ethics_manual_latvian

MEDICĪNAS ĒTIKAS
rokasgrāmata
Pasaules Medicīnas asociācija
Medicīnas ētika
ētika
b
MEDICĪNAS ĒTIKAS
rokasgrāmata
Pasaules Medicīnas asociācija
II izdevums
Medicīnasētikasrokasgrāmata
Medicīnas students, turot jaundzimušo
© Roger Ball/CORBIS
3
SATURA RĀDĪTĀJS
Pateicības………………………………………………………………………….. 5
Priekšvārds………………………………………………………………………… 7
Ievads ……………………………………………………………………………….. 9
• Kas ir medicīnas ētika?
• Kāpēc jāapgūst medicīnas ētika?
• Medicīnas ētika, ārsta profesionālisms, cilvēktiesības un likums
• Kopsavilkums
1. nodaļa. Medicīnas ētikas pamatiezīmes…………………………… 16
• Kādas ir medicīnas īpatnības?
• Kādas ir medicīnas ētikas īpatnības?
• Vai medicīnas ētika mainās?
• Vai medicīnas ētika dažādās valstīs ir atšķirīga?
• Pasaules Medicīnas asociācijas nozīme
• Kā PMA izlemj, kas ir ētisks?
• Kā indivīds izlemj, kas ir ētisks?
• Kopsavilkums
2. nodaļa. Ārsti un pacienti…………………………………………………. 36
• Kādas ir ārsta un pacienta attiecību īpatnības?
• Cieņa un vienāda attieksme
• Saziņa un piekrišana
• Lēmumu pieņemšana rīcībnespējīgu pacientu vietā
• Konfidencialitāte
• Jautājumi, kas saistīti ar dzīves sākumu
• Jautājumi, kas attiecināmi uz muža noslēgumu
• Atgriešanās pie gadījuma analīzes
3. nodaļa. Ārsti un sabiedrība……………………………………………… 64
• Kādas ir ārsta un sabiedrības attiecību īpatnības?
• Dubultlojalitāte
© 2005, 2009, Pasaules Medicīnas asociācija
Visas tiesības pieder PMA. Līdz pat 10 šī dokumenta kopijām atļauts
izmantot nekomerciālos, personiskos nolūkos, atsaucoties uz oriģi-
nālo avotu. Jebkādai citai dokumenta pavairošanai, saglabāšanai vai
nodošanai jebkādā formā vai jebkādiem paņēmieniem nepieciešama
iepriekšēja rakstiska atļauja. Pieprasījumu atļaujas saņemšanai adresēt:
The World Medical Association, B. P. 63, F-01212 Ferney-Voltaire Cedex,
France; e-pasts: wma@wma.net; fakss: +33-450-405937.
Šī rokasgrāmata ir Pasaules Medicīnas asociācijas Ētikas struktūrvienī-
bas publikācija. To uzrakstījis Džons R. Viljamss (John R. Williams), Ētikas
struktūrvienības direktors, PMA. Tās saturs ne vienmēr atspoguļo PMA
nostāju, izņemot vietas, kur tas ir skaidri un nepārprotami norādīts.
Vāks, dizains un ideja: Tuuli Sauren, Inspirit International Advertising,
Belģija.
Izstrāde un ideja: World Health Communication Associates, Lielbritānija.
Foto: Van Parys Media/CORBIS
Kataloģizācijas informācija:
Williams, John R. (John Reynold), 1942–.
Medical ethics manual.
1. Bioētika 2. «Ārsts-slimnieks» attiecības — ētika 3. Ārsta loma
4. Biomedicīniskā pētniecība — ētika 5. Starpprofesionālās attiecības
6. Izglītība, medicīniskā — ētika 7. Gadījumu pārskati
8. Rokasgrāmatas I. Nosaukums
Izdevējs Latvijas Ārstu biedrība, Skolas iela 3, Rīgā
Tekstu tulkojums un makets sagatavots SIA «Nacionālais apgāds»,
Hospitāļu iela 55, Rīgā
Latviešu tekstu zinātniskais redaktors Dr. habil. med. Māris Baltiņš
ISBN 92-990028-1-9
ISBN 978-9984-26-413-4
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Saturarādītājs
4 5
A pielikums. Vārdnīca ………………………………………………………… 122
B pielikums. Medicīnas ētikas resursi internetā …………………… 125
C pielikums. ………………………………………………………………………. 127
D pielikums. Ētikas mācīšanas nostiprināšana
medicīnas skolās ………………………………………………………….. 129
E pielikums. Papildus gadījumu izpēte ……………………………….. 131
• Resursu sadale
• Sabiedrības veselība
• Globālā veselība
• Atgriešanās pie gadījuma analīzes
4. nodaļa. Ārsti un kolēģi ……………………………………………………. 82
• Pārmaiņas ārstu ietekmes sadalījumā
• Attiecības ar citiem ārstiem, saviem skolotājiem un studentiem
• Ziņošana par nedrošu vai neētisku medicīnas praksi
• Attiecības ar citiem veselības aprūpes speciālistiem
• Konfliktu risināšana
• Atgriešanās pie gadījuma analīzes
5. nodaļa. Ētika un medicīnas pētījumi………………………………… 96
• Medicīnisko pētījumu nozīme
• Pētījumi medicīnas praksē
• Ētikas prasības
• Ētikas komitejas apstiprinājums
• Zinātniskā vērtība
• Sociālā vērtība
• Riski un ieguvumi
• Informētā piekrišana
• Konfidencialitāte
• Attiecību konflikti
• Godīga informēšana par rezultātiem
• Paziņošana
• Neatrisinātie jautājumi
• Atgriešanās pie gadījuma analīzes
6. nodaļa. Noslēgums…………………………………………………………. 114
• Ārstu atbildība un privilēģijas
• Atbildība pret sevi
• Medicīnas ētikas nākotne
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Saturarādītājs
6 7
PRIEKŠVĀRDS
Dr. Delons Hjumans (Delon Human),
Pasaules Medicīnas asociācijas ģenerālsekretārs
Grūti noticēt, ka vēl nav izveidota medicīnas studijām piemērota
vispārpieņemta pamatprogramma medicīnas ētikas apguvē, kaut
medicīnas ētikas pamatlicēji, piemēram, Hipokrāts, savus darbus
sarakstījuši jau vairāk nekā pirms 2000 gadiem. Šīs pirmās PMA ro-
kasgrāmatas mērķis ir aizpildīt šo robu. Ir liels gods nodot jūsu rīcī-
bā šo rokasgrāmatu, kuras sākums datējams ar 51. Pasaules Medicī-
nas asambleju 1999. gadā, kurā bija pulcējušies ārsti, kas pārstāvēja
ārstu biedrības no visas pasaules. Tajā tika nolemts, ka «Pasaules
Medicīnas asociācija aicina pasaules medicīnas fakultātes iekļaut
studiju programmā kā obligātu medicīnas ētiku un cilvēktiesības».
Pēc šī lēmuma sākās darbs, lai izveidotu studentiem un ārstiem no-
derīgus medicīnas ētikas mācību materiālus, kas balstītos uz PMA
rīcībpolitikas nostādnēm, bet pats nebūtu politikas veidošanas do-
kuments. Šī rokasgrāmata ir PMA Ētikas komisijas pārraudzīta un
koordinēta vispusīgu un globālu konsultāciju rezultātā. PMA vēlē-
jās īstenot, lai šo publikāciju kā atsauces avotu lietotu studenti un
ārsti pasaulē.
Mūsdienu veselības aprūpē ik pa brīdim rodas ļoti daudz sarežģītu
un daudzpusīgu ētiska rakstura variantu un ne vienmēr ārsti ir pie-
tiekami sagatavoti, lai spētu tās risināt. Šī grāmata ir apzināti iece-
rēta, lai rosinātu ārstos pārdomas par ētiku un veicinātu tās ievēro-
šanu praksē, kā arī lai piedāvātu ētiski pieņemamus risinājumus. Tas
nav «pareizā» un «nepareizā» uzskaitījums, bet gan mēģinājums pa-
darīt ārsta sirdsapziņu iejūtīgāku, jo tieši uz to gulstas atbildība par
ētiski pieņemamu un taisnīgu lēmumu pieņemšanu. Šim nolūkam
PATEICĪBAS
Pasaules Medicīnas asociācijas Ētikas struktūrvienība pateicas se-
kojošām personām par plašajiem un saturīgajiem komentāriem šīs
rokasgrāmatas agrākajos uzmetumos:
Prof. Solly Benatar, University of Cape Town, Dienvidāfrika
Prof. Kenneth Boyd, University of Edinburgh, Skotija
Dr. Annette J.Braunack-Mayer, University of Adelaide, Austrālija
Dr. Robert Carlson, University of Edinburgh, Skotija
Mr. Sev Fluss, WMA and CIOMS, Geneva, Šveice
Prof. Eugenijus Gefenas, University of Vilnius, Lietuva
Dr. Delon Human, WMA, Ferney-Voltaire, Francija
Dr. Girish Bobby Kapur, George Washington University, Washington,
DC, ASV
Prof. Nuala Kenny, Dalhousie University, Halifax, Kanāda
Prof. Cheryl Cox Macpherson, St.George’s University, Grenāda
Ms. Mareike Moeller, Medizinische Hochschule Hannover, Vācija
Prof. Ferenc Oberfrank, Hungarian Academy of Sciences, Budapest,
Ungārija
Mr .Atif Rahman, Khyber Medical College, Peshawar, Pakistāna
Mr. Mohamed Swailem, Banha Faculty of Medicine, Banha, Ēģipte,
un viņa desmit studentiem par atbalstu pareizas terminoloģijas iz-
mantošanā tām personām, kuru dzimtā valoda nav angļu valoda.
PMA Ētikas struktūrvienība tiek daļēji atbalstīta ar Johnson & Johnson
neierobežotu izglītības dotāciju.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Priekšvārds
8 9
IEVADS
KAS IR MEDICĪNAS ĒTIKA?
Iedomājieties šādus medicīniskus gadījumus, kas varētu atgadīties
gandrīz jebkurā valstī:
1. Dr. P., pieredzējis un prasmīgs ķirurgs, ir gandrīz jau beidzis nakts-
dežūru nelielā vietējā slimnīcā. Te kādu § meiteni uz slimnīcu
atved viņas māte, kura nekavējoties dodas prom, sacīdama, ka
viņai jābūt mājās pie pārējiem bērniem. Pacientei ir asiņošana no
maksts, un viņa cieš lielas sāpes. Dr. P. viņu izmeklē un konstatē,
ka viņai ir spontāns vai inducēts aborts. Viņš ātri dilatē dzemdes
kaklu, veic abrāziju un pasaka medicīnas māsai, lai apjautājas pa-
cientei, vai viņa var palikt slimnīcā līdz brīdim, kad būs droši viņu
izrakstīt. Ārsta maiņa nu ir beigusies, maiņu pārņemt atnāk Dr. Q.,
un Dr. P. dodas uz mājām, neaprunājies ar pacienti.
2. Ārste S. pamazām sāk justies aizkaitināta, jo pacienti, kas nāk pie
viņas, vai nu pirms vai pēc šīs vizītes ar to pašu slimību griezu-
šies pie citiem speciālistiem. Viņa uzskata, ka šāda rīcība ir veltī-
ga resursu šķiešana, kā arī nelietderīga pašiem pacientiem. Viņa
nolemj pacientiem pateikt, ka turpmāk vairs tos neārstēs, ja šo
pašu slimību dēļ turpinās apmeklēt arī citus speciālistus. Viņa ir
nolēmusi vērsties savā medicīnas asociācijā, lai pieprasītu valdī-
bai novērst šādu veltīgu medicīnas resursu šķiešanu.
3. Dr. C., pilsētas slimnīcā nesen darbā norīkots anesteziologs, ir sa-
traukts par kāda vadoša ķirurga uzvedību operāciju zālē. Ķirurgs
izmanto novecojušas metodes, kas pagarina operācijas laiku,
pastiprina pēcoperācijas sāpes un paildzina atveseļošanos. Tur-
klāt šis ķirurgs bieži izsaka nepiedienīgus jokus par pacientiem,
un tas acīmredzami aizskar asistējošās medicīnas māsas. Bū-
dams visjaunākais kolektīva loceklis, viņš nevēlas kritizēt ķirurgu
jūs grāmatā atradīsit dažu gadījumu aprakstus, kas veicinās gan in-
dividuālas ētiska rakstura pārdomas, gan diskusijas grupās.
Mēs,ārsti,apzināmiestāspriekšrocības,komumspaveriesaistīšanās
ārsta un pacienta attiecībās, tās ir īpašas attiecības, kurās zinātnisku
atziņu apmaiņa un aprūpe noris vieglāk, ja tās notiek ētikas un uzti-
cēšanās gaisotnē. Šī grāmata apskata dažāda veida attiecības, kurās
tiek iesaistīti ārsti, bet centrālā vieta allaž ierādāma ārsta un pacien-
ta attiecībām. Pēdējos gados šīs attiecības ietekmē ārējais spiediens
resursu ierobežotības un citu faktoru dēļ, un šī rokasgrāmata skaidri
pierāda nepieciešamību ar ētisku rīcību stiprināt šīs saiknes.
Visbeidzot kāds vārds par pacienta centrālo vietu jebkura veida dis-
kusijās par medicīnas ētikas jautājumiem. Vairums medicīnas aso-
ciāciju par savas rīcībpolitikas nostādnēs par to, kas ir ētiski, pirmajā
vietā jebkādu lēmumu pieņemšanā par aprūpi izvirzījušas maksi-
mālu individuāla pacienta interešu ievērošanu. Šī PMA rokasgrāma-
ta attaisnos savu mērķi tikai tad, ja tā palīdzēs medicīnas studen-
tiem un praktizējošiem ārstiem rast labākās atbildes uz daudzām
ētiska rakstura problēmām, ar ko mēs sastopamies ikdienas darbā,
un atrast iespējas vislabāk īstenot imperatīvu, ka PACIENTA INTE
RESES LIEKAMAS PIRMAJĀ VIETĀ.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ievads
10 11
tie, kuros vienprātība nav panākta, vai tie, kuros visām alternatīvām
piemīt kādi trūkumi (piemēram, ierobežoto veselības aprūpes re-
sursu racionāla izmantošana).
Kas īsti ir ētika, un kā tā palīdz ārstiem tikt ar šādiem jautājumiem
galā? Vienkārši runājot, ētika ir mācība par tikumību — rūpīgas un
sistemātiskas pārdomas par morāla rakstura lēmumiem un uzvedī-
bu, kā arī to analīze pagātnē, tagadnē un nākotnē. Tikumība līdz ar
to aplūko cilvēku lēmumu pieņemšanas un rīcības vērtību dimen-
siju. Mācība par tikumību savā leksikā ietver tādus lietvārdus kā
«tiesības», «atbildība», «tikumi» un īpašības vārdus «slikts» («ļauns»)
un «labs» («pareizs), «taisnīgs» un «ne-
taisnīgs». Saskaņā ar šīm definīcijām
ētikai, pirmkārt, ir jāaptver zināšanas,
kamēr morāles (tikumības) pamatā ir
rīcība. To ciešā sasaiste izpaužas tādē-
jādi, ka ētiska rakstura bažas nodroši-
na cilvēkus ar racionāliem kritērijiem,
kāpēc pieņemt, drīzāk pieņemt no-
teiktus lēmumus vai rīkoties noteiktā
veidā nevis savādāk.
Tā kā ētika attiecas uz visiem cilvēka uzvedības un lēmumu pie-
ņemšanas aspektiem, tad tās interešu sfēra ir plaša un sarežģīta ar
daudziem atzarojumiem vai apakšnozarēm. Šīs rokasgrāmatas ak-
cents galvenokārt tiek virzīts uz medicīnas ētiku — ētikas nozari,
kas aplūko morālas dabas jautājumus medicīnas praksē. Medicīnas
ētika ir tuva bioētikai (biomedicīniskajai ētikai), taču tās nav identis-
kas. Kamēr medicīnas ētikas intereses galvenokārt ir saistītas ar jau-
tājumiem, kas rodas medicīnas praksē, biomedicīniskā ētika ir ļoti
plaša disciplīna, kas risina morāles jautājumus, kurus rada bioloģijas
disciplīnu attīstības process kopumā. Bioētika atšķiras no medicīnas
ētikas arī ar to, ka tajā ne vienmēr nepieciešams akceptēt tās tradi-
personiski, nedz arī ziņot par viņa uzvedību attiecīgām iestādēm,
taču viņš jūt, ka kaut kas ir jādara, lai situāciju uzlabotu.
4. Pie kādas mazpilsētas ģimenes ārstes Dr. R. ierodas pētījumu lī-
gumorganizācijas pārstāvis un aicina viņu piedalīties klīniskā pē-
tījumā par jauna nesteroīdā pretiekaisuma līdzekļa lietošanu os-
teoartrīta ārstēšanā.Viņai tiek apsolīta konkrēta summa par katru
pacientu, ko viņa iesaistīs pētījumā. Pētījumu līgumorganizācijas
pārstāvis viņu pārliecina, ka pētījuma veikšanai jau iegūtas visas
nepieciešamās atļaujas, tajā skaitā arī no ētikas komitejas. Ārste
vēl nekad nav piedalījusies klīniskā pētījumā un ir ļoti priecīga
par šādu iespēju, kas turklāt viņai garantē papildu ienākumus.
Viņa piekrīt piedalīties, tuvāk nepainteresējoties par pētījuma zi-
nātniskajiem vai ētiskajiem aspektiem.
Katrs no minētajiem gadījumiem rosina ētiska rakstura pārdomas.
Tie rada jautājumus par ārsta uzvedību un lēmumu pieņemšanu, ne-
vis par zinātniskiem vai tehniskiem jautājumiem, piemēram, kā ār-
stēt diabētu vai veikt divkāršā apvada (double bypass) izveidošanas
operāciju. Tie ir jautājumi par vērtībām, tiesībām un atbildību. Ārsti
sastopas ar šādiem jautājumiem tikpat bieži kā ar zinātniska vai teh-
niska rakstura problēmām.
Medicīnas praksē, vienalga, kurā specialitātē, uz dažiem jautāju-
miem ir vieglāk atbildēt nekā uz citiem.Vienkārša lūzuma reponēša-
na vai šuves uzlikšana uz vaļējas brūces neradīs nekādas problēmas
ārstiem, kas ir pieraduši šādas manipulācijas veikt. Tomēr dažbrīd
var rasties šaubas par to, kā ārstēt atsevišķas slimības, pat šķietami
tik vienkāršas kā tuberkuloze vai hipertensija. Tāpat arī ne visi ētikas
jautājumi medicīnā ir vienlīdz viegli atbildami. Uz dažiem atbildes
var rast samērā ātri, galvenokārt tāpēc, ka atsevišķos jautājumos
ir panākta liela vienprātība (konsenss) par rīcību noteiktā situācijā
(piemēram, par to, ka ārstam noteikti jāprasa pacienta atļauja, ja
viņu grib iesaistīt kādā pētījumā). Citi jautājumi ir sarežģītāki, it īpaši
«..ētika ir mācība par
tikumību — rūpīgas un
sistemātiskas pārdomas
par morāla rakstura
lēmumiem un uzvedību,
kā arī to analīze pagātnē,
tagadnē un nākotnē.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ievads
12 13
šo principu ievērošana dažās noteiktās
situācijās bieži vien ir visai problemā-
tiska, jo ārstiem, pacientiem, viņu ģi-
menes locekļiem vai citiem veselības
aprūpes darbiniekiem var būt atšķi-
rīgs viedoklis par to, kā pareizāk rīko-
ties konkrētās situācijās. Ētikas apguve
sagatavo medicīnas studentus, lai viņi
spētu saskatīt sarežģītas situācijas un
tās risināt racionālā un principiālā veidā. Tāpat ētika ir svarīga ārstu
mijiedarbībā ar sabiedrību, viņu attiecībās ar kolēģiem, kā arī medi-
cīnisko pētījumu veikšanā.
MEDICĪNAS ĒTIKA, ĀRSTA PROFESIONĀLISMS,
CILVĒKTIESĪBAS UN LIKUMS
Kā varēsit lasīt 1. nodaļā, medicīnas ētika ir bijusi būtiska medicī-
nas sastāvdaļa jau vismaz kopš Hipokrāta (grieķu ārsts, kuru uzskata
par medicīnas ētikas pamatlicēju) laika, V gadsimtā p.m.ē. Tieši viņš
deva priekšstatu par medicīnu kā profesiju, kurā ārsts dod publis-
ku solījumu, ka pacienta intereses viņam būs svarīgākas par savām
(plašāk par to 3. nodaļā). Šajā rokasgrāmatā būs saskatāma saikne
starp ētiku un profesionālismu.
Nesenā pagātnē medicīnas ētiku būtiski ietekmēja cilvēktiesību at-
tīstība. Plurālistiskā un multikulturālā pasaulē, kurā valda daudzas
atšķirīgas morālās tradīcijas, plaša starptautiska līmeņa vienošanās
par cilvēktiesībām var kļūt par tādu medicīnas ētikas pamatu, kas
spēj pārvarēt valstu un kultūru robežas. Turklāt ārstiem bieži nā-
kas saskarties ar medicīniska rakstura problēmām, kuras radušās
tādu cilvēktiesību pārkāpumu dēļ kā piespiedu migrācija vai spī-
dzināšana. Viņus plaši skar arī debates par to, vai veselības aprūpe
ir uzskatāma par vienu no cilvēktiesībām, jo atbilde uz šo jautāju-
cionālās vērtības, kuras, kā to redzēsim 2. nodaļā, veido medicīnas
ētikas pamatus.
Kā akadēmiskai disciplīnai medicīnas ētikai ir izveidojusies sava
specifiska leksika, kurā daudzi termini ir aizgūti no filozofijas. Šīs
rokasgrāmatas lasīšana neprasa no lasītāja iepriekšējas zināšanas fi-
lozofijā, turklāt visu pamatterminu definīcijas dotas tai vietā tekstā,
kur termins parādās glosārijā šīs grāmatas beigās.
KĀPĒC JĀAPGŪST MEDICĪNAS ĒTIKA?
«Ja ārsts ir zinošs un pieredzējis klīnicists, ētikai nav nekādas nozī-
mes.»
«Ētiku apgūst ģimenē, nevis medicīnas fakultātē.»
«Medicīnas ētiku vajag mācīties, skatoties, kā rīkojas pieredzējuši
ārsti, nevis no grāmatām vai lekcijām.»
«Ētika ir svarīga, bet mūsu studiju programma jau tāpat ir pārblī-
vēta, un ētikas mācīšanai tajā nav vietas.»
Tās ir tikai dažas atrunas, ar kurām tiek attaisnots fakts, ka ētikai me-
dicīnas fakultāšu studiju programmās netiek piešķirta pietiekami
nozīmīga vieta. Katrs no šiem argumentiem ir daļēji, taču tikai daļēji
pareizs. Pamazām medicīnas fakultātes pasaulē tomēr sāk saprast,
ka ir jādod studentiem pietiekami daudz laika ētikas apguvei. Veikt
šādas pārmaiņas studiju programmās tās uzstājīgi mudināja PMA
un Pasaules Medicīnas izglītības federācijas (World Federation for
Medical Education). (C pielikums)
Šī rokasgrāmata skaidri parādīs ētikas nozīmi medicīnas izglītībā.
Ētika ir un vienmēr ir bijusi svarīga medicīnas prakses sastāvdaļa.
Tādi ētikas principi kā cieņa pret indivīdu, informēta piekrišana un
konfidencialitāte veido ārsta un pacienta attiecību pamatu. Tomēr
«Ētikas apguve sagatavo
medicīnas studentus,
lai viņi spētu saskatīt
sarežģītas situācijas un
tās risināt racionālā un
principiālā veidā.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ievads
14 15
mu konkrētajā valstī lielā mērā noteiks, cik plašam cilvēku lokam
medicīniskā aprūpe būs pieejama. Šajā grāmatā cilvēktiesību jau-
tājumam ir pievērsta liela uzmanība, jo tas ļoti spēcīgi ietekmē me-
dicīnas praksi.
Medicīnas ētika ir cieši saistīta ar likumiem. Vairumā valstu jau ir
pieņemti likumi, kas nosaka, kā ārstam jārisina ētiskas dabas jau-
tājumi, kas rodas pacientu aprūpes un medicīnisko pētījumu gaitā.
Turklāt katrā valstī ir licencēšanas komisijas vai citas pārraudzības
iestādes, kas var piemērot dažādas sankcijas ārstiem, kas neievēro
ētikas principus.Tomēr ētika un likums
nav identiski. Visai bieži ētika pieprasa
augstākus uzvedības standartus nekā
likums, bet dažreiz tā pieprasa, lai ārsts
neievēro likumus, kas pieprasa neētis-
ku rīcību. Turklāt likumi katrā valstī ir
atšķirīgi, kamēr ētika sniedzas pāri
valstu robežām. Šo iemeslu dēļ rokas-
grāmatā vairāk apskatīta ētika nekā
likumi.
«..bieži ētika pieprasa
augstākus uzvedības
standartus nekā likums,
bet dažreiz tā pieprasa, lai
ārsts neievēro likumus,
kas pieprasa neētisku
rīcību.»
KOPSAVILKUMS
Medicīna ir gan zinātne, gan māksla. Zinātne balstās
galvenokārt uz to, ko var novērot un izmērīt, un
kompetents ārsts atpazīst slimību simptomus un var
palīdzēt atgūt veselību. Bet zinātniskajai medicīnai ir savas
robežas, sevišķi runājot par cilvēka individualitāti, kultūru,
reliģiju, brīvību, tiesībām un atbildību. Medicīnas māksla
ietver medicīnas tehnoloģiju piemērošanu individuāliem
pacientiem, ģimenēm un kopienām, kuras nekad
nebūs vienādas. Kaut gan atšķirības starp indivīdiem,
ģimenēm un kopienām pēc sava rakstura lielākoties
nav fizioloģiskas, tās ir pamanāmas tikai no mākslas,
humanitāro un sociālo zinātņu viedokļa, un tajās ētikai ir
visai nozīmīga loma. Starp citu, ētika bagātinās ar datiem
un ieskatu no citu disciplīnu viedokļa, piemēram, kādas
klīniskas situācijas teatrāla izspēle var būt iespaidīgāks
pārdzīvojuma un analīzes stimuls nekā vienkāršs
gadījuma apraksts.
Šī rokasgrāmata piedāvā tikai pamata ievadkursu
medicīnas ētikā un dažos tās nozīmīgākajos jautājumos.
Tai būtu jāpamato vajadzība pēc regulārām pārdomām
par medicīnas ētisko dimensiju un, jo īpaši, spēju tikt
galā ar tiem ētiskas dabas jautājumiem, ar kuriem jums
klīniskajā praksē nākas saskarties. B pielikumā ir atrodams
resursu saraksts, kas palīdzēs jums padziļināt
zināšanas šai jomā.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ievads
16 17
1. NODAĻA.
MEDICĪNAS ĒTIKAS PAMATIEZĪMES
MĒRĶI
Pēc šīs nodaļas izlasīšanas jūs varēsiet:
• izskaidrot, kāpēc ētika medicīnā ir tik svarīga;
• identificēt galvenos medicīnas ētikas avotus;
• atšķirt dažādas pieejas ētisku lēmumu pieņemšanai, arī
paša lasītāja pieeju.Viena diena franču vispārīgās prakses ārsta dzīvē
© Gilles Fonlupt/CORBIS
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Medicīnasētikaspamatiezīmes
18 19
apdāvinātus, centīgus un šim aicinājumam uzticīgus studentus. Lai
attaisnotu pacientu un studentu cerības, ir svarīgi, lai ārsti zinātu un
iemiesotu medicīnas pamatvērtības, jo sevišķi līdzcietību, kompe-
tenci un autonomiju. Šīs vērtības kopā ar pietāti pret cilvēka pamat-
tiesībām veido medicīnas ētikas pamatus.
KĀDAS IR MEDICĪNAS ĒTIKAS ĪPATNĪBAS?
Līdzcietība, kompetence un autonomija nekādā ziņā nav raksturī-
gas vienīgi medicīnai.Tomēr no ārstiem mēdz sagaidīt, ka viņiem šīs
īpašības piemīt lielākā mērā nekā daudzu citu profesiju pārstāvjiem
un ka viņi tādējādi kalpo par piemēru citiem.
Līdzcietība, kuru varētu definēt kā sapratni un rūpes par otra cil-
vēka ciešanām, ir ļoti būtiska ārsta prakses sastāvdaļa. Lai risinātu
pacienta problēmas, ārstam jāspēj identificēt simptomus, ko pa-
cients izjūt, un cēloņus, kas tos izraisa, kā arī jāpalīdz pacientam at-
gūt veselību. Pacienta atveseļošanās noris sekmīgāk, ja viņš jūt, ka
ārsts saprot viņa bažas un patiesi vēlas ārstēt viņu, nevis tikai viņa
slimību.
No ārstiem tiek gan prasīts, gan arī sagaidīts augsts kompetences
līmenis. Tās trūkums var novest pie pacienta nāves vai citām sma-
gām sekām. Lai iegūtu nepieciešamo kompetenci, ārstiem ilgus
gadus jāmācās, turklāt, ņemot vērā medicīnas zināšanu straujo
izaugsmi, nepieciešams nepārtraukti uzturēt savu kompetences
līmeni. Turklāt tās nav tikai teorētiskas zināšanas vai praktiskas ie-
maņas, bet arī ētiskas atziņas, iemaņas un attieksme, jo pārmaiņas
medicīnas praksē, kā arī tās sociālajā un politiskajā kontekstā izvirza
arvien jaunus ētiska rakstura jautājumus.
Autonomija jeb pašnoteikšanās ir medicīnas pamatvērtība, kas
pēdējos gados ir mainījusies visvairāk. Individuāli praktizējošiem
KĀDAS IR MEDICĪNAS ĪPATNĪBAS?
Liekas, ka cilvēces rakstītās vēstures laikā un pasaulē, ārsta esamībai
vienmēr ir tikusi piešķirta īpaša nozīmība. Cilvēki dodas pie ārsta, lai
saņemtu palīdzību visneatliekamāko vajadzību gadījumā — rem-
dētu sāpes un ciešanas, atjaunotu veselību un labsajūtu. Viņi ļauj
ārstiem sevi apskatīt, aizskart un veikt manipulācijas ar jebkuru ķer-
meņa daļu, neizslēdzot pat visintīmākās. Viņi to dara, jo tic, ka ārsts
pilnībā rīkojas pacienta interesēs.
Ārstu statuss dažādās valstīs un pat
vienas valsts robežās mēdz būt atšķi-
rīgs. Pēdējā laikā šķiet, ka viņu statuss
kopumā sāk pasliktināties. Daudzi ār-
sti uzskata, ka viņi vairs nebauda tādu
cieņu kā agrāk. Dažās valstīs veselības aprūpes pārraudzība no ārs-
tiem pakāpeniski nonākusi profesionālu administratoru un birokrā-
tu rokās, turklāt daži no viņiem ārstus uzskata nevis par partneriem,
bet drīzāk gan par traucēkli veselības aprūpes reformas īstenošanā.
Pacienti, kas agrāk bez ierunām pieņēma ārsta norādījumus, tagad
lūdz ārstiem pamatot savus ieteikumus, ja tie atšķiras no pado-
miem, kas gūti no citām ārstniecības personām vai no interneta.
Dažas procedūras, kas agrāk ietilpa tikai ārstu kompetencē, mūsdie-
nās veic medicīnas tehniķi, medicīnas māsas vai citas personas ar
specializētu medicīnisko izglītību1
.
Par spīti šīm pārmaiņām, kas apdraud
ārstustatusu,medicīnukāprofesijuvēl
joprojām augstu vērtē slimie cilvēki,
kam nepieciešami viņu pakalpojumi.
Tā joprojām turpina piesaistīt daudzus
1. Šai gadījumā angļu paramedics vai franču personnel paramedical ir apko-
pojoša grupa, kurai latviski nav viena visaptveroša nosaukuma, tādēļ tas
jāatveido aprakstoši (šeit un turpmāk parindes piezīmju autors ir tulkojuma
zinātniskais redaktors Māris Baltiņš).
«Daudzi ārsti uzskata, ka
viņi vairs nebauda tādu
cieņu kā agrāk.»
«Lai attaisnotu pacientu
un studentu cerības, ir
svarīgi, lai ārsti zinātu
un iemiesotu medicīnas
pamatvērtības..»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Medicīnasētikaspamatiezīmes
20 21
izglītības un prakses standartus. Šajā rokasgrāmatā mēs redzēsim,
kā šai ziņā situācija daudzās valstīs ir mainījusies, valdībām vai citām
pārvaldes struktūrām uzņemoties kontroli pār ārstiem. Par spīti tam
ārsti joprojām augstu vērtē savu klīnisko un profesionālo autonomi-
ju un pēc iespējas cenšas to saglabāt.Vienlaikus visā pasaulē vismaz
daļā ārstu vispārēju izpratni un atbalstu guvusi pacienta autonomi-
jas ideja tajā nozīmē, ka tikai pacientam jābūt tam, kurš pieņem gala
lēmumu par jautājumiem, kas tieši skar viņu pašu. Šajā rokasgrāma-
tā tiks aplūkoti daži piemēri par konfliktiem starp ārsta autonomiju
un pacienta autonomijas ievērošanu.
Bez šīm savām trim pamatvērtībām medicīnas ētika no vispārīgās
ētikas, kas piemērojama visiem, atšķiras arī ar to, ka tā tiek publiski
apliecināta ar zvērestu, piemēram, Pasaules Medicīnas Asociācijas
(PMA) Ženēvas deklarāciju un/vai kādu citu kodeksu. Dažādās val-
stīs un pat vienas valsts ietvaros zvēresti un kodeksi mēdz būt at-
šķirīgi, bet tiem ir vairākas kopīgas iezīmes, iekļaujot solījumus, ka
pacientu intereses ārsts turēs augstāk par savām, ka nediskriminēs
pacientus to rases, reliģijas vai citas cilvēktiesībās noteiktas pazī-
mes dēļ, ka viņš aizsargās pacientu informācijas konfidencialitāti un
sniegs neatliekamo palīdzību ikvienam, kam tā nepieciešama.
KURŠ IZLEMJ, KAS IR ĒTISKS?
Ētika ir daudzšķautņaina. Atsevišķi indivīdi nereti nespēj vienoties
par to, kas ir labs un kas — slikts, un, pat ja viņi arī par kaut ko vieno-
jas, tad viņi to var darīt atšķirīgu apsvērumu dēļ. Dažās sabiedrībās
šādas domstarpības tiek uzskatītas par normālām, un ļoti liela no-
zīme tiek piešķirta indivīda brīvībai rīkoties pēc saviem ieskatiem,
ja vien viņš nepārkāpj citu cilvēku tiesības. Tradicionālāk orientē-
tā sabiedrībā turpretim ētika nereti kļūst par plašākas vienošanās
objektu un vērojams lielāks sociāls spiediens, kas reizēm sakņojas
likumos, lai indivīdi dotu priekšroku noteikta veida rīcībai, nevis kā-
ārstiem līdz šim bijusi iespēja baudīt visai lielu klīnisko autonomiju,
pieņemot lēmumus par to, kā viņu pacienti ārstējami. Turklāt ārsti
kā profesionāla grupa kopumā varēja pilnīgi brīvi noteikt medicīnas
PASAULES MEDICĪNAS ASOCIĀCIJAS
ŽENĒVAS DEKLARĀCIJA
Atzīstot mani par mediķa profesijas pārstāvi,
ES svinīgi apņemos veltīt savu dzīvi, lai kalpotu cilvēcei,
ES cienīšu un būšu pateicīgs saviem skolotājiem,
ES strādāšu savā profesijā ar sirdsapziņu un godu,
MANA pacienta veselība man būs galvenais,
ES cienīšu noslēpumus, kas man uzticēti, pat pēc pacienta
nāves,
ES visiem spēkiem saglabāšu mediķa profesijas godu un cē-
lās tradīcijas,
MANI kolēģi būs mani brāļi un māsas,
ES neļaušu pacienta vecumam, slimībai vai invaliditātei, ti-
cībai, etniskajai piederībai, dzimumam, tautībai, politiskajai
piederībai, rasei, seksuālajai orientācijai, sociālajam stāvok-
lim vai kādam citam faktoram nostāties starp manu pienā-
kumu un pacientu,
ES saglabāšu vislielāko cieņu pret cilvēka dzīvību, pat esot
apdraudēts,
ES nelietošu savas medicīnas zināšanas, lai pārkāptu cilvēk-
tiesības un pilsoņu tiesības,
ES dodu šos solījumus svinīgi, brīvprātīgi un ar godu.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Medicīnasētikaspamatiezīmes
22 23
Tomēr nekad nav bijis tā, ka ārstiem būtu piešķirtas absolūtas privi-
lēģijas pašiem noteikt savus ētikas standartus. Lūk, daži piemēri:
• Ārstiem vienmēr tiek piemēroti vispārīgie valsts likumi, un dažreiz
viņus var sodīt, ja rīkojas pretēji šo likumu normām;
• Dažas medicīnas organizācijas spēcīgi ietekmē reliģiskās doktrī-
nas, kuras bez medicīnas ētikas normām, kas ir saistošas visiem
ārstiem, uzliek saviem biedriem vēl papildu pienākumus;
• Dažās valstīs to organizāciju, kuras ir pilnvarotas noteikt ārstu
uzvedības standartus un kontrolēt to ievērošanu, biedru vidū ir
daudz «neārstu».
Ārstu biedrību ētiskās direktīvas ir vispārīgas, un tajās, protams, nav
aplūkotas visas situācijas, ar kādām ārsti varētu sastapties ikdienas
profesionālajā darbībā. Vairumā gadījumu ārstam pašam jāizlemj,
kas ir labs un kas ne, bet šādā lēmumu pieņemšanas brīdī ir visai
lietderīgi zināt, kā līdzīgā situācijā rī-
kotos citi kolēģi. Medicīnas ētikas ko-
deksi atspoguļo vispārīgu vienprātību,
kā ārstam būtu jārīkojas un šie notei-
kumi ir jāievēro, ja vien nav pietiekami
būtisku iemeslu rīkoties citādi.
VAI MEDICĪNAS ĒTIKA MAINĀS?
Gadu gaitā medicīnas ētika tomēr ir mainījusies. Vēl pavisam ne-
sen ārstam bija pienākums un tiesības brīvi lemt par pacienta ārs-
tēšanas kursu un nekādu prasību par pacienta informēšanu nebija.
Turpretim PMA «Pacientu tiesību deklarācijas» 1995. gada versija
sākas ar šādu apgalvojumu: «Pēdējā laikā attiecības starp ārstiem,
pacientiem un sabiedrību kopumā ir būtiski mainījušās. Kaut gan
ārstam vienmēr jārīkojas saskaņā ar savu sirdsapziņu un vienmēr —
dai citai. Šajās sabiedrībās noteicošo lomu ētiskas uzvedības izvēlē
nosaka kultūras īpatnības un reliģija.
Dažādās sabiedrībās, reizēm vienā un tajā pašā sabiedrībā, atbilde
uz jautājumu, kurš izlemj, kas vispār ir ētisks, var būt atšķirīga. Libe-
rālākās sabiedrībās indivīdam tiek piešķirta liela izvēles un rīcības
brīvība, taču visticamāk to ietekmēs draugi, ģimene, reliģija, plaš-
saziņas līdzekļi un citi ārēji avoti. Savukārt tradicionālāk orientētās
sabiedrībās būtiskāka nozīme ētisku principu noteikšanā ir ģimenei
un cilšu vecākajiem, reliģiskajām autoritātēm un politiskajiem līde-
riem, nevis atsevišķam indivīdam.
Par spīti šīm atšķirībām vairums cilvēku spēj vienoties par dažiem
kopīgiem ētikas pamatprincipiem, proti, cilvēka pamattiesības ir
noteiktas ANO Vispārējā cilvēktiesību deklarācijā (United Nations
Universal Declaration of Human Rights) un citos atzītos un oficiāli
pieņemtos dokumentos. Par vissvarīgākajām cilvēktiesībām no me-
dicīnas ētikas viedokļa uzskatāmas tiesības uz dzīvību, brīvība no
diskriminācijas, kā arī no spīdzināšanas un cietsirdīgas, nehumānas
un pazemojošas attieksmes, uzskatu un vārda brīvība, vienādas tie-
sības uz sabiedrisko pakalpojumu pieejamību valstī un tiesības uz
medicīniskās aprūpes pieejamību.
Uz jautājumu «Kurš izlemj, kas ir ētisks un kas — ne?» ārstu atbil-
de vēl pavisam nesen bija nedaudz citāda nekā pārējiem cilvēkiem.
Gadsimtu gaitā ārstu vidē izveidojās savi uzvedības standarti ētikas
kodeksu un deklarāciju veidā, kas bija jāievēro profesionālās gru-
pas locekļiem. Pasaules līmenī PMA ir noteikusi plašas un vispārīgas
ētiska rakstura nostādnes, kas nosaka ārstu uzvedības standartus
neatkarīgi no tā, kur tie dzīvo un praktizē.Vairumā valstu, varbūt pat
it visās valstīs, ārstu biedrības ir atbildīgas par šo standartu attīstīša-
nu un ieviešanu. Atkarībā no attiecīgās valsts pieejas medicīnas tie-
siskajam regulējumam šie standarti var iegūt tiesību aktu statusu.
«..šādā lēmumu
pieņemšanas brīdī ir visai
lietderīgi zināt, kā līdzīgā
situācijā rīkotos citi
kolēģi.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Medicīnasētikaspamatiezīmes
24 25
Medicīnas zinātnes un tehnoloģiju izaugsme ir izraisījusi virkni
ētiska rakstura jautājumu, uz kuriem tradicionālā medicīnas ētika
nespēj rast atbildes. Mākslīgā apaugļošana, ģenētika un veselības
datu informatizēšana, kā arī dzīvības uzturēšanas un paildzināšanas
tehnoloģijas — tas viss prasa ārstu līdzdalību un atkarībā no tā, kā
tās piemēro praksē, var nest pacientam ne vien lielu labumu, bet
arī potenciālu kaitējumu. Lai palīdzētu ārstiem izlemt, vai vispār un
kādos apstākļos šādas darbības veikt, ārstu biedrībām jāpiemēro
dažāda rakstura situācijas analīzes metodes, lai gan vienkārši varēja
atsaukties uz esošajiem medicīnas ētikas kodeksiem.
Par spīti šīm krasajām pārmaiņām medicīnas ētikā ārstu vidū valda
vienprātība, ka medicīnas pamatvērtības un ētiskie principi nav gro-
zāmi, vismaz tiem nevajadzētu mainīties. Tā kā cilvēks būs pakļauts
dažādām slimībām, vienmēr būs vajadzīga līdzcietīga, kompetenta
un autonoma ārsta palīdzība.
VAI MEDICĪNAS ĒTIKA DAŽĀDĀS VALSTĪS IR ATŠĶIRĪGA?
Tāpat kā medicīnas ētika var mainīties un arī mainās laika gaitā,
attīstoties medicīnas zinātnei un tehnoloģijām, kā arī mainoties
sociālām vērtībām, tā atkarībā no šiem pašiem faktoriem var būt
atšķirīga dažādās valstīs. Piemēram, eitanāzijas jautājumā dažādu
valstu ārstu biedrībām ir krasi atšķirīgi viedokļi. Vienas to pilnībā
noliedz, citas ieņem neitrālu pozīciju, bet vismaz viena — Karalis-
kā Nīderlandes Ārstu biedrība — noteiktos apstākļos to atzīst. Tā-
pat jautājumā par veselības aprūpes pieejamību dažu valstu ārstu
biedrības atbalsta visu pilsoņu vienlīdzības principu, kamēr citas
pieļauj samērā lielu nevienlīdzību. Dažās valstīs ir liela interese par
medicīnas ētikas problēmām saistībā ar jaunāko medicīnas tehno-
loģiju lietojumu, turpretim citās, kur tās nav pieejamas, šāda vei-
da problēmas nerodas. Daudzās valstīs ārsti jūtas droši, ka valdība
viņu darbā neiejauksies un nespiedīs pieņemt neētiskus lēmumus,
pacienta interesēs, viņam tajā pašā laikā jānodrošina arī pacienta
autonomija un taisnīgums.» Šobrīd daudzi uzskata, ka viņi paši sev
ir veselības aprūpes sniedzēji, ārstam atvēlot vienīgi konsultanta vai
izglītotāja lomu. Lai arī šāds redzējums par pašaprūpi kā veselības
aprūpes nākotni nepavisam nav vispārināms, tomēr šāda vēlme
turpina pieaugt un ir simptomātiska ārsta un pacienta attiecību
pārmaiņu tendence, kas uzliek ārstam citādus ētiskos pienākumus
nekā bija iepriekš.
Vēl pavisam nesen ārsti uzskatīja, ka viņi ir atbildīgi tikai sevis, savu
kolēģu, vai — ticīgie — Dieva priekšā. Mūsdienās ārstiem bez atbil-
dības par saviem pacientiem ir jāuzņemas arī papildu atbildība —
viņiem jārēķinās ar trešās puses, kā, piemēram, slimnīcas vai vese-
lības aprūpes organizētāju1
, dažādu
licenzēšanas komisiju un pārraudzības
iestāžu viedokli, arī ar atbildību tiesas
priekšā. Šīs dažādās atbildības nereti
nonāk pretrunā cita ar citu, kā tas būs
redzams trešajā nodaļā diskusijā par
dubultlojalitāti.
Arī citās jomās medicīnas ētika ir mainījusies. Vēl pavisam nesen
ētikas kodeksi noliedza abortus, bet tagad vairumā valstu daudzos
gadījumos ārstu attieksme pret tiem ir visai iecietīga. Ja tradicionā-
lajā medicīnas ētikā ārsta atbildība galvenokārt bija saistīta ar in-
dividuālu pacientu, tagad valda uzskats, ka ārstam jāņem vērā arī
sabiedrības vajadzības, piemēram, izlietojot ierobežotos veselības
aprūpes resursus.
1. Terminam, kas lietots kodeksa angļu tekstā managed healthcare organizati-
ons vai franču administrations de soins de santé, nav tiešas atbilsmes latviešu
valodā, jo šāds veselības aprūpes apdrošināšanas un organizācijas veids uz-
skatāms par specifisku ASV eksistējošu parādību, kam vairumā valstu analoga
nav. Tādēļ latviski šeit izvēlēts vispārīgs termins.
«Šīs dažādās atbildības
nereti nonāk pretrunā cita
ar citu..»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Medicīnasētikaspamatiezīmes
26 27
ka nekā pirmie divi dokumenti, jo tikai 1964. gadā šīs vadlīnijas
tika pieņemtas Helsinku deklarācijā (Declaration of Helsinki). Arī šis
dokuments ir ticis vairākkārt pārstrādāts un labots, pēdējo reizi —
2000. gadā.
Papildus šīm ētikas pamatatziņām PMA ir pieņēmusi rīcībpolitikas
pamatnostādnes par vairāk nekā simts jautājumiem. Vairumā gadī-
jumu tie bija ētiskas dabas, tomēr daži
no tiem skāra sociālmedicīnisku te-
matiku, ieskaitot medicīnisko izglītību
un veselības aprūpes sistēmas. Katru
gadu PMA Ģenerālajā asamblejā tiek
laboti un papildināti daži jau esošie
dokumenti, kā arī pieņemti jauni.
KĀ PMA IZLEMJ, KAS IR ĒTISKS?
Sasniegt starptautisku vienprātību pretrunīgos ētiskas dabas jautā-
jumos nav viegls uzdevums pat tādā samērā viendabīgā grupā kā
ārsti. Lai pieņemtu lēmumu par katra ētiskas dabas jautājuma izlem-
šanu vai esošo nostādņu pārstrādāšanu, PMA Ģenerālajā asamblejā
tam jānodrošina konsenss ar vismaz 75% balsu atbalstu. Priekšno-
sacījums, lai sasniegtu tik lielu vienprātību, ir plašas konsultācijas
par konkrēto ētikas pamatnostādņu projektu, rūpīgi ieklausoties
PMA Medicīnas ētikas komitejas komentāros vai dažkārt arī attie-
cīgās problēmas analīzes ieteikumos, ko dod speciāli izpētei izvei-
dota darba grupa un, turpmāk pārstrā-
dājot projektu, un bieži vien turpinot
atkārtotas konsultācijas. Šis process
atkarībā no jautājuma aktualitātes var
būt ļoti laikietilpīgs un sarežģīts. Pie-
mēram, pēdējā Helsinku deklarācijas
pārstrādāšana tika uzsākta 1997. gada
turpretī citās zemēs ārstiem ir samērā grūti ievērot ētikas kodek-
su, piemēram, nodrošināt pacientu konfidencialitāti, saduroties ar
policijas vai armijas prasībām sniegt ziņas par «aizdomīgiem» ie-
vainojumiem.
Lai arī šīs atšķirības šķiet ļoti būtiskas, tomēr līdzīgā ir daudz vairāk.
Pasaulē ārstiem ir daudz kas kopīgs, un, kad tie apvienojas tādās or-
ganizācijās kā PMA, parasti spēj vienoties par kopīgu viedokli pret-
runīgos ētiskos jautājumos, kaut arī bieži tas prasa garas debates
un diskusijas. Tādas fundamentālas pamatvērtības kā līdzcietība,
kompetence un autonomija kopā ar ārsta pieredzi un prasmēm par
visiem medicīnas un veselības aprūpes aspektiem rada kopīgu bāzi
medicīnas ētikas jautājumu analīzei un rod risinājumu, kas ir visla-
bākie gan individuāliem pacientiem un pilsoņiem, gan arī atbilst
kopīgām sabiedrības veselības interesēm.
PASAULES MEDICĪNAS ASOCIĀCIJAS NOZĪME
Kā vienīgā starptautiskā organizācija, kas pārstāv visus ārstus neat-
karīgi no to tautības vai specialitātes, PMA ir apņēmusies iedibināt
vispārējas, pasaulē piemērojamas medicīnas ētikas pamatnormas.
Jau no paša darbības sākuma (1947) tā ir strādājusi, lai neatkārto-
tos tādu neētisku ārstu rīcību, kāda tika īstenota nacistiskajā Vācijā
un citur. PMA pirmais uzdevums bija pielāgot Hipokrāta zvērestu
XX gadsimta vajadzībām, tāpēc tapa Ženēvas deklarācija (Decla-
ration of Geneva), kas tika pieņemta PMA 2. Ģenerālajā asamblejā
1948. gadā. Tā ir vairākkārt pārstrādāta, pēdējo reizi — 1994. gadā.
Otrais uzdevums bija izveidot Starptautisko medicīnas ētikas ko-
deksu (International Code of Medical Ethics), kuru pieņēma 3. Ģe-
nerālajā asamblejā 1949. gadā. Tas tika pārstrādāts 1968. un 1983.
gadā, un arī šobrīd risinās darbs pie kārtējās kodeksa redakcijas.
Nākamais uzdevums, kurā iesaistījās PMA, bija ētisku vadlīniju iz-
strāde par pētījumiem ar cilvēkiem. Tas aizņēma daudz vairāk lai-
«..PMA ir apņēmusies
iedibināt vispārējas,
pasaulē piemērojamas
medicīnas ētikas
pamatnormas.»
«Sasniegt starptautisku
vienprātību pretrunīgos
ētiskas dabas jautājumos
nav viegls uzdevums..»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Medicīnasētikaspamatiezīmes
28 29
ži vien medicīnas praksē izvirzās tādi
ētiskas dabas jautājumi, uz kuriem
neviena medicīniskā asociācija nepie-
dāvā gatavus ieteikumus. Jāņem vērā,
ka tieši indivīdi paši ir atbildīgi par sa-
viem ētiskas dabas lēmumiem un to
piemērošanu.
Iespējamas dažādas pieejas tādiem ētiska rakstura jautājumiem
kā konkrēto gadījumu analīzei, kuri izklāstīti šīs rokasgrāmatas sā-
kumā. Nosacīti tās var iedalīt divās lielās kategorijās: racionālās un
neracionālas. Svarīgi saprast, ka vārds «neracionāls» šajā gadījumā
nav lietots ar nozīmi iracionāls, ar to gluži vienkārši saprot to, kas at-
šķiras no sistemātiskas un pārdomātas prāta izmantošanas lēmuma
pieņemšanā.
Neracionālās pieejas:
• Paklausība ir ierasts ētisku lēmumu pieņemšanas veids, it īpaši
bērniem un tiem, kas strādā autoritāra rakstura institūcijās (pie-
mēram, armijā, policijā, reliģiskās organizācijās, daudzos uzņē-
mumos). Tikumiska uzvedība tad nozīmē tikai sekošanu noteiku-
miem vai norādījumiem, kurus dod tie, kam deleģēta vara, neat-
karīgi no tā, vai indivīds tiem piekrīt vai ne.
• Atdarināšana ir līdzīga paklausībai tai ziņā, ka bez ierunām tiek
pieņemts cita cilvēka, atdarināmās personas, spriedums. Tikumis-
ka rīcība tādējādi ir sekošana atdarināmajai personai. Iespējams,
šis ir visizplatītākais medicīnas ētikas apgūšanas veids, topoša-
jiem ārstiem mācoties no pieredzē bagātiem kolēģiem — vērojot
viņus darbībā un apgūstot viņu vērtību sistēmu.
sākumā, bet pabeigta — tikai 2000. gada oktobrī. Un arī tad vairāki
jautājumi palika neizskatīti un nodoti Medicīnas ētikas komitejai un
darba grupām jautājumu precizēšanai.
Pareiza procesa norise ir svarīga, bet tā ne vienmēr garantē labu
rezultātu. Pieņemot lēmumus par ētiskas dabas problēmām, PMA
balstās uz senām medicīnas ētikas tradīcijām, kuras atspoguļojas
jau agrāk pieņemtajās ētikas pamatnostādnēs.Tāpat tā ņem vērā arī
citu pušu uzskatus par konkrēto jautājumu — gan valstu un starp-
tautisko organizāciju oficiālo nostāju, gan arī ētikas jautājumos pie-
redzējušu speciālistu individuālo vie-
dokli. Dažos jautājumos, piemēram,
par informēto piekrišanu, vērojama
vairākuma vienprātība ar PMA, savu-
kārt citos, piemēram, par individuālo
medicīnisko datu konfidencialitāti,
ārstu viedoklis aktīvi jāaizstāv pret val-
dības, veselības aprūpes sistēmas or-
ganizatoru un/vai komercuzņēmumu
prasībām. Pamatiezīme, kas raksturo
PMA konceptuālo pieeju ētikas jautājumiem, ir prioritārās nozīmes
piešķiršana individuālam pacientam vai pētījuma dalībniekam. Citē-
jot Ženēvas deklarāciju, ārsts sola: «Pacienta veselība man ir pirmajā
vietā». Helsinku deklarācijā formulēts: «Veicot medicīniskus pētīju-
mus ar cilvēkiem, pirmkārt, jāņem vērā konkrētā cilvēka labklājība,
nevis zinātnes un sabiedrības intereses».
KĀ INDIVĪDS IZLEMJ, KAS IR ĒTISKS?
Ārstiem un medicīnas studentiem medicīnas ētika neaprobežojas
ar vienkāršu PMA vai citu ārstu organizāciju ieteikumu ievērošanu.
Šie ieteikumi bieži vien ir vispārīgi, un katram pašam jānovērtē ra-
dusies situācija un jāsaprot, vai tos var piemērot vai ne. Turklāt bie-
«Dažos jautājumos, ..
ārstu viedoklis aktīvi
jāaizstāv pret valdības,
veselības aprūpes sistēmas
organizatoru un/vai
komercuzņēmumu
prasībām.»
«Jāņem vērā, ka tieši
indivīdi paši ir atbildīgi
par saviem ētiskas
dabas lēmumiem un to
piemērošanu.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Medicīnasētikaspamatiezīmes
30 31
pirms interesējas par racionālajām pieejām. Tās ir četras: deontolo-
ģija, konsekventālisms, principiālisms un tikumu ētika.
• Deontoloģija rūpējas par labi pamatotu likumu meklēšanu, kas
varētu kalpot par pamatu morāla rakstura lēmumu pieņemšanai.
Labs piemērs ir atziņa «pret visiem cilvēkiem izturies vienādi». Tās
pamats var būt reliģisks (visas Dieva radītās cilvēciskās būtnes ir
vienlīdzīgas) vai nereliģisks (visi cilvēki ir gandrīz vienu un to pašu
gēnu nesēji). Kad likumi ir ieviesti, atliek tos piemērot dažādās
konkrētās situācijās, un te jau rodas vieta domstarpībām par to,
ko īsti likumi no mums pieprasa (piemēram, vai likums par citas
cilvēcīgas būtnes nonāvēšanas nepieļaujamību aizliedz arī abortu
vai nāvessodu).
• Konsekventālisms ētisko lēmumu pieņemšanu balsta uz dažā-
du seku un iespējamo galarezultātu analīzi. Pareiza rīcība nedod
vislabākos gala rezultātus. Protams, arī te iespējamas domstarpī-
bas par to, kas tad ir uzskatāms par labu gala rezultātu. Viens no
labāk zināmajiem konsekventālisma paveidiem — utilitārisms —
jau nosaukumā ietver tādu mēru kā lietderību, to definējot kā ie-
spēju «panākt iespējami lielāku labumu iespējami lielākai cilvēku
grupai». Citi gala rezultātu raksturlielumi, ko mēdz lietot veselības
aprūpes lēmumu pieņemšanā, ir izmaksu efektivitāte un dzīves
kvalitāte, kuru izsaka ar — QALY (quality-adjusted life-years, pēc
kvalitātes standartizētie mūža gadi) vai ar DALY (disability-adjus-
ted life-years, pēc nespējas standartizētie mūža gadi). Konsek-
ventālisma piekritēji neizmanto pārāk daudz principu — tos ir
tik grūti identificēt, sakārtot prioritārā secībā un piemērot dzīvē,
tāpat bieži vien viņi neņem vērā, ko tad īsti nozīmē morāla rakstu-
ra lēmumu pieņemšanas pamats, proti, gala rezultāti. Šī nosacītā
atteikšanās no principiem var radīt iespaidu par «mērķis attaisno
līdzekļus», tādēļ, piemēram, lai sasniegtu kādu sociālu mērķi, var
neievērot individuālās cilvēktiesības.
• Izjūtas vai vēlmes — subjektīva pieeja morālas dabas lēmumu
pieņemšanai un uzvedībai. Pareizs ir tas, ko izjūt par pareizu vai
kas apmierina kāda vēlmes, savukārt tas, ko izjūt par nepareizu
vai kas šādas vēlmes nepiepilda, ir nepareizs. Tikumiskas uzve-
dības mērs meklējams katrā indivīdā, un, protams, tas būs krasi
atšķirīgs ne vien dažādiem indivīdiem, bet pat vienam un tam pa-
šam cilvēkam dažādos laika posmos.
• Intuīcija ir sākotnējā uztvere (sajūtu impulss), kā konkrētā situ-
ācijā vajadzētu rīkoties. Tā ir līdzīga jau minētajām izjūtām vai
vēlmēm,un arī tā ir pilnīgi subjektīva, tomēr intuīcija drīzāk sais-
tāma ar prātu, nevis ar gribu. Salīdzinājumā ar paklausību, atdari-
nāšanu un izjūtām vai vēlmēm tā zināmā mērā jau ir tuvāka racio-
nālai ētisku lēmumu pieņemšanai. Tomēr tā nav ne sistemātiska,
ne pārdomāta, un lēmumu pieņemšana balstās uz acumirklīgu
iekšējo sajūtu impulsu. Tāpat kā iepriekšējā pieeja, arī šī ir indivi-
duāla un būs krasi atšķirīga ne vien dažādiem indivīdiem, bet pat
vienam un tam pašam cilvēkam dažādos laika posmos.
• Ieradums ir ļoti efektīva lēmumu pieņemšanas metode, jo nav
nepieciešams atkārtot sistemātisku lēmumu pieņemšanas proce-
su ik reizes, kad rodas kāds ētiskas dabas jautājums, kas līdzīgs jau
reiz bijušam. Tomēr ir gan slikti (piemēram, melošana), gan labi
ieradumi (piemēram, patiesības teikšana), turklāt šķietami līdzī-
gas situācijas reizēm pieprasa ļoti atšķirīgus lēmumus. Lai arī cik
ieradums būtu derīgs, pilnīgi uz to paļauties nevar.
Racionālās pieejas:
Tā kā ētika ir tikumiskas rīcības jautājumu izpēte studiju disciplīna,
tā, protams, pazīst un pieņem, ka ētiskas dabas uzvedībā un lēmu-
mu pieņemšanā dominē šīs neracionālās pieejas. Tomēr ētika vis-
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Medicīnasētikaspamatiezīmes
32 33
un mēģināt tos piemērot plašāk. Līdz ar to vajadzētu izzināt arī citu
alternatīvu lēmumu iespējamās sekas un izvēlēties, kuras liekas vē-
lamākās. Visbeidzot nāktos nodrošināt, lai šāda lēmuma pieņēmēja
un īstenotāja patiesi būtu apbrīnas vērta. Šis process ietvertu šādus
pasākumus:
1. Noteikt, vai apskatāmajam jautājumam piemīt ētisks rak-
sturs.
2. Konsultācijas ar autoritatīviem avotiem — sākot ar medi-
cīnisko asociāciju ētikas kodeksiem un rīcībpolitikas doku-
mentiem un beidzot ar cienījamiem kolēģiem, lai izzinātu,
kā citi ārsti risinātu šo problēmu.
3. Apsvērt alternatīvus risinājumus no šo principu viedokļa,
kas ir atbilstoši tajos ietvertajai vērtību sistēmai un iespēja-
majām sekām.
4. Apspriest piedāvāto risinājumu ar cilvēkiem, kurus tas varē-
tu skart.
5. Izdarīt lēmumu un rīkoties saskaņā ar to, respektējot citas
iesaistītās personas.
6. Novērtēt savu lēmumu un būt gatavam nākotnē rīkoties ci-
tādi.
• Principiālisms, kā jau pats nosaukums to rāda, lēmumu pieņem-
šanas pamatā izvirza ētiskus principus. Tie tiek piemēroti dažā-
dām situācijām, lai noteiktu, kā pareizi būtu jārīkojas, ņemot vērā
gan likumus, gan iespējamās rīcības sekas. Pēdējā laikā diskusijās
par dažādiem ētiskas dabas jautājumiem šī pieeja ir bijusi ārkārtī-
gi ietekmīga, jo sevišķi ASV. Diskusijās tika identificēti četri vissva-
rīgākie medicīnas praksē piemērojamie principi ētiska rakstura
lēmumu pieņemšanā: autonomijas respektēšana, darīt labu, ne-
kaitēt un taisnīgums. Racionālā lēmumu pieņemšanā principiem
ir ļoti svarīga nozīme. Tomēr šo četru principu izvēle un sarindo-
šana prioritārā secībā, sākot ar autonomiju, ir rietumu liberālās
kultūras ietekme, nevis kāda universāla principa atspoguļojums.
Turklāt šie četri principi noteiktās situācijās var nonākt pretrunā
cits ar citu, tādēļ vajadzīgi noteikti kritēriji vai metodes, kas ļautu
šādus principu konfliktus risināt.
• Tikumu ētika vairāk interesējas par lēmuma pieņēmēju raksturu
un to, kā raksturs izpaužas viņa uzvedībā, nevis par pašu lēmumu
pieņemšanu. Tikumi ir izcilu morālu īpašību kopums. Kā jau ie-
priekš minēts, viens no svarīgākajiem ārsta tikumiem ir līdzcietība.
Citi tikumi iemieso godīgumu, apdomību un savas misijas apziņu.
Ārsti, kam šādi tikumi piemīt, visticamāk, pieņems arī pareizus lē-
mumus un spēs tos pareizi īstenot dzīvē. Tomēr pat augsti tikumī-
gi cilvēki mēdz būt nedroši par to, kā rīkoties noteiktās situācijās,
un nav pasargāti no aplamu lēmumu pieņemšanas.
Neviena no šīm pieejām, kā arī jebkura cita, kas varētu tikt ieteik-
ta, nevar pretendēt uz vispārēju piekrišanu. Indivīdi un viņu motīvi,
dodot priekšroku racionālai vai neracionālai ētiska rakstura lēmu-
mu pieņemšanai, ir atšķirīgi. Tas ir izskaidrojams ar to, ka katrai no
šīm pieejām ir stiprās un vājās puses. Iespējams, ka visu četru pieeju
kombinācija, kas aptvertu visas labākās īpašības, būtu optimālais ra-
cionālu ētisku lēmumu pieņemšanas veids. Tad vajadzētu noskaid-
rot, kuri likumi un principi ir vispiemērotākie konkrētajā situācijā,
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Medicīnasētikaspamatiezīmes
34 35
KOPSAVILKUMS
Šī nodaļa nosacīti sagatavoja lasītāju tam, par ko
uzzinās nākamajās nodaļās. Kad ir runa par specifiskiem
medicīnas ētikas jautājumiem, tad labi atcerēties, ka
laika gaitā ārsti ar daudziem līdzīgiem ir jau sastapušies
un viņu uzkrātā pieredze un zināšanas šodien var būt
ļoti noderīgas. PMA un citas ārstu organizācijas turpina
šo tradīciju un sniedz ārstiem noderīgus ētiskas dabas
ieteikumus. Tomēr, neraugoties uz samērā lielo ārstu
vienprātību ētikas jautājumos, konkrētos gadījumos
atsevišķi cilvēki var nepiekrist un arī nepiekrīt vairākuma
viedoklim. Vēl jo vairāk, ārstu viedoklis var krasi atšķirties
no pacientu vai citu veselības aprūpes sniedzēju
uzskatiem. Pirmais solis ceļā uz ētiska rakstura konfliktu
risināšanu būtu visiem ārstiem skaidri apzināties, ka
pastāv dažādas pieejas lēmumu pieņemšanā par ētiskas
dabas jautājumiem, proti, nevis tikai tā, kuru saredz
viņi paši, bet arī citu iesaistīto personu atšķirīgā pieeja.
Tas palīdzēs arī viņiem izvēlēties vispareizāko rīcību un
izskaidrot savus lēmumus citiem.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Medicīnasētikaspamatiezīmes
36 37
2. NODAĻA.
ĀRSTI UN PACIENTI
MĒRĶI
Pēc šīs nodaļas izlasīšanas jūs varēsiet:
• izskaidrot, kāpēc visi pacienti ir pelnījuši cieņu un
vienādu attieksmi;
• noteikt būtiskākos informētās piekrišanas elementus;
• izskaidrot, kā būtu jāpieņem medicīniski lēmumi to
pacientu vietā, kas paši nav spējīgi tos pieņemt;
• izskaidrot pacienta datu konfidencialitātes pamatojumu
un apzināties likumā paredzētos izņēmumus;
• apzināties svarīgākās ētiskās problēmas, kas sastopamas
dzīves sākumā un mūža beigās;
• apkopot argumentus par un pret eitanāziju vai
palīdzēto pašnāvību1
, kā arī atšķirību starp šo rīcību un
paliatīvo aprūpi vai atturēšanos no ārstēšanas.
1. Latviešu valodā vēl nav iedibināts labs terminoloģisks ekvivalents, kas
visprecīzāk atbilstu angļu assisted suicide vai franču suicide assisté. Šeit
lietotais termins «palīdzētā pašnāvība» uzskatāms par ieteikumu, tomēr
tas labāk atspoguļo būtību nekā burtisks pārcēlums «asistētā pašnāvība»,
kas latviešu valodā nozīmētu tiešu ārsta klātbūtni pašnāvības brīdī.Līdzjūtīgs ārsts
© Jose Luis Pelaez, Inc./CORBIS
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
38 39
rēt pacienta konfidencialitāti laikmetā, kad visi medicīniskie dati
tiek uzglabāti elektroniskā formātā un kad tiek ieviesta pārvaldītā
veselības aprūpe1
, kā arī pienākums saglabāt dzīvību tad, kad viņam
lūdz pasteidzināt nāves iestāšanos.
Šajā nodaļā tiks apskatītas sešas tēmas, kas ārsta ikdienas praksē
rada īpašas problēmas: cieņa un vienāda attieksme; saziņa un pie-
krišana; lēmumu pieņemšana rīcībne-
spējīgu pacientu vietā; konfidenciali-
tāte; dzīves sākuma un beigu prob-
lēmjautājumi.
CIEŅA UN VIENĀDA ATTIEKSME
Uzskats, ka visi cilvēki ir pelnījuši cieņu un vienādu attieksmi, radies
nesen. Vairumā sabiedrību cieņas trūkums un nevienāda attiek-
sme pret indivīdiem vai cilvēku grupām tika uzskatīta par normālu
un dabisku. Viena no tās praktiskajām izpausmēm bija verdzība,
kuru Eiropas valstu kolonijās un ASV atcēla tikai XIX gadsimtā, bet
dažās pasaules daļās tā pastāv joprojām. Vēl vēlāk tika izbeigta
diskriminācija pret krāsainajiem iedzīvotājiem, piemēram, Dien-
vidāfrikā. Vairumā pasaules valstu sievietes vēl joprojām sastopas
ar nepietiekamu cieņu un nevienādu attieksmi. Plaši izplatīta ir
arī diskriminācija vecuma, nespējas vai seksuālās orientācijas dēļ.
Tādēļ skaidri redzams, ka prasībai pēc vienādas attieksmes pret vi-
siem uz zemes mītošiem cilvēkiem, vēl joprojām nākas sadurties
ar lielu pretestību.
Cilvēces pakāpeniska pievēršanās atziņai, ka visi cilvēki ir vienlīdzī-
gi, aizsākās XVII un XVIII gadsimtā Eiropā un Ziemeļamerikā, bet tā
ir aktuāla arī mūsdienās. To ievadīja divas pretrunīgas ideoloģijas:
1. Šai gadījumā termins managed care vai gestion des soins lietots šaurākajā
nozīmē kā aprūpe, kuras nodrošinātāji apņemas gan to finansēt, gan arī paši
sameklēt iespējami lētāko tās veicēju.
KĀDAS IR ĀRSTA UN PACIENTA ATTIECĪBU ĪPATNĪBAS?
Ārsta un pacienta attiecības ir medicīnas prakses un tādējādi arī me-
dicīnas ētikas stūrakmens. Kā iepriekš minēts, Ženēvas deklarācija
no ārsta prasa, ka «mana pacienta veselība man būs vissvarīgākais
apsvērums», un Starptautiskais medicīnas ētikas kodekss nosaka,
ka «ārstam jāizrāda pilnīga lojalitāte pacientam un jāliek lietā visas
savas zināšanas». Kā tika uzsvērts jau pirmajā nodaļā, tradicionālās
ārsta un pacienta paternālās attiecības, kurās ārsts pieņem lēmumu,
bet pacients tam pakļaujas, pēdējo gadu laikā tikušas bieži noraidī-
tas — gan no ētiskā, gan tiesiskā viedokļa. Tomēr daudzi pacienti
nespēj vai nevēlas pieņemt lēmumus par savu medicīnisko aprūpi,
tādēļ bieži vien pacientu autonomija ir visai apšaubāma.
Tikpat apšaubāmi ir arī citi ārsta un pacienta attiecību aspekti, pie-
mēram, ārsta pienākums ievērot profesionālo noslēpumu un uztu-
«..mana pacienta veselība
man būs vissvarīgākais
apsvērums..»
1. GADĪJUMA APRAKSTS
Dr. P., pieredzējis un prasmīgs ķirurgs, ir gandrīz jau
beidzis naktsmaiņu nelielā vietējā slimnīcā. Te kādu jaunu
meiteni uz slimnīcu atved viņas māte, kura nekavējoties
dodas prom, sacīdama, ka viņai jābūt mājās pie pārējiem
bērniem. Pacientei ir asiņošana no maksts, un viņa cieš
lielas sāpes. Dr. P. viņu izmeklē un konstatē, ka viņai ir
spontāns vai inducēts aborts. Viņš ātri dilatē dzemdes
kaklu, veic abrāziju un pasaka medicīnas māsai, lai
apjautājas pacientei, vai viņa var palikt slimnīcā līdz
brīdim, kad būs droši viņu izrakstīt. Ārsta maiņa nu ir
beigusies, to pārņem Dr. Q., un Dr. P. dodas uz mājām,
neaprunājies ar pacienti.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
40 41
dzības iestādes, ir vislabākais līdzeklis, kas novērš cilvēktiesību pār-
kāpumus.
Pat, ja ārsti ievēro cieņas un vienlīdzības principus, atlasot pacien-
tus, viņiem ir iespējams tos pārkāpt ārstēšanas veidu izvēlē vai at-
tieksmē pret pacientu. Šo problēmu labi ilustrē nodaļas sākumā
aplūkotais piemērs. Kā minēts 1. nodaļā, ārsta līdzcietība ir viena no
svarīgākajām medicīnas pamatvērtībām un tā ir īpaši būtiska labu
terapeitisko attiecību izveidē. Līdzcietība ir balstīta uz pacienta cie-
ņas un vērtību sistēmas ievērošanu, bet tā neaprobežojas tikai ar
šiem principiem, bet izprot un rēķinās arī ar pacienta ievainojamību,
saskaroties ar slimību un/vai nespēju. Ja pacients jutīs ārsta līdzcie-
tību, viņš drīzāk noticēs, ka ārsts rīkojas tā interesēs, un šī uzticība
var dot labus rezultātus atveseļošanās procesā.
Šāda uzticēšanās, kas ir tik ļoti būtiska ārsta un pacienta attiecībās,
parasti tiek interpretēta tādā nozīmē, ka ārstam nevajadzētu atstāt
pacientu bez aprūpes, ja viņš reiz apņēmies to veikt. PMA Starptau-
tiskais Medicīnas Ētikas Kodekss norā-
da, ka vienīgais ārsta un pacienta at-
tiecību pārtraukšanas iemesls varētu
būt pacienta prasība pēc konsultācijas
pie cita ārsta ar citādām zināšanām:
«Ārstam jāizrāda pilnīga lojalitāte pa-
cientam un jāliek lietā visas savas zinā-
šanas. Kad izmeklēšana vai ārstēšana
pārsniedz ārsta zināšanu iespēju robe-
žas, viņam jāpieaicina cits ārsts, kam ir
nepieciešamās spējas.»
Tomēr ir pietiekami daudz citu iemeslu, kāpēc ārsts gribētu pār-
traukt attiecības ar pacientu, piemēram, ārsta pārcelšanās uz citu
vietu vai prakses izbeigšana, pacienta nespēja vai nevēlēšanās
maksāt par ārsta pakalpojumiem, abpusēja nepatika starp ārstu un
jauna izpratne par kristīgo ticību un pret kristietību vērsts racionā-
lisms. Pirmā iedvesmoja Amerikas revolūciju un Tiesību hartas tap-
šanu, bet otrā — Lielo Franču revolūciju un ar to saistītās politiskās
pārmaiņas. Šo divu ietekmju rezultātā pakāpeniski iedibinājās de-
mokrātijas principi un sākās to izplatīšanās pasaulē. Tā balstījās uz
ticību par visu vīriešu (daudz vēlāk arī sieviešu) politisko vienlīdzību
un no tās izrietošajām tiesībām izvēlēties tos, kas īstenos pārvaldi.
20. gadsimtā liela uzmanība cilvēktiesību kontekstā tika pievērsta
vienlīdzībai. Viens no jaundibinātās Apvienoto Nāciju Organizāci-
jas pirmajiem veikumiem bija Vispārīgās Cilvēktiesību deklarācijas
(Universal Declaration of Human Rights) izstrādāšana 1948. gadā.
Tās 1. pantā teikts: «Visi cilvēki ir piedzimuši brīvi un vienlīdzīgi cieņā
un tiesībās». Daudzas citas valstu un starptautiskās organizācijas ir
pieņēmušas dažādus dokumentus par tiesībām, tās attiecinot uz
visiem cilvēkiem, kādas valsts pilsoņiem vai noteiktām ļaužu gru-
pām (bērnu tiesības, pacientu tiesības, patērētāju tiesības). Lai īste-
notu šajās deklarācijās noteikto tiesību ievērošanu, tika izveidotas
arī daudzas organizācijas. Diemžēl daudzās valstīs cilvēktiesības vēl
joprojām netiek ievērotas.
Gadu gaitā medicīnas profesijas pārstāvji ir pauduši nedaudz pret-
runīgus viedokļus par vienlīdzību un pacientu tiesībām. No vienas
puses, ārsti ir apņēmušies, ka «vecums, slimība vai nespēja, ticība,
etniskā piederība, dzimums, valstspiederība, politiskā pārliecība,
rase, seksuālā orientācija vai sociālais statuss neietekmēs manus
pienākumus pret pacientu» (Ženēvas deklarācija). Tajā pašā laikā
ārsti ir pieprasījuši sev tiesības atteikties pieņemt pacientu, izņemot
neatliekamus gadījumus. Par šādas atteikšanas likumīgo pamatu
var kalpot pilnīga slodze darba vietā, atbilstošas izglītības vai spe-
cializācijas trūkums, tomēr, ja arī ārstam nav nekāda attaisnojuma,
viņš viegli var īstenot diskrimināciju un nebīties par saukšanu pie
atbildības. Ārsta sirdsapziņa, nevis likums vai disciplinārās pārrau-
«..ārsts gribētu pārtraukt
attiecības ar pacientu..
Viņam jābūt gatavam
pamatot šādu lēmumu gan
sev, gan pacientam, gan
arī, ja nepieciešams, kādai
trešajai pusei.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
42 43
teikti nekādi izņēmumi pacientiem ar infekcijas slimībām, tādēļ tiek
uzskatīts, ka ārsta pienākums ir nodrošināt vienādu aprūpi. PMA
nostādnēs par ārstu profesionālo atbildību, ārstējot AIDS pacientus
(Statement on the Professional Responsibility of Physicians in Treating
AIDS Patients), šī doma izteikta tā:
«AIDS slimniekiem ir tiesības sa-
ņemt atbilstošu medicīnisku aprūpi,
parādot līdzcietību un respektējot
viņu pašcieņu. Ārstam nav morālu
tiesību atteikties ārstēt pacientu,
kura pašreizējā slimība ietilpst ārsta
kompetencē, tikai tāpēc vien, ka pa-
cients ir seropozitīvs.
Medicīnas ētika nepieļauj noteiktu pacientu grupu diskriminā-
ciju tādēļ vien, ka viņi ir seropozitīvi. Personai, kas slimo ar AIDS,
nepieciešama kompetenta un līdzcietīga attieksme. Ārstam,
kurš nespēj nodrošināt nepieciešamo aprūpi, ko pieprasa AIDS
slimnieki, jānosūta viņi pie atbilstoša speciālista vai uz iestādi,
kas ir aprīkota, lai nodrošinātu šādus pakalpojumiem. Bet līdz
tam brīdim ārstam pēc labākās sirdsapziņas jārūpējas par pa-
cientu.»
Ārsta un pacienta attiecību personīgā daba var izraisīt seksuālu val-
dzinājumu. Tradicionālās medicīnas ētikas galvenais likums ir, ka
šādam kārdinājumam jāturas pretī. Hipokrāta zvērestā iekļauts šāds
solījums: «Lai kurā mājā es neieietu, es ieiešu tajā, lai nestu labumu
slimajiem, un atturēšos no katras apzinātas ļaunprātības vai krāp-
šanas, sevišķi no sieviešu vai vīriešu, kā brīvo, tā vergu pavedināša-
nas1
.» Pēdējos gados daudzas medicīnas asociācijas ir atjaunināju-
šas un aktualizējušas tieši šo ārsta un viņa pacienta dzimumattiecī-
1. Šeit izmantots profesora K. Rudzīša vārdnīcā dotais Hipokrāta zvēresta
tulkojums.
pacientu, pacienta atteikšanās ievērot ārsta norādījumus. Šie iemes-
li var būt gan tiesiski pamatoti, gan arī nonākt pretrunā ar ētikas
principiem. Apsverot šādu lēmumu, ārstam vajadzētu izpētīt Ētikas
kodeksu un citus atbilstošus ieteikumus, kā arī uzmanīgi izprast sa-
vus motīvus. Viņam jābūt gatavam pamatot šādu lēmumu gan sev,
gan pacientam, gan arī, ja nepieciešams, kādai trešajai pusei. Ja mo-
tīvs ir tiesiski pamatots, ārstam būtu jāpalīdz pacientam atrast citu
praktizējošu ārstu, kuru viņš uzskata par kompetentāko vai, ja tas
nav iespējams, izsniedz pacientam izziņu par ārstēšanas pārtrauk-
šanu, lai pacients varētu atrast citu medicīniskās aprūpes sniedzēju.
Ja motīvs nav pamatots, piemēram, rasu aizspriedumi, ārstam būtu
jātiek galā ar šo problēmu.
Daudziem ārstiem, it īpaši tiem, kas strādā sabiedriskajā sektorā, ne-
maz nav iespējas izvēlēties savus pacientus. Daži pacienti ir agresīvi
un apdraud ārsta drošību. Citu izturēšanās ir klaji antisociāla, un viņu
uzvedību dažbrīd var uzskatīt vienkārši par pretīgu. Vai šie pacienti
ir zaudējuši tiesības uz cieņu un vienādu attieksmi, vai no ārstiem
patiesi jāprasa papildu pūles, bieži vien pat heroiska rīcība, lai no-
dibinātu un uzturētu terapeitiskas attiecības ar šādiem pacientiem?
Viņu klātbūtnē ārstiem jābalansē starp viņam pakļautā personāla
drošību un labklājību un savu pienākumu sekmēt pacientu labklā-
jību. Ārstiem jāmeklē veidi, kā apmierināt abus pienākumus. Ja tas
nav iespējams, ārstiem jāmēģina nodrošināt šiem pacientiem cita
veida aprūpi.
Vēl cits nopietns pārbaudījums cieņas un vienādas attieksmes prin-
cipa ievērošanā ir infekciozu pacientu aprūpe. Visbiežāk tas attiecas
uz HIV/AIDS — ne tikai tāpēc, ka tā ir smaga, dzīvībai bīstama slimī-
ba, bet arī tāpēc, ka tā bieži kļūst par sociālu aizspriedumu objek-
tu. Turklāt ir daudz citu smagu infekciju, no kurām dažas ir vieglāk
pārnesamas un bīstamākas medicīnas personālam nekā HIV/AIDS.
Daži ārsti atsakās veikt invazīvas procedūras HIV/AIDS slimniekiem
bailēs, ka paši varētu inficēties. Medicīnas ētikas kodeksos nav no-
«Personai, kas slimo
ar AIDS, nepieciešama
kompetenta un līdzcietīga
attieksme.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
44 45
Laba saziņa starp ārstu un pacientu ir svarīgs informētas piekrišanas
priekšnosacījums. Laikā, kad medicīnisko paternālismu uzlūkoja par
normālu parādību, saziņa bija relatīvi vienkāršāka, tā sastāvēja no
ārsta norādījumiem pacientam par to vai citu ārstēšanu. Mūsdienās
saziņa no ārstiem prasa daudz vairāk. Viņiem jāsniedz pacientam
visa informācija, kas nepieciešama, lai pieņemtu lēmumu. Tas nozī-
mē, ka viņiem jāprot izskaidrot vienkāršā valodā sarežģītu slimības
diagnostikas gaitu un prognozi, kā arī ārstēšanas principus. Viņiem
jāspēj apstiprināt vai labot informāciju, ko pacients guvis no citiem
avotiem (no cita ārsta, preses, interneta), nodrošināt, ka pacients
izprot savu iespējamo ārstēšanas metodes izvēli, jo īpaši tās priekš-
rocības un trūkumus, atbildēt uz jebkuru iespējamo jautājumu, kas
pacientam varētu rasties, un saprast viņa lēmumu, lai kāds tas arī
nebūtu, un, ja iespējams, arī šāda lēmuma iemeslus. Daudziem cil-
vēkiem nav dabas dotu labas saziņas spēju, viņiem tās ir jāattīsta un
jāizkopj apzinātu un atkārtotu pūliņu rezultātā.
Divi galvenie ārsta un pacienta saziņas šķēršļi ir valodas un kultūras
atšķirības. Ja ārsts un pacients nerunā vienā valodā, nepieciešams
tulks. Diemžēl ne vienmēr atrodams kvalificēts tulks, tāpēc ārstam
jāatrod labs iespējamais kandidāts šim darbam. Kultūra ir daudz
plašāka par valodu un izraisa papildu saziņas grūtības. Atšķirīgas
izpratnes dēļ, ko dažādas kultūras sniedz par slimības dabu un cēlo-
ņiem, pacienti var neizprast diagnozi un ārstēšanas iespējas, ko ārsts
piedāvā. Šādos apstākļos ārstam jādara viss iespējamais, lai noteiktu
pacienta izpratnes līmeni par veselības un ārstēšanas jautājumiem
un vislabākajā iespējamajā veidā jāsniedz viņam padomi.
Ja ārsts sekmīgi sniedzis visu informāciju par diagnozi, prognozi un
ārstēšanas iespējām, pacientam ir iespējas izdarīt informētu pie-
krišanu par jautājumu, kas ticis uzdots. Lai arī termins «piekrišana»
bu aizliegumu. Iemesli ir tie paši, kas pirms 2500 gadiem. Pacienti ir
viegli ievainojami un uzticas, ka saņems no ārsta labu aprūpi. Viņi
varētu nepretoties ārsta seksuālās tuvošanās mēģinājumiem bai-
lēs, ka tādējādi viņi nesaņems nepieciešamo ārstēšanu. Vēl vairāk,
emocionāla attieksme pret pacientu varētu negatīvi ietekmēt ārsta
profesionālo darbību.
Pēdējais iemesls attiecas arī uz gadījumiem, kad ārsts ārstē savus
ģimenes locekļus, no kā daudzi medicīnas ētikas kodeksi katego-
riskā veidā cenšas atturēt. Tomēr šī, tāpat kā daudzu citu, ētikas
kodeksu ieteikumu piemērošana noteiktos apstākļos var mainīties.
Piemēram, loģiski, ka mazapdzīvotās vietās, kur ir tikai viens ārsts,
viņš aprūpēs arī savus ģimenes locekļus, it sevišķi jau neatliekamos
gadījumos.
SAZIŅA UN PIEKRIŠANA
Informēta piekrišana (informed consent) ir viens no galvenajiem
mūsdienu medicīnas ētikas pamatjēdzieniem. Pacientu tiesības
lemt par veselības aprūpi, kas skar viņus, atzīst visā pasaulē, nosakot
to likumos un paužot ētikas kodeksos. PMA Pacientu tiesību dekla-
rācijā teikts:
«Pacientam ir pašnoteikšanās tiesības, proti, tiesības brīvi pie-
ņemt lēmumus, kas saistīti ar viņu pašu. Ārsts informē pacientu
par lēmuma sekām. Rīcībspējīgam pieaugušam pacientam ir
tiesības piekrist vai atteikties no jebkura veida diagnostiskas vai
ārstnieciskas manipulācijas. Pacientam ir tiesības saņemt visu
nepieciešamo informāciju, lai šo lēmumu pieņemtu. Pacientam
ir skaidri jāizprot jebkura izmeklējuma vai manipulācijas mēr-
ķis, iespējamie sasniedzamie rezultāti un sekas, kas iestāsies, ja
viņš piekrišanu nedos.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
46 47
• Gadījumos, kad informācijas izpaušana var kaitēt pacientam tra-
dicionāli tiek piesaukts «terapeitiskās privilēģijas» jēdziens. Tas at-
ļauj ārstiem neizpaust medicīniska rakstura informāciju, kas varē-
tu nodarīt fizisku, psihisku un emocionālu kaitējumu pacientam,
piemēram, ja pacients, uzzinot neārstējamas slimības diagnozi,
varētu izdarīt pašnāvību. Šī privilēģija var nest daudz sāpju, tāpēc
ārstiem tā būtu jāpiemēro tikai izņēmuma situācijās. Viņiem būtu
jāsāk ar cerību, ka visi pacienti spēj samierināties ar faktiem un ka
informācijas neizpaušana būtu jāatstāj vienīgi gadījumiem, kad ir
pilnīga pārliecība, ka informācijas izpaušana nesīs vairāk ļaunu-
ma.
Dažās kultūrās bieži vien tiek uzskatīts, ka ārsta pienākums nodroši-
nāt pacientu ar informāciju nav spēkā, ja pacientam ir diagnosticēta
neārstējama slimība. Tas ir uzskats, ka šāda informācija var novest
pacientu līdz izmisumam un padarītu viņa pēdējās dienas nožēlo-
jamākas nekā tad, ja būtu kaut neliela cerība uz izveseļošanos. Pa-
saulē nav nekas neparasts, kad radinieki vienojas ar ārstiem neteikt
slimajam cilvēkam, ka viņš mirst. Ārstiem jābūt ļoti uzmanīgiem ar
kultūras īpatnībām un personīgajiem faktoriem, it īpaši, ja ir jāpa-
saka sliktas ziņas, piemēram, drīza nāve. Pacienta tiesības uz infor-
mētu piekrišanu aizvien plašāk atzīst visā pasaulē, un ārsta pirmais
pienākums ir palīdzēt īstenot šīs tiesības.
Pieaugot tendencei veselības aprūpi uztvert kā patēriņa produktu
un kļūstot pacientiem par patērētājiem, pacienti un viņu ģimenes
nereti prasa pieeju tādiem medicīniskajiem pakalpojumiem, kas
pēc ārsta domām viņam nav atbilstoši, sākot no antibiotikām vul-
gāras vīrusslimības gadījumā un beidzot ar prasībām pēc intensī-
vas ārstēšanas klīniskās nāves gadījumā un daudzsološām, bet vēl
nepārbaudītām ķirurģiskām operācijām un medikamentiem. Daži
pacienti izvirza «tiesības» uz visiem medicīnas pakalpojumiem, kas
viņiem šķiet piemēroti un vajadzīgi, un bieži vien ārsti vēlas būt pā-
nozīmē ārstēšanas akceptēšanu, infor-
mēta piekrišana1
tikpat labi ir attieci-
nāma gan uz ārstēšanas noraidīšanu
vispār, gan uz kāda alternatīva ārstē-
šanas veida izvēli. Rīcībspējīgiem pa-
cientiem ir tiesības atteikties no ārstē-
šanas pat tad, ja šāds atteikums varētu
radīt nespēu vai nāvi.
Piekrišanas apliecinājumi var būt tieši vai netieši (nojaušami). Tiešu
piekrišanu var izteikt mutiski vai rakstiski. Netieša tā ir gadījumos,
kad pacients ar savu uzvedību apliecina vēlmi pakļauties noteiktām
manipulācijām vai saņemt ārstēšanu. Piemēram, netieši atļauju durt
vēnā var izrādīt, pastiepjot roku. Tomēr gadījumos, kad ārstēšana ir
riskantāka vai saistīta ar nopietnāku diskomfortu, vajadzētu iegūt
tiešu piekrišanu.
Ir divi izņēmumi, kad netiek pieprasīta piekrišana no rīcībspējīgiem
pacientiem:
• Situācijas, kad pacienti brīvprātīgi nodot lēmuma pieņemšanas
tiesības ārstam vai trešajai pusei. Piemēram, jautājuma sarežģītī-
bas dēļ vai tāpēc, ka pacients vienkārši uzticas ārstam. Pacients
var ārstam pateikt: «Dariet to, kas jums šķiet vispareizākais.» Ār-
stam nevajadzētu dedzīgi uzreiz šim piedāvājumam paklausīt, bet
vismaz pamatvilcienos būtu jāinformē pacients par ārstēšanas ie-
spējām un jāiedrošina pašam pieņemt lēmumus. Ja arī pēc šāda
aicinājuma pacients tomēr paliek pie sava, ārstam tas jāpieņem
un jārīkojas pacienta interesēs.
1. Līdztekus latviskajam terminam informēta piekrišana (informed consent)
ar to pašu nozīmi tiek lietots, kaut nedaudz retāk, arī termins «apzināta
piekrišana».
«Rīcībspējīgiem
pacientiem ir tiesības
atteikties no ārstēšanas
pat tad, ja šāds atteikums
varētu radīt nespēju vai
nāvi.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
48 49
Tāpat viņam jābūt brīvam atteikt ārstēšanu, kas nenestu pacientam
nekādu labumu, kaut gan nebūtu arī kaitējoša, jo nevajadzētu ņemt
vērā tikai placebo efektu. Ja problēmai ir ierobežoti resursi, tad ār-
stam būtu jāvērš to personu uzmanība, kas ir atbildīgi par resursu
sadali.
LĒMUMU PIEŅEMŠANA RĪCĪBNESPĒJĪGU PACIENTU VIETĀ
Daudzi pacienti, piemēram, mazi bērni, pacienti ar psihiskiem vai
neiroloģiskiem traucējumiem vai personas, kas ir bezsamaņā vai
komā, nespēj paši pieņemt lēmumus par savu ārstēšanu. Šādiem pa-
cientiem nepieciešams tiesiski pilnvarots pārstāvis (tas var būt ārsts
vai kāds tuvinieks), kas ir tiesīgs personas vietā pieņemt lēmumus
par ārstēšanu. Ētiskas pretrunas var rasties ar šādu pilnvarotu perso-
nu noteikšanu un viņu lēmumu pieņemšanas izvēles kritērijiem.
Kad dominēja medicīniskais paternālisms, ārsts tika uzskatīts par
piemērotāko personu, kas pieņēma lēmumus par rīcībnespējīgu
pacientu aprūpes gaitu. Ārsti varēja sazināties ar pacienta ģimeni,
taču gala lēmumu pieņēma viņi. Pamazām ārsts šo pilnvarojumu ir
zaudējis, jo daudzās valstīs pacientiem ir iespēja likumā paredzētā
kārtībā noteikt pilnvaroto personu, kas viņa vietā spētu pieņemt
pacienta interesēm atbilstošus lēmumus gadījumos, ja viņš pats
to nespētu. Turklāt dažās valstīs pilnvarotās personas tiek noteik-
tas dilstošā secībā (piemēram, laulātais, pieauguši bērni, brālis,
māsa u. c.). Ārsts gala lēmumu pieņem tikai gadījumos, ja pilnva-
rotā persona nav atrodama, kā tas bieži gadās kritiskās situācijās.
PMA Pacientu tiesību deklarācija nosaka, kādi ir ārsta pienākumi šā-
dos gadījumos:
«Ja pacients ir bezsamaņā vai citu iemeslu dēļ nespēj paust
savu gribu, piekrišana, ja iespējams, jāiegūst no tiesiskā ceļā
pilnvarotas personas. Ja šī persona nav pieejama, bet akūta
rāk izpalīdzīgi, lai gan apzinās, ka no medicīnas viedokļa konkrētais
pakalpojums neuzlabos pacienta veselības stāvokli. Īpaši nopietna
šī problēma ir tad, kad resursi ir stingri ierobežoti, un, kamēr īpašiem
pacientiem šo ārstēšanu veic «veltīgi» un «nedziedinoši», citi paliek
neārstēti.
Vārdus «veltīgi un nedziedinoši medicīniskie pakalpojumi» būtu jā-
saprot šādi. Dažos gadījumos ārsts var noteikt, ka ārstēšana no me-
dicīniskā viedokļa ir pilnīgi bezjēdzīga vai nelietderīga, jo tā neno-
drošinās ne stāvokļa uzlabošanos, ne atveseļošanos, kā arī pacients
negūs nekādu uzlabojumu. Citos gadījumos ārstēšanas lietderīgu-
mu un tās lietojumu var noteikt, tikai balstoties uz pacienta subjek-
tīvajām atsauksmēm par savu labsajūtu. Atbilstoši pamatlikumam
pacientu noteikti jāiesaista ārstēšanas
nelietderīguma noteikšanas procesā.
Tikai dažos retos gadījumos šādas dis-
kusijas varētu neatbilst pacienta inte-
resēm. Ārstam nekādā ziņā nav pienā-
kums piedāvāt pacientam veltīgu vai
nedziedinošu ārstēšanu.
Informētas piekrišanas princips iemieso pacienta tiesības izvēlēties
kādu no ārsta piedāvātajām ārstēšanas metodēm. Kādas ir pacien-
ta un piederīgo tiesības uz pakalpojumiem, ko ārsts nepiedāvā, tas
mūsu dienās kļuvis par būtisku pretrunīgu ētikas, tiesību un sabied-
rības politikas jautājumu. Kamēr tiek nogaidīts, lai par šiem jautāju-
miem izlemtu valdība, veselības apdrošināšana, uzņēmumi un/vai
profesionālās organizācijas, katram
ārstam individuāli nākas izlemt — pie-
krist pacientu lūgumiem par nevaja-
dzīgu ārstēšanu vai ne. Tomēr ārstam
šāds lūgums noteikti jānoraida, ja viņš
ir pārliecināts, ka ārstēšana nodarīs
lielāku kaitējumu nekā dos labumu.
«Ārstam nekādā ziņā
nav pienākums piedāvāt
pacientam veltīgu vai
nedziedinošu ārstēšanu.»
Kādas ir pacienta un
piederīgo tiesības uz
pakalpojumiem, ko ārsts
nepiedāvā?
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
50 51
māli iepriekšēja rīkojuma veidā vai izteikts iepriekš. Ja pacienta iz-
vēle nav zināma, lēmums jāpieņem atbalstoši pacienta interesēm,
ņemot vērā šādus aspektus: a) pacienta diagnozi un prognozes;
b) zināmā pacienta vērtību sistēmu; c) informāciju, kas iegūta no
pacienta radiniekiem, kuri varētu palīdzēt noteikt pacienta intere-
ses; d) pacienta kultūras un reliģijas aspektus, kas varētu ietekmēt
lēmumu par ārstēšanas kursu. Šis veids ir daudz nenoteiktāks nekā
tad, ja pacients būtu devis konkrētus norādījumus, taču tas dod
iespēju pilnvarotajam lēmuma pieņēmējam aplūkot problēmu no
dažādām izvēles iespējām un secināt, kā pacients šādā situācijā va-
rētu rīkoties.
Ir grūti novērtēt pacienta spēju pieņemt medicīniska rakstura lē-
mumus, sevišķi jauniem cilvēkiem vai tādiem, kuru domāšanas
spējas ir ietekmējusi kāda akūta vai hroniska slimība. Šī persona
var pieņemt vispārīgus lēmumus, kas attiecas uz dažiem ikdienas
dzīves aspektiem, bet ne par citiem, turklāt spriestspēja mēdz būt
mainīga — dažādos diennakts brīžos personai var būt skaidrs sa-
prāts un orientēšanās spējas, bet citos — ne. Lai arī šādi pacienti
no likuma viedokļa var nebūt rīcībspējīgi, viņu izvēle jāņem vērā,
kad tiek pieņemts lēmums, kas viņus skar. Pacientu tiesību dekla-
rācijā pausta šāda nostādne: «Ja pa-
cients ir nepilngadīgs vai citādā veidā
no likuma viedokļa rīcībnespējīgs,
piekrišanu dod likuma noteiktā kārtī-
bā izvēlētā persona. Tomēr arī tad pa-
cientam jābūt maksimāli iesaistītam
lēmuma pieņemšanas procesā, cik
vien viņa garīgās un fiziskās spējas to
atļauj.»
Nereti pacienti nespēj pieņemt saprātīgus un labi izsvērtus lēmu-
mus slimības izraisītā diskomforta un apjukuma dēļ. Tomēr viņi var
izrādīt noraidošu attieksmi pret kādu noteiktu manipulāciju, pie-
medicīniskā iejaukšanās ir absolūti nepieciešama, ir jāpieņem,
ka pacients pats devis piekrišanu, ja vien nav nepārprotami
skaidrs, ka tas nerunā pretim pacienta iepriekš izteiktām vēl-
mēm un pārliecībai.»
Problēmas rodas tad, ja par pilnvarotajām personām uzdodas vairā-
ki cilvēki, piemēram, dažādi ģimenes locekļi, un viedokļu atšķirības
dēļ nespēj vienoties par kopīgu lēmumu vai arī visiem ir vienots vie-
doklis, kas pēc ārsta domām varētu neatbilst pacienta interesēm.
Šādā situācijā ārsts vispirms varētu uzņemties tādu kā starpnieka
funkciju, bet, ja nesaskaņas turpinās, problēma jārisina citādā ceļā,
piemēram, izlemjot vecākajam ģimenes loceklis vai balsojot. Ja ra-
dušās ļoti nopietnas domstarpības starp ārstu un pilnvarotajiem
lēmumu pieņēmējiem, tad padoms rodams Pacientu tiesību dekla-
rācijā: «Ja pacienta pilnvarotā persona aizliedz ārstam īstenot ārstē-
šanu, kas pēc ārsta domām būtu pacientam vislabākā un piemēro-
tākā, ārstam šis lēmums būtu jāapstrīd atbilstošās tiesu iestādēs vai
citās pilnvarotās instancēs.»
Līdzīgi kā iepriekšējā apakšnodaļā par pacienta informētu piekri-
šanu, arī gadījumos, kad pacientu pārstāv radi vai citas pilnvaro-
tas personas, jāpiemēro tāda darbības procedūra it kā lēmumu
pieņemtu pacients pats. Ārstam jāspēj sniegt šiem aizvietotajiem
lēmumu pieņēmējiem visa lēmuma izdarīšanai nepieciešamā in-
formācija. Tas ietver skaidrojumus vienkāršā valodā par sarežģīto
diagnozi, prognozi un ārstēšanas veidiem, īpaši pārliecinoties, vai
lēmuma pieņēmējs izpratis ārstēšanas iespējas, ieskaitot katras me-
todes priekšrocības un trūkumus, atbildes uz katru radušos jautāju-
mu un izpratne par jebkādu šo personu lēmumu un, ja iespējams,
arī tā motīviem.
Galvenais kritērijs, ko piemērot, lai pieņemtu ārstnieciska rakstura
lēmumu par rīcībnespējīgu pacientu ārstēšanu, ir paša pacienta
izvēles ievērošana, ja vien tā ir zināma. Tas varētu būt pausts for-
«..pacientam jābūt
maksimāli iesaistītam
lēmuma pieņemšanas
procesā, cik vien viņa
garīgās un fiziskās spējas
to atļauj.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
52 53
viss, ko viņš zina par savu pacientu pat
pēc viņa nāves». Turpretim daži ētikas
kodeksi noraida šādu absolūto pieeju
konfidencialitātei. Fakts, ka dažos ga-
dījumos atkāpšanās no profesionālā
noslēpuma principa ir iespējama, pra-
sa tālākus skaidrojumus par konfidencialitātes ideju.
Augstu vērtību konfidencialitātei piešķir trīs principi: autonomija,
cieņa pret citiem un uzticēšanās. Autonomija saistās ar konfiden-
cialitāti tādējādi, ka personiska rakstura informācija attiecas tikai uz
pacientu un ka to nedrīkst izpaust citām personām bez viņa piekri-
šanas. Ja indivīds atklāj personiska rakstura informāciju kādam ci-
tam, piemēram, ārstam vai medicīnas māsai, vai ja informācija parā-
dās kādu izmeklējumu laikā, tiem, kas to uzzina, tā jātur slepenībā,
kamēr vien pacients nav atļāvis to izpaust.
Konfidencialitāte ir svarīga arī tāpēc, ka jebkurš cilvēks ir pelnījis cie-
ņu. Svarīgs veids, kā to izrādīt, ir saglabāt viņa privātumu. Medicīnas
iestādē privātums bieži vien tiek ierobežots, taču tas vēl vairāk liek
atturēties no nevajadzīgas iejaukšanās personas privātajā dzīvē. Tā
kā katram cilvēkam ir citāda izpratne par privātumu, tādēļ nevaram
pieņemt, ka visi vēlas, lai pret viņiem izturētos pilnīgi vienādi. Ir ļoti
rūpīgi jāizprot, kuru informāciju pacients vēlas paturēt noslēpumā
un kuru — ļaut atklāt citiem.
Uzticēšanās ir būtiska ārsta un pacienta attiecību sastāvdaļa. Lai sa-
ņemtu medicīnisku aprūpi, pacientiem nākas ārstiem un citiem cil-
vēkiem, kuri viņam ir gluži sveši, atklāt personiska rakstura informā-
ciju, bet viņš nevēlas, lai citi to uzzina. Pacientam ir dibināts iemesls,
lai varētu uzticēties ārstiem un citām personām, kas viņu aprūpē,
ka viņi neaizpaudīs šo informāciju. Uzticēšanās pamatā ir ētiskas un
tiesiskas normas, kas veselības aprūpes veicējiem jāievēro. Ja pa-
cients nav pārliecināts, ka sniegtās ziņas nepaliks noslēpums, viņš
mēram, pastāvīgā intravenozā katetra ievadīšanu. Šādos gadījumos
nepiekrišanas izpausmes jāuztver ļoti nopietni pat tad, ja tas būtiski
iespaidos ārstēšanas mērķu sasniegšanu.
Pacienti ar psihiskiem un neiroloģiskiem traucējumiem, par kuriem
nolemts, ka viņi var apdraudēt paši sevi vai apkārtējos, izvirza īpaši
sarežģītas ētiskas problēmas. Ir svarīgi ievērot viņu cilvēktiesības,
īpaši tiesības uz brīvību. Tajā pašā laikā viņus var arī ievietot slimnī-
cā vai ārstēt pret pašu gribu, lai pasargātu no kaitējuma gan pašus
pacientus, gan apkārtējos. Var saskatīt atšķirību starp piespiedu ie-
vietošanu slimnīcā un piespiedu ārstēšanu. Dažu pacientu aizstāvji
apliecina pacienta tiesības atteikties no ārstēšanas pat tad, ja tas
noved pie piespiedu ievietošanas slimnīcā. Pamatots iemesls, lai
atteiktos no tās, var būt nepatīkama pieredze ar agrāk veiktu ār-
stēšanu, piemēram, nopietnas psihotropo medikamentu blaknes.
Pieņemot lēmumu par šādu pacientu ievietošanu slimnīcā, ārstam
jābūt pārliecinātam, ka pacients sev un citiem rada reālus draudus,
nevis tikai sagādā apgrūtinājumus. Ārstiem būtu jāizzina pacienta
izvēle par ārstēšanu un šādas izvēles iemesli — pat ja beigu beigās
tā nevar tikt apmierināta.
KONFIDENCIALITĀTE
Jau kopš Hipokrāta laikiem par vienu no medicīnas ētikas stūrakme-
ņiem uzskata ārsta pienākumu nodrošināt pacienta sniegtās infor-
mācijas konfidencialitāti. Hipokrāta zvērestā teikts: «Neko no tā, ko
es, piekopdams sava amata praksi, redzēšu vai dzirdēšu par cilvēku
sadzīvē tādu, kas nav izpaužams, es neizpaudīšu, apzinādamies, ka
tas jātur slepenībā.»
Šis zvērests, tāpat kā citas jaunākas zvērestu versijas, nepieļauj ne-
kādus izņēmumus no šī likuma. Piemēram, PMA Starptautiskais Me-
dicīnas ētikas kodekss uzsver, ka «ārstam jāpatur pilnīgā noslēpumā
«..ārstam jāpatur pilnīgā
noslēpumā viss, ko viņš
zina par savu pacientu pat
pēc viņa nāves»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
54 55
valodās, vajadzīgs tulks, kas atvieglotu dialogu. Gadījumos, kad
pacienti paši nespēj pieņemt medicīniska rakstura lēmumus, infor-
mācija par pacientu ir jāsniedz personām, kas ir tiesīgas pieņemt lē-
mumu pacienta vietā. Pacienta nāves gadījumā ārsts parasti sniedz
informāciju ģimenes locekļiem par nāves cēloni. Šīs ir attaisnojamas
atkāpes no konfidencialitātes principa, taču tās uzskatāmas par iz-
ņēmumu. Tiem, kam bijusi pieeja konfidenciālai informācijai, ir ar to
jārīkojas ļoti piesardzīgi un to drīkst izpaust tikai pacienta interesēs
pēc iespējas šauram personu lokam. Kad vien iespējams, par šādām
atkāpēm jāinformē pacients.
Vēl viens pieņemams profesionālā
noslēpuma pārkāpšanas iemesls ir pa-
kļaušanās likuma prasībām. Daudzās
jurisdikcijās ir tiesību normas, kas pie-
prasa obligātu informācijas sniegšanu
par pacientiem, kas sirgst ar noteiktām
slimībām,parpersonām,kurasuzskata
par nespējīgām vadīt transportlīdzek-
li vai gadījumos, kad ir aizdomas par
vardarbību pret bērniem. Ārstiem jābūt uzmanīgiem gadījumos,
kad likums pieprasa sniegt ziņas par pacientu viņa darba vietai. To-
mēr likuma prasības reizēm var nonākt pretrunās ar cilvēktiesībām,
kas ir medicīnas ētikas pamats. Turklāt ārstam katrā šādā gadījumā
kritiski jāizvērtē arī likuma prasības un jāpārliecinās, kādas informā-
cijas izpaušana ir attaisnojama.
Kad ārsts ir pārliecināts, ka no likuma viedokļa pieprasītā medicī-
niska rakstura informācijas izpaušana ir attaisnojama, pirms tas ir
noticis, viņam tas būtu jāpārrunā ar pacientu, lai nodrošinātu sa-
darbību. Piemēram, būs labāk, ja pacients, kurš tiek turēts aizdomās
par vardarbību pret bērniem, ārsta klātbūtnē piezvana bērnu tiesī-
bu sargājošām institūcijām un piesakās pats vai arī — ārsts iegūst
pacienta piekrišanu, pirms ziņojums nonāk oficiālās instancēs. Šāda
ārstam neuzticēsies un nepieciešamo informāciju nesniegs. Tas sa-
vukārt traucēs ārstiem veikt efektīvu ārstēšanu vai sasniegt iecerē-
tos sabiedrības veselības mērķus.
PMA Pacienta tiesību deklarācijā par pacienta tiesībām uz konfiden-
cialitāti ir teikts:
• «Visa veida informācijai par pacienta veselības stāvokli, medi-
cīniska rakstura apstākļiem, diagnozi, prognozi un ārstēšanu,
kā arī citai personiska rakstura informācijai jāpaliek konfiden-
ciālai pat pēc pacienta nāves. Izņēmums ir pacienta pēcnācē-
ji, kuriem varētu būt piekļuve tai informācijai, kas ļautu apzi-
nāties savus veselības riskus.
• Konfidenciāla rakstura informāciju drīkst izpausta tikai tad,
ja pacients ir devis skaidru piekrišanu vai ja tas skaidri ir no-
teikts likumā. Citiem veselības aprūpes speciālistiem to drīkst
izpaust tikai tik daudz, cik katram nepieciešams zināt, ja vien
pacients nav devis nepārprotamu piekrišanu.
• Visiem identificētiem pacienta datiem jābūt aizsargātiem.
Datu aizsardzībai jābūt atbilstošai tam, kādā formātā šie dati
tiek uzglabāti. Aizsargātiem jābūt arī cilvēku cilmes bioloģis-
kajiem materiāliem, no kuriem šādus datus var iegūt.»
Šajā deklarācijā norādīts, ka pastāv arī izņēmumi no stingrajām
konfidencialitātes principa prasībām. Daži no tiem nerada tikpat kā
nekādas problēmas, turpretim citi ārstiem izvirza nopietnus ētiskus
jautājumus.
Daudzās veselības aprūpes iestādēs konfidencialitātes neievēro-
šana ir bieža parādība. Daudziem cilvēkiem — ārstiem, medicīnas
māsām, laboratorijas speciālistiem u. c. — vajadzīga pieeja pacienta
datiem, lai nodrošinātu adekvātu aprūpi, bet studentiem, lai apgūtu
praktisko medicīnu. Ja pacients un aprūpes personāls runā dažādās
«..ārstam katrā šādā
gadījumā kritiski jāizvērtē
arī likuma prasības un
jāpārliecinās, kādas
informācijas izpaušana ir
attaisnojama.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
56 57
attaisnojama, ja pacients pats nevēlas brīdināt tās par risku. Šāda
rakstura informācijas izpaušana pieļaujama šādos apstākļos: part-
neris ir pakļauts riskam inficēties ar HIV un viņam nav citas iespējas
to uzzināt; pacients ir atteicies informēt savu dzimumpartneri; pa-
cients ir noraidījis ārsta piedāvājumu paziņot to partnerim pacienta
vārdā, turklāt ārsts ir brīdinājis pacientu par savu nodomu izpaust
šo informāciju partnerim.
Aizdomās turēto personu un notiesātu noziedznieku medicīniskā
aprūpe rada īpašas grūtības konfidencialitātes nodrošināšanā. Lai
arī ārstiem, kas aprūpē ieslodzītos, ir ierobežota neatkarība, viņiem
jādara viss iespējamais, lai nodrošinātu tādu pašu aprūpi, kādu sa-
ņem citi pacienti. Sevišķi viņiem būtu jāievēro konfidencialitāte, lai
neizpaustu ziņas par veselības stāvokli ieslodzījuma vietas adminis-
trācijai bez iepriekšējas pacienta piekrišanas.
JAUTĀJUMI, KAS SAISTĪTI AR DZĪVES SĀKUMU
Daudzi svarīgi medicīnas ētikas jautājumi attiecas tieši uz cilvēka
dzīves sākumu. Rokasgrāmatas ierobežotais apjoms neļauj šos jau-
tājumus apskatīt detalizēti, taču ir vērts tos vismaz minēt saraksta
veidā, lai izprastu ētiskas dabas jautājumus un tos arī risinātu.
• Kontracepcija — fakts, ka pasaulē arvien plašāk atzīst sievietes
tiesības kontrolēt savu auglību, proti, izsargāties no nevēlamas
grūtniecības, neatbrīvo ārstus no pienākuma par šo tēmu risināt
sarežģītus ētiskus jautājumus, piemēram, mazgadīgo prasības
pēc kontracepcijas un dažādo kontracepcijas metožu risku iz-
skaidrošana.
• Mākslīgā apaugļošana — pāriem (un indivīdiem), kas nevar ie-
ņemt bērnu dabiskā ceļā, ir pieejami vairāki mākslīgās apaugļoša-
nas veidi — mākslīgā apsēklošana, in vitro fertilizācija un embrija
implantācija dzemdē, kas pieejami lielākajās klīnikās. Cits iespē-
pieeja sagatavo turpmākās darbības. Tomēr, ja sadarbība nav iespē-
jama un ārstam ir iemesls aizdomām, ka kavēšanās var radīt smagu
kaitējumu kādam bērnam, ārsta pienākums ir nekavējoties ziņot
bērnu tiesību sargājošām institūcijām un tikai pēc tam informēt pa-
cientu, ka tas ir izdarīts.
Papildus likuma noteiktajām atkāpēm no konfidencialitātes princi-
pa ārstam ir ētisks pienākums sniegt šo konfidenciālo informāciju
citiem, kurus pacients varētu apdraudēt. Ir divas situācijas, kurās
tas varētu notikt: ja pacients psihiatram saka, ka gatavojas kādam
nodarīt ko ļaunu, un ja ārsts ir pārliecināts, ka HIV pozitīvs pacients
bez aizsarglīdzekļiem turpina seksuālas attiecības ar savu laulāto vai
citiem partneriem.
Gadījumi, kad likums nepieprasa atkāpšanos no konfidencialitātes
principa, bet tā ir pamatota, ir šādi: ja prognozējamais kaitējums ir
draudošs, nenovēršams, nopietns un neatgriezenisks, tad informā-
cija jāizpauž, kaut arī pacients ārstam nav ļāvis to darīt, bet nezi-
ņošana var radīt lielāku kaitējumu. Lai noteiktu šādu sagaidāmo un
prognozējamo kaitējumu nopietnību, ārstam jānovērtē un jāsalī-
dzina kaitējuma rašanās iespēju un nopietnību. Šaubu gadījumos
ārstam būtu jāmeklē eksperta padoms.
Kad ārsts ir noteicis, ka viņa pienākums brīdināt par briesmām at-
taisno informācijas izpaušanu, ir jāpieņem divi lēmumu. Kam tas
būtu jāpaziņo? Cik daudz nepieciešams pateikt? Izpaustajai infor-
mācijai vajadzētu saturēt tikai iespējamā kaitējuma novēršanai ne-
pieciešamās ziņas. Būtu jārīkojas saprātīgi, lai mazinātu kaitējumu
un apdraudējumu pacientam, ko varētu radīt informācijas izpauša-
na. Būtu labi, ja ārsts brīdinātu pacientu, ka pārkāps konfidencialitā-
tes principu pacienta un citu potenciālo upuru aizsardzībai. Iespēju
robežās jāmēģina panākt pacienta sadarbību.
HIV pozitīva pacienta gadījumā informācijas izpaušana laulātajam
vai pašreizējam seksuālajam partnerim nav neētiska un tā ir pat
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
58 59
JAUTĀJUMI, KAS ATTIECINĀMI UZ MŪŽA NOSLĒGUMU
Jautājumi, kas attiecināmi uz mūža nogali, ir mirstošu pacientu
dzīvības paildzināšanas mēģinājumi ar dažādu eksperimentālu
tehnoloģiju, piemēram, dzīvnieku orgānu implantāciju, palīdzību,
centieni priekšlaikus pārtraukt dzīvību eitanāzijas un medicīniski
palīdzētas pašnāvības ceļā. Starp šīm divām galējībām ir daudz jau-
tājumu par potenciālo dzīvības pagarināšanas līdzekļu uzsākšanu
vai to pārtraukšanu, terminālu pacientu aprūpi un iepriekš paustu
norādījumu piemērošanu un to lietderīgumu.
Divi jautājumi, eitanāzija un palīdzēta pašnāvība, pelna īpašu ievē-
rību:
• Eitanāzija ir apzināta un plānota rīcība, kas nepārprotami
vērsta uz kādas personas dzīvības pārtraukšanu.Tai raksturīgi
šādi momenti: indivīds ir rīcībspējīgs, pie apziņas esošs cil-
vēks, kas ir neārstējami slims un kurš labprātīgi lūdz, lai viņa
dzīvība tiktu izbeigta; šīs darbības īstenotājs, zinot par pa-
cienta veselības stāvokli un viņa vēlmi nomirt, veic darbības,
kuru pamatuzdevums ir dzīvības pārtraukšana. Šāda rīcība
tiek veikta aiz līdzcietības un nedod tās īstenotājam nekādu
personisku labumu.
• Palīdzēta pašnāvība aptver apzināti un ar nodomu pacien-
tam sniegt paskaidrojumus par nepieciešamajām zināšanām
un līdzekļiem, lai varētu izdarīt pašnāvību, ieskaitot padomus
par letālo zāļu devām, kā arī šādu medikamentu letālu devu
parakstīšana vai izsniegšana.
Kaut gan eitanāziju un palīdzēto pašnāvību bieži uzskata par morā-
lā ziņā līdzvērtīgām, skaidri saskatāmas praktiskas un dažās valstīs
arī tiesiskas atšķirības.
jams risinājums ir arī grūtniecības iznēsātājas (surogātmātes) pie-
saiste. Tomēr šajās metodēs no indivīda vai sabiedrības viedokļa
rodas savas problēmas.
• Prenatālais ģenētiskais skrīnings — mūsdienās ir iespē-
jams veikt ģenētiskos izmeklējumus, kas ļauj noteikt dažas
ģenētiskas embrija vai augļa anomālijas un precizēt tā dzi-
mumu. Balstoties uz izmeklējumu rezultātiem, reizēm nākas
pieņemt lēmumu par grūtniecības turpināšanu vai pārtrauk-
šanu. Ārstiem vajadzētu spēt noteikt, kurš ir vispiemērotākais
grūtniecības laiks šādu pārbaužu veikšanai, kā arī izskaidrot
iegūtos rezultātus pacientiem.
• Aborts — šis ilgu laiku ir viens no pretrunīgākajiem medi-
cīnas ētikas jautājumiem gan ārstiem, gan sabiedrībai. PMA
Nostādnes par terapeitisku abortu (Statement on Therapeuti-
cAbortion) atzīst šo viedokļu un ticību dažādību un noslēdz
pārskatu ar vārdiem, ka «tas ir individuālās pārliecības un
sirdsapziņas jautājums, un tas jārespektē».
• Jaundzimušie, kuru prognozējamā dzīvotspēja ir krasi
ierobežota — dažiem jaundzimušajiem dažādu iedzimtu
anomāliju un priekšlaicīgas dzimšanas dēļ iespējas izdzīvot
ir ļoti niecīgas. Bieži vien jāizdara smaga izvēle — pagarināt
dzīvi vai ļaut viņiem nomirt.
• Ar pētījumiem saistītie jautājumi — ar šo jēdzienu saprot
rezerves embriju radīšanu vai lieko (virsnormas) embriju izlie-
tošanu, ja tie nav vajadzīgi reproduktīviem mērķiem, lai ārst-
nieciskos nolūkos iegūtu cilmes šūnas, pētītu jaunas repro-
duktīvās medicīnas metodes un veiktu pētījumus ar cilvēka
embrijiem.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
60 61
beigās. Paliatīvās aprūpes pacientiem
uzmanība jāvelta vienam aspektam,
proti, sāpju remdēšanai. Visiem ārs-
tiem, kas rūpējas par mirstošiem pa-
cientiem, jāpārliecinās, ka viņiem ir
atbilstošas zināšanas šajā jomā vai
ka nepieciešamības gadījumā viņiem
konsultācijas var sniegt pieredzējuši
paliatīvās aprūpes speciālisti. Ārstiem nevajadzētu atteikties no mir-
stošiem pacientiem, bet turpināt līdzcietības pilnu aprūpi arī tad, ja
aktīva ārstēšana vairs nav iespējama.
Nāves tuvošanās izvirza pacientiem, viņa pilnvarotajiem lēmumu
pieņēmējiem un ārstiem vēl daudz ētiska rakstura problēmu. Dzī-
vības paildzināšana ar tehnoloģiju un zāļu palīdzību, resuscitāci-
jas veikšana, radioloģiskie izmeklējumi un intensīvā terapija prasa
skaidru lēmumu, kad šīs darbības uzsākamas un kad — pārtrauca-
mas, ja tās ir nesekmīgas.
Kā iepriekš minēts apakšnodaļā par saziņu un piekrišanu, pacien-
tam ir tiesības atteikties no ārstēšanas pat tad, ja viņa lēmuma rezul-
tātā var iestāties nāve. Cilvēku attieksme pret nāvi ir krasi atšķirīga.
Daži darīs visu, lai mūžu pēc iespējas paildzinātu neatkarīgi no tā,
cik ilgi un cik stipras sāpes viņiem nāktos ciest, citi savukārt izvēlas
drīzāk mirt, jo atsakās no visai vienkāršas ārstēšanas, kas pasargātu
viņu dzīvību, piemēram, no antibiotikām bakteriālās pneimonijas
gadījumā. Ja ārsts ir darījis visu, lai sniegtu pacientam pilnīgu infor-
māciju par pieejamo ārstēšanu un to iespējamajām sekmēm, viņam
jārespektē pacienta lēmums par jebkura ārstēšanas veida uzsākša-
nu vai turpināšanu.
Lielākas grūtības ir, lai pieņemtu lēmumu par mūža nobeigumu rī-
cībnespējīgiem pacientiem, dzīves pārtraukšanu. Ja pacients skaidri
paudis savu gribu jau agrāk iepriekšēja rīkojuma veidā, tad lēmums
Saskaņā ar šīm definīcijām no eitanāzijas un palīdzētas pašnāvības
būtu jānošķir nelietderīgas, resursu izšķērdējošas un negribētas
ārstēšanas pārtraukšanu vai atturēšanos no tās, kā arī līdzcietīgas
paliatīvās aprūpes nodrošināšanu, pat ja to īstenošana saīsina
mūžu.
Pacienti parasti pieprasa eitanāziju un palīdzētu pašnāvību, lai iz-
vairītos no lielām sāpēm vai citām ciešanām, kuras viņi uzskata par
nepanesamām. Viņi labāk vēlas mirt, nekā turpina dzīvot šādos aps-
tākļos. Turklāt daudzi pacienti bieži vien uzskata, ka viņiem ir tiesī-
bas mirt, ja tāda ir viņu izvēle, un ka viņiem ir pat tiesības uz kāda
palīdzību šādā brīdī.Tā kā ārstam ir gan medicīniskas zināšanas, gan
piekļuve zālēm, kas nodrošinātu ātru un nesāpīgu nāvi, viņus mēdz
uzskatīt par vispiemērotāko līdzekli nāves nodrošināšanai.
Saprotamu iemeslu dēļ ārsti atsakās pildīt šādus pacientu lūgumus,
jo vairumā valstu eitanāzija un/vai palīdzētā pašnāvība ir nelikumīga
un daudzos medicīnas ētikas kodeksos arī aizliegta. Šis aizliegums
ir daļa Hipokrāta zvēresta, un tas atkārtoti uzsvērts PMA Deklarācijā
par eitanāziju (Declaration of Euthanasia):
«Eitanāzija, tīša pacienta dzīvības pārtraukšana, ir neētiska, pat
ja pacients vai tuvi viņa radinieki to ir lūguši. Tas nekavē ārstu
ievērot pacienta vēlmi ļaut turpināties dabiskam nāves proce-
sam neārstējamas slimības terminālajā stadijā. »
Atteikums īstenot eitanāziju un/vai palīdzēto pašnāvību nenozīmē,
ka ārsts neko nevar darīt, lai atvieglotu pacienta ciešanas dzīvību
apdraudošas slimības pēdējā stadijā, kad nekādas aktīvas ārstēša-
nas metodes vairs nav piemērojamas. Pēdējos gados būtiski uzla-
bojusies pacientu paliatīvā aprūpe, nodrošinot sāpju remdināšanu,
ciešanu mazināšanu un dzīves kvalitātes uzlabošanu. Paliatīvā ap-
rūpe ir piemērota visu vecumu cilvēkiem — sākot no maziem bēr-
niem, kas slimo ar vēzi, un beidzot ar veciem cilvēkiem pašās mūža
«..ārstiem nevajadzētu
atteikties no mirstošiem
pacientiem, bet turpināt
līdzcietības pilnu aprūpi
arī tad, ja aktīva ārstēšana
vairs nav iespējama.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
62 63
ir vienkāršāks, lai gan arī tas bieži vien ir nenoteikts un noteikti jā-
izskata pacienta patiesā stāvokļa kontekstā. Ja pacients nav skaidri
paudis savu gribu, pilnvarotajam lēmuma pieņēmējam jāizdara pa-
cienta interesēm atbilstošs lēmums par turpmāko ārstēšanu.
ATGRIEŠANĀS PIE GADĪJUMA ANALĪZES
Saskaņā ar šajā nodaļā apskatīto ārsta un pacienta
attiecību analīzi Dr. P. uzvedība bija neatbilstoša vairāku
apsvērumu dēļ:
1) saziņa — viņš pat nepapūlējās aprunāties ar pacienti
vai māti par viņas veselības stāvokļa cēloņiem, ārstēšanas
metodes izvēli un viņas iespējām palikt slimnīcā līdz
atveseļošanās brīdim;
2) piekrišana — viņš neieguva informētu pacientes
piekrišanu ārstēšanai;
3) līdzjūtība — akūtā stāvoklī viņš pacientei neizrādīja
nekādu līdzjūtību. Iespējams, ka ķirurģisko ārstēšanu viņš
paveica augstā līmenī un maiņas beigās bija noguris, taču
tas neattaisno ētikas principu neievērošanu.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunpacienti
64 65
3. NODAĻA.
ĀRSTI UN SABIEDRĪBA
MĒRĶI
Pēc šīs nodaļas izlasīšanas jūs varēsiet:
• izprast neatbilstību starp ārsta pienākumiem pret
pacientu un pret sabiedrību un identificēt šo konfliktu
iemeslus;
• identificēt un tikt galā ar ētikas jautājumiem, kas saistīti
ar ierobežoto veselības aprūpes resursu izlietojumu;
• izprast ārsta atbildību par sabiedrības veselību un
globālo veselību.Aci pret aci ar AIDS
© Gideon Mendei/CORBIS
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunsabiedrība
66 67
privilēģijas, ieskaitot ekskluzīvu atbildību par noteiktu pakalpoju-
mu nodrošināšanu un augstu pašregulācijas pakāpi, pretī saņemot
profesijas pārstāvju piekrišanu lietot
šīs privilēģijas vispirms citu, tikai pēc
tam — savā labā.
Mūsdienās vairāk nekā jebkad medi-
cīna ir drīzāk sociāla, nevis individuāla
darbība. Darbošanos tajā lielā mērā
ietekmē valdība, dažādas korporatīvas
organizācijas un finansējums. Tā balstās uz publiski vai privāti veik-
tiem medicīniskiem pētījumiem un rūpnieciskām izstrādēm, kas
nodrošina medicīnu gan ar zināšanu bāzi, gan ārstēšanas iespējām.
Medicīna ārstē slimības, kam drīzāk ir sociāla, ne bioloģiska cilme.
Medicīnas ētikas hipokrātiskā tradīcija sniedz pavisam maz norādī-
jumu par ārsta un sabiedrības attiecībām. Papildinot to, mūsdienu
medicīnas ētika pievēršas šim jautājumam, kas tieši izriet no ārsta
un pacienta attiecību problēmām un piedāvā kritērijus un metodes,
kas palīdzētu šādas problēmas risināt.
Runājot par medicīnas sociālo raksturu, neizbēgami rodas jautā-
jums — kas ir sabiedrība? Rokasgrāmatā ar terminu «sabiedrība»
domāti jēdzieni «kopiena» vai «valsts». Tas nav sinonīms vārdam
valdība, jo tai gan būtu jāpārstāv sabiedrības intereses, bet tas bieži
vien nenotiek, un, pat ja tā notiek, tad darbojas sabiedrības dēļ, ne-
vis kā sabiedrības daļa.
Ārstu attiecības ar sabiedrību ir dažādas. Tā kā sabiedrība un fizis-
kā vide ir ļoti būtiski veselības faktori, tad gan ārstu profesijai, gan
katram ārstam individuāli ir būtiska nozīme sabiedrības veselībā,
veselības izglītībā, vides aizsardzībā, tiesību normu izstrādē, kas
skar kopienas veselību un labklājību, kā arī liecību sniegšanā tiesas
priekšā.
KĀDAS IR ĀRSTA UN SABIEDRĪBAS ATTIECĪBU ĪPATNĪBAS?
Medicīna ir profesija. Vārdam «profesija» ir divas skaidri nošķiramas,
bet samērā cieši saistītas nozīmes: 1) nodarbošanās, kam raksturīga
ziedošanās citu labumam, augsti morāles standarti, zināšanas un
prasmes, kā arī augsta līmeņa autonomija; 2) visi indivīdi, kas strādā
šajā darbības jomā. «Ārstu profesija» tātad var nozīmēt gan medicī-
nas praksi, gan visu ārstu kopumu.
Ārsta profesija neaprobežojas tikai ar attiecībām starp ārstu un pa-
cientu, kas jau apskatītas 2. nodaļā, vai ārsta attiecībām ar kolēģiem
un citu veselības aprūpes profesiju darbiniekiem, kas tiks aplūko-
tas 4. nodaļa. Tās aptver arī ārsta attiecības ar sabiedrību. Šās var
raksturot kā «sociālu līgumu», kur sabiedrība garantē profesijas
«Mūsdienās vairāk nekā
jebkad medicīna ir drīzāk
sociāla, nevis individuāla
darbība.»
2. GADĪJUMA APRAKSTS
Ārste S. pamazām sāk justies aizkaitināta, jo pacienti,
kas nāk pie viņas, vai nu pirms vai pēc šīs vizītes ar to
pašu slimību griezušies pie citiem speciālistiem. Viņa
uzskata, ka šāda rīcība ir veltīga resursu šķiešana, kā arī
nelietderīga pašiem pacientiem. Viņa nolemj pacientiem
pateikt, ka turpmāk vairs tos neārstēs, ja šo pašu slimību
dēļ turpinās apmeklēt arī citus speciālistus. Viņa ir
nolēmusi vērsties savā medicīnas asociācijā, lai pieprasītu
valdībai novērst šādu veltīgu medicīnas resursu šķiešanu.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunsabiedrība
68 69
Šī spektra vienā galā ir obligāta prasība ziņot par pacientiem, kas
slimo ar noteiktām slimībām, kuras, piemēram, neļauj vadīt trans-
portlīdzekli vai par gadījumiem, ja ir aizdomas par varmācību pret
bērniem. Ārstam vajadzētu šīs prasības pildīt, taču arī pacients par
to būtu jāinformē.
Otrā spektra galā ir policijas vai armijas rīkojumi vai pavēles iesais-
tīties procesos, kas pārkāpj cilvēka pamattiesības, piemēram, spī-
dzināšanā. 2003. gada rezolūcijā par ārstu atbildību apzinātas spī-
dzināšanas vai nežēlīgas, nehumānas vai pazemojošas izturēšanās
gadījumu atklāšanu, kuros viņi piedalījušies (Resolution on the Res-
ponsibility of Physicians in the Denuinciation of Acts of Torture or Cruel
or Inhuman or Degrading Treatment of which They are Aware), PMA
dod īpašas norādes tiem ārstiem, kas nonāk šādā situācijā. Tomēr
ārstiem maksimāli būtu jāsargā profesionālā neatkarība, lai rīkotos
pacienta interesēs un ievērotu ētikas
pamatprasības informētas piekrišanas
un konfidencialitātes jautājumos. Kat-
ram šo prasību pārkāpumam, ja tāds ir
jāizdara, ir jābūt pamatotam un jādara
zināms pacientam. Ārstam būtu jāzi-
ņo attiecīgajām institūcijām par katru
neattaisnojamas iejaukšanās gadīju-
mu aprūpes procesā, ja viņu pacientu
tiesības netiek ievērotas, jo īpaši, ja tas
attiecas uz gadījumiem, kad tiek pār-
kāptas cilvēka pamattiesības. Ja insti-
tūcijas nereaģē, tad palīdzība jāmeklē
valsts medicīnas asociācijā, PMA vai cilvēktiesības sargājošās orga-
nizācijās.
Kaut kur pelēkās joslas vidū atrodas dažas pārvaldītas veselības
aprūpes programmas, kas ierobežo ārstu klīnisko autonomiju no-
teikt, kā viņu pacienti ārstējami. Lai arī šādas programmas parasti
PMA Pacientu tiesību deklarācijā teikts: «Ja likumdevēja vara, valdī-
ba vai kāda cita pārvaldes institūcija neatzīst pacientu tiesības, ārs-
tiem ir jāīsteno atbilstoši pasākumi, lai tās tiktu atjaunotas un ievē-
rotas.» Ārstam arī jāuzņemas būtiska loma sabiedrības rīcībā esošo
ierobežoto veselības aprūpes resursu sadalē, tādēļ dažkārt viņiem
ir pienākums novērst pacientu piekļuvi pakalpojumiem, uz kuriem
viņiem nav nekādu tiesību. Šīs atbildības īstenošana var izraisīt ētis-
kus konfliktus, it īpaši tad, ja sabiedrības intereses nonāk konfliktā ar
kāda individuāla pacienta interesēm.
DUBULTLOJALITĀTE
Ja ārstam ir pienākumi un atbildība gan pret pacientu, gan pret
trešo pusi un ja šie pienākumi un atbildība nav savienojami, ārsts
nonāk «dubultlojalitātes» situācijā. Trešā puse, kas prasa no ārsta
lojalitāti, ir valdība, darba devēji (piemēram, slimnīca vai veselības
aprūpes sistēma), apdrošinātāji, militāro struktūru amatpersonas,
policija, ieslodzījuma vietu administrācija un ģimenes locekļi. Lai
arī PMA Starptautiskais medicīnas ētikas kodekss pauž, ka «ārstam
jābūt pilnīgi lojālam pret savu pacien-
tu», ir atsevišķas situācijas, kad citu
intereses ārsts var izvirzīt augstāk par
pacienta interesēm. Ētiska problēma
rodas, ja jāizlemj, kad un kā aizstāvēt
pacientu no iespējama trešās puses
pārstāvju spiediena.
Dubultlojalitātes situācijas ir kā skala, kuras vienā galā priekšro-
ka dodama sabiedrības interesēm, otrā — situācijas, kurās daudz
svarīgākas ir pacienta intereses. Pa vidu starp tām ir plaša pelēkā
josla, kur vajadzīgs detalizēts novērtējums, lai pieņemtu labāko lē-
mumu.
«..ir atsevišķas situācijas,
kad citu intereses ārsts
var izvirzīt augstāk par
pacienta interesēm.»
«Ārstam būtu jāziņo
attiecīgajām institūcijām
par katru neattaisnojamas
iejaukšanās gadījumu
aprūpes procesā, ja viņu
pacientu tiesības netiek
ievērotas, jo īpaši, ja tas
attiecas uz gadījumiem,
kad tiek pārkāptas cilvēka
pamattiesības.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunsabiedrība
70 71
RESURSU SADALE
Pasaules valstīs, ieskaitot visbagātākās, ir vērojama plata, stabili au-
goša plaisa starp vajadzībām pēc veselības aprūpes pakalpojumiem
un pieejamajiem resursiem, kas ļauj tos nodrošināt. Tās esamība
pieprasa racionālu resursu sadali. Veselības aprūpes normēšana jeb,
kā to biežāk dēvē, resursu sadale ir iespējama trijos līmeņos:
• augstākajā līmenī (makrolīmenī) valdība nosaka gan veselī-
bas aprūpei piešķiramo budžetu, gan to, kuri veselības aprūpes
pakalpojumi tiks sniegti bez maksas un par kuriem būs jāmaksā
pacientiem pašiem vai viņu veselības apdrošinātājiem; cik daudz
tiks piešķirts ārstu, medicīnas māsu un citu veselības aprūpes dar-
binieku atalgojumam, kādas būs slimnīcu un citu institūciju uz-
turēšanas iekārtu izmantošanas izmaksas, cik naudas paredzēts
pētījumiem, medicīnas darbinieku izglītošanai un īpašu slimību,
piemēram, tuberkulozes, AIDS u. c. ārstēšanai utt.
• institucionālajā līmenī (mezolīmenī), ar ko saprot slimnīcas, klī-
nikas, veselības aprūpes centrus u. c. iestādes, to vadība sadala
savus resursus un nolemj, kādus pakalpojumus nodrošināt; cik
daudz tērēt personālam, aprīkojumam, apsardzei, citiem uzturē-
šanas izdevumiem, darbības paplašināšanai u. t. t.
• individuālajā jeb pacienta līmenī (mikrolīmenī) veselības ap-
rūpes veicēji, it īpaši ārsti, nolemj, kādi izmeklējumi būtu nepie-
ciešami; vai nepieciešams nosūtīt pacientu pie cita ārsta vai uz
slimnīcu; vai nepieciešams kāds oriģinālražotāja medikaments
ģenērisku zāļu vietā. Aprēķini liecina, ka ārsti ir atbildīgi par vis-
maz 80% veselības aprūpes resursu patēriņu, un, viņiem vēl jop-
rojām ir ievērojama ietekme, lai noteiktu, ar kādiem resursiem
pacienti tiks nodrošināti.
Visos līmeņos pieņemtie lēmumi satur būtiskus ētikas elementus, jo
balstīti uz vērtībām, un tiem var būt būtiska ietekme kā uz indivīda,
nenonāk pretrunā ar pacientu interesēm, tomēr tās ir iespējamas,
un ārstiem būtu uzmanīgi jāapsver, vai šādās programmās var pie-
dalīties. Ja nav citu iespēju, piemēram, citu alternatīvu programmu
nemaz nav, viņiem būtu enerģiski jāiestājas par savu pacientu in-
teresēm.
Tipiska dubultlojalitātes situācija, ar ko ārsts ikdienā saskaras, ir
iespējams vai pastāvošs interešu konflikts starp pacientu un/vai
sabiedrību, no vienas puses, un starp kādu komerciāla rakstura uz-
ņēmumu, no otras puses. Farmācijas firmas, medicīnas tehnoloģiju
ražotāji un citas ar medicīnu saistītas komercstruktūras bieži vien
ārstiem piedāvā dāvanas vai citus labumus, sākot no iespējas segt
ceļa un viesnīcas izdevumus kādā izglītojošā pasākumā līdz pat
dāsnai atlīdzībai par klīniskiem pētījumiem (skat. 5. nodaļu). Šāda
lielo ražotājuzņēmumu dāsnuma iemesls ir vēlme sekmēt, lai ārsts
parakstītu saviem pacientiem attiecīgās firmas medikamentus vai
citus produktus, kas ne vienmēr ir labākais risinājums un bieži vien
pat paaugstina veselības aprūpes izmaksas. PMA 2004. gada no-
stādnēs par saistībām starp ārstiem un komercuzņēmumiem (Sta-
tement Concerning the Relationship be-
tween Physicians and Commercial En-
terprises) sniedz ārstiem norādījumus,
kā rīkoties līdzīgās situācijās, turklāt
daudzu valstu medicīnas asociācijām
ir izstrādātas savas vadlīnijas. Ētikas
pamatprincips šajās vadlīnijās ir, ka
ārstam jāatrisina šāda veida konflikts
tā, lai pacienta intereses aizvien gūtu
pārsvaru pār ārsta interesēm.
«..ārstam jāatrisina šāda
veida konflikts tā, lai
pacienta intereses aizvien
gūtu pārsvaru pār ārsta
interesēm.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunsabiedrība
72 73
ja pacienti tās pieprasa. Antibiotiku
pārmērīga lietošana ir viens no uzska-
tāmiem piemēriem, kad šāda rīcība
ir gan izšķērdīga, gan kaitējoša. Dau-
dzas ikdienā izmantotas ārstēšanas
metodes klīniskos pētījumos izrādījās
neefektīvas, ārstējot tās slimības, kuru
gadījumā tās parasti mēdz lietot. Dau-
dzos gadījumos ir pieejamas klīniskās
prakses vadlīnijas, kas palīdz atšķirt
efektīvu ārstēšanu no neefektīvas. Ārstiem būtu jāiepazīstas ar šīm
vadlīnijām, lai taupītu resursus, lai nodrošinātu labāko ārstēšanu sa-
viem pacientiem.
Sarežģīts lēmums, kas daudziem ārstiem bieži vien jāpieņem, ir iz-
vēle starp diviem vai vairāk pacientiem, kas pretendē uz vienu ie-
robežotas pieejamības resursu (ārstēšanas metodi), piemēram, par
neatliekamās palīdzības nodaļas personāla uzraudzību, vienīgo atli-
kušo gultu intensīvās terapijas nodaļā, transplantācijai pieejamiem
orgāniem, sarežģītiem radioloģiskiem izmeklējumiem un atseviš-
ķiem, ļoti dārgiem medikamentiem. Ārstiem, kas kontrolē šo resur-
su izlietojumu, ir jāizlemj, kuriem pacientiem tie būs pieejami un
kuriem — būs liegti, labi apzinoties, ka lēmuma rezultātā pacienti,
kas tos nesaņems, tiks pakļauti ciešanām un pat nāvei.
Dažiem ārstiem šāds papildu interešu konflikts vēl vairāk pastipri-
nās tādēļ, ka aktīvi piedalās vispārīgās resursu sadales politikā, kas
tieši skar arī viņu pacientus. Šis konflikts bieži vien novērojams slim-
nīcās vai citās iestādēs, kurās ārsts ieņem administratīvu amatu vai ir
iesaistīts komitejās, kur šādu politiku iesaka vai pat nosaka rīkojuma
veidā. Lai arī daudzi ārsti mēģina nošķirt darbību šādās komitejās
no savas pamatdarbības, atrodas arī tādi, kas pamanās izmantot si-
tuāciju sev un saviem pacientiem par labu pat tad, ja citiem nepie-
ciešamība ir lielāka.
tā arī uz kopienas veselību un labklājību. Lai arī ārstus skar lēmumi,
kas tiek pieņemti visos līmeņos, viņi vistiešāk ir iesaistīti mikrolīme-
nī. Dažus šī līmeņa aspektus aplūkosim turpmāk.
Kā iepriekš minēts, ārstam tradicionāli vispirms jārūpējas par pa-
cientu interesēm, neveltot īpašu vērību citu vajadzībām. Ārstu pri-
mārās ētikas vērtības — līdzcietība, kompetence un autonomija —
tika vērstas uz viņu individuālo pacientu vajadzību apmierināšanu.
Šī individuālā pieeja medicīnas ētikas jautājumiem saglabājās arī
pēc pārejas no ārsta paternālisma uz pacienta autonomiju, kuras
gadījumā individuāla pacienta griba kļuva par galveno kritēriju, lai
pieņemtu lēmumu, kādus medicīniskos resursus (pakalpojumus)
viņš saņems. Krietni nesenā pagātnē kāda cita vērtība, proti, taisnī-
gums, ir kļuvusi par nozīmīgu faktoru,
kas iespaido medicīnisku lēmumu pie-
ņemšanas procesu. Šī vērtība nosaka,
ka resursu sadalē jāievēro vairāk soci-
āli orientēta pieeja, jo tā liek ņemt vērā
arī citu pacientu intereses. Saskaņā ar
to ārsti ir atbildīgi ne vien par saviem
individuālajiem pacientiem, bet zināmā
mērā arī par citiem.
Šī jaunā izpratne par ārstu nozīmi resursu sadalē ir izteikta daudzu
valstu medicīnas asociāciju ētikas kodeksos, kā arī PMA Pacienta tie-
sību deklarācijā, kas nosaka: «Apstākļos, kad vairākiem pacientiem
nepieciešama kāda īpaša ārstēšanas metode, kuras pieejamība ir
ierobežota, visiem šīs grupas pacientiem ir tiesības prasīt, lai pie-
mērotā atlases procedūra ārstēšanas saņemšanai būtu godīga. Šai
izvēlei jānotiek atbilstoši medicīniskiem kritērijiem un nav pieļauja-
ma diskriminācija.»
Viens no līdzekļiem, kā ārsts var īstenot atbildību par resursu sadali,
ir izvairīšanās no izšķērdīgām un neefektīvām manipulācijām, pat
«..ārsti ir atbildīgi
ne vien par saviem
individuālajiem
pacientiem, bet zināmā
mērā arī par citiem.»
«Viens no līdzekļiem,
kā ārsts var īstenot
atbildību par resursu
sadali, ir izvairīšanās
no izšķērdīgām
un neefektīvām
manipulācijām, pat ja
pacienti tās pieprasa.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunsabiedrība
74 75
Resursu sadales procesā ārstiem ne tikai jāuztur līdzsvars starp līdz-
cietības un taisnīguma principiem, bet arī jāizlemj, kura no pieejām
ir vispiemērotākā konkrētajā situācijā. Ir vairākas pieejas, proti:
liberālā (libertarian) — resursu sadale notiek saskaņā ar tirgus prin-
cipiem (personiska izvēle, ko nosaka spēja un vēlme maksāt; ierobe-
žota sociālā palīdzība trūcīgajiem);
utilitārā (utilitarian) — resursi jāsadala tā, lai tiktu īstenots uz vi-
siem attiecināmais maksimālā guvuma princips;
egalitārā (egalitarian) — stingra resursu sadale tikai pēc nepiecie-
šamības;
sanējošā (restorative) — resursu sadale tiek veikta par labu nelab-
vēlīgām iedzīvotāju grupām vai nabadzīgiem reģioniem.
Jau minēts, ka ārsti pamazām sāk atkāpties no tradicionālās indi-
viduālistiskās medicīnas ētikas, kas nosacīti varētu veicināt liberālo
pieeju resursu sadalē, pieņemot tās vietā vairāk sociāli orientētu
izpratni par viņu nozīmi. Kaut gan arī liberālā pieeja parasti tiek no-
raidīta, medicīnas ētikas speciālisti nav spējuši rast vienprātību par
to, kura no pieejām ir pārāka. Katra no tām sniedz krasi atšķirīgus
rezultātus, ja tās piemēro iepriekš minētajās situācijās, piemēram,
kādi izmeklējumi nepieciešami; vai ir nepieciešama cita ārsta kon-
sultācija; vai pacients būtu jāhospitalizē; vai ir nepieciešams kāds
oriģinālražotāja medikaments vai pietiek ar ģenēriskajām zālēm;
kam pienākas transplantējamais orgāns utt. Piemēram, utilitārā pie-
eja individuāli praktizējošam ārstam ir ļoti grūti realizējama, jo tā
prasa padziļinātu dažādu ārstēšanas metožu galarezultātu analīzi,
te nepietiek tikai ar šī ārsta pacientiem, bet jāņem vērā arī citi cilvē-
ki. Izvēle starp pārējām divām (vai trim, ja iekļauj arī liberālo pieeju)
būs atkarīga no paša ārsta tikumiskās
apziņas un sociālpolitiskās vides, kurā
ārsts darbojas. Piemēram, ASV liberālā
pieeja ir populārāka par citām, turpre-
tim citas valstis, piemēram, Zviedrija,
izceļas ar egalitāru pozīciju, savukārt
vēl dažās valstīs, piemēram, Dienvidā-
frikas Republikā, tiek izmēģināta sanējošā pieeja. Daudzi veselības
plānotāji popularizē utilitāro pieeju. Lai gan ir savstarpējas atšķirī-
bas, dažādu valstu veselības sistēmās bieži vien līdzās pastāv divas
vai vairāk izpratnes par taisnīguma principu, un ārsti var izvēlēties
savas prakses nosacījumus (piemēram, privāta vai publiska), kas at-
bilst pašu izpratnei par resursu sadales metodēm.
Lai arī kāda būtu ārstu nozīme esošo veselības aprūpes resursu sa-
dalē, viņiem ir jāuzņemas atbildība par
to palielināšanu vietās, kur tie ir nepie-
tiekami, lai pacientu vajadzības tiktu
apmierinātas. Tas prasa ārstu kopdar-
bību gan profesionālā asociācijā, gan
pārliecinot lēmumu pieņēmējus valdī-
bā un citās atbildīgās institūcijās par
patiesām vajadzībām pēc medicīnas
resursiem un iespējām tās apmierināt
gan valsts, gan globālā līmenī.
SABIEDRĪBAS VESELĪBA
XX gadsimta medicīna ir pārdzīvojusi neveiksmīgo iedalījumu starp
«sabiedrības veselību» un cita veida veselības aprūpi («privāto» vai
«individuālo» veselību). Neveiksmīgs tas ir tādēļ, ka, kā jau minēts,
«Izvēle .. būs atkarīga no
paša ārsta tikumiskās
apziņas un sociālpolitiskās
vides, kurā ārsts
darbojas.»
«Lai arī kāda būtu ārstu
nozīme esošo veselības
aprūpes resursu sadalē,
viņiem ir jāuzņemas
atbildība par to
palielināšanu vietās, kur
tie ir nepietiekami, lai
pacientu vajadzības tiktu
apmierinātas.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunsabiedrība
76 77
sabiedrība sastāv no indivīdiem un ir pasākumi, kas tiek īstenoti, lai
aizsargātu un stiprinātu sabiedrības.
Pārpratumus rada arī tas, ka jēdzienu «sabiedrības veselība» nere-
ti saprot kā «sabiedrības finansētu veselības aprūpi» (tas ir, veselī-
bas aprūpe, kuru finansē no valsts ienākumiem nodokļu veidā vai
ar obligātas visaptverošas apdrošināšanas sistēmas palīdzību). Tad
to pretstata jēdzienam «privāti finansēta veselības aprūpe» (tas ir,
veselības aprūpe, par kuru maksā indivīds pats vai ar privātās veselī-
bas apdrošināšanas palīdzību, bet tā parasti nav visiem pieejama).
Ar terminu «sabiedrības veselība», rokasgrāmatā tiek domāta gan
iedzīvotāju (populācijas) veselība kopumā, gan arī medicīnas spe-
cialitāte, kas aplūko veselības jautājumus nevis no indivīdu, bet no
visas populācijas viedokļa. Pasaulē
trūkst speciālistu, kas ieteiktu un aiz-
stāvētu tādu sociālo politiku, kas veici-
nātu labu veselību populāciju un vien-
laikus iesaistītos aktivitātēs, lai aizstā-
vētu sabiedrību no lipīgām slimībām
un citiem veselības riskiem. Sabiedrī-
bas veselības prakses (dažreiz to dēvē arī par «sabiedrības veselības
medicīnu» vai «kopienu medicīnu») zinātniskos pamatus galveno-
kārt veido epidemioloģija, kas pētī slimību un veselības sadalījumu
ietekmējošos faktorus populācijā. Daži ārsti iegūst papildizglītību,
lai padziļinātu savas zināšanas un kļūtu par epidemiologiem. Lai nu
kā — visiem ārstiem jāizprot sociālie un vides faktori, kas ietekmē
viņu pacientu veselību. PMA Nostādnēs par veselības veicināšanu
(Statement of Health Promotion) teikts: «Praktizējošiem ārstiem un
viņu profesionālajām asociācijām ir ētisks pienākums un profesio-
nāla atbildība vienmēr rīkoties saskaņā ar savu pacientu interesēm
un paplašināt savu atbildību ar rūpēm par sabiedrības veselību, ie-
saistoties tās uzlabošanā.»
Sabiedrības veselības pasākumi, piemēram, vakcinēšanas kampa-
ņas vai neatliekami pasākumi lipīgo slimību apkarošanā ir svarīgi
faktori individuālās veselības nodrošināšanā, bet sociālie faktori,
piemēram, mājokļi, uzturs un nodarbinātība, ir tikpat nozīmīgi. Ārsti
ļoti reti ir spējīgi cīnīties ar individuālo pacientu slimību sociālajiem
cēloņiem, tomēr viņi var nosūtīt pacientu pēc palīdzības pie visiem
iespējamiemsociālajiemdienestiem.Tomērnetiešiārstivardotsavu
artavu šo problēmu ilgtermiņa risinājumam, piedaloties sabiedrības
izglītošanas pasākumos, novērojot un ziņojot par videi nodarīto kai-
tējumu, kas var izraisīt slimības, identificējot un publiskojot datus
par veselībai nelabvēlīgiem faktoriem, piemēram, varmācības un
vardarbības esamību, iestājoties par sabiedrības veselības dienestu
darbības uzlabojumiem.
Tomēr dažreiz sabiedrības veselības intereses var nonākt konfliktā
ar individuālu pacientu interesēm, piemēram, tad, ja vakcinācija iz-
raisa nevēlamu reakciju, jo tā, protams, var neļaut indivīdam nodot
slimību tālāk, bet nepasargās no tās pašu vakcinēto; pret bērniem
un veciem cilvēkiem vērstas vardarbības gadījumu uzskaite; ja no-
teikta darbība, piemēram, automašīnas vai lidaparāta vadīšana, var
būt bīstama ne tikai pašam, bet arī citiem. Šie ir jau minētās dubult-
lojalitātes piemēri. Lai risinātu šādas un līdzīgas situācijas, ir izstrā-
dāta procedūra, kas tuvāk apskatīta rokasgrāmatas otrās nodaļas
apakšnodaļā «Konfidencialitāte». Ārstiem jāmēģina rast veids, kā
mazināt kaitējumu, kuru sabiedrības veselības prasību ievērošanas
dēļ varētu ciest individuāli pacienti. Piemēram, kad ir nepieciešams
ziņot par kādu konkrētu pacientu, viņa konfidencialitātei jābūt tik
lielā mērā nodrošinātai, cik vien to pieļauj tiesisko prasību ievēro-
šana.
Cits indivīda un sabiedrības interešu konflikta veids parādās tad, ja
individuāls pacients ārstiem lūdz palīdzību, lai iegūtu kādu labumu,
kas viņam nepienākas, piemēram, apdrošināšanas maksājumu vai
slimības atvaļinājumu. Ārstiem ir deleģētas pilnvaras apliecināt, vai
«..visiem ārstiem jāizprot
sociālie un vides faktori,
kas ietekmē viņu pacientu
veselību.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunsabiedrība
78 79
pacientu stāvoklis no medicīniskā viedokļa atbilst nosacījumiem,
kas viņiem ļautu šos labumus iegūt. Daži ārsti nevēlas noraidīt pa-
cientu lūgumus, kas neatbilst lietas apstākļiem, tomēr viņiem vaja-
dzētu palīdzēt pacientiem atrast citus pabalstu iegūšanas veidus,
kuri neprasa neētisku rīcību.
GLOBĀLĀ VESELĪBA
Izpratne par ārstu atbildību pret sabiedrību, kurā viņi dzīvo, gadu
gaitā ir augusi līdz atbildībai par globālo veselību. Šis termins ir de-
finēts kā veselības problēmjautājumi un rūpes, kas pārsniedz nacio-
nālās robežas. Tos var ietekmēt citu valstu apstākļi un pieredze, un
tie vislabāk ir risināmi ar savstarpēju palīdzību. Globālā veselība ir
daudz plašākas kustības, proti, globalizācijas, sastāvdaļa. Globalizā-
cija ietver informācijas apmaiņu, tirdzniecību, politiku, tūrismu un
daudzas jomas, kas saistītas ar cilvēku darbību.
Globalizācijas pamats ir atziņa, ka indi-
vīdu un sabiedrības savstarpējā atkarī-
ba turpina pieaugt. Saistībā ar cilvēku
veselību to skaidri pierādīja dažu slimī-
bu, piemēram, gribas vai SARS, straujā
izplatīšanās. Šādu epidēmiju kontrolei
nepieciešama starptautiska sadarbība.
Kāda ārsta nolaidība vai nespēja atklāt
un ārstēt šādu ļoti lipīgu slimību vienā valstī var izraisīt graujošas
sekas arī citu valstu pacientiem. Šī iemesla dēļ ārstu ētiskie pienā-
kumi sniedzas tālāk par viņu individuālajiem pacientiem, tālāk par
kopienām vai valstīm.
Šāds globāls veselības apskats rada aizvien pieaugošu pārliecību, ka
pasaulē vērojama virkne būtisku atšķirību starp veselības aprūpes
sistēmām. Lai gan notiek vērienīgas kampaņas cīņā pret priekšlaicī-
gas nāves gadījumiem un smagām kropļojošām slimībām nabadzī-
gās valstīs (kuru izskaušanā ir sasniegti lieliski rezultāti, piemēram,
baku un, cerams, arī poliomielīta gadījumā), plaisa starp veselības
aprūpes līmeni valstīs ar augstiem un zemiem ienākumiem arvien
paplašinās. Daļēji tas ir HIV/AIDS dēļ, kas īpaši graujoši skar nabadzī-
gās valstis, bet vismaz daļēji arī tāpēc, ka tās nespēj atvēlēt pietieka-
mi daudz līdzekļu veselības aprūpei, kā tas pēdējos gadu desmitos ir
noticis citur pasaulē. Lai arī nabadzības iemesli bieži vien ir politiski
un ekonomiski un ir spēcīgāki par ārstiem vai viņu asociāciju ietekmi
vai kontroli, ārstiem tomēr ir jāstrādā ar nabadzības rezultātu — slik-
tu veselības stāvokli. Nabadzīgās valstīs ārstiem ir pavisam nedaudz
resursu, ko piedāvāt pacientiem, un arī tad vienmēr jādomā, kā šos
resursus sadalīt pēc iespējas taisnīgi. Arī vidēji un augsti attīstītās
valstīs viņi saskaras ar pacientiem, ko tieši skārusi globalizācija, pie-
mēram, bēgļi vai tādi pacienti, kam ne vienmēr ir pieejami tie paši
medicīnas pakalpojumi, kas pienākas attiecīgās valsts pilsoņiem.
Vēl viena globalizācijas iezīme ir veselības aprūpes profesionāļu, ie-
skaitot ārstu, starptautiskā mobilitāte. Ārstu aizplūšana no attīstības
valstīm uz industrializētajām ir liels ieguvums gan ārstiem, gan val-
stīm, kurās viņi ierodas, toties tā valsts, kuru viņi atstāj, paliek zaudē-
tājos. PMA dokumentā — Ētikas vadlīnijas starptautiskai ārstu dar-
bā iekārtošanai (Ethical Guidelines for the International Recruitment
of Physicians) — deklarēja, ka nevajadzētu likt šķēršļus ārstiem, kas
dodas prom no savas valsts vai pašreizējās mītnes zemes uz kādu
citu, lai meklētu karjeras iespējas. Tomēr šis dokuments aicina katru
valsti darīt visu iespējamo, lai sagatavotu un izglītotu atbilstošām
vajadzībām un resursiem nepieciešamo ārstu skaitu, kā arī nepa-
ļautos uz ārstu imigrāciju no citām valstīm, lai nodrošinātu savas
vajadzības.
Industrializēto valstu ārstiem izveidojušās ilgstošas tradīcijas, kā zi-
nāšanas un prasmes nodot attīstības valstu kolēģiem. Šim procesam
iespējamas dažādas formas: neatliekamās medicīniskās palīdzības
«Kāda ārsta nolaidība vai
nespēja atklāt un ārstēt
šādu ļoti lipīgu slimību
vienā valstī var izraisīt
graujošas sekas arī citu
valstu pacientiem»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunsabiedrība
80 81
sniegšana, ko koordinē tādas organizācijas kā Sarkanā Krusta un
SarkanāPusmēnessbiedrībasvai »Ārstibezrobežām »(Médecinssans
Frontières); īslaicīgas ķirurģiskās palīdzības kampaņas kataraktas vai
aukslēju šķeltnes operāciju veikšanai; docētāju viesošanās medicī-
nas augstskolās; īslaicīgi vai ilgstoši pētniecības projekti; apgāde ar
medikamentiem vai medicīnas iekārtām u. c. Šādas programmas
raksturo globalizācijas pozitīvos aspektus un vismaz daļēji kompen-
sē ārstu aizplūšanu no nabadzīgajām valstīm uz bagātākajām.
ATGRIEŠANĀS PIE GADĪJUMA ANALĪZES
Saskaņā ar šajā nodaļā analizētajām ārsta un sabiedrības
attiecībām ir saprotama Dr. S. cenšanās panākt
sabiedrības ietekmi uz viņas pacientu uzvedību. Pat, ja
konsultācijas pie citiem veselības aprūpes sniedzējiem
neietilpst tajā aprūpes sistēmā, kurā strādā Dr. S. un nav
saistītas ar izdevumiem, kurus finansē sabiedrība kopumā,
tad šie pacienti velti patērē šīs ārstes laiku, ko viņa varētu
veltīt citiem pacientiem. Tomēr ārstiem šādās situācijās
jābūt ļoti piesardzīgiem. Daudzu un dažādu iemeslu dēļ
pacienti ne vienmēr spēj pieņemt racionālus lēmumus,
un viņiem var būt nepieciešams laiks un papildu
medicīniskā izglītība, lai saprastu, kas ir vislabākais viņiem
pašiem un citiem. Dr. S. ir taisnība arī par sazināšanos ar
savu medicīnas asociāciju, lai risinātu šo problēmu, jo tā
skar ne tikai viņu un konkrētos pacientus, bet tikpat lielā
mērā arī citus ārstus un to pacientus.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunsabiedrība
82 83
4. NODAĻA.
ĀRSTI UN KOLĒĢI
MĒRĶI
Pēc šīs nodaļas izlasīšanas jūs varēsiet:
• raksturot, kā ārstiem citam pret citu būtu jāizturas;
• pamatot ziņošanu par neētisku kolēģu rīcību;
• identificēt galvenos ētikas principus sadarbībā ar citām
personām pacienta aprūpes laikā;
• izskaidrot, kā risināt konfliktus ar citiem veselības
aprūpes sniedzējiem.Medicīnas komanda, apspriežot problēmu
© Pete Saloutos/CORBIS
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunkolēģi
84 85
PĀRMAIŅAS ĀRSTU IETEKMES SADALĪJUMĀ
Ārsts ir tā profesija, kas tradicionāli
darbojas gan iekšēji, gan ārēji ārkārtīgi
hierarhiskā varas sadalījuma struktūrā.
Profesijā iekšēji ir trīs hierarhijas veidi,
kas savstarpēji daļēji pārklājas: pirmā
ir medicīnas specialitāšu hierarhija, jo
dažas specialitātes mēdz uzskatīt par
prestižākām un tās ir labāk apmaksātas par citām; otrā hierarhija
veidojas specialitātes iekšienē, jo akadēmiskajiem mācībspēkiem ir
lielāka ietekme nekā tiem, kas strādā praktisku darbu privātpraksē
vai publiskā veselības aprūpes iestādē; savukārt trešā hierarhija ir
saistīta ar konkrētu pacientu aprūpi, jo primārās aprūpes speciālists
atrodas hierarhijas piramīdas augšā, toties citi ārsti neatkarīgi no
viņu pieredzes vai zināšanām darbojas tikai kā konsultanti, ja vien
pacients nav pilnībā nodots viņu aprūpē. Ārējās veselības aprūpes
veicēju hierarhijas augšgalā — virs māsām un citiem veselības ap-
rūpes speciālistiem — vienmēr ir bijuši ārsti.
Šajā nodaļā tiks apskatīti ētiski jautājumi, kas rodas abās — gan
iekšējā, gan ārējā — hierarhiskajās sistēmās. Daži jautājumi abām
hierarhijām ir kopīgi, citi atrodami tikai vienā vai otrā no tām. Dau-
dzi no tiem ir visai jauni, jo radušies neseno medicīnas un veselī-
bas aprūpes pārmaiņu rezultātā. Šie jautājumi ir liels pārbaudījums
klasiskajam ietekmes sadalījumam medicīnā, tādēļ nepieciešams īss
pārskats par notikušajām pārmaiņām.
Līdz ar straujo zinātnes atziņu izaugsmi un to lietošanu klīniskā,
medicīna ir kļuvusi sarežģītāka. Individuāli ārsti nespēj būt lietpra-
tēji par visām pacientu slimībām un to iespējamo ārstēšanu, tādēļ
viņiem bieži vien nepieciešama citu specialitāšu ārstu vai citu ve-
selības aprūpes profesiju pārstāvju, piemēram, medicīnas māsu,
farmaceitu, fizioterapeitu, laboratoriskās diagnostikas speciālistu,
sociālo darbinieku un daudzu citu, palīdzība. Ārstiem būtu jāzina,
kā iegūt trūkstošās prasmes, kas nepieciešamas, lai aprūpētu savus
pacientus.
Kā jau runāts 2. nodaļā, medicīniskais paternālisms pakāpeniski
saira, jo arvien lielākas tiesības (un vēlmi pašiem pieņemt būtiskus
medicīniskus lēmumus) ieguva pacienti. Tā rezultātā kooperatīvais
lēmumu pieņemšanas modelis ir aiz-
stājis autoritāro, kas bija raksturīgs
tradicionālajam medicīnas paternā-
lismam. Tāds process notiek arī ārstu
un citu veselības aprūpes profesiju
savstarpējās attiecībās. Citu aprūpes
profesiju pārstāvji vairs negrib pakļau-
ties ārstu rīkojumiem, ja nezina to mo-
tīvus. Viņi sevi uzskata par profesionāļiem, kam arī pret pacientiem
ir specifiska ētiska atbildība; ja viņu uztvere par šo atbildību nonāk
«Ārsts ir tā profesija, kas
tradicionāli darbojas..
ārkārtīgi hierarhiskā varas
sadalījuma struktūrā.»
«..kooperatīvais lēmumu
pieņemšanas modelis
ir aizstājis autoritāro,
kas bija raksturīgs
tradicionālajam medicīnas
paternālismam.»
3. GADĪJUMA APRAKSTS
Dr. C., nesen darbā pilsētas slimnīcā norīkots
anesteziologs, ir satraukts par kāda ievērojama ķirurga
uzvedību operāciju zālē. Viņš izmanto novecojušas
metodes, kas pagarina operācijas laiku, pastiprina
pēcoperācijas sāpes un paildzina atveseļošanos.
Turklāt šis ķirurgs bieži izsaka nepiedienīgus jokus par
pacientiem, un tas acīmredzami aizskar asistējošās
medicīnas māsas. Būdams visjaunākais kolektīva loceklis,
viņš nevēlas kritizēt ķirurgu personīgi, nedz arī ziņot par
viņa uzvedību attiecīgām iestādēm, taču viņš jūt, ka kaut
kas ir jādara, lai situāciju uzlabotu.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunkolēģi
86 87
konfliktā ar ārsta rīkojumiem, viņi uzskata, ka jāuzdod papildu jau-
tājumi vai pat jāapstrīd ārsta rīkojumi. Hierarhiskais modelis neat-
stāj vietu pat šaubām par to, kurš konflikta gadījumā būs situācijas
noteicējs, turpretim kooperatīvais modelis paver iespējas diskutēt
par piemērotāko pacienta aprūpi.
Tādi uzlabojumi kā šie maina «spēles noteikumus» ārstu attiecībās
ar citiem kolēģiem un pārējiem veselības aprūpes speciālistiem.
Šajā nodaļā turpmāk apskatīsim dažus problemātiskus šo attiecību
aspektus un ieteiksim dažus risinājumu veidus.
ATTIECĪBAS AR CITIEM ĀRSTIEM, SAVIEM SKOLOTĀJIEM
UN STUDENTIEM
No ārstiem allaž ir tikusi sagaidīta īpaša attieksme citam pret citu,
kā vienas profesijas pārstāvjiem viņiem būtu jāizturas kā ģimenes
locekļiem, nevis kā svešiniekiem vai pat kā draugiem. PMA Ženēvas
deklarācijā ir solījums: «Mani kolēģi man būs kā māsas un brāļi». Šīs
prasības izpratne dažādās valstīs un dažādos laikos ir bijusi atšķirīga.
Piemēram, kad «maksa par konkrētu pakalpojumu» bija galvenais
vai pat vienīgais ārsta atalgojuma veids, pastāvēja stingri ievērots
nerakstīts «profesionālās pieklājības» (professional courtesy) likums,
ka no saviem kolēģiem ārsts samaksu par ārstēšanu neprasīja. Val-
stīs, kur pavērās iespēja saņemt atlīdzību no trešās puses, šī prakse
pakāpeniski izzuda.
Līdztekus pozitīvajām prasībām izturēties ar cieņu pret kolēģiem
un sadarboties ar tiem, lai kopīgi pēc iespējas uzlabotu pacienta
aprūpi, PMA Starptautiskais medicīnas ētikas kodekss satur divus
ierobežojošus ārstu attiecību nosacījumus: 1) maksāt vai saņemt
maksājumus un citus ieguvumus, lai nosūtītu pacientu pie kāda
sava kolēģa vai pats to saņemtu no citiem; 2) pārvilināt kolēģa pa-
cientus. Trešais pienākums — ziņot par neētisku vai nekompetentu
kolēģa rīcību — ir apskatīts nedaudz vēlāk.
Hipokrātiskajā medicīnas ētikā ārstiem bija jāizrāda īpaša cieņa pret
saviem skolotājiem. Ženēvas deklarācija to uzsver šādi: «Es izrādīšu
saviem skolotājiem cieņu un pateicību, kāda tiem pienākas». Kaut
gan šodien medicīnas studiju procesā ir iesaistīti daudzi skolotāji
pretstatā seno laiku «viens pret vienu» attiecībām, šī principa ievē-
rošana vēl joprojām ir katra ārsta goda lieta un pateicība par to, ka
skolotājs bieži vien nesaņēma nekādu atlīdzību par mācībām. Me-
dicīnas studenti un citi šīs profesijas apguvēji ir pateicību parādā
saviem pasniedzējiem, jo bez tiem medicīnas studijas būtu tikai
pašmācība.
Pasniedzējiem ir pienākums pret stu-
dentiem izturēties ar cieņu un rādīt
izcilu piemēru attiecībās ar pacien-
tiem. Šis tā sauktais apslēptais mācī-
bu plāns (hidden curriculum) medicī-
nas izglītībā, kuru parāda praktizējoši
ārsti, ir daudz iedarbīgāks par tieši
docēto medicīnas ētikas studiju kur-
su, un, ja arī rodas konflikts starp ētikas prasībām un viņa skolo-
tāja attieksmi un uzvedību, students drīzāk sekos sava skolotāja
piemēram.
Skolotājiem ir īpašs pienākums neiesaistīt studentus neētiskās dar-
bībās. Šādas darbības, par kurām rakstīts medicīnas žurnālos, ir,
piemēram, pacientu informētas piekrišanas iegūšana ar medicīnas
studentu palīdzību situācijās, kad to drīkstētu prasīt tikai kvalificēta
ārstniecības persona, mazā iegurņa izmeklēšana bez iepriekšējas
piekrišanas anestezētam vai nupat mirušam pacientam, vai prasība
bez uzraudzības izdarīt kādas kaut visai vienkāršas manipulācijas kā
intravenozu injekciju, ja to veikšanai studentam vēl nav nepiecie-
šamo zināšanu. Paturot prātā nevienlīdzīgo varas sadalījumu starp
skolotāju un studentiem un ar to saistīto studentu nevēlēšanos uz-
dot jautājumus vai atteikties šādu manipulāciju veikt, skolotājam
«..skolotājiem ir
pienākums pret saviem
studentiem izturēties
ar cieņu un rādīt izcilu
piemēru attiecībās ar
pacientiem.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunkolēģi
88 89
jāpārliecina studenti, ka viņš neprasa
studentiem rīkoties pretrunā ar ētikas
principiem. Daudzās medicīnas augst-
skolās darbojas studentu pārstāvji vai
medicīnas studentu asociācijas, kurām
viņi var izteikt savas bažas par ētiskas
dabas problēmām medicīniskajā izglī-
tībā. Studentiem, kas ir norūpējušies
par ētikas normu ievērošanu studijās
jābūt nodrošinātai pieejai atbildīgām
organizācijām, kam viņi var droši paust savas bažas bez bailēm, ka
viņus nodēvēs par ziņu pienesējiem jeb denunciatoriem, kā arī vi-
ņiem jāsaņem nepieciešamais atbalsts, ja tāds būtu vajadzīgs un ja
jautājums tiktu risināts formālā ceļā.
Savukārt arī no studentiem kā no topošajiem ārstiem tiek prasīta
augsti ētiska uzvedība. Pret saviem studiju biedriem viņiem jāiztu-
ras kā pret kolēģiem un jābūt vienmēr gataviem palīdzēt, ja nepie-
ciešams, ieskaitot aizrādījumus par neprofesionālu uzvedību. Tāpat
viņiem pilnībā jāvelta savs laiks tādu kopīgu pienākumu veikšanai
kā akadēmisko saistību izpilde un līdzdalība dežūrās.
ZIŅOŠANA PAR NEDROŠU VAI NEĒTISKU MEDICĪNAS PRAKSI
Medicīna allaž ir lepojusies ar saviem profesionālās pašregulācijas
mehānismiem. Apmaiņā pret privilēģijām, ko ārstu profesija sa-
ņem no sabiedrības, un uzticību, ko konkrētiem ārstiem dāvā viņu
pacienti, šajā profesijā ir noteikti augsti uzvedības standarti un iz-
strādātas disciplināras procedūras, lai izmeklētu neatbilstošas uz-
vedības gadījumus un, ja nepieciešams, sodītu pārkāpējus. Tomēr
bieži vien šī pašregulējošā sistēma nedarbojas, un pēdējos gados ir
ieviestas dažādas pārmaiņas, lai palielinātu profesijas atbildīgumu,
piemēram, iekļaujot kontrolējošo institūciju sastāvā arī «neārstus»
(lajus). Galvenā prasība sekmīgas pašregulācijas īstenošanai nepār-
protami ir ārstu atbalsts šiem principiem un viņu vēlme atklāt ned-
rošu un neētisku medicīnas praksi un tos novērst.
Ētikas kodeksos ir uzsvērts pienākums ziņot par kolēģa nekom-
petenci, nodarīto kaitējumu vai amatpārkāpumu. Piemēram, PMA
Starptautiskajā medicīnas ētikas kodeksā teikts: «Ārsts .. centīsies
atmaskot kolēģus, kuriem trūkst atbilstošu rakstura īpašību vai
kompetences, vai kuri iesaistās krāpšanā vai maldināšanā.» Tomēr
šī principa piemērošana tikai retumis ir vienkārša. No vienas puses,
doma par kolēģa reputācijas iedragāšanu ārstam varētu ienākt prā-
tā arī zemisku personisku motīvu, piemēram, skaudības dēļ vai aiz
atriebības par kādu senāku aizvainojumu. Ārsts varētu arī nenodot
savu kolēģi, piemēram, simpātiju vai draudzības dēļ («Tas tikpat
labi varēju būt arī es»). Turklāt paziņošanas sekas var būt ļoti ne-
izdevīgas pašam ziņojuma iesniedzējam, kuram nāksies sastapties
ar pilnīgi drošu nosūdzētā kolēģa un, visai ticams, arī citu kolēģu
naidīgumu.
Lai arī iespējami šķēršļi, ziņošana par pārkāpumiem ir katra ārsta
profesionāls pienākums. Viņi ir ne tikai atbildīgi par profesijas la-
bās slavas uzturēšanu, bet bieži vien ir
vienīgie, kas spēj konstatēt nekompe-
tenci, kaitējumu vai amatpārkāpumu.
Turklāt normālās situācijās ziņošana
par kolēģi ir pēdējais līdzeklis pēc tam,
kad izmēģināti alternatīvie risinājumi
un tie izrādījušies nesekmīgi. Pirmais
pasākums varētu būt mēģinājums sa-
zināties ar kolēģi un teikt, ka jūs viņa
rīcību vērtējat kā nedrošu vai neētisku. Ja problēmu iespējams at-
risināt šajā līmenī, nav nepieciešamības doties tālāk. Ja ne — nā-
kamais pasākums varētu būt saruna ar jūsu un/vai pārkāpumu iz-
darījušā kolēģa tiešo priekšnieku un lēmuma atstāšana viņa ziņā.
«..studentiem, kas ir
norūpējušies par ētikas
normu ievērošanu studijās
jābūt nodrošinātai pieejai
atbildīgām organizācijām,
kam viņi var droši paust
savas bažas.»
«..ziņošana par kolēģi
ir pēdējais līdzeklis pēc
tam, kad izmēģināti
alternatīvie risinājumi
un tie izrādījušies
nesekmīgi.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunkolēģi
90 91
Ja šī taktika nav iespējama vai nedod rezultātus, tad nepieciešams
ķerties pie galējā līdzekļa un informēt disciplināro institūciju.
ATTIECĪBAS AR CITIEM VESELĪBAS APRŪPES SPECIĀLISTIEM
Otrā nodaļa par ārsta attiecībām ar pacientiem sākās ar diskusiju par
cieņas un vienādas attieksmes nozīmi ārsta un pacienta attiecībās.
Šiem principiem ir tikpat liela nozīme arī ārsta un viņa līdzstrādnie-
ku attiecību veidošanā. Ženēvas deklarācijā noteikts diskriminācijas
aizliegums «vecuma, veselības stāvokļa, ticības, etniskās piederības,
dzimuma, nacionalitātes, politiskajiem uzskatiem, rases, seksuālās
orientācijas vai sociālā statusa» dēļ, un šie principi ir saistoši ārstiem
saskarē ar citām personām, ar kuriem viņi sadarbojas pacientu ap-
rūpē neatkarīgi no to un citas profesionālās darbības.
«Nediskriminācija» ir pasīva attiecību forma. Cieņa jau nozīmē kaut
ko daudz pozitīvāku un aktīvāku. Cieņpilna attieksme pret citiem
veselības aprūpes sniedzējiem — ārstiem, medicīnas māsām un pa-
līgpersonālu — norāda uz to, ka viņu prasmes un pieredze tiek no-
vērtēta tādā mērā, cik vien viņu kompetence ļauj dot ieguldījumu
pacientu aprūpē. Veselības aprūpes sniedzēju mācību ilgums un
izglītības līmenis ir ļoti atšķirīgs, tomēr kā cilvēki viņi ir vienlīdzīgi
un tos vieno rūpes par pacientu labklājību.
Tāpat kā attiecībās ar pacientiem, ir pamatoti iemesli, kāpēc būtu
jāatturas vai jāpārtrauc pārāk tuvas attiecības starp ārstu un citu ve-
selības aprūpes sniedzējiem.Tas varētu būt saistīts ar neuzticēšanos
citu personu spējām vai godīgumam, kā arī radīt pamatu nopietnai
raksturu nesaderībai. Prasme nošķirt šos motīvus no citiem mazāk
būtiskiem prasa no ārsta augsti attīstītu ētisku rīcību.
SADARBĪBA
Medicīna vienlaikus ir gan dziļi individuālistiska, gan arī augsta
līmeņa sadarbības profesija. No vienas puses, ārsti ir piederīgi «sa-
viem» pacientiem.Tas ir nepieciešams tādēļ, ka individuālas ārsta un
pacienta attiecības ir labākais veids, lai nodrošinātu pacienta pazīša-
nu un ārstēšanas procesa nepārtrauktību, kas ļauj panākt sekmīgu
slimību profilaksi un ārstēšanu. Pacienta piesaistīšana dod labumu,
vismaz finansiālu, arī ārstam. Tajā pašā laikā, kā jau minēts, medicī-
na ir kļuvusi ļoti sarežģīta un specifiska, tādēļ nepieciešama cieša
sadarbība starp dažādiem speciālistiem ar atšķirīgām zināšanām un
prasmēm. Šī pretruna starp individuālismu un sadarbību mūsdienās
kļuvusi par atkārtoti aplūkojamu medicīnas ētikas tēmu.
Medicīniskā paternālisma vājināšanās
ir izgaisinājusi uzskatu, ka viņa pa-
cienti ir ārsta īpašums. Tradicionālās
pacienta tiesības prasīt otra speciā-
lista viedokli nu ir paplašinājušās līdz
iespējai saņemt citu veselības aprūpes
sniedzēju pakalpojumus, kas varētu
labāk apmierināt pacienta vajadzības. Saskaņā ar PMA Pacientu tie-
sību deklarāciju «ārstam ir pienākums pacienta ārstēšanas procesā
sadarboties ar citiem veselības aprūpes sniedzējiem». Turklāt ārsti
no izmaksu sadalīšanas nedrīkst gūt papildu peļņu.
Šos ārsta «īpašnieciskuma» ierobežojumus, kas attiecas uz pacien-
tiem, būtu jālīdzsvaro citiem pasākumiem, kas aizsargātu ārsta un
pacienta attiecību prioritāti. Piemēram, laikā, kad pacients atrodas
slimnīcā, ja viņa ārstēšanu veic vairāki ārsti, tad vienam no viņiem
jāuzņemas aprūpes koordinēšana, kā arī jāinformē pacients par ārs-
tēšanas gaitu un jāpalīdz pacientam pieņemt lēmumus.
«Medicīniskā
paternālisma vājināšanās
ir izgaisinājusi uzskatu,
ka viņa pacienti ir ārsta
īpašums.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunkolēģi
92 93
Ja ārstu savstarpējās attiecības samērā skaidri nosaka dažādi labi
formulēti un akceptēti noteikumi, tad tās citiem veselības aprūpes
darbiniekiem ir nepārtrauktu pārmaiņu stadijā un pastāv visai at-
šķirīgi viedokļi, kādām tām vajadzētu būt. Kā jau minēts, daudzas
medicīnas māsas, farmaceiti, fizioterapeiti un citi aprūpes profe-
sionāļi uzskata, ka savā jomā viņi ir kompetentāki par ārstiem un
neredz nekādu pamatu, kāpēc lai pret viņiem neizturētos tieši tā-
pat kā pret ārstiem. Viņi iestājas par komandas pieeju pacientu ap-
rūpei, kurā ikviena speciālista darbs pelna vienlīdzīgu uzmanību,
un viņi jūt atbildību pret pacientu, nevis pret ārstu. Tajā pašā laikā
daudzi ārsti uzskata, ka šajā komandas darbā tomēr jābūt vienai
atbildīgai personai un ārsti izglītības un pieredzes dēļ šai lomai at-
bilst vislabāk.
Lai arī daži ārsti varētu pretoties šīm pārmaiņām, kas zināmā mērā
grauj viņu tradicionālo, gandrīz absolūto vienpersonisko autoritāti,
izskatās, ka viņiem tomēr nāksies akceptēt situāciju, kurā paredzē-
tas lielākas iespējas pacientiem un citiem veselības aprūpes snie-
dzējiem plašāk iesaistīties lēmumu pieņemšanas procesā. Ārstiem
būs jāiemācās pamatot savas rekomendācijas un pārliecināt citus,
lai viņi tās pieņemtu. Papildus šīm saziņas prasmēm ārstam būs arī
jāprot risināt konfliktus starp dažādiem veselības aprūpes sniedzē-
jiem, ja pacienta aprūpes procesā tādi radīsies.
Īpašs pārbaudījums sadarbībai pacienta interešu aizstāvības vārdā
ir viņa izvēle vērsties pēc palīdzības pie tradicionālās vai alterna-
tīvās medicīnas pārstāvjiem jeb dziedniekiem. Viņi sniedz pado-
mus daudziem pacientiem Āfrikā un Āzijā, un šī ietekme pieaug
arī Eiropā un Amerikā. Lai arī ir uzskats, ka abas pieejas (zinātniskā
medicīna un dziedniecība) tikai papildina viena otru, bieži vien tās
nonāk konfliktā. Tā kā vismaz dažām netradicionālās medicīnas un
dziedniecības metodēm ir terapeitisks efekts un pacienti tās mek-
lē, ārstiem būtu jāatrod veidi, kā sadarboties ar dziedniekiem. Šīs
sadarbības formas dažādās valstīs un dažādās specialitātēs var būt
daudzveidīgas, bet vienmēr te pirmajā vietā būtu jāliek pacienta
intereses un labklājība.
KONFLIKTU RISINĀŠANA
Lai arī ārsti var iesaistīties dažāda veida konfliktos ar citiem ārstiem
un veselības aprūpes sniedzējiem, piemēram, par jautājumiem, kas
saistīti ar administratīvās kārtības ievērošanu vai darba samaksu, šai
pārskatā galvenā vērība veltīta kon-
fliktiem par pacientu aprūpi. Ideālā
gadījumā pacienta aprūpes lēmumi
atspoguļo vienošanos starp pacien-
tu, ārstu un citām iesaistītajām per-
sonām. Tomēr nedrošība un dažādie
viedokļi var izraisīt nesaprašanos par
aprūpes mērķiem vai līdzekļiem to sa-
sniegšanai. Vienprātība varētu būt grūti sasniedzama arī ierobežotu
veselības aprūpes resursu vai darba organizācijas dēļ.
Domstarpības starp veselības aprūpes sniedzējiem par ārstēšanas
mērķiem vai to sasniegšanas līdzekļiem vajadzētu atrisināt aprūpes
komandai, neietekmējot viņu attiecības ar pacientu. Domstarpības,
kas radušās starp veselības aprūpes sniedzējiem un administrāci-
ju, piemēram, par resursu sadali, būtu jārisina nodaļā vai iestādē,
bet tās nekādā ziņā nevajadzētu apspriest pacienta klātbūtnē. Tā
kā abu veidu konfliktiem piemīt ētisks raksturs, tad to risinājumu
varētu vieglāk sasniegt, uzklausot ētikas komisijas vai kāda ētikas
konsultanta padomus, ja tādi ir pieejami.
«..nedrošība un dažādie
viedokļi var izraisīt
nesaprašanos par aprūpes
mērķiem vai līdzekļiem to
sasniegšanai.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunkolēģi
94 95
Šie ieteikumi varētu būt noderīgi konfliktu risināšanā:
• Konflikts jārisina pēc iespējas neformāli, piemēram, tiešas
konfliktējošo personu vienošanas rezultātā, pārejot pie for-
mālākām procedūrām tikai tad, ja neformāli pasākumi izrā-
dījušies nesekmīgi;
• Katrai iesaistītajai personai jābūt tiesīgai paust viedokli, kuru
tad ar pilnu cieņu jānovērtē;
• Pacienta vai viņa pilnvarotās lēmumu pieņēmējas personas
informētajai piekrišanai par ārstēšanas procesu jābūt primā-
rajam apsvērumam konfliktu risināšanā;
• Ja strīdā tiek skartas pacientam piedāvājamās ārstēšanas ie-
spējas, tad priekšroka dodama plašākajam iespēju spektram.
Ja tās nav pieejamas resursu ierobežotības dēļ, ir gluži normā-
li, ka par to informē pacientu;
• Ja pēc saprātīgiem pūliņiem neformālā dialogā nav iespējams
vienoties vai rast kompromisu, jāakceptē par lēmuma pie-
ņemšanu atbildīgās personas viedoklis. Ja tas nav īsti skaidrs
vai tiek apšaubīts, kuram deleģēta atbildība par lēmumu, tad
jāmeklē vidutāja, šķīrējtiesas vai tiesas palīdzība.
Ja veselības aprūpes sniedzējs profesionāla sprieduma vai morālu
apsvērumu dēļ nav vienisprātis ar vairākuma pieņemto lēmumu,
viņš drīkst atteikties no turpmākas piedalīšanās atbilstoši lēmumam
uzsāktajā aprūpes procesā, pārliecinoties, ka aprūpējamai personai
netiks radīts kaitējuma risks vai tā nepaliks bez aprūpes.
ATGRIEŠANĀS PIE GADĪJUMA ANALĪZES
Dr. C. satraukumam par ievērojamā ķirurga rīcību
operāciju zālē ir objektīvs pamats. Viņš ne tikai apdraud
pacienta veselību, bet arī izrāda necieņu gan pret
pacientu, gan pret kolēģiem. Dr. C. ētisks pienākums ir
neatstāt šādu uzvedību bez ievērības un kaut ko darīt, lai
situāciju uzlabotu. Pirmais solis būtu vecākā kolēģa rīcības
neatbalstīšana, piemēram, nesmejoties par viņa jokiem.
Ja viņš domā, ka vienkārša aprunāšanās ar šo ķirurgu
varētu būt efektīva, vajadzētu aicināt kolēģi uz sarunu.
Ja ne — viņš var doties pie slimnīcas vadības. Ja vadība
atsakās šo problēmu risināt, jaunajam ārstam ir tiesības
vērsties atbilstīgās ārstu sertificēšanas organizācijās un
pieprasīt lietas izmeklēšanu.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ārstiunkolēģi
96 97
5. NODAĻA.
ĒTIKA UN MEDICĪNISKIE PĒTĪJUMI
MĒRĶI
Pēc šīs nodaļas izlasīšanas jūs varēsiet:
• identificēt galvenos pētījumu veikšanas ētiskos
principus;
• zināsiet, kā rast līdzsvaru starp pētījumiem un klīnisko
aprūpi;
• apmierināt ētikas komiteju prasības.Miega slimība atgriežas
© Robert Patric/CORBIS SYGMA
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ētikaunmedicīniskiepētījumi
98 99
MEDICĪNISKO PĒTĪJUMU NOZĪME
Medicīna nav eksakta zinātne tādā izpratnē kā matemātika vai fi-
zika. To veido vairāk vai mazāk vispārīgu principu kopums, kas vai-
rumā gadījumu ir efektīvi, tomēr katrs pacients ir atšķirīgs, tādēļ
iespējams, ka tas, kas der 90% cilvēku,
var nederēt pārējiem 10%. Šīs būtiskās
īpašības dēļ medicīnai ir eksperimen-
tāls raksturs. Pat visplašāk atzītās ārs-
tēšanas metodes ir kontrolējamas un
pārvērtējamas, lai noteiktu to piemērotību gan noteiktām pacientu
grupām, gan visiem pacientiem kopumā. Tā ir viena no medicīnisko
pētījumu funkcijām.
Otra, iespējams labāk zināma, funkcija ir jaunu ārstēšanas metožu,
īpaši medikamentu, medicīnas iekārtu un ķirurģiskās ārstēšanas,
attīstīšana. Pēdējos 50 gados šajā jomā sasniegts ievērojams prog-
ress, un mūsdienās vienlaikus tiek veikts vairāk dažādu medicīnisko
pētījumu kā jebkad agrāk. Medicīnas zinātne joprojām meklē arī at-
bildes uz daudziem neatbildētiem jautājumiem par cilvēka ķermeņa
funkcijām, gan zināmu, gan jaunu slimību cēloņiem un labākajām to
profilakses vai ārstēšanas metodēm. Medicīniskie pētījumi ir vienī-
gais veids, kā iegūt atbildes uz šiem jautājumiem.
Turklāt, lai labāk izprastu cilvēka fizioloģiju, medicīnas pētniecībā
liela uzmanība tiek pievērsta daudziem citiem cilvēku veselību ie-
tekmējošiem faktoriem — tādiem kā slimību izplatībai (epidemio-
loģija), veselības aprūpes finansēšanai, organizācijai un praksei
(veselības aprūpes sistēmu izpēte), veselības sociālajiem un kultū-
ras aspektiem (medicīnas socioloģija un antropoloģija), tiesiskiem
aspektiem (tiesu medicīna) un ētikai (medicīnas ētika). Dažādas
valsts un nevalstiskas organizācijas, it īpaši speciāli fondi, arvien vai-
rāk interesējas par šiem medicīnas pētījumu veidiem, un daudzas
veselības aprūpes finansēšanas organizācijas ir izveidojušas īpašas
programmas nefizioloģisku medicīnas pētījumu atbalstīšanai.
PĒTĪJUMI MEDICĪNAS PRAKSĒ
Visi ārsti praksē izmanto jaunāko pētījumu rezultātus. Lai uzturētu
savu kompetenci, ārstiem jāseko līdzi
jaunākajiem sasniegumiem, iesaisto-
ties medicīnas tālākizglītības vai pro-
fesionālās izaugsmes programmās,
lasot medicīnas žurnālus un daloties
pieredzē ar zinošiem kolēģiem. Pat
tad, ja viņi neiesaistās pētniecībā,
ārstiem jāspēj interpretēt pētījumos
4. GADĪJUMA APRAKSTS
Pie kādas mazpilsētas ģimenes ārstes ierodas pētījumu
līgumorganizācijas pārstāvis un aicina viņu piedalīties
klīniskā pētījumā par jauna nesteroīdā pretiekaisuma
līdzekļa lietošanu osteoartrīta ārstēšanā. Viņai tiek
apsolīta konkrēta summa par katru pacientu, ko viņa
iesaistīs pētījumā. Pētījumu līgumorganizācijas pārstāvis
viņu pārliecina, ka pētījuma veikšanai jau iegūtas
visas nepieciešamās atļaujas, tajā skaitā arī no ētikas
komitejas. Ārste vēl nekad nav piedalījusies klīniskā
pētījumā un ir ļoti priecīga par šādu iespēju, kas turklāt
viņai garantē papildu ienākumus. Viņa piekrīt piedalīties,
tuvāk nepainteresējoties par pētījuma zinātniskajiem vai
ētiskajiem aspektiem.
«Šīs būtiskās īpašības
dēļ medicīnai ir
eksperimentāls raksturs.»
«Pat tad, ja viņi neiesaistās
pētniecībā, ārstiem jāspēj
interpretēt pētījumos
iegūtie rezultāti un
tos piemērot pacientu
ārstēšanā.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ētikaunmedicīniskiepētījumi
100 101
iegūtie rezultāti un tos piemērot pacientu ārstēšanā. Tādēļ pamat-
zināšanas par pētniecības metodēm ir neatņemama labas klīniskās
prakses sastāvdaļa.Vislabākais veids, kā iegūt šīs zināšanas, ir pieda-
līties kādā pētniecības projektā vai nu kā medicīnas studentam, vai
vēlāk — tālākizglītībā.
Visierastākā pētījumu metode, ar kuru saskaras praktizējošie ārsti,
ir klīniskie pētījumi. Pirms kāda jauna medikamenta reģistrācijas,
ko veic pilnvarota valsts iestāde, ar to tiek veikti daudzi savstarpēji
saistīti pētījumi, lai noteiktu medikamenta drošumu un efektivitāti.
Process sākas ar laboratoriskiem pētījumiem, kam seko medika-
menta izpēte uz dzīvniekiem. Ja šie pētījumi liekas perspektīvi, seko
turpmākie četri darbības posmi jeb fāzes:
• pirmajā fāzē — parasti tiek iesaistīts neliels skaits brīvprātīgo,
kam bieži vien par dalību šādā pētījumā maksā; viņi lieto medika-
mentu, lai noteiktu, kāda deva ir nepieciešama, lai tas spētu atstāt
noteiktu iespaidu uz cilvēka ķermeni, noteiktu medikamenta uz-
sūkšanos un sadalījumu organismā un spriestu, vai tas neizraisa
kādus toksiskus vai kaitīgus efektus.
• otrajā fāzē — medikamentu lieto neliels skaits pacientu, kas sirgst
ar to slimību, kuru iecerēts ārstēt ar jauno medikamentu. Šīs fā-
zes mērķis ir noteikt, vai medikamentam tiešām piemīt eventuālā
vēlamā ietekme un vai tas nerada kādas nevēlamas blakusparā-
dības.
• trešajā fāzē ietilpst klīniski pētījumi, kuru laikā medikamentu lieto
daudzi pacientu, turklāt tas tiek salīdzināts ar kādu citu jau praksē
lietotu medikamentu vai placebo. Ja vien iespējams, šie pētījumi ir
«dubultakli» (dubultmaskēti), proti, nedz pētījuma pacienti, nedz
arī viņu ārstējošie ārsti nezina, kurš kuru saņem medikamentu (vai
placebo).
• ceturtā fāze tiek īstenota pēc tam, kad medikaments ir reģistrēts
un laists tirgū. Pirmos gadus tiek organizēti vērota medikamenta
ietekme, it īpaši, vai tas neizraisa kādus iepriekšējos pētījumos ne-
pamanītus blakusefektus.Tāpat arī zāļu ražošanas firmas interesē-
jas, kādas ir atsauksmes no ārstiem, kas šo medikamentu izraksta,
un pacientiem, kas to lieto.
Pēdējos gados novērotais straujais pētījumu skaita pieaugums ra-
dījis nepieciešamību atrast un tajos iesaistīt arvien lielāku pacientu
skaitu, lai apmierinātu pētījumiem izvirzītās statistikas prasības. Par
pētījumu īstenošanu atbildīgajiem individuālajiem ārstiem vai zāļu
ražošanas firmām arvien biežāk nākas paļauties uz daudziem ārs-
tiem dažādās valstīs, lai iesaistu viņu pacientus pētījumos.
Lai arī šāda dalība pētījumos ārstam ir neatsverama pieredze, ir
dažas potenciālas problēmas, kuras būtu jāpamana un no kurām
būtu jācenšas izvairīties. Pirmkārt, ārsta un pacienta attiecības at-
šķiras no pētnieka un pētījuma dalībnieka attiecībām, pat ja ārsts
un pētnieks ir viena un tā pati perso-
na. Ārstam galvenais ir atbildība par
pacienta labklājību, turpretim pētnie-
kam atbildība svarīgāk ir jaunu zinā-
šanu iegūšana, kaut gan šis process
varētu gan labvēlīgi, gan nelabvēlīgi
ietekmēt pētījuma dalībnieka veselību un labklājību. Tādējādi te
iespējams potenciāls antagonisms starp abām lomām. Ja tas no-
tiek, tad ārsta nozīmei jābūt noteicošai. Kā tas izpaužas praksē, to
apskatīsim vēlāk.
Otra potenciālā problēma, kas saistās ar abu šo lomu apvienošanu,
ir interešu konflikts. Medicīniskie pētījumi ir ļoti labi apmaksāta uz-
ņēmējdarbība, un ārstiem par piedalīšanos šādos pētījumos bieži
vien tiek piedāvāta ievērojama atlīdzība. Tie var būt gan maksājumi
«..ārsta un pacienta
attiecības atšķiras no
pētnieka un pētījuma
dalībnieka attiecībām»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ētikaunmedicīniskiepētījumi
102 103
skaidrā naudā par katru iesaistīto pacientu, gan arī cita veida labu-
mi, piemēram, dators pētījuma datu apstrādei vai ielūgumi uz kon-
ferencēm, kurās tiek apspriesti pētījumu rezultāti, un līdzautorība
publikācijās par pētījumu rezultātiem. Ārsta ieinteresētība par šiem
labumiem reizēm nav apvienojama ar pienākumu nodrošināt pa-
cientam labāko aprūpi. Tāpat tā var nonākt konfliktā ar pacienta tie-
sībām saņemt visu nepieciešamo informāciju, lai izdarītu informētu
lēmumu par piedalīšanos vai nepiedalīšanos pētījumā.
Šīs problēmas ir pārvaramas. Ārsta ētikas vērtības — līdzcietība,
kompetence, autonomija — tikpat labi attiecas arī uz pētniekiem,
tādēļ ka starp abām lomām nepārvarama antagonisma nav. Ja ārsti
izprot un ievēro pētījumu ētikas pamatlikumus, viņiem nevajadzē-
tu būt grūti veidot dalību pētījumos kā nozīmīgu klīniskās prakses
sastāvdaļu.
ĒTIKAS PRASĪBAS
Pētījumu veikšanas ētiskie pamatprincipi mūsdienās ir ļoti labi
izstrādāti. Tomēr vienmēr tas tā nav bijis. Daudzi izcili XIX un XX
gadsimta pētnieki īstenoja eksperimentus ar pacientiem, tos ne-
informējot un neuztraucoties par viņu labklājību. Lai gan jau XX
gadsimta sākumā tika izstrādātas dažas deklarācijas par pētījumu
ētikas principiem, tomēr tās neatturēja ārstus nacistiskajā Vācijā un
citās valstīs no pētījumiem ar cilvēkiem, kas rupji pārkāpa cilvēku
pamattiesības. Pēc Otrā pasaules kara daži no šiem ārstiem tika
saukti pie atbildības un notiesāti Nirnbergas kara tribunālā. Sprie-
duma pamats ir pazīstams kā Nirnbergas kodekss, kas ir kalpojis
par vienu no modernās pētniecības ētikas pamatdokumentiem.
Pie desmit šī kodeksa principiem pieder arī prasība par brīvprātīgu
pacienta dalību pētījumā.
PMA tika dibināta 1947. gadā, — gadā, kad tika izstrādāts Nirnber-
gas kodekss. Apzinoties savu atbildību par medicīnas ētikas pār-
kāpumiem pirms Otrā pasaules kara un tā laikā, PMA dibinātāji ne-
kavējoties darīja visu, lai nodrošinātu, ka ārsti vismaz apzinās savus
ētiskos pienākumus. Pēc dažiem problēmas izpētes gadiem, 1954.
gadā, PMA pieņēma virkni dokumentu, ko pazīst kā Principus
tiem, kas iesaistās pētījumos un eksperimentos (Principles for
ThoseinResearchandExperimentation).Turpmākos desmit gados šis
dokuments tika pārstrādāts un beidzot 1964. gadā tika pieņemts kā
Helsinku deklarācija (Declaration of Helsinki). Pēc tam tā tika pār-
strādāta 1975., 1983., 1989., 1996. un 2000. gadā. Helsinku deklarā-
cija ir koncentrēts ētikas kopsavilkums. Pēdējos gados ir izstrādāti
citi, detalizētāki dokumenti gan par pētījumu ētikas vispārīgos jau-
tājumos, piemēram, Starptautisko medicīnas zinātņu organizāciju
padomes (Council for International Organizations of Medical Scien-
ces, CIOMS) dokuments Starptautiskas ētiskās vadlīnijas bio-
medicīniskos pētījumos, kuros iesaistīti cilvēki (International
Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects),
tas tika sagatavots 1993., bet pārstrādāts 2002. gadā, gan arī par pē-
tījumu ētikas specifiskos jautājumos, (piemēram, Nufīldas Bioētikas
padomes (Nuffield Council on Bioethics) dokuments ētikā Veselības
aprūpe jaunattīstības valstīm (The Ethics of Research Related to Heal-
thcare in Developing Countries), kas apstiprināts 2002. gadā).
Lai arī šiem dokumentiem ir dažāds skatupunkts, apjoms un auto-
ri, tie visi ir vienisprātis par ētikas pamatprincipiem pētījumos. Šie
principi ir iestrādāti daudzu valstu likumos un noteikumos un starp-
tautisku organizāciju dokumentos, ieskaitot tās organizācijas, kas ir
tieši saistītas ar jaunu medicīnas iekārtu un medikamentu pārbaudi.
Lūk, īss šo principu uzskaitījums, kas galvenokārt ņemts no Helsinku
deklarācijas.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ētikaunmedicīniskiepētījumi
104 105
Ētikas komitejas apstiprinājums
Helsinku deklarācijas 13. un 14. paragrāfs izvirza nosacījumu, ka
katra pētījuma, kurā tiks iesaistīti cilvēki, uzsākšana jāizskata un jā-
apstiprina neatkarīgai ētikas komitejai. Lai iegūtu apstiprinājumu,
pētniekiem jāspēj izskaidrot pētījuma mērķis un metodoloģija; jā-
parāda, kā tiks iesaistīti pētījuma dalībnieki, kā tiks panākta viņu
piekrišana un kā tiks nodrošināta viņu
konfidencialitāte; jāinformē, kā pē-
tījums tiek finansēts; jāatklāj visi po-
tenciālie pētījuma īstenotāju interešu
konflikti. Ētikas komiteja var projektu
apstiprināt, pieprasīt veikt dažus gro-
zījumus pirms tā uzsākšanas vai arī to
noraidīt. Daudzas komitejas ir nozīmī-
gas arī esošo projektu īstenošanas pārraudzībā, lai pārliecinātos, ka
pētnieki izpilda savus pienākumus, un, ja nepieciešams, apturētu
projektu nopietnu, nevēlamu notikumu dēļ.
Iemesls,kāpēcšādsētikaskomitejasapstiprinājumsirnepieciešams,
ir tas, ka ne pētnieki, ne arī pētījuma dalībnieki ne vienmēr ir pietie-
kami zinoši vai objektīvi, lai noteiktu, vai projekts no zinātniskā un
ētiskā viedokļa ir pieņemams. Pētniekiem ir jāpierāda neatkarīgai
ekspertu komitejai, ka projekts ir vērtīgs, ka viņi ir pietiekami kom-
petenti, lai to īstenotu, un ka tiks ievēroti visi iespējamie pasākumi,
lai potenciāliem pētījuma dalībniekiem netiktu nodarīts kaitējums.
Viens neatrisināts jautājums šajā situācijā tomēr paliek. Proti, vai tad,
ja projekts tiek īstenots vairākos centros, pietiek ar vienas komitejas
vienu apstiprinājumu, vai tomēr vajadzētu gūt apstiprinājumu no
katras reģionālās komitejas. Ja pētījumu centri atrodas dažādās val-
stīs, tad apstiprinājums vajadzīgs no katras valsts ētikas komitejas.
Zinātniskā vērtība
Helsinku deklarācijas 11. paragrāfs pieprasa, ka medicīniskiem pē-
tījumiem, kuros tiek iesaistīti cilvēki, jābūt zinātniski pamatotiem.
Šī prasība izvirzīta tādēļ, lai noraidītu
projektus, kas nesola sekmes, piemē-
ram, neatbilstošas metodoloģijas dēļ,
vai tādus, kuros visticamāk tiks iegūti
triviāli rezultāti, pat ja tie būs sekmīgi.
Ja pacienti tiek lūgti iesaistīties pētīju-
mu projektā, kaut gan tā risks būtu minimāls, ir jābūt pārliecībai un
pierādījumiem, ka sagaidāmie rezultāti būs nozīmīgi zinātnes attīs-
tībā.
Lai nodrošinātu zinātnisko vērtību, 11. paragrāfs vēl pieprasa, lai
projekts ir balstīts uz literatūrā atrodamu datu apkopojumu par
pētāmo problēmu, iepriekšējiem laboratoriskiem pētījumiem un,
ja iespējams, arī izmēģinājumiem ar dzīvniekiem, tās kopā ļauj sa-
gaidīt, ka paredzamā metode būs efektīva arī cilvēkiem. Arī pētīju-
miem ar dzīvniekiem jāsaskan ar ētikas vadlīnijām, kas pieprasa līdz
minimumam samazināt izmantoto dzīvnieku skaitu un pasargāt tos
no nevajadzīgām sāpēm. 15. paragrāfā pievienots papildu nosacī-
jums — tikai zinātniski kvalificētas personas drīkst veikt pētījumus
ar cilvēkiem. Pirms ētikas komisija apstiprina projektu, tai jābūt pār-
liecinātai, ka visas šīs prasības tiek pildītas.
Sociālā vērtība
Viena no pretrunīgākajām prasībām
medicīnas pētījumos ir tā, lai projekts
dotu savu ieguldījumu visas sabied-
rības labklājībā. Agrāk bija vispārpie-
ņemts, ka zinātnes sasniegumi bija
«..katra pētījuma, kurā
tiks iesaistīti cilvēki,
uzsākšana jāizskata un
jāapstiprina neatkarīgai
ētikas komitejai.»
«..medicīniskiem
pētījumiem, kuros tiek
iesaistīti cilvēki, jābūt
zinātniski pamatotiem.»
«..sociālā vērtība ir kļuvusi
par būtisku kritēriju, lai
pieņemtu lēmumu par
projekta finansēšanu.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ētikaunmedicīniskiepētījumi
106 107
vērtība paši par sevi un tiem nevajadzēja nekādus papildu attais-
nojumus. Taču mūsdienās, kad resursu pieejamība medicīnas pēt-
niecībai aizvien straujāk atpaliek no vajadzībām, sociālā vērtība ir
kļuvusi par būtisku kritēriju, lai pieņemtu lēmumu par projekta fi-
nansēšanu.
Helsinku deklarācijas 18. un 19. pants skaidri izsaka atbalstu sociālās
vērtības kritērija piemērošanai, izvērtējot pētījuma nepieciešamību.
Skaidriem un saprotamiem projekta mērķiem — gan zinātniskiem,
gan sociāliem — jābūt pārliecinošākiem par risku un kaitējumu, kas
varētu rasties pētījuma dalībniekiem. Vēl vairāk — sabiedrībai, kurā
pētījums tiek veikts, vajadzētu gūt no tā rezultātiem kādu labumu.
Īpaši nozīmīgi tas ir valstīs, kur ir iespējama negodīga rīcība pret
brīvprātīgajiem, kas pētījuma laikā uzņemas lielu risku un neērtības,
bet galu galā labumu no pētījuma rezultātiem gūst vienīgi pacienti
kaut kur citur.
Izvērtēt pētījuma projekta sociālo vērtību ir grūtāk nekā zinātnisko,
tomēr tas nav iemesls, lai esamību ignorētu. Pētniekiem un ētikas
komitejas locekļiem ir jābūt pārliecinātiem, ka pacienti netiek pa-
kļauti izmeklējumiem, kuriem nav nekāda lietderīga sociālā mērķa.
Pretēja rīcība nelietderīgi izšķērdētu vērtīgos medicīnas resursus un
vājinātu medicīnas pētījumu — būtiska cilvēces labklājības un vese-
lības faktora — reputāciju.
Riski un ieguvumi
Kad ir noteikts pētījuma projekta zinātniskā un sociālā vērtība, pēt-
niekam jāpierāda, ka iespējamie riski, kuriem tiks pakļauti pētījuma
dalībnieki, nav nesaprātīgi vai neproporcionāli sagaidāmajam gu-
vumam no pētījuma rezultātiem, kurus, iespējams, pētījuma dalīb-
nieki paši pat neizbaudīs. Risks ir iespējamais kaitējums (nevēlams
galarezultāts), kas varētu rasties. Tam ir divi komponenti: 1) iespē-
jamība, ka kaitējums tiks nodarīts (no
ļoti mazticamas līdz ļoti ticamai); 2)
nodarītā kaitējuma smagums (no tri-
viāla maznozīmīga stāvokļa līdz palie-
košai nespējai vai pat nāvei). Labam
pētniecības projektam problēmas
neradīs ļoti mazticams nenozīmīga
kaitējuma risks. Turpretī otrā spektra
galā, kur būs arī ļoti ticams nopietna
kaitējuma risks, projekts būs nepie-
ņemams, ja vien pētījums nav vienīgā
cerība uz ārstēšanu nedziedināmi sli-
miem pacientiem. Starp šīm divām galējībām Helsinku deklarācijas
17. paragrāfā ir prasīts, lai pētnieki adekvāti izvērtē riskus un gūst
pārliecību, ka viņi spēs tos kontrolēt. Ja riska lielums ir pilnīgi ne-
zināms, pētījumu nevajadzētu uzsākt līdz brīdim, kamēr nav iegūti
ticami dati, piemēram, no laboratoriskiem pētījumiem vai eksperi-
mentiem ar dzīvniekiem.
Informētā piekrišana
Nirnbergas kodeksa pirmais princips
pausts šādiem vārdiem: «Cilvēka brīv-
prātīga piekrišana ir absolūti nepie-
ciešama». Šim principam pievieno-
tais izskaidrojošais pants kopā ar vēl
daudziem citiem nosacījumiem pieprasa, ka pētījuma dalībniekam
«būtu jābūt pietiekamām zināšanām un izpratnei par pētījuma bū-
tību, lai viņš spētu pieņemt saprātīgu un informētu lēmumu».
Helsinku deklarācija ir padziļināts skaidrojums par informēto piekri-
šanu. 22. pants precizē, kas īsti pētījuma dalībniekiem būtu jāzina,
lai spētu pieņemt informētu lēmumu par dalību pētījumā. 23. pants
«Ja riska lielums ir pilnīgi
nezināms, pētījumu
nevajadzētu uzsākt līdz
brīdim, kamēr nav iegūti
ticami dati, piemēram,
no laboratoriskiem
pētījumiem vai
eksperimentiem ar
dzīvniekiem.»
«Cilvēka brīvprātīga
piekrišana ir absolūti
nepieciešama.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ētikaunmedicīniskiepētījumi
108 109
brīdina par iespējamu spiediena izdarīšanu uz personām, lai viņi
piedalītos pētījumā, jo tas nozīmē, ka šādos apstākļos dalība pro-
jektā nebūtu gluži brīvprātīga. 24. un 26. pantā ir runa par pētījuma
dalībniekiem, kas paši nespēj pieņemt lēmumus (mazgadīgi bērni,
pacienti ar smagiem garīgiem traucējumiem, bezsamaņā esoši pa-
cienti). Ievērojot īpaši stingrus nosacījumus, arī viņi tomēr atseviš-
ķos gadījumos var kļūt par pētījuma dalībniekiem.
Kā visi citi ētiska rakstura dokumenti, arī Helsinku deklarācija ie-
saka pētījuma dalībnieka brīvprātīgo piekrišanu fiksēt rakstiski —
parakstīt «piekrišanas formu» (22. pants). Daudzas ētikas komitejas
pētniekiem pieprasa uzrādīt «piekrišanas formas, kuras viņi plā-
nojuši lietot šajā pētījumā». Dažās valstīs šīs formas jau ir kļuvu-
šas tik garas un detalizētas, ka vairs nespēj pildīt savu tiešo funk-
ciju — informēt dalībnieku par pētījumu, kurā piedalīsies. Jebkurā
gadījumā šis informētās piekrišanas iegūšanas process nesākas
un arī nebeidzas ar formas parakstīšanu. Tajā jāietver arī mutisks
izsmeļošs skaidrojums par projektu un visu, ko dalība tajā varētu
nozīmēt katram dalībniekam. Tāpat projekta dalībniekiem jābūt in-
formētiem, ka jebkurā brīdī viņi drīkst atsaukt savu piekrišanu, pat
tad, ja projekts jau ir uzsākts, bez jebkādas atriebības no pētnieku
vai ārstu puses un bez jebkādiem šķēršļiem turpmāk saņemt vese-
lības aprūpi.
Konfidencialitāte
Tāpat kā klīniskajiem pacientiem, arī pētījumu dalībniekiem ir tie-
sības uz viņu veselības stāvokļa datu konfidencialitāti. Tomēr pētī-
juma procesā šad tad ir nepieciešama
ziņu izpaušana citiem, ieskaitot zi-
nātniskos darbiniekus, dažreiz — pat
sabiedrību. Lai pasargātu dalībnieka
privātumu, pētniekiem jāgarantē, ka
informācija par viņa veselības stāvokli tiks izmantota tikai pētījuma
vajadzībām, tas savukārt pieprasa, lai jau pirms pētījuma veikšanas
dalībnieki būtu informēti par to, kā tiks izlietota informācija par
viņu veselības stāvokli. Galvenais, ka informācijai jābūt neidentifi-
cējamai, kā arī droši uzglabātai un nodotai tālāk. Norādījumi par šo
tēmu atrodami PMA deklarācijā parVeselības datubāzu uzturēšanas
ētiskajiem apsvērumiem (Declaration on Ethical Considerations Re-
garding Health Databases).
Attiecību konflikti
Jau minēts šajā nodaļā, ka ārsta un pacienta attiecības ir citādas
nekā pētnieka un pētījuma dalībnieka attiecības, pat ja ārsts un pēt-
nieks ir viena un tā pati persona. Helsinku deklarācijas 28. pants no-
saka, ka šādos gadījumos svarīgāka ir ārsta nozīme. Tas nozīmē, ka
ārstam būtu jāiesaka pacientam nepiedalīties projektā, ja jau esošā
ārstēšana ir sekmīga, bet pētāmā metode prasa nejaušu pacienta
iedalīšanu grupās, kas saņems dažādas ārstēšanas metodes un/vai
placebo. Ārsts var lūgt arī pacientu piedalīties pētījumā, ja viņš sa-
skaņā ar zinātniski pamatotiem apsvērumiem nav pārliecināts, ka
esošā ārstēšanas metode ir piemērotāka par pētījumā aplūkojamo
ārstēšanu vai pat tikai par placebo.
Godīga informēšana par rezultātiem
Lai arī ne vienmēr ir nepieciešams
precīzs pētījuma rezultātu atspogu-
ļojums, tomēr ir palielinājusies nego-
dīga pētījumu rezultātu publicēšana.
Šī problēma sevī ietver plaģiātismu,
datu falsificēšanu, publikācijas un «dāvinātu» autorību. No šādas
prakses labumu var gūt pētnieks, vismaz līdz brīdim, kamēr pārkā-
«..pētījumu dalībniekiem
ir tiesības uz viņu
veselības stāvokļa datu
konfidencialitāti.»
«..ir palielinājusies
negodīga pētījumu
rezultātu publicēšana.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ētikaunmedicīniskiepētījumi
110 111
pumi netiek atklāti, taču tā var nodarīt lielu ļaunumu pacientiem,
kas, iespējams, būs saņēmuši aplamu ārstēšanu atbilstoši neprecī-
zai vai maldinošai informācijai pētījumu pārskatos, kā arī citi pēt-
nieki, kas velti izšķiež laiku un resursus, paļaujoties uz šiem pētī-
jumiem.
Ziņošana
Lai novērstu neētisku pētījumu rašanos vai atmaskotu jau notikušus
gadījumus, ikvienam, kam ir zināms par šādām darbībām, ir pienā-
kums par tām ziņot atbilstīgām iestādēm. Diemžēl ne vienmēr šāda
ziņošana tiek novērtēta vai īstenota, un ziņotāji bieži vien tiek sodīti
vai atstumti no darba, līdzko viņi mēģina atmaskot nelikumības. Pa-
mazām gan attieksme pret «ziņotājiem» sāk mainīties, jo gan valdī-
ba, gan medicīnas zinātnieki uzskata par nepieciešamu pieķert un
sodīt negodīgus pētniekus, un sāk pat atbilstoši novērtēt ziņotāja
nozīmi, lai sasniegtu šo mērķi.
Bieži vien pētījumu grupas jaunākajiem dalībniekiem, piemēram,
medicīnas studentiem, ir ļoti grūti reaģēt uz aizdomīgu vai neētisku
rīcību pētījumā, jo viņi varētu justies nepietiekami kvalificēti, lai vēr-
tētu vecāko pētnieku darbību. Tāpat, visticamāk, ka studenti tiktu
par to sodīti, ja viņi sāktu runāt. Viņi tomēr varētu atteikties pieda-
līties darbībās, ko uzskata par neētiskām, piemēram, melošana pa-
cientiem vai pētījuma datu safabricēšana. Ja viņi šādus gadījumus
novēro, būtu jādara viss, lai tieši vai anonīmi brīdinātu atbildīgās
iestādes.
Neatrisināti jautājumi
Ne visos pētījumu aspektos ir panākta ētiska vienprātība. Tā kā
medicīna turpina attīstīties, tad tādās jomās kā ģenētika, augstākā
nervu darbība, orgānu un audu transplantācija rodas arvien jauni
un jauni jautājumi par lietoto tehniku un metožu, kā arī ārstēšanas
iespēju atbilstību ētikas prasībām.Turklāt uz šiem jautājumiem nav
gatavu atbilžu.Vēl vairāk — ir daži jau senāk radušies jautājumi, par
kuriem vēl joprojām ir ētiska rakstura
pretrunas, piemēram, kādos apstāk-
ļos medicīniskos pētījumos būtu jā-
iekļauj grupa, kas saņems placebo, un
kāda turpmākā ārstēšana būtu jānod-
rošina pētījuma dalībniekiem. Fakts,
ka pasaulē tikai 10% medicīniskajiem
pētījumiem piešķirto līdzekļu tiek
iztērēti to slimību izpētei, kas ietek-
mē 90% pasaules iedzīvotāju, ir ļoti problemātisks un neatrisināts
ētikas jautājums. Kad pētnieki veic pētījumus reģionos, kur medi-
cīniskie resursi ir ļoti ierobežoti, viņi saskaras ar problēmām, kas
rodas dažādo ētisko uzskatu un kultūras atšķirību dēļ. Šie jautājumi
ir risināmi turpmākas analīzes un diskusiju ceļā, līdz tiek sasniegta
vienprātība.
Lai arī ir šīs potenciālās problēmas, medicīniskie pētījumi ir vērtīga
un neatsverama pieredze gan ārstiem, gan medicīnas studentiem,
gan arī pētījumu dalībniekiem. Starp citu, arī ārstiem un studentiem
pašiem būtu jāapsver dalība šādos pētījumos kā dalībniekiem, lai
viņi varētu izbaudīt pētnieka un pētījuma dalībnieka attiecības.
«..pasaulē tikai 10%
medicīniskajiem
pētījumiem piešķirto
līdzekļu tiek iztērēti
to slimību izpētei, kas
ietekmē 90% pasaules
iedzīvotāju..»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ētikaunmedicīniskiepētījumi
112 113
ATGRIEŠANĀS PIE GADĪJUMA ANALĪZES
Dr. R. nevajadzēja tik strauji pieņemt piedāvājumu.
Vispirms būtu vairāk jāuzzina par šo projektu un
jāpārliecinās, vai tas tiešām atbilst pētniecības ētikas
prasībām. Viņai bija jāpieprasa, lai parāda protokolu,
kas tika iesniegts ētikas komitejā, un iespējamos ētikas
komitejas komentārus vai nosacījumus par to. Viņa
drīkstētu piedalīties tikai tādos projektos, kas atbilst
darbības jomai, turklāt būtu jāpārliecinās arī par projekta
zinātnisko un sociālo vērtību. Ja viņa nav pārliecināta par
savu spēju pienācīgi izvērtēt pētījumu, būtu jācenšas
noskaidrot lielākos centros strādājošu kolēģu viedokli.
Jāpārliecinās, ka viņa rīkojas savu pacientu interesēs
un ka tiks iesaistīti tikai tie pacienti, kam nevar kaitēt
esošās terapijas nomaiņa ar pētāmo medikamentu vai
placebo. Viņai jāprot saviem pacientiem izskaidrot visas
alternatīvas, lai tie spētu pieņemt pilnībā informētu
piekrišanu par dalību izpētes projektā vai atturēšanos
no tā. Viņai nevajadzētu piekrist iesaistīt noteiktu
pacientu skaitu, jo tad var nākties ietekmēt pacientus,
un tas, iespējams, nesaskanētu ar pacientu interesēm.
Ārstei būtu rūpīgi jānovēro pētījuma pacienti un jābūt
gatavai ātri, operatīvi un profesionāli novērst negaidītus,
nevēlamus notikumus. Visbeidzot pēc pētījuma viņai
ar pacientiem būtu jāpārrunā tā rezultāti, tikko tie būs
pieejami.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Ētikaunmedicīniskiepētījumi
114 115
6. NODAĻA.
NOSLĒGUMS
Vīrs, kāpjot slīpā kalnā
© Don Mason/CORBIS
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Noslēgums
116 117
ĀRSTU ATBILDĪBA UN PRIVILĒĢIJAS
Šī rokasgrāmata galveno uzmanību velta ārsta atbildībai un pienā-
kumiem, kas patiesībā arī ir medicīnas ētikas būtība. Tomēr, tāpat
kā citiem cilvēkiem, ārstiem bez pienākumiem ir arī tiesības, un
medicīnas ētika nebūtu pilnīga, ja tā
nepateiktu, kādu attieksmi ārsti vēlē-
tos sagaidīt no citiem — pacientiem,
sabiedrības un kolēģiem. Šī medicīnas
ētikas perspektīva ir kļuvusi īpaši no-
zīmīga, jo daudzās valstīs ārsti praksē
piedzīvo milzu vilšanos — resursi ir ierobežoti, veselības aprūpi
regulē valdība un/vai korporatīvu organizāciju sīkmanīgi rīkojumi,
parādās daudzi sensacionāli paziņojumi plašsaziņas līdzekļos par
kļūdām un neētisku ārstu rīcību, pacienti un citi veselības aprūpes
sniedzēji apšauba ārstu autoritāti un prasmes.
Jau agrāk medicīnas ētikā tika apskatītas gan ārsta tiesības, gan
viņa pienākumi. Piemēram, Amerikas Medicīnas asociācijas ko-
deksa (American Medical Association’s Code) 1847. gada versijā
iekļautas sadaļas par pacientu un sabiedrības pienākumiem pret
ārsta profesiju. Vairums šo pienākumu ir novecojuši, piemēram,
«ārsta norādījumiem pacientam jāpakļaujas pilnībā, ātri un bez
šaubīšanās». Tomēr joprojām spēkā ir apgalvojums, ka «sabiedrī-
bai vajadzētu paust ārstiem savu atzinīgo vērtējumu (un) .. katrā
iespējamā veidā sniegt iedrošinājumu un atbalstīt iespējas apgūt
medicīnisku izglītību..». Tā vietā, lai pārstrādātu un uzlabotu šīs
sadaļas, Amerikas Medicīnas asociācija ir tās vispār izsvītrojusi no
kodeksa.
Gadiem ejot, PMA ir pieņēmusi vairākas politikas nostādnes par
ārstu tiesībām un arī citu, it īpaši valdību, pienākumiem šo tiesību
ievērošanā:
• 1984. gada Nostādnes par brīvību apmeklēt medicīniska
rakstura sanāksmes (Statement on Freedom to Attend Medical
Meetings) pauž, ka «nekādiem ierobežojumiem nevajadzētu ka-
vēt ārstus apmeklēt medicīniska rakstura sanāksmes, lai arī kur tās
notiktu»;
• 1986. gada Deklarācija par ārstu neatkarību un profesionālo
brīvību (Declaration on Physician Independence and Professional
Freedom) apgalvo: «Ārstiem jāpiešķir profesionālā brīvība, lai viņi
bez iejaukšanās varētu veikt pacientu aprūpi» un «ārstiem jāpie-
šķir profesionālo brīvību, lai ārsts pārstāvētu un aizstāvētu pacien-
tu veselības vajadzības pret visiem, kas vēlētos liegt vai ierobežot
nepieciešamo aprūpi slimām vai ievainotām personām»;
• 1995. gada Nostādnes par profesionālo atbildību un medicī-
niskās aprūpes standartiem (Statement on Professional Respon-
sibility for Standards of Medical Care) deklarē, ka «jebkurā spriedu-
mā par ārsta profesionālo uzvedību vai pienākumu izpildi jāiekļauj
tādu kolēģu sniegts vērtējums, kuru izglītība un pieredze ļauj iz-
prast apskatāmo medicīnisko problēmu sarežģītību». Šīs pašas no-
stādnes nosoda «jebkādas ar pacientu sūdzībām saistītas darbības
vai kompensāciju izmaksu pacientiem, ja tās netiek pamatotas ar
taisnīgu ārsta rīcības un pieļautās nolaidības analīzi atbilstoši citu
ārstu profesionālajam vērtējumam (peer review).»
• 1997. gada Atbalsta deklarācija ārstiem, kas atsakās jebkā-
dā veidā piedalīties spīdzināšanās vai cita veida cietsirdī-
gās, nehumānās vai pazemojošās darbībās vai brīdina par
tām (Declaration Concerning Support for Medical Doctors Refusing
to Participate in, or to Condone, the Use of Torture or Other Forms of
Cruel, Inhuman or Degrading Treatment) uzliek PMA par pienāku-
mu «[PMA] atbalstīt un aizstāvēt, kā arī aicināt valstu medicīnas
asociācijas atbalstīt un aizstāvēt ārstus, kas atsakās iesaistīties
šādā nehumānā rīcībā vai kas strādā, lai ārstētu un rehabilitētu tās
«..tāpat kā citiem
cilvēkiem, ārstiem ir arī
tiesības..»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Noslēgums
118 119
upurus, kā arī nodrošināt augstāko ētikas principu ievērošanu, ie-
skaitot medicīnisko konfidencialitāti…»
• 2003. gada Nostādnes par ētikas vadlīnijām starptautiskai
ārstu darbākārtošanai (Statement on Ethical Guidelines for the
International Recruitment of Physicians) aicina katru valsti «iespēju
robežās darīt visu, lai ārsti paliktu strādāt savā profesijā un vēlams
arī valstī, nodrošinot viņus ar nepieciešamo atbalstu, lai viņi va-
rētu sasniegt savus personiskos un profesionālos mērķus, ņemot
vērā valsts vajadzības un resursus» un nodrošināt, lai «attieksme
pret ārstiem, kas pastāvīgi vai uz laiku strādā valstī, kas nav viņu
dzimtene, būtu tāda pati kā pret citiem šīs valsts ārstiem (piemē-
ram, vienlīdzīgas karjeras iespējas, vienlīdzīgs atalgojums par to
pašu darbu)».
Jau minēto draudu un grūtību dēļ
šāda aizstāvība ārstiem ir nepiecie-
šama, tikpat svarīgi ir reizēm ārstiem
atgādināt par privilēģijām, kādas viņi
bauda. Daudzu valstu sabiedrības ap-
tauju dati pastāvīgi liecina, ka ārsti ir
viena no profesionālajām grupām, kas bauda vislielāko uzticību un
cieņu. Parasti viņi saņem lielāku atalgojumu par vidējo darba algu
(dažās valstīs pat ievērojami lielāku).Vēl joprojām viņiem ir dota pla-
ša klīniskā autonomija, gan vairs ne tik liela kā agrāk. Daudzi ārsti,
piedaloties pētījumos, ir iesaistīti aizraujošā jaunu zināšanu ieguves
procesā. Vissvarīgākais, viņi spēj sniegt individuāliem pacientiem,
kā arī visai sabiedrībai, nenovērtējamus pakalpojumus, it sevišķi
tiem, kas ir mazaizsargāti (vulnerabli) un kam tas visvairāk ir nepie-
ciešams. Ir tikai dažas profesijas, kas spēj sniegt lielāku gandarījumu
par medicīnu, ja ņem vērā labumu, ko ārsts spēj — remdēt sāpes
un ciešanas, izārstēt slimības un nodrošināt atbalstu mirstošajiem.
Ētisko pienākumu ievērošana ir visai zema cena, ko ārsti maksā par
savām privilēģijām.
ATBILDĪBA PRET SEVI
Rokasgrāmata atspoguļo ārsta pie-
nākumus pret citiem — pacientiem,
sabiedrību, kolēģiem (ieskaitot citus
veselības aprūpes profesionāļus). To-
mēr ārsti bieži vien aizmirst, ka viņi ir
atbildīgi arī pret savi un savām ģime-
nēm. Daudzās pasaules daļās ārsta darbs prasa pilnīgu ziedošanos
medicīnai, aizmirstot par paša veselību un labklājību. 60—80 stun-
du darba nedēļa nav nekas neparasts, un atvaļinājumi ir uzskatī-
ti par nevajadzīgu greznību. Lai arī daudziem ārstiem šāda darba
slodze šķiet pieņemama, tas skar viņu ģimenes. Daudzi ārsti ļoti
cieš no šāda darba tempa, kura rezultāts ir virkne negatīvu parā-
dību — no hroniska noguruma līdz pat psihotropu vielu lietošanai
un pašnāvībai. Šādi ārsti rada briesmas pacientiem, jo nogurums ir
nopietns medicīnisku neveiksmju (kļūdu) rašanās faktors.
Lai panāktu pacientu drošību, kā arī ārstu vidū veicinātu veselīgāku
dzīvesveidu, daudzas valstis ir noteikušas ārstu un rezidentu darba
laika un maiņas garuma ierobežojumus. Dažas medicīniskās izglī-
tības iestādes ir padarījušas vieglāku studiju pārtraukšanas proce-
su sievietēm ģimenes apstākļu dēļ. Lai arī šie pasākumi pieņemti
rūpēs par ārstu labklājību, individuālā atbildība gulstas uz katru
atsevišķi. Līdzās tādiem veselībai kaitīgiem faktoriem kā smēķē-
šana, psihotropu vielu lietošana un pārslodze ārstam būtu jāsargā
un jāuzlabo veselība, identificējot stresa faktorus profesionālajā un
privātajā dzīvē, kā arī attīstot un piemērojot atbilstošas metodes,
lai to pārvarētu. Ja tas neizdodas, ir jāmeklē kolēģu un citu kvali-
ficētu speciālistu palīdzība personisko problēmu risināšanai, pre-
tējā gadījumā tās var negatīvi ietekmēt attiecības ar pacientiem,
sabiedrību un kolēģiem.
«..svarīgi ir reizēm ārstiem
atgādināt par privilēģijām,
kādas viņi bauda»
«..ārsti bieži vien aizmirst,
ka viņi ir atbildīgi arī pret
savi un savām ģimenēm.»
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Noslēgums
120 121
MEDICĪNAS ĒTIKAS NĀKOTNE
Šajā rokasgrāmatā apskatīts medicīnas ētikas pašreizējais stāvoklis,
papildinot to ar daudzām atsaucēm uz pagātni. Taču tagadne ir jē-
dziens, kas nemitīgi aizslīd projām, tādēļ svarīgi ir paredzēt nākotni,
janegribamatpaliktnolaikmetaprasībām.Medicīnasētikasnākotne
lielā mērā būs atkarīga no medicīnas nākotnes. XXI gadsimta sāku-
mā medicīna piedzīvo ļoti strauju attīstību un ir visai grūti paredzēt,
kāda būs medicīnas prakse tad, kad šodienas pirmā gada medicīnas
students pabeigs savu izglītību. Tāpat nav iespējams arī paredzēt,
kādas pārmaiņas vēl sagaidāmas līdz brīdim, kad viņiem būs laiks
doties pensijā. Nav teikts, ka nākotne būs labāka par tagadni, jo vē-
rojama plaša ekonomiskā un politiskā nestabilitāte, vides noplicinā-
šana, HIV/AIDS un citu potenciālu epidēmiju izplatīšanās. Kaut arī
mēs varam cerēt, ka medicīnas progresa piedāvātais guvums tāpat
sasniegs visas valstis un ka sastaptās ētiskās problēmas tur būs tieši
tādas pašas, kādas šobrīd risina attīstītās valstis, bet jāapzinās, ka
var notikt gluži pretējais — valstīs, kur tagad ir augsts labklājības
līmenis, situācija var krasi pasliktināties un nonākt līdz stāvoklim, ka
ārstiem jāsastopas ar tropisko slimību epidēmijām un lielu medicī-
nas līdzekļu deficītu.
Tā kā nākotne ir tik neparedzama, svarīgi, lai medicīnas ētika būtu
elastīga un atvērta pārmaiņām, kā tas jau labu laiku arī notiek. To-
mēr varam cerēt, ka tās pamatvērtības, it sevišķi līdzcietība, kom-
petence, autonomija, rūpes par cilvēka pamattiesību ievērošanu
un ziedošanās profesijai, paliks nemainīgas. Lai arī kādas pārmaiņas
medicīnā nestu sociālie, politiskie un ekonomiskie faktori, vienmēr
būs slimi cilvēki, kurus, ja iespējams, vajadzēs izārstēt un aprūpēt.
Ārsti tradicionāli allaž ir nodrošinājuši šos pakalpojumus, vienlaicīgi
rūpējoties arī par veselības veicināšanu, slimību profilaksi un vese-
lības aprūpes sistēmas pārvaldīšanu. Šo darbību īpatsvars nākotnē
varētu mainīties, bet ārsti šajos procesos vienmēr ieņems svarīgu
nozīmi un turpinās sekot līdzi jauninājumiem medicīnas ētikā, tāpat
kā viņi to dara par citiem medicīnas aspektiem.
Šis ir rokasgrāmatas nobeigums, taču lasītājam tas ir tikai viens
solis visa mūža garumā, lai iedziļinātos medicīnas ētikā. Jau ieva-
dā minēts, ka rokasgrāmata sniedz tikai ieskatu medicīnas ētikā un
apskata tikai dažus centrālos aspektus. Tās nolūks ir sniegt jums
priekšstatu un veicināt pārdomas par medicīnas ētisko dimensiju,
un rēķināties ar to, kā arī spēt risināt ētiskās dabas jautājumus, ar ko
sastapsities praksē. B pielikumā minētie resursi jums palīdzēs padzi-
ļināt zināšanas šajā jomā.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—Noslēgums
122 123
PIELIKUMS A  VĀRDNĪCA
Aizstāvēt — (darb. v.) runāt vai rīkoties citas personas vai grupas vārdā;
(lietv. aizstāvis) kāds, kas šādi rīkojas. Ārsti darbojas kā savu pacientu
aizstāvji, kad jārunā ar valdības vai veselības apdrošināšanas ierēdņiem,
lai iegūtu pakalpojumus, kas nepieciešami pacientam.
Anesteziologs — anaesthetist, anaesthesiologist. Abus šos terminus lieto
dažādās valstīs.
Ārsts — indivīds, kas ir kvalificēts praktizēt medicīnu. Dažās valstīs ārsti
tiek atšķirti no ķirurgiem un termins «doktors» tiek lietots, lai apzīmētu
tos abus. Taču terminu «doktors» attiecina uz citu veselības profesiju
pārstāvjiem, kā, piemēram, stomatologiem un veterinārārstiem, kā arī
tiem, kas ieguvuši doktora grādu. Termins «medicīnas doktors» ir precī-
zāks, bet netiek plaši lietots. Pasaules Medicīnas asociācija un šī rokas-
grāmata attiecina terminu «ārsts» uz visiem, kas ir kvalificēti praktizēt
medicīnā, neņemot vērā to specialitāti.
Atbildīgs — būt atbildīgam par kaut ko kādam (piem., darbinieki ir at-
bildīgi par savu darbu darba devējam). Atbildība nozīmē būt gatavam
paskaidrot izdarīto vai neizdarīto.
Bioētika/biomedicīnas ētika — divi līdzvērtīgi termini, kas apzīmē mā-
cību par medicīnas, veselības aprūpes un bioloģisko zinātņu ētiska-
jām problēmām. Tai ir četras galvenās apakšgrupas: klīniskā ētika,
kas aplūko pacientu aprūpes problēmas (šīs rokasgrāmatas 2. nodaļa);
pētniecības ētika, kas aplūko cilvēku aizsardzību veselības aprūpes
pētījumos (šīs rokasgrāmatas 5. nodaļa); profesionālā ētika, kas aplū-
ko ārstu un citu veselības aprūpes profesiju pārstāvju konkrētos pienā-
kumus un atbildību (medicīnas ētika ir viens no profesionālās ētikas
veidiem); un sabiedriskās politikas ētika, kas aplūko noteikumus,
kā arī formulējumus un interpretācijas likumos, kas saistīti ar bioētikas
problēmām.
Hierarhija — akurāts cilvēku izvietojums, ņemot vērā to nozīmības pa-
kāpi no augstākā uz zemāko. Hierarhisks ir īpašības vārds, kas raksturo
šādu izvietojumu. Termins hierarhija arī tiek attiecināts uz organizācijas
augstākā līmeņa vadītājiem.
Iepriekšēja direktīva — paziņojums, parasti rakstveidā, kas nosaka, kā
persona vēlas, lai pret viņu izturas vai neizturas, kad tā vairs nespēs pati
pieņemt lēmumus (piem., ja persona ir bezsamaņā vai plānprātīga). Tas
ir viens no nākotnes aprūpes plānošanas veidiem, otrs veids — izvē-
lēties kādu, kas pieņemtu lēmumus šīs personas vietā tādās situācijās.
Dažās valstīs ir likumdošana, kas attiecināma uz iepriekšējām direktī-
vām.
Konsenss (uzskatu vienprātība) — vispārēja, bet ne obligāti vienbalsīga,
vienošanās.
Labdarība — «darīt labu». No ārstiem tiek gaidīts, ka tie rīkosies pacien-
ta interesēs.
Nekaitēt (non-maleficence) — «nedarīt sliktu». Ārstiem un medicīnas
pētniekiem ir jāizvairās no kaitējuma nodarīšanas pacientiem vai pē-
tījuma subjektiem.
Novērtēt — (darb.v.) uzskatīt kaut ko par ļoti svarīgu; vērtība (lietv.) kaut
kas, kas tiek uzskatīts par ļoti svarīgu.
Paliatīvā aprūpe — pacienta, kurš varētu nomirt samērā tuvā nākotnē
no nopietnas, nedziedināmas slimības, aprūpes metode, kas tiek kon-
centrēta uz pacienta dzīves kvalitāti, it īpaši sāpju kontroli.Tā var tikt no-
drošināta slimnīcās, speciālās slimnīcās nāves slimniekiem vai pacienta
mājās.
Plaģiātisms — negodīga rīcība, kad persona kopē kāda cita darbu, pie-
mēram, daļu vai visu publicēto rakstu, un uzdod to par savu darbu (tas
ir, nenorādot tā avotu).
Medicīnasētikasrokasgrāmata—PielikumsA
124 125
Plānveida veselības aprūpe — organizatoriska pieeja veselības aprūpei,
kad valdības, korporācijas vai apdrošināšanas kompānijas nolemj, kādi
pakalpojumi tiks piedāvāti, kas tos piedāvās (ārsti speciālisti, praktizē-
joši ārsti, slimnieku kopēji, citi veselības aprūpes profesionāļi utt.), kur
tos piedāvās (klīnikās, slimnīcās, pacienta mājās utt.), un citi ar šo nozari
saistīti jautājumi.
Plurālistisks — tāds, kam ir vairākas vai daudzas dažādas iezīmes vai me-
todes; pretējs vienveidīgam.
Pozitīva īpašība — laba cilvēku īpašība raksturā un uzvedībā. Dažas po-
zitīvās īpašības ir svarīgas konkrētām cilvēku grupām, piemēram, līdzjū-
tība ārstiem, drosme ugunsdzēsējiem, godīgums lieciniekiem utt.
Racionāls — balstīts uz cilvēka spēju būt saprātīgam, tas ir, būt spējī-
gam apsvērt kādas rīcības pozitīvo un negatīvo pusi un pieņemt lēmu-
mu, kura alternatīva ir labāka.
Sludināt (profess) — publiski paziņot pārliecību vai solījumu. Tas ir pa-
matā terminiem «profesija», «profesionāls» un «profesionālisms».
Surogāta vai aizstājēja grūtniecība — grūtniecības veids, kurā sieviete ir
piekritusi iznēsāt bērnu un pēc dzimšanas to atdot citam indivīdam vai
pārim, kuri lielākajā daļā gadījumu ir devuši vai nu spermu (mākslīgās
apaugļošanas veidā), vai embriju (apaugļošanas mēģenē un embrija
pārstādīšanas veidā).
Taisnīgums — taisnīga izturēšanās pret indivīdiem un grupām. Kā 3. no-
daļā ir izcelts, ir dažādas izpratnes par to, kas ir taisnīga izturēšanās ve-
selības aprūpē.
Ziņotājs — kāds, kas ziņo varas iestādēm vai sabiedrībai par indivīdu vai
organizāciju nelegālo vai neētisko rīcību.
PIELIKUMS B  MEDICĪNAS ĒTIKAS RESURSI INTERNETĀ
Pasaules Medicīnas asociācijas pamatnostādņu rokasgrāmata
(www.wma.net/e/policy/handbook.htm) — satur pilnu tekstu par PMA
pamatnostādnēm (angliski, franciski un spāniski)
Pasaules Medicīnas asociācijas ētikas struktūrvienība
(www.wma.net) — ietver šādas sadaļas:
• mēneša izdevums;
• PMA pasākumi ētikas veicināšanā;
• PMA ētikas pamatnostādnes, tajā skaitā tās, kas tiek izstrādātas
vai pārskatītas;
• Helsinku deklarācija, vēsture un šā brīža statuss;
• PMA ētikas resursi;
• medicīnas ētikas organizācijas, tajā skaitā to ētikas kodeksi;
• paziņojumi par konferencēm;
• izglītība medicīnas ētikā;
• ētika un cilvēktiesības;
• ētika un profesionalitāte medicīnā.
Dzīves sākuma jautājumi
Cilvēku klonēšana — www.who.int/ethics/topics/cloning/en/
Palīdzība reprodukcijas jautājumos —
www.who.int/reproductive-health/infertility/report_content.htm
Dzīves beigu jautājumi
Avoti — www.nih.gov/sigs/bioethics/endoflife.html
Paliatīvās un dzīves beigu aprūpes izglītība —
www.hospicecare.com/Ethics/ethics.htm
Eitanāzijas pretinieki — www.euthanasia.com
Medicīnasētikasrokasgrāmata—PielikumsB
126 127
HIV/AIDS
UNAIDS — www.unaids.org/en/PolicyAndPractice/default.asp
Attiecības ar tirdzniecības uzņēmumiem
Izglītojoši avoti — www.epec.net/EPEC/webpages/index.cfm
Pētījumi, kuros iesaistīti cilvēki
Vadlīnijas un avoti — www.who.int/ethics/research/en/
Sabiedrības veselības Hārvardas skola, ētikas jautājumi starptautiskajā
veselības pētījumu kursā — www.hsph.harvard.edu/bioethics/
Izglītošana un avoti par pētījumu ētisko novērtējumu —
www.trree.org/site/en_home.phtml
PIELIKUMS C
PASAULES MEDICĪNAS ASOCIĀCIJA
Rezolūcija par medicīnas ētikas un cilvēktiesību iekļaušanu
medicīnas skolu mācību programmās visā pasaulē
(Pieņemta 51. Pasaules Medicīnas asamblejā, Telavivā, Izraēlā,
1999. gada oktobrī)
1. Ņemot vērā, ka medicīnas ētika un cilvēktiesības ir būtiska medicīnas
profesijas kultūras un darba sastāvdaļa, un
2. Ņemot vērā, ka medicīnas ētika un cilvēktiesības ir būtiska Pasaules
Medicīnas asociācijas vēstures, struktūras un darbības mērķa sastāv-
daļa,
3. Ar šo tiek nolemts, ka PMA apņemas stingri rekomendēt medicīnas
skolām visā pasaulē iekļaut medicīnas ētiku un cilvēktiesības kā obli-
gāto priekšmetu viņu mācību programmās.
MEDICĪNAS IZGLĪTĪBAS PASAULES FEDERĀCIJA (MIPF)
Vispārpieņemtie standarti par kvalitātes uzlabošanu — Medicīnas
pamata izglītība (www2.sund.ku.dk/wfme/)
Šie standarti, kuri būtu jāievēro visām medicīnas skolām, iekļauj šādas
rekomendācijas par medicīnas ētiku:
1. Izglītības līmenis, pabeidzot skolu
Medicīnas skolai ir jānosaka kompetences (tai skaitā zināšanas un sa-
pratni medicīnas ētikas jomā) kuras studenti pēc diploma iegūšanas
varētu demonstrēt turpmākajā apmācību procesā un darbā veselības
aprūpes jomā.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—PielikumsC
128 129
2. Mācību programma — Medicīnas ētika
Medicīnas skolai mācību programmās ir jānosaka un jāiekļauj devums
medicīnas ētikā, kas veicina efektīvu komunikāciju, klīnisko lēmumu
pieņemšanu un ētisko jautājumu risināšanu.
3. Mācību programma — Klīniskās zināšanas un prasmes
Klīniskās prasmes iekļauj vēstures zināšanas, komunikācijas un perso-
nāla vadības prasmes.
Piedalīšanās pacientu aprūpē varētu iekļaut komandas darbu ar citām
veselības aprūpes profesijām.
4. Izglītojošie avoti — Pētniecība
Mijiedarbībai starp pētniecības darbu un mācībām vajadzētu iedro-
šināt un sagatavot studentus iesaistīties medicīnas pētniecībā un tās
attīstībā.
PIELIKUMS D — ĒTIKAS MĀCĪŠANAS NOSTIPRINĀŠANA
MEDICĪNAS SKOLĀS
Dažās medicīnas skolās ētiku māca ļoti maz, tajā pašā laikā citās ir ļoti
attīstītas programmas.Tomēr pat pēdējās no minētajām, vienmēr ir vie-
ta uzlabojumiem. Tās ir darbības, kuras var iniciēt ikviens, vienalga vai
tas ir medicīnas students vai pasniedzējs, kurš vēlas stiprināt medicīnas
ētikas apmācības savā iestādē.
1. Jāiepazīstas ar lēmumu pieņēmējiem iestādē
• Dekānu
• Mācību programmas veidotājiem
• Fakultātes padomi
• Ietekmīgiem pasniedzējiem
2. Jāmeklē atbalsts arī no citiem
• Studentiem
• Pasniedzējiem
• Galvenajiem administratoriem
• Nacionālajām medicīnas asociācijām
• Nacionālajām ārstu darbību regulējošām institūcijām
3. Izmantot spēcīgus argumentus
• Rezolūcija par medicīnas ētikas un cilvēktiesību iekļaušanu medicī-
nas skolu mācību programmās visā pasaulē
• Vispārpieņemtie standarti par kvalitātes uzlabošanu — Medicīnas
pamata izglītība
• Citu medicīnas skolu piemēri
• Ētikas prasības pētniecībā
• Paredzēt pretargumentus (piemēram, pārsātināta mācību prog-
ramma)
Medicīnasētikasrokasgrāmata—PielikumsD
130 131
4. Piedāvāt palīdzību
• Sniegt piedāvājumus saistībā ar struktūru, saturu, pasniedzēju
un studentu iespējām (salīdzinājumam, PMA Ētikas struktūrvienības
mājas lapa par medicīnas ētikas izglītības avotiem:
https://www.wma.net/e/ethicsunit/education.htm
• Sasaistīties ar citām medicīnas ētikas programmām, PMA, utt.
5. Nodrošināt nepārtrauktību
• Iestāties par pastāvīgu medicīnas ētikas komiteju
• Piesaistīt jaunākus studentus
• Piesaistīt papildus pasniedzējus
• Pārliecināt jaunos docētājus un galvenos administratorus.
PADOMS PAR KONTRACEPCIJU
PUSAUDZIM
Sāra ir 15 gadus veca. Viņa dzīvo pilsētā, kur izvarošana
kļūst par arvien biežāku parādību. Viņa ierodas Jūsu
klīnikā pēc receptes orālajai kontracepcijai, kas pasargātu
viņu no grūtniecības gadījumā, ja viņa kļūtu par
seksuāla uzbrukuma upuri. Grūtniecība ierobežotu viņas
izglītošanās iespēju, un viņai būtu sarežģīti atrast vīru.
Sāra Jums stāsta, ka viņa negrib, lai viņas vecāki zinātu,
ka viņa lieto kontracepcijas līdzekļus, jo viņi domātu, ka
Sāra grasās uzsākt seksuālas attiecības ar draugu. Jūs esat
aizdomīgs attiecībā uz Sāras motīviem, bet Jūs apbrīnojat
viņas apņemšanos izvairīties no grūtniecības. Jūs iesakāt
viņai atnākt uz klīniku ar vecākiem, lai vispārīgi aprunātos
par šo tēmu. Pēc trim dienām Sāra atgriežas viena un
stāsta, ka viņa ir mēģinājusi runāt ar vecākiem, bet viņi
atteikušies to apspriest. Kā Jums tagad jārīkojas?
PIELIKUMS E  PAPILDUS GADĪJUMU IZPĒTE
Medicīnasētikasrokasgrāmata—PielikumsE
132 133
* Ieteica Dr. Džeralds Neicke un Mareike Mellere, Hanoveres
Medicīnas augstskola, Vācija
HIV INFEKCIJA
S. kungs ir precējies un ir divu skolas vecuma bērnu tēvs.
Viņš tiek ārstēts Jūsu klīnikā no reta pneimonijas paveida,
kas bieži tiek saistīts ar AIDS.
Viņa asins testa rezultāti uzrāda, ka viņš patiešām ir HIV
pozitīvs. S. kungs teic, ka viņš pats gribot izlemt, vai
un kad viņš pateiks sievai par infekciju. Jūs norādāt, ka
tas varētu glābt dzīvību viņa sievai, pasargājot to no
infekcijas. Turklāt būtu svarīgi, ka arī viņa veic HIV testu.
Pozitīva testa rezultāta gadījumā viņai būtu iespēja dzert
zāles, lai palēninātu slimības uzliesmojumu, tādējādi
pagarinot viņai dzīvi. Pēc 6 nedēļām S. kungs ierodas
Jūsu klīnikā uz kontroles pārbaudi. Uz Jūsu jautājumu
viņš atbild, ka joprojām neesot informējis savu sievu. Viņš
negrib, lai viņa uzzinātu par S. kunga homoseksuālajiem
sakariem, jo baidās, ka tās būtu viņu attiecību beigas un
ģimene izjuktu. Bet, lai pasargātu sievu, viņiem ir tikai
„drošs sekss”. Kā ārstējošais ārsts Jūs apsverat, vai Jums
pretēji S. kunga gribai būtu jainformē S. kundze par viņas
vīra saslimšanu, lai viņai tiktu dota iespēja sākt ārstēšanos,
ja tāda nepieciešama.
PRIEKŠLAICĪGI DZIMIS BĒRNS*
Maksis piedzima grūtniecības 23. nedēļā. Viņš tiek
mākslīgi elpināts, jo viņa plaušas ir vēl neattīstījušās.
Turklāt, viņš cieš no galvas smadzeņu asiņošanas, jo viņa
asinsvadu audi ir nestabili. Maz ticams, ka viņš izdzīvos
ilgāk par nākamajām pāris nedēļām. Ja viņš izdzīvos,
tad, iespējams, viņam būs gan fiziskie, gan psihiskie
traucējumi.
Makša stāvoklis pasliktinās, kad viņam attīstās nopietna
zarnu infekcija. Pastāv iespēja izņemt skarto zarnu daļu
operācijas ceļā, kas saglabātu zēnam mazu iespēju
izdzīvot. Taču Makša vecāki nedod savu piekrišanu
operācijai, jo negrib, lai Maksis ciestu vēl vairāk, un viņi
saprot, ka bērna dzīves kvalitāte nekad nebūs laba. Kā
ārstējošais ārsts Jūs uzskatāt, ka operācija ir nepieciešama,
un domājat, kā tikt galā ar vecāku atteikumu.
Medicīnasētikasrokasgrāmata—PielikumsE
134 135
ĀRSTĒJOT IESLODZĪTO
Kā daļu no Jūsu mediķa pienākumiem Jūs vienu dienu
divās nedēļās veltāt tuvumā esošā cietuma iemītnieku
apskatei. Vakar Jūs ārstējāt ieslodzīto, kuram bija daudzi
nobrāzumi uz sejas un ķermeņa. Kad Jūs pajautājāt, kas
izraisījis šos ievainojumus, pacients atbildēja, ka viņam
pratināšanas laikā uzbrucis cietuma personāls, kad viņš
atteicies atbildēt uz jautājumiem. Lai gan šis ir pirmais
šāds gadījums Jūsu praksē, Jūs esat dzirdējis no kolēģiem
par līdzīgiem gadījumiem. Jūs esat pārliecināts, ka Jums
kaut kas jādara, bet pacients atsakās ļaut Jums atklāt
informāciju par sevi, jo baidās no cietuma pārvaldes
atriebības. Turklāt Jūs neesat pārliecināts, ka ieslodzītais
Jums teicis patiesību; cietumsargs, kas viņu pie Jums
atveda, teica, ka ieslodzītais kāvies ar citu ieslodzīto.
Jums ir labas attiecības ar cietuma personālu, un Jūs
negribat tām kaitēt, izsakot nepierādītus apvainojumus
par ļaunprātīgu izturēšanos pret ieslodzītajiem. Kā Jums
rīkoties?
LĒMUMS PAR DZĪVES IZBEIGŠANU
Kāda 80-gadīga sieviete ir uzņemta Jūsu slimnīcā no
pansionāta, lai ārstētu pneimoniju. Viņa ir vārga un sirgst
ar vieglu plānprātību. Jūs veiksmīgi izārstējat pneimoniju,
bet, pirms viņa tiek izrakstīta atpakaļ uz pansionātu,
viņa pārcieš trieku, kas paralizē ķermeņa labo pusi, kā
rezultātā sieviete nespēj sevi pabarot pati. Viņai tiek
ievadīta zonde, kas rada diskomfortu, un pēc vairākiem
pacientes mēginājumiem izvilkt to ar kreiso roku,
minētā roka tiek sasieta. Viņa nav spējīga izteikt arī savas
vēlmes. Bērnu vai citu radinieku meklējumi, kas palīdzētu
pieņemt lēmumus par viņas ārstēšanu, ir neveiksmīgi. Pēc
vairākām dienām Jūs secināt, ka viņas stāvokli neizdosies
uzlabot un ka vienīgais veids, kā atvieglot pacientes
stāvokli, ir sekojošs: dot nomierinošus līdzekļus vai arī
izņemt zondi un ļaut viņai nomirt. Kā Jums rīkoties?
Medicīnasētikasrokasgrāmata—PielikumsE
137
GADĪJUMU PĒTĪJUMU KOLEKCIJAS
UNESCO profesūras (UNESCO Chair) gadījumu pētījumi bioētikā —
http://research.haifa.ac.il/~medlaw/
Lielbritānijas KLĪNISKĀS ĒTIKAS TĪKLA (UK Clinical Ethics Network)
gadījumu pētījumi — www.ethics-network.org.uk/case-studies
Hārvardas Sabiedrības veselības skolas (Harward School of Public
Health) gadījumu izpēte — www.hsph.harvard.edu/research/
bioethics/cases/
Medicīnas students, turot jaundzimušo
© Roger Ball/CORBIS
Vecāka gada gājuma sieviete,
saņemot ārsta konsultāciju
© Peter M. Fisher/CORBIS
Medicīnasētikasrokasgrāmata
PMA ir balss, kas pārstāv ārstus visā pasaulē, neatkarīgi no
viņu specialitātes, atrašanās vietas vai prakses veida. PMA
misija ir kalpot cilvēkiem, cenšoties sasniegt visaugstākos
iespējamos standartus medicīnas aprūpē, ētikā, zinātnē,
izglītībā un ar veselību saistītajās cilvēktiesībās visiem cil-
vēkiem.
PMA Ētikas komiteja tika izveidota 2003. gadā, lai koor-
dinētu politikas attīstību un izplatītu PMA ētikas pasāku-
mus trīs jomās: sakaru veidošanā ar citām starptautiskām
ētikas jomā strādājošām organizācijām; PMA aktivitāšu
veicināšana ar konferenču un PMA mājas lapas starpnie-
cību; jaunu ētikas tālākizglītības materiālu, tādu kā šī ro-
kasgrāmata, veidošana.
Pasaules Medicīnas asociācija
B. P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, Francija
e-pasts wma@wma.net fax (+33) 450 40 59 37
www.wma.net
ISBN 92-990028-1-9
ISBN 978-9984-26-413-4