Ethics_manual_3rd_Nov2015_fr

3ème
édition
2
Un étudiant en médecine avec un nouveau-né dans les bras
© Roger Ball/CORBIS
1
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
WORLD MEDICAL ASSOCIATION
ASSOCIATION MÉDICALE MONDIALE
Manueld’éthiquemédicale
Manuel d’Éthique
Médicale
3ème
édition
Une publication de l’AMM
2
©Association Médicale Mondiale Inc., 2015
Tousdroitsréservés.Seulunmaximumdedixcopiesestautorisépour
un usage privé non commercial, sous réserve de citation de la source
originale.Toute autre reproduction, diffusion ou conservation dans un
système de recherche documentaire, quels qu’en soient la forme
et le moyen, doit faire l’objet d’une demande écrite préalable. Les
demandes d’autorisation seront adressées à l’association Médicale
Mondiale, B. P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex (France); adresse
électronique: wma@wma.net,; télécopie: (33) 450 40 59 37.
Le présent manuel est une publication de l’Association Médicale
Mondiale. Il a été rédigé par JohnR.Williams,Directeurdel’éthique
de l’AMM (2003 – 2006).. Sauf indication contraire, son contenu ne
reflète pas forcément la politique de l’association.
Couverture et conception de la mise en page : Tuuli Sauren, Inspirit
International Communications (Belgique)
Production et conception : World Health Communication Associates
(Royaume-Uni)
Crédits photographiques : Van Parys Media / Corbis
Traduction : Christiane Eychenne
Informations relatives à la publication de l’ouvrage
Williams, John R. (John Reynold), 1942
Manuel d’éthique médicale
1. Bioéthique 2. Relations médecin/patient – éthique 3. Rôle
du médecin 4. Recherche biomédicale – éthique 5. Relations
interprofessionnelles 6. Enseignement, médicale – éthique
7. Etude de cas 8. Manuels I. Titre
ISBN
(NLM classification : W 50)
1
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
TABLE DES MATIERES
Remerciements……………………………………………………………………………….4
Avant-propos……………………………………………………………………………………5
Introduction………………………………………………………………………………………7
· ¿Qu’est-ce que l’éthique médicale?
· Pourquoi étudier l’éthique médicale?
· L’éthique médicale, le professionnalisme médical, les droits
humains et le droit
· Conclusion
Chapitre 1 – Principales caractéristiques de l’éthique
médicale …………………………………………………………………………………………14
· Objectifs
· Quelle est la particularité de la médecine?
· Quelle est la particularité de l’éthique médicale?
· Qui décide de ce qui est éthique?
· L’éthique médicale change t-elle?
· L’éthique médicale diffère-t-elle d’un pays à l’autre?
· Le rôle de l’AMM
· Comment l’AMM décide-t-elle de ce qui est éthique?
· Comment les individus décident-ils de ce qui est éthique?
· Conclusion
Chapitre 2 – Médecins et patients ………………………………………..34
· Objectifs
· Etude de cas
· Quelle est la particularité de la relation médecin / patient?
· Respect et égalité de traitement
· Communication et consentement
· Prise de décision pour des patients incapables
· Confidentialité
Manueld’éthiquemédicale–Tabledesmatieres
2
· Questions relatives au début de la vie
· Questions relatives à la fin de la vie
· Retour à l’étude de cas
Chapitre 3 – Médecins et société…………………………………………..62
· Objectifs
· Etude de cas
· Quelle est la particularité de la relation médecin / société?
· Double allégeance
· Allocation de ressources
· Santé publique
· Santé mondiale
· Les médecins et l’environnement
· Retour à l’étude de cas
Chapitre 4 – Médecins et collègues …………………………………….80
· Objectifs
· Etude de cas
· Défis à l’autorité médicale
· Relations avec les collègues médecins, les enseignants et
les étudiants
· Signalement de pratiques dangereuses ou contraires à
l’éthique
· Relations avec les autres professionnels de santé
· Coopération
· Résolution de conflits
· Retour à l’étude de cas
Chapitre 5 – Éthique et recherche médicale …………………..94
· Objectifs
· Etude de cas
· Importance de la recherche médicale
· Recherche à l’intérieur de la pratique médicale
3
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Tabledesmatieres
· Exigences éthiques
– approbation du comité d’éthique
– Valeur scientifique
– Valeur sociale
– Risques et bénéfices
– Consentement éclairé
– Confidentialité
– Rôles conflictuels
– Restitution honnête des résultats
– Dénonciation
– Questions non résolues
· Retour à l’étude de cas
Chapitre 6 – Conclusion …………………………………………………………..94
· Responsabilités et privilèges des médecins
· Responsabilités envers soi-même
· Le futur de l’éthique médicale
Annexe A – Glossaire (contient des mots en italique dans
le texe)……………………………………………………………………………………………… 120
Annexe B – Ressources documentaires sur l’éthique
médicale sur l’Internet………………………………………………………………123
Annexe C – association médicale mondiale:
La résolution sur l’inclusion de l’éthique médicale et des droits de
l’homme dans le programme des écoles de médecine du monde
entier;
Fédération mondiale pour l’enseignement de la médecine: Normes
mondiales sur l’amélioration de la qualité de l’enseignement de
base de la médecine……………………………………………………………………….125
Annexe D – Renforcement de l’enseignement de l’éthique
dans les écoles de médecine …………………………………………… 127
Annexe E – autres études de cas………………………………………………..129
4
REMERCIEMENTS
L’AMM exprime sa profonde gratitude à tous ceux qui ont apporté
leurs commentaires importants et approfondis sur les versions
préliminaires de ce Manuel:
Prof. Charles Becker, CNRS-Centre d’Etudes Africaines (Sénégal)
Prof. Solly Benatar, Université du Cap (Afrique du Sud)
Prof. Kenneth Boyd, Université d’Edimbourg (Ecosse)
Dr. Annette J. Braunack-Mayer, Université d’adelaïde (Australie)
Dr. Robert Carlson, Université d’Edimbourg (Ecosse)
M. Sev Fluss, AMM et CIOMS, Genève (Suisse)
Prof. Eugenijus Gefenas, Université de Vilnius (Lituanie)
Dr. François Hirsch, Institut national de la santé et de la recherche
médicale (France)
Dr. Delon Human, AMM, Ferney-Voltaire (France)
Dr. Girish Bobby Kapur, George Washington University,
Washington, D.C. (États-Unis)
Prof. Nuala Kenny, Dalhousie University, Halifax (Canada)
Prof. Cheryl Cox Macpherson, St. George’s University (Grenade)
Mme Mareike Moeller, Medizinische Hochschule Hanovre
(allemagne)
Prof. Ferenc Oberfrank, Hungarian academy of Sciences,
Budapest (Hongrie)
M. Atif Rahman, Khyber Medical College, Peshawar (Pakistan)
M. Mohamed Swailem, Banha Faculty of Medicine, Banha (Égypte)
et les dix étudiants qui ont identifié les expressions peu familières à
des personnes dont la langue maternelle n’est pas l’anglais.
La première édition de ce Manuel a bénéficié d’une allocation
illimitée d’une bourse d’enseignement de Johnson & Johnson.
5
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
AVANT-PROPOS
Docteur Delon Human
Secrétaire général
Association Médicale Mondiale
Il est difficile de croire que plus de 2000 ans après que les fondateurs
de l’éthique médicale, tel Hippocrate, aient publié leurs travaux, il
n’existe toujours pas pour la profession médicale de programme
de base universel pour l’enseignement de l’éthique médicale. Ce
premier manuel d’éthique médicale tente de combler ce vide. Il y
a donc aujourd’hui quelque privilège à vous présenter ce manuel
initié lors de la 51e Assemblée Médicale Mondiale de 1999, où
les médecins venus du monde entier, représentant les associations
médicales, ont décidé « que l’association médicale mondiale invite
instamment les écoles de médecine du monde entier à inclure
l’éthique médicale et les droits de l’homme dans le programme
de leurs cours obligatoires ». Conformément à cette décision, un
processus de développement d’aide à un enseignement de base de
l’éthique médicale pour tous les médecins et étudiants en médecine
a été engagé sur la base des politiques de l’AMM, sans toutefois
faire l’objet d’une déclaration de principe. Le manuel représente
ainsi le résultat d’un processus global et d’une large consultation qui
ont été coordonnés par l’Unité d’éthique de l’AMM. L’ultime objectif
de l’AMM étant de faire en sorte que cette publication soit utilisée
comme référence par les médecins et étudiants en médecine du
monde entier.
La question des soins de santé soulève aujourd’hui de multiples
dilemmes éthiques extrêmement complexes pour lesquels les
médecins manquent parfois de préparation. Cet ouvrage a été conçu
dans le but particulier de consolider et de renforcer la réflexion et
la pratique médicale éthiques, et de fournir des outils permettant
d’apporter des solutions éthiques à ces dilemmes. Il ne s’agit pas
de dire qui a tort ou raison, mais plutôt de chercher à sensibiliser la
Manueld’éthiquemédicale–Avant-Propos
6
conscience du médecin sur laquelle repose toute prise de décision
juste et éthique. Le présent ouvrage propose à cet effet plusieurs
études de cas destinées à nourrir aussi bien la réflexion éthique
personnelle que les discussions de groupes.
En tant que médecins, nous avons conscience du privilège que
constitue notre engagement dans la relation médecin/patient,
une relation unique qui, dans un climat d’éthique et de confiance,
facilite la transmission des connaissances scientifiques et les soins.
Les questions traitées dans ce manuel s’articulent autour des
différentes relations dans lesquelles les médecins sont engagés,
mais la relation médecin/patient en sera toujours la clef de voûte.
Cette relation a été sous pression ces derniers temps, à cause,
notamment, des restrictions budgétaires et d’autres facteurs: dans
ce contexte, le présent manuel montre la nécessité de renforcer ce
lien par une conduite éthique.
Juste un mot, pour terminer, sur le fait que le patient est au centre
de toutes les discussions sur l’éthique médicale. La plupart des
associations médicales reconnaissent dans leurs déclarations
de base que, du point de vue éthique, le médecin doit considérer
d’abord le meilleur intérêt du patient lorsqu’il prend une décision
en matière de soins. Le présent manuel n’aura atteint son but
que s’il aide les étudiants et les médecins à mieux répondre aux
nombreux défis éthiques auxquels nous sommes confrontés dans
notre pratique quotidienne, et s’il parvient à imposer plus fortement
cet impératif – PLACER LE PATIENT EN PREMIER LIEU.
7
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
INTRODUCTION
QU’EST-CE QUE L’ÉTHIQUE MÉDICALE?
Considérons les cas suivants, qui pourraient avoir lieu dans presque
n’importe quel pays:
1. Le Dr P., chirurgien compétent et expérimenté, s’apprête
à terminer son service de nuit dans un hôpital communal de
taille moyenne. Une jeune fille, accompagnée de sa mère,
arrive à l’hôpital. La mère repart immédiatement après avoir
dit à l’infirmière qu’elle devait rentrer pour s’occuper des autres
enfants. La patiente présente une hémorragie vaginale et
souffre beaucoup. Le Dr P. l’examine et pense qu’il s’agit d’une
fausse couche ou d’un avortement provoqué. Il fait vite une
dilatation et un curetage et demande à l’infirmière de demander
à la patiente si elle peut financièrement se permettre de rester
à l’hôpital jusqu’à ce qu’il soit sans danger pour elle d’en sortir.
Le Dr Q. arrive pour remplacer le Dr P. qui rentre chez lui sans
avoir parlé à la patiente.
2. Le Dr S. se sent de plus en plus démunie face à des patients
qui viennent la voir avant ou après avoir consulté un autre
soignant pour la même pathologie. Elle estime que c’est un
gaspillage des ressources de santé, qui plus est, inefficace
pour la santé des patients. Elle décide de dire à ces patients
qu’elle n’acceptera plus de les traiter s’ils continuent à consulter
d’autres soignants pour la même affection. Elle envisage de
contacter son association médicale nationale pour qu’elle
fasse pression sur le gouvernement afin d’empêcher que les
ressources de santé ne soient ainsi détournées.
3. Le Dr C., nouvellement nommé anesthésiste* dans un hôpital
de la ville, s’inquiète de l’attitude du chirurgien en chef dans la
salle d’opération. Celui-ci emploie des techniques dépassées
qui prolongent la durée de l’opération, augmentent les douleurs
post-opératoires et rallongent le temps de la guérison. De plus,
Manueld’éthiquemédicale–Introduction
8
il fait souvent des plaisanteries grossières sur les patients qui
manifestement embêtent les infirmières. En tant que jeune
membre du personnel, le Dr C. hésite à critiquer en personne
le chirurgien ou à signaler son comportement aux autorités
supérieures. Cependant, il pense qu’il doit faire quelque chose
pour améliorer la situation.
4. LeDrR.,médecingénéraliste dansunepetitevilledecampagne,
est contactée par une organisation de recherche contractuelle
(CRO) pour participer à un essai clinique sur un nouveau
médicament anti-inflammatoire non stéroïdien (NSAID) dans
l’ostéoarthrite. Une somme d’argent lui est offerte pour chaque
patient qu’elle inscrit à l’étude. Le représentant de la CRO certifie
que l’étude a obtenu toutes les autorisations nécessaires, y
compris celle d’un comité d’éthique. Le Dr R. n’a encore jamais
participé à une étude et se réjouit de cette opportunité, en
particulierdecettesommed’argentsupplémentaire.Elleaccepte
sans se renseigner davantage sur les aspects scientifiques et
éthiques de l’étude.
Chacun de ces cas invite à une réflexion éthique. Ils posent tous des
questions en rapport avec le comportement et la prise de décision
dumédecin*
–nonpasdesquestionsscientifiquesoutechniques,surle
traitement du diabète ou l’opération d’un double pontage par exemple,
mais des questions sur les valeurs, les droits et les responsabilités.
Les médecins sont confrontés à ce genre de questions aussi souvent
qu’à des questions scientifiques ou techniques.
Dans la pratique médicale, quels que soient la spécialisation et
le lieu, certaines questions trouvent plus facilement une réponse
que d’autres. Le traitement d’une simple fracture ou la suture d’une
déchirure ne présente que peu de difficultés pour les médecins
habitués à effectuer ces interventions. a l’autre extrémité du
spectre, il peut y avoir des doutes ou des désaccords importants
quant à la manière de traiter certaines maladies, même les plus
courantes comme la tuberculose ou l’hypertension. De même,
*
Les termes en italique sont définis dans le glossaire (AnnexeA)
9
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
les questions d’éthique médicale ne répondent pas à des défis
d’égale nature. Certaines trouvent relativement facilement une
réponse, surtout quand il existe déjà un consensus bien défini sur
la manière d’agir juste dans une situation donnée (par exemple,
le médecin doit toujours demander le consentement du patient se
prêtant à une recherche). Pour d’autres, ce peut être plus difficile,
en particulier si aucun consensus n’a été élaboré ou encore quand
toutes les alternatives présentent des inconvénients (par exemple,
le rationnement de ressources limitées de santé).
Donc, qu’est-ce exactement que l’éthique et comment aide-t-elle les
médecins à traiter ces questions? Dans sa définition la plus simple,
l’éthique est l’étude de la moralité – une réflexion et une analyse
attentive et systématique des décisions et comportements moraux,
passés, présents ou futurs. La moralité est la mesure de valeur
d’une prise de décision et du comportement humains. Le vocabulaire
de la moralité comprend des substantifs comme « droits »,
« responsabilités », « vertus » et des adjectifs comme « bon » et
« mauvais », « vrai » et « faux », « juste » et « injuste ». Selon ces
définitions, l’éthique est principalement
affaire de savoir, alors que la moralité
concerne le faire. Le lien étroit qui unit
ces deux termes réside dans le souci
de l’éthique de fournir des critères
rationnels qui permettent de décider
ou d’agir d’une certaine manière plutôt
que d’une autre.
Alors que l’éthique s’intéresse à tous les
aspects du comportement humain et de la prise de décision, elle
constitue un domaine d’étude très large et très complexe qui compte
de nombreuses branches ou subdivisions. Le thème principal de
ce manuel est l’éthique médicale, la partie de l’éthique consacrée
aux questions morales relatives à la pratique médicale. L’éthique
médicale est étroitement liée à la bioéthique (éthique biomédicale),
Manueld’éthiquemédicale–Introduction
“…l’éthique est
l’étude de la moralité
– une réflexion et
une analyse attentive
et systématique
des décisions et
comportements
moraux”
10
sans toutefois lui être identique. Alors que l’éthique médicale
s’intéresse principalement aux problèmes soulevés par l’exercice
de la médecine, la bioéthique est un vaste sujet qui concerne les
questions morales liées au développement des sciences biologiques
de manière plus générale. La bioéthique se différencie également
de l’éthique médicale en ce qu’elle ne requiert pas l’acceptation
de certaines valeurs traditionnelles qui, comme nous le verrons au
chapitre 2, constituent le fondement de l’éthique médicale.
En tant que discipline universitaire, l’éthique médicale a élaboré son
proprevocabulaire spécialisé, ycomprisplusieurstermesempruntés
au domaine de la philosophie. La lecture du manuel ne présuppose
cependant pas de connaissances philosophiques pour les lecteurs:
aussi des définitions de termes-clés sont-elles données, dans le
texte ou dans le glossaire en annexe (indiqués en italiques).
POURQUOI ÉTUDIER L’ÉTHIQUE MÉDICALE?
« Tant que le médecin est un clinicien expérimenté et compétent,
l’éthique n’a pas d’importance ».
« C’est dans la famille et non dans les écoles de médecine que l’on
apprend l’éthique ».
« L’éthique médicale s’apprend en observant les médecins confirmés et
non par les livres ou les cours magistraux ».
« L’éthique est importante mais les programmes sont déjà trop chargés
et il n’y pas d’espace pour l’enseignement de l’éthique ».
Ce sont là quelques-unes des raisons généralement avancées pour
ne pas attribuer à l’éthique un rôle majeur dans les programmes
d’enseignement des écoles de médecine. Chacune est en partie
recevable, mais en partie seulement. De plus en plus, dans le monde,
les écoles de médecine ont conscience de la nécessité d’accorder à
leurs étudiants le temps et les ressources suffisantes pour dispenser
un enseignement de l’éthique. Elles sont fortement encouragées à
œuvrer dans cette direction par des organisations comme l’Association
11
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
médicale mondiale et la Fédération mondiale pour l’enseignement de la
médicine (cf. annexe C).
L’importance de l’éthique dans la formation médicale deviendra
évidente au fil des pages. Pour résumer, l’éthique est et a toujours été
une composante essentielle de la pratique médicale. Les principes
éthiques comme le respect de l’individu, le consentement éclairé et la
confidentialité constituent le fondement de la relation médecin / patient.
Cependant, l’application de ces principes peut parfois poser problème,
notamment lorsque les médecins, les patients, les membres de la
famille et autres personnels de santé ne sont pas d’accord sur ce qu’ils
estiment être la bonne manière d’agir dans
une situation donnée. L’enseignement
de l’éthique prépare les étudiants à
reconnaître ces situations difficiles et
à y répondre sur la base de principes
rationnels. L’éthique est également
importante dans les relations du
médecin avec la société et avec ses
collègues et aussi dans la conduite de
recherches médicales.
ÉTHIQUE MÉDICALE, PROFESSIONNALISME MÉDICAL,
DROITS HUMAINS ET LE DROIT
Comme indiqué dans le chapitre 1, l’éthique fait partie intégrante
de la médecine, du moins depuis Hippocrate, un médecin grec
du Ve
siècle av. J.-C., considéré comme le fondateur de l’éthique
médicale. L’exercice de la médecine en tant que profession
remonte à Hippocrate sur lequel les médecins prêtent publiquement
serment de placer les intérêts du patient au-dessus du leur (cf.
chapitre 3). L’étroite relation de l’éthique avec le professionnalisme
apparaîtra évident tout au long de ce manuel.
Ces derniers temps, l’éthique médicale a été fortement influencée
par l’évolution des droits humains. Dans un monde pluraliste
et multiculturel, où les traditions morales sont nombreuses et
Manueld’éthiquemédicale–Introduction
“L’enseignement
de l’éthique prépare
les étudiants à
reconnaître ces
situations difficiles
et à y répondre sur
la base de principes
rationnels.”
12
différentes, les accords internationaux sur les droits humains
peuvent constituer le fondement d’une éthique médicale qui soit
acceptable par delà les frontières nationales et culturelles. De plus,
les médecins sont souvent confrontés à des problèmes résultant
des violations des droits humains, comme la migration forcée et la
torture. Ils sont du reste préoccupés par le débat sur la question de
savoir si les soins de santé sont un droit humain puisque la réponse
apportée dans chaque pays particulier détermine pour une large
part le choix des personnes qui auront accès aux soins médicaux.
Le manuel prêtera une grande attention aux questions relatives aux
droits humains, car elles concernent la pratique médicale.
L’éthique médicale est aussi étroitement liée au droit. Dans la plupart
des pays, il existe des lois qui spécifient la manière dont les médecins
doivent traiter les questions éthiques relatives aux soins des patients
et à la recherche. De plus, dans chaque pays, les organismes
délivrant les autorisations d’exercice et les pouvoirs réglementaires
sont habilités à appliquer des sanctions aux médecins qui ne
respectent pas les principes éthiques. Mais l’éthique et la législation
ne sont pas identiques. Souvent, l’éthique énonce des normes plus
élevées de comportement que ne le
fait une législation. Du reste, les lois
diffèrent considérablement d’un pays
à l’autre, alors que l’éthique traverse
les frontières nationales. C’est la
raison pour laquelle le thème principal
de ce manuel sera l’éthique plutôt que
le droit.
“Souvent, l’éthique
énonce des normes
plus élevées de
comportement que
ne le fait une
législation.”
13
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
CHAPTER ONE – PRINCIPAL FEATURES OF MEDICAL
ETHICS
Objectives
After working through this chapter you should be able to:
• explain why ethics is important to medicine
• identify the major sources of medical ethics
• recognize different approaches to ethical decision-making,
including your own.
What’s Special about Medicine?
Throughout almost all of recorded history and in virtually every
part of the world, being a physician has meant something special.
People come to physicians for help with their most pressing needs
– relief from pain and suffering and restoration of health and well-
being. They allow physicians to see, touch and manipulate every
part of their bodies, even the most intimate. They do this because
they trust their physicians to act in their best interests.
Manueld’éthiquemédicale–Introduction
CONCLUSION
La médecine est à la fois une science et un art.
La science s’occupe de ce qui peut être observé
et mesuré et un médecin compétent reconnaît
les signes d’une maladie et sait comment rétablir
une bonne santé. Mais la médecine scientifique a
ses limites, notamment au regard de l’humanité
de l’individu, de la culture, de la religion, de la
liberté, des droits et des responsabilités. L’art de
la médecine suppose l’application de la science
et de la technologie médicale aux patients, aux
familles et aux communautés. La plupart des
différences entre les individus, les familles et
les communautés ne sont, pour l’essentiel, pas
physiologiques, et c’est dans la reconnaissance
et la prise en compte de ces différences que les
arts, les humanités, les sciences sociales jouent,
avec l’éthique, un rôle majeur. Et l’éthique elle-
même s’enrichit de l’éclairage et des informations
apportés par les autres disciplines. Par exemple,
la présentation théâtrale d’un dilemme clinique
peut être une incitation plus grande à la réflexion
éthique et à l’analyse qu’une simple description
de cas.
Le présent manuel ne constitue qu’une
introduction de base à l’éthique médicale et à
ses questions les plus fondamentales. Il cherche
surtout à montrer la nécessité de poursuivre la
réflexion sur la dimension éthique de la médecine
et, en particulier, sur la manière de traiter les
problèmes éthiques rencontrés dans l’exercice
de la profession. Une liste des ressources
documentaires destinée à approfondir les
connaissances dans ce domaine est proposée
dans l’annexe B.
14
CHAPITRE 1 –
PRINCIPALES CARACTÉRISTIQUES DE L’ÉTH
La vie au quotidien d’un médecin généraliste français
© Gilles Fonlupt/Corbis
15
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
HIQUE MÉDICALE
OBJECTIFS
Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez pouvoir:
· expliquer pourquoi l’éthique est importante pour la
médecine
· indiquer les principales sources de l’éthique médicale
· distinguer les différents modes d’approche d’une prise
de décision éthique, y compris la vôtre.
16
QUELLE EST LA PARTICULARITÉ DE LA
MÉDECINE?
Il semble que de tout temps et partout dans le monde, le fait d’être
médecin a signifié quelque chose de particulier. Le médecin est
celui que l’on contacte pour nous aider dans nos besoins les plus
pressants – soulager les douleurs et les souffrances, recouvrer la
santé et le bien-être. On permet au médecin de voir, de toucher,
de manipuler toutes les parties du corps humain, même les plus
intimes. Et ce, au nom de la conviction que le médecin agit dans le
meilleur intérêt du patient.
Le statut des médecins diffère d’un
pays à l’autre, voire même à l’intérieur
des pays. En général, cependant, il
semble se détériorer. Beaucoup de
médecins estiment qu’ils ne sont plus
respectés comme autrefois. Dans
certains pays, le contrôle des soins de
santé est progressivement passé des
mains des médecins à celles de bureaucrates ou d’administrateurs
professionnels et certains d’entre eux tendent à considérer les
médecins comme des obstacles plutôt que comme des partenaires
dans les réformes des soins de santé. Les patients qui autrefois
acceptaient inconditionnellement les ordres du médecin demandent
parfois aujourd’hui que celui-ci justifie ses recommandations
lorsqu’elles diffèrent des conseils obtenus
d’un autre praticien ou de l’Internet.
Certains actes, que seuls des
médecins étaient autrefois capables
d’exécuter, sont aujourd’hui effectués
par des techniciens, des infirmières
ou le personnel paramédical.
En dépit de ces changements qui
affectent le statut du médecin,
la médecine continue d’être une
“Beaucoup de
médecins estiment
qu’ils ne sont plus
respectés comme
autrefois.”
“Afin de répondre à
la fois aux attentes
des patients et des
étudiants, il importe
que les médecins
connaissent et
démontrent les valeurs
fondamentales de la
médecine…”
17
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
profession tenue en haute estime par les personnes malades qui
ont besoin de ses services. Elle continue aussi d’attirer en grand
nombre des étudiants fort talentueux, travailleurs et dévoués. Afin
de répondre à la fois aux attentes des patients et des étudiants, il
importe que les médecins connaissent et démontrent les valeurs
fondamentales de la médecine, notamment la compassion, la
compétence et l’autonomie. Ces valeurs constituent, avec le respect
des droits humains fondamentaux, le fondement de l’éthique
médicale.
QUELLE EST LA PARTICULARITÉ
DE L’ÉTHIQUE MÉDICALE?
Même si les valeurs de compassion, la compétence et l’autonomie
n’appartiennent pas en exclusivité à la médecine, on attend des
médecins qu’ils les portent à un haut degré d’exemplarité.
La compassion, définie comme la compréhension et la sensibilité
aux souffrances d’autrui, est essentielle à la pratique de la médecine.
Pour traiter les problèmes du patient, le médecin doit reconnaître les
symptômes et leurs causes sous-jacentes et vouloir aider le patient à
obtenir un soulagement. Les patients répondent mieux au traitement
s’ils sentent que le médecin est sensible à leur problème et qu’il
soigne leur personne plutôt que leur seule maladie.
Un haut degré de compétence est à la fois attendu et exigé des
médecins. Le manque de compétence peut avoir des conséquences
gravesouentraînerlamort.Lesmédecinsreçoiventunenseignement
long destiné à leur assurer cette compétence, mais vu l’évolution
rapide des connaissances médicales, le maintien de ces aptitudes
constitue un défi qu’ils doivent relever sans cesse. Du reste, il ne
s’agit pas seulement de maintenir un niveau de connaissances
scientifiques et de compétences techniques mais aussi des
connaissances, compétences et comportements éthiques, puisque
les nouvelles questions éthiques dérivent des changements de la
pratique médicale même et de son environnement social et politique.
18
L’autonomie, ou l’autodétermination, est la valeur fondamentale
de la médecine qui a connu le plus de changements au cours des
dernières années. Les médecins ont, sur le plan individuel, de tout
temps bénéficié d’une grande autonomie en matière de traitement
clinique du patient. Sur le plan collectif, les médecins ont eu toute
DÉCLARATION DE GENÈVE DE L’ASSOCIATION
MÉDICALE MONDIALE
au moment d’être admis comme membre de la profession
médicale:
Je prends l’engagement solennel de consacrer ma vie au
service de l’humanité;
Jetémoigneraiàmesmaîtreslerespectetlareconnaissance
qui leur sont dus;
J’exercerai ma profession avec conscience et dignité;
Je considérerai la santé de mon patient comme mon
premier souci;
Je respecterai les secrets qui me seront confiés, même
après la mort du patient;
Je maintiendrai, dans toute la mesure de mes moyens,
l’honneur et les nobles traditions de la profession
médicale;
Mes collègues seront mes soeurs et mes frères;
Je ne permettrai pas que des considérations d’âge, de
maladie ou d’infirmité, de croyance, d’origine ethnique,
de sexe, de nationalité, d’affiliation politique, de race,
d’inclinaison sexuelle, de statut social ou tout autre critère
s’interposent entre mon devoir et mon patient;
Je garderai le respect absolu de la vie humaine;
Je n’utiliserai pas mes connaissances médicales pour
enfreindre les droits de l’homme et les libertés civiques,
même sous la menace;
Je fais ces promesses solennellement, librement et sur
l’honneur
19
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
liberté de définir les normes de l’enseignement médical et de la
pratique médicale. Comme le montrera ce manuel, dans beaucoup
de pays, ces deux modes de pratique médicale ont été limités par
les gouvernements ou d’autres autorités de contrôle de la profession
médicale. Malgré ces défis, les médecins continuent d’accorder
une grande valeur à leur autonomie clinique et professionnelle
et s’efforcent de la préserver du mieux possible. Dans le même
temps, l’autonomie du patient reçoit partout dans le monde une
reconnaissance générale de la part des médecins, ce qui signifie
que le patient doit être celui qui prend la décision finale sur les
questions le concernant. Le manuel donnera des exemples de
conflits entre l’autonomie du médecin et le respect de l’autonomie
du patient.
Outre son adhésion à ces trois valeurs fondamentales, l’éthique
médicale se distingue de l’éthique générale qui s’applique à chacun
en ce qu’elle est publiquement professée dans un serment (par
exemple, la Déclaration de Genève de l’AMM) et/ou un code.
Ces serments et ces codes, bien que différents d’un pays à l’autre,
voire à l’intérieur d’un même pays, ont cependant plusieurs points
communs, notamment la promesse que le médecin fera prévaloir
les intérêts de son patient, s’abstiendra de toute discrimination
sur la base de la race, de la religion ou d’autres droits humains,
protègera la confidentialité de l’information du patient et fournira, le
cas échéant, les soins d’urgence ou exigés.
QUI DÉCIDE DE CE QUI EST ÉTHIQUE?
L’éthique est pluraliste. Les individus ne sont pas toujours d’accord
sur ce qui est juste ou ce qui est faux, et même quand ils le sont,
ce peut être pour des raisons différentes. Dans certaines sociétés,
ces différences sont considérées comme normales, chacun étant
libre d’agir comme il le veut à condition de respecter les droits
d’autrui. Dans les sociétés plus traditionnelles, cependant, l’éthique
fait l’objet d’un plus grand consensus et aussi de plus grandes
pressions sociales, parfois soutenues par des lois, pour agir d’une
20
certaine manière plutôt qu’une autre. Dans ces sociétés, la culture
et la religion jouent souvent un rôle important dans la détermination
du comportement éthique.
La réponse à la question de qui décide de ce qui est éthique en
général diffère donc d’une société à l’autre, voire au sein même d’une
société. Dans les sociétés libérales, les individus ont une grande
liberté de décider pour eux-mêmes de ce qui est éthique, même s’il
est possible qu’ils soient influencés par leurs familles, leurs amis, leur
religion, les medias et d’autres sources extérieures. Dans les sociétés
plus traditionnelles, le rôle des familles, des anciens, des autorités
religieuses et des leaders politiques dans la définition des valeurs
éthiques est généralement plus grand que celui des individus.
En dépit de ces différences, il semble que la plupart des êtres
humains soient d’accord avec certains principes éthiques de base,
notamment les droits humains fondamentaux proclamés dans la
Déclaration universelle des droits de l’homme des Nations Unies
et par d’autres documents généralement reconnus et officiellement
approuvés. Au regard de l’éthique médicale, les droits humains les
plus importants sont le droit à la vie, l’absence de discrimination,
de torture et de traitement cruel, inhumain ou dégradant, la liberté
d’opinion et d’expression, l’égalité d’accès aux services publics et aux
soins médicaux.
Ala question de savoir qui décide de ce qui est éthique, les médecins
donnaient encore il y a peu des réponses quelque peu différentes.
Au cours des siècles, la profession médicale a énoncé ses propres
normes de comportement pour ses membres, sous la forme de codes
d’éthique et de déclarations. Au plan international, l’AMM a élaboré
un grand nombre de prises de positions éthiques recommandant une
ligne de conduite aux médecins quel que soit leur lieu de résidence ou
de pratique. Dans beaucoup de pays, voire la plupart, les associations
médicales ont la responsabilité d’élaborer et de mettre en place des
normes éthiques applicables. En fonction de la législation médicale en
vigueur dans le pays, ces normes peuvent avoir une valeur juridique.
21
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
Cependant, la possibilité pour la profession médicale de définir ses
propres règles éthiques n’est jamais apparue comme un privilège
absolu. Pour exemple,
• les médecins ont toujours été soumis à la législation générale
en vigueur dans le pays et ont parfois été sanctionnés pour
avoir agi contrairement à ces lois;
• certaines organisations médicales sont fortement influencées
par les enseignements religieux qui imposent des obligations
supplémentaires à leurs membres, en plus de celles qui
s’appliquent à tous les médecins;
• dans certains pays, les organisations chargées d’énoncer
les normes de la pratique des médecins et d’en contrôler
l’application comptent aujourd’hui parmi leurs membres un
nombre important de non médecins.
Les directives éthiques des associations médicales sont générales
par nature. Elles ne peuvent traiter les cas particuliers que les
médecins rencontrent dans l’exercice de leur profession. La plupart
du temps, les médecins doivent décider par eux-mêmes de ce qu’il
est juste de faire, mais le fait de savoir ce que d’autres médecins
feraient en pareils cas peut leur
être fort utile. Les codes d’éthique
médicaux et les déclarations de
principe reflètent un consensus
général sur la manière dont les
médecins devraient agir et il importe
que ces principes soient respectés à
moins qu’il existe de bonnes raisons
d’agir autrement.
L’ÉTHIQUE MÉDICALE CHANGE-T-ELLE?
Certains aspects de l’éthique médicale ont changé au cours
des années. Il y a peu encore, les médecins avaient le droit et
le devoir de décider du mode de traitement des patients et il n’y
“…le fait de savoir ce
que d’autres médecins
feraient en pareils
cas peut leur être fort
utile.”
22
avait aucune obligation d’obtenir leur consentement éclairé. En
contraste, la plus récente version de 2005 de la Déclaration des
droits du patient de l’AMM commence par cette affirmation: « La
relation entre les médecins, les patients et la société en général
a connu ces derniers temps des changements importants. Alors
que le médecin doit toujours agir selon sa conscience et dans le
meilleur intérêt du patient, il importe par ailleurs de veiller à garantir
au patient l’autonomie et la justice ». De nombreux individus
estiment aujourd’hui qu’ils sont leurs propres fournisseurs de soins
et que le médecin a pour rôle de les conseiller ou de les instruire.
Même si cette vision des soins de santé en automédication est
loin d’être générale, elle semble progresser et est, en tout cas,
symptomatique d’une évolution plus globale de la relation médecin /
patient qui provoque des changements dans les obligations éthiques
des médecins.
Jusqu’à récemment, les médecins estimaient qu’ils n’étaient
responsables qu’envers eux-mêmes, leurs collègues et,
pour les croyants, envers Dieu. Aujourd’hui, ils ont aussi des
responsabilités envers leurs patients, des tiers comme les hôpitaux,
les administrations de soins de santé, les organismes délivrant
les autorisations d’exercice et les pouvoirs réglementaires, par
exemple, et souvent aussi envers les cours de justice. Ces différentes
responsabilités peuvent parfois s’avérer conflictuelles comme le
montreront les discussions sur la
double allégeance, au chapitre 3.
L’éthique médicale a également
changé en d’autres points. La
participation à l’avortement, interdite
par les codes d’éthique jusqu’à peu,
est maintenant tolérée à certaines
conditions par la profession médicale
dans beaucoup de pays. Alors que l’éthique médicale traditionnelle
n’exigeait des médecins que leur responsabilité envers leurs
patients, il est de nos jours généralement entendu que les médecins
“Ces différentes
responsabilités
peuvent parfois
s’avérer
conflictuelles…”
23
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
doivent également tenir compte des besoins de la société, par
exemple, de l’allocation des ressources limitées de santé (cf.
chapitre 3).
Les progrès de la technologie et des sciences médicales soulèvent
des questions éthiques nouvelles auxquelles l’éthique médicale
traditionnelle ne peut répondre. La procréation médicalement
assistée, la génétique, l’informatisation des données de santé, et
la prolongation de la vie, toutes qui nécessitent la participation des
médecins, peuvent, selon l’utilisation qui en est faite, s’avérer fort
bénéfiques mais aussi fort préjudiciables pour les patients. Pour
aider les médecins à décider de leur participation à ces activités, et
de quelles conditions, les associations médicales doivent proposer
des méthodes analytiques différentes et ne plus simplement s’en
remettre aux codes d’éthique existants.
En dépit des changements manifestes de l’éthique médicale, les
médecins sont généralement d’accord sur le fait de ne pas modifier,
ou du moins de pas devoir modifier, les valeurs fondamentales et
les principes éthiques de la médecine. Etant donné la certitude
qu’ils seront toujours affectés par les maladies, les êtres humains
auront toujours besoin de médecins compatissants, compétents et
indépendants pour les soigner.
L’ÉTHIQUE MÉDICALE DIFFÈRE-T-ELLE
D’UN PAYS À L’AUTRE?
Tout comme l’éthique médicale peut et doit évoluer avec le temps
ainsi qu’avec les progrès des technologies et des sciences
médicales et aussi des valeurs de la société, elle diffère, pour les
mêmes raisons, d’un pays à l’autre. Sur la question de l’euthanasie,
par exemple, il existe des divergences d’opinion importantes entre
les différentes associations médicales nationales. Certaines la
condamnent, d’autres font valoir leur neutralité, et l’une d’entre
elles, l’Association médicale néerlandaise, l’accepte à certaines
conditions. De même, concernant l’accès aux soins de santé,
certaines associations soutiennent l’égalité de tous les citoyens
24
tandis que d’autres sont prêtes à tolérer de grandes inégalités.
Certains pays manifestent un grand intérêt pour les questions
éthiques soulevées par les avancées de la technologie médicale
alors que ces questions ne se posent pas dans les pays qui n’ont
pas accès à cette technologie. Dans certains pays, les médecins
sont assurés de ne pas être contraints par leur gouvernement de
faire quelque chose qui soit contraire aux principes éthiques alors
que dans d’autres pays ils peuvent avoir des difficultés à faire
respecter leurs obligations éthiques, par exemple, le respect de la
confidentialité des patients malgré les demandes, par la police ou
l’armée, de signalement de blessures « suspectes ».
Bien que ces différences puissent paraître importantes, il existe un
nombre plus grand encore de similitudes. Les médecins ont partout
dans le monde beaucoup en commun et lorsqu’ils se rassemblent
au sein d’organisations comme l’AMM, ils parviennent généralement
à s’entendre sur des questions éthiques controversées, même si
cela nécessite souvent de longs débats. Les valeurs fondamentales
de l’éthique médicale comme la compassion, la compétence,
l’autonomie et aussi l’expérience et le savoir-faire des médecins
constituent une base solide pour analyser les questions éthiques et
parvenir aux solutions qui seront dans le meilleur intérêt du patient,
du citoyen et de la santé publique en général.
LE RÔLE DE L’AMM
Étant la seule organisation internationale cherchant à représenter
tous les médecins, quelles que soient leur nationalité ou spécialité,
l’AMM a pour rôle d’établir des normes générales d’éthique
médicale applicables à l’échelle mondiale. Depuis sa création en
1947 elle s’emploie à prévenir la résurgence de comportements
contraires à l’éthique tels ceux des médecins de l’Allemagne nazie
ou d’ailleurs. La première tâche de l’AMM a été d’actualiser le
serment d’Hippocrate avec pour résultat, la Déclaration de Genève,
adoptée par la deuxième Assemblée de l’AMM, en 1948. Le texte a
été depuis lors plusieurs fois révisé, dont dernièrement en 2006. Sa
25
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
deuxième tâche a été d’élaborer un Code international d’éthique
médicale, adopté par la troisième assemblée générale en 1949 et
révisé en 1968, 1983 et 2006. Ce code est actuellement en cours
de révision. Puis l’AMM s’est employée à développer des directives
éthiques pour la recherche sur des sujets humains. Ces travaux
demandèrent beaucoup plus de temps que les deux précédents
et il fallut attendre 1964 pour que la Déclaration d’Helsinki soit
adoptée. Ce document fut aussi l’objet de révisions périodiques,
dont la dernière remonte à 2000.
Outre ces déclarations éthiques de
base, l’AMM a adopté des prises de
position sur plus d’une centaine de
sujets dont la plupart sont de nature
éthique. D’autres textes concernent
les questions médico-sociales, y
compris l’enseignement médical
et les systèmes de santé. Chaque
année, l’Assemblée générale de
l’AMM révise quelques déclarations
existantes et/ou adopte de nouveaux
textes.
COMMENT L’AMM DÉCIDE-T-ELLE DE CE QUI
EST ÉTHIQUE?
Il n’est pas facile de parvenir à un accord international sur
des questions éthiques controversées, même pour un groupe
relativement homogène comme les médecins. L’AMM s’assure de
la nature consensuelle de ses déclarations éthiques en requérant
un taux de 75% de voix en faveur de toute déclaration nouvelle ou
révisée lors de son assemblée annuelle. Pour obtenir ce degré de
consensus, il importe de débattre les projets sur une grande échelle,
de soumettre les commentaires à l’attention du comité d’éthique
médicale, voire d’un groupe de travail spécialement nommé, de
rédiger un nouveau texte et parfois le soumettre de nouveau à la
“… l’AMM a pour
rôle d’établir des
normes générales
d’éthique médicale
applicables à
l’échelle mondiale.”
26
discussion. Le processus peut être
long, cela dépend de la complexité
et/ou de la nature de la question. Par
exemple, une récente révision de la
Déclaration d’Helsinki commença
en1997 et ne fut terminée qu’en
octobre 2013. Et il reste encore des
questions non résolues dont le comité
d’éthique médicale et des groupes
successifs poursuivent l’examen.
Une bonne méthode est essentielle mais ne garantit pas pour autant
un bon résultat. En décidant de ce qui est éthique, l’AMM perpétue
une longue tradition d’éthique médicale comme en témoignent ses
plus anciennes déclarations. Elle tient compte, du reste, des autres
prises de position exprimées sur le sujet par les organisations
nationales et internationales et les spécialistes des questions
éthiques. Sur certaines questions, comme le consentement
éclairé, l’AMM partage le point de vue de la majorité. Sur d’autres,
notamment la confidentialité des données médicales personnelles,
la position des médecins doit être défendue avec force auprès des
gouvernements, des administrateurs des systèmes de santé et/ou
des entreprises commerciales. La
particularité de l’approche de l’AMM,
en termes de conception éthique,
est de donner la priorité au patient
ou sujet de recherche. Le médecin
professant la Déclaration de Genève
fait la promesse suivante : « Je
considérerai la santé de mon patient
comme mon premier souci ». Et la
Déclaration d’Helsinki stipule que
«Si l’objectif premier de la recherche
médicale est de générer de nouvelles
connaissances, cet objectif ne doit
jamais prévaloir sur les droits et les
“Sur certaines
questions … la position
des médecins doit
être défendue avec
force auprès des
gouvernements, des
administrateurs des
systèmes de santé
et/ou des entreprises
commerciales.”
“Il n’est pas facile
de parvenir à un
accord international
sur des questions
éthiques
controversées”
27
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
intérêts des personnes impliquées dans la recherche.»
COMMENT LES INDIVIDUS DÉCIDENT-ILS DE
CE QUI EST ÉTHIQUE?
Pour les médecins et les étudiants en médecine, l’éthique médicale
ne se limite pas à suivre les recommandations de l’AMM ou des
autres organisations médicales. Ces directives sont souvent de nature
généraleetchacundoitdéciderdelesappliquerounonàunesituation
donnée. De plus, il existe dans la pratique médicale de nombreuses
questions éthiques pour lesquelles les associations médicales ne
proposent pas de recommandations.
En fin de compte, c’est aux individus
querevientlaresponsabilitédeprendre
leurs propres décisions éthiques et de
les appliquer.
Il existe différentes façons d’aborder
les questions éthiques comme celles
présentées dans les études de cas au
début de ce manuel. On peut les diviser en
deux grandes catégories : les approches rationnelles et les approches
non rationnelles. Il est important ici de préciser que non rationnel ne
veut pas dire irrationnel, mais simplement qu’il convient de faire une
distinction avec l’utilisation systématique, réfléchie de la raison dans
la prise de décision.
Approches non rationnelles
• L’obéissance est une façon courante de prendre des décisions
éthiques, en particulier chez les enfants et chez les personnes
qui travaillent dans des institutions autoritaires (par exemple, la
police, l’armée, certaines organisations religieuses, un grand
nombre d’entreprises). La moralité consiste à suivre les règles ou
instructions de ceux qui ont le pouvoir, que l’on soit d’accord ou
non avec eux.
• L’imitation s’apparente à l’obéissance en ce sens qu’elle
“En fin de compte,
c’est aux individus
que revient la
responsabilité de
prendre leurs propres
décisions éthiques et
de les appliquer.”
28
subordonne le jugement du vrai et du faux à celui d’une autre
personne, en l’occurrence, un modèle à émuler. La moralité
consiste à suivre l’exemple de ce modèle. Il s’agit là peut-être
de la manière la plus courante d’apprendre l’éthique pour les
futurs médecins dont les modèles à émuler sont ici d’éminents
spécialistes et le mode d’enseignement est l’observation et
l’assimilation des valeurs représentées.
• La sensibilité ou le désir est une approche subjective de la prise
de décision ou comportement moral. Ce qui est juste est ce que
l’on sent être juste ou ce qui répond à un désir. Ce qui est faux
est ce que l’on sent être faux ou constitue une frustration du désir.
La mesure de la moralité se trouve dans chaque personne et,
naturellement, peut beaucoup varier d’un individu à l’autre, voire
chez un même individu avec le temps.
• L’intuition est une perception immédiate de la bonne façon
d’agir dans une situation donnée. Elle s’apparente au désir en
ce qu’elle est entièrement subjective mais s’en distingue de
par son emplacement dans l’esprit plutôt que dans la volonté.
Elle se rapproche, dans une certaine mesure, davantage des
formes rationnelles de la prise de décision éthique que ne le font
l’obéissance, l’imitation, la sensibilité ou le désir. Cependant, elle
n’est ni systématique ni réfléchie mais dicte les décisions morales
par une simple idée-éclair. Comme la sensibilité et le désir, elle
peut beaucoup varier d’un individu à l’autre, voire chez un même
individu avec le temps.
• L’habitude est une méthode efficace de prise de décision morale
puisqu’il n’est pas nécessaire de répéter le processus de décision
systématique chaque fois qu’une question morale identique à
celles précédemment rencontrées se présente. Cependant,
il existe de mauvaises habitudes (par exemple, mentir) et de
bonnes habitudes (par exemple, dire la vérité). De plus, il est
possible que des situations apparemment semblables requièrent
des décisions très différentes. Aussi utile que puisse être une
habitude, on ne peut donc lui accorder toute sa confiance.
29
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
Approches rationnelles
En tant qu’étude de la moralité, l’éthique reconnaît la prédominance
des approches non rationnelles dans la prise de décision et
le comportement. Cependant, elle s’intéresse en premier lieu
aux approches rationnelles, notamment la déontologie, la
conséquentialisme, le principalisme et l’éthique de la vertu.
• La déontologie concerne la recherche de règles fondamentales
pouvant servir de base à des décisions morales. En exemple, on
peut citer la formule « traiter chacun comme égal ». Ses origines
peuvent être religieuses (la croyance que toutes les créatures de
Dieu sont égales) ou non religieuses (les êtres humains partagent
quasiment les mêmes gènes). Une fois les règles établies, elles
doivent être appliquées à des situations particulières mais les
exigences requises par ces règles peuvent parfois être l’objet
de désaccords (par exemple, la question de savoir si la règle qui
interdit de tuer un autre être humain prohibe l’avortement ou la
peine capitale).
• Le conséquentialisme fonde la prise de décision éthique sur
l’analyse des conséquences ou résultats des différents choix ou
actes. L’action juste est celle qui produit les meilleurs résultats.
Naturellement, il peut y avoir désaccord sur ce que l’on estime
être un bon résultat. L’une des formes les plus connues de cette
théorie, à savoir l’utilitarisme, retient « l’utilité » comme unité de
mesure et définit ce principe comme « le plus grand bien pour
le plus grand nombre ». Parmi les autres mesures utilisées dans
la prise de décision relative aux soins de santé figurent le coût
/ efficacité et les systèmes de mesure de la qualité de la vie,
AVCQ (années de vie corrigées par la qualité) ou AVCI (années
de vie corrigées de l’invalidité). Les partisans de la théorie des
conséquences font généralement peu de cas des principes car
ils sont trop difficiles à identifier, à faire valoir et à appliquer et,
de toute façon, ne tiennent pas compte de ce qui importe pour
eux dans une prise de décision morale, à savoir, les résultats.
Cependant, cette mise à l’écart des principes expose la théorie
30
des conséquences à des critiques, notamment le fait qu’elle
permettrait que « la fin justifie les moyens », à savoir que les droits
de la personne humaine peuvent être sacrifiés pour parvenir à
certaines fins.
• Le principalisme, comme son nom l’indique, pose les principes
éthiques comme fondement des prises de décision morale. Elle
applique ces principes à des situations ou cas particuliers pour
savoir ce qu’il convient de faire, en tenant compte à la fois des
règles et des conséquences. Le principalisme a été très influent
dans de récents débats éthiques, en particulier aux États-Unis.
Quatre principes — le respect de l’autonomie, la bienfaisance, la
non malfaisance et la justice — ont été considérés comme les
plus importants pour la prise de décision éthique dans la pratique
médicale. Les principes jouent en effet un rôle important dans
les prises de décision rationnelles. Cependant, le choix de ces
principes, en particulier la primauté qu’ils donnent au respect
de l’autonomie, renvoie à une culture libérale occidentale et
non forcément universelle. De plus, étant donné qu’il existe des
situations particulières dans lesquelles ces quatre principes
apparaissent souvent incompatibles, il importe que des critères
ou des méthodes permettant de résoudre ces conflits soient
établis.
• L’éthique de la vertu s’intéresse moins à la prise de décision
qu’au caractère des décideurs tel qu’il s’exprime dans leur
comportement. Une vertu est un type d’excellence morale.
Comme indiqué précédemment, la compassion est une vertu
particulièrementimportantepourlemédecin.Etaussi,l’honnêteté,
la prudence et le dévouement. Les médecins qui possèdent ces
vertus sont mieux à même de prendre les bonnes décisions et de
bien les appliquer. Cependant, même les personnes vertueuses
ne sont souvent pas sûres de la manière d’agir dans certaines
situations et ne sont pas à l’abri d’une mauvaise décision.
Aucune de ces quatre approches ou d’autres proposées n’est
parvenue à emporter un assentiment universel. Les individus diffèrent
31
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
les uns des autres tant dans leur préférence pour une approche
rationnelle de la prise de décision éthique que dans leur préférence
pour une approche non rationnelle. Cela peut s’expliquer en partie
par le fait que chaque approche présente à la fois des points forts
et des points faibles. Une combinaison des quatre approches
qui retiendrait de chacune ce qu’elle a de meilleur peut être un
excellent moyen de prendre des décisions éthiques rationnelles. Il
s’agira alors de bien tenir compte des règles (déontologie) et des
principes (principalisme) lorsque l’on identifiera les plus appropriés
à une situation donnée et tentera de les appliquer le plus largement
possible. Il conviendra aussi d’examiner les conséquences possibles
( conséquentialisme ) des autres décisions possibles et de déterminer
quelles conséquences seraient préférables. Enfin, il faudra s’efforcer
de s’assurer que le comportement du décideur, à la fois au regard
de la prise de décision et de sa mise en application, est admirable
(éthique vertueuse).
Les étapes de ce processus de prise de décision seraient les
suivantes :
1. déterminer l’éventuelle nature éthique de la question donnée;
2. consulter les sources autorisées comme les déclarations
et codes d’éthiques des associations médicales et les
collègues respectés afin de voir comment les médecins
traitent généralement ce problème;
3. examiner les autres solutions possibles à la lumière
des principes et valeurs qu’elles contiennent et de leurs
conséquences probables;
4. discuterlasolutionproposéeaveclespersonnesconcernées;
5. décider et agir avec sensibilité envers les autres personnes
concernées;
6. évaluer la décision prise et être prêt à agir différemment à
l’avenir.
32
CONCLUSION
Le présent chapitre prépare en quelque sorte
celui qui suit. Lorsque des questions spécifiques
d’éthique médicale se posent, il est bon de se
rappeler que des médecins ont déjà rencontré bon
nombre de ces problémes dans le passé et que
leurs expériences et sagesse conjuguées peuvent
aujourd’hui être très utiles. L’AMM et d’autres
organisations médicales perpétuent cette tradition
par l’énoncé de recommandations éthiques utiles
aux médecins. Cependant, malgré un haut niveau
de consensus des médecins sur ces questions,
certains peuvent ne pas être ou ne sont pas
d’accord sur la manière de traiter certains cas
particuliers. De plus, l’avis du médecin peut être
complètement différent de celui du patient ou
autre fournisseur de soins. Il importe surtout, pour
résoudre ces conflits éthiques, que les médecins
comprennent les différentes approches d’une
prise de décision éthique, non seulement la leur,
mais aussi celle des personnes avec lesquelles ils
interagissent. Ils pourront ainsi décider par eux-
mêmes de la meilleure façon d’agir et expliquer leur
décision aux autres.
33
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
34
CHAPITRE 2 –
MÉDECINS ET PATIENTS
Un médecin compatissant
© Jose Luis Pelaez, Inc./CORBIS
35
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
OBJECTIFS
après avoir étudié ce chapitre, vous devriez pouvoir:
· expliquer pourquoi tous les patients sont en droit d’obtenir le
respect et une égalité de traitement
· identifier les modalités essentielles du consentement éclairé
· expliquer la manière dont les décisions médicales doivent
être prises pour les patients incapables de prendre leurs
propres décisions
· expliquer la justification de la confidentialité pour le patient et
reconnaître ses exceptions légitimes
· reconnaître les principales questions éthiques concernant le
commencement et la fin de la vie
· résumer les arguments pour ou contre la pratique de
l’euthanasie ou du suicide assisté et expliquer la différence
entre ces actes et les soins palliatifs ou l’abstention des
traitements de prolongation de la vie
36
QUELLE EST LA PARTICULARITÉ DE LA
RELATION MÉDECIN / PATIENT?
La relation médecin / patient est la pierre angulaire de la
pratique médicale et donc de l’éthique médicale. Comme indiqué
précédemment, la Déclaration de Genève demande au médecin
de professer « Je considérerai la santé de mon patient comme mon
premier souci » et le médecin devra à ses patients la plus complète
loyauté et devra les faire bénéficier de toutes les ressources
scientifiques disponibles ».
Comme souligné au chapitre 1, l’interprétation traditionnelle,
paternaliste, de la relation médecin / patient, selon laquelle le
patient se soumettait aux décisions du médecin, a été radicalement
rejetée ces dernières années au nom du droit autant que de
l’éthique. Etant donné qu’un grand nombre de patients ne sont pas
capables ou ne souhaitent pas prendre des décisions au sujet des
ÉTUDE DE CAS N° 1
Le Dr P., chirurgien compétent et expérimenté,
s’apprête à terminer son service de nuit dans un
hôpital communal de taille moyenne. Une jeune fille,
accompagnée de sa mère, arrive à l’hôpital. La mère
repart immédiatement après avoir dit à l’infirmière
qu’elle devait rentrer pour s’occuper des autres
enfants. La patiente présente une hémorragie
vaginale et souffre beaucoup. Le Dr P. l’examine
et pense qu’il s’agit d’une fausse couche ou d’un
avortement provoqué. Il fait vite une dilatation et
un curetage et demande à l’infirmière de demander
à la patiente si elle peut financièrement se
permettre de rester à l’hôpital jusqu’à ce qu’il soit
sans danger pour elle d’en sortir. Le Dr Q. arrive
pour remplacer le Dr P. qui rentre chez lui sans
avoir parlé à la patiente.
37
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
soins médicaux les concernant, l’autonomie du patient est
souvent très aléatoire. D’autres aspects de la relation sont tout
aussi problématiques, notamment l’obligation du médecin de
préserver le secret professionnel dans une ère d’informatisation
des données médicales et de gestion des soins et le devoir de
préserver la vie face à des demandes
visant à précipiter le moment de la
mort. Ce chapitre examinera six sujets
particulièrement problématiques de
la pratique médicale quotidienne: le
respect et l’égalité de traitement, la
communication et le consentement,
la prise de décision des patients incapables, la confidentialité, les
questions relatives au commencement et à la fin de la vie.
RESPECT ET ÉGALITÉ DE TRAITEMENT
L’idée selon laquelle tous les êtres humains ont droit au respect et
à une égalité de traitement est relativement récente. Dans la plupart
des sociétés, le manque de respect comme l’inégalité de traitement
des individus et des groupes était considéré comme normal et
naturel. La pratique de l’esclavage dans les colonies européennes
et aux États-Unis ne fut éradiquée qu’au 19e siècle et elle existe
encore dans certaines parties du monde. La fin de la discrimination
institutionnelle contre les populations non blanches dans des pays
comme l’Afrique du Sud est encore plus récente. Et la discrimination
en fonction de l’âge, de l’incapacité ou de l’inclinaison sexuelle est
toujours largement répandue. Il est manifeste que la demande d’une
égalité de traitement pour tous les peuples du monde rencontre
encore de fortes résistances.
La conversion de l’humanité, graduelle et toujours actuelle, à l’idée
de l’égalité humaine remonte aux 17e
et 18e
siècles, en Europe et
aux États-Unis, avec, à l’origine, deux idéologies en opposition:
une nouvelle interprétation de la foi chrétienne et un rationalisme
anti-chrétien. La première inspirant la Révolution américaine et la
“Je considérerai la
santé de mon patient
comme mon premier
souci ”
38
Déclaration des droits, la seconde, la Révolution française et les
changements politiques qui lui sont liés. Sous l’effet de ces deux
influences, la démocratie s’installe peu à peu et commence à se
répandre à travers le monde. Elle repose sur l’idée d’une égalité
politique entre tous les hommes (et, beaucoup plus tard, les
femmes) et, par voie de conséquence, le droit d’avoir son mot à dire
dans le choix de ceux qui les gouvernent.
Le 20e
siècle atteste un développement considérable du concept
d’égalité, en termes de droits humains. L’une des premières
mesures de l’organisation nouvellement établie des Nations Unies
a été d’énoncer la Déclaration universelle des droits de l’homme
(1948) qui déclare dans l’article 1: « Tous les êtres humains naissent
libres et égaux en dignité et en droits ». Bien d’autres instances
nationales et internationales ont publié des déclarations de droits,
soit pour tous les êtres humains ou citoyens d’un pays, soit pour
certains groupes d’individus (les droits de l’enfant, les droits du
patient, les droits du consommateur). De nombreuses organisations
ont aussi été constituées dans le but de promouvoir l’application de
ces déclarations. Pourtant, malheureusement, les droits humains
ne sont toujours pas respectés dans beaucoup de pays.
La profession médicale a eu pendant des années des vues quelque
peu contradictoires sur l’égalité et les droits du patient. D’un côté, il
était dit au médecin de ne pas « permettre que des considérations
d’âge, de maladie ou d’infirmité, de croyance, d’origine ethnique,
de sexe, de nationalité, d’affiliation politique, de race, d’inclinaison
sexuelle,destatutsocial oudequelconquesautresfacteurspuissent
s’interposer entre mon devoir et mon patient » (Déclaration de
Genève). Dans le même temps, les médecins revendiquaient le droit
de pouvoir refuser un patient, à l’exception des cas d’urgence. Bien
qu’il existe des raisons légitimes à un tel refus, comme un emploi
du temps chargé, (le manque de) qualifications pédagogiques ou de
spécialisation, les médecins peuvent facilement, même s’ils n’ont
pas à se justifier, pratiquer la discrimination sans être tenus pour
responsables. La conscience du médecin, plutôt que le droit ou les
39
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
pouvoirs disciplinaires, est ici le meilleur moyen d’empêcher les
violations des droits humains.
Même si les médecins ne portent pas atteinte aux principes de
respect et d’égalité lorsqu’ils sélectionnent leurs patients, ils peuvent
encore ne pas respecter ces principes dans le cadre du traitement
et de leurs relations avec le patient. L’étude de cas décrite en début
de chapitre illustre bien ce problème. Comme souligné au chapitre
1, la compassion est une des valeurs essentielles de la médecine
et s’avère fondamentale pour une bonne relation thérapeutique.
La compassion repose sur le respect de la dignité et des valeurs
du patient, mais ne se limite pas à ces principes; elle reconnaît et
répond à la vulnérabilité du patient confronté à une maladie et / ou
incapacité. Un patient qui sent la compassion du médecin est mieux
à même de faire confiance à la capacité de celui-ci d’agir dans son
meilleur intérêt, cette confiance pouvant contribuer à assurer le
processus de guérison.
Dans le cadre du respect des patients, les médecins ne doivent pas au
cours du traitement leur faire courir des risques qui sont évitables. Ces
dernièresannées,lasécuritédupatientestdevenueunepréoccupation
majeure pour les professionnels de santé et les institutions. Les études
on montré que de nombreux patients subissaient des préjudices et
même décédaient en raison de procédures inadéquates de contrôle
des infections (y compris l’hygiène des
mains), d’une mauvaise tenue des
dossiers cliniques, d’un étiquetage non
des médicaments manquant de clarté,
d’un défaut de sécurité au niveau
des médicaments , des injections
et des procédures chirurgicales. La
Déclaration de l’AMM sur la sécurité du
patient demande aux médecins de «
dépasser les barrières professionnelles
de soins de santé, coopère avec toutes
les parties concernées, y compris le
“un médecin qui veut
terminer une relation
avec son patient
… doit être prêt à
justifier sa décision,
à lui-même, au patient
et, le cas échéant,
à un tiers.”
40
patient, et adopte un système d’approche proactive en matière de
sécurité du patient. »
Cette confiance, essentielle à relation médecin / patient, est
généralement interprétée dans le sens que le médecin ne doit pas
délaisser le patient pour lequel il s’est engagé à dispenser des
soins. Le Code international d’éthique médicale de l’AMM laisse
entendre que la seule raison de mettre un terme à la relation médecin
/ patient est que le patient demande de consulter un collègue doté de
compétences différentes: « Le médecin devra à ses patients la plus
complète loyauté devra les faire bénéficier de toutes les ressources
scientifiques disponibles. Lorsqu’un examen ou traitement dépasse
ses capacités, le médecin devrait consulter un confrère possédant les
compétences requises ou adresser le patient à ce confrère ».
Cependant, il existe bien d’autres raisons pour lesquelles un
médecin peut vouloir terminer une relation avec son patient,
par exemple, un déménagement ou une cessation d’activité,
l’insolvabilité du patient ou son refus de payer ses services, une
antipathie réciproque, le refus du patient de se conformer à ses
recommandations. Les raisons invoquées peuvent être tout à fait
légitimes ou contraires aux principes éthiques. Les médecins qui
envisagent une telle décision doivent consulter leur code d’éthique
ou autre texte de recommandations approprié et examiner avec
attention leurs motifs. Ils doivent être prêts à justifier leur décision,
à eux-mêmes, au patient et, le cas échéant, à un tiers. Si le motif
est légitime, le médecin aidera le patient à chercher le praticien qu’il
estimera être le plus compétent et, si cela n’est pas possible, il devra
lui donner un avis d’annulation de traitement pour lui permettre de
trouver d’autres soins médicaux. Si le motif n’est pas légitime, par
exemple, un préjudice racial, le médecin doit prendre les mesures
nécessaires pour régler ce problème.
Beaucoup de médecins, notamment dans le secteur public, souvent,
ne choisissent pas les patients qu’ils traitent. Certains patients sont
violents et constituent une menace pour la sécurité du médecin.
D’autres ont des attitudes antisociales et un comportement qu’on
41
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
ne saurait autrement qualifier que d’odieux. Ces patients ont-ils
renoncé à leur droit au respect et à une égalité de traitement ou
attend-t-on des médecins qu’ils fassent des efforts supplémentaires,
peut-être même héroïques, pour établir et maintenir des relations
thérapeutiques? En présence de tels patients, les médecins doivent
trouver un équilibre entre la responsabilité envers leur propre
sécurité et bien-être et ceux de leur personnel et la responsabilité
de promouvoir le bien-être des patients. Il importe qu’ils trouvent
les moyens de satisfaire à ces deux obligations. Si cela n’est pas
possible, ils devront prendre d’autres mesures permettant d’assurer
les soins de ces patients.
Le traitement des patients atteints
d’une maladie infectieuse apparaît
comme un autre défi lancé au
principe du respect et de l’égalité de
traitement. L’attention est souvent ici
portée au VIH/SIDA, non seulement
parce qu’il s’agit d’une maladie
extrêmement grave, mais surtout
parce qu’elle est souvent l’objet de
préjudices sociaux. Cependant, il existe bien d’autres infections
graves, dont certaines mêmes sont plus facilement transmissibles
aux travailleurs de santé que le VIH/SIDA. Certains médecins
hésitent à appliquer des méthodes invasives à ces patients parce
qu’ils craignent une contamination. Cependant, les patients atteints
d’une maladie infectieuse ne sont l’objet d’aucune exception dans
les codes d’éthique médicale, notamment pour ce qui concerne le
devoir du médecin de traiter tous les patients également. La Prise de
position de l’AMM sur VIH/SIDAet la profession médicale dans le
traitement des patients atteints du SIDA l’exprime en ces termes :
Toutes les personnes infectées ou affectées par VIH/SIDA ont
droit à une prévention, une assistance, un traitement et à des
soins ad hoc, avec la compassion et le respect de la dignité
humaine qui s’impose.
“Plus aucun médecin
ne doit exercer de
discrimination à
l’encontre de patients
VIH/SIDA dans sa
pratique médicale ”
42
Un médecin n’est pas autorisé sur le plan éthique à refuser
de traiter un patient dont la pathologie entre dans le domaine
de ses compétences, uniquement au motif que le patient est
séropositif.
Un médecin qui n’est pas en mesure de fournir les soins et
les services requis par les patients VIH/SIDA doit les adresser
aux médecins ou aux établissements à même de fournir de tels
services. En attentant la prise en charge par ces derniers, le
médecin doit soigner le patient au mieux de ses compétences.
Le caractère intime de la relation médecin / patient peut donner lieu
à des attirances sexuelles. Une règle fondamentale de l’éthique
médicale demande de ne pas céder à ces attirances. Le serment
d’Hippocrate comporte la promesse que « dans toute maison où
je serai appelé, je n’entrerai que pour le bien des malades. Je
m’interdirai d’être à l’origine de tort ou de corruption, ainsi que
d’établir des relations intimes avec des femmes ou des hommes,
libres ou esclaves ». Ces dernières années, de nombreuses
associations médicales ont réaffirmé l’interdiction de relations
sexuelles entre le médecin et son patient. Les raisons de cette
interdiction sont tout aussi valables aujourd’hui qu’elles l’étaient au
temps d’Hippocrate, il y a 2500 ans. Les patients sont vulnérables
et ont confiance qu’ils seront bien traités par leur médecin. Il se
peut qu’ils ne résistent pas aux avances sexuelles du médecin par
peur de ne pas recevoir le traitement médical nécessaire. De plus,
une implication émotionnelle avec un patient peut avoir un effet
défavorable sur le jugement clinique du médecin.
Cette dernière raison vaut aussi pour les médecins qui traitent les
membres de leur propre famille, une pratique fortement découragée
par beaucoup de codes d’éthique. Cependant, l’application de cette
recommandation, tout comme d’autres que les codes d’éthique
énoncent, peut varier en fonction des circonstances. Par exemple,
les médecins qui exercent seuls dans des contrées éloignées
peuvent avoir à fournir des soins à des membres de leur famille,
surtout dans les cas d’urgence.
43
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
COMMUNICATION ET CONSENTEMENT
Le consentement éclairé est l’une des notions essentielles de
l’éthique médicale actuelle. Le droit du patient de prendre des
décisions au sujet des soins de santé le concernant a été consacré
dans le monde entier par des déclarations juridiques et éthiques. La
Déclaration de l’AMM sur les droits du patient affirme:
Le patient a le droit de prendre librement des décisions le
concernant. Le médecin l’informera des conséquences de
ses décisions. Tout adulte compétent a le droit de donner
ou de refuser de donner son consentement à une méthode
diagnostique ou thérapeutique. Il a droit à l’information
nécessaire pour prendre ses décisions. Il doit pouvoir
clairement comprendre l’objet d’un examen ou d’un traitement,
les effets de leurs résultats et les conséquences d’un refus de
consentement.
Une bonne communication entre le médecin et le patient
est une condition essentielle du consentement éclairé. Lorsque
le paternalisme médical était encore considéré comme normal, la
communication était relativement simple puisqu’elle consistait en
un ordre du médecin donné au patient de se soumettre à tel ou tel
traitement. aujourd’hui la communication exige beaucoup plus des
médecins. Ils doivent fournir aux patients tous les renseignements
dont les patients ont besoin pour prendre une décision. Cela
signifie qu’ils doivent expliquer dans un langage simple le diagnostic
et le pronostic d’une maladie et la nature des traitements médicaux
complexes. Ils doivent également confirmer ou corriger les
renseignements obtenus par d’autres moyens (un autre médecin,
des revues, l’Internet, etc.), s’assurer que les patients comprennent
les choix de traitement possibles, y compris pour chacun, leurs
avantages et leurs inconvénients, répondre à leurs éventuelles
questions et comprendre la décision du patient, quelle qu’elle soit,
et si possible, les raisons qui l’ont motivée. Il n’est pas naturellement
donné à tout le monde de bien communiquer. Cette aptitude doit
être développée et maintenue par des efforts conscients et assidus.
44
Les deux principaux obstacles à une bonne communication entre le
médecin et le patient sont les différences de langue et de culture.
Lorsque le médecin et le patient ne parlent pas la même langue,
il convient de faire appel à un interprète. Malheureusement, il
n’est pas toujours possible de disposer d’interprètes qualifiés et
le médecin doit aller chercher la personne la mieux qualifiée pour
faire ce travail. La culture, qui dépasse la langue tout en l’incluant,
pose des problèmes de communication supplémentaires. Étant
données les différences d’interprétation de la nature et des causes
d’une maladie selon la culture, les
patients peuvent ne pas comprendre
le diagnostic et le choix du traitement
du médecin. Il importe alors que le
médecin fasse tout son possible pour
tester la faculté de compréhension
des questions de santé et de guérison
du patient et lui donner ses conseils
de la meilleure façon possible.
Lorsque le médecin est parvenu à communiquer au patient tous les
renseignements nécessaires concernant le diagnostic, le pronostic
et le choix du traitement, le patient est alors à même de prendre
une décision éclairée sur ce qui lui est proposé. Bien que le terme
« consentement » laisse supposer une acceptation du traitement, la
notion de consentement éclairé s’applique aussi bien à un refus de
traitement qu’à un choix de traitement parmi d’autres. Les patients
compétents ont le droit de refuser un traitement, quand bien même
ce refus provoquerait une incapacité ou la mort.
La preuve du consentement peut être explicite ou implicite
(supposée). Le consentement explicite sera donné oralement
ou par écrit. Le consentement est dit implicite lorsque le patient
exprime par son comportement la volonté de se soumettre à une
méthode ou à un traitement. Par exemple, le consentement à une
piqûre intraveineuse est supposé par le fait même de présenter le
bras. Lorsque le traitement comporte des risques ou qu’il provoque
“Les patients
compétents ont le
droit de refuser un
traitement, quand
bien même ce refus
provoquerait une
incapacité ou la mort.”
45
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
plus qu’une légère gêne, l’obtention d’un consentement explicite est
préférable.
Il est deux exceptions à la demande de consentement éclairé par
les patients compétents:
• le cas où le patient cède volontairement son pouvoir de décision
au médecin ou à un tiers. Vu la complexité de la question ou la
confiance totale dans le jugement de son médecin, le patient
peut dire « Faites ce vous pensez être pour le mieux ». Plutôt
que de s’empresser de répondre à une telle demande, le
médecin fournira au patient les renseignements nécessaires sur
les choix de traitement et l’encouragera à prendre les décisions
par lui-même. Cependant, si, malgré ces encouragements, le
patient tient toujours à ce que ce soit le médecin qui décide,
le médecin acceptera, dans le respect du meilleur intérêt du
patient.
• le cas où la divulgation d’informations est préjudiciable pour le
patient. La notion traditionnelle de « privilège thérapeutique »
est ici invoquée. Elle autorise les médecins à refuser la
communication de données médicales susceptibles de
porter gravement atteinte à l’état physique, psychologique et
émotionnel du patient, par exemple, le risque de suicide dans le
cas d’un diagnostic de maladie en phase terminale. Ce privilège
ouvre la porte à de graves abus et les médecins ne doivent y
recourir que dans des cas très particuliers. Ils partiront donc
d’abord du principe que tous les patients ont la capacité de faire
face aux événements et réserveront ensuite la non-divulgation
des données à ceux dont ils sont convaincus qu’il sera beaucoup
plus préjudiciable de dire la vérité que de la taire.
Certaines cultures estiment souvent que l’obligation du médecin
d’informer le patient ne s’applique pas dans les cas de diagnostic
de maladie en phase terminale. Elles pensent que la divulgation
de l’information réduirait le patient au désespoir et contribuerait à
rendre le restant de sa vie plus misérable que s’il gardait un espoir
de guérison. Il n’est pas rare dans le monde que les membres de
46
la famille du patient implorent le médecin de ne pas dire au patient
qu’il va mourir. Il importe donc que les médecins soient sensibles
aux aspects personnels et culturels qui entourent la communication
de mauvaises nouvelles, en particulier une mort imminente. Malgré
tout, le droit du patient au consentement éclairé est de plus en plus
largement accepté et le principal devoir du médecin est ici d’aider
les patients à faire valoir ce droit.
Alors que la tendance à considérer les soins de santé comme des
produits de consommation et les patients comme des consommateurs
semble se renforcer, il n’est pas rare que les patients et leurs familles
demandent l’accès à des services médicaux qui, de l’avis du médecin,
ne sont pas appropriés. Cela peut aller de la demande d’antibiotiques
pour une affection virale à une demande de soins intensifs pour
des patients cliniquement morts ou encore des demandes de
médicaments ou d’opérations chirurgicales prometteurs, quoique
non encore éprouvés. Certains patients revendiquent un « droit » au
service médical qu’ils estiment salutaire pour eux et les médecins
ne se montrent souvent que trop obligeants, même s’ils sont
convaincus que le service ne présente aucun avantage médical pour
la santé du patient. Ce problème est
particulièrement préoccupant lorsque
les ressources sont limitées et que la
prestation de traitements « futiles » et
« non bénéfiques » à certains patients
signifie que d’autres restent sans
traitement.
Les termes futile et non bénéfique
peuvent être entendus comme indiqué dans les lignes suivantes.
Dans certains cas, le médecin peut décider qu’un traitement
est médicalement futile ou non profitable parce qu’il n’offre pas
d’espoir raisonnable de guérison ou d’amélioration ou que le patient
n’en retire jamais aucun avantage. Dans d’autres cas, l’utilité
et l’avantage d’un traitement ne peut être décidé qu’en fonction
de l’appréciation subjective du patient de son bien-être général.
“Le médecin n’a
aucune obligation
d’offrir un traitement
futile ou non bénéfique
à un patient.”
47
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
En règle générale, le patient doit prendre part aux discussions
concernant la détermination de la futilité de son traitement. Dans
des cas exceptionnels, ces discussions peuvent ne pas satisfaire le
meilleur intérêt du patient. Le médecin n’a aucune obligation d’offrir
un traitement futile ou non bénéfique
à un patient.
Le principe du consentement éclairé
suppose le droit du patient de choisir
parmi les options proposées par le
médecin. La question de savoir dans
quelle mesure les patients et leurs
familles ont droit à des services qui
ne sont pas recommandés par leurs
médecins est aujourd’hui un sujet
important de controverse éthique, juridique et aussi de politique
publique. En attendant que les gouvernements, les organismes
d’assurance médicale et / ou les organisations professionnelles se
prononcent sur le sujet, le médecin devra décider par lui-même s’il
doit accepter ou non les demandes de traitement inapproprié. Il doit
refuser ces demandes lorsqu’il est convaincu que le traitement est
plus préjudiciable que bénéfique pour le patient. Il doit aussi se sentir
libre de refuser un traitement dont il est improbable qu’il soit bénéfique
même s’il n’est pas préjudiciable, bien que la possibilité d’un effet
placebo ne doit pas être écartée. Dans le cas de ressources limitées,
il doit attirer l’attention des responsables appropriés de l’allocation de
ces ressources.
PRISE DE DÉCISION POUR
DES PATIENTS INCAPABLES
Beaucoup de patients ne sont pas capables de prendre les décisions
par eux-mêmes. Par exemple, les très jeunes enfants, les personnes
atteintes de certaines maladies psychiatriques ou neurologiques
et les personnes temporairement inconscientes ou dans le coma.
Ces patients ont besoin d’un représentant légal qui sera soit le
“… dans quelle
mesure les patients
et leurs familles ont
droit à des services
qui ne sont pas
recommandés par
leurs médecins ?”
48
médecin, soit une autre personne. Cependant, la désignation d’un
représentant légal compétent et le choix des critères permettant de
prendre une décision au nom du patient incapable soulèvent des
problèmes éthiques.
Lorsque le paternalisme médical prévalait encore, le médecin était
censé être le représentant légal approprié. Les médecins pouvaient
consulter les membres de la famille pour choisir le traitement mais
la décision finale leur incombait. Les médecins ont progressivement
perdu ce pouvoir dans beaucoup de pays, étant donné que les
patients ont maintenant la possibilité de nommer le représentant
légal qui décidera à leur place quand ils auront perdu la capacité
de le faire eux-mêmes. De plus, certains États spécifient les
représentants légaux appropriés dans un ordre décroissant (par
exemple, le mari ou la femme, l’enfant adulte, les frères et sœurs).
La Déclaration de l’AMM sur les droits du patient indique le
devoir du médecin en pareil cas:
Si le patient est inconscient ou incapable d’exprimer sa volonté,
le représentant légal doit, lorsqu’il le peut faire connaître son
consentement éclairé. Si en l’absence du représentant légal, il
y a nécessité urgente d’intervention médicale, le consentement
du patient sera présumé, à moins que sur la base d’une
conviction ou ferme déclaration préalable, il ne soit évident et
indéniable qu’il aurait, dans pareil cas, refusé l’intervention.
Des problèmes surgissent lorsque les personnes qui prétendent être
les représentants légaux compétents, par exemple les différents
membres d’une famille, ne sont pas d’accord ou, si elles le sont, leur
décision n’est pas selon le médecin dans le meilleur intérêt du patient.
Dans le premier cas, le médecin peut jouer un rôle de médiateur,
mais si le désaccord persiste, il faudra envisager d’autres solutions,
par exemple, laisser l’aîné de la famille décider ou encore recourir au
vote. En cas de désaccord entre le représentant légal et le médecin,
la Déclaration sur les droits du patient recommande que « lorsque
le représentant légal ou la personne autorisée par le patient refuse
un traitement qui, de l’avis du médecin, s’avère être dans le meilleur
49
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
intérêt du patient, le médecin devrait contester cette décision devant
une institution légale ou autre appropriée ».
Les principes et procédures de consentement éclairé examinés dans
la section précédente s’appliquent aussi bien au représentant légal
qu’au patient qui décide par lui-même. Les médecins ont le devoir de
donner aussi au représentant légal tous les renseignements dont il a
besoinpourprendreunedécision.Celasignifiequ’ilsdoiventexpliquer
dans un langage simple le diagnostic et le pronostic d’une maladie et
la nature des traitements médicaux complexes. Ils doivent également
confirmer ou corriger les renseignements obtenus par d’autres
moyens (un autre médecin, des revues, l’Internet, etc.), s’assurer que
les patients comprennent les choix de traitement possibles, y compris
pour chacun, leurs avantages et leurs inconvénients, répondre à leurs
éventuelles questions et comprendre la décision du patient, quelle
qu’elle soit, et si possible, les raisons qui l’ont motivée.
Le principal critère sur lequel doit se fonder la décision du traitement
pour un patient incapable est l’expression de ses préférences
lorsque celles-ci sont connues. Ces préférences peuvent soit être
indiquées dans une directive anticipée soit communiquées au
représentant légal désigné, au médecin ou à d’autres membres du
personnel soignant. Lorsqu’elles ne sont pas connues, les décisions
concernant le traitement doivent être prises sur la base du meilleur
intérêt du patient, et tenir compte: (a) du diagnostic et du pronostic
établis; (b) des valeurs reconnues; (c) des renseignements fournis
par des personnes proches du patient et pouvant aider à définir ce
qui constitue son meilleur intérêt; (d) des aspects culturels et religieux
susceptibles d’influencer la décision concernant le traitement. Cette
approche n’est pas aussi satisfaisante que si le patient avait donné
des instructions spécifiques, mais permet au représentant légal de
déduire, à la lumière des autres choix effectués par le patient et de
son rapport à l’existence en général, ce que le patient aurait décidé
dans la situation donnée.
La capacité à prendre des décisions médicales peut être difficile
à évaluer, en particulier chez les très jeunes gens et chez les
50
personnes présentant une diminution
de la faculté de raisonnement à
la suite d’une maladie grave ou
chronique. Une personne peut être
capable de prendre des décisions
sur certains aspects de la vie mais
incapable sur d’autres; de même,
cette capacité peut être discontinue
– une personne peut être raisonnable
à certains moments de la journée et pas du tout à d’autres. Bien
que ces patients puissent ne pas être légalement capables, leurs
préférences doivent être prises en considération lorsque des
décisions sont prises à leur égard. La Déclaration sur les droits du
patient exprime le problème en ces termes: « Si le patient n’a pas
encore atteint l’âge de la majorité ou s’il est légalement incapable,
il est nécessaire dans certaines juridictions d’avoir le consentement
du représentant légal.Néanmoins, le patient devra, dans toute la
mesure du possible, prendre part aux décisions ».
Souvent,lespatientsnepeuventpasprendreunedécisionraisonnée
et réfléchie concernant les différents choix de traitement à cause des
malaises et des troubles que provoque leur maladie. Cependant, il
leur est parfois possible d’indiquer leur refus pour une intervention
particulière, par exemple, en débranchant le tube d’alimentation par
intraveineuse. Il convient en pareil cas de prendre ces signes de
dissentiment très au sérieux, même s’ils doivent être examinés à la
lumière de tous les objectifs du schéma thérapeutique.
Les patients souffrant de désordres psychiatriques et neurologiques
susceptibles de constituer un danger pour eux-mêmes ou
pour d’autres personnes soulèvent des questions éthiques
particulièrement difficiles. Il est important que leurs droits humains,
en particulier le droit à la liberté, soient dans toute la mesure du
possible, respectés. Toutefois, un internement et / ou traitement
contre leur gré peut être nécessaire pour les empêcher de faire
du mal, à eux-mêmes ou aux autres. Il convient ici de faire une
“…le patient
devra, dans toute
la mesure du
possible, prendre
part aux
décisions ”
51
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
distinction entre internement involontaire et traitement involontaire.
Certains défenseurs du patient font valoir pour ces individus le
droit de refuser le traitement même s’ils doivent être internés
par la suite. Une des raisons légitimes de refuser le traitement
pouvant être l’expérience douloureuse d’un traitement administré
dans le passé, par exemple, des effets secondaires graves de
médicaments psychotropes. Les médecins qui acceptent d’être
les représentants légaux de ces patients
doivent s’assurer qu’ils constituent
pour les autres ou pour eux-mêmes,
un réel danger et non un simple
sujet d’inquiétude. Ils doivent aussi
chercher à connaître les préférences
du patient en matière de traitement et
les raisons de ces préférences, même
si, en fin de compte, elles ne pourront
être satisfaites.
CONFIDENTIALITÉ
Le devoir du médecin de garder confidentiels les renseignements
concernant le patient est, depuis Hippocrate, une pierre angulaire
de l’éthique médicale. Le serment d’Hippocrate déclare: « Tout ce
que je verrai ou entendrai autour de moi, dans l’exercice de mon art
ou hors de mon ministère, et qui ne devra pas être divulgué, je le
tairai et le considérerai comme un secret ».
Toutefois, d’autres codes rejettent cette approche absolutiste de la
confidentialité. Ainsi, par exemple, le Code international d’éthique
médicale de l’AMM stipule qu’il « est éthiquement correct de
divulguer des informations confidentielles lorsque le patient y
consent ou lorsqu’il existe une menace réelle et imminente pour
le patient ou d’autres et que cette menace peut être neutralisée
uniquement en rompant la confidentialité. Le fait que des
entorses à la confidentialité soient parfois justifiées demande des
éclaircissements sur la notion même de confidentialité.
“dans certaines
circonstances bien
précises, il n’est pas
contraire à l’éthique
de divulguer des
informations
confidentielles. ”
52
Trois principes président à la valeur particulière de la confidentialité:
l’autonomie, le respect d’autrui et la confiance. L’autonomie est
liée à la confidentialité en ce que les renseignements personnels
appartiennent en propre à l’individu et qu’ils ne doivent pas être
portés à la connaissance d’autrui sans son consentement.
Lorsqu’un individu révèle des renseignements personnels à un
médecin ou à une infirmière, par exemple, ou lorsqu’un examen
médical fait apparaître certains renseignements, il importe que
ceux-ci soient tenus secrets par celui qui en a connaissance à
moins que l’intéressé n’en permette la divulgation.
L’importance de la confidentialité tient aussi au fait que les êtres
humains sont en droit d’être respectés. Une des façons de leur
témoigner ce respect est de préserver leur vie privée. Dans le milieu
médical, la vie privée est souvent fort compromise et ce devrait être
là une raison suffisante pour empêcher d’autres ingérences inutiles.
Étant donné que les individus n’expriment pas tous la même envie
en matière de vie privée, on ne peut présumer que tout le monde
veuille être traité de la même manière. Il importe de déterminer avec
attention les renseignements personnels qu’un patient souhaite
garder secrets et ceux qu’il souhaite communiquer à d’autres.
La confiance est essentielle dans la relation médecin / patient.
Afin de recevoir des soins médicaux, les patients doivent
communiquer des renseignements personnels aux médecins, voire
à d’autres personnes qui leur sont totalement étrangères – des
renseignements dont ils souhaiteraient que personne d’autre n’en
prenne connaissance. Ils doivent avoir de bonnes raisons de faire
confiance à leur soignant pour ne pas divulguer ces informations. La
base de cette confiance se trouve dans les normes de confidentialité
éthiques et juridiques que les professionnels de santé sont tenus
de faire respecter. S’ils ne sont pas certains que leurs révélations
seront gardées secrètes, les patients peuvent ne pas donner de
renseignements personnels les concernant. Mais cela peut gêner les
médecins dans leurs efforts d’intervenir efficacement ou d’atteindre
certains objectifs de santé publique.
53
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
La Déclaration de l’AMM sur les droits du patient résume le droit
du patient à la confidentialité comme suit :
• Toute information identifiable concernant l’état de santé,
les circonstances médicales, le diagnostic, le pronostic, le
traitementdupatientettouteautreinformationleconcernant
en propre, doit rester confidentielle, même après sa mort.
Exceptionnellement, les descendants peuvent avoir un
droit d’accès aux informations susceptibles de révéler les
risques qu’ils encourent pour leur santé.
• L’information confidentielle ne peut être divulguée qu’à la
condition expresse que le patient en donne le consentement
ou qu’à condition que la loi l’autorise expressément. Elle ne
peut être divulguée aux autres pourvoyeurs de santé que
sur la base du « besoin de savoir » à moins que le patient
n’en donne son consentement explicite.
• Toutes les données identifiables concernant le patient
doivent être protégées. Cette protection doit correspondre
à leur forme de stockage. Les substances humaines à
partir desquelles ces données sont identifiables doivent
être également protégées.
Comme l’affirme cette déclaration, il existe des exceptions au
respect du principe de confidentialité. Si certaines ne posent
pratiquement pas de problème, d’autres soulèvent d’importantes
questions éthiques pour les médecins.
Le non-respect du secret professionnel est courant dans la
plupart des institutions de santé. Un grand nombre de personnes
— médecins, infirmières, techniciens de laboratoire, étudiants –
ont besoin d’accéder au dossier médical pour fournir des soins
appropriés au patient ou, pour ce qui concerne les étudiants,
apprendre la pratique de la médecine. Lorsque les patients
parlent une langue différente de celle du personnel soignant, il est
nécessaire de faire appel à un interprète pour faciliter le dialogue.
Lorsque les patients ne sont pas capables de prendre les décisions
54
médicales par eux-mêmes, il importe
que d’autres personnes puissent
obtenir les renseignements les
concernant afin de pouvoir prendre
des décisions en leur nom. Il est
courant que les médecins informent
les membres de la famille du défunt
de la cause du décès. Le non-respect
du principe de confidentialité est dans
ces cas généralement justifié, mais il doit rester exceptionnel et
les personnes qui ont accès aux données confidentielles doivent
prendre conscience de l’importance pour l’intérêt du patient de ne
pas les propager plus que nécessaire. Dans la mesure du possible,
les patients doivent être informés de l’existence de ces violations.
Il est une autre raison généralement acceptée de ne pas respecter le
principedusecretprofessionnel,lerespectdesrèglesjuridiques.Par
exemple, il existe dans beaucoup de juridictions des lois qui obligent
le signalement de patients souffrant de maladies particulières,
de personnes jugées incapables de conduire ou soupçonnées
de mauvais traitements envers les enfants. Les médecins
doivent avoir connaissance des règles juridiques qui régissent la
communication des données concernant le patient sur leur lieu de
travail. Cependant, les obligations juridiques peuvent contredire le
principe du respect des droits humains sur lequel se fonde l’éthique
médicale. Par conséquent, les médecins doivent regarder d’un
œil critique l’obligation juridique d’enfreindre la confidentialité et
s’assurer qu’elle est justifiée avant de s’y conformer.
Lorsque les médecins sont persuadés de la nécessité de se
soumettre au règlement juridique concernant la divulgation des
renseignements médicaux de leurs patients, il est souhaitable
qu’ils discutent au préalable du bien-fondé de cette divulgation
avec les patients avant d’engager leur coopération. Par exemple,
il est préférable que le patient soupçonné de mauvais traitements
envers les enfants appelle les services de protection de l’enfant en
“… les médecins
doivent regarder d’un
œil critique l’obligation
juridique d’enfreindre
la confidentialité et
s’assurer qu’elle est
justifiée avant de
s’y conformer.”
55
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
la présence du médecin pour faire sa déclaration ou que le médecin
obtienne son consentement avant d’en informer les autorités. Il s’agit
làd’unepréparationauxinterventionssuivantes.Sicettecoopération
n’est pas possible et que le médecin a des raisons de croire que tout
retard de signalement peut être sérieusement préjudiciable pour les
enfants, alors le médecin devra immédiatement aviser les services
de protection concernés et en informer ensuite le patient.
Outre ces manquements au respect de la confidentialité, exigés par
la loi, les médecins peuvent avoir un devoir éthique de communiquer
des renseignements confidentiels à des personnes qui risquent de
subir des préjudices de la part d’un patient. Il existe deux situations
dans lesquelles de tels faits peuvent se produire: lorsqu’un patient
informe un psychiatre de son intention de porter atteinte à une autre
personne et lorsque le médecin est convaincu qu’un patient atteint
du VIH continuera à avoir des relations sexuelles non protégées
avec son époux ou autre partenaire.
Le non-respect de la confidentialité peut, lorsqu’il n’est pas requis
par la loi, être justifié dans les conditions suivantes: lorsque le
préjudice est, sauf divulgation non autorisée, supposé imminent,
grave, irréversible et inévitable et plus grand que celui susceptible
de résulter d’une divulgation de renseignements. En cas de doute, il
sera judicieux que le médecin demande conseil à un expert.
Une fois décidé que le devoir de mise en garde justifie une
divulgation non autorisée, le médecin doit répondre à deux questions:
quels renseignements divulguer et à qui? En général, seuls les
renseignements permettant d’éviter un préjudice escompté doivent
être communiqués, et ce, aux seules personnes qui ont besoin de ces
informations pour prévenir le préjudice. Des mesures raisonnables
doivent être prises pour minimiser chez le patient les torts et outrages
qui peuvent résulter de cette divulgation de renseignements. Il est
ici recommandé au médecin d’informer le patient que le principe
de confidentialité peut ne pas être respecté pour assurer sa propre
protection ou celle de toute autre victime éventuelle. Il conviendra
dans la mesure du possible de s’assurer de la coopération du patient.
56
Dans le cas d’un patient atteint de l’infection par le VIH, la
divulgation de renseignements à l’un des époux ou partenaire
sexuel du moment peut ne pas être contraire à l’éthique et s’avérer
justifiée lorsque le patient ne souhaite pas informer la personne à
risques. Cette divulgation n’est possible que si toutes les conditions
suivantes sont réunies: le partenaire présente un risque d’infection
par le VIH et ne dispose d’aucun moyen raisonnable de connaître
ce risque; le patient a refusé d’informer son partenaire sexuel; le
patient a refusé l’aide proposée par le médecin de l’informer à sa
place; le médecin a fait part au patient de son intention de divulguer
l’information à son partenaire.
L’aide médicale à des criminels suspects ou reconnus coupables
pose des problèmes particuliers en ce qui concerne la confidentialité.
Bien que les médecins soignant les détenus aient une indépendance
limitée, ils doivent faire tout leur possible pour traiter ces patients
comme tous les autres. En particulier, ils doivent garantir la
confidentialité en ne révélant pas aux autorités pénitentiaires des
détails sur l’état de santé du patient sans le consentement préalable
de ce dernier.
QUESTIONS RELATIVES AU DÉBUT DE VIE
En éthique médicale, beaucoup de questions importantes
concernent le début de vie. La portée limitée du présent manuel
ne permet pas de traiter ces questions en détail, mais il peut être
utile d’en présenter une liste afin d’en reconnaître la nature éthique
et de les traiter en tant que telles. Chacune a fait l’objet d’analyses
approfondies par les associations médicales, les spécialistes de
l’éthique et les organes consultatifs auprès des gouvernements
et il existe à leur sujet, dans beaucoup de pays, des lois, des
réglementations et des déclarations.
• LA CONTRACEPTION – le fait qu’il existe une
reconnaissance internationale croissante du droit de la
femme à contrôler sa fertilité, notamment la prévention
d’une grossesse non désirée, ne dispense pas les médecins
57
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
de toujours devoir traiter des questions délicates comme la
demande de contraceptifs par des mineurs et l’explication
des risques inhérents à chaque méthode de contraception.
• LA PROCRÉATION MÉDICALEMENT ASSISTÉE –
il existe pour les couples (et individus) qui ne peuvent
concevoir naturellement de multiples techniques de
l’assistance médicale à la procréation, telles que
l’insémination artificielle, la fécondation in vitro et le
transfert d’embryon, largement disponibles dans les
principaux centres médicaux. La pratique de maternité
de substitution ou mère-porteuse est une autre solution.
Aucune de ces méthodes ne va cependant pas sans poser
de problèmes, soit dans des cas individuels soit pour les
politiques publiques. La Prise de position de l’AMM datant
de 2006 sur les technologies de reproduction assistée
stipule » Alors que sur certaines questions, un consensus
est possible, des divergences fondamentales persistent
sur d’autres. Cette prise de position identifie les terrains
d’entente et souligne les points sur lesquels il n’existe pas
de consensus.
• LE DÉPISTAGE GÉNÉTIQUE PRÉNATAL – des tests
génétiques sont maintenant disponibles pour détecter
l’affection pour certaines anomalies génétiques d’un
embryon ou d’un fœtus et pour connaître la nature
masculine ou féminine de son sexe. Les médecins doivent
déterminer le moment opportun de proposer ces tests et
choisir la manière appropriée d’expliquer les résultats.
• L’AVORTEMENT – cette question a longtemps été un des
plusgrandssujetsdediscordedel’éthiquemédicale,àlafois
pour les médecins et les pouvoirs publics. La Déclaration
de l’AMM sur l’avortement thérapeutique reconnaît cette
diversité de vues et de convictions et conclut que « c’est
une question de conviction et de conscience personnelles
qui doit être respectée ».
58
• LES NOUVEAUX-NÉS DONT LA SURVIE EST
GRAVEMENT COMPROMISE – en raison d’une extrême
prématurité ou de malformations congénitales, certains
nouveaux-nés ont un très faible pronostic de survie. Il faut
souvent faire le choix difficile d’essayer de prolonger leur
vie ou de les laisser mourir.
• LES QUESTIONS RELATIVES À LA RECHERCHE
– elles concernent notamment la production de nouveaux
embryons ou l’utilisation des embryons « surnuméraires »
(ceux dont on ne veut pas pour la reproduction) pour
obtenir des cellules-souches à des fins thérapeutiques, les
essais de nouvelles techniques de procréation assistée et
les expérimentations sur les fœtus.
QUESTIONS RELATIVES À LA FIN DE VIE
Les questions relatives à la fin de vie vont de la tentative de prolonger
la vie des personnes mourantes au moyen de hautes technologies
expérimentales comme l’implantation d’organes animaux, à celle
de terminer la vie prématurément par l’euthanasie et le suicide
médicalement assisté. Entre ces deux extrêmes, de nombreuses
questions se posent, concernant notamment la mise en place ou le
retrait de traitements susceptibles de prolonger la vie, les soins aux
patients en phase terminale et la recommandation et l’utilisation des
directives anticipées.
Deux questions, l’euthanasie et l’assistance au suicide, méritent
une attention particulière.
• L’EUTHANASIE consiste à exécuter sciemment et
délibérément une opération clairement destinée pour
mettre un terme à la vie d’une autre personne. Elle présente
les caractéristiques suivantes: le sujet est une personne
capable, éclairée, atteinte d’une maladie incurable qui
demande volontairement que l’on mette un terme à sa vie;
l’exécutant a connaissance de l’état de la personne et de
59
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
son désir de mourir et effectue l’opération dont l’objectif
premier est de mettre un terme à sa vie; l’opération est
exécutée avec compassion et ne donne lieu à aucun
avantage personnel.
• L’ASSISTANCE AU SUICIDE consiste à fournir sciemment
et délibérément à une personne la connaissance et / ou
les moyens nécessaires pour se suicider, y compris des
conseils sur la dose létale du produit, la prescription de ces
doses létales ou la fourniture des produits.
L’euthanasie et le suicide assisté sont considérés comme
équivalents d’un point de vue moral, bien qu’il existe entre les deux
une différence pratique bien marquée et dans certaines juridictions,
une différence juridique.
Selon ces définitions, l’euthanasie et le suicide assisté doivent être
distingués du refus ou de l’arrêt d’un traitement inapproprié, futile
ou indésirable ou de la prestation de soins palliatifs compatissants,
même si ces pratiques abrègent la vie.
Les demandes d’euthanasie ou d’assistance au suicide surgissent à
la suite d’une douleur ou d’une souffrance que le patient considère
comme intolérable. Il préfère mourir plutôt que de continuer à
vivre dans de telles circonstances. De plus, beaucoup de patients
estiment avoir le droit de mourir, si tel est leur choix, et même le
droit d’être assisté. Le médecin est considéré comme l’instrument
de mort le plus approprié parce qu’il a la connaissance médicale
des produits permettant d’assurer une mort rapide et sans douleur
et aussi la possibilité d’avoir accès à ces produits.
Il est compréhensible que les médecins hésitent à répondre à des
demandes d’euthanasie ou d’assistance au suicide parce que
ces actes sont illégaux dans la plupart des pays et condamnés
par la plupart des codes d’éthique médicale. Cette prohibition
faisait déjà partie du serment d’Hippocrate et a été réaffirmée
avec force par l’AMM dans sa Prise de position de 2005 sur le
suicide médicalement assisté et sa Déclaration de 2005 sur
60
l’euthanasie. Cette dernière stipule ce qui suit :
L’euthanasie, c’est-à-dire mettre
fin à la vie d’un patient par un acte
délibéré, même à sa demande ou à
celle de ses proches, est contraire
à l’éthique. Cela n’interdit pas au
médecin de respecter la volonté
du patient de laisser le processus
naturel de la mort suivre son cours
dans la phase terminale de la
maladie.
Le refus de l’euthanasie et du suicide
assisté ne signifie pas que les médecins ne peuvent rien faire pour
le patient atteint d’une maladie extrêmement grave à un stade de
développement avancé et pour laquelle les moyens curatifs ne sont
pas appropriés. La Déclaration de Venise de l’AMM en 2006 sur
la phase terminale de la maladie et la Déclaration de l’AMM en
2011 sur les soins médicaux en fin de vie fournissent des conseils
pour assister de tels patients, notamment par le recours aux soins
palliatifs. Les traitements de soins palliatifs destinés à soulager
la douleur et la souffrance et à améliorer la qualité de la vie ont
beaucoup progressé ces dernières années. Les soins palliatifs
peuvent convenir à des patients de tous âges, depuis l’enfant atteint
d’un cancer jusqu’à une personne âgée en fin de vie. Le contrôle de
la douleur est l’un des aspects des soins palliatifs qui nécessite pour
tous les patients la plus grande attention. Les médecins qui soignent
des personnes en fin de vie doivent s’assurer qu’ils disposent des
moyens appropriés disponibles dans ce domaine et, si possible,
d’un accès à l’aide consultative experte de spécialistes en soins
palliatifs. Surtout, les médecins ne doivent pas abandonner les
patients en fin de vie; ils doivent continuer à leur fournir des soins
compatissants même lorsque la guérison n’est plus possible.
L’approche de la mort soulève bien d’autres problèmes éthiques
pour le patient, le représentant légal et le médecin. La prolongation
“… les médecins
ne doivent pas
abandonner les
patients en fin de vie;
ils doivent continuer à
leur fournir des soins
compatissants même
lorsque la guérison
n’est plus possible. ”
61
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetpatients
de la vie par le recours à des médicaments, des interventions de
réanimation, des procédés radiologiques et des soins intensifs
nécessite de décider du moment de commencer ces traitements et
de les arrêter lorsqu’ils ne marchent pas.
Comme on l’a indiqué précédemment au sujet de la divulgation et du
consentement, le patient compétent a le droit de refuser un traitement
médical, même lorsque ce refus entraîne la mort. Il existe entre les
individus de grandes différences quant à leur attitude envers la mort.
Certains feront tout leur possible pour prolonger la vie quelles que
soient les douleurs et les souffrances, tandis que d’autres seront
tellement impatients de mourir qu’ils refuseront même les moyens
les plus simples susceptibles de les maintenir en vie, comme les
antibiotiques dans le cas d’une pneumonie infectieuse, par exemple.
Une fois que le médecin a fait tout son possible pour informer le
patient des traitements disponibles et de leur chances de réussite,
il doit respecter les décisions du patient concernant le début ou la
continuation du traitement.
Les prises de décision relatives à la fin de la vie pour les patients
incapables présentent des difficultés encore plus grandes. Si le
patient a clairement exprimé son vœu à l’avance, par exemple,
dans une directive anticipée, la décision sera plus facile, même
si ces directives sont souvent très vagues et qu’elles doivent être
interprétées dans le respect de l’état actuel du patient. Si le patient
n’a pas exprimé son vœu de manière appropriée, le représentant
légal doit faire valoir un autre critère pour la prise de décision du
traitement, à savoir, le meilleur intérêt du patient.
62
RETOUR À L’ÉTUDE DE CAS
À la lumière de l’analyse de la relation
médecin / patient présentée dans ce chapitre,
le comportement du Dr P. est critiquable à plus
d’un titre: (1) la communication – il n’a pas essayé
d’entrer en contact avec la patiente ou avec sa
mère pour discuter de la cause de son état, des
options de traitements ou de la possibilité de rester
à l’hôpital jusqu’à la guérison; (2) le consentement
– il n’a pas obtenu le consentement éclairé de la
patiente pour le traitement; (3) la compassion – il
montre peu de compassion pour sa situation. Il est
possible qu’il ait accompli son traitement chirurgical
avec grande compétence et qu’il était fatigué à
l’issue d’un long service, mais cela n’excuse pas le
non-respect des principes éthiques.
63
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
64
CHAPITRE 3 –
MÉDECINS ET SOCIÉTÉ
Face au SIDA
© Gideon Mendel/CORBIS
65
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetsociété
OBJECTIFS
après avoir étudié ce chapitre, vous devriez pouvoir:
· reconnaître les discordances entre les obligations du
médecin envers le patient et ses obligations envers la société
et en donner les raisons
· identifier et traiter les problèmes éthiques liés à l’allocation
de ressources limitées de santé
· reconnaître la responsabilité du médecin dans la promotion
de la santé mondiale
66
QUELLE EST LA PARTICULARITÉ DE LA
RELATION MÉDECIN / SOCIÉTÉ ?
La médecine est une profession. Il existe pour le mot « profession »
deux acceptions distinctes, bien que très proches: (1) un emploi
qui se caractérise par le dévouement au bien-être des autres, des
normes morales supérieures, un ensemble de connaissances et de
compétences et un haut degré d’indépendance; (2) tous les individus
qui pratiquent cette activité. « La profession médicale » peut signifier
soit l’exercice de la médecine, soit les médecins en général.
Le professionnalisme médical ne se limite pas à la seule relation
médecin / patient, telle que développée dans le chapitre 1, ni aux
relations entre collègues et autres professionnels de santé qui seront
examinées dans le chapitre 4. Il engage aussi une relation avec la
société. Cette relation peut prendre la forme d’un « contrat social » par
lequel la société accorde des privilèges à une profession, notamment
la responsabilité exclusive de fournir certains services et une grande
capacité d’autorégulation, en retour de quoi la profession accepte
d’utiliser ces privilèges essentiellement pour le bénéfice d’autrui et,
ÉTUDE DE CAS N° 2
Le Dr S. se sent de plus en plus démunie face à
des patients qui viennent la voir avant ou après
avoir consulté un autre soignant pour la même
pathologie. Elle estime que c’est un gaspillage des
ressources de santé, qui plus est, inefficace pour
la santé des patients. Elle décide de dire à ces
patients qu’elle n’acceptera plus de les traiter s’ils
continuent à consulter d’autres soignants pour la
même affection. Elle envisage de contacter son
association médicale nationale pour qu’elle fasse
pression sur le gouvernement afin d’empêcher
que les ressources de santé ne soient ainsi
détournées.
67
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetsociété
seulement en deuxième lieu, pour son propre bénéfice.
La médecine est aujourd’hui, plus que jamais, une activité plutôt
sociale que strictement individuelle.
Elle s’inscrit dans un contexte
organisationnel et financier public et
privé. Elle repose sur la recherche
médicale et le développement de
produits, publics et privés, pour
établir ses connaissances de base
et ses traitements. Elle a besoin de
systèmes de santé complexes pour
beaucoup de ses opérations. Elle traite tout autant les maladies
d’origine sociales que biologiques.
La tradition de l’éthique médicale selon Hippocrate offre peu de
recommandations sur les relations avec la société. Pour combler ce
manque, l’éthique médicale d’aujourd’hui examine les questions qui
se posent au-delà de la relation médecin / patient et recommande
des normes et des méthodes qui permettent de répondre à ces
problèmes.
La référence à l’aspect « social » de la médecine pose immédiate-
ment la question – qu’est-ce que la société ? Dans le présent
manuel, le terme se réfère à une communauté ou une nation. Il
n’est pas synonyme de gouvernement. Les gouvernements doivent
représenter les intérêts de la société, mais manquent souvent à leur
obligation et quand ils s’exécutent, ils le font pour la société et non
en tant que société.
Les médecins ont des relations diverses avec la société. Parce
que la société et son environnement physique sont des facteurs
importants pour la santé des patients, la profession médicale en
général et les médecins individuels ont un rôle important à jouer
dans la santé publique, l’enseignement médical, la protection de
l’environnement, la législation de santé, le bien-être de la collectivité
et aussi les témoignages dans le cadre des poursuites judiciaires.
“La médecine est
aujourd’hui, plus
que jamais, une
activité plutôt sociale
que strictement
individuelle.”
68
Comme le souligne la Déclaration de l’AMM sur les droits du
patient, « lorsqu’une législation, une mesure gouvernementale,
une administration ou une institution prive les patients de ces
droits, les médecins doivent rechercher les moyens appropriés de
les garantir ou de les recouvrer ». Les médecins sont également
invités à jouer un rôle de premier plan dans l’allocation des
ressources limitées de santé de la société et ils sont parfois obligés
d’empêcher l’accès à des services auxquels les patients n’ont pas
droit. L’accomplissement de ces tâches peut donner lieu à des
conflits éthiques, surtout lorsque les intérêts de la société semblent
s’opposer à ceux du patient.
DOUBLE ALLÉGEANCE
Lorsque les médecins ont des devoirs et des responsabilités à la
fois envers leurs patients et envers des tiers et que ces devoirs
et ces responsabilités sont incompatibles, ils se trouvent dans une
situationditede« doubleallégeance ».Parmilestiersquiexigentdes
médecins cette double allégeance figurent les gouvernements, les
employeurs (les hôpitaux et les systèmes de santé, par exemple), les
assureurs, les officiels militaires, la police, les officiels pénitentiaires
et les membres de la famille. Même si le Code international
d’éthique médicale de l’AMM déclare que « le médecin doit à ses
patients la plus complète loyauté »,
il est généralement accepté que les
médecins peuvent dans des situations
exceptionnelles devoir placer l’intérêt
des autres avant celui du patient. Le
problème éthique qui se pose est de
savoir quand et comment protéger le
patient face aux pressions des tiers.
Les situations de double allégeance
s’étendent sur une échelle qui va
d’une conjoncture où les intérêts de la société doivent prévaloir à
une conjoncture où les intérêts du patient prédominent nettement.
“… les médecins
peuvent dans
des situations
exceptionnelles devoir
placer l’intérêt des
autres avant celui
du patient.”
69
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetsociété
Entre les deux, existe un grand espace où le choix d’une bonne
ligne de conduite nécessite une grande capacité de discernement.
À l’une des extrémités de l’échelle se trouvent les demandes de
signalement obligatoire des patients qui souffrent de maladies
particulières, des personnes qui ne sont pas en état de conduire
ou qui sont suspectées de mauvais traitements envers les enfants.
Les médecins doivent répondre à ces demandes sans hésitation;
cependant, il importe que les patients soient informés de leurs
dénonciations.
À l’autre extrémité, se trouvent les demandes ou les ordres émanant
de la police ou de l’armée de prendre part à des pratiques qui ne
respectent pas les droits humains fondamentaux, comme la torture,
par exemple. Dans sa Résolution de 2007 sur la responsabilité
des médecins dans la dénonciation des actes de torture ou
traitements cruels, inhumains ou dégradants dont ils ont
conscience, l’AMM donne des conseils aux médecins qui se trouvent
dans ces situations. Ils doivent surtout garder leur indépendance
professionnelle pour déterminer le meilleur intérêt du patient et
respecter, dans toute la mesure du possible, les principes éthiques
de base de consentement éclairé et de
confidentialité. Toute violation de ces
principes doit être justifiée et divulguée
au patient. Les médecins doivent
signaler aux autorités compétentes
toute ingérence non justifiée dans les
soins aux patients, surtout lorsque
les droits fondamentaux sont niés.
Si ces dernières ne réagissent pas, il
conviendra de rechercher le soutien
d’une association médicale nationale,
de l’AMM et des organisations des
droits humains.
Proches du milieu de l’échelle se trouvent les pratiques, retenues
par certains programmes de soins de santé organisés, qui limitent
“Les médecins
doivent signaler
aux autorités
compétentes toute
ingérence non
justifiée dans les
soins aux patients,
surtout lorsque les
droits fondamentaux
sont niés.”
70
l’indépendance clinique du médecin dans le choix du mode de
traitement du patient. Même si ces pratiques ne sont pas forcément
contraires au meilleur intérêt du patient, elles peuvent l’être, et
les médecins doivent bien réfléchir à l’utilité de participer à ces
programmes. S’ils n’ont pas le choix, par exemple, lorsqu’il n’existe
pas d’autres programmes, ils doivent vigoureusement défendre
leurs patients et, via leurs associations médicales, garantir
les besoins de tous les patients concernés par ces mesures
restrictives.
Une forme particulière du problème de double allégeance que
rencontrent les médecins est le conflit d’intérêt, réel ou potentiel,
entre, d’un côté, une entreprise commerciale et de l’autre, les patients
et / ou la société. Les entreprises pharmaceutiques, les fabricants
d’appareils médicaux et autres entreprises commerciales offrent
souvent aux médecins des cadeaux et autres avantages qui vont du
forfait gratuit avion plus hôtel pour des programmes de formation à la
rémunération excessive pour des activités de recherche (cf. chapitre
5). Les largesses de ces entreprises ont pour motivation commune, la
volonté de convaincre le médecin de prescrire ou utiliser les produits
de l’entreprise, des produits qui ne sont pas forcément les meilleurs
pour le patient et / ou qui peuvent accroître inutilement les coûts
de la santé. L’AMM, dans sa Prise
de position de 2009 concernant
les relations entre médecins et
entreprises commerciales (2004),
donne des recommandations aux
médecins concernés par ces questions
et de nombreuses associations
médicales nationales ont aussi énoncé
leurs propres lignes directrices. Le
principe éthique fondamental de ces
directives est que les médecins doivent
veiller à ce que, dans toute résolution
“… les médecins
doivent veiller à
ce que, dans toute
résolution de conflit
entre leurs propres
intérêts et les intérêts
du patient, l’intérêt
du patient puisse
prévaloir.”
71
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetsociété
de conflit entre leurs propres intérêts et les intérêts du patient, l’intérêt
du patient puisse prévaloir.
ALLOCATION DES RESSOURCES
Dans tous les pays du monde, y compris les plus riches, il existe un
écart, déjà important et qui ne cesse de croître, entre les besoins
et prévisions de services de santé et la disponibilité des ressources
permettant de fournir ces services. Cet écart nécessite de limiter
de quelque manière les ressources existantes. Le rationnement
des soins de santé ou, comme on l’appelle plus fréquemment,
« l’allocation des ressources », a lieu sur trois niveaux:
• Auplushautniveau(« macro »),lesgouvernementsdéterminent
le montant de l’enveloppe de la santé, les dépenses de santé
qui seront pourvues sans charge et qui nécessitent le paiement
direct du patient ou de leur assurance maladie, la part du budget
de santé qui sera allouée à la rémunération des médecins,
des infirmières et autres travailleurs de santé, aux dépenses
d’équipement et de fonctionnement pour les hôpitaux et autres
institutions, à la recherche, à la formation des professionnels
de santé, au traitement de maladies spécifiques comme la
tuberculose ou le SIDA et ainsi de suite.
• Au niveau institutionnel (« meso »), c’est-à-dire, les hôpitaux,
les cliniques, les centres de soins de santé etc., les autorités
décident quels sont les services à fournir ; le montant dépensé
en personnel, pour les équipements, la sécurité, à l’exploitation,
à la rénovation, aux travaux d’agrandissement et ainsi de suite.
• Au niveau du patient individuel (« micro »), les fournisseurs
de soins de santé, en particulier les médecins, décident de la
prescription d’un examen, de la nécessité d’adresser un patient
à un collègue ou de l’hospitaliser, du choix d’un médicament
portant un nom de marque plutôt qu’un médicament générique.
On estime que les médecins sont à l’origine de 80 %
de l’ensemble des dépenses de santé et malgré le fait que
72
la régulation des soins ne cesse de gagner du terrain, ils ont
encore une grande liberté d’action dans le choix des ressources
dont bénéficieront leurs patients.
Les choix effectués à chacun des niveaux comportent des éléments
éthiques importants du fait qu’ils se fondent sur des valeurs et
qu’ils ont des conséquences importantes sur la santé et le bien-
être des individus et des collectivités. Bien que les médecins soient
concernés par les décisions prises à chaque niveau, c’est au niveau
« micro » que leur rôle est le plus grand. C’est donc à ce niveau que
l’on s’intéressera ci-dessous.
Comme indiqué plus haut, la tradition voulait que les médecins
agissent dans le seul intérêt de leurs patients, sans se préoccuper du
besoin des autres. Leurs principales valeurs éthiques, la compassion,
la compétence et l’autonomie, servaient à répondre aux besoins de
leurs propres patients. Cette approche individualiste de l’éthique
médicale a survécu à la transition qui substitue au paternalisme
du médecin l’autonomie du patient, où la volonté de ce dernier est
devenue le principal critère pour décider des ressources qu’il doit
recevoir. Plus récemment, cependant, une autre valeur, la justice,
est devenue un facteur important de
la prise de décision médicale. Elle
signifie une approche plus sociale de
la répartition des ressources, attentive
aux besoins des autres patients. Selon
cette approche, les médecins sont
non seulement responsables de leurs
propres patients, mais aussi, dans une
certaine mesure, des autres.
Cette nouvelle interprétation du rôle
du médecin dans la répartition des ressources est soulignée dans
les codes d’éthique d’un grand nombre d’associations médicales
nationales et aussi dans la Déclaration de l’AMM sur les droits du
patient : « Lorsque les circonstances demandent de sélectionner
des patients potentiels pour un traitement dont la prestation est
“… les médecins
sont non seulement
responsables de
leurs propres patients,
mais aussi, dans une
certaine mesure,
des autres.”
73
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetsociété
limitée, ces patients ont droit à ce que la procédure de sélection
utilisée soit régulière. Ce choix doit se faire sur la base de critères
médicaux et sans discrimination ».
Un des moyens dont les médecins
disposent pour assumer leur
responsabilité en matière de
répartition de ressources est d’éviter
les pratiques peu économiques et
inefficaces, même lorsque les patients
le demandent. L’utilisation abusive
d’antibiotiques est un exemple à
la fois de gaspillage et de nocivité.
Lors d’essais cliniques randomisés,
d’autres traitements courants se
sont avérés inefficaces pour
les pathologies auxquelles ils étaient
destinés. Il existe pour beaucoup de
pathologies des directives de pratique clinique qui permettent de
distinguer un traitement efficace d’un traitement inefficace. Afin
d’économiser les ressources et de fournir un traitement optimal à
leurs patients, il importe que les médecins se familiarisent avec ces
directives.
Le type de décision que beaucoup de médecins doivent prendre
en matière d’allocation est la répartition, entre deux ou plusieurs
patients, d’une ressource limitée telle que par exemple l’attention
du personnel d’urgence, le dernier lit disponible dans le service
des soins intensifs, les organes à des fins de transplantation,
les examens radiologiques de pointe et certains médicaments
particulièrement onéreux. Les médecins qui contrôlent ces
ressources doivent désigner les patients qui auront accès à ces
ressources et ceux qui en seront exclus, en sachant très bien que
ces derniers peuvent en souffrir, voire mourir.
Certains médecins sont contraints à faire face à un conflit
supplémentaire par le rôle qu’ils jouent dans l’élaboration des
“Un des moyens
dont les médecins
disposent pour
assumer leur
responsabilité en
matière de répartition
de ressources est
d’éviter les pratiques
peu économiques et
inefficaces, même
lorsque les patients
le demandent.”
74
politiques générales qui touchent, entre autres, leurs propres patients.
Ce type de conflit se développe surtout dans les hôpitaux et autres
institutions au sein desquelles les médecins occupent des positions
élevées ou siègent à des comités chargés d’élaborer ou d’énoncer
des directives. Alors que beaucoup de médecins essaient de se
détacher de leur préoccupation pour leurs propres patients, d’autres
cherchent à utiliser leur position pour faire valoir la cause de leurs
patients avant celle de patients dont les besoins sont plus grands.
Face à ces problèmes d’allocation, les médecins doivent non
seulement maintenir un équilibre entre les principes de compassion
et de justice, mais aussi décider du type de justice qui leur semble
préférable. Il existe plusieurs approches possibles, notamment:
• L’APPROCHE LIBERTAIRE – les ressources doivent êtres
distribuées selon les lois du marché (le choix de l’individu est
fonction de sa capacité et de sa volonté à payer et l’aide sociale
est réservée aux plus démunis);
• L’APPROCHEUTILITAIRE– lesressourcesdoiventêtredistribuées
selon le principe d’un maximum d’avantages pour tous;
• L’APPROCHE ÉGALITAIRE – les ressources doivent être
distribuées strictement selon les besoins;
• L’APPROCHE RESTAURATRICE – les ressources doivent être
distribuées de manière à favoriser les personnes défavorisées.
Comme mentionné plus haut, les médecins ont progressivement
délaissé l’individualisme traditionnel de l’éthique médicale qui
favorisait une approche libertaire, au profit d’une conception plus
sociale de leur rôle. Par exemple, la Prise de position de l’AMM sur
l’accès aux soins de santé stipule «Aucune personne nécessitant
des soins ne devrait s’en voir refuser l’accès sous le prétexte qu’elle
n’est pas solvable. La société est tenue de fournir un montant
acceptable de subsides pour les soins aux nécessiteux et les
médecinsontl’obligationdeparticiper,dansunemesureraisonnable,
à ces soins subventionnés. Même si l’approche libertaire est
généralement rejetée, les experts en éthique médicale ne sont,
75
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetsociété
du reste, pas parvenus à s’entendre
sur l’approche qui, parmi les trois
restantes, lui serait supérieure. Il
est manifeste que chacune de ces
approches donne des résultats très
différents lorsqu’elle est appliquée
aux problèmes susmentionnées,
à savoir, les décisions concernant
la prescription d’un examen, la
nécessité d’adresser un patient à un
collègue ou de l’hospitaliser, le choix d’un médicament portant un
nom de marque plutôt qu’un médicament générique, le choix
du receveur de l’organe à des fins de transplantation. L’approche
utilitaire est certainement pour les médecins la plus difficile à mettre
en pratique, car elle nécessite le recueil d’un grand nombre de
données sur les résultats probables des différentes interventions,
non seulement celles effectuées sur leurs propres patients mais
aussi sur tous les autres. Le choix entre les deux approches
(ou les trois, si l’approche libertaire est comprise) sera fonction
de la moralité personnelle du médecin et de l’environnement
sociopolitique dans lequel il exerce. Certains pays, comme les États-
Unis, favorisent l’approche libertaire; d’autres, comme la Suède,
sont connus pour leur égalitarisme; alors que d’autres encore,
comme l’afrique du Sud, expérimentent l’approche restauratrice.
Beaucoup de planificateurs de santé
préconisent la méthode utilitaire. En
dépit de leurs différences, ces notions
de justice coexistent, par nombre de
deux ou plus, dans les systèmes de
santé nationaux et dans ces pays,
les médecins peuvent choisir un lieu
d’exercice, public ou privé, en accord
avec leur approche personnelle.
Quel que soit leur rôle dans la
répartition des ressources de santé,
“Le choix
… sera fonction de
la moralité personnelle
du médecin et de
l’environnement
sociopolitique dans
lequel il exerce.”
“Quel que soit
leur rôle dans la
répartition des
ressources de santé,
les médecins ont
aussi la responsabilité
de recommander
leur augmentation
lorsqu’elles sont
insuffisantes.”
76
les médecins ont aussi la responsabilité de recommander leur
augmentation lorsqu’elles sont insuffisantes. Il importe pour cela
que les médecins travaillent ensemble au sein de leurs associations
professionnelles pour convaincre les décideurs, au niveau des
gouvernements ou autres, de la validité de ces besoins et de la
meilleure façon de les satisfaire dans leurs propres pays et dans le
monde entier.
SANTÉ PUBLIQUE
La médecine du 20e
siècle atteste l’émergence d’une regrettable
division entre « la santé publique » et les autres soins de santé
(probablement « privés » ou « particuliers »). Regrettable parce
que, comme indiqué plus haut, le public est constitué d’individus et
que les mesures de protection et de promotion de la santé publique
procurent des avantages de santé à des individus.
La confusion vient aussi du fait que l’on accorde à la « santé
publique » le sens de « soins de santé publiquement financés »
(c’est-à-dire des soins de santé financés par un système national
fiscal ou système d’assurance universel obligatoire) et qu’elle est
considérée, par ailleurs, comme l’opposé des « soins de santé
financés par le privé » (c’est-à-dire des soins de santé dont l’individu
s’acquitte au travers d’un système privé d’assurance maladie,
généralement pas accessible à tout le monde).
Le terme de « santé publique »,
au sens du présent document, fait
référence à la fois à la santé du public
et à la spécialité médicale qui traite de
la santé sous l’angle de la collectivité
plutôt que sur la base de l’individu. Il
y a dans ce domaine partout dans le
monde un grand besoin de spécialistes
qui recommandent et défendent les
déclarations publiques sur la promotion
de la santé et aussi qui prennent part à des activités dont le but est
“… tous les médecins
devraient connaître
les facteurs sociaux
et environnementaux
qui influent sur l’état
de santé de leurs
patients.”
77
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetsociété
protéger le public des maladies transmissibles et autres risques.
La pratique de la santé publique (parfois appelée « médecine de
santé publique » ou « médecine collective ») repose fortement, dans
ses bases scientifiques, sur l’épidémiologie, qui est l’étude de la
répartition des facteurs de santé et de maladie dans les populations.
Il y a en effet des médecins qui suivent une formation continue
pour devenir épidémiologistes. Mais tous les médecins devraient
connaître les facteurs sociaux et environnementaux qui influent sur
l’état de santé de leurs patients. Ainsi que le note la Déclaration
de l’AMM sur la promotion de la santé, « les médecins et les
associations professionnelles ont le devoir éthique et la responsabilité
professionnelle d’agir, à tous moments, dans le meilleur intérêt du
patient et d’intégrer à cette responsabilité un intérêt et un engagement
accrus en vue de promouvoir et de garantir la santé publique ».
Les mesures desantépublique comme les campagnes de vaccination
et les réactions d’urgence aux épidémies sont des facteurs de santé
importants pour l’individu, mais les facteurs sociaux comme le
logement, l’alimentation et l’emploi le sont tout autant, sinon plus. Il
est rare que les médecins puissent traiter les causes sociales des
maladies, mais ils doivent diriger leurs patients vers les services
sociaux appropriés. Ils peuvent cependant contribuer, quand bien
même indirectement, à la mise en place de solutions sur le long
terme par la participation à des activités de santé publique et de
formation de santé, par le contrôle et le signalement des risques liés à
l’environnement, par l’identification et la communication au public des
effets préjudiciables pour la santé de certains problèmes sociaux, par
exemple les mauvais traitements et la violence, et par le plaidoyer en
vue d’améliorations dans les services de santé publique.
Il arrive parfois cependant que les intérêts de la santé publique
s’opposent à ceux du patient, par exemple, lorsqu’une vaccination
qui présente des risques de réaction indésirable empêche un individu
de transmettre la maladie, mais pas de la contracter ou lorsqu’il y
a nécessité de signaler certaines maladies contagieuses, ou encore
dans les cas de mauvais traitements infligés aux enfants ou aux
78
personnes âgées et dans certaines circonstances susceptibles de
rendre des activités, comme la conduite d’une voiture ou le pilotage
d’un avion, dangereuses pour soi et pour les autres. Ce sont là des
exemples de « double allégeance », tels que décrits précédemment.
Les méthodes permettant de traiter ces situations et les problèmes
qui leur sont liés sont présentés dans la section « Confidentialité »
du chapitre 2. En général, les médecins doivent essayer de trouver
les moyens permettant de limiter les dommages qu’un patient peut
subir comme conséquence des exigences de la santé publique. Par
exemple,danslecasd’unedemandedesignalement,laconfidentialité
du patient doit être protégée dans toute la mesure du possible tout en
respectant, par ailleurs, les conditions légales requises.
Un type différent de conflit entre les intérêts du patient et de la
société surgit lorsque les médecins sont invités à aider les patients
à recevoir des avantages auxquels ils n’ont pas droit, par exemple,
des remboursements d’assurance ou un congé de maladie. Les
médecins ont été investis de l’autorité de certifier que l’état de
santé de leurs patients justifie l’octroi de ces bénéfices. Plutôt que
d’accepter des demandes de certificats injustifiées, les médecins
devraient aider leurs patients à trouver d’autres moyens de soutien
qui ne demandent pas d’enfreindre les principes éthiques.
SANTÉ MONDIALE
La reconnaissance des responsabilités du médecin envers la société
à été élargie ces dernières années à la responsabilité du médecin
envers la santé dans le monde. Cette charge a été définie comme les
problèmes, les questions et préoccupations de santé qui dépassent
les limites nationales, qui sont susceptibles d’être influencés par les
circonstances ou expériences des autres pays et qui trouvent une
meilleur réponse dans des actions ou des solutions d’entraide. La
santé mondiale fait partie du grand mouvement de mondialisation
qui englobe les échanges d’information, le commerce, la politique,
le tourisme et autres activités humaines.
La base de la mondialisation est la reconnaissance que les individus
79
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetsociété
et les sociétés sont de plus en plus interdépendants. Cela est
particulièrement évident dans le domaine de la santé, comme
l’a montré la rapide propagation de maladies comme la grippe
et le SRaS. Le contrôle de ces épidémies nécessite une action
internationale. Le fait qu’un médecin néglige de reconnaître ou de
traiter des maladies fortement contagieuses dans un pays peut avoir
des effets dévastateurs sur les patients dans d’autres pays. C’est la
raison pour laquelle les obligations éthiques des médecins s’étendent
bien au-delà de leurs patients et même de leurs collectivités ou de
leur pays.
La mondialisation de la santé a permis
de prendre de plus en plus conscience
de l’existence des disparités de santé
sur la planète. Malgré les campagnes
de grande échelle contre la mortalité
infantile et la morbidité débilitante
dans les pays les plus pauvres et des
résultats positifs comme l’éradication
de la variole et (avec bon espoir)
de la polio, l’écart entre les pays à
hauts revenus et les pays à faibles
revenus continue de s’élargir. Cela est
dû en partie au VIH/SIDA qui a produit ses pires effets dans les
pays pauvres, mais aussi à l’incapacité des pays à faibles revenus
à tirer profit de l’augmentation des richesses dans l’ensemble du
monde au cours des dernières décennies. Bien que les causes
de la pauvreté soient largement politiques et économiques, et
donc bien au-dessus de la capacité de contrôle des médecins et
de leurs associations, les médecins doivent traiter des maladies
qui résultent de cette pauvreté. Dans les pays à faibles revenus,
les médecins ont peu de ressources à offrir à ces patients et sont
constamment confrontés au problème de devoir les répartir de la
manière la plus équitable possible. Même dans les pays à moyens
et hauts revenus, il se trouve des patients qui sont directement
touchés par la mondialisation, comme les réfugiés par exemple, et
“Le fait qu’un médecin
néglige de reconnaître
ou de traiter des
maladies fortement
contagieuses dans un
pays peut avoir des
effets dévastateurs
sur les patients dans
d’autres pays.”
80
qui n’ont parfois pas accès à la couverture sociale dont bénéficient
les citoyens de ces pays.
Autre caractéristique de la mondialisation, la mobilité internationale
des professionnels de santé, y compris les médecins. L’afflux de
médecins en provenance de pays en développement dans les pays
fortement industrialisés a été profitable à la fois aux médecins et aux
pays hôtes, mais seulement dans une moindre mesure aux pays
exportateurs. Dans ses Directives éthiques pour la migration
internationale des personnels de santé, l’AMM souligne qu’il ne
faut pas empêcher les médecins de quitter leur pays d’origine ou
d’adoption pour aller faire carrière dans un autre pays. Elle demande
cependant à tous les pays de faire tout leur possible pour former un
nombre suffisant de médecins, en tenant compte de leurs besoins
et de leurs ressources et de ne pas compter sur l’immigration pour
répondre à leurs besoins.
Les médecins des pays industrialisés ont pour tradition de longue
date de transmettre leurs expériences et leurs compétences aux
pays en développement. Cette transmission revêt plusieurs formes,
notamment celle d’une aide médicale d’urgence coordonnée par
des organisations comme la Croix-Rouge, le Croissant-Rouge et
Médecins Sans Frontières, de campagnes chirurgicales de courte
durée sur les problèmes de cataractes et de palais fendus, de visites
de membres de la faculté dans les écoles de médecine, de projets
de recherche médicale sur le court ou long terme, de fourniture
de médicaments et de matériel médical. Ces programmes sont un
exemple de l’aspect positif de la mondialisation et contribuent à
rétablir un équilibre, du moins partiellement, dans le mouvement des
médecins, des pays les plus pauvres vers les pays les plus riches.
La détérioration de l’environnement est une menace majeure à la
fois pour la santé publique et la santé mondiale. La prise de position
de l’AMM en 2006 sur le rôle des médecins sur les questions
environnementales stipule « L’exercice efficace de la médecine
exige de plus en plus que les médecins et leurs associations
professionnelles abordent les questions environnementales qui ont
81
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetsociété
un lien avec l’état de santé des individus et des populations. » Ces
questions incluent l’air, l’eau et la pollution des sols, la déforestation
intolérable et la pêche ainsi que la prolifération des produits
chimiques dans les produits de consommation. Les changements
climatiques constituent peut-être le défi environnemental le plus
grave pour la santé. La Déclaration de Delhi de l’AMM en 2009 sur
la santé et les changements climatiques stipule « Les changements
climatiques actuels grèvent le fardeau mondial des maladies et
des décès prématurés (haut degré de confiance). Au stade actuel,
les effets sont encore limités mais devraient augmenter dans tous
les pays et régions. » Le document encourage les médecins et les
associations médicales à éduquer les patients et les communautés
sur les conséquences potentielles du réchauffement mondial sur
la santé et à faire pression auprès des gouvernements et des
industries pour réduire grandement les émissions de carbone et les
autres facteurs participant au changement climatique.
82
RETOUR À L’ÉTUDE DE CAS
D’après l’analyse de la relation médecin / société
présentée dans ce chapitre, le Dr S. a raison de
considérer l’impact du comportement du patient
sur la société. Même si les consultations des
autres fournisseurs de soins ont lieu en dehors du
système de santé dans lequel exerce le Dr S., et
donc sans aucun coût financier pour la société, le
patient emprunte au Dr S. du temps qui pourrait
être consacré à d’autres patients. Cependant,
les médecins comme le Dr S. se doivent, en
pareils cas, d’être très prudents. Souvent, pour
diverses raisons, les patients sont incapables de
prendre des décisions pleinement rationnelles et
peuvent avoir besoin de beaucoup de temps et de
renseignements de santé pour comprendre ce qui
est dans le meilleur intérêt pour eux-mêmes et pour
les autres. Le Dr S. a aussi raison de contacter son
association médicale pour essayer de trouver une
solution sociale, puisque le problème, au-delà d’elle-
même et de son patient, concerne aussi tous les
autres patients et médecins.
83
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetsociété
84
CHAPITRE 4 –
MÉDECINS ET COLLÈGUES
Une équipe médicale à l’étude d’un cas
© Pete Saloutos/CORBIS
85
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetcollègues
OBJECTIFS
Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez pouvoir:
· décrire les comportements que les médecins devraient avoir
entre eux
· justifier le signalement de comportements de collègues
contraires à l’éthique
· indiquer les principes éthiques majeurs relatifs à la
coopération avec les autres personnes dans les soins aux
patients
· expliquer comment résoudre des conflits avec d’autres
soignants
86
ÉTUDE DE CAS N° 3
Le Dr C., nouvellement nommé anesthésiste
dans un hôpital de la ville, s’inquiète de l’attitude
du chirurgien en chef dans la salle d’opération.
Celui-ci emploie des techniques dépassées qui
prolongent la durée de l’opération, augmentent
les douleurs post-opératoires et rallongent le
temps de la guérison. De plus, il fait souvent
des plaisanteries grossières sur les patients qui
manifestement embêtent les infirmières. En tant
que jeune membre du personnel, le Dr C. hésite à
critiquer en personne le chirurgien ou à signaler
son comportement aux autorités supérieures.
Cependant, il pense qu’il doit faire quelque chose
pour améliorer la situation
DÉFIS À L’AUTORITÉ MÉDICALE
Les médecins appartiennent à une
profession dont le fonctionnement
est — par tradition —extrêmement
hiérarchisé, en son sein comme à
l’extérieur. À l’intérieur, trois types
de hiérarchies se chevauchent: la
première différencie les diverses
spécialités, dont certaines sont
considérées plus prestigieuses et
mieux rémunérées que d’autres; la
secondeopèreauseinmêmedesspécialités,avecdesuniversitaires
dont l’influence est supérieure à ceux qui exercent dans le secteur
privé ou public; la troisième concerne les soins à des patients
spécifiques et place le principal donneur de soins au sommet de la
hiérarchie et relègue les autres médecins, même ceux qui jouissent
d’une plus grande expérience et / ou compétence, à des fonctions
de simples conseillers à moins que le patient ne soit transféré dans
“Les médecins
appartiennent à
une profession dont
le fonctionnement
est — par tradition
—extrêmement
hiérarchisé…”
87
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetcollègues
leur service. À l’extérieur, les médecins ont traditionnellement été au
sommet de la hiérarchie des soignants, au-dessus des infirmières et
des autres professionnels de santé.
Ce chapitre examinera les questions éthiques qui se posent
dans les modes de hiérarchie à la fois du plan interne et externe.
Certaines questions sont communes aux deux plans; d’autres
ne concernent que l’un ou l’autre. Beaucoup sont relativement
nouvelles, puisqu’elles résultent des développements récents
de la médecine et des soins de santé. Une brève description de
ces changements s’impose d’autant plus qu’ils posent des défis
importants à l’exercice traditionnel du pouvoir du médecin.
Sous l’effet du développement rapide des connaissances
scientifiques et de ses applications cliniques, la médecine est
devenue de plus en plus complexe. Les médecins ne peuvent
connaître toutes les maladies et thérapeutiques et ils ont besoin
de l’aide de spécialistes et de professionnels de santé compétents
comme les infirmières, les pharmaciens, les physiothérapeutes,
les techniciens de laboratoire, les travailleurs sociaux et bien
d’autres. Ils ont, du reste, besoin de savoir comment accéder aux
compétences appropriées que leurs patients demandent et dont ils
manquent eux-mêmes.
Comme souligné au chapitre 2, le paternalisme médical s’est
érodé du fait de la reconnaissance croissante du droit du patient
de prendre lui-même des décisions médicales le concernant. Ainsi,
un modèle coopératif a remplacé le
modèle autoritaire, caractéristique
du paternalisme médical traditionnel.
La même chose est en train de se
produire entre les médecins et les
autres professionnels de santé.
Ces derniers sont de plus en plus
nombreux à refuser les ordres de
médecins dont ils ne connaissent
pas les motifs. Ils se considèrent
“… un modèle
coopératif a remplacé
le modèle autoritaire,
caractéristique du
paternalisme médical
traditionnel.”
88
eux-mêmes comme des professionnels investis de responsabilités
éthiques spécifiques envers les patients et lorsque la perception
qu’ils ont de ces responsabilités est en désaccord avec les ordres
du médecin, ils estiment qu’ils sont en droit de les contester, voire de
refuser de s’y soumettre.Alors que le modèle d’autorité hiérarchique
ne permettait aucunement de douter de la personne responsable et
qui décidait en cas de désaccord, le modèle coopératif peut donner
lieu à des contestations sur les soins appropriés au patient.
De telles évolutions changent les règles du jeu des relations entre
les médecins et leurs collègues ou autres professionnels de santé.
Le restant du chapitre s’emploiera à identifier quelques-uns des
aspects problématiques de ces relations et proposera quelques
éléments de réponse.
RELATIONS AVEC LES COLLÈGUES MÉDECINS,
LES ENSEIGNANTS ET LES ÉTUDIANTS
En tant que membres de la profession médicale, les médecins
sont traditionnellement supposés se traiter mutuellement comme
des membres d’une même famille plutôt que comme des étrangers
ou même des amis. La Déclaration de Genève de l’AMM dicte
l’engagement suivant: « Mes collègues seront mes sœurs et mes
frères ». L’interprétation de cette promesse varie d’un pays à l’autre
et avec le temps. Par exemple, lorsque la formule du « paiement
d’honoraires contre service » était le principal, voire l’unique mode
de rémunération des médecins, il était d’usage de faire valoir la
« courtoisie professionnelle » selon laquelle un collègue ne devait
acquitter d’honoraires pour un traitement médical. Cette pratique
n’a quasiment plus cours dans les pays qui disposent aujourd’hui
d’un système de remboursement des soins.
Aux côtés de la recommandation de traiter les collègues avec
respect et de collaborer avec eux pour maximiser les soins de santé,
le Code international d’éthique médicale émet ces deux réserves
sur la question des relations entre médecins: (1) le versement ou
l’acceptation d’honoraires ou autres avantages dans le seul but
89
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetcollègues
de fournir un client à un collègue; (2) le fait d’enlever des patients
à un collègue. Une troisième obligation —  la dénonciation des
incompétences ou comportements contraires à l’éthique —  sera
examinée plus loin.
Dans la tradition de l’éthique médicale selon Hippocrate, les
médecins doivent un respect particulier à leurs maîtres. La
Déclaration de Genève l’exprime en ces termes: « Je témoignerai
à mes maîtres le respect et la reconnaissance qui leur sont dus ».
Bien que l’enseignement médical soit aujourd’hui l’objet d’échanges
multiples entre professeurs et étudiants, et non, comme dans
le passé, une relation à sens unique, il dépend toujours du bon
vouloir et du dévouement des médecins, qui souvent ne sont pas
rémunérés pour leurs activités d’enseignement. Les étudiants en
médecine et autres médecins stagiaires sont redevables à ces
enseignants sans lesquels la formation médicale serait réduite à
une instruction pour autodidactes.
Les enseignants ont, pour ce qui
les concerne, l’obligation de traiter
leurs étudiants avec respect et
de servir d’exemple dans leurs
relations avec les patients. Le
prétendu « programme caché » de
l’enseignement médical, c’est-à-
dire les règles de comportement
affichées par les praticiens, exerce
une influence plus forte qu’un programme spécifique d’éthique
médicale et, en cas de désaccord entre les exigences éthiques et
les attitudes et comportements des professeurs, il est fort probable
que les étudiants suivront l’exemple de leurs professeurs.
Les enseignants ont l’obligation particulière de ne pas demander
à leurs étudiants de prendre part à des pratiques contraires à
l’éthique. Les revues médicales ont cité des exemples de telles
pratiques, notamment l’obtention, par des étudiants en médecine,
du consentement du patient pour un traitement médical pour des
“Les enseignants
ont, pour ce qui les
concerne, l’obligation
de traiter leurs
étudiants avec respect
et de servir d’exemple
dans leurs relations
avec les patients.”
90
cas nécessitant l’intervention d’un
professionnel de santé qualifié;
ou encore la pratique d’examens
pelviens sur des patients anesthésiés
ou décédés depuis peu en l’absence
de consentement; et la pratique
non supervisée d’opérations qui,
bien que d’importance mineure (par
exemple, une intraveineuse), sont
considérées par certains étudiants
être au-delà de leurs compétences. Étant donné l’inégalité des
pouvoirs entre étudiants et professeurs et, en conséquence, une
certaine répugnance des étudiants à contester ou refuser de
tels ordres, les professeurs doivent veiller à ne pas demander à
leurs étudiants d’agir contrairement aux principes éthiques. Dans
beaucoup d’écoles de médecine, il existe des représentants de
classes ou des associations d’étudiants dont le rôle est notamment
d’exprimer les sujets d’inquiétude liés aux questions éthiques dans
l’enseignement médical. Les étudiants concernés par les aspects
éthiques de leur enseignement doivent avoir accès à des structures
leur permettant d’aborder ces problèmes sans pour autant faire
figure de dénonciateurs et aussi à une aide appropriée lorsque le
problème nécessite un traitement plus formel.
Quant aux étudiants en médecine, on attend d’eux qu’ils
représentent, en leur qualité de futurs médecins, des règles élevées
de comportement éthique. Il est important qu’ils considèrent
les autres étudiants comme des collègues et qu’ils soient prêts
à apporter de l’aide en cas de besoin, y compris de donner des
conseils pour corriger des comportements non professionnels. Ils
doivent aussi participer aux projets et devoirs collectifs, comme les
épreuves d’examen et les services de garde.
“Les étudiants
concernés par les
aspects éthiques de
leur enseignement
doivent avoir accès
à des structures leur
permettant d’aborder
ces problèmes…”
91
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetcollègues
SIGNALEMENT DE PRATIQUES DANGEREUSES
ET CONTRAIRES À L’ÉTHIQUE
La médecine s’est traditionnellement enorgueillie de sa capacité à
autoréguler la profession. En retour des privilèges accordés par la
société et de la confiance donnée par les patients, la profession
médicale a établi à l’attention de ses membres des normes élevées
de comportement et des méthodes disciplinaires permettant
d’enquêter sur les accusations de mauvaise conduite et, en cas
de besoin, punir les malfaiteurs. Le système d’autorégulation a
souvent échoué et, ces dernières années, des mesures ont été
prises pour responsabiliser la profession, notamment la nomination
de non professionnels dans les services de contrôle. Cependant, la
principale exigence de l’autorégulation est le soutien inconditionnel,
par les médecins, de ses principes et leur volonté de reconnaître et
traiter les pratiques dangereuses et contraires à l’éthique.
L’obligation de signaler les incompétences, les défaillances et la
mauvaise conduite des collègues est soulignée dans les codes
d’éthique. Par exemple, le Code international d’éthique médicale
de l’AMM déclare: « Le médecin devra faire connaître aux autorités
compétentes les médecins dont la pratique n’est pas éthique ou
caractérisée par l’incompétence ou qui ou qui ont recours à la fraude
et à la tromperie ». Il n’est cependant pas toujours facile d’appliquer
ce principe. D’un côté, le médecin peut être tenté d’attaquer la
réputation d’un collègue pour des raisons personnelles méprisables,
comme la jalousie, ou des représailles à une insulte. De l’autre, il
peut hésiter à signaler le mauvais comportement d’un collègue pour
des raisons d’amitié ou de sympathie (« Cela aurait tout aussi bien
pu être moi »). Les conséquences de ces dénonciations peuvent être
très préjudiciables pour leur auteur, voire provoquer la malveillance
de l’accusé et aussi peut-être de quelques autres collègues.
Malgré ces désavantages, la dénonciation de la faute est un devoir
professionnel. Les médecins ont non seulement la responsabilité de
maintenir la bonne réputation de la profession, mais ils sont aussi
souvent les seuls à pouvoir reconnaître une incompétence, une
92
faute ou un mauvais comportement.
Cependant, la dénonciation d’un
collègue aux pouvoirs disciplinaires
ne doit normalement être utilisée
qu’en dernier ressort, après que
toutes les autres solutions aient
été essayées en vain. La première
démarche peut être de contacter
le collègue pour lui dire que son
comportement est considéré comme
dangereux ou contraire à l’éthique. Si le problème peut être résolu
de cette manière, il ne sera pas nécessaire d’aller plus loin. Sinon,
la démarche suivante peut être de contacter la direction de l’une
ou des deux parties et lui laisser prendre la décision de la suite à
donner au problème. Si cette tactique n’aboutit toujours pas, alors
il peut être nécessaire de recourir à l’ultime solution, c’est-à-dire, le
signalement aux autorités disciplinaires.
RELATIONS AVEC LES AUTRES
PROFESSIONNELS DE SANTÉ
Le deuxième chapitre, consacré aux relations avec les patients,
soulignait dès le début l’importance du respect et de l’égalité de
traitement dans la relation médecin / patient. Les principes évoqués
alors valent tout autant pour les relations entre les médecins et leurs
collaborateurs. En particulier, la prohibition de la discrimination pour
des considérations « d’âge, de maladie ou d’infirmité, de croyance,
d’origine ethnique, de sexe, de nationalité, d’affiliation politique, de
race, d’inclinaison sexuelle, de statut social ou tout autre critère »
(Déclaration de Genève) s’applique aux personnes en relation
avec les médecins dans le cadre des soins aux patients ou autres
activités professionnelles.
La non-discrimination est une caractéristique passive de la relation.
Lerespectestd’unecertainemanièreplusactifetpositif.Concernant
lesautressoignants,médecins,infirmièresoutravailleursauxiliaires,
“…la dénonciation
d’un collègue aux
pouvoirs disciplinaires
ne doit normalement
être utilisée qu’en
dernier ressort, après
que toutes les autres
solutions aient été
essayées en vain.”
93
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetcollègues
l’évaluation de compétences et d’expériences permettant d’assurer
une prestation de soins aux patients s’impose. Tous les soignants
ne sont pas égaux en terme d’éducation et de formation, mais ils
partagent les mêmes valeurs humaines et une même préoccupation
pour le bien-être du patient.
Cependant, à l’instar de la relation médecin / patient, il existe aussi
des raisons légitimes de refuser ou de mettre fin à une relation
avec un autre soignant. Il peut s’agir, entre autres, d’un manque
de confiance dans la capacité ou l’intégrité de l’autre personne ou
d’une sérieuse incompatibilité de caractère. La capacité à distinguer
ces motifs parmi d’autres moins importants peut nécessiter une
sensibilité éthique particulière.
COOPÉRATION
La médecine est une profession à la fois fortement individualiste et
fortement solidaire. D’un côté les médecins sont assez possessifs
envers « leurs » patients. On prétend, à juste titre, que la relation
médecin / patient est le meilleur moyen de parvenir à une
connaissance du patient et à une continuité de soins optimales pour
lapréventionetletraitementdesmaladies.Lepatientainsi« retenu »
profite également au médecin, du moins financièrement. En même
temps, comme indiqué ci-dessus, la médecine est fort complexe
et spécialisée et nécessite par conséquent une étroite coopération
entre les praticiens dont les connaissances et compétences sont
différentes et complémentaires. La
tension entre l’individualisme et la
coopération est un thème récurrent de
l’éthique médicale.
Le déclin du paternalisme médical
a entraîné la disparition de l’idée
de « possession » qu’avaient les
médecins de leurs patients. Au droit
du patient de demander un deuxième
avis médical il faut ajouter aujourd’hui
“Le déclin du
paternalisme médical
a entraîné la
disparition de l’idée
de « possession »
qu’avaient les
médecins de leurs
patients.”
94
celui de l’accès à d’autres soignants susceptibles de mieux répondre
à ses besoins. Selon la Déclaration de l’AMM sur les droits du
patient, « le médecin a l’obligation de coopérer à la coordination
des prescriptions médicales avec les autres pourvoyeurs de soins
traitant le patient ». Cependant, comme indiqué précédemment,
les médecins ne doivent pas tirer profit de cette coopération par un
partage des honoraires.
Il importe que ces réserves concernant « la possession du patient »
soient contrebalancées par d’autres mesures dont le but est
de garantir la prééminence de la relation médecin / patient. Par
exemple, il importe, dans la mesure du possible, que lorsqu’un
patient est traité par plus d’un médecin, ce qui est souvent le cas à
l’hôpital, la coordination des soins soit assurée par un médecin qui
puisse tenir le patient informé de ses progrès et l’aider à prendre
ses décisions. Alors que les relations entre médecins sont régies
par des règles généralement bien formulées et acceptées, les
relations entre les médecins et les autres professionnels de santé
changent continuellement et il existe de grands désaccords sur ce
que devraient être leurs rôles respectifs. Comme on l’a déjà dit,
beaucoup d’infirmières, de pharmaciens, de physiothérapeutes
et autres professionnels estiment être plus compétents que les
médecins dans le domaine des soins du patient qui est le leur,
et ne voient pas pourquoi ils ne seraient pas traités sur un pied
d’égalité. Ils sont, du reste, favorables à une approche de groupe
qui accorderait à tous les soignants une même attention et ils sont
conscients d’avoir des responsabilités envers le patient et non
envers le médecin. Par ailleurs, beaucoup de médecins estiment
nécessaire de nommer une seule personne comme responsable,
quand bien même une approche de groupe aurait été retenue et les
médecins semblent être le mieux à même de remplir ce rôle étant
donné leur formation et leur expérience.
Même si certains médecins résistent encore aux défis lancés à
leur autorité traditionnelle, presque absolue, il est certain que leur
rôle doit changer face aux demandes des patients et des autres
95
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetcollègues
soignants qui demandent à participer davantage à la prise de
décision. Les médecins devront justifier les recommandations qu’ils
donnent à d’autres personnes et persuader celles-ci de les accepter.
Outre ces compétences en communication, les médecins doivent
aussi avoir des compétences pour résoudre les conflits entre les
différents participants à la prestation de soins.
Le recours des patients à des soignants traditionnels ou alternatifs
(« guérisseurs ») pose un défi particulier à toute collaboration
apportée dans leur meilleur intérêt. Ces personnes sont consultées
par une large proportion de la population enAfrique et enAsie et, de
plusenplus,enEuropeetenAmérique.Bienquecertainsconsidèrent
les deux approches comme complémentaires, elles s’opposent
en fait très souvent. Étant donné que certaines interventions
traditionnelles et alternatives ont des effets thérapeutiques et
qu’elles sont recherchées par les patients, les médecins doivent
explorer les moyens de coopérer avec les auteurs de ces pratiques.
La manière dont cette collaboration doit être menée peut varier d’un
pays à l’autre et d’un praticien à l’autre. Dans tous ces échanges, le
bien-être du patient doit rester la première préoccupation.
RÉSOLUTION DE CONFLITS
Bien qu’il existe des types multiples de conflits entre les
médecins et les autres soignants — par exemple à propos des
démarches administratives ou des
rémunérations — toute l’attention
portera ici sur les conflits relatifs
aux soins du patient. Dans l’idéal,
les décisions concernant les soins
de santé doivent être le reflet d’une
entente entre le patient, les médecins
et les autres personnes impliquées.
Cependant, l’incertitude et la diversité
des points de vue peuvent créer des
désaccords sur les objectifs des soins
“… l’incertitude et
la diversité des
points de vue peuvent
créer des désaccords
sur les objectifs des
soins ou les moyens
d’atteindre ces
objectifs.”
96
ou les moyens d’atteindre ces objectifs. La limitation des ressources
de soins de santé et des moyens d’action administratifs peuvent
aussi rendre le consensus difficile.
Les désaccords entre soignants concernant les objectifs de soins
et de traitements, voire les moyens de les atteindre, doivent
être clarifiés et résolus par les membres de l’équipe de soins de
manière à ne pas compromettre leurs relations avec le patient. Les
désaccords entre les soignants et les administrateurs concernant
l’allocation des ressources doivent être résolus au sein du service
ou de l’institution et non débattus en présence du patient. Étant
donné la nature éthique de ces deux types de conflit, il peut être
utile, lorsque cela est possible, de rechercher les conseils d’un
comité ou d’un spécialiste en éthique clinique.
Les directives suivantes peuvent être utiles pour résoudre de tels
conflits:
• les conflits doivent être résolus de manière aussi informelle
que possible, par exemple, par une négociation directe
entre les personnes en désaccord et le recours à des
moyens plus formels ne doit être engagé que lorsque les
méthodes informelles se sont avérées infructueuses;
• les opinions de toutes les parties directement concernées
doivent être exprimées et faire l’objet d’une attention
particulière;
• le choix éclairé du patient ou de son représentant légal
concernant le traitement doit être la préoccupation première
de toute recherche de solution de conflits;
• lorsque le désaccord concerne les options de traitement
proposées au patient, il est généralement préférable
d’élargir le choix plutôt que de le resserrer. Si l’un des
traitements retenus n’est pas disponible à cause de la
limitation des ressources, le patient doit être normalement
informé.
97
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Médecinsetcollègues
RETOUR À L’ÉTUDE DE CAS
Le Dr C. a raison de s’inquiéter du comportement
du chirurgien en chef dans la salle d’opération. Non
seulement il met en danger la santé du patient,
mais il manque aussi de respect envers le patient
et ses collègues. Le Dr C. a une obligation éthique
de ne pas ignorer ce type de comportement et de
faire quelque chose. La première chose serait de
ne pas donner de signe de soutien à son attitude
offensive, par exemple, en riant de ses plaisanteries.
S’il estime qu’une discussion avec le chirurgien peut
être efficace, il doit donner suite à cette décision.
Sinon, il doit contacter directement les autorités
supérieures de l’hôpital. Si celles-ci refusent de
répondre, il doit s’adresser à l’organisme approprié
qui délivre les autorisations d’exercice pour lui
demander d’enquêter.
• si, au terme d’efforts raisonnables, un accord ou un
compromis ne peut être obtenu, le choix de la personne
investie du droit ou de la responsabilité de prendre la
décision doit être accepté. En cas de confusion ou de
contestation au sujet de la légitimité de cette personne, le
recours à une médiation, un arbitrage ou un jugement doit
être recherché.
Lorsque les soignants ne peuvent approuver la décision qui
s’impose pour des questions de jugement professionnel ou de
moralité personnelle, ils doivent pouvoir arrêter leur participation à
la décision, après s’être assuré que la personne qui reçoit les soins
n’est l’objet d’aucun préjudice ou abandon.
98
La maladie du sommeil est de retour
© Robert Patric/CORBIS SYGMA
CHAPITRE 5 –
ÉTHIQUE ET RECHERCHE MÉDICALE
99
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
OBJECTIFS
Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être capable:
· d’identifier les principes les plus importants de l’éthique de la
recherche
· de savoir comment assurer un équilibre entre recherche et
soins cliniques
· de répondre aux exigences des comités d’éthique
100
ÉTUDE DE CAS N° 4
Le Dr R., médecin généraliste dans une petite ville
de campagne, est contactée par une organisation
de recherche contractuelle (CRO) pour participer
à un essai clinique sur un nouveau médicament
anti-inflammatoire non stéroïdien (NSAID) dans
l’ostéoarthrite. Une somme d’argent lui est offerte
pour chaque patient qu’elle inscrit à l’étude. Le
représentant de la CRO certifie que l’étude a
obtenu toutes les autorisations nécessaires, y
compris celle d’un comité d’éthique. Le Dr R. n’a
encore jamais participé à une étude et se réjouit de
cette opportunité, en particulier de cette somme
d’argent supplémentaire. Elle accepte sans se
renseigner davantage sur les aspects scientifiques
et éthiques de l’étude.
IMPORTANCE DE LA RECHERCHE MÉDICALE
La médecine n’est pas une science exacte dans le sens où le sont les
mathématiques ou la physique. Elle est soumise à un grand nombre
de principes généraux qui sont dans leur ensemble recevables,
mais chaque patient est différent et il
est possible qu’un traitement efficace
pour 90 % de la population ne le soit
pas pour les autres 10 %. Ainsi, la
nature intrinsèque de la médecine
est-elle expérimentale. Même les
traitements les plus généralement
reconnus doivent être contrôlés et évalués afin de déterminer leur
efficacité pour des patients spécifiques, voire pour les patients en
général. C’est là une des fonctions de la recherche médicale.
Une autre fonction, peut-être plus connue, est la mise au point de
nouveaux traitements, en particulier les médicaments, les diapositifs
“… la nature
intrinsèque de la
médecine est-elle
expérimentale.”
101
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
médicaux et les techniques chirurgicales. De nombreux progrès ont
été réalisés dans ce domaine au cours des cinquante dernières
années et le nombre de recherches aujourd’hui en cours n’a jamais
été aussi grand. Cependant, beaucoup de questions concernant le
fonctionnement du corps humain, les causes des maladies (à la fois
connues et nouvelles) et les meilleurs moyens de les prévenir et
de les soigner, n’ont pas encore trouvé de réponse. La recherche
médicale est le seul moyen d’y répondre.
Hormis les efforts déployés pour mieux comprendre la physiologie
humaine, la recherche médicale étudie aussi d’autres facteurs
de santé, notamment la typologie des maladies (épidémiologie),
l’organisation, le financement et la distribution des soins (recherche
sur les systèmes de santé), les aspects sociaux et culturels de la
santé (sociologie et anthropologie médicale), le droit (médecine
légale) et l’éthique (éthique médicale). L’importance de ces
recherches est de plus en plus reconnue par les organismes de
financement dont beaucoup proposent des programmes spécifiques
de recherche médicale non physiologique.
RECHERCHE À L’INTÉRIEUR
DE LA PRATIQUE MÉDICALE
Tous les médecins utilisent les résultats de la recherche médicale
dans leur pratique clinique. Pour entretenir leurs compétences,
les médecins doivent se maintenir à
niveau sur les recherches réalisées
dans leur domaine, par la formation
continue ou les programmes de
développement professionnel, les
revues médicales et les échanges
avec les collègues expérimentés.
Même s’ils ne participent pas aux
recherches, les médecins doivent
savoir interpréter leurs résultats et
les appliquer à leurs patients. Par
“Même s’ils ne
participent pas aux
recherches, les
médecins doivent
savoir interpréter
leurs résultats et les
appliquer à leurs
patients.”
102
conséquent, une connaissance élémentaire des méthodes de
recherche est essentielle pour une bonne pratique médicale. La
meilleure façon d’acquérir cette connaissance est de prendre part à
un projet d’étude, en tant qu’étudiant en médecine ou dans le cadre
d’une formation continue.
La méthode de recherche la plus courante chez les praticiens est
l’essai clinique.Avant d’être homologué, le nouveau médicament est
soumis à un ensemble d’essais destinés à vérifier sa sécurité et son
efficacité. La procédure commence par des études de laboratoire
et se poursuit par des essais sur les animaux. Lorsque les résultats
sont prometteurs, la recherche clinique continue sur la base des
quatre étapes ou phases suivantes:
• la première phase, généralement menée sur un petit nombre de
volontaires en bonne santé recevant souvent une rémunération
en échange de leur participation, est destinée à déterminer le
dosage du médicament nécessaire pour produire une réaction
dans le corps humain, la manière dont le corps assimile le
médicament et les éventuels effets toxiques ou préjudiciables;
• la deuxième phase est conduite sur un groupe de patients
atteints de la maladie que la médicament est supposer traiter.
Elle a pour objectif de déterminer les éventuels effets bénéfiques
et secondaires du médicament;
• la troisième phase est celle de l’essai clinique au cours duquel
le médicament est administré à un grand nombre de patients
et mis en comparaison avec un autre médicament, lorsqu’il
en existe un, et / ou un placebo. Il importe dans la mesure du
possible que ces essais soient réalisés en « double aveugle »,
c’est-à-dire sans que les sujets de recherche ni leurs médecins
ne sachent qui reçoit le médicament ou le placebo;
• la quatrième phase prend place après que le médicament
ait été homologué et commercialisé. Les premières années
s’appliquent à contrôler les effets secondaires que le nouveau
médicament n’aurait pas montrés lors de phases précédentes.
103
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
De plus, l’entreprise pharmaceutique est généralement
intéressée de savoir comment le médicament est reçu par les
médecins qui le prescrivent et les patients qui le consomment.
L’augmentation rapide du nombre d’essais de ces dernières
années a nécessité de rechercher et d’engager un nombre encore
plus grand de patients pour répondre aux besoins statistiques.
Les responsables de ces études — médecins indépendants ou
entreprises pharmaceutiques — dépendent maintenant des autres
médecins, souvent situés dans des pays différents, pour recruter
des patients en tant que sujets d’étude.
Même si cette participation à la recherche est pour les médecins une
expérience importante, elle peut poser des problèmes qu’il importe
de reconnaître et d’éviter. Tout d’abord, le rôle du médecin dans
la relation médecin / patient est
différent de celui de l’investigateur
dans la relation investigateur / sujet,
même si le médecin et l’investigateur
sont la même personne. La
première responsabilité du médecin
est la santé et le bien-être du patient
alors que celle de l’investigateur
est l’apport de connaissances
qui peuvent contribuer ou pas
à la santé et au bien-être du sujet d’étude. Donc, il peut y avoir
des antagonismes entre ces deux rôles. Dans ce cas, le rôle du
médecin doit prévaloir sur celui de l’investigateur. Les pages qui
suivent s’appliquent à rendre manifeste ce que cela signifie dans
la pratique.
L’autre problème que pose ce mélange de rôles est celui du conflit
d’intérêt. La recherche médicale est une entreprise bien dotée en
capitaux et des rétributions considérables sont parfois offertes
aux médecins en échange de leur participation. Il peut s’agir de
versements d’espèces pour le recrutement de sujets d’étude, de
matériel comme des ordinateurs pour transmettre les recherches
“… le rôle du médecin
dans la relation
médecin / patient est
différent de celui de
l’investigateur dans la
relation investigateur /
sujet…”
104
de données, d’invitations à des conférences pour discuter les
résultats des recherches ou encore du partage de la paternité des
publications de ces résultats. L’intérêt du médecin à obtenir ces
avantages peut parfois ne pas être compatible avec son devoir
de fournir au patient le meilleur traitement disponible. Il peut aussi
s’opposer au droit du patient d’obtenir tous les renseignements
nécessaires à une décision éclairée concernant son souhait de
participer ou pas à une étude.
Il est cependant possible de surmonter ces problèmes. Les valeurs
éthiques du médecin — compassion, compétence, autonomie —
s’appliquent également à l’investigateur. Il n’y a donc pas vraiment
d’antagonisme entre ces deux rôles. Tant que les médecins
comprennent et appliquent les règles fondamentales d’éthique
médicale, ils ne devraient pas avoir de difficulté à participer à la
recherche en tant que partie intégrante de leur pratique clinique.
EXIGENCES ÉTHIQUES
Les principes de base de l’éthique de la recherche sont aujourd’hui
bienétablis.Iln’enapastoujoursétéainsi.D’éminentsinvestigateurs
des 19e
et 20e
siècles ont conduit des expériences sur les patients
sans obtenir leur consentement et sans se préoccuper beaucoup,
si toutefois ils s’en préoccupaient, du bien-être du patient. Les
déclarations sur l’éthique de la recherche rédigées au début du
20e
siècle n’empêchèrent pas les médecins de l’Allemagne nazie
et d’ailleurs de faire des recherches qui manifestement violaient les
droits humains fondamentaux de leurs sujets. Après la Seconde
Guerre mondiale, certains de ces médecins furent jugés et
condamnés par le tribunal de Nuremberg, en Allemagne. Les bases
de ce jugement sont connues sous le nom de Code de Nuremberg
et comptent parmi les documents qui ont servi de fondement à
l’éthique de la recherche moderne. Parmi les dix principes de ce
code, figure notamment la demande de consentement volontaire du
patient qui se prête à une étude.
105
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
L’Association médicale mondiale a été créée en 1947, la même
année que fut élaboré le Code de Nuremberg. Les fondateurs
de l’AMM, conscients des violations de l’éthique médicale avant et
pendant la Seconde Guerre mondiale, s’empressèrent de prendre
des mesures qui permettaient de garantir les obligations éthiques
des médecins. En 1954, au terme de plusieurs années d’étude,
l’AMM adopta un ensemble de Principes pour les personnes
se prêtant à la recherche et à l’expérimentation. Ce document
fut révisé quelques dix années plus tard et adopté sous le nom de
Déclaration d’Helsinki (DoH), en 1964. Le texte fut révisé plusieurs
fois, en 1975, en 1983, en 1989, en 1996, 2000, 2008 et 2013. La
DoH est un résumé concis de l’éthique de la recherche. D’autres
documents, plus détaillés, ont été élaborés ces dernières années
sur l’éthique de la recherche en général (comme les Directives
éthiques internationales pour la recherche biomédicale
impliquant des sujets humains du Conseil international des
organisations de sciences médicales, adoptées en 1993 et révisées
en 2002) et sur des sujets plus spécifiques (comme L’éthique
de la recherche relative aux soins de santé dans les pays en
développement du Conseil Nuffield sur la bioéthique, publiée en
2002 au Royaume-Uni).
En dépit d’une différence de portée, de longueur et d’origine, ces
documents approuvent dans une très large mesure les principes
fondamentaux de l’éthique de la recherche. Ces principes ont été
incorporés dans les lois et / ou règlements de beaucoup de pays
et organisations internationales, y compris les textes relatifs à
l’homologation des médicaments et diapositifs médicaux. Voici
maintenant une brève présentation de ces principes, tirés pour la
plupart de la DoH.
Approbation du comité d’éthique
Les paragraphes 23 de DoH stipulent que tout projet de recherche
médicale sur des êtres humains doit être soumis à l’examen et
à l’approbation préalables d’un comité d’éthique indépendant.
106
Pour obtenir cette approbation, les
investigateurs doivent expliquer l’objet
de l’étude et les méthodes employées,
démontrer le mode de recrutement
des sujets de recherche, le mode
d’obtention de leur consentement
et de protection de leur vie privée,
spécifier le mode de financement
du projet et divulguer les éventuels
conflits d’intérêt. Le comité d’éthique
peut approuver le projet tel que présenté ou demander à le modifier
avant d’être mis à exécution ou encore le rejeter dans son ensemble.
Le comité a aussi un autre rôle de suivi des projets en cours afin
de veiller à ce que les chercheurs remplissent leurs obligations et
peut, en cas de besoin, notamment lors de circonstances imprévues
gravement préjudiciables, arrêter un projet.
La raison pour laquelle l’approbation d’un comité d’éthique est
indispensable est que ni les investigateurs ni les sujets de recherche
n’ont jamais les connaissances et l’objectivité suffisantes pour
déterminer si un projet est valable d’un point de vue scientifique
et éthique. Les investigateurs doivent démontrer à un comité
impartial et spécialisé que le projet est utile, qu’ils possèdent les
compétences nécessaires pour le conduire et que les futurs sujets
de recherche seront, dans toute la mesure du possible, protégés
des éventuels préjudices.
Une des questions non encore résolues à propos des comités
d’éthique est de savoir si un projet relié à plusieurs centres nécessite
l’approbation du comité de chaque centre ou si l’approbation d’un
seul comité suffit. Lorsque les centres sont situés dans des pays
différents, l’examen et l’approbation du comité sont généralement
requis dans chacun des pays.
Valeur scientifique
Le paragraphe 21 de la DoH souligne que la recherche médicale
“…tout projet de
recherche médicale
sur des êtres
humains doit être
soumis à l’examen
et à l’approbation
préalables d’un
comité d’éthique
indépendant.”
107
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
sur des êtres humains doit être
scientifiquement justifiable. Cette
recommandation a pour but d’écarter
les projets qui ont peu de chances
de réussir, en raison notamment
de méthodologies inappropriées ou
qui ne semblent pouvoir produire,
même s’ils ont des chances de réussir,
que des résultats insignifiants. Lorsque des patients sont invités
à participer à une étude, il importe, même lorsque le risque de
préjudice est minimal, de pouvoir attendre de ses résultats qu’ils
communiquent des connaissances scientifiques importantes.
Afin de garantir la valeur scientifique d’une étude, le paragraphe 12
recommande qu’elle soit fondée sur une connaissance approfondie
de la documentation existante et sur une expérience préalable
réalisée en laboratoire et, le cas échéant, sur l’animal, qui donne de
bonnes raisons de penser que l’intervention proposée sera efficace
sur des êtres humains. Toutes les recherches sur les animaux
doivent se conformer aux directives éthiques qui préconisent une
utilisation limitée des animaux et les moyens d’empêcher des
souffrances inutiles. Le paragraphe 12 recommande également que
les études sur les êtres humains ne doivent être conduites que par
des personnes scientifiquement qualifiées. Le comité d’éthique doit
s’assurer que toutes ces conditions sont remplies avant de donner
son approbation.
Valeur sociale
L’une des exigences les plus
controversées concerne la contribution
de la recherche médicale au bien-
être de la société en général. Il est
d’ordinaire reconnu que les progrès
des connaissances scientifiques
“… la recherche
médicale sur des
êtres humains doit
être scientifiquement
justifiable.”
“… la valeur
sociale est devenue
un critère important
pour en évaluer
le bien-fondé.”
108
étaient suffisamment importants en eux-mêmes pour ne pas avoir
besoin de justification supplémentaire. Cependant, étant donné
que les ressources disponibles pour la recherche médicale sont
aujourd’hui de plus en plus insuffisantes, la valeur sociale est devenue
un de critère important pour juger si un projet doit être approuvé.
Les paragraphes 16 et 20 de la DoH soutiennent manifestement
l’importance de la valeur sociale dans l’évaluation des projets
de recherche. L’importance, à la fois scientifique et sociale, de
l’objectif recherché doit prévaloir sur les contraintes et les risques
encourus par le sujet. De plus, les populations faisant l’objet de
recherche doivent bénéficier de ses résultats obtenus. Cela est
particulièrement important dans les pays où il est possible que les
sujets de recherche qui subissent les risques et les inconvénients
de la recherche ne reçoivent pas un traitement équitable et que la
mise au point des médicaments résultant de la recherche ne profite
qu’aux patients des autres pays.
La valeur sociale de la recherche est plus difficile à définir que sa
valeur scientifique, même si ce n’est pas là une raison de l’ignorer.
Les chercheurs et les comités d’éthique doivent s’assurer que les
patients ne sont pas soumis à des examens qui pourraient servir
des objectifs sociaux inutiles. Cela reviendrait autrement à gaspiller
d’importantes ressources de santé et à porter atteinte à la réputation
de la recherche médicale en tant que principal facteur de santé et
de bien-être de l’être humain.
Risques et bénéfices
Une fois établies les valeurs
sociales et scientifiques de l’étude,
l’investigateur doit démontrer que
les risques encourus par les sujets
ne sont pas déraisonnables ou
démesurés par rapport aux bénéfices
attendus dont ils peuvent même ne
“Lorsque le risque
est totalement
inconnu, le chercheur
ne doit pas poursuivre
l’étude tant qu’il ne
dispose pas de
données fiables…”
109
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
pas bénéficier. Il y a ici le risque qu’un résultat indésirable (préjudice)
se présente. Ses deux composantes sont: (1) la probabilité que le
préjudice se présente (de très forte à très faible); (2) la gravité du
préjudice (d’insignifiant à une incapacité permanente grave, voire la
mort). Un risque fortement improbable de préjudice insignifiant ne
serait pas problématique pour un bon projet de recherche. À l’autre
extrémité, un risque probable de préjudice grave serait inacceptable
à moins que l’étude soit le seul espoir de traitement pour des sujets
en phase terminale. Entre ces deux extrêmes, le paragraphe 18 de
la DoH demande aux chercheurs d’évaluer justement les risques
et de s’assurer qu’ils peuvent être contrôlés. Lorsque le risque est
totalement inconnu, le chercheur ne doit pas poursuivre l’étude tant
qu’il ne dispose pas de données fiables, par exemple, des analyses
de laboratoires ou des expérimentations sur les animaux.
Consentement éclairé
Le premier principe du Code de
Nurembergestrédigédanslestermes
suivants:« leconsentementvolontaire
de l’être humain est absolument
essentiel ». Le paragraphe explicatif
joint en annexe recommande, entre
autres choses, que le sujet ait « une
connaissance et une compréhension suffisantes des éléments du
problème en question de sorte qu’il puisse prendre une décision sur
la base d’une bonne compréhension et information ».
La DoH détaille aussi la question du consentement éclairé. Le
paragraphe 26 précise ce que le sujet doit savoir pour pouvoir
prendre une décision éclairée concernant sa participation. Le
paragraphe 27 met en garde contre les pressions exercées sur
les individus pour participer à une étude puisque, dans ce cas, le
consentement peut ne pas être totalement libre. Les paragraphes
28 à 30 abordent la question des sujets incapables de donner leur
consentement (enfants mineurs, handicapés mentaux, patients
“le consentement
volontaire de l’être
humain est
absolument
essentiel ”
110
inconscients). Ces sujets peuvent néanmoins se prêter à une étude,
mais seulement dans des conditions limitées.
La DoH, à l’instar des autres documents concernant l’éthique de
la recherche, recommande que la preuve du consentement éclairé
soit établie par la présentation d’un « formulaire de consentement »
signé par le sujet (paragraphe 26). Beaucoup de comités
d’éthique demandent à l’investigateur de leur fournir le formulaire
de consentement qu’il utilise pour sa recherche. Dans certains
pays, ces formulaires sont trop longs et trop détaillés
au point qu’ils ne servent plus leur objectif qui était de donner au
sujet des informations sur l’étude. De toute façon, l’obtention du
consentement éclairé ne commence ni ne finit avec la signature
de ce formulaire, mais suppose aussi une explication orale précise
du projet d’étude et de ce que cette participation signifie pour le
sujet. De plus, le sujet doit être informé qu’il est libre de revenir à
tout moment sur son consentement, même après que l’étude ait
commencé, sans crainte de préjudice de la part de l’investigateur
ou d’un autre médecin et sans que cela compromette ses soins de
santé (Paragraphe 31).
Confidentialité
Les sujets de recherche ont droit
comme les patients recevant des
soins cliniques à la confidentialité des
informations de santé les concernant.
Cependant, contrairement aux soins
cliniques, la recherche nécessite la
communication des renseignements
de santé personnels à d’autres personnes, y compris l’ensemble
de la communauté scientifique et parfois le grand public. Afin de
protéger la vie privée des sujets, les investigateurs doivent assurer
que l’obtention du consentement éclairé concerne l’utilisation des
renseignements de santé personnels à des fins de recherche, ce
qui suppose que les sujets soient informés à l’avance de l’utilisation
“Les sujets de
recherche ont droit
… à la confidentialité
des informations
de santé les
concernant”
111
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
qui sera faite de ces renseignements. En règle générale, les
renseignements doivent être dépourvus de leur identité et conservés
et transmis en toute sécurité. La Déclaration de l’AMM sur les
considérations éthiques concernant les bases de données
donne d’autres recommandations sur le sujet.
Rôles conflictuels
Il a été souligné un peu plus haut dans ce chapitre que le rôle du
médecin dans la relation médecin / patient était différent de celui
de l’investigateur dans la relation investigateur / sujet, même si le
médecin et l’investigateur sont la même personne. Le paragraphe
14 de la DoH spécifie qu’en pareil cas, le rôle du médecin doit
prévaloir. Ce qui signifie, entre autres choses, que le médecin doit
être prêt à recommander que le patient ne participe pas à une
étude lorsqu’il semble bien réagir au traitement en cours et que
l’étude nécessite qu’il soit soumis de manière aléatoire à différents
traitements et / ou à un placebo. Le médecin ne doit demander à
un patient de participer à une étude que s’il a de solides raisons
scientifiques de douter que le traitement qu’il suit est aussi approprié
qu’un nouveau traitement voire même un placebo.
Restitution honnête des
résultats
Il ne devrait pas être nécessaire de
demander de rendre compte avec
exactitude des résultats de l’étude,
mais malheureusement les cas de
pratiques malhonnêtes se sont ces
derniers temps multipliés dans ce
domaine. Le plagiat, les données
fabriquées, les publications en double
exemplaire et les prestations gratuites des auteurs sont autant
de problèmes qui se posent. Si ces pratiques peuvent profiter à
l’investigateur, du moins jusqu’à ce qu’elles soient découvertes, elles
“… les cas de
pratiques malhonnêtes
se sont ces derniers
temps multipliés
dans ce domaine.”
112
peuvent aussi être très préjudiciables pour les patients qui risquent
de recevoir des traitements inadéquats sur la base de rapports
d’études inexacts ou falsifiés et pour les autres investigateurs qui
risquent de gaspiller beaucoup de temps et de ressources à assurer
le suivi de l’étude.
Dénonciation
Afin d’empêcher que la recherche ne soit l’objet de violations
des principes éthiques, quiconque ayant connaissance de ces
comportements a l’obligation de les divulguer aux autorités
compétentes. Malheureusement, ces appels à dénonciation ne sont
pas toujours appréciés, ni même mis à exécution et les délateurs,
dans leur tentative de divulguer les mauvaises actions, sont parfois
sanctionnés ou tenus à l’écart. Cette attitude semble cependant
changer alors que les scientifiques médicaux et les inspecteurs
publics estiment nécessaire de détecter et de sanctionner les
recherches qui ne sont pas conformes aux principes éthiques et
commencent à apprécier le rôle des dénonciateurs pour atteindre
ce but.
Il peut être très difficile pour les jeunes membres d’un groupe de
recherche, comme des étudiants en médecine, de réagir à des
recherches présumées contraires à l’éthique, car ils peuvent ne pas
se sentir qualifiés pour juger les actes de chercheurs expérimentés
ou craindre de subir des sanctions s’ils disent ce qu’ils pensent.
Toutefois, ils devraient au moins refuser de participer à des pratiques
qu’ils considèrent de toute évidence contraires à l’éthique, comme
mentir aux sujets de recherche ou fabriquer des données. Il importe,
lorsqu’ils sont témoins de telles pratiques, qu’ils alertent comme ils
le peuvent les autorités compétentes, soit directement, soit à titre
anonyme.
Questions non résolues
Tous les aspects de l’éthique de la recherche ne font pas
l’unanimité. Alors que la science médicale continue de progresser
113
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
dans des domaines comme la
génétique, les neurosciences et
la transplantation d’organes et de
tissus, de nouvelles questions se
posent à propos de l’acceptation
de techniques, de méthodes et de
traitements pour lesquels il n’existe
pas de réponses toutes faites. De
plus, certains sujets comme la mise en place d’un placebo dans
un essai clinique et la continuité des soins des sujets de recherche
font toujours l’objet de controverse. Au niveau mondial, l’écart
10 / 90 de la recherche médicale (seulement 10 % de la recherche
médicale est consacrée aux problèmes de santé de 90 % de la
population mondiale) reste manifestement un problème éthique non
résolu. Dans les régions pauvres en ressources, les chercheurs sont
souvent confrontés à des problèmes résultant de désaccords entre
leur point de vue éthique et celui de la communauté dans laquelle
ils travaillent. Toutes ces questions demandent à être examinées et
discutées plus amplement avant de parvenir à un accord général.
Malgré tous ces problèmes, la recherche médicale reste une
activité importante et gratifiante pour les médecins, les étudiants
en médecine et les sujets de recherche. En fait, il faudrait
que les médecins et les étudiants acceptent de servir de sujet
d’étude, cela leur permettrait d’apprécier l’autre côté de la relation
investigateur / sujet.
“seulement 10 % de la
recherche médicale
est consacrée aux
problèmes de santé de
90 % de la population
mondiale”
114
RETOUR À L’ÉTUDE DE CAS
Le Dr R. n’aurait pas dû accepter aussi vite.
Elle aurait dû d’abord se renseigner davantage sur
le projet et s’assurer de sa conformité avec les
règles éthiques de la recherche. En particulier, elle
aurait dû demander à voir le protocole soumis au
comité d’éthique et les éventuelles remarques ou
conditions exprimées par celui-ci. Elle ne devrait
participer qu’aux études qui ont un rapport avec
son domaine d’exercice et s’assurer de leur valeur
scientifique et sociale. Si elle n’a pas confiance
dans sa capacité à évaluer une étude, elle doit
demander l’avis de collègues exerçant dans de
plus grands centres. Elle doit s’assurer qu’elle agit
dans le meilleur intérêt de ses patients et n’engager
que ceux dont il est possible de substituer le
traitement par un traitement expérimental ou un
placebo sans crainte de préjudice. Elle doit être
capable d’expliquer les différents choix possibles à
ses patients afin qu’ils puissent donner ou pas leur
consentement éclairé à leur participation.
Elle ne devrait pas accepter d’engager un nombre
déterminé de patients-sujets, car cela pourrait
l’amener à devoir faire pression sur certains
patients pour qu’ils acceptent, peut-être contre
leur meilleur intérêt. Elle devrait soigneusement
surveiller les effets indésirables imprévus des
patients se prêtant à l’étude et être prête à adopter
rapidement les mesures correctives qui s’imposent.
Enfin, elle devrait communiquer à ses patients les
résultats de l’étude dès qu’ils sont disponibles.
115
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
116
Un randonneur sur une pente abrupte
© Don Mason/CORBIS
CHAPITRE 6 –
CONCLUSION
Manueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
117
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Conclusion
118
RESPONSABILITÉS ET PRIVILÈGES
DES MÉDECINS
Cet ouvrage prête une attention toute particulière aux devoirs et
responsabilités des médecins qui, en effet, sont la substance même
de l’éthique médicale. Cependant, comme tous les êtres humains,
les médecins ont aussi des droits et
l’éthique médicale serait incomplète
si elle ne tenait pas compte de la
manière dont les autres, patients,
société ou collègues, doivent traiter
les médecins. Cette perspective
semble aujourd’hui gagner de plus
en plus importance alors que dans
beaucoup de pays les médecins
éprouvent de grandes insatisfactions
dans l’exercice de leur profession, soit à cause des ressources
limitées, d’une micro-gestion publique et / ou privée de la prestation
des soins, des rapports médiatiques à sensation relatant des
erreurs médicales et des comportements contraires à l’éthique, ou
encore de mises en cause de leur autorité et compétence par les
patients et autres soignants.
L’éthique médicale a dans le passé considéré les droits des
médecins aussi bien que leurs responsabilités. Les anciens
codes d’éthique comme la version 1847 du Code d’éthique de
l’Association médicale américaine (AMA) comprenaient des articles
sur les obligations des patients et du public envers la profession. La
plupart de ces conceptions sont aujourd’hui périmées, telle celle-ci
par exemple: « l’obéissance du patient à la prescription du médecin
doit être prompte et implicite. Il ne doit jamais permettre que son
jugement grossier de son état de santé n’influence l’attention qu’il
leur porte ». Cependant, d’autres, comme l’affirmation suivante, sont
toujours d’actualité: « le public doit …avoir une juste appréciation
des qualités médicales … [et] encourager et faciliter l’acquisition
des moyens nécessaires à l’enseignement des connaissances
“… comme tous les
êtres humains,
les médecins ont
aussi des droits…”
Manueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
119
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Conclusion
médicales ». Plutôt que de réviser et de mettre à jour ces articles,
l’AMA a préféré les supprimer de son Code.
Au cours des années, l’Association médicale mondiale a adopté
plusieurs prises de position sur les droits du médecin et la
responsabilité des tiers, notamment des gouvernements, afin de
faire respecter ces droits:
• La Déclaration sur la liberté de participer aux réunions
médicales (1984) affirme que « rien ne doit faire obstacle à la
participation des médecins à des réunions de l’AMM ou autres
réunions médicales, quel que soit leur lieu ».
• La Prise de position sur la responsabilité professionnelle
en matière de qualité des soins de 2006 déclare que
« le jugement de la performance ou du comportement
professionnel du médecin doit tenir compte de l’avis des pairs
dont la formation et l’expérience permettent de comprendre la
complexité des problèmes médicaux qui se posent ». Ce même
texte condamne « les procédures d’examen des réclamations
ou des indemnisations des patients qui ne sont pas fondées sur
une juste évaluation par ses pairs des actes ou négligences du
médecin ». 
• La Déclaration concernant le soutien aux médecins qui
refusent toute participation ou caution à l’utilisation de la
torture ou autre forme de traitement cruel, inhumain ou
dégradant de 1997 engage l’AMM à « soutenir et protéger,
et invite ses associations membres à soutenir et protéger, les
médecins qui refusent de participer à des actes inhumains
ou qui oeuvrent en faveur du traitement et de la réhabilitation
des victimes et aussi en vue de garantir le droit de respecter
les principes éthiques les plus élevés, notamment le secret
professionnel ».
• La Prise de position sur les directives éthiques pour le
recrutement international des personnels de santé de 2014
invite chaque pays à « faire tout son possible pour retenir ses
120
médecins dans la profession et dans le pays en leur apportant le
soutien nécessaire pour atteindre leurs objectifs personnels et
professionnels, en tenant compte des besoins et des ressources
du pays » et souligne que « les médecins qui, à titre permanent
ou temporaire, exercent leur profession dans un autre pays que
leur pays d’origine doivent être traités sur un pied d’égalité avec
les autres médecins du pays (par exemple assurer les mêmes
opportunités de carrière et les mêmes honoraires pour un travail
identique) ».
S’il ne fait aucun doute, au regard des menaces et des défis
précédemment décrits, qu’une défense de la profession est
nécessaire, il est important aussi de rappeler aux médecins
les privilèges dont ils bénéficient. Dans beaucoup de pays, les
enquêtes publiques font constamment ressortir que les médecins
font partie des groupes professionnels qui jouissent de la plus
haute considération et confiance. Ils perçoivent généralement des
rémunérations supérieures à la moyenne (bien supérieure dans
beaucoup de pays). Ils ont toujours
une grande autonomie clinique,
même si elle n’est pas aujourd’hui
aussi grande qu’autrefois. Beaucoup
s’aventurent dans l’exploration
passionnante de nouvelles
connaissances en participant à la
recherche. Et surtout, ils fournissent des services d’une valeur
inestimable aux patients, en particulier aux plus vulnérables et aux
plus nécessiteux et à la société en général. Peu de professions
offrent un plus grand potentiel de satisfactions, considérant les
avantages que les médecins procurent – le soulagement de la
douleur et de la souffrance, la guérison des maladies et l’aide aux
mourants. Le respect de leurs obligations éthiques peut sembler un
petit prix à payer en comparaison de tous ces privilèges.
“… il est important
aussi de rappeler aux
médecins les privilèges
dont ils bénéficient.”
Manueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
121
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Conclusion
RESPONSABILITÉS ENVERS SOI-MÊME
Les responsabilités éthiques des médecins sont ici classées en
fonction de leurs principaux bénéficiaires: les patients, la société
et les collègues (y compris, les autres professionnels de santé).
Les médecins oublient souvent qu’ils ont aussi des responsabilités
envers eux-mêmes et leurs familles. Dans beaucoup de régions
du monde, la profession exige du médecin qu’il se consacre à la
pratique de la médecine en faisant
peu de cas de sa santé et de son
bien-être. Les semaines de travail de
60 ou 80 heures ne sont pas rares et
les vacances considérées comme un
luxe inutile. Alors que beaucoup de
médecins semblent se satisfaire de
ces conditions, même si cela peut
avoir des effets défavorables sur leurs
familles, d’autres souffrent beaucoup
de ce rythme d’activité dont les conséquences peuvent aller de la
fatigue chronique à l’abus de stupéfiants ou au suicide. Un médecin
invalide est un danger pour les patients, et la fatigue, un facteur
important d’incident.
Le besoin d’assurer la sécurité du patient et de promouvoir un style
de vie sain pour les médecins a été solutionné par certains pays
par des restrictions sur le nombre d’heures et la durée de travail
de chaque équipe pour les médecins en formation. Certaines
institutions d’enseignement médical facilitent maintenant pour les
femmes médecins l’interruption des programmes de formation pour
raisons de famille. Bien que des mesures comme celles-ci peuvent
contribuer à la santé et au bien-être du médecin, la première
responsabilité des soins personnels revient au médecin lui-même.
Outre les risques de santé évidents comme le tabagisme, l’abus
de stupéfiants et le surmenage qu’ils doivent éviter, les médecins
doivent veiller par ailleurs à protéger et améliorer leur propre
santé et bien-être en identifiant les facteurs de stress dans leur vie
“Les médecins
oublient souvent
qu’ils ont aussi des
responsabilités envers
eux-mêmes et leurs
familles.”
122
professionnelle et personnelle et en développant et appliquant des
stratégies de solutions appropriées. Si celles-ci échouent, ils doivent
rechercher l’aide de collègues et de professionnels qualifiés pour
traiter les problèmes personnels susceptibles de porter préjudice
aux patients, à la société ou aux collègues.
LE FUTUR DE L’ÉTHIQUE MÉDICALE
Ce manuel a considéré également avec une attention particulière
l’état actuel de l’éthique médicale, avec toutefois de nombreuses
références au passé. Cependant, le présent est toujours fuyant et
il est nécessaire d’anticiper le futur si l’on ne veut pas rester en
arrière. L’avenir de l’éthique médicale dépendra en grande partie
de l’avenir de la médecine. Pendant les premières décennies du
21e siècle, la médecine évolue à un rythme très rapide et, s’il est
difficile de prévoir ce que sera sa pratique lorsque les étudiants
en première année auront terminé leurs études, il est impossible
d’anticiper les autres changements qui pourraient avoir lieu avant
qu’ils ne prennent la retraite. Le futur ne sera pas forcément meilleur
que le présent, vu l’instabilité politique et économique générale, la
dégradation de l’environnement, la propagation continuelle du VIH/
SIDA et autres épidémies potentielles. Même si l’on est en droit
d’espérer que les progrès de la médecine finiront pas bénéficier à
tous les pays et que les problèmes éthiques qu’ils rencontreront
seront identiques à ceux discutés aujourd’hui dans les pays riches,
il est aussi possible que l’inverse se produise – la situation de ces
pays riches peut se dégrader au point que les médecins aient à
faire face à des épidémies de maladies tropicales et à de graves
pénuries de fournitures médicales.
Etant donné que l’avenir est imprévisible, l’éthique médicale doit
être adaptable, ouverte aux changements, comme en fait elle l’a
été jusqu’ici. Toutefois, il faut espérer que ses principes de base
seront maintenus, en particulier les valeurs de compassion, de
compétence et d’autonomie, ainsi que l’attention pour les droits
Manueld’éthiquemédicale–Éthiqueetrecherchemédicale
123
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–Conclusion
humains fondamentaux et son attachement au professionnalisme.
Quels que soient les changements que les progrès scientifiques
ou facteurs sociaux, politiques et économiques apporteront à la
médecine, il y aura toujours des personnes malades qu’il faudra,
dans la mesure du possible, guérir et, toujours, soigner. Les
médecins ont, d’une manière traditionnelle, procuré ces services
mais aussi contribué à d’autres domaines comme la promotion de la
santé, la prévention des maladies et l’administration des systèmes
de santé. Même si l’équilibre entre tous ces domaines d’activités
devait être modifié, on peut penser que les médecins continueront
à jouer un rôle important dans chacun d’entre eux. Etant donné
que chaque domaine comporte de nombreux problèmes éthiques,
les médecins devront se tenir informés des progrès de l’éthique
médicale comme ils le font dans d’autres domaines de la médecine.
Ici prend fin le manuel, une fin qui ne saurait cependant être
pour le lecteur qu’une simple étape de l’immersion dans l’éthique
médicale, toute sa vie durant. Répétons, pour conclure, les termes
de l’introduction, à savoir que cet ouvrage ne constitue qu’une
introduction de base à l’éthique médicale et à ses questions les
plus fondamentales. Il cherche surtout à montrer la nécessité de
poursuivre la réflexion sur la dimension éthique de la médecine
et, en particulier, sur la manière de traiter les problèmes éthiques
rencontrés dans l’exercice de la profession.
124
ANNEXE A – GLOSSAIRE
Administration des soins de santé (en anglais, « Managed Care ») —
approche organisationnelle des soins de santé selon laquelle les
gouvernements, les entreprises ou les compagnies d’assurance décident
notamment des services à fournir, des fournisseurs (spécialistes,
généralistes, infirmières, autres professionnels de santé) et des lieux de
prestation (cliniques, hôpitaux, domicile du patient).
Bienfaisance — littéralement, le fait de faire le bien. Les médecins sont
supposés agir dans le meilleur intérêt de leurs patients.
Bioéthique / éthique biomédicale — deux termes équivalents pour signifier
l’étude des questions morales relatives à la médecine, aux soins de santé
et aux sciences biologiques. La bioéthique se divise principalement en
quatre parties: l’éthique clinique, qui étudie les questions concernant les
soins aux patients (cf. chapitre 2); l’éthique de la recherche, qui étudie
la protection des sujets humains dans le cadre des recherches sur les
soins de santé (cf. chapitre 5); l’éthique professionnelle, qui examine
les devoirs et responsabilités spécifiques exigés des médecins et autres
professionnels de soins de santé (l’éthique médicale est une forme
d’éthique professionnelle); l’éthique des déclarations publiques, qui
traite la formulation et l’interprétation des lois et réglementations concernant
les questions bioéthiques.
Consensus — accord général, mais pas forcément unanime.
Défendre (en anglais, « Advocate ») — parler en faveur de quelqu’un
ou prendre des mesures au nom d’une autre personne ou groupe.
Défenseur — celui qui agit dans ce sens. Les médecins sont les défenseurs
de leurs patients lorsqu’ils invitent les gouvernements ou représentants des
systèmes d’assurance à leur fournir des services dont ils ont besoin, mais
qu’ils ne peuvent facilement se procurer tout seuls.
Dénonciateur — celui qui informe une autorité ou le public qu’un individu
ou une organisation perpétue des actes contraires à l’éthique ou illégaux.
[En anglais, l’expression « whistle blower » renvoie au monde du sport,
notamment au sifflet de l’arbitre ou du juge de chaise pour signaler une
infraction au règlement].
125
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
Directive anticipée — une déclaration, en général écrite, qui indique
la manière dont une personne souhaite ou ne souhaite pas être traitée,
lorsqu’elle n’est plus capable de prendre des décisions la concernant (par
exemple, en cas d’inconscience ou de démence). Il s’agit là d’une forme
de planification de soins par anticipation. Une autre forme consiste
à choisir une personne qui tiendra lieu en pareils cas de représentant
légal. Certains États disposent d’une législation sur les directives
anticipées.
Hiérarchie — organisation de personnes selon différents niveaux
d’importance, du plus élevé au plus bas. L’adjectif hiérarchique est utilisé
pour décrire un tel ordre. Le terme de hiérarchie désigne aussi la direction
d’une organisation.
Justice — juste traitement des individus et des groupes. Comme le souligne
le chapitre 3, il y a différentes manières de comprendre ce qui fait qu’un
traitement est juste en matière de santé.
Maternité de substitution ou mère porteuse — une forme de grossesse
selon laquelle une femme accepte de porter un enfant et de le remettre à la
naissance à une autre personne ou couple qui, la plupart du temps, a donné
soit le sperme (insémination artificielle) soit l’embryon (fécondation in vitro
et transfert d’embryon).
Médecin — une personne qualifiée pour pratiquer la médecine. Dans
certains pays, on distingue les médecins et les chirurgiens, et le terme de
« docteur » est employé pour les désigner tous. Cependant, « docteur »
est utilisé par des membres d’autres professions de santé (comme les
dentistes et les vétérinaires) aussi bien que par tous ceux qui ont obtenu un
diplôme de doctorat ou tout autre grade « doctoral ». Le terme de « docteur
médical » est plus précis, mais n’est pas d’usage courant. L’AMM emploie
le terme de « médecin » pour désigner tous ceux qui sont qualifiés pour
exercer la médecine, sans tenir compte de leur spécialité, et ce manuel
fait de même.
Non malfaisance — littéralement, le fait de ne pas faire de mal. Les
médecins et les investigateurs doivent éviter d’infliger des préjudices aux
patients et aux sujets de recherche.
Plagiat — forme malhonnête de comportement selon lequel une personne
copie le travail d’une autre, par exemple, une partie ou la totalité d’un
Manueld’éthiquemédicale–AnnexeA
126
article, et le présente comme si elle en était l’auteur (c’est-à-dire, sans en
indiquer la source).
Pluraliste — qui est constitué d’approches ou d’éléments multiples ou
différents: l’opposé de singulier ou uniforme.
Professer — déclarer publiquement une croyance ou une promesse. Le
verbe constitue la base des termes « profession », « professionnel » et
« professionnalisme ».
Rationnel — fondé sur la capacité de raisonnement d’une personne, à
savoir sa capacité à considérer des arguments pour et contre une action
particulière et à décider de la meilleure solution possible.
Responsable (en anglais, « accountable ») — qui doit rendre compte
quelque chose à quelqu’un (par exemple, les employés sont responsables
envers leur employeur du travail qu’ils font). La responsabilité demande
d’être prêt à fournir une explication sur ce que quelqu’un a fait ou n’a pas
fait.
Soins palliatifs — prestation de soins destinée en particulier aux patients
supposés mourir dans un futur proche d’une maladie grave, incurable,
et centrée sur la qualité de la vie du patient, en particulier le contrôle de
la douleur. Ils peuvent être dispensés par les hôpitaux, les institutions
spécialisées pour les mourants (généralement appelés hospices) ou au
domicile du patient.
Valeur — quelque chose qui est considéré comme très important.
Vertu — bonne qualité d’une personne, notamment de caractère et de
comportement. Certaines vertus ont une importance particulière pour
certains groupes de personnes, par exemple, la compassion pour les
médecins, le courage pour les pompiers, la sincérité pour les témoins.
127
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
ANNEXE B – DOCUMENTATION RELATIVE À
L’ÉTHIQUE MÉDICALE SUR L’INTERNET
Généralités
La Brochure de l’Association médicale mondiale (www.www.wma.net/
en/30publications/10policies) – contains the full text of all WMA policies (in
English, Français et espagnol.
Ressources Ethique de l’Association Médicale Mondiale
(www.wma.net/en/20activities/10ethics/index.html) – comporte les sections
suivantes :
• les formations de l’AMM
• les organisations d’éthique médicale, y compris leurs codes d’éthique
• l’enseignement de l’éthique médicale
• l’éthique et le professionnalisme médical
UNESCO Bioethics Educational Resources (www.unesco.org/new/
en/social-and-human-sciences/themes/bioethics/ethics-education-
programme/activities/educational-resources/)
National Ethics Committees Database (http://apps.who.int/ethics/
nationalcommittees/) – un ensemble de prises de position sur les questions
éthiques classées par pays et sujet
U.S. National Institutes of Health Bioethics Resources on the Web (http://
bioethics.od.nih.gov/)
Kennedy Institute of Ethics, Georgetown University, Bioethics Research
Library (https://bioethics.georgetown.edu/)
Manueld’éthiquemédicale–AnnexeB
128
ANNEXE C
ASSOCIATION MÉDICALE MONDIALE
Résolution de l’Association médicale mondiale sur l’inclusion de
l’éthique médicale et des droits de l’homme dans le programme des
écoles de médecine du monde entier
Adoptée par la 51e
Assemblée médicale mondiale, Tel Aviv (Israël),
Octobre 1999
1. Considérant que l’éthique et les droits de l’homme font partie intégrante
du travail et de la culture de la profession médicale;
2. Considérant que l’éthique et les droits de l’homme font partie intégrante
de l’histoire, de la structure et des objectifs de l’Association médicale
mondiale;
3. Il est par conséquent résolu que l’Association médicale mondiale invite
instamment les écoles de médecine du monde entier à inclure l’éthique
médicale et les droits de l’homme dans le programme de leurs cours
obligatoires.
FÉDÉRATION MONDIALE POUR L’ENSEIGNEMENT DE LA MÉDICINE
(FMEM)
Normes mondiales sur l’amélioration de la qualité de l’enseignement
de base de la médecine
(http://wfme.org/standards/bme/78-new-version-2012-quality-
improvement-in-basic-medical-education-english/file/)
Ces normes, que toutes les écoles de médecine sont supposées respecter,
contiennent les références éthiques suivantes:
1.4 Objectif pédagogique
L’école de médecine doit définir les acquis que les étudiants
devraient posséder une fois diplômés. Ces acquis porteraient sur
des connaissances et une compréhension documentées de l’éthique
médicale, des droits humains et de la jurisprudence médicale associée
à la pratique de la médecine.
129
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
2.4 Sciences comportementales et sociales et éthique médicale
L’école de médecine doit dans le cursus identifier et inclure la
contribution des sciences comportementales, des sciences sociales,
de l’éthique médicale et de la jurisprudence médicale. L’éthique
médicale traite des questions morales dans l’exercice de la médecine
telles que les valeurs, les droits et les responsabilités en liaison avec
le comportement du médecin et la prise de décision. L’identification
et la prise en compte des sciences comportementales et sociales,
de l’éthique médicale et de la jurisprudence médicale fourniraient
les connaissances, les concepts, les méthodes, les compétences et
les attitudes nécessaires pour une compréhension des déterminants
socio-économiques, démographiques et culturelles à l’origine des
problèmes de santé, de leur répartition et de leurs conséquences ainsi
que des connaissances sur les systèmes de santé nationaux et les
droits des patients. Cela permettrait une analyse des besoins de santé
de la communauté et de la société, une communication efficace, une
prise de décision clinique et des pratiques éthiques.
2.5 Sciences et aptitudes cliniques
Les aptitudes cliniques recouvrent l’interrogatoire, l’examen physique,
l’aptitude à la communication, les procédures et investigations, les
pratiques d’urgence, les pratiques de prescription et de traitement. Les
aptitudes professionnelles intégreraient une aptitude à la gestion du
patient, une aptitude au travail d’équipe/leadership et une formation
interprofessionnelle. Une responsabilité clinique adéquate comporterait
des activités liées à la promotion de la santé, à la prévention des
maladies et aux soins des patients.
2.6 Recherche médicale et études
L’école de médecine devrait assurer une interaction entre recherche
médicale et enseignement. Elle devrait aussi encourager et préparer
les étudiants à s’impliquer dans la recherche médicale et le
développement.
Manueld’éthiquemédicalel–AnnexeC
130
ANNEXE D – RENFORCEMENT DE
L’ENSEIGNEMENT DE L’ÉTHIQUE MÉDICALE
DANS LES ÉCOLES DE MÉDECINE
Alors que certaines écoles de médecine n’enseignent que très peu l’éthique
médicale, d’autres offrent des programmes très élaborés. Néanmoins,
même ces programmes peuvent toujours être améliorés. Voici donc une
méthode que quiconque souhaitant renforcer l’enseignement de l’éthique
médicale dans son institution, étudiant en médecine ou membre de faculté,
peut utiliser.
1. Se familiariser avec les structures décisionnelles de l’institution
• doyen
• comité des programmes
• conseil de faculté
• membres influents de la faculté
2. Rechercher le soutien des autres
• étudiants
• faculté
• administrateurs clés
• association médicale nationale
• organisme de réglementation médicale nationale
3. Présenter de solides arguments
• Résolution de l’AMM sur l’inclusion de l’éthique médicale et des
droits de l’homme dans le programme des écoles de médecine du
monde entier
• Normes mondiales de la FMEM sur l’amélioration de la qualité de
l’enseignement de base de la médecine
• CIDMEF Charte de l’éthique des facultés de médecine
• Exemples des autres écoles de médecine
• Exigences de l’éthique de la recherche
• Objections anticipées (par exemple, programmes surchargés)
131
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
4. Contribuer
• faire des suggestions sur la structure, le contenu, les ressources
des étudiants et de la faculté (cf. le site Internet de l’AMM – page
consacrée aux ressources pour l’enseignement de l’éthique
médicale) www.wma.net/en/20activities/10ethics/40education/
index.html
• établir des liens avec les autres programmes d’éthique, l’AMM etc.
5. Assurer la continuité
• recommander la mise en place d’un comité permanent d’éthique
médicale
• recruter des étudiants plus jeunes
• recruter un nombre supplémentaire d’enseignants
• engager de nouveaux enseignants et administrateurs clés
Manueld’éthiquemédicale–AnnexeD
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ANNEXE E – AUTRES ETUDES DE CAS
TRAITEMENT D’UN PRISONNIER
Dans le cadre de vos obligations professionnelles, vous
CONSEILS CONTRACEPTIFS
À UNE ADOLESCENTE
Sara a 15 ans. Elle habite dans une ville où
les agressions sexuelles sont de plus fréquentes.
Elle vient dans votre clinique pour vous demander de lui
prescrire des contraceptifs oraux pour la protéger des
risques de grossesse au cas où elle serait victime d’une
agression sexuelle. Une grossesse mettrait un terme à
sa scolarité et rendrait la recherche d’un mari difficile.
Sara vous dit qu’elle ne veut pas que ses parents sachent
qu’elle utilise des contraceptifs parce qu’ils vont penser
qu’elle a l’intention d’avoir des relations sexuelles avec un
petit ami. Vous doutez des motifs invoqués par Sara mais
vous admirez sa détermination d’éviter la grossesse. Vous
lui conseillez de venir à la clinique avec ses parents pour
discuter du problème avec vous. Trois jours plus tard, elle
revient seule et vous dit qu’elle a essayé de parler à ses
parents mais qu’ils ont refusé de discuter.
Maintenant, que faites-vous?
133
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicale
allez toutes les deux semaines passer un jour à voir
Manueld’éthiquemédicale–AnnexeE
ENFANT PRÉMATURÉ
Max est né à la 23e semaine de gestation.
Il est sous oxygène parce que l’état de développement
de ses poumons n’est pas complet. De plus, il souffre
d’hémorragies cérébrales parce que le tissu de ses
vaisseaux manque encore de solidité. Il est improbable
qu’il survive les cinq prochaines semaines. S’il devait
demeurer en vie, il serait certainement gravement
handicapé mentalement et physiquement. L’état de
Max s’aggrave alors qu’il développe une infection
grave de l’intestin. Il serait possible d’extraire la partie
enflammée par une opération, ce qui préserverait le peu
de chances de survie. Ses parents refusent de donner
leur consentement parce qu’ils veulent éviter à Max les
souffrances de l’opération et estiment que sa qualité de
vie ne sera jamais satisfaisante. Vous pensez,
comme le médecin traitant, qu’il faudrait une opération, et
vous vous demandez comment faire face
au refus des parents.
*
Suggérés par le Dr. Gerald Neitzke et Mme Mareike Moeller, école Supérieure
de Médecine, Hanovre (Allemagne)
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INFECTION PAR LE VIH 
Monsieur S. est marié et père de deux enfants
scolarisés. Il est traité dans votre clinique pour une
forme rare de pneumonie qui est souvent associée au
SIDA. Les résultats de l’examen sanguin montrent qu’il est
positif au VIH. Monsieur S. dit vouloir décider par
lui-même d’informer ou pas sa femme de l’infection et au
moment qu’il juge approprié. Vous lui dites qu’il pourrait
sauver la vie de sa femme en se protégeant de l’infection.
De plus, il serait important pour elle de faire un test du
VIH. En cas de résultat positif, elle pourrait alors prendre
des médicaments pour ralentir la propagation de la
maladie et ainsi prolonger sa vie. Six semaines plus tard,
Monsieur S. retourne à votre clinique pour un examen
de contrôle. En réponse à votre question, il vous dit
qu’il n’en a pas encore parlé à sa femme. Il ne veut pas
qu’elle soit au courant de ses relations homosexuelles
et craint qu’elle rompe leur relation et que leur famille
soit détruite. Mais pour la protéger, il n’a eu avec elle
que des « rapports sexuels sans risque ». Comme le
médecin traitant, vous vous demandez si vous devriez
informer Madame S. de cette infection par le VIH contre
le gré de son mari, pour qu’elle puisse, en cas de besoin,
commencer un traitement.
135
Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicalel–AppendixE
TRAITEMENT D’UN PRISONNIER 
Dans le cadre de vos obligations professionnelles, vous
allez toutes les deux semaines passer un jour à voir les
détenus d’une prison située à proximité. Hier, vous avez
traité un prisonnier dont le visage et le torse présentaient
de multiples éraflures. Quand vous lui avez demandé
quelle était la cause de ces blessures, il vous a répondu
qu’il avait été agressé par des membres du personnel
pénitentiaire lors d’un interrogatoire alors qu’il refusait
de répondre à leurs questions. Bien que ce cas soit pour
vous une première expérience, vous avez entendu parler
de situations semblables par vos collègues. Vous
êtes convaincus que vous devez faire quelque chose,
mais le patient ne vous permet pas de divulguer les
renseignements le concernant par crainte de représailles
de la part des autorités pénitentiaires. De plus, vous
n’êtes pas certain que le prisonnier ait dit la vérité. Le
gardien qui vous a accompagné jusqu’à lui vous a dit
qu’il s’était battu avec un autre prisonnier. Vous avez de
bonnes relations avec le personnel pénitentiaire et vous
ne voulez pas lui porter préjudice par des accusations
non prouvées de mauvais traitements à des prisonniers.
Que devez-vous faire?
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DÉCISION CONCERNANT LA FIN DE LA VIE
Une vieille dame de 80 ans a été transférée d’une
clinique à votre hôpital pour un traitement de pneumonie.
La femme est frêle et présente de légers signes de
démence. Vous réussissez à traiter la pneumonie, mais
juste avant de sortir de l’hôpital pour retourner à la
clinique, elle est frappée d’apoplexie, ce qui la laisse
paralysée du côté droit et incapable de s’alimenter. Un
tubage est mis en place, mais semble lui causer des
désagréments et après qu’elle eut essayé plusieurs fois
de l’arracher avec son bras gauche, une bride a été fixée
à son bras. Elle est par ailleurs incapable d’exprimer ses
souhaits. La recherche de ses enfants ou autres parents
pouvant aider à une prise de décision concernant le
traitement est restée vaine. Au bout de quelques jours,
vous concluez qu’il est improbable que son état s’améliore
et que la seule façon de soulager sa souffrance est de la
mettre sous sédation ou de retirer le tube d’alimentation
pour la laisser mourir. Que devez-vous faire?
COLLECTE D’ÉTUDES DE CAS
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Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale–AnnexeE
COLLECTION D’ÉTUDES DE CAS
Chaire de bioéthique de l’UNES6 Collection d’études de cas – http://
research.haifa.ac.il/~medlaw/ UNESCO Chair)
WHO Casebook on Ethical Issues in International Health Research – http://
whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547727_eng.pdf?ua=1
Other collections – http://bioethics.od.nih.gov/casestudies.html#other
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Manueld’éthiquemédicale–PrincipalescaractéristiquesdeL’éthiquemédicaleManueld’éthiquemédicale
Une femme d’un
certain âge chez le médecin
© Peter M. Fisher/CORBIS
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L’Association Médicale Mondiale (AMM) est le porte
parole mondial des médecins, indépendamment de leur
spécialisation, de leur zone géographique ou de leur type
d’exercice. La mission de l’AMM est de servir l’humanité
en essayant d’atteindre les plus hautes normes médicales
possibles pour tous dans le domaine des soins, de l’éthique,
de la science, de l’enseignement, des droits humains en
liaison avec la santé .
Association Médicale Mondiale
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Site Internet : www.wma.net