica personal, la posición de
los médicos debe ser promovida
enérgicamente contra la de los
gobiernos, los administradores de
sistemas de salud o las empresas
comerciales. Una característica
que define a la AMM en el enfoque
de la ética es la prioridad que
asigna a cada paciente o persona
participante en una investigación. Al
recitar la Declaración de Ginebra,
el médico promete “velar ante todo
por la salud de mi paciente”. Y la
Declaración de Helsinki estipula:
“Aunque el objetivo principal de la
investigación médica es generar
nuevos conocimientos, este objetivo nunca debe tener primacía
sobre los derechos y los intereses de la persona que participa en
la investigación”.
¿CÓMO DECIDEN LAS PERSONAS
LO QUE ES ÉTICO?
Para cada médico y estudiante de medicina la ética médica
no consiste simplemente en seguir las recomendaciones de la
AMM o de otras organizaciones médicas. Por lo general, estas
recomendaciones son generales y la persona necesita determinar
si se aplican o no a la situación que enfrenta. Además, muchos
problemas éticos surgen durante la práctica médica para la
que no existe una orientación de las asociaciones médicas. La
persona finalmente es responsable de su propia decisión ética y
de su implementación. Existen distintas maneras de abordar los
problemas éticos, como los casos que se presentan al comienzo
de este Manual. Estas se pueden dividir aproximadamente en dos
“En algunos temas,
como el consentimiento
informado, la AMM
está de acuerdo con la
opinión de la mayoría.
En otros, como la
confidencialidad de la
información médica
personal, la posición
de los médicos
debe ser promovida
enérgicamente contra
la de los gobiernos, los
administradores
de sistemas de salud
o las empresas
comerciales.”
27
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
categorías:noracionalesyracionales.
Es importante aclarar que las no
racionales no significa que sean
irracionales, sino que simplemente es
para distinguirlas del uso de la razón
reflexivo y sistemático en la toma de
decisiones.
Enfoques no racionales:
• La obediencia es una manera común de tomar decisiones
éticas, especialmente por los niños y los que trabajan en
estructuras autoritarias (por ejemplo, los militares, la policía,
algunas organizaciones religiosas, muchas ocupaciones). La
moralidad consiste en seguir las reglas o instrucciones de las
autoridades, se esté en acuerdo o desacuerdo con ellas.
• La imitación es similar a la obediencia, puesto que subordina
la opinión de alguien sobre lo que es correcto o equivocado a
la de otra persona, en este caso, un modelo. Esta es quizás la
manera más común en que los aspirantes a médicos aprenden
ética médica, en la que los consultores más antiguos son
los modelos y la observación y la asimilación de los valores
proyectados es el modelo de aprendizaje moral.
• El sentimiento o el deseo es un enfoque subjetivo en la toma
de decisión y el comportamiento morales. Lo que es correcto
es lo que uno siente como correcto o lo que satisface nuestro
deseo, lo que es equivocado es lo que uno siente como
equivocado o lo que frustra nuestro deseo. La medida de la
moralidad está en cada persona y, por supuesto, puede variar
mucho de una persona a otra, incluso en el mismo individuo a
través del tiempo.
• La intuición es la percepción inmediata de la manera correcta
de actuar en una situación. Es similar al deseo, ya que es
totalmente subjetiva; sin embargo, es diferente por su ubicación
en la mente en lugar de la voluntad. Hasta tal punto, se acerca
“La persona
finalmente es
responsable de
su propia decisión
ética y de su
implementación”
28
más a las maneras racionales de la toma de decisiones, que a la
obediencia, la imitación, el sentimiento y el deseo. No obstante,
no es sistemática ni reflexiva, sino que dirige las decisiones
morales con un simple instante de discernimiento. Al igual que
el sentimiento y el deseo, la intuición puede variar mucho de una
persona a otra, incluso en el mismo individuo a través del tiempo.
• El hábito es un método muy eficaz en la toma de decisiones, ya
que no es necesario repetir un proceso para lograr una decisión
cada vez que surge un problema moral similar a otro que ya ha
sido solucionado con anterioridad. Sin embargo, existen hábitos
malos (por ejemplo, mentir) y buenos (decir la verdad); por otra
parte, las situaciones que parecen similares pueden necesitar
decisiones muy distintas. Por lo tanto, por muy útil que sea un
hábito, no se puede confiar en él totalmente.
Enfoques racionales:
Como el estudio de la moralidad, la ética reconoce la frecuencia
de estos enfoques no racionales en la toma de decisiones y el
comportamiento, aunque ella se ocupa principalmente de los
enfoques racionales. Cuatro de estos enfoques son la deontología,
el consecuencialismo, el principialismo y la ética de las virtudes:
• La deontología implica una búsqueda de reglas bien fundadas
que pueden servir como base para tomar decisiones morales.
Un ejemplo de regla es: “tratar a todos por igual”. Su fundamento
puede ser religioso (por ejemplo, la creencia de que todas las
criaturas humanas de Dios son iguales) o no religioso (por
ejemplo, los seres humanos comparten casi todos los mismos
genes). Una vez que se establecen las reglas, tienen que ser
aplicadas en situaciones específicas y aquí es donde con
frecuencia surge el desacuerdo sobre lo que exige la regla (por
ejemplo si la regla de no matar a otro ser humano prohibiría el
aborto o la pena de muerte).
• El consecuencialismo asa la toma de decisiones éticas en
un análisis de las consecuencias o resultados probables de
29
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
las distintas opciones y acciones. La acción correcta es la que
produce los mejores resultados. Por supuesto que puede existir
desacuerdo sobre lo que se considera un buen resultado.
Una de las formas más conocidas del consecuencialismo,
específicamente el utilitarismo, usa la “utilidad” como medida
y la define como “el mayor bien para la mayor cantidad”. Otras
medidas de resultado utilizadas en la toma de decisiones en salud
incluyenlarentabilidadylacalidaddevida,quesemidenenAVCA
(años de vida de calidad) yAVDIS (años de vida de discapacidad).
Por lo general, los defensores del consecuencialismo no utilizan
demasiado los principios porque son muy difíciles de identificar,
dar prioridad y aplicar y en todo caso, no consideran lo que en
su opinión interesa realmente en la toma de decisiones morales:
los resultados. Sin embargo, el hecho de dejar de lado los
principios permite que el consecuencialismo esté abierto a ser
catalogado como que “el fin justifica los medios”, por ejemplo que
los derechos humanos individuales puedan ser sacrificados para
lograr un objetivo social.
• El principialismo, como su nombre lo indica, utiliza principios
éticos como base para tomar decisiones morales. Aplica estos
principios a casos o situaciones particulares para determinar qué
es lo correcto, tomando en cuenta las reglas y las consecuencias.
El principialismo ha influido mucho en debates éticos recientes,
en especial en Estados Unidos. Se han identificado cuatro
principios en particular como los más importantes para la toma
de decisión en la práctica médica: el respeto por la autonomía,
la beneficencia, la no maleficencia y la justicia. Los principios sí
tienen un papel importante en la toma de decisiones racionales.
Sin embargo, la elección de estos cuatro principios, en especial
la prioridad que tiene el respeto por la autonomía sobre los
otros, es una reflexión de la cultura liberal occidental y no es
necesariamente universal. Por otra parte, estos cuatro principios
entran en conflicto en situaciones particulares y es necesario
ciertos criterios o procesos para solucionarlos.
30
• La ética de las virtudes se centra menos en la toma de
decisiones y más en el carácter de los que las toman, como
se refleja en su conducta. Una virtud es un tipo de excelencia
moral. Como se ha dicho con anterioridad, una virtud que es
especialmente importante para el médico es la compasión.
Otras incluyen la honestidad, la prudencia y la dedicación. Es
más probable que el médico que posee estas virtudes tome
buenas decisiones y las implemente de buena manera. Sin
embargo, incluso las personas virtuosas a menudo no están
seguras cómo actuar en situaciones particulares y pueden
tomar decisiones equivocadas.
Ninguno de estos cuatro enfoques, u otros que se han propuesto, ha
logrado una aprobación universal. Las personas tienen preferencias
distintas por un enfoque racional en la toma de decisiones éticas y
también en sus preferencias por un enfoque no racional. Esto se
puede explicar en parte por el hecho de que cada enfoque tiene
sus aspectos fuertes y débiles. Tal vez una combinación de los
cuatros enfoques que incluya las mejores características de cada
uno sea la mejor manera de tomar decisiones éticas racionalmente.
Habría que considerar seriamente las reglas (deontología) y los
principios (principialismo) para identificar los más importantes en la
situación o caso que se examina y para implementarlos en la mayor
medida posible. También examinaría las posibles consecuencias
(consecuencialismo) de decisiones alternativas y determinaría qué
consecuencias serían preferibles. Por último, intentaría asegurar que
la conducta de la persona que toma la decisión, tanto para llegar a
esa decisión como para implementarla, sea admirable (la ética de las
virtudes). Este proceso podría tener las siguientes etapas:
1. Determinar si el problema examinado es ético.
2. Consultar fuentes autorizadas como los códigos de ética y las
políticas de las asociaciones médicas y colegas respetados
para ver cómo los médicos resuelven generalmente estos
problemas.
31
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
3. Considerar soluciones alternativas en vista de los principios y
valores que sustentan y sus posibles consecuencias.
4. Conversar sobre su solución propuesta con las personas que
afectará.
5. Tomar su decisión y aplicarla con sensibilidad por otras
personas afectadas.
6. Evaluar su decisión y estar preparado a actuar de otra manera
en el futuro.
32
CONCLUSIÓN
Este capítulo presenta el contexto de lo que
sigue. Cuando se abordan problemas específicos
de ética médica, es bueno tener presente que
los médicos han enfrentado muchos de estos
mismos problemas a lo largo de la historia y que
su experiencia y sabiduría acumuladas pueden
ser muy valiosas hoy en día. La AMM y otras
organizaciones médicas mantienen esta tradición
y proporcionan una orientación ética muy útil para
los médicos. Sin embargo, a pesar del alto grado
de consenso que existe entre los médicos sobre
los asuntos éticos, las personas pueden estar en
desacuerdo sobre cómo tratar casos específicos.
Por otra parte, las opiniones de los médicos pueden
ser muy distintas de las de los pacientes y otro
personal de salud. Como un primer paso para
solucionar los conflictos éticos, es importante que
el médico comprenda los diferentes enfoques en
la toma de decisiones, incluido el suyo y el de las
personas con que se relaciona. Esto lo ayudará a
determinar por sí mismo cual es la mejor manera
de actuar y de explicar sus decisiones a los otros.
33
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
34
CAPÍTULO II –
EL MÉDICO Y EL PACIENTE
Doctora escucha a su paciente
© Jose Luis Pelaez, Inc./CORBIS
35
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo usted debe ser capaz de:
• Explicar por qué todos los pacientes merecen respeto e
igualdad de trato;
• Identificar los elementos esenciales del consentimiento
informado;
• Explicar cómo se deben tomar las decisiones por los
pacientes que no son capaces de decidir por sí mismos;
• Explicar la justificación de la confidencialidad del
paciente y reconocer las excepciones legítimas de dicha
confidencialidad;
• Reconocer los principales problemas éticos que se plantean
al comienzo y al término de la vida;
• Resumir los argumentos a favor y en contra de la práctica
de la eutanasia/suicidio asistido y la diferencia entre
estas acciones y el tratamiento paliativo o el rechazo del
tratamiento.
36
¿QUÉ TIENE DE ESPECIAL LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE?
La relación médico-paciente es la piedra angular de la práctica
médica y por lo tanto de la ética médica. Como se ha mencionado
con anterioridad, la Declaración de Ginebra exige al médico “velar
ante todo por la salud de mi paciente” y el Código Internacional
de Etica Médica estipula: “El médico debe a sus pacientes toda su
lealtad y todos los recursos científicos disponibles para ellos”. Como
se explica en el capítulo I, la interpretación tradicional de la relación
médico-paciente como paternalista, en la que el médico toma las
decisiones y el paciente las acepta, ha sido bastante rechazada en
los últimos años, tanto en la ética como en el derecho. Como muchos
pacientes no son capaces o no quieren tomar decisiones sobre
su atención médica, la autonomía del paciente es a menudo muy
problemática. Igualmente difíciles son otros aspectos de la relación,
CASO PRÁCTICO 1
El Dr. P, cirujano con experiencia y conocimientos,
está a punto de terminar su turno de noche en
un hospital público no muy grande. Una joven es
llevada al hospital por su madre quien se marcha
de inmediato después de decir a la enfermera que
la recibe que debe ir a cuidar a sus otros hijos. La
paciente tiene una hemorragia vaginal y mucho
dolor. El Dr. P la examina y decide que bien ha
tenido una pérdida o un aborto provocado por ella
misma. Realiza una rápida dilatación y un raspaje y
le pide a la enfermera que pregunte a la paciente si
puede costear su hospitalización hasta que pueda
ser seguro que sea dada de alta. El Dr. Q llega para
reemplazar al Dr. P quien se va a su casa sin hablar
con la paciente.
37
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
como la obligación del médico de mantener la confidencialidad del
paciente en una era de historiales médicos computarizados y de
atención administrada y el deber de mantener la vida frente a las
peticiones para apresurar la muerte. Esta sección abordará seis
temas que plantean problemas especialmente difíciles para los
médicos en su práctica diaria: el respeto y la igualdad de trato; la
comunicación y el consentimiento;
la toma de decisiones por pacientes
incapacitados; la confidencialidad; los
problemas del comienzo de la vida y
los problemas del término de la vida.
EL RESPETO Y LA IGUALDAD DE TRATO
La creencia de que todos los seres humanos merecen respeto e
igualdad de trato es relativamente reciente. En la mayor parte de
las sociedades, el trato irrespetuoso y desigual de las personas y
grupos era considerado como normal y natural. La esclavitud fue
una práctica que no fue erradicada en las colonias europeas y
en Estados Unidos hasta el siglo XIX y todavía existe en algunas
partes del mundo. El fin de la discriminación contra las personas
no blancas en países como Sudáfrica es mucho más reciente. La
mujer todavía es víctima de falta de respeto y de trato desigual en
la mayoría de los países. La discriminación por edad, discapacidad
u orientación sexual es generalizada. Es claro que existe una gran
resistencia a la afirmación de que todas las personas deben recibir
un trato igual.
El cambio gradual y todavía en marcha de la humanidad a la
creencia en la igualdad humana comenzó en los siglos XVII
y XVIII en Europa y América del Norte. Fue motivada por dos
ideologías opuestas: una nueva interpretación de la fe cristiana y
un racionalismo anticristiano. La primera inspiró a la Revolución
Norteamericana y a la Declaración de Derechos y la segunda,
a la Revolución Francesa y los cambios políticos relacionados.
“velar ante todo
por la salud de mi
paciente”
38
Bajo estas dos influencias, la democracia fue tomando forma
paulatinamente y comenzó a expandirse por el mundo. Estuvo
basada en la creencia de la igualdad política de todos los hombres
(y mucho después de las mujeres) y el consiguiente derecho de
decidir quien los gobierne.
En el siglo XX se elaboró mucho el concepto de igualdad humana
desde el punto de vista de los derechos humanos. Una de las
primeras acciones de la recientemente creada Naciones Unidas
fue la formulación de la Declaración Universal de Derechos
Humanos (1948), que estipula en su artículo 1: “Todos los
seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos”.
Muchos otros organismos internacionales y nacionales han
producido declaraciones de derechos, ya sea para todos los seres
humanos, para todos los ciudadanos de un país específico o para
ciertos grupos de individuos (derechos del niño, derechos del
paciente, derechos del consumidor, etc). Se han creado muchas
organizaciones para promover la aplicación de estas declaraciones,
aunque lamentablemente los derechos humanos todavía no son
respetados en muchos países.
La profesión médica ha tenido opiniones algo conflictivas sobre la
igualdad y los derechos del paciente a lo largo de los años. Por un
lado, al médico se le ha dicho: “No permitiré que consideraciones
de edad, enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico, sexo,
nacionalidad, afiliación política, raza, orientación sexual, clase social
o cualquierotrofactorseinterpongan entre mis deberes y mi paciente”
(Declaración de Ginebra). Al mismo tiempo, los médicos han
reclamado el derecho de rechazar a un paciente, salvo en caso de
emergencia. Aunque los fundamentos legítimos para dicho rechazo
incluye una práctica completa, (falta de) calificaciones educacionales
y especialización, si el médico no tiene que dar una razón por el
rechazo de un paciente, puede fácilmente practicar la discriminación
sin ser considerado responsable. La conciencia del médico, antes
que la legislación o las autoridades disciplinarias, puede ser el único
medio de evitar los abusos de derechos humanos en este respecto.
39
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
Incluso si el médico no ofende el respeto y la igualdad del ser
humano en su elección de pacientes, todavía puede hacerlo con
sus actitudes y trato hacia los pacientes. El caso práctico que se
describe al comienzo de este capítulo demuestra este problema.
Como se menciona en el capítulo I, la compasión es uno de los
valores centrales de la medicina y es un elemento esencial de
una buena relación terapéutica. La compasión está basada en el
respeto de la dignidad y los valores del paciente, pero además
reconoce y responde a su vulnerabilidad frente a la enfermedad
o la discapacidad. Si el paciente siente la compasión del médico,
es más probable que confíe en que el médico actuará en su mejor
interés y esta confianza puede contribuir al proceso de curación.
La confianza que es esencial en la relación médico-paciente
generalmentesehainterpretadocomoqueelmédiconodebedejara
los pacientes que atiende. El Código
Internacional de Etica Médica de
la AMM especifica sólo una razón
para terminar la relación médico-
paciente: si el paciente necesita otro
médico con conocimientos distintos:
“El médico debe a sus pacientes
toda su lealtad y todos los recursos
científicos disponibles para ellos.
Cuando un examen o tratamiento
sobrepase su capacidad, el médico
debe consultar o derivar a otro médico calificado en la materia”.
Sin embargo, existen muchas otras razones por las que un médico
quiera poner término a la relación con el paciente, por ejemplo,
si el médico cambia el domicilio de su consulta o la cierra, si el
paciente se niega o no puede pagar los servicios del médico, si
el paciente se niega a seguir las recomendaciones del médico,
etc. Las razones pueden ser totalmente legítimas o pueden ser
antiéticas. Cuando se considere esta situación, el médico debe
consultar su código de ética y otros documentos de orientación
pertinentes y examinar cuidadosamente sus motivos. Debe estar
“Debe estar preparado
para justificar su
decisión ante sí
mismo, sus pacientes
y terceros”
40
preparado para justificar su decisión ante sí mismo, sus pacientes
y terceros, si es necesario. Si el motivo es legítimo, el médico debe
ayudar al paciente a encontrar otro médico adecuado o si esto no
es posible debe avisar al paciente con tiempo del término de sus
servicios, de modo que éste pueda encontrar atención médica
alternativa. Si el motivo no es legítimo, por ejemplo, prejucio racial,
el médico debe tomar medidas para superar este defecto.
Muchos médicos, en especial los del sector público, a menudo no
pueden elegir a qué pacientes tratar.Algunos pacientes son violentos
y son una amenaza para la seguridad del médico. Otros sólo pueden
ser descritos como ofensivos por sus actitudes y comportamiento
antisociales. ¿Han los pacientes abandonado su derecho al respeto
y trato igualitario o se espera que los médicos hagan esfuerzos
extras, incluso heroicos, para establecer y mantener las relaciones
terapéuticas con ellos? Con pacientes como estos, el médico debe
equilibrar su responsabilidad por su propia seguridad y bienestar
y la de su personal, con el deber de promover el bienestar de los
pacientes. Debe tratar de encontrar la manera de cumplir con estas
dos obligaciones. Si esto no es posible, el médico debe tratar de
organizarse de otra manera para atender a sus pacientes.
La atención de pacientes infecciosos plantea otro desafío para el
principio de respeto y trato igualitario para todos los pacientes.Aquí el
temaamenudoeselVIH/Sida,nosóloporqueesunaenfermedadque
es una amenaza para la vida, sino porque se asocia con frecuencia a
prejuicios sociales. No obstante, existen muchas otras enfermedades
infecciosas graves, incluidas algunas que se transmiten con más
facilidad al personal de la salud que el VIH/Sida. Algunos médicos
dudan en realizar procedimientos invasivos en pacientes con dichas
condiciones por la posibilidad de que puedan infectarse. Sin embargo,
los códigos de ética médica no hacen excepciones para los pacientes
infecciosos con respecto al deber del médico de tratar a todos los
pacientes por igual. La Declaración de la AMM sobre el VIH/Sida y la
Profesión Médica estipula lo siguiente:
41
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
“La discriminación contra los
pacientes de VIH/Sida de parte de
los médicos debe ser eliminada
completamente de la práctica de la
medicina.
Todas las personas con VIH/Sida
tienen derecho a una prevención,
apoyo, tratamiento y atención
médica adecuadas con compasión
y respeto por su dignidad humana.
El médico no puede éticamente rechazar el tratamiento
de un paciente cuya condición esté dentro del marco de
su competencia, por el solo hecho de que el paciente es
seropositivo.
Si un médico no puede proporcionar la atención y los servicios
que necesitan los pacientes con VIH/Sida, debe derivarlos a
los médicos o establecimientos que tengan los equipos para
prestar dichos servicios. Hasta que se realice el traspaso, el
médico debe atender al paciente en la mejor manera posible”.
La relación médico-paciente es de naturaleza íntima, lo que puede
producir una atracción sexual. Una regla fundamental de la ética
médica tradicional indica que esta atracción debe resistirse. El
juramento hipocrático incluye la siguiente promesa: “Siempre que
entrare en una casa, lo haré para bien del enfermo. Me abstendré
de toda mala acción o injusticia y, en particular, de tener relaciones
eróticas con mujeres o con hombres…”. En los últimos años,
muchas asociaciones médicas han reafirmado esta prohibición de
relaciones sexuales entre el médico y sus pacientes. Las razones
para esto son tan válidas hoy como en el tiempo de Hipócrates,
hace 2.500 años. Los pacientes son vulnerables y entregan su
confianza al médico para que los trate bien. Ellos pueden sentir
que no pueden resistir los requerimientos sexuales de los médicos
por temor de que no recibirán el tratamiento médico necesario.
“Una persona que
tiene sida debe
ser tratada
adecuadamente
y con compasión.”
42
Además, el juicio clínico del médico puede verse afectado de
manera adversa por su relación emocional con un paciente.
Esta razón se aplica también a los médicos que tratan a sus
familiares, lo que se desaprueba enfáticamente en muchos códigos
de ética médica. Sin embargo, al igual que otras afirmaciones
en los códigos de éticas, su aplicación puede variar según las
circunstancias. Por ejemplo, los médicos que trabajen solos en
regiones apartadas pueden tener que prestar atención médica a
sus familiares, especialmente en situaciones de emergencias.
LA COMUNICACIÓN Y EL CONSENTIMIENTO
El consentimiento informado es uno de los conceptos centrales de
la ética médica actual. El derecho del paciente de tomar decisiones
sobre su salud se ha establecido en declaraciones legales y éticas
a través del mundo. La Declaración de la AMM sobre los Derechos
del Paciente estipula lo siguiente:
“El paciente tiene derecho a la autodeterminación y a tomar
decisiones libremente en relación con su persona. El médico
informará al paciente las consecuencias de su decisión. El
paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar
o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnóstico
o terapia. El paciente tiene derecho a la información necesaria
para tomar sus decisiones. El paciente debe entender
claramente cuál es el propósito de todo examen o tratamiento
y cuáles son las consecuencias de no dar su consentimiento.”
Una condición necesaria para el consentimiento informado es
la buena comunicación entre el médico y el paciente. Cuando el
paternalismo médico era normal, la comunicación era relativamente
simple: consistía en las instrucciones del médico al paciente para
seguir tal o cual tratamiento. Hoy en día, la comunicación exige
mucho más de los médicos, ya que deben entregar a los pacientes
toda la información que necesitan para tomar sus decisiones. Esto
incluye la explicación de diagnósticos, prognosis y tratamientos
43
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
complejos en un lenguaje simple, confirmar o corregir la información
que los pacientes puedan haber obtenido de otras fuentes (por
ejemplo, otros médicos, revistas, Internet, etc.), asegurarse que
los pacientes entiendan las opciones de tratamiento, incluidas las
ventajas y desventajas de cada una, contestar las preguntas que
tengan y comprender la decisión que tome el paciente y, si es posible,
sus razones. Las técnicas de una buena comunicación no surgen
en forma natural para la mayoría de la gente, deben adquirirse y
mantenerse con un esfuerzo consciente y una revisión periódica.
Dos obstáculos principales en la buena comunicación entre médico
y paciente son las diferencias de idioma y de cultura. Si el médico y
el paciente no hablan el mismo idioma será necesario un intérprete.
Lamentablemente, en muchas circunstancias no hay intérpretes
calificados y el médico debe buscar a la mejor persona disponible
para esta tarea. La cultura, que incluye el idioma, pero es más
amplia, plantea problemas adicionales de comunicación. Debido a
las distintas formas de comprensión de la naturaleza y las causas
de la enfermedad, los pacientes pueden no entender el diagnóstico
y las opciones de tratamiento que les proporciona el médico. En
estas circunstancias, el médico debe hacer todo lo razonablemente
posible para sondear el conocimiento del paciente sobre salud y
curación y comunicarle sus recomendaciones lo mejor que pueda.
Si el médico ha logrado comunicar al paciente toda la información
que necesita y quiere saber sobre su diagnóstico, prognosis y
opciones de tratamiento, entonces
el paciente podrá tomar una decisión
informada sobre qué hacer. Aunque
el término “consentimiento” implica
la aceptación del tratamiento,
el concepto de consentimiento
informado se aplica igualmente al
rechazo del tratamiento o a la elección
entre tratamientos alternativos.
Los pacientes competentes tienen
“Los pacientes
competentes tienen
derecho a rechazar el
tratamiento, incluso
cuando esta negativa
les produzca una
discapacidad o la
muerte.”
44
derecho a rechazar el tratamiento, incluso cuando esta negativa les
produzca una discapacidad o la muerte.
La evidencia del consentimiento puede ser explícita o implícita.
El consentimiento explícito se entrega en forma oral o escrita. El
consentimiento está implícito cuando el paciente indica que esta
dispuesto a someterse a un cierto procedimiento o tratamiento
a través de su conducta. Por ejemplo, el consentimiento para la
venepuntura está implícito por la acción de presentar el brazo. En
el caso de los tratamientos que tienen algún riesgo o incluyen una
molestia más importante, es preferible obtener un consentimiento
explícito en vez de uno implícito.
Existen dos excepciones para solicitar el consentimiento informado
en pacientes competentes:
• Situaciones en las que el paciente entrega su autoridad de toma
de decisión al médico o a terceros. Debido a lo complejo del
problema o porque el paciente tiene absoluta confianza en el
criterio del médico, el paciente puede decirle: “haga lo que crea
que es mejor”. El médico no debe apresurarse a actuar ante
dicha solicitud, sino que debe entregar al paciente información
básica sobre las opciones de tratamiento y sugerirle que tome
sus propias decisiones. No obstante, si después de esta
sugerencia el paciente todavía quiere que el médico decida,
éste debe hacerlo en el mejor interés del paciente.
• Casos en que la entrega de información pueda perjudicar
al paciente. En estas circunstancias se invoca el concepto
tradicional de “privilegio terapéutico”. Esto permite que el
médico retenga información médica que es probable que cause
un serio daño físico, psicológico o emocional al paciente, por
ejemplo, si hay probabilidades de que el paciente se suicide si
el diagnóstico indica una enfermedad terminal. Se puede abusar
mucho de este privilegio, por lo que el médico debe utilizarlo
sólo en circunstancias extremas. El médico debe esperar que
todos los pacientes podrán soportar los hechos y debe reservar
45
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
la retención para los casos en que esté convencido que causará
más daño si dice la verdad que si la oculta.
En algunas culturas, se acepta ampliamente que la obligación del
médico de entregar información al paciente no se aplica cuando el
diagnóstico es una enfermedad terminal. Se considera que dicha
información causaría desesperación en el paciente y le haría
los últimos días de vida mucho más insoportables que si tuviera
esperanzas de recuperarse. En todo el mundo, es común que los
familiares del paciente le imploren al médico que no le diga que se
está muriendo. El médico debe ser sensible a los factores culturales
y personales cuando comunique malas noticias, en especial sobre
una muerte inminente. Sin embargo, el derecho del paciente al
consentimiento informado se está aceptando cada vez más y el
médicotieneeldeberprimordialdeayudarasuspacientesaejercerlo.
En el contexto de la creciente tendencia de considerar la salud como
un producto de consumo y a los pacientes como consumidores, los
pacientes y sus familias con frecuencia exigen acceso a servicios
médicos que, en opinión de los médicos, no son apropiados.
Ejemplos de estos servicios van de antibióticos para afecciones
virales en cuidado intensivo para pacientes con muerte cerebral
a medicamentos o procedimientos quirúrgicos no probados.
Algunos pacientes reclaman el “derecho” a todo servicio médico
que consideren que los puede beneficiar y a menudo los médicos
están dispuestos a aceptarlo, incluso cuando están convencidos
que el servicio no puede ofrecer un beneficio médico para el estado
del paciente. Este problema es especialmente grave cuando los
recursos son limitados y el aplicar tratamientos “inútiles” o “sin
beneficios” a algunos pacientes significa que otros pacientes no
serán tratados.
Inútil o sin beneficios puede entenderse de la siguiente manera:
En algunas situaciones, el médico puede determinar que un
tratamiento es “médicamente” inútil o sin beneficios porque no
ofrece una esperanza de recuperación o mejoría razonables
o porque el paciente no podrá experimentar ningún beneficio
46
permanentemente. En otros casos,
la utilidad y el beneficio de un
tratamiento sólo se puede determinar
con referencia a la opinión subjetiva
del paciente sobre su bienestar
general. Como regla general,
el paciente debe dar su opinión
sobre la inutilidad en su caso. En
circunstancias excepcionales, estas discusiones puede que no
sean en el mejor interés del paciente. El médico no está obligado
de ofrecer al paciente un tratamiento inútil o sin beneficios.
El principio del consentimiento informado incluye el derecho del
paciente a elegir entre las opciones presentadas por el médico. Uno
de los principales temas de controversia en ética, derecho y política
pública es saber hasta qué punto los pacientes y sus familias tienen
derecho a servicios no recomendados por el médico. Hasta que
este asunto sea decidido por los gobiernos, compañías de seguros
médicos u organizaciones profesionales, el médico tendrá que decidir
por sí mismo si acepta el pedido de tratamientos inapropiados. El
debe negar este pedido si está convencido que el tratamiento
producirá más perjuicios que beneficios. También el médico debe
sentirse libre de expresar su rechazo si es probable que el tratamiento
no sea beneficioso, incluso si no
es perjudicial, aunque no se debe
descartar la posibilidad del efecto
placebo. Si los recursos limitados son
un problema, el médico debe llamar la
atención de la persona responsable de
la asignación de recursos.
“¿Tienen derecho
los pacientes a
servicios no
recomendados por
su médico?”
“El médico no
está obligado de
ofrecer al paciente
un tratamiento inútil
o sin beneficios.”
47
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
LA TOMA DE DECISIONES POR LOS
PACIENTES QUE NO SON CAPACES DE
DECIDIR POR SÍ MISMOS
Muchos pacientes no son capaces de tomar decisiones por sí
mismos. Por ejemplo, los niños chicos, personas con enfermedades
neurológicas o psiquiátricas y las que están temporalmente
inconscientes o en coma. Estos pacientes necesitan representantes
que tomen decisiones, ya sea el médico u otra persona. La
determinación del representante apropiado que tome las decisiones
y la elección de los criterios para las decisiones a nombre los
pacientes incapacitados plantean problemas éticos.
Cuando prevalecía el paternalismo médico, el médico era
considerado el representante apropiado para un paciente
incapacitado. El médico podría consultar a los familiares sobre las
opciones de tratamiento, pero es él quien toma la decisión final. Los
médicos han perdido poco a poco esta autoridad en muchos países,
ya que los pacientes pueden nombrar a sus propios representantes
que decidan por ellos en caso de que estén incapacitados. Por
otra parte, algunos países especifican a los representantes
apropiados en orden descendiente (por ejemplo, cónyuge, hijos
adultos, hermanos y hermanas, etc.). En estos casos el médico
toma una decisión por el paciente sólo cuando no se puede ubicar
al representante designado, cosa que sucede con frecuencia en
situaciones de emergencia. La Declaración de la AMM sobre los
Derechos del Paciente estipula lo siguiente sobre el deber del
médico en estas circunstancias:
“Si el paciente está inconsciente o no puede expresar
su voluntad, se debe obtener el consentimiento de un
representante legal, cuando sea posible. Si no se dispone de
un representante legal, y se necesita urgente una intervención
médica, se debe suponer el consentimiento del paciente, a
menos que sea obvio y no quede la menor duda, en base a
48
lo expresado previamente por el paciente o por convicción
anterior, que éste rechazaría la intervención en esa situación.”
Los problemas surgen cuando los que sostienen que son los
representates apropiados, por ejemplo, distintos familiares, no
se ponen de acuerdo o cuando lo hacen, su decisión no es la
mejor para el paciente, según la opinión del médico. En el primer
caso, el médico puede servir de mediador, pero si se mantiene el
desacuerdo se puede resolver de otras maneras, por ejemplo, se
deja que el familiar de más edad decida o bien por votación. En
caso de un serio desacuerdo entre el representante y el médico,
la Declaración sobre los Derechos del Paciente aconseja lo
siguiente: “Si el representante legal del paciente o una persona
autorizada por el paciente, prohíbe el tratamiento que, según el
médico, es el mejor para el paciente, el médico debe apelar de esta
decisión en la institución legal pertinente u otra.”
Los principios y procedimientos para el consentimiento informado
que se analizaron en la sección anterior son aplicables a la toma
de decisiones por representación y a los pacientes que toman sus
propias decisiones. El médico tiene el mismo deber de proporcionar
toda la información que necesite el representante para tomar sus
decisiones. Esto incluye explicar los diagnósticos, prognosis y
tratamientos complejos en un lenguaje simple, confirmar o corregir
la información que la persona que toma la decisión pueda haber
obtenido de otra fuente (por ejemplo, otro médico, revistas, Internet,
etc.), asegurarse que la persona que decidirá entiende las opciones
de tratamiento, incluidas las ventajas e incovenientes de cada una,
responder todas las preguntas que tenga y entender toda decisión
que se tome y, en lo posible, sus razones.
Los criterios principales que se deben utilizar en las decisiones
de tratamiento por un paciente incapacitado son sus preferencias,
si son conocidas. Las preferencias pueden estar estipuladas en
una voluntad anticipada o pueden haber sido comunicadas al
representante designado, al médico o a otros miembros del equipo
médico. Cuando no se conocen las preferencias de un paciente
49
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
incapacitado, las decisiones sobre el tratamiento deben basarse en
lo que sea mejor para el paciente, considerar: a) el diagnóstico y
la prognosis del paciente, b) los valores conocidos del paciente, c)
la información recibida de las personas importantes en la vida del
paciente y que puedan ayudar a determinar lo que es mejor para él y
d) los aspectos de la cultura y la religión del paciente que influirían en
la decisión de un tratamiento. Este enfoque es menos exacto que si
el paciente ha dejado instrucciones específicas sobre el tratamiento,
pero permite que el representante pueda concluir, en consideración
de otras opciones que haya escogido el paciente y de su visión de la
vida en general, lo que él decidiría en la situación actual.
Puede ser difícil evaluar la capacidad para tomar decisiones
médicas, en especial en gente joven y en los que el potencial
de razonamiento ha sido afectado por enfermedades graves o
crónicas. Una persona puede ser capaz de tomar decisiones
sobre algunos aspectos de la vida, pero no sobre otros; al igual la
capacidad puede ser intermitente: un individuo puede ser racional
en ciertos momentos del día y no en otros. Aunque estos pacientes
puede que no sean legalmente competentes, se deben considerar
sus preferencias cuando se toman decisiones en su lugar. La
Declaración sobre los Derechos del
Paciente estipula lo siguiente sobre
el tema: “Si el paciente es menor de
edad o está legalmente incapacitado,
se necesita el consentimiento de
un representante legal en algunas
jurisdicciones; sin embargo, el
paciente debe participar en las
decisiones al máximo que lo permita
su capacidad.”
Con frecuencia, los pacientes no pueden tomar una decisión
razonada, bien pensada sobre distintas opciones de tratamiento
debido a la incomodidad y la distracción que les produce la
enfermedad. Sin embargo, todavía pueden ser capaces de
“…el paciente debe
participar en las
decisiones al máximo
que lo permita su
capacidad.”
50
expresar su rechazo a una intervención específica, por ejemplo, al
sacarse un tubo de alimentación intravenosa. En estos casos, estas
expresiones de desacuerdo deben considerarse muy seriamente,
aunque deben tomarse en cuenta en el contexto de los objetivos
generales del plan de tratamiento.
Los pacientes con trastornos psiquiátricos o neurológicos que son
considerados un peligro para ellos mismos o para otros plantean
problemas éticos muy difíciles. Es importante respetar sus derechos
humanos, en especial el derecho a la libertad, en la medidad de
lo posible. A pesar de esto, tal vez tengan que ser encerrados
o tratados contra su voluntad a fin de evitar que se dañen ellos
mismos o a otros. Se puede hacer una distinción entre el encierro
involuntario y el tratamiento involuntario. Algunos defensores de
los pacientes defienden el derecho de estas personas a rechazar
tratamiento, incluso si tienen que estar encerrados. Una razón
legítima para rechazar un tratamiento puede ser una experiencia
dolorosa con tratamientos en el pasado, por ejemplo, los graves
efectos secundarios producidos por medicamentos psicotrópicos.
Cuando se representa a dichos pacientes para la toma de
decisiones, el médico debe asegurarse que los pacientes sean
realmente un peligro, y no sólo una molestia, para otros o para ellos
mismos. El médico debe tratar de cerciorarse de las preferencias
del paciente en cuanto a tratamiento, y sus razones, incluso si al
final no pueden ser aplicadas.
CONFIDENCIALIDAD
El deber del médico de mantener la información del paciente en
secreto ha sido la piedra angular de la ética médica desde tiempos
de Hipócrates. El juramento hipocrático estipula lo siguiente:
“Guardaré silencio sobre todo aquello que en mi profesión, o fuera
de ella, oiga o vea en la vida de los hombres que no deba ser público,
manteniendo estas cosas de manera que no se pueda hablar de
ellas.” El juramento y otras versiones más recientes no permiten
excepciones a este deber de confidencialidad. Sin embargo, otros
51
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
códigos rechazan este enfoque
absolutista de la confidencialidad,
por ejemplo, el Código Internacional
de Etica Médica de la AMM estipula
lo siguiente: “Es ético revelar
información confidencial cuando el
paciente otorga su consentimiento
o cuando existe una amenaza real e
inminente de daño para el paciente u otros y esta amenaza sólo
puede eliminarse con la violación del secreto”. La posibilidad de que
la confidencialidad pueda ser quebrantada con justificación a veces
hace necesario la aclaración de la idea misma de confidencialidad”.
El alto valor que se le otorga a la confidencialidad se basa en tres
elementos: la autonomía, el respeto por los demás y la confianza.
La autonomía se relaciona con la confidencialidad porque la
información personal sobre una persona le pertenece a ella y no
debe ser dada a conocer a otros sin su consentimiento. Cuando
un individuo revela información personal a otro, un médico o una
enfermera, por ejemplo, o cuando la información queda a la luz
a través de un test médico, las personas que la conocen están
obligadas a mantenerla confidencial, a menos que el individuo en
cuestión les permita divulgarla.
La confidencialidad también es importante porque los seres
humanos merecen respeto. Una forma importante de demostrarles
respeto es mantener su privacidad. En el contexto médico, con
frecuencia la privacidad está muy comprometida, pero esta es la
razón principal para evitar otras intrusiones innecesarias en la vida
privada de una persona. Puesto que los individuos son distintos con
respecto a su deseo de privacidad, no podemos suponer que todos
quieren ser tratados como quisiéramos. Se debe tener cuidado al
determinar qué información personal el paciente desea mantener
en secreto y cuál está dispuesto a revelar a otros.
“En algunas
circunstancias,
es ético revelar
información
confidencial.”
52
La confianza es parte esencial en la relación médico-paciente.
Para recibir atención médica, el paciente debe revelar información
personal al médico y a otros que pueden ser perfectos extraños
para él, información que no querría que nadie más supiera.
El paciente debe tener una buena razón para confiar en que su
médico no revelará la información. La base de esta confianza son
las normas éticas y legales de confidencialidad que se espera
que respeten los profesionales de la salud. Si el paciente no
entiende que la información entregada se mantendrá en secreto,
podría retener información personal. Esto puede obstaculizar los
esfuerzos del médico por realizar intervenciones eficaces o lograr
ciertos objetivos de salud pública.
La Declaración de la AMM sobre los Derechos del Paciente
resume el derecho del paciente al secreto de la siguiente manera:
• Toda la información identificable del estado de salud,
condición médica, diagnóstico y tratamiento de un
paciente y toda otra información de tipo personal, debe
mantenerse en secreto, incluso después de su muerte.
Excepcionalmente, los descendientes pueden tener
derecho al acceso de la información que los prevenga de
los riesgos de salud.
• La información confidencial sólo se puede dar a conocer
si el paciente da su consentimiento explícito o si la ley
prevé expresamente eso. Se puede entregar información
a otro personal de salud que presta atención, sólo en base
estrictamente de “necesidad de conocer”, a menos que el
paciente dé un consentimiento explícito.
• Toda información identificable del paciente debe ser
protegida. La protección de la información debe ser
apropiada a la manera del almacenamiento. Las substancias
humanas que puedan proporcionar información identificable
también deben protegerse del mismo modo.
53
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
Como lo estipula esta Declaración de la AMM, hay excepciones
para el requisito de mantener la confidencialidad. Algunas no son
problemáticas, pero otras plantean problemas éticos muy difíciles
para el médico.
Las violaciones rutinarias del secreto se dan con frecuencia en la
mayoría de las instituciones de salud. Muchas personas – médicos,
enfermeras, técnicos de laboratorios, estudiantes, etc. – necesitan
tener acceso al historial de salud del paciente a fin de prestarle una
atención adecuada y para los estudiantes, aprender a practicar la
medicina. Cuando los pacientes hablan un idioma diferente al de
sus médicos, es necesario intérpretes para facilitar la comunicación.
En los casos de los pacientes que no están capacitados para tomar
sus propias decisiones médicas, hay que entregar información a
otras personas sobre ellos para que puedan tomar decisiones en su
lugar y atenderlos. El médico informa habitualmente a los familiares
de la persona fallecida la causa de su muerte. Por lo general,
estos quebrantamientos de la confidencialidad están justificados,
pero deben mantenerse en el mínimo y se debe hacer ver a las
personas que tienen acceso a la información confidencial que es
preciso que no revelen más de lo necesario por el bien del paciente
o de los descendientes. Cuando sea posible, se debe informar a los
pacientes sobre estas filtraciones.
Otra razón para faltar a la confidencialidad que es aceptada en
forma general es el cumplimiento de requisitos legales. Por ejemplo,
muchas jurisdicciones tienen una legislación sobre la obligatoriedad
de informar sobre los pacientes que sufren ciertas enfermedades
designadas, los que no están aptos para conducir y los sospechosos
de maltrato infantil. El médico debe conocer los requisitos legales
del lugar donde trabaja para revelar la información del paciente. Sin
embargo los requerimientos legales pueden entrar en conflicto con
el respeto de los derechos humanos que sirven de fundamento a
la ética médica. Por lo tanto, el médico debe considerar con un ojo
crítico todo requerimiento legal para violar el secreto y asegurarse
que está justificado antes de respetarlo.
54
Si el médico está convencido de que
cumple con las exigencias legales
para revelar la información médica
de un paciente, es mejor que hable
con el paciente sobre la necesidad
de toda revelación antes que lo
haga y obtenga su cooperación.
Por ejemplo, es preferible que un
paciente sospechoso de maltrato de
niños llame a las autoridades del organismo de protección infantil
en presencia del médico para informar él mismo o que el médico
obtenga su consentimiento antes de notificar a las autoridades. Este
procedimiento preparará el camino para otras intervenciones. Si no
se produce esta cooperación y el médico tiene razones de creer que
toda demora en informar puede poner en peligro al niño, entonces
debe dar aviso inmediatamente al organismo de protección infantil
y después informar al paciente sobre lo que ha hecho.
Además de la violación del secreto que exige la ley, el médico puede
tener el deber ético de entregar información confidencial a otros
que pudieran correr riesgo de ser perjudicados por el paciente.
Dos casos en que se puede dar esta situación son los siguientes:
cuando un paciente le dice a su psiquiatra que tiene intenciones
de herir a otra persona y cuando el médico está convencido que
un paciente seropositivo seguirá teniendo relaciones sexuales sin
protección con su esposa y con otras personas.
Las condiciones reunidas para violar el secreto cuando no lo exige
la ley es cuando se cree que el daño esperado es inminente, grave,
irreversible, inevitable, excepto porrevelación noautorizada ymayor
que el posible daño que produciría la revelación de información. En
caso de duda, sería prudente que el médico pidiera asesoría a un
experto.
Cuando el médico ha determinado que el deber de advertir justifica
una revelación de información no autorizada, se deben tomar dos
decisiones: ¿A quién debe contarle el médico? y ¿Cuánto se debe
“… el médico debe
considerar con
un ojo crítico todo
requerimiento legal
para violar el secreto
y asegurarse que está
justificado antes de
respetarlo”
55
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
decir? Por lo general, sólo se debe revelar la información necesaria
para evitar el daño anticipado y debe estar dirigida únicamente a
los que la necesitan a fin de evitar todo perjuicio. Se deben tomar
medidas razonables para disminuir al mínimo el daño y la ofensa
al paciente que pueda producir la revelación de información. Se
recomienda que el médico informe al paciente que el secreto puede
ser violado por su propia protección y la de su víctima potencial. Se
debe tratar de obtener la cooperación del paciente si es posible.
En el caso de un paciente seropositivo, la entrega de información
a la esposa o a la pareja sexual actual puede que no sea contraria
a la ética y en realidad puede estar justificada cuando el paciente
no está dispuesto a informar a la persona en riesgo. Se deben
reunir todas estas condiciones para proceder a revelar información:
el paciente corre el riesgo de infectarse con el VIH y no tiene
otros medios razonables de conocer el riesgo; el paciente se ha
negado a informar a su pareja sexual; el paciente ha rechazado
un ofrecimiento de ayuda de parte del médico para hacerlo en su
nombre y el médico ha informado al paciente su intención de revelar
información a su pareja.
La atención médica de los sospechosos o delincuentes convictos
plantea dificultades particulares con respecto a la confidencialidad.
Aunque el médico que atiende a una persona en custodia tiene una
independencia limitada, debe hacer lo posible por tratar a estos
pacientes como lo haría con los otros. En especial, el médico debe
respetar la confidencialidad al no revelar detalles de la condición
médica del paciente a las autoridades de la prisión, sin obtener
antes el cosentimiento del paciente.
PROBLEMAS ÉTICOS RELACIONADOS CON EL
COMIENZO DE LA VIDA
Muchos de los problemas más importantes en la ética médica
están relacionados con el comienzo de la vida humana. El alcance
limitado de esta Manual no permite tratar estos problemas más
profundamente, pero vale la pena enumerarlos para que puedan
56
ser reconocidos como éticos y puedan ser abordados así. Cada
uno de ellos ha sido sometido a un extenso análisis de parte
de las asociaciones médicas, expertos en ética y organismos
gubernamentales asesores; además, en muchos países existen
leyes, regulaciones y políticas sobre ellos.
• ANTICONCEPCIÓN – aunque existe un reconocimiento
internacional cada vez más grande del derecho de la
mujer de controlar su fertilidad, incluida la prevención
de embarazos no deseados, el médico todavía debe
enfrentar problemas difíciles como el requirimiento de
anticonceptivos de parte de menores y explicar los riesgos
de los distintos métodos anticonceptivos.
• REPRODUCCIÓN ASISTIDA – para las parejas (y
personas) que no pueden concebir en forma natural
existen varias técnicas de reproducción asistida, como
la inseminación artificial, la fecundación in-vitro y la
transferencia de embriones, que están disponibles en los
principales centros médicos. La gestación substituta es
otra alnertativa. Ninguna de estas técnicas está exenta
de problemas, ya sea en casos individuales o para las
políticas públicas. La Declaración de la AMM sobre
Tecnologías de Reproducción Asistida de 2006 estipula
que “aunque se puede lograr un consenso sobre algunos
temas, existen diferencias fundamentales de opinión que
no pueden solucionarse. Esta declaración identifica áreas
de acuerdo y también destaca las materias en las que no
se puede lograr un acuerdo”.
• SELECCIÓN GENÉTICA PRENATAL – ahora se dispone
de pruebas genéticas para determinar si un embrión o
un feto tiene ciertas anormalidades genéticas y si es
masculino o femenino. Según los resultados, se puede
tomar la decisión de continuar o interrumpir el embarazo.
El médico debe decidir cuándo ofrecer estas pruebas y
cómo explicar los resultados al paciente.
57
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
• ABORTO – este ha sido por mucho tiempo uno de los
problemas que más división causa tanto entre los médicos
como en las autoridades públicas. La Declaración de la
AMM sobre el Aborto Terapéutico reconoce la diversidad
de opinión y creencias y concluye que “esta es una
cuestión de convicción y conciencia individuales que debe
ser respetada.”
• RECIÉN NACIDOS CON GRAVES COMPLICACIONES
– debido al alto grado de prematurez o anormalidades
congenitales , algunos recién nacidos tienen muy pocas
posibilidades de vida. Con frecuencia se deben tomar
decisiones difíciles: intentar prolongar sus vidas o dejarlos
morir.
• PROBLEMAS EN LA INVESTIGACIÓN – estos incluyen la
produccióndenuevosembrionesolautilizacióndeembriones
“extras” (los que no se quieren para fines reproductivos)
para obtener células madre para aplicaciones potenciales, el
ensayo de nuevas técnicas para la reproducción asistida y la
experimentación con fetos.
PROBLEMAS ÉTICOS RELACIONADOS CON
EL TÉRMINO DE LA VIDA
Losproblemasasociadosaltérminodelavidavaríandeintentospara
prolongar la vida de pacientes moribundos a través de tecnologías
muy experimentales, como la implantación de órganos animales,
a esfuerzos para poner término a la vida en forma prematura por
medio de la eutanasia y del suicidio con ayuda médica. Entre
estos extremos hay muchos problemas relativos a la iniciación o la
suspensión de tratamientos que potencialmente prolongan la vida,
la atención de pacientes terminales y la conveniencia y el uso de la
voluntad anticipada.
Haydosproblemasquenecesitanunaatenciónparticular:laeutanasiay
la ayuda para el suicidio.eutanasia y la ayuda para el suicidio.
58
• La EUTANASIA significa la realización en forma intencional
y con conocimiento de un acto con la clara intención de
poner término a la vida de otra persona, lo que incluye
los siguientes elementos: es una persona competente e
informada que tiene una enfermedad incurable y que ha
pedido voluntariamente terminar con su vida; el agente
conoce la condición de la persona y su deseo de morir y
lleva a cabo el acto con la intención principal de terminar
con la vida de dicha persona, el acto se realiza con
compasión y sin beneficio personal.
• La AYUDA PARA EL SUICIDIO significa proporcionar a
una persona, en forma intencional y con conocimiento,
los medios o procedimientos o ambos necesarios para
suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales
de medicamentos, la prescripción de dichos medicamentos
letales o su suministro.
La eutanasia y la ayuda para el suicidio con frecuencia son
consideradas moralmente equivalentes, aunque existe una clara
distinción práctica entre ellas y en algunas jurisdicciones una
distinción legal también.
Según estas definiciones, la eutanasia y la ayuda para el suicidio
se deben diferenciar de la continuación o la suspensión de un
tratamiento médico inapropiado, inútil o no deseado o de la entrega
de cuidados paliativos compasionados, incluso cuando estas
prácticas acortan la vida.
Las solicitudes de eutanasia o ayuda para el suicidio se producen
debido al dolor o sufrimiento que el paciente considera insoportable.
Prefierenmorirquecontinuarviviendoenesascircunstancias.Además,
muchos pacientes consideran que tienen derecho a morir si así lo
desean e incluso el derecho a tener ayuda para morir. Se piensa que
el médico es el instrumento de muerte más apropiado, ya que cuenta
con los conocimientos médicos y tiene acceso a los medicamentos
adecuados para asegurar una muerte rápida y sin dolor.
59
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
Los médicos son naturalmente contrarios a implementar las
solicitudes de eutanasia o de ayuda para suicidios porque estas
acciones son ilegales en la mayoría de los países y las prohíben
la mayor parte de los códigos de ética médica. Esta prohibición es
parte del Juramento Hipocrático y ha sido reafirmada de manera
enfática por la Declaración de la AMM sobre el Suicidio con
Ayuda Médica de 2005 y la Declaración de la AMM sobre la
Eutanasia de 2005, este documento estipula lo siguiente:
“La eutanasia, es decir, el acto deliberado de poner fin a la vida
de un paciente, aunque sea por voluntad propia o a petición
de sus familiares, es contraria a la ética. Ello no impide al
médico respetar el deseo del paciente de dejar que el proceso
natural de la muerte siga su curso en la fase terminal de su
enfermedad.”
El rechazo de la eutanasia y de la
ayuda para suicidios no significa que
el médico no pueda hacer nada por
un paciente con una enfermedad
que amenace su vida, que se
encuentre en una etapa avanzada y
que no hayan opciones de curación
apropiadas. La Declaración de
Venecia de la AMM sobre las
Enfermedades Terminales de 2006
y la Declaración de la AMM sobre la
Atención Médica al Final de la Vida
de 2011 proporcionan orientación
para ayudar a los pacientes, en especial con los cuidados paliativos.
En los últimos años, se han logrado importantes avances en los
tratamientos paliativos para aliviar el dolor y el sufrimiento y mejorar
la calidad de vida. El tratamiento paliativo puede ser apropiado para
pacientes de todas las edades, desde un niño con cáncer hasta un
anciano que se acerca al fin de su vida. Un aspecto del tratamiento
paliativo que necesita mayor atención para todos los pacientes es
“… los médicos no
deben abandonar a los
pacientes moribundos,
sino que deben
continuar la entrega
de una atención
compasionada,
incluso cuando ya
no es posible su
curación ”
60
el control del dolor. Todos los médicos que atienden a pacientes
moribundos deben asegurarse de que tienen los conocimientos
adecuados en este contexto y también, cuando esté disponible, el
acceso a ayuda especializada de expertos en tratamiento paliativo.
Sobre todo, los médicos no deben abandonar a los pacientes
moribundos, sino que deben continuar la entrega de una atención
compasionada, incluso cuando ya no es posible su curación.
El tema de la muerte presenta muchos otros desafíos éticos para
los pacientes, sus representantes y los médicos. La posibilidad
de prolongar la vida por medio de medicamentos, intervenciones
de reanimación, procedimientos radiológicos y cuidado intensivo
necesita decisiones en relación a cuándo iniciar estos tratamientos
y cuándo suspenderlos si no dan resultados.
Como se mencionó con anterioridad en relación con la comunicación
y el consentimiento, los pacientes competentes tienen derecho
a rechazar cualquier tratamiento médico, incluso si esto produce
su muerte. Las personas tienen actitudes muy distintas frente a la
muerte, algunos harían cualquier cosa para prolongar sus vidas, sin
importar el dolor y sufrimiento que implique todo esto, mientras que
otros esperan morir con tal ansiedad que rechazan incluso acciones
simples que es probable que los mantengan con vida, como tomar
antibióticos para sanar una neumonía bacteriana. Una vez que el
médico haya hecho todo lo posible para proporcionar al paciente
información sobre los tratamientos disponibles y sus posibilidades
de éxito, debe respetar la decisión del paciente sobre la iniciación y
la continuación de todo tratamiento.
La toma de decisiones con respecto al término de la vida para
los pacientes incapacitados plantea mayores dificultades. Si el
paciente ha expresado con anticipación sus deseos de manera
clara, por ejemplo en una voluntad anticipada, la decisión será
más fácil, aunque a menudo estas instrucciones son muy vagas
y deben ser interpretadas con relación a la condición actual del
paciente. Si el paciente no ha expresado en forma adecuada su
61
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyelpaciente
voluntad, el representante apropiado debe utilizar otros criterios
para las decisiones de tratamiento, especialmente el mejor interés
del paciente.
ANÁLISIS DEL CASO PRÁCTICO
Conforme al análisis de la relación médico-paciente
que se presenta en este capítulo, La conducta
del Dr. P fue deficiente en varios aspectos: 1)
comunicación: no trató de comunicarse con la
paciente o su madre para conocer la causa de
su estado, opciones de tratamiento o si podía
cubrir su hospitalización mientras se recuperaba;
2) consentimiento: no obtuvo su consentimiento
informado para el tratamiento; 3) compasión: su
actitud con ella demostró poca compasión por su
situación difícil. Su tratamiento quirúrgico puede
haber sido muy bueno y puede haber estado
cansado al final de un largo turno, pero esto no
justifica su actuación antiética.
62
CAPÍTULO III –
EL MÉDICO Y LA SOCIEDAD
Manifestación sobre el SIDA
© Gideon Mendel/CORBIS
63
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoylasociedad
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo usted debe ser capaz de:
· Reconocer los conflictos entre las obligaciones del médico
frente al paciente y a la sociedad e identificar las razones de
los conflictos.
· Identificar y abordar los problemas éticos relacionados con
la asignación de recursos médicos escasos.
· Reconocer las responsabilidades del médico en la salud
pública y mundial.
64
¿QUÉ TIENE DE ESPECIAL LA RELACIÓN
MÉDICO-SOCIEDAD?
La medicina es una profesión. El término “profesión” tiene dos
significados distintos que están estrechamente relacionados: 1) una
ocupación que se caracteriza por la dedicación al bienestar de los
demás, altos estándares morales, un conjunto de conocimientos y
experiencia y un alto nivel de autonomía y 2) todas las personas que
practican esta ocupación. La “profesión médica” puede significar la
práctica de la medicina o los médicos en general.
El profesionalismo médico no incluye solamente la relación entre
un médico y su paciente, como se explica en el capítulo II, y las
relaciones con colegas y otros profesionales de la salud, lo que
se abordará en el capítulo IV. También implica una relación con la
sociedad.Estarelaciónsepuedecaracterizarporun“contratosocial”
en el que la sociedad otorga a la profesión privilegios, incluidos la
exclusiva o principal responsabilidad de la prestación de ciertos
servicios y un alto grado de autorregulación, a cambio la profesión
acepta utilizar estos privilegios principalmente en beneficio de los
CASO PRÁCTICO 2
La Dra. S se siente cada vez más frustrada con los
pacientes que la van a consultar antes o después
de ir a otro médico por la misma dolencia. Ella
considera que esto es una pérdida de recursos de
salud y también contraproducente para la salud
de los pacientes. Esta doctora decide decirles a
sus pacientes que no los seguirá atendiendo si
continúan consultando a otros médicos por la
misma dolencia. Ella tiene intenciones de hablar con
su asociación médica nacional para que presionen
al Gobierno y que evite este mal uso de los
recursos de salud.
65
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoylasociedad
demás y sólo en segundo lugar para beneficio propio.
La medicina hoy, más que nunca antes,
es más bien una actividad social
que algo estrictamente individual.
Se lleva a cabo en un contexto de
gobierno y organización corporativa
y de financiamiento. La medicina
depende de la investigación
médica pública y corporativa y de
la fabricación de productos para la
base de sus conocimientos y tratamientos. Necesita instituciones
de salud complejas para muchos de sus procedimientos y trata las
enfermedades tanto de origen social como biológico.
La tradición hipocrática de la ética médica no ofrece mucha
orientaciónsobrelasrelacionesconlasociedad.Paracomplementar
esta tradición, la ética médica actual aborda los problemas que
se presentan fuera del marco de la relación médico-paciente y
proporciona criterios y procedimientos para enfrentarlos.
Al hablar de carácter “social” de la medicina surge de inmediato la
siguiente pregunta: ¿qué es la sociedad? En este Manual el término
se refiere a una comunidad o nación, no es sinónimo de gobierno;
los gobiernos deben representar los intereses de la sociedad,
aunque con frecuencia no lo hacen, pero incluso cuando los
representan están actuando para la sociedad y no como sociedad.
El médico tiene varias relaciones con la sociedad. Puesto que
la sociedad y su entorno físico son factores importantes para la
salud de los pacientes, tanto la profesión médica en general como
cada médico tienen funciones importantes que cumplir en la salud
pública, la educación de la salud, la protección del medio ambiente,
las leyes que afectan la salud o el bienestar de la comunidad y
el testimonio en los procedimientos judiciales. La Declaración de
la AMM sobre los Derechos del Paciente estipula lo siguiente:
“Cuando la legislación, una medida del gobierno, o cualquier otra
“La medicina hoy,
más que nunca antes,
es más bien una
actividad social que
algo estrictamente
individual”
66
administración o institución niega estos derechos al paciente, los
médicos deben buscar los medios apropiados para asegurarlos
o restablecerlos.” El médico también está convocado a cumplir
una función importante en la asignación de los escasos recursos
de salud de la sociedad y a veces tienen el deber de evitar que
los pacientes accedan a servicios a los que no tienen derecho.
La implementación de estas responsabilidades puede producir
conflictos éticos, en especial cuando los intereses de la sociedad
parecen entrar en conflicto con los del paciente.
DOBLE OBLIGACIÓN
Cuando los médicos tienen responsabilidades ante sus pacientes y
ante terceros y cuando dichas responsabilidades son incompatibles,
se encuentran en una situación de “doble obligación”. Los terceros
que exigen obligación o lealtad del médico incluyen los gobiernos,
empleadores (hospitales y organizaciones de atención médica
administrada), aseguradores, oficiales militares, policía, personal
de prisiones y familiares. Aunque el Código Internacional de Etica
Médica de la AMM estipula que “El médico debe a sus pacientes
toda su lealtad”, por lo general se
acepta que en casos excepcionales el
médico tenga que poner los intereses
de otros por sobre los del paciente. El
desafío ético está en decidir cuándo y
cómo proteger al paciente frente a las
presiones de terceros.
Las situaciones de doble obligación
incluyen un espectro desde los
que los intereses de la sociedad
deben prevalecer hasta en los que los intereses del paciente son
claramente más importantes. Entre los dos extremos hay una zona
nebulosa en la que se necesita mucho discernimiento para decidir
lo que es correcto.
“… en casos
excepcionales
el médico tenga que
poner los intereses
de otros por sobre
los del paciente. ”
67
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoylasociedad
En un extremo de este espectro están las exigencias de informe
obligatorio a los pacientes que sufren ciertas enfermedades, los que
no pueden conducir o los que se sospecha maltratan a los niños.
Los médicos pueden cumplir con estas exigencias sin titubeos,
aunque se debe informar a los pacientes de dichas acciones.
En el otro extremo, hay solicitudes u órdenes de la polícía o militares
para tomar parte en prácticas que violan los derechos humanos
fundamentales, como la tortura. En su Resolución de 2007 sobre la
Responsabilidad de los Médicos en la Denuncia de Torturas o
Tratos Crueles, Inhumanos o Degradantes de los que Tengan
Conocimiento, la AMM proporciona una orientación específica a
los médicos que están en esta situación. En particular, los médicos
deben mantener su independencia profesional a fin de determinar
qué es lo mejor para el paciente y deben respetar, en lo posible,
los requisitos éticos normales del consentimiento informado y la
privacidad. Toda transgresión de
estos requisitos debe ser justificada
y debe ser informada al paciente.
Los médicos deben informar a las
autoridades correspondientes toda
interferencia injustificada en la
atencióndelospacientes,enespecial
si se niegan los derechos humanos
fundamentales. Si las autoridades no
responden, se puede buscar ayuda
en la asociación médica nacional,
la AMM y las organizaciones de
derechos humanos.
Más cerca del centro del espectro se encuentran las prácticas de
algunos programas de atención médica administrada que limitan la
autonomía clínica de los médicos para determinar cómo deben tratar
a sus pacientes. Aunque estas prácticas no son necesariamente
contrarias a lo que es mejor para el paciente, lo pueden ser y los
médicos tienen que considerar cuidadosamente si deben participar
“Los médicos
deben informar a
las autoridades
correspondientes
toda interferencia
injustificada en
la atención de los
pacientes, en especial
si se niegan los
derechos humanos
fundamentales. ”
68
en dichos programas. Si no tienen ninguna opción, por ejemplo
cuando no existen programas alternativos, deben defender con
tenacidad a sus propios pacientes y a través de sus asociaciones
médicas, las necesidades de todos los pacientes afectados por
dichas políticas restrictivas.
Una forma especial de doble obligación es el conflicto de intereses
potencial o real entre un médico y una entidad comercial por un lado
y los pacientes o la sociedad por otro. Las compañías farmacéuticas,
los fabricantes de aparatos médicos y otras organizaciones
comerciales ofrecen con frecuencia a los médicos obsequios y
otros beneficios que van de muestras gratis, viajes y alojamiento en
eventos educacionales a remuneraciones excesivas por actividades
de investigación (véase el capítulo V). Un motivo recurrente para esta
generosidad de la compañía es convencer al médico de prescribir o
utilizar los productos de la compañía,
que puede que no sean los mejores
para los pacientes del médico o puede
agregar costos de salud innecesarios
para la sociedad. La Declaración
de la AMM sobre las Relaciones
entre los Médicos y las Empresas
Comerciales de 2009 proporciona
normas para los médicos en estas
situaciones y muchas asociaciones
médicas nacionales ya cuentan con
sus propias normas. El principio ético
fundamental de estas normas es que los médicos deben resolver
cualquier conflicto entre sus propios intereses y los de sus pacientes
a favor de sus propios pacientes.
ASIGNACIÓN DE RECURSOS
En cada país del mundo, incluso en los más ricos, ya existe una
gran y creciente brecha entre las necesidades y deseos de los
servicios de salud y la disponibilidad de recursos para proporcionar
“… los médicos
deben resolver
cualquier conflicto
entre sus propios
intereses y los de sus
pacientes a favor de
sus propios
pacientes.”
69
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoylasociedad
estos servicios. Debido a esta brecha, se requiere que los recursos
existentes sean racionados de alguna manera. La racionalización
de la salud o la “asignación de recursos”, como se le llama
comúnmente, se practica a tres niveles:
• Al más alto nivel (“macro”), los gobiernos deciden cuánta
cantidad del presupuesto general se debe destinar a salud, qué
tipo de atención médica se entregará sin costo y cuál necesitará
un pago ya sea directamente de los pacientes o de sus planes
de seguros médicos; dentro del presupuesto de salud, cuánto
se dará a la remuneración de los médicos, enfermeras y otro
personal de la salud, a gastos capitales o de funcionamiento
para hospitales y otros establecimientos, a la investigación, a
la educación de los profesionales de la salud, al tratamiento de
enfermedades específicas, como la tuberculosis o el sida, etc.
• A nivel institucional (“medio”), que incluye los hospitales, las
clínicas,establecimientosdesalud,etc.,lasautoridadesdeciden
qué servicios proporcionar, cuánto gastar en personal, equipo,
seguridad, otros gastos de funcionamiento, renovaciones,
ampliaciones, etc.
• A nivel de cada paciente (“micro”), el personal de salud, en
especial los médicos, deciden qué exámenes prescribir, si se
necesita enviar al paciente a otro médico, si el paciente debe
ser hospitalizado, si es necesario un medicamento de marca
registrada en lugar de uno genérico, etc. Se ha calculado que
los médicos son responsables de iniciar el 80% de los gastos
de salud y a pesar de la intromisión cada vez más grande de la
atención administrada, todavía son muy discretos en cuanto a
qué recursos los pacientes tendrán acceso.
Las medidas que se toman a cada nivel tienen un componente
ético principal, ya que están basadas en valores y tienen
consecuencias importantes para la salud y el bienestar de las
personas y las comunidades. Aunque las personas se ven
70
afectadas por las decisiones que se toman en todos los niveles,
están más involucradas en el nivel micro. Por consiguiente, este
será el enfoque de lo que sigue.
Como se dijo con anterioridad, tradicionalmente se esperaba que el
médico actuara sólo por el bien de sus pacientes, sin considerar las
necesidades de los demás. Los principales valores de compasión,
competencia y autonomía estaban dirigidos a satisfacer las
necesidades de sus propios pacientes. Este enfoque individualista
de la ética médica sobrevivió a la
transición entre el paternalismo del
médico y la autonomía del paciente,
en la que la voluntad de cada paciente
se convirtió en el principal criterio
para decidir qué recursos debe
recibir. Sin embargo, últimamente otro
valor, la justicia, se ha transformado
en un factor importante en la toma
de decisiones médicas. Este implica un aspecto más social de la
asignación de recursos, el que considera las necesidades de otros
pacientes. Según este enfoque, el médico no sólo es responsable
de sus propios pacientes, sino que en cierta medida de los demás
también.
Esta nueva interpretación de la función del médico en la asignación
de recursos está expresada en los códigos de ética de muchas
asociaciones médicas nacionales y también en la Declaración
de la AMM sobre los Derechos del Paciente que estipula: “En
circunstancias cuando se debe elegir entre pacientes potenciales
para un tratamiento particular, el que es limitado, todos esos
pacientes tienen derecho a una selección justa para ese tratamiento.
Dicha elección debe estar basada en criterios médicos y debe
hacerse sin discriminación.”
Una manera en la que el médico puede ser responsable en la
asignaciónderecursosesevitandolasprácticasinútileseineficaces,
“… el médico no
sólo es responsable
de sus propios
pacientes, sino que
en cierta medida
de los demás
también.”
71
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoylasociedad
incluso cuando los pacientes las
solicitan. La utilización excesiva de
antibióticos es sólo un ejemplo de
una práctica que es inútil y dañina.
Los ensayos clínicos aleatorios
han demostrado que muchos otros
tratamientos comunes son ineficaces
para las enfermedades en que se
utilizan. Existen normas de práctica
clínica para muchas condiciones
médicas que ayudan a distinguir entre los
tratamientos eficaces y los inútiles. El médico debe familiarizarse
con estas normas a fin de preservar los recursos y proporcionar un
tratamiento óptimo a sus pacientes.
Un tipo de decisión sobre asignación que muchos médicos deben
tomar es la elección entre dos o más pacientes que necesitan un
recurso escaso, como la atención de un personal de emergencia,
una cama disponible en la unidad de cuidados intensivos, órganos
para trasplante, exámenes radiológicos de alta tecnología y ciertos
medicamentos muy costosos. El médico que controla estos recursos
debe decidir qué pacientes tendrán acceso a ellos y cuáles no,
sabiendo muy bien que los que no obtendrán los recursos pueden
sufrir e incluso morir.
Algunos médicos se ven enfrentados a otros conflictos en la
asignación de recursos cuando cumplen una función en la
elaboración de políticas generales que pueden afectar a sus propios
pacientes,entreotros.Esteconflictoseproduceenhospitalesyotras
instituciones en las que los médicos ocupan cargos administrativos
o trabajan en comunidades donde las políticas están recomendadas
o determinadas. Aunque muchos médicos intentan separarse de
la preocupación con sus propios pacientes, otros pueden tratar de
hacer uso de sus cargos para poner las causas de sus pacientes
por sobre otros que tienen mayores necesidades.
“Una manera en la
que el médico puede
ser responsable en
la asignación de
recursos es evitando
las prácticas inútiles
e ineficaces, incluso
cuando los pacientes
las solicitan.”
72
Cuando abordan los problemas de asignación, los médicos no sólo
deben equilibrar los principios de compasión y justicia, sino que
al hacerlo deben decidir qué enfoque de la justicia es preferible.
Existen varios enfoques, incluidos los siguientes:
• LIBERAL – los recursos deben ser asignados según los
principios del mercado (la elección individual está condicionada
por la capacidad y disponibilidad a pagar, con limitada atención
caritativa por los desposeídos);
• UTILITARIO – los recuros deben ser asignados según el
principio del máximo beneficio para todos;
• IGUALITARIO–losrecursosdebenserasignadosestríctamente
según la necesidad;
• RESTAURATIVO – los recursos
deben ser asignados de manera
de favorecer a los desposeídos
históricamente.
Como se ha mencionado con
anterioridad, los médicos se han
alejado gradualmente del tradicional
individualismo de la ética médica,
lo que favorece un enfoque liberal,
hacia una concepción más social de su función. Por ejemplo, la
Declaración de la AMM sobre el Acceso a la Atención Médica
estipula que “a nadie se le puede negar la atención porque no
puede pagar por ella. La sociedad tiene el deber de proveer un
subsidio razonable para el cuidado de los necesitados y los
médicos tienen la obligación de participar en cierta medida en
una atención subvencionada”. Incluso si el enfoque liberal por lo
general se rechaza, sin embargo, los expertos en ética no han
logrado un consenso sobre cuál de los otros tres enfoques es
superior. Es claro que cada uno tiene resultados diferentes cuando
se aplican a los problemas mencionados antes, es decir, decidir qué
exámenes deben prescribirse, si es necesario enviar al paciente a
“La elección …
dependerá de la
moralidad personal
del médico y también
del marco socio-
político en el que
trabaja.”
73
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoylasociedad
otro médico, si el paciente debe ser hospitalizado, si es necesario
un medicamento de marca registrada en lugar de uno genérico,
quién obtiene el órgano para trasplante, etc. El enfoque utilitario es
probablemente el más difícicil de llevar a la práctica para el médico,
ya que requiere una gran cantidad de información sobre los posibles
resultados de las distintas intervenciones, no sólo para los propios
pacientes del médico, sino que para todos los demás. La elección
entre los otros dos (o tres si se incluye el liberal) dependerá de
la moralidad personal del médico y
también del marco socio-político en
el que trabaja. Algunos países, como
EE.UU., favorecen el enfoque liberal;
otros, como Suecia, son conocidos
por el igualitarismo; e incluso otros,
como Sudáfrica, intentan un enfoque
restaurativo. Muchas personas
que elaboran los planes de salud
promueven el utilitarismo. A pesar de
sus diferencias, dos o más de estos
conceptos de justicia con frecuencia
coexisten en los sistemas de salud
nacional y en estos países los médicos pueden elegir el sector en el
que ejercer (público o privado) que esté de acuerdo con su propio
enfoque.
Además de cualquier función que puedan cumplir los médicos en
la asignación de los recursos de salud existentes, también tienen la
responsabilidad de defender el aumento de estos recursos cuando
no son suficientes para satisfacer las necesidades de los pacientes.
Por lo general, esto requiere que los médicos trabajen en conjunto,
en sus asociaciones profesionales, para convencer a las personas
que toman las decisiones en el gobierno y a otros niveles de la
existencia de estas necesidades y cómo satisfacerlas de la mejor
manera, tanto en sus propios países como en el mundo.
“… los médicos …
también tienen la
responsabilidad de
defender el aumento
de estos recursos
cuando no son
suficientes para
satisfacer las
necesidades de
los pacientes”
74
SALUD PÚBLICA
En el siglo XX, la medicina fue testigo de una lamentable división
entrela“saludpública”yotrasalud(supuestamentelasalud“privada”
o “individual”). Es lamentable, porque
como se dijo antes, el público está
formado por personas y las medidas
destinadas para proteger y mejorar
la salud del público tienen como
resultados beneficios para la salud de
las personas.
También se presta a confusión si la
“salud pública” se interpreta como
“atención médica con financiamiento
público” (es decir, atención médica
financiada a través del sistema de
impuestosdeunpaísodeunsistemadesegurouniversalobligatorio)
y como lo opuesto a “atención médica con financiamiento privado”
(es decir, atención médica pagada por la persona o a través de un
seguro de salud privado y que por lo general no es universal).
El término “salud pública”, como se entiende aquí, se refiere tanto a
la salud del público como a la especialidad médica que trata la salud
desde una perspectiva más bien de la población que de la persona.
Existe una gran necesidad de especialistas en este campo en todos
los países a fin de asesorar y defender las políticas públicas que
promueven una buena salud, además de participar en actividades
que buscan proteger al público de las enfermedades contagiosas y
de otros riesgos de salud. La práctica de la salud pública (conocida
a veces como “medicina de salud pública” o “medicina comunitaria”)
depende mucho para su base científica de la epidemiología, que
es el estudio de la distribución y los determinantes de la salud y
la enfermedad en las poblaciones. En realidad, algunos médicos
siguen una formación extraacadémica para ser epidemiólogos.
Sin embargo, todos los médicos necesitan tener conciencia de
los determinantes sociales y ambientales que influyen en el
“… todos los
médicos necesitan
tener conciencia
de los determinantes
sociales y ambientales
que influyen en el
estado de salud de
cada uno de sus
pacientes.”
75
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoylasociedad
estado de salud de cada uno de sus pacientes. La Declaración
de la AMM sobre la Promoción de la Salud estipula que: “Los
médicos y sus asociaciones profesionales tienen el deber ético y
la responsabilidad profesional de velar por los mejores intereses de
sus pacientes en todo momento, e integrar dicha responsabilidad a
una preocupación mayor y compromiso para promover y asegurar
la salud del público.”
Las medidas de salud pública, como las campañas de vacunación
y las respuestas de emergencia a los brotes de enfermedades
contagiosas, son factores importantes en la salud de las personas,
pero los factores sociales, como la vivienda, la nutrición y el empleo,
son igualmente importantes, incluso más. Los médicos rara vez son
capaces de tratar las causas sociales de las enfermedades de sus
pacientes, aunque los deben enviar a los servicios sociales que
estén disponibles. No obstante, pueden contribuir, aunque sea de
manera indirecta, a dar soluciones de largo plazo a estos problemas
al participar en actividades de salud pública y educación de la
salud, controlar e informar sobre los riesgos ambientales, identificar
y dar publicidad a los efectos adversos para la salud causados por
problemas sociales como el maltrato y la violencia y defender los
mejoramientos en los los servicios de salud público.
A veces los intereses de la salud pública pueden entrar en conflicto
con los de cada paciente, por ejemplo cuando una vacuna que tiene
un riesgo de reacción adversa evitará que una persona transmita
una enfermedad, pero no que se la contagie o cuando es necesario
informar ciertas enfermedades contagiosas, en casos de maltrato
de niños o de ancianos, o para condiciones que pueden hacer que
ciertas actividades sean peligrosas para la persona o los demás,
como conducir un automóvil o pilotar un avión. Estos son ejemplos
de situaciones de doble obligación. Los procedimientos para tratar
estas situaciones y otras relacionadas se analizan en la sección
“confidencialidad” del capítulo II de este Manual. En general, los
médicos deben tratar de encontrar maneras de reducir al mínimo
los perjuicios que todo paciente pueda sufrir después de cumplir
76
los requisitos de la salud pública. Por ejemplo, cuando es necesario
presentar un informe, la confidencialidad del paciente se debe
proteger al máximo cuando se cumplan las exigencias legales.
Un tipo distinto de conflicto entre los intereses del paciente y los
de la sociedad surge cuando se pide a los médicos que ayuden a
los pacientes a recibir beneficios a los que no tienen derecho, por
ejemplo, pagos de seguro o licencias médicas por enfermedad. Los
médicos han recibido la autoridad para certificar que los pacientes
tienen las condiciones médicas apropiadas que los califiquen
para recibir dichos beneficios. Aunque algunos médicos no están
dispuestos a negar las solicitudes de los pacientes para obtener
certificados que no se ajustan a sus circunstancias, mejor deben
ayudar a sus pacientes a encontrar otros medios de ayuda que no
impliquen una conducta antiética.
SALUD MUNDIAL
El reconocimiento de que los médicos tienen responsabilidades con
la sociedad en la que viven se ha ampliado en los últimos años
hasta incluir una responsabilidad por la salud mundial. Este término
se ha definido como problemas de salud, preocupaciones que
traspasan las fronteras nacionales, que pueden ser influenciados
por las circunstancias o experiencias en otros países y que son
abordados con acciones y soluciones cooperativas. La salud
mundial es parte de un movimiento de
globalización mucho más grande que
abarca el intercambio de información,
el comercio, la política, el turismo y
muchas otras actividades humanas.
La base de la globalización es el
reconocimiento de que las personas
y las sociedades son cada vez más
interdependientes. Esto queda
en clara evidencia con respecto a
“Si un médico no
reconoce y no trata
una enfermedad
altamente contagiosa
en un país, esto
puede tener efectos
devastadores en los
pacientes de otros
países.”
77
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoylasociedad
la salud humana, como lo ha demostrado la rápida propagación
de enfermedades como la influenza y el SRAS. Estas epidemias
necesitan una acción internacional para su control. Si un médico
no reconoce y no trata una enfermedad altamente contagiosa en
un país, esto puede tener efectos devastadores en los pacientes
de otros países. Por esta razón, las obligaciones de los médicos
van más allá de sus pacientes e incluso de sus comunidades y
naciones.
El desarrollo de una visión mundial de la salud ha producido una
creciente toma de conciencia sobre las disparidades en salud que
existen a través del mundo. A pesar de las campañas realizadas a
gran escala para combatir la mortalidad prematura y la debilitante
morbilidad en los países más pobres, que han tenido como resultado
balances positivos, como la eliminación de la viruela, la brecha en
el estado de salud entre los países de altos ingresos y los de bajos
ingresos continúa a agrandarse. Esto se debe en parte al VIH/Sida
que ha tenido sus peores efectos en los países pobres, pero también
es cierto que es debido a que muchos países de menos recursos
no han podido beneficiarse del aumento de la riqueza que ha
experimentado el mundo durante las últimas décadas. Aunque las
causas de la pobreza son en gran parte políticas y económicas, por
lo que están fuera del control de los médicos y de sus asociaciones,
los médicos deben en efecto enfrentar la mala salud que es una
consecuencia de la pobreza. En los países de bajos ingresos, los
médicos tienen pocos recursos que ofrecer a sus pacientes y deben
constantemente asignar dichos recursos de la manera más justa.
Incluso en los países de altos y medianos ingresos los médicos
encuentran pacientes directamente afectados por la globalización,
como los refugiados, y que a veces no tienen acceso a la cobertura
médica de la que benefician los habitantes de esos países.
Otro aspecto de la globalización es la movilidad internacional de los
profesionales de la salud, incluidos los médicos. El flujo de médicos
desde los países en desarrollo hacia los industrializados ha sido
provechoso tanto para los médicos como para los países que los
78
reciben, pero no para los países exportadores. La AMM estipula en
sus Normas Eticas para la Migración Internacional del Personal
de Salud que “no se debe impedir que los médicos dejen su país
de origen o de adopción para seguir carreras en otros países. Sin
embargo, cada país debe hacer todo lo posible para educar una
cantidad adecuada de médicos y tomar en cuenta sus necesidades
y recursos. Un país no debe depender de la inmigración
de otros países para satisfacer su necesidad de médicos.”
Los médicos de los países industrializados tienen una larga tradición
de poner al servicio de los países en desarrollo su experiencia
y conocimientos. Esto se da en varias formas: ayuda médica de
emergencia coordinada por organizaciones como la Cruz Roja
y Médicos sin Fronteras, campañas quirúrgicas de corto plazo
para tratar afecciones como las cataratas y el paladar fisurado,
visitas a las facultades de las escuelas de medicina, proyectos
de investigación médica de corto o largo plazo, suministro de
medicamentos y equipo médico, etc. Estos programas muestran el
lado positivo de la globalización y sirven para compensar, en parte,
el movimiento de médicos desde países pobres hacia los ricos.
LOS MÉDICOS Y EL MEDIO AMBIENTE
Una amenaza importante tanto para la salud pública como para la
salud mundial es el deterioro del medio ambiente. La Declaración de
la AMM sobre el Papel de los Médicos en Asuntos Ambientales
de 2006 estipula que “La práctica efectiva de la medicina exige
que los médicos y sus asociaciones profesionales aborden los
asuntos ambientales que puedan influir en el estado de salud de los
individuos y de las grandes poblaciones”. Estos asuntos incluyen la
contaminacióndelaire,delaguaydelsuelo,ladeforestaciónylapesca
no sustentables y la proliferación de agentes químicos peligrosos en
los productos de consumo. Pero tal vez el desafío ambiental más
grave para la salud es el cambio climático. La Declaración de Delhi
de la AMM sobre la Salud y el Cambio Climático de 2009 estipula
que “El cambio climático contribuye en la actualidad a la carga
79
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoylasociedad
ANÁLISIS DEL CASO PRÁCTICO
De acuerdo al análisis de la relación médico-
sociedad presentado en este capítulo, la Dra. S
tiene razón al considerar el impacto que tendrá la
conducta de su paciente en la sociedad. Incluso si
las consultas con otro médico se realizan fuera del
sistema de salud en el que trabaja la Dra. S, y por
lo tanto no implica ningún costo financiero para la
sociedad, el paciente ocupa el tiempo de la Dra. S
que podría ser utilizado para otros pacientes que
necesiten sus servicios. Sin embargo, los médicos
como la Dra. S. deben tener cuidado al enfrentar
situaciones como esta. Con frecuencia, los
pacientes no pueden tomar decisiones totalmente
racionales debido a una variedad de razones y
pueden necesitar bastante tiempo y educación
sobre la salud para que logren entender qué es lo
mejor para ellos y para los demás. La Dra. S también
tiene razón de dirigirse a su asociación médica para
buscar una solución social a este problema, ya que
no sólo la afecta a ella y a este paciente, sino que
también a otros médicos y pacientes.
global de enfermedades y muertes prematuras… En esta primera
etapa, los efectos son menores, pero se proyecta que aumenten
progresivamente en todos los países y regiones”. El documento
insta a los médicos y a las asociaciones médicas a informar a los
pacientes y las comunidades sobre las potenciales consecuencias del
calentamiento global para la salud y hacer lobby ante los gobiernos y
las industrias para disminuir de manera importante las emisiones de
carbono y otros agentes que contribuyen al cambio climático.
80
CAPÍTULO IV –
EL MÉDICO Y LOS COLEGAS
Equipo médico estudia un caso
© Pete Saloutos/CORBIS
81
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyloscolegas
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo usted debe ser capaz de:
· Describir cómo los médicos se deben comportar entre ellos
· Justificar el informe de la conducta antiética de colegas
· Identificar los principales principios éticos relacionados con
la cooperación con otros en la atención de pacientes
· Explicar cómo solucionar conflictos con otros profesionales
de la salud
82
CASO PRÁCTICO 3
El Dr. C, nuevo anestesista en un hospital de la
ciudad, está muy preocupado por la conducta
del cirujano jefe en la sala de operaciones, ya
que utiliza técnicas obsoletas que prolongan las
operaciones y producen más dolor postoperatorio
y aumentan el tiempo de recuperación. Además,
con frecuencia se burla en forma grosera de sus
pacientes, lo que evidentemente molesta a las
enfermeras que lo asisten. Puesto que el Dr. C
acaba de integrarse al personal, no se atreve a
criticar al cirujano personalmente o a informar a
sus autoridades superiores; sin embargo, siente
que debe hacer algo para mejorar la situación.
DESAFÍOS DE LA AUTORIDAD MÉDICA
Los médicos forman parte de
una profesión que ha funcionado
tradicionalmente de una manera
muy jerárquica, tanto interna como
externamente. En el ámbito interno,
existen tres jerarquías que se
sobreponen: la primera hace una
diferencia entre las especialidades,
en la que algunas son consideradas más
prestigiosas y mejor remuneradas que otras; la segunda está en
las especialidades, en la que la académica tiene más influencia
que la práctica privada o pública; la tercera tiene relación con la
atención de pacientes específicos, en la que el que presta atención
primaria está al comienzo de la jerarquía y los otros médicos,
incluso con más autoridad o conocimientos, sirven simplemente
como consultores, a menos que el paciente le sea destinado a su
cuidado. En el plano externo, los médicos por tradición han estado
“Los médicos forman
parte de una profesión
que ha funcionado
tradicionalmente
de una manera muy
jerárquica…”
83
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyloscolegas
al comienzo de la jerarquía del cuerpo que presta atención médica,
por sobre las enfermeras y otros profesionales de la salud.
Este capítulo abordará problemas éticos que se producen tanto
en las jerarquías interna como externa. Algunos problemas son
comunes a ambas, otros se dan sólo en una de las dos. Muchos
problemas son relativamente nuevos, ya que son producidos por
los recientes cambios que ha experimentado la medicina y la salud.
La breve descripción de estos cambios tiene un orden, puesto que
representan desafíos importantes para el ejercicio tradicional de la
autoridad médica.
Con el rápido aumento de los conocimientos científicos y sus apli-
caciones clínicas, la medicina se ha vuelto muy compleja. No es
posible que el médico sea experto en todas las enfermedades
del paciente y los tratamientos potenciales, por lo que necesita la
ayuda de otros médicos especialistas y profesionales de la salud
experimentados, como las enfermeras, los farmacéuticos, los kine-
siólogos, los técnicos de laboratorios, los asistentes sociales y mu-
chos otros. Los médicos necesitan saber cómo tener acceso a los
conocimientos pertinenes que necesitan los pacientes y que ellos
no poseen.
Como se trató en el capítulo II, el paternalismo médico ha sido afec-
tado gradualmente por el creciente reconocimiento del derecho de
los pacientes a tomar sus propias decisiones médicas. Esto ha teni-
do como consecuencia que el modelo de toma de decisiones coo-
perativo ha reemplazado al modelo autoritario que era característico
del paternalismo médico tradicional.
Lo mismo sucede con las relaciones
entre los médicos y los otros profe-
sionales de la salud. Estos no están
dispuestos a seguir las órdenes de los
médicos sin conocer las razones que
las motivan. Se consideran profesio-
nales con responsabilidades éticas
específicas hacia los pacientes, si su
“… el modelo de
toma de decisiones
cooperativo ha
reemplazado al modelo
autoritario que era
característico del
paternalismo médico
tradicional.”
84
percepción de estas responsabilidades entra en conflicto con las ór-
denes de los médicos, estiman que deben cuestionar las órdenes o
incluso desafiarlas. En cambio en el modelo jerárquico de autoridad
nunca se dudó de quien estaba a cargo y quien debía prevalecer en
caso de conflicto, el modelo cooperativo puede producir polémica
sobre la atención apropiada para el paciente.
Estos avances están cambiando las “reglas del juego” en las
relaciones de los médicos con sus colegas y los otros profesionales
de la salud. El resto de este capítulo identifica algunos aspectos
problemáticos de estas relaciones y sugiere cómo tratarlos.
RELACIONES CON COLEGAS MÉDICOS,
PROFESORES Y ESTUDIANTES
Por formar parte de la profesión médica, siempre se ha esperado
que los médicos se traten entre ellos como miembros de una familia,
más que extraños o incluso amigos. La Declaración de Ginebra de
la AMM incluye esta promesa: “prometo considerar como hermanos
y hermanas a mis colegas”. La interpretación de este requisito
puede variar de acuerdo el país y a la época. Por ejemplo, cuando
los honorarios por servicio prestado era la principal o única forma
de remuneración de los médicos, existía la tradición de la “cortesía
profesional” en la que los médicos no cobraban por atender a sus
colegas. Esta práctica se ha ido perdiendo en los países donde
existe el reembolso de parte de un organismo.
Además del requisito positivo de tratar a su colega con respeto
y trabajar de manera cooperativa para aumentar al máximo la
atención del paciente, el Código Internacional de Etica Médica de
la AMM contiene dos restricciones a las relaciones de los médicos
con sus colegas: 1) el pago o recibo de cualquier honorario u otro
emolumento con el solo propósito de obtener un paciente o recetar,
o enviar a un paciente a un establecimiento y 2) el médico no debe
atraer a los pacientes de sus colegas. Una tercera obligación,
denunciar a los médicos débiles de carácter o deficientes en
competencia profesional, se analiza más adelante.
85
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyloscolegas
Según la tradición hipocrática de ética médica, los médicos deben
tener un respeto especial por sus profesores. La Declaración
de Ginebra lo afirma de la siguiente manera: “otorgar a mis
maestros el respeto y gratitud que merecen”. Aunque la educación
médica actual incluye múltiples interacciones entre estudiantes
y profesores, en lugar de la relación personal de antes, todavía
depende de la buena voluntad y la dedicación de los médicos que
ejercen, quienes con frecuencia no reciben remuneración alguna
por sus actividades en la enseñanza. Los estudiantes de medicina
y otros alumnos en práctica tienen un deber de gratitud hacia sus
profesores, sin los cuales la educación médica se vería reducida a
una autoinstrucción.
Por su parte, los profesores tienen la obligación de tratar a sus
estudiantes con respeto y servir de buenos modelos para tratar a
los pacientes. El llamado “currículo
oculto” de la educación médica, es
decir, la conducta que exhiben los
médicos durante sus prácticas, es
muchomásinflueyentequeelcurrículo
oficial de ética médica y si se presenta
un conflicto entre los requisitos de la
ética y las actitudes y conducta de
sus profesores, es muy probable que
los estudiantes de medicina sigan el
ejemplo de sus profesores.
Los profesores tienen la obligación particular de pedir a sus
alumnos que no realicen prácticas antiéticas. Ejemplos de estas
prácticas que han sido informadas en las revistas médicas
incluyen a estudiantes de medicina que obtienen consentimiento
del paciente para tratamiento médico cuando lo debe hacer un
profesional de la salud cualificado, realizar exámenes pélvicos sin
consentimiento en pacientes anestesiados o recién fallecidos y
llevar a cabo procedimientos no supervisados que, aunque sean
menores (como una inserción intravenosa), algunos estudiantes
“… los profesores
tienen la obligación
de tratar a sus
estudiantes con
respeto y servir de
buenos modelos para
tratar a los
pacientes.”
86
consideran que no están incluidos
en sus actividades. Dado el desigual
equilibrio de poder entre estudiantes
y profesores y la consecuente mala
disposición de los estudiantes
a cuestionar o rechazar dichas
órdenes, los profesores necesitan
asegurarse que no están pidiendo
a sus alumnos actuar de manera
antiética. En muchas escuelas de
medicina, hay representantes de
curso o asociaciones de estudiantes de medicina que, entre sus
funciones, pueden plantear preocupaciones por problemas éticos
en la educación médica. Los estudiantes que tienen inquietudes
sobre los aspectos éticos de su educación deben tener acceso a
mecanismos que les permitan plantear sus preocupaciones sin ser
identificados necesariamente como el denunciante, también acceso
a ayuda apropiada si es necesario iniciar un proceso más formal.
Porsuparte,seesperaquelosestudiantesdemedicina demuestren
altos niveles de conducta ética apropiada a futuros médicos; deben
tratar a los otros estudiantes como colegas y estar preparados a
ofrecer su ayuda cuando sea necesario, incluida una observación
correctiva frente a un comportamiento no profesional. También los
estudiantes deben contribuir plenamente a proyectos y deberes
compartidos, como tareas de estudio y servicio de turno.
INFORME DE PRÁCTICAS INSEGURAS
O ANTIÉTICAS
La medicina tradicionalmente ha estado orgullosa por su calidad
de profesión autorreguladora. A cambio de los privilegios que le ha
otorgado la sociedad y la confianza que depositan los pacientes en
sus miembros, la profesión médica ha establecido altos niveles de
conducta para sus miembros y procedimientos disciplinarios para
investigar las acusaciones de mala conducta y, si es necesario,
“Los estudiantes que
tienen inquietudes
sobre los aspectos
éticos de su educación
deben tener acceso a
mecanismos que les
permitan plantear sus
preocupaciones …”
87
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyloscolegas
castigar a los culpables. Este sistema de autorregulación a menudo
ha fallado y en los últimos años se han tomado medidas para que la
profesión sea más responsable, por ejemplo, con el nombramiento
de miembros no profesionales como autoridades reguladoras. Sin
embargo, el requisito principal de la autorregulación es el apoyo
sincero de los médicos a sus principios y su voluntad para reconocer
y abordar las prácticas inseguras y antiéticas.
La obligación de informar sobre la incompetencia, el menoscabo
o la mala conducta de un colega está estipulada en los códigos
de ética médica. Por ejemplo, el Código Internacional de Etica
Médica de la AMM establece que: “el médico debe informar a las
autoridades apropiadas sobre los médicos que practiquen en forma
antiética e incompetente o a los que incurran en fraude o engaño”.
La aplicación de este principio no es fácil. Por un lado, el médico
puede tener la tentación de atacar la reputación de un colega por
motivos personales indignos, como los celos, o en respuesta a
un insulto percibido por un colega. El médico también puede ser
reacio a informar la mala conducta de un colega por amistad o
simpatía (“por la gracia de Dios lo hago”). Las consecuencias de
dicho informe pueden ser muy perjudiciales para la persona que
informa, incluida con seguridad la hostilidad de parte del acusado y
posiblemente de otros colegas también.
A pesar de los inconvenientes de
denunciar la mala conducta, es un
deber profesional del médico hacerlo.
Estos no sólo son responsables de
mantener la buena reputación de
la profesión, sino con frecuencia
son los únicos que reconocen la
incompetencia, el menoscabo o
la mala conducta. No obstante, la
denuncia de colegas a la autoridad
disciplinaria debe ser normalmente un último recurso después de
haber tratado otras alternativas sin éxito. El primer paso podría ser
“… la denuncia de
colegas a la autoridad
disciplinaria debe
ser normalmente un
último recurso
después de haber
tratado otras
alternativas sin
éxito.”
88
acercarse al colega y decirle que considera que su conducta es
insegura o antiética. Si el asunto puede resolverse a este nivel, tal
vez no sea necesario ir más allá. Si no es así, la próxima etapa
podría ser conversar con su supervisor o el del colega en cuestión
y dejar que dicha persona tome una decisión. Si esta táctica no es
práctica o no tiene éxito, entonces será necesario informar a las
autoridades disciplinarias.
RELACIONES CON OTROS PROFESIONALES
DE LA SALUD
El capítulo II sobre las relaciones con los pacientes empieza con
un análisis de la importancia del respeto y trato igualitario en la
relación médico-paciente. Los principos mencionados allí son
igualmente pertinentes para las relaciones con los colegas de
trabajo. En particular la prohibición de discriminar en base a “edad,
enfermedad o incapacidad, credo, origen étnico, sexo, nacionalidad,
afiliación política, raza, orientación sexual, clase social o cualquier
otro factor” (Declaración de Ginebra de la AMM) es aplicable al
tratar con todas las personas que interactúan con los médicos en la
atención de pacientes y otras actividades profesionales.
La no discriminación es una caraterística pasiva de una relación. El
respeto es algo más activo y positivo. Con respecto a otro personal
de salud, sean médicos, enfermeras, auxiliares, etc., implica la
valorización de sus conocimientos y experiencia en cuanto a que
pueden contribuir a la atención de los pacientes. Todo el personal
de salud no es igual desde el punto de vista de su educación y
formación, pero sí comparten una igualdad humana básica al igual
que una preocupación similar por el bienestar de los pacientes.
Sin embargo, con los pacientes hay razones legítimas para negarse
a iniciar una relación o terminarla con otro personal de la salud.
Entre ellas están la falta de confianza en la capacidad o integridad
de la otra persona y graves conflictos personales. El médico debe
tener mucha sensibilidad ética para distinguir esto de motivos
menos importantes.
89
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyloscolegas
COOPERACIÓN
La medicina es al mismo tiempo una profesión muy individualista y
cooperativa. Por un lado, los médicos consideran a los pacientes
como “su propiedad”. Se asegura, con buena razón, que la relación
médico-paciente es el mejor medio de conocer al paciente y lograr
la continuidad en la atención que son óptimos para la prevención y
el tratamiento de las enfermedades. La retención de los pacientes
también beneficia al médico, al menos desde el punto de vista
financiero. Al mismo tiempo, como se ha dicho antes, la medicina
es muy compleja y especializada, lo que requiere una cooperación
más estrecha entre los médicos que tienen conocimientos y
experiencias distintos, pero complementarios. Esta tensión entre
individualismo y cooperación es un tema recurrente en la ética
médica.
El debilitamiento del paternalismo
médico ha estado acompañado de la
desaparición de la creencia de que al
médico “le pertenecen” sus pacientes.
El tradicional derecho del paciente de
obtener una segunda opinión se ha
ampliado para incluir el acceso a otro
personal de salud que tal vez esté en
mejores condiciones de satisfacer sus
necesidades. Según la Declaración
de la AMM sobre los Derechos del
Paciente, “El médico tiene la obligación
de cooperar en la coordinación de la atención médicamente
indicada, con otro personal de salud que trata al paciente.” Sin
embargo, como se ha hecho ver antes, los médicos no deben
aprovecharse de esta cooperación con la repartición de honorarios.
Estas restricciones sobre la “propiedad” de los pacientes necesita
ser compensada con otras medidas destinadas a resguardar la pri-
macía de la relación médico-paciente. Por ejemplo, un paciente que
es tratado por más de un médico, lo que ocurre generalmente en un
“El debilitamiento
del paternalismo
médico ha estado
acompañado de la
desaparición de la
creencia de que
al médico
“le pertenecen”
sus pacientes.”
90
hospital, debe, cuando sea posible, tener un médico que coordine
la atención y que pueda mantenerlo informado sobre sus avances y
ayudarlo a tomar decisiones.
Mientras las relaciones entre médicos están reguladas por reglas
generalmente bien formuladas y entendidas, las relaciones entre
los médicos y otros profesionales de la salud están en un estado
nebuloso y no hay acuerdo sobre cuales deben ser las funciones
respectivas. Muchas enfermeras, farmacéuticos, kinesiólogos
y otros profesionales se consideran más competentes en sus
especialidades que los médicos y estiman que no existe ninguna
razón para ser tratados igual que los médicos. Ellos favorecen
un enfoque de equipo en la atención del paciente en el que las
opiniones de todos deben ser consideradas igual y piensan que son
responsables ante el paciente, no ante el médico. Por otro lado,
muchos médicos creen que si se adopta la idea de equipo alguien
tiene que estar a cargo y los médicos están mejor preparados para
dicha función por su educación y experiencia.
Aunque algunos médicos pueden resistirse a los desafíos contra su
autoridad tradicional y casi absoluta, es casi seguro que su función
cambiará debido a las exigencias de los pacientes y otro personal
médico para tener más participación en la toma de decisiones
médicas. Los médicos tendrán que ser capaces de justificar sus
recomendaciones frente a otros y convencerlos de aceptarlas.
Además de estas habilidades de comunicación, los médicos
tendrán que poder solucionar los conflictos que se producen entre
las distintas personas involucradas en la atención del paciente.
El recurso del paciente a personal de salud tradicional o alternativo
(“curanderos”) presenta un desafío particular a la cooperación por
el mejor interés del paciente. Estas personas son consultadas por
una gran proporción de la población en Africa y Asia y cada vez
más en Europa y América. Aunque algunos considerarán estos
dos enfoques complementarios, en muchas situaciones se pueden
producir conflictos. Puesto que al menos algunas intervenciones
tradicionales y alternativas tienen efectos terapéuticos y son
91
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyloscolegas
escogidas por los pacientes, los médicos deben tratar de cooperar
con sus profesionales. La manera de hacerlo variará según el país
y el tipo de profesional. En todas estas interacciones el bienestar
del paciente debe primar sobre todo.
SOLUCIÓN DE CONFLICTOS
Aunque los médicos pueden tener muchos tipos de conflictos
distintos con médicos y otro personal de salud, por ejemplo, debido
a procedimientos administrativos o remuneraciones, trataremos los
conflictos por atención de pacientes. Idealmente, las decisiones
de salud deben reflejar un acuerdo
entre el paciente, los médicos y
todas las otras personas involucradas
en la atención del paciente. No
obstante, la incertitud y los distintos
puntos de vista pueden dar paso a
desacuerdos sobre los objetivos de
la atención o los medios utilizados
para lograr dichos objetivos. Los
recursos de salud limitados y las
políticas de funcionamiento también
pueden dificultar la obtención de un
consenso.
Los desacuerdos entre el personal de salud respecto a los objetivos
de la atención y el tratamiento o los medios para lograrlos deben ser
aclarados y solucionados por los miembros del equipo de salud, a
fin de no perjudicar sus relaciones con el paciente.
Los desacuerdos entre el personal de salud y los administradores
en relación con la asignación de recursos deben ser resueltos al
interior del establecimiento y no deben ser discutidos en presencia
del paciente. Puesto que ambos tipos de conflictos son de
naturaleza ética, el asesoramiento de un comité de ética clínica o
un consultor de ética, cuando se dispone de los recursos, pueden
ayudar a solucionar estos conflictos.
“… la incertitud y
los distintos puntos
de vista pueden dar
paso a desacuerdos
sobre los objetivos
de la atención o los
medios utilizados
para lograr dichos
objetivos.”
92
Se pueden utilizar las siguientes directrices para la solución de
conflictos:
• Los conflictos se deben solucionar de la manera
más informal posible, por ejemplo, por medio de una
negociación directa con las personas en desacuerdo y
sólo utilizar procedimientos más formales cuando dichas
medidas informales no den resultado.
• Se debe obtener las opiniones de todas las personas
directamente involucradas y respetarlas.
• La elección informada del paciente, o del representante
autorizado, sobre el tratamiento se debe considerar ante
todo en la búsqueda de una solución del conflicto.
• Si el conflicto es sobre qué opciones se le deben ofrecer al
paciente, por lo general es preferible una gama de opciones
más amplia que estrecha. Si un tratamiento preferido no
está disponible por falta de recursos, esto normalmente
debe ser informado al paciente.
• Si luego de esfuerzos razonables, no se puede lograr un
acuerdo a través del diálogo, se debe aceptar la decisión de
la persona que tiene derecho o responsabilidad de decidir.
Si no está claro quién tiene derecho o responsabilidad de
tomar decisiones, se debe buscar una mediación, arbitraje
o fallo.
Si el personal de salud no puede aceptar la decisión que prevalece
por juicio profesional o moral personal, se les debe permitir que
no participen en la implementación de la decisión, después de
asegurarse que la persona atendida no queda en situación de
riesgo o abandono.
93
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Elmédicoyloscolegas
ANÁLISIS DEL CASO PRÁCTICO
El Dr. C tiene razón de estar preocupado por
la conducta del cirujano jefe en la sala de
operaciones. No sólo pone en peligro la salud del
paciente, sino que no tiene respeto por el paciente
y sus colegas. El Dr. C. Tiene el deber ético de no
ignorar esta conducta y hacer algo al respecto.
Un primer paso es no indicar ninguna aprobación
de la conducta ofensiva, por ejemplo, reírse de los
chistes. Si el Dr. C piensa que hablar con el cirujano
sobre el asunto podría dar resultados, debe
hacerlo. De lo contrario, quizá tenga que dirigirse
en forma directa a las autoridades superiores en
el hospital. Si ellas no están dispuestas a enfrentar
la situación, entonces puede ponerse en contacto
con el organismo que otorga las licencias de los
médicos y pedir una investigación.
94
La enfermedad del sueño vuelve a manifestarse
© Robert Patric/CORBIS SYGMA
CAPÍTULO V –
LA ÉTICA Y LA INVESTIGACIÓN MÉDICA
95
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
OBJETIVOS
Después de leer este capítulo usted debe ser capaz de:
· Identificar los principios esenciales de la ética de investigación.
· Saber cómo lograr un equilibrio entre la investigación y la
atención clínica.
· Cumplir con los requisitos de los comités de revisión ética.
96
CASO PRÁCTICO 4
La Dra. R, médico generalista en un pequeño
pueblo rural, ha sido contactada por una
organización de investigación por contrato (OIC)
para participar en un ensayo clínico de un nuevo
antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para la
osteoartritis. Le ofrecen una cantidad de dinero
por cada paciente que inscriba en el ensayo. El
representante de la organización le asegura que
el ensayo cuenta con todas las autorizaciones
necesarias, incluida la del comité de revisión ética.
La Dra. R. nunca ha participado en un ensayo
antes y está contenta de tener esta oportunidad,
en especial con dinero extra, por lo que acepta
sin averiguar más sobre los aspectos científicos y
éticos del ensayo.
IMPORTANCIA DE LA INVESTIGACIÓN MÉDICA
La medicina no es una ciencia exacta como las matemáticas o
la física. Existen muchos principios generales que son válidos la
mayoría de las veces, pero cada paciente es diferente y lo que es
un tratamiento eficaz para 90% de la
población puede que no funcione con
el 10% restante. Por esto, la medicina
es intrínsecamente experimental.
Incluso los tratamientos más
ampliamente aceptados necesitan
ser controlados y evaluados para
determinar si son eficaces para pacientes específicos y para
los pacientes en general. Esta es una de las funciones de la
investigación médica.
Otra función tal vez más conocida es la creación de nuevos
tratamientos, en especial medicamentos, aparatos médicos y
“… la medicina es
intrínsecamente
experimental.”
97
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
técnicas quirúrgicas. Se han realizado muchos avances en esta
área durante los últimos 50 años y en la actualidad se hace mucha
más investigación que nunca antes. No obstante, todavía quedan
muchaspreguntassinrespuestassobreelfuncionamientodelcuerpo
humano, las causas de las enfermedades (tanto conocidas como
nuevas) y la mejor manera de evitarlas o sanarlas. La investigación
médica es el único medio de dar respuesta a estas interrogantes.
Además de tratar de entender mejor la fisiología humana, la
investigación médica explora una gran variedad de otros factores
de la salud humana, incluidos los patrones de las enfermedades
(epidemiología), la organización, el financiamiento y la prestación
de atención médica (investigación de sistemas de salud), los
aspectos sociales y culturales de la salud (sociología y antropología
médicas), la legislación (medicina legal) y la ética (ética médica).
La importancia de estos tipos de investigación es cada vez más
reconocida por los organismos encargados del financiamiento,
muchos tienen programas específicos de investigación médica no
fisiológica.
INVESTIGACIÓN EN LA PRÁCTICA MÉDICA
Todos los médicos utilizan los resultados de la investigación médica
en sus prácticas clínicas. Para mantener su competencia, el médico
debe mantenerse actualizado con la investigación actual en su
especialidad por medio de programas
de educación médica continua o
desarrollo profesional continuo,
revistas médicas y contactos con
colegas bien informados. Incluso si
no realiza investigación, el médico
debe saber interpretar los resultados
de la investigación y aplicarlos a sus
pacientes. Por esto, es esencial un
conocimiento básico de los métodos
de investigación para lograr una
“Incluso si no
realiza investigación,
el médico debe
saber interpretar
los resultados de
la investigación y
aplicarlos a sus
pacientes.”
98
práctica médica competente. La mejor manera de obtener estos
conocimientos es a través de la participación en proyectos de
investigación, ya sea como estudiante de medicina o después de
la graduación.
El método más común de investigación para el médico en ejercicio
es el ensayo clínico. Antes de que las autoridades reguladoras
mandatadasporelGobiernopuedanaprobarunnuevomedicamento,
se le debe someter a extensas pruebas de seguridad y eficacia. El
procedimiento comienza con los estudios en laboratorio y sigue con
las pruebas en animales. Si esto demuestra potencialidades, las
cuatro etapas o fases de la investigación clínica son las siguientes:
• Primera etapa: por lo general la investigación se realiza con
un pequeño grupo de voluntarios en buena salud que con
frecuencia son remunerados por su participación. El objetivo
es conocer la dosis necesaria del medicamento para producir
una respuesta en el cuerpo humano, cómo el cuerpo procesa el
medicamento y si produce efectos tóxicos o peligrosos.
• Segunda etapa: la investigación se realiza en un grupo de
pacientes que tienen la enfermedad que deberá tratar el
medicamento. El objetivo es conocer si el medicamento produce
algún efecto beneficioso para la enfermedad y si tiene efectos
secundarios peligrosos.
• Tercera etapa: la investigación es el ensayo clínico, en el que el
medicamento se administra a una gran cantidad de pacientes y
se compara a otro medicamento, si existe otro para la condición
en cuestión o a un placebo. Cuando es posible, estos ensayos
son a “doble ciego”, es decir, ni la persona que participa en la
investigación ni el médico saben quién recibe el medicamento o
el placebo.
• Cuarta etapa: la investigación se realiza después que el
medicamento ha obtenido la licencia y se ha comercializado. En
los primeros años, el nuevo medicamento es controlado para
ver los efectos secundarios que no se detectaron en las etapas
99
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
anteriores. Además, la compañía farmacéutica, por lo general,
está interesada en saber cómo el medicamento ha sido recibido
por los médicos que lo prescriben y los pacientes que lo utilizan.
El rápido aumento de los ensayos en curso durante los últimos
años ha requerido encontrar y recrutar a grupos de pacientes cada
vez más grandes a fin de cumplir con los requisitos estadísticos
de los ensayos. Los encargados de los ensayos, ya sean médicos
independientes o compañías farmacéuticas, cuentan con la ayuda
de otros médicos, a menudo en otros países, para conseguir
pacientes dispuestos a participar en la investigación.
AAunque esta participación en investigación es una experiencia
valiosa para el médico, existen problemas potenciales que deben
ser reconocidos y evitados. Primero, la función del médico en la
relación médico-paciente es distinta de la función del investigador en
la relación investigador-participante en la investigación, incluso si el
médico y el investigador son la misma persona. La responsabilidad
principal del médico es la salud y el bienestar del paciente,
mientras que la del investigador es
la generación de conocimientos, los
que pueden contribuir o no a la salud
y bienestar del participante en la
investigación. Por esta razón, existe
un potencial de conflicto entre las
dos funciones. Cuando sucede esto,
la función del médico debe tener
prioridad sobre la del investigador.
Más adelante quedará en evidencia
lo que signifca esto.
Otro problema potencial al combinar estas dos funciones es el
conflicto de intereses. La investigación médica es una empresa
bien financiada y a veces a los médicos se les ofrecen retribuciones
importantes por su participación. Estas pueden incluir pagos en
dinero efectivo por conseguir participantes para la investigación,
equipos como computadores para transmitir los datos de la
“… la función del
médico en la relación
médico-paciente es
distinta de la función
del investigador en la
relación investigador-
participante en la
investigación …”
100
investigación, invitaciones a conferencias para exponer los
resultados de la investigación y ser coautores de las publicaciones
de los resultados. El interés del médico por obtener estos beneficios
a veces puede entrar en conflicto con el deber de proporcionar al
paciente el mejor tratamiento disponible. También puede haber un
conflicto con el derecho del paciente de recibir toda la información
necesaria para tomar una decisión totalmente informada sobre
participar o no en una investigación.
Estos problemas potenciales pueden ser solucionados. Los valores
éticos del médico – compasión, competencia y autonomía – se
aplican también al investigador médico, de modo que no existe
un conflicto intrínseco entre las dos funciones. En la medida en
que el médico entienda y siga las reglas básicas de la ética de
investigación, no debería tener ninguna dificultad en participar en
investigación como componente integral de su práctica clínica.
REQUISITOS ÉTICOS
Los principios básicos de la ética de investigación están bien
establecidos, aunque no siempre fue así. Muchos investigadores
médicos notables de los siglos XIX y XX realizaron experimentos en
pacientes sin sus consentimientos y con muy poca preocupación por
su bienestar. Aunque existían algunas declaraciones sobre ética de
investigación de comienzos del siglo XX, no evitaron que médicos en
laAlemanianaziyenotrosladosrealizaraninvestigaciónenpersonas
que violaban sin duda los derechos humanos fundamentales.
Después de la Segunda Guerra Mundial, algunos de estos
médicos fueron juzgados y condenados por un tribunal especial en
Nuremberg, Alemania. La base del juicio se conoce como el Código
de Nuremberg, el que ha servido como documento fundamental de
la ética de investigación moderna. Entre los diez principios de este
Código está el requisito del consentimiento voluntario si un paciente
desea tomar parte en una investigación.
La Asociación Médica Mundial fue creada en 1947, el mismo
año en que se estableció el Código de Nuremberg. Conscientes
101
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
de las violaciones de la ética médica antes y durante la Segunda
Guerra Mundial, los fundadores de la AMM tomaron de inmediato
medidas para asegurar que los médicos conocieran al menos sus
obligaciones médicas. En 1954, después de varios años de estudio,
la AMM adoptó un conjunto de Principios para los que realizan
investigación y experimentación. Este documento fue revisado
durante diez años y finalmente fue adoptado como la Declaración
de Helsinki (DdH) en 1964. Fue revisada en 1975, 1983, 1989,
1996, 2000, 2008 y 2013. La DdH es un breve resumen de la
ética de investigación. Se han publicado otros documentos más
detallados en los últimos años sobre la ética de investigación en
general (por ejemplo, las Pautas Eticas Internacionales para la
Investigación Biomédica en Seres Humanos 1993, revisadas en
2002 del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias
Médicas [CIOMS]) y sobre temas particulares en la ética de
investigación (por ejemplo, The Ethics of Research Related to
Healthcare in Developing Countries, 2002 del Consejo Nuffield
de Bioética [Reino Unido] ).
A pesar del alcance, el volumen y los autores diferentes de estos
documentos, concuerdan en gran medida sobre los principios
básicos de la ética de investigación. Estos principios han sido
incorporados en las leyes o regulaciones de muchos países y
organizaciones internacionales, incluidas las encargadas de la
aprobación de medicamentos y aparatos médicos. A continuación
se presenta una breve descripción de los principios, tomados
principalmente de la Declaración de Helsinki:
Aprobación del comité de revisión ética
El párrafo 23 de la DdH estipula que toda propuesta de investigación
médica en seres humanos debe ser revisada y aprobada por un
comité de ética independiente antes de realizarla. Para obtener
la aprobación, los investigadores deben explicar el objetivo y
la metodología del proyecto, demostrar cómo se recrutarán los
participantes, cómo se obtendrá su consentimiento y cómo se
102
protegerá su privacidad, especificar
cómo se financiará el proyecto y
dar a conocer todo conflicto de
intereses potencial de parte de los
investigadores. El comité de ética
puede aprobar el proyecto tal como
fue presentado, exigir cambios antes
de implementarlo o rechazar su
aprobación. El comité tiene además
la función de controlar los proyectos
en curso para asegurarse de que los investigadores cumplan con
las obligaciones y puede suspender un proyecto, si es necesario,
por graves incidentes adversos inesperados.
La razón para pedir la aprobación de un proyecto por el comité
de ética es que ni los investigadores ni los participantes son lo
suficientemente objetivos y bien informados para determinar si un
proyecto es apropiado científica y éticamente. Los investigadores
tienen que demostrar a un comité de expertos imparciales que el
proyecto vale la pena, que son competentes para realizarlo y que
los participantes potenciales estarán protegidos contra daños en la
medida máxima de lo posible.
Un problema no resuelto sobre la revisión del comité de ética es
si un proyecto multifacético necesita la aprobación del comité
para cada faceta o si es suficiente la aprobación de un comité. Si
las facetas son realizadas en distintos países, por lo general son
necesarias la aprobación y revisión en cada país.
Mérito científico
Elpárrafo21delaDdHestipulaquelainvestigaciónmédicaenseres
humanos debe estar justificada por bases científicas. Este requisito
pretende eliminar los proyectos que no tienen probabilidades de
tener buenos resultados, por ejemplo, porque son inadecuados
desde el punto de vista metodológico o si incluso son exitosos,
“… toda propuesta
de investigación
médica en seres
humanos debe ser
revisada y aprobada
por un comité de
ética independiente
antes de realizarla.”
103
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
es probable que tengan resultados
insignificantes. Si a los pacientes se
les pide participar en un proyecto de
investigación, incluso si el riesgo de
daño es mínimo, se deben esperar
resultados científicos importantes.
Para asegurar el mérito científico, el
párrafo 21 establece que el proyecto
debe estar basado en un profundo
conocimiento de la bibliografía del tema y en experimentos de
laboratorio y en animales, cuando sea apropiado, que demuestren
buenas razones para esperar que la intervención propuesta será
eficaz en los seres humanos. Toda investigación en animales debe
estar conforme con las normas éticas que reduzcan al mínimo
la cantidad de animales utilizados y eviten el dolor innecesario.
El párrafo 12 agrega otro requisito: que la investigación médica
en seres humanos debe ser llevada a cabo sólo por personas
científicamente calificadas. El comité de revisión ética tiene que
estar convencido de que se cumplan estas condiciones antes de
aprobar el proyecto.
Valor social
Uno de los requisitos más polémicos
de un proyecto de investigación
médica es que contribuya al
bienestar de la sociedad en general.
Se aceptaba ampliamente que los
avances en el conocimiento científico
tenían un valor intrínseco y no
necesitaban otra justificación. Sin
embargo, puesto que los recursos
disponibles para la investigación médica son cada vez más
inapropiados , el valor social ha surgido como un criterio importante
para decidir si un proyecto debe ser financiado.
“… la investigación
médica en seres
humanos debe estar
justificada por bases
científicas.”
“… el valor social
ha surgido como un
criterio importante
para decidir si un
proyecto debe ser
financiado.”
104
Los párrafos 16 y 20 de la DdH favorecen sin duda la consideración
del valor social en la evaluación de los proyectos de investigación.
La importancia del objetivo del proyecto, entiéndase como científica
y social, debe ser mayor que los riesgos y los costos para los
participantes en la investigación. Además, las poblaciones en las
que se realiza la investigación deben beneficiarse de sus resultados.
Esto es muy importante en los países donde existe un potencial
de trato injusto de los participantes que soportan los riesgos y las
incomodidades de la investigación, mientras los medicamentos que
se fabrican como resultado de la investigación sólo benefician a los
pacientes de otros lugares.
El valor social de un proyecto de investigación es más difícil de
determinar que su mérito científico, pero no es una buena razón
para ignorarlo. Los investigadores y los comités de revisión ética
deben asegurarse que los pacientes no sean sometidos a exámenes
que es probable que no tengan ningún propósito social útil. Hacer
lo contrario sería un desperdicio de valiosos recursos de salud y
afectaría la reputación de la investigación médica como factor
principal que contribuye a la salud y bienestar del ser humano.
Riesgos y beneficios
Una vez que se han establecido
el mérito científico y el valor social
del proyecto, el investigador tiene
que demostrar que los riesgos
para los participantes en la
investigación no son irrazonables
o desproporcionados con respecto
a los beneficios esperados, que tal
vez ni siquiera los aprovechen los
participantes. El riesgo es el potencial
de un resultado adverso (daño) que tiene dos elementos: 1) la
probabilidad de producir un daño (de muy poco probable a muy
“Si se desconoce
totalmente el riesgo,
el investigador no
debe seguir adelante
con el proyecto
hasta que disponga
de información
confiable…”
105
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
probable) y 2) la gravedad del daño (de insignificante a discapacidad
grave permanente o muerte). Un riesgo muy poco probable de
daño insignificante no sería problemático para un buen proyecto
de investigación. Al otro extremo, un riesgo probable de daño grave
sería inaceptable, al menos que el proyecto proporcione la única
esperanza de tratamiento para los participantes con enfermedades
terminales. Entre estos dos extremos, los párrafos 17 y 18 de la DdH
estipulan que los investigadores deben evaluar adecuadamente los
riesgos y estar seguros que pueden manejarlos. Si se desconoce
totalmente el riesgo, el investigador no debe seguir adelante con el
proyecto hasta que disponga de información confiable, por ejemplo,
de estudios de laboratorio o de experimentos en animales.
Consentimiento informado
El primer principio del Código de Nuremberg estipula lo siguiente:
“El consentimiento voluntario del ser humano es absolutamente
esencial”. El párrafo explicativo que
se adjunta a este principio establece
que el participante en la investigación
“deberá tener información y
conocimiento suficientes de los
elementos del correspondiente
experimento, de modo que pueda
entender lo que decide.”
La DdH entrega más detalles sobre el consentimiento informado.
El párrafo 26 especifica lo que el participante en la investigación
tiene que saber para tomar una decisión informada sobre
su participación. El párrafo 27 advierte sobre presionar a las
personas para que tomen parte en la investigación, ya que en
dichas circunstancias el consentimiento puede no ser totalmente
voluntario. Los párrafos 28 y 30 tratan sobre los participantes en la
investigación que no pueden dar su consentimiento (menores de
edad, enfermos mentales graves, pacientes inconscientes). Ellos
pueden tomar parte en la investigación, pero sólo bajo estrictas
“El consentimiento
voluntario del
ser humano es
absolutamente
esencial”
106
condiciones. La DdH, al igual que otros documentos sobre la ética
de investigación, recomienda que el consentimiento informado
puede demostrarse si el participante en la investigación firma un
“formulario de consentimiento” (párrafo 24). Muchos comités de
revisión ética piden al investigador que les proporcione el formulario
de consentimiento que utilizará para su proyecto. En algunos
países, estos formularios son tan largos y detallados que ya no
sirven para el objetivo de informar al participante en la investigación
sobre el proyecto. En todo caso, el procedimiento de obtener el
consentimiento informado no comienza y termina con la firma del
formulario, sino que debe incluir una cuidadosa explicación oral del
proyecto y todo lo que significará para el participante. Además, se
debe informar a los participantes que están en libertad de retirar su
consentimiento para participar en todo momento, incluso después
que el proyecto haya comenzado, sin ninguna represalia de parte
de los investigadores o de otros médicos y sin comprometer su
atención médica.
Confidencialidad
Como los pacientes en atención
clínica, los participantes en la
investigación tienen derecho a
la privacidad con respecto a su
información personal de salud.
Sin embargo, a diferencia de la
atención clínica, en la investigación
es necesario revelar la información
personal de salud a otros, incluida
la comunidad científica en general y
a veces a la opinión pública. A fin de proteger la privacidad, los
investigadores deben asegurarse de obtener el consentimiento
informado de los participantes en la investigación para utilizar
su información personal de salud para investigar, para esto es
necesario comunicar con anticipación a los participantes los usos
que se le dará a su información. Como regla general, la información
“… los participantes
en la investigación
tienen derecho
a la privacidad
con respecto a su
información personal
de salud.”
107
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
debe hacerse anónima y debe almacenarse y transmitirse en forma
segura. La Declaración de la AMM sobre las Consideraciones
Eticas de las Bases de Datos de Salud proporciona más
información sobre el tema.
Conflictos de funciones
Se mencionó anteriormente en este capítulo que la función del
médico en la relación médico-paciente es diferente de la función
del investigador en la relación investigador-participante en la
investigación, incluso si el médico y el investigador son la misma
persona. El párrafo 14 de la DdH especifica que en estos casos
la función del médico debe prevalecer. Esto significa, entre otras
cosas, que el médico debe estar preparado para recomendar que el
paciente no tome parte en un proyecto de investigación si está bien
con el tratamiento actual y si el proyecto considera que los pacientes
sean seleccionados al azar para diferentes tratamientos o placebo.
Sólo si el médico, con una sólida base científica, no sabe realmente
si el tratamiento actual del paciente es tan adecuado como el nuevo
tratamiento propuesto, o incluso un placebo, entonces debe pedir al
paciente que participe en el proyecto de investigación.
Informe veraz de los resultados
No debiera ser necesario pedir que
los resultados de la investigación
sean informados de manera
exacta, pero lamentablemente ha
habido muchos casos de prácticas
fraudulentas en la publicación de
los resultados de la investigación.
Los problemas incluyen el plagio,
invencióndeinformación,publicación
duplicada y autoría “regalada”. Estas
prácticas pueden beneficiar al investigador, al menos hasta que sea
descubierto, pero pueden causar mucho daño a los pacientes, a los
“… ha habido muchos
casos de prácticas
fraudulentas en la
publicación de los
resultados de la
investigación.”
108
que se les puede administrar tratamientos incorrectos basados en
informes incorrectos o falsos y a otros investigadores que pueden
perder mucho tiempo y recursos tratanto de hacer un seguimiento
de los estudios.
Denuncia
A fin de evitar la investigación antiética o revelarla después del
hecho, toda persona que tenga conocimiento de dicha conducta
tiene la obligación de entregar esta información a las autoridades
correspondientes. Lamentablemente, esta denuncia no siempre
es apreciada o incluso llevada a cabo y a veces los denunciantes
son castigados o aislados por tratar de avisar esta mala conducta.
Esta tendencia parece que está cambiando, ya que los científicos
médicos y los fiscalizadores de gobierno estiman necesario
detectar y castigar la investigación antiética y comienzan a apreciar
la función de los denunciantes para lograr este objetivo.
Los miembros más jóvenes de un equipo de investigación, como
los estudiantes de medicina, pueden constatar que es muy difícil
reaccionar ante sospechas de una investigación antiética, ya que
pueden considerarse que no están calificados para juzgar las
acciones de los investigadores más antiguos y es probable que
sean castigados si expresan su opinión. Sin embargo, por lo menos
deben negarse a participar en prácticas que consideren antiéticas,
por ejemplo, mentir a los participantes en la investigación o
inventar información. Si observan que otros se involucran en estas
prácticas, deben tomar cualquier medida posible para informar a
las autoridades correspondientes, ya sea de manera directa o en
forma anónima.
Problemas no resueltos
No todos los aspectos de la ética de investigación tienen un acuerdo
general. Mientras la ciencia médica sigue progresando en áreas
como la genética, las neurociencias y el trasplante de órganos y
109
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
tejidos, surgen nuevas interrogantes
sobre la aceptabilidad ética de
las técnicas, procedimientos y
tratamientos para los que no existen
respuestas preparadas. Además,
otros problemas anteriores todavía
causan polémica ética, por ejemplo,
en qué condiciones se debe incluir
un placebo en un ensayo clínico
y qué atención médica continua
se debe prestar a los participantes en una investigación médica.
A nivel mundial, la brecha 10/90 en la investigación médica (sólo
10% del financiamiento de la investigación en el mundo se invierte
en problemas de salud que afectan a un 90% de la población del
planeta) es sin dudas un problema ético no resuelto. Cuando los
investigadores abordan en realidad problemas en las regiones del
mundo con escasos recursos, con frecuencia se ven enfrentados
a problemas generados por conflictos entre su perspectiva ética
y la de las comunidades donde trabajan. Todos estos problemas
necesitan mucho más análisis y debate antes de poder lograr un
acuerdo general.
A pesar de todas estas dificultades potenciales, la investigación
médica es una actividad valiosa y gratificadora para los médicos
y los estudiantes de medicina, al igual que para los participantes
en la investigación. En realidad, los médicos y los estudiantes
de medicina debieran participar en la investigación para que así
puedan apreciar el otro lado de la relación investigador-participante
en una investigación.
“… sólo 10%
del financiamiento
de la investigación
en el mundo se invierte
en problemas de salud
que afectan a un 90%
de la población
del planeta”
110
ANÁLISIS DEL CASO PRÁCTICO
La Dra. R. no debería haber aceptado tan
rápidamente. Primero ella debe averiguar más
sobre el proyecto y asegurarse de que reúne los
requisitos de una investigación ética. En particular,
debe pedir ver el protocolo que se presentó al
comité de revisión ética y todos los comentarios
o condiciones que el comité emitió sobre el
proyecto. Ella sólo debe participar en proyectos
relacionados con su ámbito de práctica y debe
estar conforme con el mérito científico y el valor
social del proyecto. Si estima que no es capaz
de evaluar el proyecto, ella debe pedir asesoría a
colegas en centros más grandes. Debe asegurarse
que actuará por el bienestar de sus pacientes y
que sólo incluirá a los que no se verán afectados
con el cambio de su tratamiento actual por uno
experimental o por un placebo. La doctora debe
poder explicar las alternativas a sus pacientes, de
manera que ellos puedan dar su consentimiento
totalmente informados para su participación o su
exclusión. No debe acordar incluir una cantidad
fija de pacientes en la investigación, ya que esto
puede que la lleve a presionar a los pacientes para
que acepten, quizás contra sus mejores intereses.
Debe controlar cuidadosamente a los pacientes
que participan en el estudio por si hay incidentes
adversos inesperados y debe estar preparada a
tomar medidas rápidas de corrección. Por último,
ella debe comunicar a sus pacientes los resultados
de la investigación cuando éstos estén disponibles.
111
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
112
Excursionista sube a la montaña
© Don Mason/CORBIS
CAPÍTULO VI –
CONCLUSIÓN
ManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
113
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Conclusión
114
RESPONSABILIDADES Y PRIVILEGIOS
DEL MÉDICO
Este Manual ha abordado principalmente los deberes y las
responsabilidades de los médicos, en realidad esta es la esencia de
la ética médica. Sin embargo, al igual que todos los seres humanos,
los médicos tienen derechos y también responsabilidades y la
ética médica no estaría completa si
no considerara cómo los médicos
deben ser tratados por los demás, ya
sean los pacientes, la sociedad o los
colegas. Esta perspectiva de la ética
médica es cada vez más importante,
yaqueenmuchospaíseslosmédicos
experimentan una gran frustración
en el ejercicio de su profesión, debido
a los recursos limitados, la microadministración gubernamental o
corporativa de la salud, los informes sensacionalistas de los medios
de comunicación sobre los errores médicos y la conducta antiética
de médicos o desafíos a su autoridad o conocimientos de parte de
los pacientes y otro personal de la salud.
La ética médica ha considerado en el pasado los derechos de los
médicos al igual que sus responsabilidades. Los códigos de ética
anteriores, como la versión de 1847 del código de la Asociación
Médica de Estados Unidos, incluía secciones sobre las obligaciones
de los pacientes y del público ante la profesión. La mayoría de estas
obligaciones están pasadas de moda, por ejemplo, “La obediencia
del paciente a las prescripciones de su médico debe ser rápida
e implícita. No debe permitir que su propia opinión inculta sobre
su estado influya en su atención.” Sin embargo, la afirmación “El
público debe…tener una apreciación justa de las calificaciones
médicas…(y) para proporcionar la motivación y facilidad para
adquirir la educación médica…” todavía es válida. No obstante, en
lugar de revisar y actualizar estas secciones, la AMA finalmente las
eliminó de su Código de Etica.
“… al igual que todos
los seres humanos,
los médicos tienen
derechos y también
responsabilidades…”
ManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
115
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Conclusión
En todos estos años, la AMM ha adoptado varias Declaraciones
sobre los derechos del médico y las correspondientes
responsabilidades de los demás, en especial los gobiernos, para
respetar estos derechos:
• La Declaración de 1984 sobre la Libertad de Participar en
Reuniones Médicas establece que “no debe …existir ninguna
barrera que impida a los médicos asistir a reuniones de la AMM
o a otras reuniones médicas, no importa el lugar donde ellas
sean realizadas.”
• La Declaración de 2006 sobre la Responsabilidad Profesional
por los Niveles de Atención Médica afirma que “toda opinión
sobre la conducta profesional del médico debe tomar en cuenta
la evaluación de los colegas médicos, quienes por su formación
y experiencia, comprenden la complejidad de los asuntos
médicos en cuestión.” En este mismo texto se condena “todo
procedimiento para considerar reclamos de pacientes que no
estén basados en una evaluación de buena fe de las acciones
u omisiones del médico, por sus colegas.”
• Declaración de 1997 sobre el Apoyo a los Médicos que se
Niegan a Participar o a Tolerar la Tortura u Otras Formas
de Trato Cruel, Inhumano o Degradante compromete a la
AMM a “apoyar y proteger, y solicitar a sus ANMs que apoyen y
protejan, a los médicos que resisten la participación en dichas
prácticas inhumanas, o que trabajan para tratar o rehabilitar
a sus víctimas, como también para asegurar el derecho de
mantener los más altos principios éticos, incluido el secreto
médico.”
• La Declaración de 2014 sobre las Normas Eticas para la
Migración Internacional del Personal de Salud hace un
llamamiento a cada país a “hacer todo lo posible para retener
a sus médicos en la profesión y en el país al proporcionarles
la ayuda que necesiten para lograr sus objetivos personales y
profesionales, además de tomar en cuenta las necesidades y
recursos del país” y a asegurar que “Los médicos que trabajan,
116
ya sea permanente o temporalmente, en otro país que no sea su
país de origen deben ser tratados en forma justa, en relación con
los otros médicos de ese país (por ejemplo, oportunidades de
carreras iguales y pago igual por el mismo trabajo).”
Aunque esta defensa a nombre de los médicos es necesaria,
dadas las amenazas y desafíos que se han mencionado, a veces
es necesario recordar a los médicos los privilegios que tienen.
Las encuentas públicas en muchos países han demostrado de
manera consistente que los médicos están entre los grupos de
profesionales que gozan de la más alta consideración y confianza.
Por lo general, reciben remuneración más altas que el promedio
(mucho más elevadas en algunos
países). Todavía tienen un amplio
margen de autonomía clínica, aunque
no tanto como antes. Muchos médicos
buscan nuevos conocimientos a
través de la investigación y lo que
es más importante, prestan servicios
de un valor inestimable para cada
paciente, en particular aquellos que son vulnerables y que tienen
más necesidad, y a la sociedad en general. Pocas ocupaciones
tienen el potencial de satisfacción que ofrece la medicina, si
consideramos los beneficios que proporciona el médico: alivio del
dolor y sufrimiento, curación de enfermedades y confortar a los
moribundos. El cumplimiento de los deberes éticos del médico es
un precio bajo a pagar por todos estos privilegios.
RESPONSABILIDADES PARA CONSIGO MISMO
Este Manual ha clasificado las responsabilidades éticas del médico
de acuerdo a sus principales beneficiarios: los pacientes, la
sociedad y los colegas (incluidos otros profesionales de la salud).
El médico olvida con frecuencia que tiene responsabilidades para
consigo mismo y sus familias también. En muchos lugares del
mundo, el ser médico ha requerido dedicarse a la práctica de la
“… a veces es
necesario recordar a
los médicos los
privilegios que
tienen.”
ManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
117
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Conclusión
medicina con muy poca consideración
por su propia salud y bienestar. Las
semanas de trabajo de 60 a 80 horas
son comunes y las vacaciones a
veces son consideradas como un
lujo innecesario. Aunque muchos
médicos parecen vivir bien en estas
condiciones, sus familias pueden
verse afectadas desfavorablemente.
Otros médicos sin dudas que sufren
con este ritmo de actividad profesional y terminan con cansancio
crónico, abuso de drogas e incluso suicidio. Los médicos con su
salud deteriorada son un peligro para sus pacientes, el cansancio
es un factor importante en los accidentes médicos.
La necesidad de asegurar la seguridad del paciente y también
promover un estilo de vida sano para los médicos lleva a algunos
países a aplicar restricciones a la cantidad de horas y la duración
de turnos que los médicos en práctica pueden trabajar. Algunas
instituciones de formación médica ahora ofrecen facilidades a
las doctoras para interrumpir sus programas de formación por
razones familiares. Aunque estas medidas pueden contribuir a la
salud y al bienestar del médico, cada uno es responsable de su
cuidado. Además de evitar los riesgos obvios para la salud, como
el tabaquismo, consumo de drogas y demasiado trabajo, el médico
debe proteger y mejorar su propia salud y bienestar al identificar
los factores de estrés en su vida profesional y personal y buscar
e implementar estrategias apropiadas para luchar contra dichos
factores. Cuando esto no da resultado, el médico debe consultar a
colegas y profesionales calificados para solucionar los problemas
que pueden afectar de manera negativa su relación con los
pacientes, la sociedad o los colegas.
.
“El médico olvida con
frecuencia que tiene
responsabilidades
para consigo mismo y
sus familias también”
118
FUTURO DE LA ÉTICA MÉDICA
Este Manual se ha centrado en la situación actual de la ética
médica, aunque se han hecho varias referencias al pasado. Sin
embargo, el presente siempre se nos va y es necesario anticiparse
al futuro si no queremos quedarnos atrás. El futuro de la ética
médica dependerá en gran medida del futuro de la medicina. En
las primeras décadas del siglo XXI, la medicina evoluciona muy
rápidamente y es difícil predecir cómo será practicada cuando
los estudiantes que cursan el primer año en la actualidad reciban
sus diplomas y es imposible saber qué cambios ocurrirán cuando
tengan la edad para jubilarse. El futuro no será necesariamente
mejor que el presente, dada la inestabilidad política y económica
generalizada, la degradación ambiental, el continuo avance del VIH/
Sida y otras epidemias potenciales. Aunque podemos esperar que
el progreso médico llegue finalmente a todos los países y que los
problemas éticos que enfrenten sean similares a los que se debaten
en la actualidad en los países ricos, podría ocurrir lo contrario: los
países que ahora son ricos podrían deteriorarse hasta el punto en
que sus médicos tengan que lidiar con epidemias de enfermedades
tropicales y grave escasez de suministros médicos.
Dado que no se puede predecir el futuro, la ética médica tiene que
ser flexible y abierta a los cambios y ajustes, como ya ha sido el
caso durante cierto tiempo. Sin embargo, podemos esperar que
los principios básicos se mantengan, en especial los valores de
compasión, competencia y autonomía, además de su preocupación
por los derechos humanos fundamentales y su dedicación al
profesionalismo. No importa cuales sean los cambios que ocurran
en la medicina como consecuencia de los avances científicos
y los factores sociales, políticos y económicos, siempre habrá
gente enferma que necesite una curación en lo posible y atención
médica. Tradicionalmente, los médicos han proporcionado estos
servicios junto a otros como la promoción de la salud, prevención
de enfermedades y administración de los sistemas de salud.Aunque
el equilibrio entre estas actividades puede cambiar en el futuro, es
ManualdeEticaMédica–Laéticaylainvestigaciónmédica
119
ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–Conclusión
probable que los médicos sigan cumpliendo una función importante
en todas ellas. Como cada actividad incluye muchos desafíos éticos,
los médicos tendrán que mantenerse informados sobre los progresos
en la ética médica, al igual que en otros aspectos de la medicina.
Con esto concluímos el Manual, pero para el lector debe ser sólo un
paso en la inmersión permanente en la ética médica. Para repetir
lo que dijimos en la Introducción, este Manual entrega sólo una
introducción básica a la ética médica y a algunos de sus temas más
importantes y busca proporcionar una apreciación de la necesidad
de tener una reflexión continua acerca de la dimensión ética de
la medicina, en especial sobre cómo abordar los problemas éticos
que el médico enfrentará en el ejercicio de su profesión. La lista
de recursos del apéndice B puede ayudarlo a profundizar sus
conocimientos en este campo.
120
APÉNDICE A – GLOSARIO
Anestesista: en algunos países se utiliza el término anestesiólogo.
Bioética/ética biomédica: dos términos equivalentes para el estudio de
problemas morales que se dan en la medicina, la atención médica y las
ciencias biológicas. Existen cuatro subdivisiones principales: ética clínica,
que trata los problemas en la atención del paciente (véase el capítulo
II de este Manual); ética de la investigación, que trata la protección
del ser humano en la investigación de la atención médica (véase el
capítulo V de este Manual); ética profesional, que trata los deberes y
las responsabilidades específicos que necesita tener el médico y otras
profesiones de la salud (la ética médica es un tipo de ética profesional) y
ética de política pública, que trata la formulación e interpretación de leyes
y regulaciones sobre temas bioéticos.
Consenso: acuerdo general, pero no necesariamente unánime.
Defender: dar su opinión o tomar medidas a nombre de otra persona o
grupo; defensor: alguien que actúa de esta manera. Los médicos cumplen
la función de abogados de sus pacientes cuando se dirigen a los personeros
de gobierno o de seguros de salud para que presten los servicios que
necesitan sus pacientes, pero que no pueden obtener fácilmente por sí
mismos.
Denunciante: alguien que informa a las autoridades o al público que una
persona o una organización está haciendo algo antiético o ilegal.
Gestación substituta: forma de embarazo en el que una mujer acepta gestar
un niño y entregarlo a su nacimiento a otra persona o pareja que en la
mayoría de los casos ha proporcionado ya sea el perma (por inseminiación
artificial) o el embrión (por fecundación in vitro y transferencia de embrión).
Jerarquía: disposición ordenada de personas de acuerdo a distintos
niveles de importancia del más alto al más bajo. Jerárquico es el adjetivo
que describe dicha disposición. El término jerarquía también se utiliza para
referirse a los líderes directivos de una organización.
Médico: persona calificada para ejercer la medicina. En algunos países,
los médicos se diferencian de los cirujanos y se utiliza el término “doctor”
121
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
para designar a ambos. Sin embargo, “doctor” lo usan miembros de otras
profesiones de la salud, como dentistas y veterinarios, al igual que todos
los que han obtenido un doctorado u otro grado de “doctor”. La AMM utiliza
el término “médico” para todas las personas calificadas para ejercer la
medicina, sin importar la especialidad, en este Manual se hace lo mismo.
Plagio: forma de conducta deshonesta en la que una persona copia el
trabajo de otra, por ejemplo, todo o parte de un artículo publicado, y lo
presenta como si fuera su propio trabajo (es decir, sin indicar la fuente).
Pluralista: con varios o diferentes enfoques o características: lo contrario
de singular o uniforme.
Profesar: afirmar una creencia o una promesa en público. Es la base de los
términos “profesión”, “profesional” y “profesionalismo”.
Racional: basado en la capacidad humana de razonamiento, es decir, ser
capaz de considerar los argumentos a favor y en contra de una acción
particular y tomar una decisión sobre qué alternativa es mejor.
Responsable: responder a alguien por algo (por ejemplo, los empleados
son responsables ante sus empleadores por el trabajo que realizan). La
responsabilidad pide estar preparado para dar una explicación por algo que
uno ha hecho o no ha hecho.
Salud administrada: enfoque de organización de la salud en el que los
gobiernos, las corporaciones o las compañías de seguro deciden qué
servicios proporcionarán, quién los entregará (médicos especialistas,
médicos generalistas, enfermeras, otros profesionales de la salud, etc.),
dónde se proporcionarán (clínicas, hospitales, el domicilio del paciente,
etc.) y otras materias relacionadas.
Tratamiento paliativo: enfoque de la atención de pacientes, en especial los
quetienenprobabilidadesdemorirenunfuturocercanoporunaenfermedad
grave incurable que se centra en la calidad de vida del paciente, en
particular el control del dolor. Se puede aplicar en hospitales, instituciones
especiales para pacientes moribundos (llamados comúnmente hospicios)
o en el domicilio del paciente.
Valorar: (verbo) considerar algo muy importante; valor: algo considerado
muy importante.
ManualdeEticaMédica–ApéndiceA
122
Virtud: una buena calidad en las personas, en especial en su carácter y
comportamiento.Algunas virtudes son muy importantes para ciertos grupos
de personas, por ejemplo, la compasión para los médicos, la valentía para
los bomberos, la verdad para los testigos, etc.
Voluntad anticipada: declaración, generalmente por escrito, que indica
cómo una persona desea ser tratada o no tratada si ya no es capaz de tomar
sus propias decisiones (por ejemplo, si está inconsciente o demente). Es
una forma de planificación de atención anticipada, otra es elegir a alguien
para que sea su representante para tomar decisiones en esas situaciones.
Algunos países tienen legislación sobre la voluntad anticipada.
123
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
APÉNDICE B – RECURSOS SELECCIONADOS
SOBRE ÉTICA MÉDICA EN INTERNET
General
El Manual de Políticas de la Asociación Médica Mundial (www.wma.net/
s/30publications/10policies ) contiene la totalidad de las políticas adoptadas
por la AMM (en inglés, francés y español).
Recursos de Etica de la Asociación Médica Mundial (www.wma.net/
s/20activities/10ethics/index.html ) contiene las siguientes secciones:
• Cursos de la AMM
• Organizaciones de ética médica, incluidos sus códigos de ética
• Educación en ética médica
• La ética y el profesionalismo médico
Recursos educacionales sobre bioética de la UNESCO
(www.unesco.org/new/en/social-and-human-sciences/themes/bioethics/
ethics-education-programme/activities/educational-resources )
Base de datos de comités de éticas nacionales (http://apps.who.int/ethics/
nationalcommittees ) – declaraciones sobre asuntos éticos seleccionadas
por países y temas
U.S. National Institutes of Health Bioethics Resources en internet (http://
bioethics.od.nih.gov )
Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, Bioethics Research
Library (https://bioethics.georgetown.edu )
ManualdeEticaMédica–ApéndiceB
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APÉNDICE C
ASOCIACIÓN MÉDICA MUNDIAL
Resolución sobre la Inclusión de la Etica Médica y
los Derechos Humanos en los Currículos de las Escuelas
de Medicina a través del Mundo
(adoptada por la 51ª Asamblea Médica Mundial,
Tel Aviv, Israel, octubre 1999)
1. CONSIDERANDO QUE la ética médica y los derechos humanos
forman parte integral del trabajo y la cultura de la profesión médica, y
2. CONSIDERANDO QUE la ética médica y los derechos humanos
forman parte integral de la historia, la estructura y los objetivos de la
Asociación Médica Mundial,
3. POR LO TANTO, se resuelve que la AMM recomiende firmemente a
las escuelas de medicina a través del mundo que la enseñanza de
la ética médica y los derechos humanos sean incluidos como curso
obligatorio en los currículos.
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ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
FEDERACIÓN MUNDIAL PARA LA EDUCACIÓN MÉDICA (WFME)
Normas Globales para el Mejoramiento de la Calidad de
la Educación Médica Básica (http://wfme.org/standards/bme/78-new-
version-2012-quality-improvement-in-basic-medical-education-english/file)
Estas normas, que se espera las cumplan todas las escuelas de medicina,
incluyen las siguientes referencias a la ética médica:
1.4 Resultados Educacionales
La escuela de medicina debe definir los resultados educacionales
previstos que los estudiantes deben mostrar después de su
graduación. Los resultados incluyen los conocimientos documentados
y la comprensión de la ética médica, los derechos humanos y la
jurisprudencia médica, en relación con la práctica de la medicina.
2.4 Ciencias Sociales y ciencias del comportamiento y ética médica
La escuela de medicina debe identificar e incorporar en su currículo
las contribuciones de las ciencias del comportamiento, ciencias
sociales, ética médica y jurisprudencia médica. La ética médica
aborda asuntos morales en la práctica médica, como valores,
derechos y responsabilidades relacionados con la conducta médica
y la toma de decisiones. La identificación y la incorporación de las
ciencias del comportamiento y las ciencias sociales, la ética médica y
la jurisprudencia médica proporcionarán los conocimientos, conceptos,
métodos, habilidades y actitudes necesarias para comprender los
determinantes socioeconómicos, demográficos y culturales de las
causas, distribución y consecuencias de los problemas de salud, al
igual que conocer el sistema de salud nacional y los derechos del
paciente. Esto permitiría efectuar el análisis de las necesidades de
la comunidad y la sociedad, comunicación eficaz, toma de decisiones
clínicas y prácticas éticas.
2.5 Ciencias y habilidades clínicas
Las habilidades clínicas incluyen la toma de conocimiento del historial,
exámenes físicos, habilidades comunicacionales, procedimientos e
investigaciones, prácticas de emergencia y prácticas de prescripción
y tratamiento. Las habilidades profesionales incluyen el manejo de
pacientes, trabajo en equipo y con líderes y formación interprofesional.
ManualdeEticaMédica–ApéndiceC
126
La responsabilidad clínica apropiada incluye actividades relativas a
la promoción de la salud, prevención de enfermedades y atención de
pacientes.
6.4 Educación médica y becas
La escuela de medicina debe asegurar que la interacción entre la
investigación médica y las actividades educacionales motive y prepare
a los estudiantes para participar en la investigación médica y su
desarrollo.
127
ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
APÉNDICE D – REFORZAMIENTO
DE LA ENSEÑANZA DE LA ÉTICA EN
LAS ESCUELAS DE MEDICINA
Algunas escuelas de medicina tienen muy poca enseñanza de ética,
mientras que otras tienen programas muy completos. Sin embargo, incluso
en estos últimos siempre es posible mejorarlos. Este es un proceso que
puede ser iniciado por cualquiera, ya sea estudiante de medicina o miembro
de la Facultad, que quiera reforzar la enseñanza de la ética médica en su
institución.
1. Familiarizarse con la estructura de toma de decisiones en la institución
• Decano
• Comité de currículos
• Consejo de la Facultad
• Miembros influyentes de la Facultad
2. Buscar apoyo en otros
• Estudiantes
• Facultad
• Administradores clave
• Asociación médica nacional
• Organismo regulador de los médicos a nivel nacional
3. Defender la ética
• Resolución de la AMM sobre la Inclusión de la Etica Médica y los
Derechos Humanos en el Currículo de las Escuelas de Medicina a
través del Mundo
• Normas Globales de la WFME para el Mejoramiento de la
Calidad – Educación Médica Básica
• Ejemplos de otras escuelas de medicina
• Requisitos éticos para la investigación
• Anticipar las objeciones (por ejemplo, un currículo sobrecargado)
ManualdeEticaMédica–ApéndiceD
128
4. Ofrecimiento de ayuda
• Proporcionar sugerencias para la estructura, contenido, recursos
de la facultad y de los estudiantes (véase la sección de Etica de
la AMM en el sitio de la AMM sobre recursos para la enseñanza
de la ética médica: www.wma.net/s/20activities/10ethics/40educat
ion/index.html )
• Entrar en contacto con otros programas de ética médica, la AMM,
etc.
5. Asegurar la continuidad
• Defender la idea de un comité permanente de ética médica
• Atraer a estudiantes jóvenes
• Atraer a otras Facultades
• Admitir a nuevas Facultades y administradores clave
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ManualdeEticaMédica–Característicasprincipalesdelaéticamédica
APÉNDICE E – CASOS PRÁCTICOS
ADICIONALES
ManualdeEticaMédica–ApéndiceE
CONSEJO SOBRE ANTICONCEPTIVOS
PARA UNA ADOLESCENTE
Sara tiene 15 años y vive en una ciudad donde las
agresiones sexuales son cada vez más frecuentes. Ella va
a su clínica para pedir una prescripción de anticonceptivos
orales a fin de protegerse de un embarazo en caso
que sea víctima de una agresión sexual. El embarazo
terminaría con su educación y sería muy difícil para ella
poder casarse. Sara le dice que no quiere que sus padres
se enteren que usará anticonceptivos porque pensarán
que desea tener relaciones sexuales con su novio. Usted
sospecha de las razones que le da Sara, pero al mismo
tiempo admira su determinación para evitar el embarazo.
Usted le aconseja que venga a verla a la clínica con sus
padres para conversar el asunto. Tres días más tarde ella
vuelve a visitarla sola y le cuenta que trató de hablar con
sus padres sobre el tema, pero que ellos no quisieron
hablar del asunto. ¿Qué debe hacer usted ahora?
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NIÑO PREMATURO*
Max nació después de 23 semanas de embarazo y está
con respirador porque sus pulmones no están bien
desarrollados. Además sufre de hemorragia cerebral pues
los tejidos de los vasos todavía no son estables. Es poco
probable que sobreviva en las próximas semanas y si lo
hace es posible que quede con una grave discapacidad
mental y física. El estado de Max se empeora cuando
atrapa una gran infección intestinal, podría ser posible
extirpar la parte inflamada del intestino, lo que le dejaría
una mínima posibilidad de vida. Sus padres no dan su
consentimiento porque no quieren que Max sufra con la
operación y piensan que su calidad de vida nunca será
suficiente. Como médico tratante usted considera que se
le debe operar y se pregunta cómo enfrentar el rechazo
de los padres.
* Sugerido por el Dr. Gerald Neitzke y la Sra. Mareike Moeller, Medizinische
Hochschule Hannover, Alemania
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ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–ApéndiceE
INFECCIÓN DE SIDA*
El Sr. S. es casado y tiene dos hijos en el colegio. Está en
tratamiento en su clínica por una forma rara de neumonía
que se asocia frecuentemente al sida. Los resultados de
sus exámenes de sangre muestran que efectivamente
él es seropositivo. El Sr. S. dice que quiere ser él quien
decida si le cuenta a su esposa lo de la infección. Usted
le indica que podría ser un asunto de vida o muerte para
su mujer el que se proteja de la infección. Además, sería
importante para ella que se hiciera un examen también.
En caso que sea seropositiva, tendría la oportunidad
de tomar medicamentos para retardar el brote de la
enfermedad y así prolongar su vida. Seis semanas más
tarde, el Sr. S. vuelve a su clínica para un control y para
responderle su pregunta le dice que todavía no informa
a su señora. No quiere que sepa de sus contactos
homosexuales porque teme que eso podría fin a su
relación y a su familia. Para protegerla él ha tomado las
precauciones del caso para no contagiarla. Como médico
tratante usted se pregunta si debe informar a la Sra. S. de
la condición seropositiva de su marido contra su voluntad
para que así pueda iniciar un tratamiento, si es necesario.
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ATENCIÓN DE RECLUSOS
Como parte de su trabajo médico usted atiende durante
un día cada dos semanas a los reclusos de una cárcel
cercana. Ayer atendió a un recluso con múltiples
abrasiones en su cara y el torso. Al preguntarle cómo se
hizo esas heridas, el paciente le responde que fue atacado
por el personal durante un interrogatorio cuando se negó
a responder las preguntas. Aunque este es el primer caso
de este tipo que le toca, usted ya ha escuchado de casos
similares de parte de sus colegas. Usted está convencido
de que debe hacer algo, pero el paciente no lo autoriza a
revelar información sobre él por temor a represalias de
las autoridades de la cárcel. Por otra parte, usted no está
seguro que el paciente le haya dicho la verdad, el guardia
que lo trajo le dijo que estuvo peleando con otro recluso.
Usted tiene una buena relación con el personal de la
prisión y no quiere echarla a perder con acusaciones sin
base de maltrato de los reclusos. ¿Qué debe hacer?
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ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica–ApéndiceE
DECISIÓN SOBRE EL TÉRMINO DE LA VIDA
Una mujer de 80 años es ingresada a su hospital desde un
hogar de ancianos para un tratamiento de neumonía, su
estado es frágil y está un poco demente. Usted trata con
éxito la neumonía, pero justo antes de que sea dada de alta
sufre un infarto que le deja paralizado el lado derecho y le
impide alimentarse por sí misma. Se le instala un tubo para
alimentarla, lo que aparentemente le incomoda y después
de varios intentos por sacárselo con su brazo izquerdo,
se le inmoviliza el brazo. Ella no puede expresarse y no
se ha podido encontrar a sus hijos o a otros familiares
que pudieran tomar decisiones sobre su tratamiento.
Después de varios días ustedes concluye que su estado no
mejorará y que la única manera de aliviarle el sufrimiento es
administrarle un sedante o sacarle el tubo de alimentación y
dejar que se muera. ¿Qué debe hacer?
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MÁS CASOS PRÁCTICOS
UNESCO Chair in Bioethics collections of case studies – http://research.
haifa.ac.il/~medlaw/ (UNESCO Chair)
WHO Casebook on Ethical Issues in International Health Research –
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547727_eng.pdf?ua=1
Otros casos – http://bioethics.od.nih.gov/casestudies.html#other
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ManualdeEticaMédica–CaracterísticasprincipalesdelaéticamédicaManualdeEticaMédica
Examen médico a
una anciana
© Peter M. Fisher/CORBIS
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La Asociación Médica Mundial (AMM) es el organismo
representante mundial de los médicos, independientemente
de su especialización, ubicación geográfica o de su tipo de
ejercicio. La misión de la AMM es servir a la humanidad al
tratar de lograr los más altos niveles posibles en atención
médica, ética, ciencia, educación y derechos humanos en
materia de salud para todos.
Asociación Médica Mundial
BP 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francia
Correo electrónico: wma@wma.net Fax (+33) 450 40 59 37
Sitio en Internet: www.wma.net
ISBN 978-92-990079-2-1