Medical_Ethics_Manual_Ukrainian

Світове Лікарське Товариство / World Medical Association (WMA)
Підручник
з лікарської етики
Студент-медик тримає новонародженого
© Роджер Бол/CORBIS
Світове Лікарське Товариство / World Medical Association (WMA)
Підручник
з лікарської етики
Переклад з 2-го анґлійського видання 2009 року
за редакцією академіка АМН України,
Голови Комітету з лікарської етики
Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ)
Любомира ПИРОГА
Підручникзлікарськоїетики
© 2009 by The World Medical Association, Inc.
© 2009 ukrainian translational by Ukrainian Medical Association (UMA) /
український переклад Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ).
© 2009 українське видання БФ «Третє Тисячоліття»
Усі права застережені. До 10 копій цього документу може бути
зроблено для вашого некомерційного особистого вжитку, за умо-
ви, що честь віддається ориґінальному джерелу. Ви повинні мати
попередній письмовий дозвіл для будь-якого іншого відтворення,
зберігання в пошуковій системі або передачі, в будь-якій фор-
мі чи будь-якими способами. Прохання щодо дозволу має бути
спрямоване до Світового Лікарського Товариства: The World
Medical Association, B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, France;
email: wma@wma.net, fax(+33)450-40-59-37.
Цей Підручник є публікацією Підрозділу з Етики Світового Лі-
карського Товариства (WMA). Він був написаний Джоном Р.
Вілл’ємсом, керівником з етики WMA. Його зміст не обов’язково
відображає політику WMA, за винятком того, де це ясно й точно
вказано.
Переклад, видання і друк цього Підручника здійснено за фінансо-
вої підтримки Bundesärztekammer та Suomen Lääkäriliitto.
Обкладинка, макет і концепція Туулі Саурен,
Inspirit International Advertising, Бельґія.
Продукція і концепція: World Health Communication Associates,
Об’єднане королівство Великобританії та Північної Ірландії.
Знімки Van Parys Media/CORBIS
Фахове редаґування українського тексту: Л.А.Пиріг, Ю.І.Кундієв,
С.В.Нечаїв, В.Д.Радчук, О.С.Мусій, Н.А.Крушинська.
Дані каталоґу публікацій
Williams, John R. (John Reynold), 1942-.
Medical ethics manual.
1. Біоетика. 2. Стосунки лікар-хворий – етика.
3. Лікарська роль. 4. Біомедичні дослідження – етика.
5. Міжпрофесійні стосунки. 6. Освіта, лікарська – етика.
7. Повідомлення випадків. 8. Підручники І. Титул.
ISBN 966-7756-10-6 (NLM classification: W 50)
ДО УКРАЇНСЬКОГО ВИДАННЯ
Всеукраїнського Лікарського
Товариства (ВУЛТ)
Світове Лікарське Товариство (анґ. World Medical
Association – WMA) – не «Всесвітня Медична Асоціація», як
інколи хибно перекладають, бо «всесвіт» більше ніж «світ»,
«медик» ширше ніж «лікар». Оскільки WMA об’єднує лише
лікарів, а не всіх медиків, точніше користуватись назвою
«Світове Лікарське Товариство». Саме «Товариство», а
не «Асоціація», бо WMA об’єднує не асоціації, а національні
лікарські орґанізації, які в різних країнах частіше мають свої
власні назви, які дуже умовно перекладаються анґлійською,
як «association». Отож хибно і неґрамотно в цьому контексті
зворотньо перекладати з анґлійської словом «асоціація»
замість своїх національних відповідників у кожній країні.
Світове Лікарське Товариство (WMA) засновано ще 1947
року 27 країнами з метою об’єднання та захисту прав лікарів
і пацієнтів, тепер нараховує 94 країни-члена. Штаб-квартира
WMA знаходиться у Франції.
Світове Лікарське Товариство (WMA) є представником
голосу лікарів більшості країн світу, незалежно від їхньої
спеціальності, місця проживання чи практики, але вона
об’єднує не окремих осіб, а лікарів, орґанізованих у свої
єдині національні лікарські об’єднання. У жовтні 2008 року в
Сеулі (Південна Корея) на 59-му Світовому Лікарському
Зібранні (анґ. World Medical Assembly), щорічному
форумі цієї загальнолікарської орґанізації, Україну в
особі Всеукраїнського Лікарського Товариства (ВУЛТ),
як загальноукраїнської орґанізації, нарешті прийняли у
світову лікарську родину. Враховуючи багаторічну активну
діяльність Всеукраїнського Лікарського Товариства, як на
загальноукраїнському, так і на міжнародному рівні, рішення
про повноправне членство України 87 членом Світового
Лікарського Товариства (WMA) в цій потужній та впливовій
світовій лікарській орґанізації було прийнято одноголосно.
Підручникзлікарськоїетики–ПередмовадоукраїнськоговиданняВУЛТ
3
Наше членство в WMA відкриває для українських лікарів нові
перспективи їхнього професійного росту та удосконалення,
захисту прав лікарів і прав пацієнтів, розвитку лікарської
етики. З метою адаптації українського законодавства в галузі
охорони здоров’я до передових европейських та світових
надбань, керуючись деклараціями Світового Лікарського
Зібрання: Каліфорнійською (1986) стосовно незалежності
і професійної свободи лікаря, Мадридською (1987) щодо
необхідностісамоврядуваннялікарськоїпрофесії(професійної
незалежності лікаря) та Сеульською (2008) про лікарське
самоврядування, Всеукраїнське Лікарське Товариство за
підтримки Національної ради з питань охорони здоров’я
через Народних депутатів України (своїх членів) подало на
розгляд Верховної Ради України законопроєкт «Про лікарське
самоврядування».
Як один із напрямків співпраці зі Світовим Лікарським
Товариством (WMA) Всеукраїнське Лікарське Товариство
отримало дозвіл та авторські права на переклад і видання
українською мовою цього «Підручника з лікарської етики».
Надзвичайно багато зробили для цього Ґенеральний
секретар Світового Лікарського Товариства (WMA) доктор
Отмар Клойбер (Dr.Otmar Kloiber), Голова департаменту
міжнародних зв’язків Німецького Лікарського Товариства
(Bundesärztekammer – German Medical Association) доктор
Рамін Вальтер Парса-Парсі (Dr.Ramin Walter Parsa-Parsi)
та представник відділу міжнародних зв’язків Фінського
Лікарського Товариства (Suomen Lääkäriliitto – Finnish Medical
Association) пан Юкка Сіукосаарі (Mr.Jukka Siukosaari) за що
Всеукраїнське Лікарське Товариство складає їм щонайщирішу
подякувідіменіукраїнськихлікарів,які,безсумніву,отримають
неабияку користь від нашої спільної співпраці.
Всеукраїнське Лікарське Товариство (ВУЛТ) може пишатися
тим, що Україні випала честь представити перший у світі
переклад найновішого другого видання Підручника з
лікарської етики («Medical Ethics Manual» 2nd
edition), яке
щойно оприлюднило Світове Лікарське Товариство (WMA).
4
Підручникзлікарськоїетики–ПередмовадоукраїнськоговиданняВУЛТ
Над українським перекладом та редаґуванням працювало
багато осіб. Найбільший вклад у його якість зробили
академік НАН України та АМН України Юрій Кундієв, доцент
Національного університету імені Тараса Шевченка Віталій
Радчук, маґістр управління охороною здоров’я Станіслав
Нечаїв, доктор Олег Мусій та доктор Ніна Крушинська.
Загальну редакцію здійснив академік АМН України Любомир
Пиріг. Насамкінець хочемо подякувати усім, хто долучився
до видання цього підручника. Зауваги та пропозиції просимо
спрямовувати до Всеукраїнського Лікарського Товариства:
02160, м.Київ-160, а/с 96.
Президент ВУЛТ
Д-р Олег МУСІЙ
Голова Правління ВУЛТ
Д-р Станіслав НЕЧАЇВ
5
6
Всеукраїнське Лікарське Товариство
(ВУЛТ)
(Ukrainian Medical Association (UMA))
1910 – Руське (Українське) Лікарське
Товариство у Львові.
1912 – Руське Лікарське Товариство у
Львові перейменоване в Укра-
їнське Лікарське Товариство у
Львові.
1917 – Всеукраїнська Спілка Лікарів
(Київ).
1939 – Українське Лікарське Товариство у Львові лікві-
довано російською комуністичною владою.
1989 – Медична комісія Народного Руху України (Київ),
орґкомітет Української Медичної Асоціації (УМА).
1990 – Перший (установчий) з’їзд Української Медичної
Асоціації (УМА), на якому назву змінено на Всеу-
країнське Лікарське Товариство (ВУЛТ), член Сві-
тової Федерації Українських Лікарських Товариств
(СФУЛТ) (Київ).
1992 – реєстрація Міністерством Юстиції України, Другий
з’їзд ВУЛТ (Ужгород).
1993 – перереєстрація в Міністерстві
Юстиції України.
1995 – Третій з’їзд ВУЛТ (Київ).
1997 – Четвертий з’їзд ВУЛТ (Київ).
1999 – П’ятий з’їзд ВУЛТ (Київ).
2001 – Шостий з’їзд ВУЛТ (Чернівці).
2003 – Сьомий з’їзд ВУЛТ (Тернопіль).
2005 – Восьмий з’їзд ВУЛТ (Івано-Франківськ).
2007 – Дев’ятий з’їзд ВУЛТ (Вінниця).
2008 – член Європейського Форуму Лікарських Това-
риств/ВООЗ (EFMA/WHO), Світового Лікарського
Товариства (WMA), перереєстрація в Міністерстві
Юстиції України.
2009 – Десятий з’їзд ВУЛТ (Євпаторія).
2010 – 100-річний ювілей ВУЛТ
(Всеукраїнського Лікарського Товариства).
ЗМІСТ
До українського видання ВУЛТ������������������������������������������������������3
Всеукраїнське Лікарське Товариство������������������������������������������6
Зміст���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������7
Подяки��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������10
Передмова��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 11
Вступ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������13
• Що таке лікарська етика?
• Чому вивчають лікарську етику?
• Лікарська етика, лікарський професіоналізм,
права людини та закон.
• Заключення.
Розділ 1 – Основні особливості лікарської етики�������20
• Цілі.
• Що особливого в медицині?
• Що особливого в лікарській етиці?
• Хто вирішує, що є етичним?
• Чи змінюється лікарська етика?
• Чи відрізняється лікарська етика в різних країнах?
• Роль Світового Лікарського Товариства (WMA).
• Як Світове Лікарське Товариство (WMA) вирішує,
що є етичним?
• Як окремі люди вирішують, що є етичним?
• Заключення.
Розділ 2 – Лікарі та хворі��������������������������������������������������������������������38
• Цілі.
Підручникзлікарськоїетики–Зміст
7
• Розбір випадку №1.
• Що особливого у стосунках лікар-хворий?
• Повага і рівність у лікуванні.
• Спілкування і згода.
• Прийняття рішень за недієздатних хворих.
• Конфіденційність.
• Питання початку життя.
• Питання кінця життя.
• Повернення до розбору випадку.
Розділ 3 – Лікарі та суспільство�������������������������������������������������64
• Цілі.
• Розбір випадку №2.
• Що особливого у стосунках лікар-суспільство.
• Подвійна лояльність.
• Громадська охорона здоров’я.
• Ґлобальна охорона здоров’я.
• Повернення до розбору випадку.
Розділ 4 – Лікарі та колеґи����������������������������������������������������������������82
• Цілі.
• Розбір випадку №3.
• Виклики до медичної влади.
• Стосунки з колеґами-лікарями, викладачами та
студентами.
• Сповіщення про небезпечну або неетичну практику.
• Стосунки з іншими спеціалістами охорони здоров’я.
• Співробітництво.
• Вирішення конфлікту.
• Повернення до розбору випадку.
Розділ 5 – Етика і медичні дослідження�����������������������������96
• Цілі.
• Розбір випадку №4.
• Важливість медичних досліджень.
8
• Дослідження в медичній практиці.
• Етичні вимоги.
• Схвалення комітету розгляду етики.
• Наукове достоїнство.
• Суспільна цінність.
• Ризики й вигоди.
• Інформована згода.
• Конфіденційність.
• Конфлікт ролей.
• Чесне повідомляння про результати.
• «Насвистування» (донесення).
• Невирішені питання.
• Повернення до розбору випадку.
Розділ 6 – Заключення�������������������������������������������������������������������������� 114
• Відповідальність та привілеї лікарів.
• Відповідальність перед собою.
• Майбутнє лікарської етики.
Додаток А – Словничок
(включає слова надруковані у тексті курсивом)��������������������122
Додаток В – Ресурси з лікарської етики в Інтернеті���������������126
Додаток С – Світове Лікарське Товариство (WMA):
Резолюція про включення лікарської етики та прав людини
у навчальні проґрами лікарських шкіл по всьому світу.
Світова федерація лікарської освіти (WFME):
Ґлобальні стандарти поліпшення якості – Базова лікарська
освіта�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������128
Додаток D – Посилення викладання етики в вищіх медичних
навчальних закладах���������������������������������������������������������������������������������������129
Додаток Е – Додаткові розбори випадків���������������������������������������131
Підручникзлікарськоїетики–Зміст
9
ПОДЯКИ
Підрозділ з Етики Світового Лікарського Товариства глибоко
вдячний наступним особам за надання розлогих вдумливих
коментарів до раннього проєкту цього Підручника:
Проф. Соллі Бенатар (Prof. Solly Benatar), Кейптаунський
університет, Південна Африка;
Проф. Кеннет Бойд (Prof. Kenneth Boyd), Едінбурзький
університет, Шотландія;
Д-р Аннетт Дж. Браунек-Мейєр (Dr. Annette J. Braunack-
Mayer), Аделаїдський університет, Австралія;
Д-р Роберт Карлсон (Dr. Robert Carlson), Едінбурзький
університет, Шотландія;
п. Сев Флюсс (Mr. Sev Fluss), Світове Лікарське Товариство
(WMA) та CIOMS, Женева, Швейцарія;
Проф. Еуґеніюс Ґефенас (Prof. Eugenijus Gefenas), Вільнюсь-
кий університет, Литва;
Д-р Делон Г’юмен (Dr. Delon Human), Світове Лікарське
Товариство (WMA), Форне-Вольтер, Франція;
Д-р Ґіріш Боббі Капур (Dr. Girish Bobby Kapur), Університет
Джорджа Вашинґтона, Вашинґтон, ОК, США;
Проф. Нуала Кенні (Prof. Nuala Kenny), Долхаузі університет,
Галіфакс, Канада;
Проф. Черил Кокс Макферсон (Prof. Cheryl Cox Macpherson),
Університет св. Ґеорґія, Ґренада;
п. Марайке Мьоллєр (Ms. Mareike Moeller), Ганноверська
вища медична школа;
Проф. Ференц Оберфранк (Prof. Ferenc Oberfrank), Угорська
академія наук, Будапешт, Угорщина;
п. Атіф Рагман (Mr. Atif Rahman), Хіберський медичний
коледж, Пешавар, Пакістан;
п. Мохамед Свайлем (Mr. Mohamed Swailem), Факультет
медицини у Банзі, Банга, Єгипет, та його десять студентів
які ідентифікували словниковий склад, що не був звичним
особам, чия перша мова є іншою ніж анґлійська.
Підрозділ з Етики Світового Лікарського Товариства частково під-
триманий необмеженим освітнім ґрантом від Джонсон&Джонсон.
10
ПЕРЕДМОВА
Д-р Делон Г’юмен (Dr. Delon Human),
Ґенеральний секретар,
Світове Лікарське Товариство
Неймовірно, що хоча засновники лікарської етики, такі, як Гіп-
пократ, оприлюднили свої праці понад 2000 років тому, лікар-
ська професія дотепер, не має основного, універсально вжи-
ваної навчальної проґрами викладання лікарської етики. Цей
перший Підручник з лікарської етики Світового Лікарського То-
вариства має за мету заповнити таку прогалину. Який великий
привілей представити його Вам!
Початок Підручника сягає 51-го Світового Лікарського Зібрання
у 1999 році. Лікарі, які зібралися, представляючи лікарські то-
вариства цілого світу, вирішили «наполегливо рекомендувати
Лікарським Школам по всьому світі, щоб викладання лікарської
етики та прав людини було включено, як обов’язковий курс до
їхніх навчальних проґрам». В руслі цього рішення розпочався
процес випрацювання основного навчального посібника з лі-
карської етики для всіх студентів-медиків та лікарів, який би
базувався на політиці Світового Лікарського Товариства, не
будучи власне політичним документом. Тому цей Підручник є
наслідком всебічного ґлобального еволюційного та консульта-
тивного процесу, спрямовуваного та координованого Підрозді-
лом з Етики Світового Лікарського Товариства.
Сучасна охорона здоров’я призводить до збільшення надзви-
чайно складних та багатогранних етичних дилем. Дуже часто
лікарі не готові компетентно з цим упоратися. Ця публікація є
специфічно побудованою, щоб посилити та зміцнити етичне
мислення та етичну практику лікарів і надати інструменти, щоб
знайти етичне вирішення цих дилем. Це не є перелік «пра-
вильного й помилкового», а спроба зробити чутливим сумлін-
ня лікарів, що є основою для всякого правильного та етичного
прийняття рішення. Насамкінець ви знайдете у цій книзі кілька
розборів випадків у цій книзі, які призначені, щоб заохотити,
Підручникзлікарськоїетики–Передмова
11
як індивідуальне розмірковування щодо етики, так і дискусії в
ґрупових засіданнях.
Як лікарі, ми знаємо, який великий привілей бути залученим
у стосунки пацієнта й лікаря, унікальні стосунки, котрі полег-
шують обмін науковими знаннями та здійснення піклування в
рамках етики й довіри. Підручник побудовано, щоб адресувати
предмет обговорення, який стосується різних взаємин у які за-
лучені лікарі, але в стрижні завжди будуть стосунки пацієнта й
лікаря. Знедавна ці взаємини йдуть під тиском зумовленим за-
собами примусу та іншими чинниками, і цей Підручник показує
необхідність зміцнення цього зв’язку через етичну практику.
Насамкінець, треба сказати про центральність пацієнта в
будь-якій дискусії про лікарську етику. Більшість лікарських то-
вариств визнають у своїй основоположній політиці, що етично,
найважливіші інтереси індивідуального пацієнта повинні бути
першорядними в будь-якому рішенні щодо медичної допомоги.
Цей Підручник з лікарської етики Світового Лікарського Това-
риства (WMA) тільки тоді добре служитиме своїм цілям, якщо
він допоможе підготуватись студентам медицини та лікарям
до кращого орієнтування в багатьох етичних викликах, з яки-
ми ми зустрічаюмось віч-на-віч у нашій повсякденній практиці
та знайти ефективні шляхи СТАВИТИ ХВОРОГО НА ПЕРШЕ
МІСЦЕ.
12
ВСТУП
ЩО ТАКЕ ЛІКАРСЬКА ЕТИКА?
Розгляньте наступні лікарські випадки, які можуть мати місце
майже в будь-якій країні:
Д-р P, досвідчений і вправний хірурґ наприкінці нічного1.
чергування у середніх розмірів комунальній лікарні. Моло-
да жінка доставлена у лікарню своєю матір’ю, яка опісля
негайно від’їхала, сказавши медсестрі приймального від-
ділення, що вона має наглядати за іншими своїми дітьми.
Хвора мала ваґінальну кровотечу і дуже страждала на
біль. Д-р P обстежив її і вирішив, що вона мала або пере-
ривання вагітності, або самочинний викидень. Він швидко
зробив розширення і вишкрібання та сказав медсестрі
запитати хвору чи має вона змогу залишитись у лікарні
допоки буде безпечно її виписати. Д-р Q прийшов змінити
Д-ра P, який пішов додому не поговоривши з хворою.
Д-р S стає дуже розстроєна хворими, які приходять до неї2.
перед чи після консультувань іншими працівниками охоро-
ни здоров’я щодо тієї самої недуги. Вона вважає це переве-
денням ресурсів охорони здоров’я, а також непродуктивним
для здоров’я хворих. Вона вирішила не розмовляти з тими
хворими, яких вона не лікуватиме в подальшому, якщо вони
спостерігатимуться іншими лікарями-практиками щодо од-
нієї й тієї ж недуги. Вона мала намір зробити пропозицію
своєму національному лікарському товариству лобіювати
перед урядом, щоб запобігти неправильному розподілу ре-
сурсів охорони здоров’я.
Д-р С, новопризначений в міську лікарню3. анестезіолоґ*,
стурбований поведінкою старшого хірурґа в операційній.
Хірурґ застосовує застарілі технолоґії, що збільшують три-
валість операції в результаті чого збільшується післяопе-
раційний біль та подовжується час одужанння. Крім того,
Підручникзлікарськоїетики–Вступ
13
він часто грубо жартує з приводу хворих, що, очевидно,
набридає асистуючим медсестрам. Як більш молодий
член персоналу, д-р С несхильний критикувати хірурґа
особисто чи повідомляти про нього вищому начальству.
Тим не менше він відчував, що він мусить щось зробити
аби покращити ситуацію.
* Слова написані курсивом розтлумачені в словничку (Додаток
«А»).
Д-р R, лікар загальної практики в маленькому містечку4.
у сільській місцевості, запрошена контрактною дослід-
ницькою орґанізацією (C.R.O.) до участі у клінічних ви-
пробуваннях нових нестероїдних протизапальних ліків
(NSAID) при остеоартриті. Їй запропонували суму грошей
за кожного хворого, завербованого до дослідження. Пред-
ставник C.R.O. запевнив її, що дослідження отримало усі
необхідні затвердження, включно з комітету етичного на-
гляду. Д-р R ніколи не брала участі у дослідженнях перед
цим і бажала мати таку можливість, особливо за додаткові
гроші. Вона прийняла пропозицію без докладних довідок
про наукові чи етичні аспекти дослідження.
Кожен з цих випадків запрошує до етичного розмірковування.
Вони піднімають питання про поведінку лікарів та прийняття
рішень – не наукові чи технічні питання такі, як, яким чином
лікувати діабет, чи як виконати подвійний шунт, а питання про
цінності, права та відповідальність. Лікарі зустрічаються з та-
кими видами питань так само часто, як і з науковими чи тех-
нічними.
У лікарській практиці, незалежно від спеціальності чи посади,
на деякі питання набагато легше відповісти, ніж на інші.
Зіставлення простого переламу і зашивання простої рани
ставлять небагато викликів перед лікарями, які звикли до ви-
конання цих процедур. На іншому кінці спектру може бути ве-
лика невизначеність чи неузгодженість про те, як лікувати де-
які хвороби, навіть звичайні, такі як туберкульоз та гіпертонія.
Так само, етичні питання в медицині не всі в однаковій мірі
14
складні. На деякі з них досить легко відповісти, в основному
тому, що існує добре розвинений консенсус щодо правильно-
го шляху, як діяти в цій ситуації (наприклад, лікар повинен за-
вжди узгодити з пацієнтом щодо його участі в якості суб’єкта
дослідження). Інші є набагато складнішими, особливо ті, для
яких не розроблений консенсус або коли всі альтернативи
мають недоліки (наприклад, раціоналізація обмежених ре-
сурсів охорони здоров’я).
Отже, що ж таке етика і як вона допомагає лікарям вирішувати
такі питання? Простіше кажучи, етика є вивчення моральності
– ретельне і систематичне відображення та аналіз моральних
рішень і поведінки, чи то в минулому, теперішньому або май-
бутньому. Моральність є ціннісний вимір людських рішень і по-
ведінки. Мова моральності включає іменники, такі, як «права»,
«відповідальності» і «чесноти» та прикметники, такі як «хоро-
ший» і «поганий» (або «злий»), «правильний» та «неправиль-
ний», «справедливий» і «несправедливий». Відповідно до
цих визначень, етика є насам-
перед питанням знаття тоді,
як моральність є питанням ді-
яння. Їх тісний взаємозв’язок
полягає у значенні етики для
надання розумних критеріїв
для людей вирішувати або по-
водитись у певний спосіб рад-
ше, ніж в інший.
З того часу, як етика охоплює
всі аспекти людської поведінки та прийняття рішень, вона є
дуже великим і складним полем вивчення з великою кількістю
відгалужень та підрозділів. Цей Підручник зосереджується на
лікарській етиці, відгалуженні етики, яка займається мораль-
ними питаннями в лікарській практиці. Лікарська етика тісно
пов’язана, але не ідентична з біоетикою (біомедичною ети-
кою). Якщо лікарська етика зосереджується головним чином
на питаннях, що постають із практики медицини, біоетика є
дуже широким предметом, який стосується моральних питань,
що постають з розвитком біолоґічних наук більш загально. Біо-
Підручникзлікарськоїетики–Вступ
15
«…етика є вивчення
моральності
– ретельне і
систематичне
відображення та
аналіз моральних
рішень і поведінки»
етика також відрізняється від лікарської етики, оскільки вона
не вимагає прийняття певних традиційних цінностей, котрі, як
ми побачимо у другому розділі, є основоположними для лікар-
ської етики.
Як академічна дисципліна, лікарська етика має розроблений
свій власний спеціалізований словник, включаючи багато тер-
мінів, які були запозичені з філософії. Цей Підручник не пе-
редбачає будь-якого знайомства його читачів з філософією,
і, отже, визначення ключових понять наводяться або там, де
вони зустрічаються в тексті, або у словничку в кінці цього Під-
ручника.
ЧОМУ ВИВЧАЮТЬ ЛІКАРСЬКУ ЕТИКУ?
«До того часу, поки лікар є обізнаним та вмілим клініцистом,
етика не має значення».
«Етика вивчається в родині, а не в лікарській школі».
«Лікарська етика вивчається на підставі спостережень дій
старших лікарів, а не з книг та лекцій».
«Етика є важливою, але наш навчальний план уже переповне-
ний, і немає місця для викладання етики».
Це деякі з приводів, що виголошуються, аби не визнавати за
етикою важливої ролі у навчальному плані лікарської школи.
Кожен із них частково, але лише частково, справедливий. Де-
далі більше по всіх світових лікарських школах розуміють, що
вони повинні забезпечити своїм студентам достатньо часу і
ресурсів для навчання етиці. Вони отримали сильні заохочен-
ня рухатися в цьому напрямку від таких орґанізацій, як Світове
Лікарське Товариство (WMA) та Світова федерація Лікарської
Освіти (див. Додаток «С»).
Важливість етики у лікарській освіті буде обґрунтовано у цьому
Підручнику. Підводячи підсумок, етика є і завжди була важли-
вим компонентом лікарської практики. Етичні принципи, такі,
як повага до людей, інформована згода і конфіденційність є
16
базовими для лікаря і пацієн-
та. Однак застосування цих
принципів у певних ситуаціях
часто проблематичне, оскільки
лікарі, пацієнти і члени їхніх ро-
дин та інші працівники охорони
здоров’я можуть не погодити-
ся, як правильно діяти в певній
ситуації. Вивчення етики готує
студентів-медиків розпізнавати
важкі ситуації та мати справу
з ними на раціональній і прин-
циповій основі. Етика також є
важливою для взаємодії лікарів із суспільством і своїми коле-
ґами, і для проведення медичних досліджень.
ЛІКАРСЬКА ЕТИКА, ЛІКАРСЬКИЙ ПРОФЕСІОНАЛІЗМ,
ПРАВА ЛЮДИНИ ТА ЗАКОН
Як буде показано в першому розділі, етика є невід’ємною час-
тиною медицини, принаймні з часів Гіппократа – грецького лі-
каря п’ятого століття до Р.Х. (до християнської ери), який вва-
жається засновником лікарської етики. Від Гіппократа започат-
кована концепція медицини як професії, коли лікарі публічно
обіцяли, що вони будуть ставити інтереси своїх пацієнтів вище
своїх власних інтересів (див. третій розділ для подальших
роз’яснень). Тісний взаємозв’язок етики та професіоналізму
буде очевидним у цьому Підручнику.
Останнім часом лікарська етика була під великим впливом роз-
витку прав людини. У плюралістичному і багатокультурному
світі, з багатьма різними моральними традиціями, основні між-
народні угоди в галузі прав людини можуть слугувати осно-
вою для лікарської етики, що є прийнятною через національні
і культурні кордони. Крім того, лікарям часто доводиться мати
справу з медичними проблемами, що виникають в результаті
порушення прав людини, таких, як вимушена міґрація та тор-
тури. І на них значно вплинуло обговорення з приводу того, чи
охорона здоров’я є одним із прав людини, оскільки відповідь
на це питання у будь-якій окремій країні визначається значною
Підручникзлікарськоїетики–Вступ
17
«Вивчення етики
готує студентів-
медиків розпіз-
навати важкі
ситуації та мати
справу з ними
на раціональній
і принциповій
основі»
мірою тим, хто має доступ до
медичного обслуговування.
Цей Підручник буде приділяти
пильну увагу питанням прав
людини, як вони впливають на
лікарську практику.
Лікарська етика також тісно
пов’язана з законом. У біль-
шості країн є закони, які ви-
значають, як лікарі зобов’язані
вирішувати етичні питання в
лікуванні хворих і досліджен-
нях. На додаток, посадові особи з лікарського ліцензування та
реґулювання в кожній країні можуть карати і карають лікарів за
етичні порушення. Але етика і закон не ідентичні. Досить часто
етика приписує вищі стандарти поведінки, ніж закон, а іноді
й етика вимагає, щоб лікарі не підкорялися законам, які ви-
магають неетичної поведінки. Крім того, закони однієї країни
істотно відрізняються від іншої, тоді коли етика прийнятна че-
рез національні кордони. З цієї причини основна увага у цьому
Підручнику приділяється радше етиці, ніж законові.
18
«…часто етика при-
писує вищі стан-
дарти поведінки,
ніж закон, а іноді й
етика вимагає, щоб
лікарі не підкоряли-
ся законам, які ви-
магають неетичної
поведінки»
ЗАКЛЮЧЕННЯ
Медицина є як наукою так і мистецтвом.
Наука має справу з тим, що може бути огля-
неним та виміреним, і компетентний лікар
розпізнає ознаки захворювання і хвороби,
і знає, як відновити хороше здоров’я. Але
наукова медицина має свої межі, особливо
у відношенні до людської індивідуальності,
культури, реліґії, свободи, прав і відпові-
дальності. Мистецтво медицини включає
застосування медичної науки і технолоґії до
окремих пацієнтів, родин та громад, жодне
з яких не є ідентичним.
Найбільша частина відмінностей серед осіб,
родин та громад не є фізіолоґічною, і в роз-
пізнаванні та розгляді цих відмінностей ве-
лику роль відіграють мистецтво, гуманітарні
і соціальні науки, разом із етикою. Дійсно,
етика сама збагатилась знаннями і даними
цих та інших дисциплін, наприклад, теа-
тральні презентації клінічних дилем можуть
бути більш потужним стимулом для етичних
роздумів і аналізу, ніж простий опис випадку.
Цей Підручник може бути тільки базовим
вступом до лікарської етики і деяких з її
центральних проблем. Він покликаний дати
вам оцінити необхідність постійних роздумів
про етичний вимір медицини, і особливо
про те, як мати справу з етичними питання-
ми, з якими ви зустрінетесь у своїй власній
практиці. Список ресурсів наводиться в До-
датку «B», щоб допомогти вам поглибити
ваші знання в цій галузі.
19
Підручникзлікарськоїетики–Вступ
РОЗДІЛ ПЕРШИЙ – ОСНОВНІ
ОСОБЛИВОСТІ ЛІКАРСЬКОЇ ЕТИКИ
День з життя французького лікаря загальної практики
© Жиль Фонлюп / CORBIS
20
Підручникзлікарськоїетики–Основніособливостілікарськоїетики
ЦІЛІ
Після опрацювання цього розділу
ви повинні вміти:
• Пояснити, чому етика має важливе
значення для медицини
• Виявити основні джерела лікарської етики
• Визначити різні підходи до прийняття
етичних рішень, включаючи і ваш власний.
21
ЩО ОСОБЛИВОГО В МЕДИЦИНІ?
Усюди майже в усій писаній історії і, по суті, в кожній частині
світу, існування лікаря означало щось особливе. Люди при-
ходять до лікарів за допомогою зі своїми найбільш гнітючими
потребами – полегшення від болю і страждання, відновлення
здоров’я і благополуччя.
Вони дозволяють лікарям ди-
витися, торкатися і маніпулю-
вати кожною частиною їхнього
тіла, навіть найбільш сокро-
венним. Вони поводяться так,
тому що довіряють своїм лі-
карям діяти в їхніх найкращих
інтересах.
Статус лікарів відрізняється залежно від країни і навіть усе-
редині країни. Хоча взагалі він, здається, погіршується. Багато
лікарів відчувають, що вони більше не є так шановані, як були
колись. У деяких країнах контроль над охороною здоров’я
стійко відійшов від лікарів до професійних управлінців і бю-
рократів, деякі з них прагнуть бачити у лікарях перешкоду за-
мість партнерів у реформах охорони здоров’я. Хворі, які мали
звичку приймати призначення лікарів без питань, інколи про-
сять лікарів захистити свої рекомендації, якщо вони відмінні
від поради, отриманої від інших практиків охорони здоров’я
або Інтернету. Деякі процедури,
які колись виконували тільки лі-
карі, зараз робляться медични-
ми техніками, медсестрами або
парамедиками.
Всупереч цим змінам, що вдари-
ли по статусу лікарів, медицина
продовжує бути професією, яку
високо цінують хворі люди, яким
потрібні її послуги. Вона також
продовжує приваблювати бага-
22
«Багато лікарів
відчувають, що
вони більше не є
так шановані, як
були колись.»
«…ознайомлення
з очікуваннями
як пацієнтів, так і
студентів, важливо,
що лікарі знають і
наводять приклади
основних цінностей
медицини»
то найбільш обдарованих, працелюбних і відданих студентів.
В порядку ознайомлення з очікуваннями як пацієнтів, так і сту-
дентів, важливо, що лікарі знають і наводять приклади осно-
вних цінностей медицини, особливо таких, як співчуття, компе-
тентність і автономія. Ці цінності, разом з повагою до основних
прав людини, слугують основою лікарської етики.
ЩО ОСОБЛИВОГО В ЛІКАРСЬКІЙ ЕТИЦІ?
Співчуття, компетентність і автономія не виняткові для меди-
цини. Проте, очікується, що лікарі є прикладом цього до вищо-
го ступеня, ніж інші люди, включаючи членів багатьох інших
професій.
Співчуття, визначено, як розуміння і відношення до страждань
іншої особи, необхідне для практики в медицині. Для того, щоб
мати справу з проблемами хворого, лікар повинен ідентифіку-
вати симптоми, які турбують хворого та причини, що лежать
в їхній основі, а також повинен прагнути допомогти хворому
досягти полегшення. Хворі краще піддаються лікуванню, якщо
вони помічають, що лікар цінує їхнє ставлення і лікує їх а не
тільки їхнє захворювання.
Від лікарів очікується і вимагається дуже високий ступінь ком-
петентності. Недостатність компетентності може призводити
до смерті або серйозної захворюваності для пацієнтів. Лікарі
проходять тривалий період навчання, щоб опанувати компе-
тентність, але, оцінюючи швидкий розвиток медичних знань,
підтримування своєї компетентності є для них постійним ви-
кликом. Окрім того, це не тільки їхні наукові знання і технічні
навички, які їм доводиться підтримувати, але й їхні етичні зна-
ння, навички і ставлення, з того часу, як виникають нові етичні
питання у зв’язку зі змінами в лікарській практиці і суспільно-
політичному оточенні.
Автономія або самовизначення – основна цінність медицини,
яка найбільше змінилася за останні роки. Індивідуальні лікарі
традиційно мають задоволення високим ступенем клінічної ав-
тономії в рішенні, як лікувати своїх хворих. Лікарі колективно
Підручникзлікарськоїетики–Основніособливостілікарськоїетики
23
24
ЖЕНЕВСЬКА ДЕКЛАРАЦІЯ СВІТОВОГО
ЛІКАРСЬКОГО ТОВАРИСТВА
У цей час будучи прийнятим у члени лікарської про-
фесії:
Я урочисто зобов’язуюсь присвятити своє
життя службі людству;
Я віддам моїм вчителям належну повагу і подяку;
Я працюватиму в своїй професії сумлінно і з
гідністю;
Здоров’я мого хворого буде моєю першою
турботою;
Я поважатиму таємниці, які довіряють мені, на-
віть після того, як хворий помер;
Я підтримуватиму всіма засобами, які в моїх си-
лах, честь і шляхетні традиції лікарської професії;
Мої колеґи будуть моїми сестрами та братами;
Я не дозволятиму міркуванням віку, хвороби
або інвалідності, віросповідання, етнічного похо-
дження, статі, громадянства, політичних переко-
нань, раси, статевої орієнтації або суспільного ста-
новища чи будь-якого іншого чинника втрутитися
між моїм обов’язком і моїм хворим;
Я підтримуватиму всю можливу повагу до люд-
ського життя;
я не використовуватиму свої лікарські зна-
ння для порушення прав людини і громадянських
свобод, навіть під загрозою;
Я роблю ці обіцянки урочисто, добровільно і з
честю.
(лікарська професія) були вільні визначати стандарти лікар-
ської освіти і лікарської практики. Як буде унаочнено всюди
в цьому Підручнику, обидва ці шляхи здійснення лікарської
автономії були стримані в багатьох країнах урядами та інши-
ми владними орґанами, що нав’язують контроль над лікарями.
Незважаючи на ці виклики, лікарі все ще цінують свою клінічну
і професійну автономію і пробують зберегти її якомога більше.
У той же час, було всемірно поширеним прийняття лікарями
у всьому світі автономії хворих, яка означає, що хворі мають
бути тими, хто приймає остаточні рішення, які стосуються них
самих. Цей Підручник подасть приклади потенційних конфлік-
тів між автономією лікаря і повагою до автономії хворих.
Окрім прихильності до цих трьох основних цінностей, лікарська
етика відрізняється від застосовуваної до кожного загальної
етики, публічним визнанням у присязі, такій як Женевська Де-
кларація Світового Лікарського Товариства, та/або кодексі.
Присяги і кодекси відмінні у різних країнах і навіть у межах
однієї країни, але вони мають багато спільних особливостей,
включаючи обіцянки, що лікарі вважатимуть інтереси своїх
пацієнтів вищими за власні, не дискримінуватимуть пацієнтів
на підставі раси, реліґії або інших прав людини, захищатимуть
конфіденційність інформації хворого і забезпечуватимуть не-
відкладну медичну допомогу будь-кому у потребі.
ХТО ВИРІШУЄ, ЩО Є ЕТИЧНИМ?
Етика плюралістична. Окремі люди незгідні між собою про те,
що правильне і що помилкове, і навіть, коли вони згідні, це
може бути з різних причин. У деяких суспільствах ця неузго-
дженість вважається нормальною, і там є багато свободи дій,
проте бажання одного поширюється, поки це не порушує пра-
ва інших. У більш традиційних суспільствах, проте, є більша
узгодженість щодо етики і більший суспільний тиск, іноді під-
тримуваний законами, щоб діяти у певний спосіб, а не інакше.
У таких суспільствах культура і реліґія часто грають домінуючу
роль у визначенні етичної поведінки.
Відповідь на питання, “хто вирішує, що є етичним для людей
взагалі?” тому змінюється в різних суспільствах і навіть у меж-
Підручникзлікарськоїетики–Основніособливостілікарськоїетики
25
ах того ж самого суспільства. У ліберальних суспільствах,
окремі особи мають велику свободу вирішувати для себе, що
є етичним, хоча на них, імовірно, впливатимуть їхні сім’ї, друзі,
реліґія, ЗМІ і інші зовнішні джерела. У більш традиційних сус-
пільствах, сім’ї і старійшини кланів, реліґійна влада і політичні
лідери зазвичай грають більшу роль, ніж окремі особи, у ви-
значенні, що є етичним.
Не зважаючи на ці відмінності, здається, що більшість людей
можуть погодитися щодо декількох основоположних етич-
них принципів, а саме, основних прав людини, проголоше-
них в Універсальній Декларації Прав Людини Орґанізації
Об’єднаних Націй і інших широко застосовуваних і офіційно
схвалених документах. Права людини, які особливо важливі
для лікарської етики, включають право на життя, на свободу
від дискримінації, тортур і жорстокого, нелюдяного або погір-
шувального лікування, на свободу думки і її вираження, на рів-
ний доступ до суспільних послуг у своїй країні, і до медичної
допомоги. Для лікарів питання, “хто вирішує, що є етичним?”
донедавна мало дещо іншу відповідь, ніж для людей взагалі.
За сторіччя лікарська професія розвинула свої власні стандар-
ти поведінки для своїх членів, які виражаються в кодексах ети-
ки і споріднених політичних документах. На ґлобальному рівні
Світове Лікарське Товариство (WMA) сформулювало широкий
ряд етичних заяв, що конкретизують поведінку, обов’язкову
для лікарів, байдуже де вони живуть і практикують. У багатьох,
якщо не більшості, країнах лікарські товариства відповідальні
за розвиток і дотримання відповідних етичних стандартів. За-
лежно від підходу країни до лікарського закону, ці стандарти
можуть мати узаконений статус.
Привілей лікарської професії – можливість визначати свої
власні етичні стандарти, проте, ніколи не був абсолютним.
Наприклад:
• Лікарі завжди підлягали загальним законам краю та іноді
каралися за діяльність суперечливу цим законам.
• На деякі лікарські орґанізації сильно впливають реліґійні
26
вчення, які нав’язують, окрім загально застосовуваних до
всіх лікарів, додаткові зобов’язання своїм членам.
• У багатьох країнах орґанізації, які встановлюють стандар-
ти для поведінки лікаря і відстежують їх дотримання, за-
раз мають істотне нелікарське членство.
Етичні директиви лікарських товариств загальні за своєю при-
родою; вони не повинні стосуватися кожного випадку, з яким
лікарі можуть стикатися у своїй лікарській практиці. У більшос-
ті ситуацій лікарі мають вирішувати для себе, як діяти пра-
вильно, але у прийнятті рішень
корисно знати, що б інші лікарі
зробили в подібних ситуаціях.
Лікарські кодекси етики і заяви
проводжуваної політики відо-
бражають загальну згоду щодо
шляху, як лікарі мають діяти, і
вони мають їм слідувати, до-
поки не буде поважних причин
діяти інакше.
ЧИ ЗМІНЮЄТЬСЯ ЛІКАРСЬКА ЕТИКА?
Може бути невеликий сумнів, що деякі аспекти лікарської етики
змінилися за ці роки. Донедавна лікарі мали право і обов’язок
вирішувати, як пацієнтів потрібно лікувати, і не було ніякого
зобов’язання отримувати інформовану згоду хворого. На
противагу, версія 2005 року Декларації про Права Хворого
Світового Лікарського Товариства (WMA) починається з такої
заяви: «Стосунки між лікарями, їхніми хворими і широким сус-
пільством в останні часи зазнають істотних змін. Тоді як лікар
повинен завжди діяти згідно свого сумління і завжди в найви-
щих інтересах хворого, таке ж зусилля повинне бути зроблене,
щоб ґарантувати хворому автономію і справедливість.»
Багато осіб зараз вважають, що вони є власними надавачами
первинної медичної допомоги і що роль лікарів – діяти, як їхні
Підручникзлікарськоїетики–Основніособливостілікарськоїетики
27
«…у прийнятті
рішень корисно
знати, що б інші
лікарі зробили
в подібних
ситуаціях.»
консультанти чи інструктори. Хоча цей акцент на самолікуван-
ня далекий від універсального, це, здається, поширюється і є
симптоматичним для загальної еволюції у стосунках хворий-
лікар, що є джерелом різних етичних зобов’язань насамперед
для лікарів.
Донедавна лікарі загалом вважали себе підзвітними тільки
перед собою, перед своїми колеґами по лікарській професії
і, для реліґійно віруючих, перед Богом. Нині вони мають до-
даткову підзвітність – перед
своїми хворими, перед третіми
сторонами, такими, як лікарні,
і орґанізації, що керують охо-
роною здоров’я, перед орґана-
ми лікарського ліцензування
і реґулювання, і часто перед
судами загального права. Ця
різноманітна підзвітність може
конфліктувати одна з одною,
що буде очевидним в обговоренні подвійної лояльності у Тре-
тьому Розділі.
Лікарська етика змінилася в інших напрямках. Участь в аборті
була заборонена в лікарських кодексах етики донедавна, але
зараз, за певних умов, толерується лікарською професією у
багатьох країнах. Тоді як у традиційній лікарській етиці єдина
відповідальність лікарів була перед їхніми особистими хвори-
ми, нині загалом погоджено, що лікарі повинні також розгляда-
ти потреби суспільства, наприклад, в розміщенні недостатніх
ресурсів охорони здоров’я (порівн. Розділ Три).
Проґрес у медичній науці і технолоґії піднімає нові етичні пи-
тання, на які не може дати відповідь традиційна лікарська ети-
ка. Допоміжна репродукція, ґенетика, медична інформатика і
життєпродовжувальні та підсилювальні технолоґії, все, де ви-
магається участь лікарів, мають великий потенціал для корис-
ті хворих, але й потенціал для шкоди залежно від того, як вони
здійснюються на практиці. Щоб допомогти лікарям вирішити,
чи вони повинні брати участь в цих діях і за яких умов, лікар-
28
«…різноманітна
підзвітність може
конфліктувати одна
з одною»
ським товариствам потрібно використовувати різні аналітичні
методи, ніж просто покладатися на існуючі кодекси етики.
Не зважаючи на ці очевидні зміни в лікарській етиці, серед
лікарів існує широко поширена узгодженість, які фундамен-
тальні цінності і етичні принципи медицини не змінювати або
найменше змінювати. Оскільки неминуче, що людям завжди
загрожуватимуть хвороби, вони продовжуватимуть мати по-
требу у співчутливих, компетентних і автономних лікарях, які
турбуватимуться про них.
ЧИ ВІДРІЗНЯЄТЬСЯ ЛІКАРСЬКА ЕТИКА В РІЗНИХ
КРАЇНАХ?
Так, як лікарська етика з часом може змінитись і змінюється у
відповідь на розвиток медичної науки і технолоґії, в соціаль-
них цінностях, так вона відрізняється в різних країнах залежно
від цих самих чинників. Щодо евтаназії, наприклад, існує іс-
тотна різниця думок серед національних лікарських товариств.
Деякі товариства засуджують її, інші ставляться нейтрально,
і щонайменше, одне Королівське Голландське Лікарське То-
вариство приймає її за певних умов. Також, щодо доступності
охорони здоров’я, деякі національні товариства підтримують
рівність усіх громадян, тоді як інші готові толерувати великі
нерівності. У деяких країнах існує значний інтерес до етичних
питань, поставлених передовою медичною технолоґією, тоді
як у країнах, що не мають доступу до такої технолоґії, ці етичні
питання не виникають.
Лікарі в деяких країнах упевнені, що їх не примусить їхній уряд
вчинити що-небудь неетичне, тоді як в інших країнах їм може
бути важко відповідати їхнім етичним зобов’язанням, напри-
клад, підтримувати конфіденційність хворих перед лицем ви-
мог поліції або армії повідомляти про «підозрілі» пошкодження.
Хоча ці відмінності, можливо, здаються істотними, подібностей
набагато більше. Лікарі в усьому світі мають багато спільного
і коли вони входять разом в орґанізації такі, як Світове Лікар-
ське Товариство (WMA), вони зазвичай досягають узгодження
із суперечливих етичних питань, що часто вимагає тривалих
Підручникзлікарськоїетики–Основніособливостілікарськоїетики
29
дебатів. Основоположні цінності лікарської етики такі, як спів-
чуття, компетентність і автономія, разом з досвідом лікарів і
навичками в усіх аспектах медицини і охорони здоров’я, за-
безпечують міцну основу для аналізу етичних питань в меди-
цині і досягнення рішень в кращих інтересах окремих хворих,
громадян і охорони здоров’я взагалі.
РОЛЬ СВІТОВОГО ЛІКАРСЬКОГО ТОВАРИСТВА
(WMA)
Як єдина міжнародна орґанізація, яка прагне представити всіх
лікарів без огляду на національність чи спеціальність, Світове
Лікарське Товариство (WMA) взяло на себе роль встановлен-
ня загальних стандартів у лікарській етиці, які застосовувані
в усьому світі. Від свого початку в 1947році воно працювало,
щоб запобігти будь-якому повторенню неетичної поведінки,
проявленої лікарями в Нацистській Німеччині та деінде. Пер-
шим завданням Світового Лікарського Товариства (WMA) було
осучаснити Присягу Гіппократа для використання у ХХ-му сто-
літті; результатом була Женевська Декларація, прийнята на
2-му Загальному Зібранні Світового Лікарського Товариства
(WMA) в 1948 році. Відтоді вона була переглянена кілька ра-
зів, найбільше – нещодавно у 2006 році. Другим завданням
був розвиток Міжнародного Кодексу Лікарської Етики,
який був прийнятий на 3-му Загальному Зібранні у 1949 році
і переглянений у 1968, 1983 та 2006 роках. Цей кодекс нині
піддається подальшому пере-
глядові. Наступним завданням
було розвивати етичні настано-
ви для досліджень на людських
суб’єктах. Це забрало набагато
більше часу, ніж перші два до-
кументи; настанов не було аж
до 1964 року, коли вони були
прийняті, як Гельсінкська Де-
кларація. Цей документ також
зазнає періодичних переглядів,
найбільше нещодавно у 2000
році.
30
«…Світове
Лікарське
Товариство (WMA)
взяло на себе
роль встановлення
загальних
стандартів у
лікарській етиці,
які застосовувані в
усьому світі.»
Додатково до цих основоположних етичних заяв Світо-
ве Лікарське Товариство (WMA) прийняло політичні заяви
з понад 100 специфічних питань, більшість із яких етичні
з природи, тоді як інші стосуються соціо-медичних тем,
включаючи медичну освіту і систему охорони здоров’я. Що-
рік Загальне Зібрання Світового Лікарського Товариства
(WMA) переглядає деякі питання існуючої політики та/або
приймає нові.
ЯК СВІТОВЕ ЛІКАРСЬКЕ ТОВАРИСТВО (WMA)
ВИРІШУЄ, ЩО Є ЕТИЧНИМ?
Досягнення міжнародної узгодженості зі суперечливих етич-
них питань не є легким завданням, навіть у межах відносно
згуртованої ґрупи, такої, як лікарі. Світове Лікарське Товари-
ство (WMA) запевняє, що його
етичні політичні заяви відо-
бражають згоду, вимагаючи
75% голосів на користь будь-
якої нової або перегляненої
політики на його щорічних
Зібраннях. Попередня умова
для досягнення цього ступе-
ня узгодженості – поширені
консультації проєктів заяв,
ретельний розгляд коментарів, отриманих Комітетом з Лікар-
ської Етики Світового Лікарського Товариства (WMA) та, іно-
ді, спеціально призначеною робочою ґрупою з цього питання,
для зміни проєкту заяви і, часто, подальших консультацій.
Процес може бути тривалим, залежно від складності та/або
новизни питання. Наприклад, найостанніший перегляд Гель-
сінкської Декларації був розпочатий ще аж у 1997 році та
завершився тільки у жовтні 2000 року. Навіть тоді непересіч-
ні питання залишилися і вони продовжували вивчатися Комі-
тетом з Лікарської Етики та наступними робочими ґрупами.
Хороший процес є необхідним, але це не ґарантує добрий
результат. У вирішуванні, що є етичним, Світове Лікарське
Товариство (WMA) наснажується на давній традиції лікарської
Підручникзлікарськоїетики–Основніособливостілікарськоїетики
31
«Досягнення
міжнародної
узгодженості зі
суперечливих
етичних питань не є
легким завданням»
етики, як відображено в його попередніх етичних заявах. Воно
також бере до уваги інші позиції щодо теми обговорення, як
національних, так і міжнародних орґанізацій і осіб з досвідом у
етиці. З деяких питань, таких, як інформована згода, Світове
Лікарське Товариство (WMA) знаходить своє власне бачення
в узгодженості з більшістю поглядів. З інших, таких, як кон-
фіденційність особистої медичної інформації, позиція лікарів,
можливо, має бути потужно
підтримана проти їхніх урядів,
адміністраторів системи охо-
рони здоров’я та/або комерцій-
них підприємств. Визначальна
особливість підходу Світового
Лікарського Товариства (WMA)
до етики – це пріоритет, що
воно надає індивідуальному
хворому або суб’єкту дослі-
дження. При проголошенні
Женевської Декларації, лікар
обіцяє «Здоров’я мого хворого
буде моєю першою турботою».
І Гельсінкська Декларація встановлює: “У медичному дослі-
дженні, яке включає людських суб’єктів, благополуччя окре-
мого суб’єкту дослідження мусить передувати всім іншим
інтересам.”
ЯК ОКРЕМІ ЛЮДИ ВИРІШУЮТЬ, ЩО Є ЕТИЧНИМ?
Для окремих лікарів і студентів-медиків лікарська етика не по-
лягає просто в слідуванні реко-
мендаціям Світового Лікарсько-
го Товариства (WMA) або інших
лікарських орґанізацій.
Ці рекомендації зазвичай за-
гальні у своїй природі, і окре-
мим особам потрібно визна-
чити, застосовувати їх чи ні до
наявної ситуації. Окрім того, ба-
гато етичних питань виникає у
32
«З деяких питань,
… позиція лікарів,
можливо, має бути
потужно підтримана
проти їхніх урядів,
адміністраторів
системи охорони
здоров’я та/
або комерційних
підприємств.»
«Окремі особи
остаточно
відповідальні за
прийняття їхніх
власних етичних
рішень і за їхнє
втілення.»
лікарській практиці, для яких немає ніяких порад від лікарських
товариств. Окремі особи остаточно відповідальні за прийняття
їхніх власних етичних рішень і за їхнє втілення.
Є різні шляхи підходів до етичних питань, такі як у випадках на
початку цього Підручника. Вони можуть ділитися грубо на дві
категорії: нераціональні і раціональні. Важливо зазначити, що
нераціональне не означає ірраціональне, а просто, що воно
повинно бути відмінним від систематичного, яке відображає
використання причини у прийнятті рішення.
Нераціональні підходи:
• Слухняність – звичайний шлях прийняття етичних рі-
шень, особливо дітьми і тими, хто працює в авторитар-
них структурах (приміром, військо, поліція, деякі реліґійні
орґанізації, багато бізнес-структур). Моральність полягає
в дотримуванні правил або інструкцій тих, хто при владі,
погоджуєтеся ви з ними чи ні.
• Імітація подібна до слухняності в тому, що вона підпо-
рядковує чиєсь судження про правильне і неправильне
до думки іншої людини, в даному випадку, це рольова
модель. Моральність полягає в наслідуванні прикладу ро-
льової моделі. Це, можливо, було найзвичнішим шляхом
вивчення лікарської етики цілеспрямованими лікарями з
рольовими моделями, що були старшими консультанта-
ми, а способом морального навчання було спостережен-
ня і засвоєння цінностей, які змальовувались.
• Відчуття або бажання – суб’єктивний підхід до прийняття
моральних рішень і поведінки. Що є правильним – те, що
відчувається правильним або задовольняє чиєсь бажан-
ня; що є неправильним – те, що відчувається неправиль-
ним або робить марним чиєсь бажання. Міра моральності
знаходиться в межах кожного індивідуума і, звичайно,
може дуже відрізнятись від одного індивідуума до іншого і
навіть у межах того ж самого індивідуума з часом.
Підручникзлікарськоїетики–Основніособливостілікарськоїетики
33
• Інтуїція – негайне сприйняття правильного шляху до дії
в певній ситуації. Вона подібна до бажання і тому вона
є цілком суб’єктивною; проте, вона відрізняється через
своє зародження радше в розумі, ніж у волі. Такою мірою
вона підходить ближче до раціональних форм прийнят-
тя етичного рішення, ніж слухняність, імітація, відчуття і
бажання. Проте, вона не є ні систематичною, ні зворот-
ною, а спрямовує моральні рішення через простий спалах
осяяння. Подібно до відчуття і бажання, вона може дуже
відрізнятись від одного індивідуума до іншого, і навіть в
межах того ж самого індивідуума з часом.
• Звичка – дуже ефективний метод прийняття моральних
рішень відтоді, як немає потреби повторювати система-
тичний процес прийняття рішення щоразу, коли мораль-
не питання постає подібним до того, з яким мали справу
попередньо. Проте, є погані звички (наприклад, обманю-
вати), так як і добрі (наприклад, говорити правду); окрім
того, ситуації, які здаються подібними, можливо, вимага-
ють значно відмінних рішень. Так зручно, як є звичка, але,
не можна опирати на неї всю свою довіру.
Раціональні підходи:
Як вивчення моральності, етика визнає перевагу цих нераціо-
нальних підходів до прийняття рішень і поведінки. Проте, вона
перш за все зацікавлена раціональними підходами. Чотири
такі підходи – деонтолоґія, консеквентіалізм, принциповість і
етика чеснот:
• Деонтолоґія залучає пошук обґрунтованих правил, які
можуть слугувати підставою для прийняття моральних рі-
шень. Прикладом такого правила є «Лікувати всіх людей,
як рівних.» Його основа може бути реліґійною (наприклад,
віра, що всі Божі людські створіння є рівними) або нерелі-
ґійною (наприклад, у людей містяться майже всі ті ж самі
ґени). Як тільки правила встановлені, вони мають бути за-
стосовані в специфічних ситуаціях, і тут часто є простір
34
для неузгодженості щодо вимог (наприклад, чи правило
проти вбивства іншої людської істоти забороняє аборт
або вищу міру покарання).
• Консеквентіалізм (від анг. consequentialism: від лат.
consequens, -ntis – наслідок, лоґічний висновок) послі-
довництво, наслідківство базує прийняття етичних
рішень на аналізі вірогідних наслідків або результатах
різних виборів і дій. Правильна дія – це те, що дає кращі
результати. Звичайно може бути неузгодженість про те,
що вважати добрим результатом. Одна з найбільш відо-
мих форм консеквентіалізму, називається утилітаризм,
вживає «корисність» як його міру і визначає це як «най-
більше благо для найбільшого числа». Інші мірила ре-
зультатів, використовувані у прийнятті рішень в охороні
здоров’я, включають рентабельність і якість життя, ви-
мірювану в QALYs (quality-adjusedt life-years – роки життя
визначені якістю) або DALYs (disability-adjusted life-years
– роки життя визначені непрацездатністю). Прихильни-
ки консеквентіалізму загалом не використовують багато
принципів; їх дуже важко ототожнювати, пріоритизову-
вати і застосовувати, і так чи інакше вони не беруть до
уваги, що, на їхній погляд, дійсне в питанні прийняття
моральних рішень, тобто, результати. Проте, ця засада
з відхиленням убік від принципів залишає консеквентіа-
лізм відкритим до звинувачення, що він приймає те, що
«результат виправдовує засоби», наприклад, що осо-
бистими правами людини можна пожертвувати, аби до-
сягти соціальної мети.
• Принциповість, принцип(ов)ізм (від анг. principlism:
від анг. principle – принцип, засада) засадництво, оскіль-
ки це поняття означає використання етичних принципів як
підстави для прийняття моральних рішень. Він застосовує
ці принципи до окремих випадків або ситуацій для того,
щоб визначити, як правильно зробити, беручи до уваги
і правила, і наслідки. Принцип(ов)ізм був надзвичайно
впливовим у недавніх етичних дебатах, особливо в США.
Чотири принципи зокрема, повага до автономії, милосер-
Підручникзлікарськоїетики–Основніособливостілікарськоїетики
35
дя, незашкодність і справедливість були ідентифіковані
як найважливіші для прийняття етичного рішення в лі-
карській практиці. Принципи дійсно грають важливу роль
в раціональному прийнятті рішення. Проте, вибір цих
чотирьох принципів, і особливо пріоритизація поваги до
автономії над іншими, є віддзеркаленням Західної лібе-
ральної культури і не обов’язково є універсальним. Окрім
того, ці чотири принципи часто зіштовхуються в окремих
ситуаціях і є потреба в деяких критеріях або процесі для
розв’язання таких конфліктів.
• Етика чеснот зосереджується менше на прийнятті рішен-
ня і більше на характері тих, хто приймає рішення, що
відображено в їхній поведінці. Чеснота – вид моральної
переваги. Як зазначалось вище, одна з чеснот, яка осо-
бливо важлива для лікарів – це співчуття. Інші включають
чесність, розсудливість і присвячення. Лікарі, які воло-
діють цими чеснотами більше схильні приймати хороші
рішення і втілювати їх у належний спосіб. Проте, навіть
чеснотливі особи часто невпевнені, як діяти в окремих си-
туаціях і не вільні від прийняття неправильних рішень.
Жоден з цих чотирьох підходів, або інші, що були запропо-
новані, не здобув універсальної згоди. Окремі люди відріз-
няються між собою в їх схильності до раціонального підходу
до прийняття етичних рішень, так же само вони схильні до
нераціонального підходу. Це може бути пояснене частково
фактом, що кожен підхід має як сильні сторони, так і слаб-
кі. Можливо, комбінація всіх чотирьох підходів, яка включає
кращі особливості кожного, є найкращим способом прийняти
етичні рішення раціонально. Це б серйозно врахувало прави-
ла і принципи, ідентифікуючи їх, як найдоречніші для наявної
ситуації чи випадку, і намагаючись втілювати їх, по можливос-
ті, до щонайбільшої величини. Це б також розглядало вірогід-
ні наслідки альтернативних рішень і визначило, які наслідки
були б найкращі. Насамкінець, це б була спроба ґарантувати,
що поведінка того, хто приймає рішення, як в наближенні до
рішення, так і у його впровадженні є чудовою. Такий процес
міг охопити наступні кроки:
36
1. Визначте, чи наявне питання є етичним.
2. Консультуйтеся авторитетними джерелами, такими як ко-
декси з етики лікарських товариств і поліси, порадами поваж-
них колеґ, щоб подивитися, як лікарі справляються з такими
питаннями.
3. Розгляньте альтернативні рішення у світлі принципів і цін-
ностей, які вони підтримують і їхні вірогідні наслідки.
4. Обговоріть своє запропоноване рішення з тими, на кого це
впливатиме.
5. Прийміть своє рішення і дійте відповідно до нього, з чутли-
вістю до інших впливів.
6. Оцініть своє рішення і будьте готовим, щоб діяти інакше в
майбутньому.
Підручникзлікарськоїетики–Основніособливостілікарськоїетики
37
ЗАКЛЮЧЕННЯ
Цей розділ встановлює терен для наступно-
го. Маючи справу з особливими питаннями
в лікарській етиці, добре мати на увазі, що
лікарі зустрічалися з багатьма таких ж са-
мими питаннями впродовж історії і що їхній
накопичений досвід і мудрість можуть бути
дуже цінними сьогодні. Світове Лікарське То-
вариство (WMA) та інші лікарські орґанізації
несуть цю традицію і забезпечують дуже ко-
рисне етичне керівництво для лікарів. Проте,
не зважаючи на велику міру узгодженості
серед лікарів з етичних питань, окремі особи
можуть і не погоджуватись, як мати справу зі
специфічними випадками. Окрім того, погля-
ди лікарів можуть бути вельми відмінні від
поглядів пацієнтів та інших надавачів послуг
в охороні здоров’я. Як перший крок у вирі-
шенні етичних конфліктів, для лікарів важ-
ливо зрозуміти різні підходи до прийняття
етичного рішення, включаючи їхній власний і
тих людей, з якими вони взаємодіють. Це до-
поможе їм визначити для них самих кращий
спосіб діяти і пояснити їхнє рішення іншим.
ДРУГИЙ РОЗДІЛ –
ЛІКАРІ ТА ХВОРІ
Співчутливий лікар
© Хосе Луїс Пелаес, Inc./CORBIS
38
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
39
ЦІЛІ
Після опрацювання цього розділу
ви повинні вміти:
• пояснити, чому всі хворі заслуговують пова-
ги та рівності в лікуванні;
• ідентифікувати основні елементи інформо-
ваної згоди;
• пояснити, як медичні рішення повинні при-
йматися щодо хворих, які неспроможні при-
йняти свої власні рішення;
• пояснити виправдання для конфіденційнос-
ті хворого і визначити правочинні виключен-
ня конфіденційності;
• визначити головні етичні питання, які вини-
кають на початку і наприкінці життя;
• підсумувати аргументи за і проти практики
евтаназії / допомоги самогубству, і різницю
між цими діями та паліативною допомогою
чи відмовою в лікуванні.
ЩО ОСОБЛИВОГО У СТОСУНКАХ ЛІКАР-ХВОРИЙ?
Стосунки лікар-хворий є наріжним каменем лікарської практи-
ки, а отже, і лікарської етики. Як зазначалося вище, Женев-
ська декларація вимагає від лікаря, що «Здоров’я мого хво-
рого буде моєю першою турботою», і Міжнародний кодекс
лікарської етики говорить: «Лікар/лікарка зобов’язується
перед своїми хворими повною лояльністю і всіма доступними
йому/їй науковими ресурсами». Як уже говорилося в першо-
му розділі, традиційна інтерпретація стосунку лікар-хворий, як
патерналістського, в якому лікар приймає рішення і хворий ко-
риться, був широко відкинений в останні роки, як в етиці, так і
законодавчо. Оскільки багато хворих не можуть або не хочуть
приймати рішення щодо їхнього медичного обслуговування,
автономія хворих часто є досить проблематичною.
Не менш проблематичними є інші аспекти стосунків, такі, як лі-
карське зобов’язання зберігати конфіденційність хворих в еру
40
РОЗБІР ВИПАДКУ № 1
Д-р P, досвідчений і вправний хірурґ, при-
близно наприкінці закінчення нічного чер-
гування в середньої величини комунальній
лікарні. Молоду жінку приводить у лікарню її
матір, яка відразу після цього залишає хвору
повідомляючи медсестру приймального від-
ділення, що вона повинна піклуватися про
інших своїх дітей. Хвора має ваґінальну кро-
вотечу і сильний біль. Д-р P оглядає її і ви-
рішує, що у неї, можливо, переривання або
самочинний викидень. Він робить швидке
розширення і вишкрібання, і каже медсестрі
запитати хвору, чи вона може дозволити
собі залишатися в лікарні до того часу, коли
виписати її буде безпечно. Д-р Q прибуває
змінити д-ра P, який іде додому, не розмов-
ляючи з хворою.
комп’ютеризованих медичних записів і керованого обслугову-
вання, обов’язок зберегти життя у разі прохання прискорити
смерть.
Цей відтинок буде присвячений шести темам, які представ-
ляють проблеми, що особливо турбують лікарів у їхній по-
всякденній практиці: повага і
рівність у лікуванні; комунікація
та згода; прийняття рішення за
некомпетентних хворих; конфі-
денційність; питання початку
життя і питання кінця життя.
ПОВАГА І РІВНІСТЬ У ЛІКУВАННІ
Переконання, що всі люди заслуговують на повагу та рівність
у лікуванні, є відносно недавнім. У більшості суспільств не-
поважне поводження і нерівне лікування осіб і ґруп було при-
йнято як нормальне і природнє. Рабство було одним із таких
поводжень, яке не було викорінене в європейських колоніях
та США до 19-го століття і досі існує в деяких частинах світу.
Закінчення інституційної дискримінації небілих у таких краї-
нах, як Південна Африка, є набагато пізнішим. Жінки все ще
відчувають брак поваги і нерівність у лікуванні в більшості
країн. Дискримінація на основі віку, інвалідності або сексу-
альної орієнтації є широко поширеною. Очевидно, зберіга-
ється значний опір вимозі, що всі люди повинні лікуватись,
як рівні.
Поступове і все ще триваюче навернення людства до віри в
людську рівність почалося в 17-му і 18-му століттях у Євро-
пі та Північній Америці. Воно відбувалося під керівництвом
двох протилежних ідеолоґій: нова інтерпретація християн-
ської віри і антихристиянський раціоналізм.
Перший був натхнений американською революцією і Біллем
про права; другий – Французькою революцією і пов’язаними з
нею політичними подіями.
Під цими двома впливами демократія дуже поступово втри-
малася і почала поширюватися по всьому світу. Вона була
заснована на вірі в політичну рівність усіх чоловіків (і, значно
41
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
«Здоров’я мого
хворого буде моєю
першою турботою»
пізніше, жінок) і, як наслідок, праві на те, щоб сказати, хто
повинен ними керувати.
У 20 столітті були значні напрацювання концепції людської
рівності з точки зору прав людини. Одним із перших актів
новоствореної Орґанізації Об’єднаних Націй була розробка
Загальної декларації прав людини (1948 рік), в якій утвер-
джується у 1-й статті: «Усі люди народжуються вільними і рів-
ними у своїй гідності та правах». Багато інших міжнародних та
національних структур підготували заяви про права чи то для
всіх людей, чи для всіх громадян у певній країні, або для пев-
них ґруп осіб («права дитини», «права хворого», «права спо-
живачів» і т.д.) . Численні орґанізації були створені з метою
сприяння дії цих заяв. Однак, на жаль, права людини все ще
не поважаються в багатьох країнах.
Лікарська професія мала дещо суперечливі думки щодо рів-
ності та прав хворого протягом багатьох років. З одного боку,
лікарі сказали: не «дозволятиму на підставі віку, хвороби або
інвалідності, віросповідання, етнічного походження, статі, на-
ціональності, політичних переконань, раси, сексуальної орієн-
тації або соціального становища чи будь-якого іншого чинника
втручатися між моїм обов’язком і моїм хворим» (Женевська
Декларація). У той же час лікарі проґолосили право відмовити
в прийомі хворого, за винятком невідкладних випадків. Хоча за-
конні підстави для такої відмови включають переповнену прак-
тику, (відсутність) освітньої кваліфікації і спеціалізації, якщо
лікарі не зобов’язані давати будь-яких пояснень для відмови
хворому, вони можуть легко практикувати дискримінацію без
відповідальності. Лікарська совість, радше ніж закон або дис-
циплінарна влада, може бути єдиним засобом попередження
зловживань правами людини у зв’язку з цим.
Навіть якщо лікар не образить поваги і людської рівності у сво-
єму виборі хворих, вони все ще можуть зробити це у своєму
ставленні і лікуванні хворих. Розгляд випадку, описаний на по-
чатку цього розділу, ілюструє цю проблему. Як зазначалося
в першому розділі, співчуття є однією з основних цінностей
медицини і є важливим елементом добрих терапевтичних сто-
сунків.
42
Співчуття засноване на повазі до гідності і цінностей хворого,
нарощується у визнанні та реагуванні на вразливість хворого
перед лицем хвороби та/або
інвалідності. Якщо хворі від-
чувають співчуття лікаря, вони
будуть більш схильні довіряти
лікарю діяти в їхніх найкращих
інтересах, і ця довіра може
зробити свій внесок у процес
зцілення.
Довіра як необхідність для сто-
сунків лікаря і хворого, в ціло-
му, була витлумачена в тому
значенні, що лікарі не повинні
покидати хворих, піклування
про яких вони взяли на себе.
Міжнародний кодекс лікарської етики Світового Лікарського То-
вариства (WMA) передбачає, що єдиною причиною для припи-
нення стосунків лікаря і хворого є те, що хворий вимагає іншо-
го лікаря з інакшими уміннями: «Лікар/лікарка зобов’язується
своїм хворим повною лояльністю і всіма доступними йому/їй
науковими ресурсами. Якщо обстеження або лікування є поза
межами можливостей лікаря/лікарки, він/вона повинен/пови-
нна порадитися або направити до іншого лікаря/лікарки, який/
яка володіє необхідними здібностями».
Однак є багато інших причин для лікаря, що бажає розірвати
стосунки з хворим, наприклад, переїзд лікаря або припинення
практики, відмова хворого або неспроможність платити за по-
слуги лікаря, взаємна неприязнь хворого і лікаря, відмова хво-
рого виконувати рекомендації лікаря і т.д. Ці причини можуть
бути абсолютно законними, але вони можуть бути неетичними.
Коли розглядаються такі дії, лікарі повинні консультуватися зі
своїм Кодексом Етики та іншими відповідними керівними доку-
ментами і ретельно перевіряти свої мотиви. Вони повинні бути
готові виправдати своє рішення для себе самих, для хворих і
для третьої сторони у разі необхідності. Якщо мотив є закон-
ним, то лікар повинен допомогти хворому знайти іншого на-
лежного лікаря або, якщо це неможливо, слід надати хворому
відповідне повідомлення про зняття послуги, так щоб хворий
43
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
«…для припинення
стосунків лікаря і
хворого …
лікарі …
повинні бути готові
виправдати своє
рішення для себе
самих, для хворих і
для третьої сторони
у разі необхідності.»
зміг знайти альтернативну медичну допомогу. Якщо мотив не
є легітимним, наприклад, расові забобони, лікар повинен ро-
бити кроки до подолання цього недоліку.
Багато лікарів, особливо в державному секторі, часто не ма-
ють можливості вибору хворих, яких вони лікують.
Деякі хворі є буйними і створюють загрозу для безпеки лікаря.
Інші можуть бути охарактеризовані лише як огидні через їхні
антигромадські погляди та поведінку. Чи мають такі хворі по-
збутися їхнього права на повагу та рівність у лікуванні, чи очі-
кується з боку лікарів додаткових, можливо, навіть героїчних
зусиль, спрямованих на встановлення і підтримання лікуваль-
них стосунків з ними? З такими хворими лікарі повинні врів-
новажувати свою відповідальність за власну безпеку і благо-
получчя, а також своїх співробітників з обов’язком сприяння
благополуччю хворих. Вони повинні спробувати знайти шляхи
для виконання обидвох цих зобов’язань. Якщо це не є можли-
вим, вони повинні зробити спробу альтернативних заходів для
догляду за цими хворими.
Інший виклик принципові поваги та рівноправності лікування
всіх хворих виникає в піклуванні про інфекційних хворих. Тут
часто основна увага зосереджується на ВІЛ/СНІД не тільки
тому, що він є життєво небезпечним захворюванням, але й
тому, що він часто пов’язується з суспільними забобонами.
Однак є багато інших серйозних інфекцій, в тому числі деякі з
тих, які легше поширюються серед медичних працівників, ніж
ВІЛ / СНІД. Деякі лікарі вагаються виконувати інвазивні про-
цедури хворим за таких умов у зв’язку з можливістю того, що
вони, лікарі, можуть стати інфікованими. Тим не менш, лікар-
ський кодекс етики не робить ніяких винятків для інфекційних
хворих у зв’язку з обов’язком лікаря для лікування всіх хворих
рівною мірою. Заява Світового Лікарського Товариства
(WMA) про ВІЛ/СНІД та лікарську професію трактує це на-
ступним чином:
Несправедлива дискримінація лікарями ВІЛ/СНІД паці-
єнтів мусить бути цілковито викорінена з практики ме-
дицини.
44
Усі особи інфіковані ВІЛ чи хворі на СНІД мають право на
отримання відповідної профілактики, підтримки, лікуван-
ня та піклування зі співчут-
тям і повагою до людської
гідності.
Лікар/лікарка не може етич-
но відмовити у лікуванні
хворому, чий стан відпові-
дає в даний час його/її ком-
петенції, тільки тому, що
хворий серопозитивний.
Лікарська етика не допускає категоричної дискримінації
щодо хворого, що ґрунтується виключно на його або її се-
ропозитивності.
Особа, яка страждає на СНІД, потребує компетентного,
співчутливого лікування.
Лікар, який не в змозі забезпечити піклування та послуги,
необхідні для пацієнтів з ВІЛ/СНІДом, повинен звернутися
до лікарів або установ, які обладнані для надання таких
послуг. Якщо це не можливо або до того часу, поки звер-
нення може бути реалізоване, лікар повинен піклуватись
про хворого в міру своїх здібностей.
Близька природа стосунків лікаря і хворого може викликати
сексуальний потяг. Основоположне правило традиційної лі-
карської етики полягає в тому, що такому потягові треба опи-
ратися. Присяга Гіппократа містить таку обіцянку: «Який би
дім я не відвідав, я прийду в інтересах хворого, залишаючись
вільним від усього навмисно несправедливого, всього лихого
і, зокрема, сексуальних стосунків, як з жінками, так і чоловіка-
ми …». В останні роки багато лікарських товариств підтверди-
ли цю заборону на сексуальні стосунки між лікарями та їхніми
хворими. Причини для цього чинні і сьогодні, так, як вони були
в Гіппократові часи, 2500 років тому. Хворі вразливі і покла-
дають свою довіру на лікарів, щоб їх добре полікували. Вони
можуть почувати себе не в змозі протистояти сексуальним до-
маганням лікарів, побоюючись, що їх лікування буде постав-
45
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
«Особа, яка
страждає на
СНІД, потребує
компетентного,
співчутливого
лікування.»
лене під загрозу. Крім того, клінічне рішення лікаря може бути
протилежним під впливом емоційного зв’язку з хворим.
Ця остання причина стосується також лікарів, які лікують чле-
нів своїх родин, що рішуче не схвалюється в багатьох лікар-
ських кодексах етики. Однак, як і з деякими іншими тверджен-
нями в кодексах етики, її застосування може варіюватися в
залежності від обставин. Наприклад, самостійнопрактикуючі
лікарі, що працюють у віддалених районах, можуть надавати
медичну допомогу членам своїх родин, особливо у надзвичай-
них ситуаціях.
СПІЛКУВАННЯ І ЗГОДА
Інформована згода є одним з центральних понять сучасної лі-
карської етики. Право хворих приймати рішення про охорону
їхнього здоров’я було закріплене в юридичних та етичних за-
явах по всьому світі. Декларація про права хворого Світо-
вого Лікарського Товариства (WMA) твердить:
Хворий має право на самовизначення, приймати вільні
рішення щодо себе самого/самої. Лікар інформує хворо-
го про наслідки його/її рішення. Психічно компетентний
дорослий хворий має право давати або не давати згоду
на будь-які діагностичні процедури чи лікування. Хворий
має право на інформацію, необхідну для прийняття свого
рішення.
Хворий повинен ясно розуміти, яка мета будь-яких тестів
або лікування, що будуть означати результати, і які бу-
дуть наслідки відмови у згоді.
Необхідною умовою для інформованої згоди є хороше спіл-
кування між лікарем і хворим. Коли лікарський патерналізм
був загальноприйнятним, спілкування було досить простим,
воно включало розпорядження лікаря хворому виконувати те
чи інше лікування. На сьогодні спілкування вимагає набагато
більше від лікарів. Вони повинні надати хворим усю необхідну
їм інформацію, щоб вони прийняли своє рішення. Це перед-
бачає пояснення складних медичних діагнозів, проґнозів та
режимів лікування простою мовою, впевнення лікаря, що хворі
46
зрозуміли вибір методу лікування, включаючи його переваги
і недоліки, здатність лікаря відповісти на будь-які питання з
боку хворих, і зрозуміння рішення хворого, яким би воно не-
було, і, якщо можливо, причини для цього рішення. Хороші
комунікативні навички не з’являються природно, у більшості
людей вони повинні бути розвинені і підтримуватися свідоми-
ми зусиллями та періодично переглядатися.
Дві основні перешкоди до хорошого спілкування лікаря і хво-
рого це відмінності в мові та культурі. Якщо лікар і хворий не
розмовляють однією мовою, потрібен перекладач.
На жаль, у багатьох ситуаціях немає кваліфікованих перекла-
дачів, і лікар повинен шукати найкращих серед наявних осіб
для реалізації цього завдання. Культура, яка включає набага-
то більше, ніж мова, викликає додаткові проблеми комунікації.
Через різну культуру розуміння природи і причин захворюван-
ня хворі не можуть зрозуміти діагноз та вибір лікування їхнього
лікаря. За таких умов лікарі повинні прикласти всіх розумних
зусиль, щоб прозондувати розуміння їхніми хворими здоров’я і
зцілення та зробити свої рекомендації хворим щонайдоступні-
ше, наскільки це можливо.
Якщо лікар успішно доведе до відома хворого всю інформа-
цію, якої хворий потребує і хоче
знати про свій діагноз, проґноз
і вибір лікування, хворий буде
в змозі прийняти інформоване
рішення про те, як діяти.
Хоча поняття «згода» означає
прийняття лікування, концеп-
ція інформованої згоди сто-
сується рівною мірою відмови
від лікування або вибору аль-
тернативного лікування. Ком-
петентні хворі мають право
відмовитися від лікування, навіть якщо відмова призведе
до інвалідності або смерті.
Ознаки згоди можуть бути прямі або непрямі (виражені непря-
мо). Пряма згода дається усно або письмово. Згода означає,
47
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
«Компетентні
хворі мають право
відмовитися від
лікування, навіть
якщо відмова
призведе до
інвалідності або
смерті.»
коли хворий виявляє бажання пройти певну процедуру ліку-
вання своєю поведінкою. Наприклад, згода на венепункцію
означає дія подання своєї руки. Для лікування, що супрово-
джується ризиком, і викликає більш ніж м’який дискомфорт,
бажано отримати пряму, а не непряму згоду.
Існують два вийнятки з вимоги інформованої згоди компетент-
них хворих:
• Ситуації, коли хворий добровільно передає свої повнова-
ження з прийняття рішення лікареві або третій стороні. З
огляду на складність питання або тому, що хворий повніс-
тю довіряє думці лікаря, хворий може сказати лікареві:
«Робіть те, що ви вважаєте кращим». Лікарі не повинні з
завзяттям реагувати на такі заяви, а повинні надати хво-
рим основну інформацію про варіанти лікування та за-
охочувати їх приймати свої власні рішення. Однак, якщо
після такого заохочення хворий все ще хоче, щоб вирішив
лікар, він повинен зробити це відповідно з найкращими
інтересами хворого.
• Випадки, коли розкриття інформації може нанести шкоду
хворому. У таких випадках використовується традиційне
поняття «терапевтичний привілей»; це дозволяє лікарям
не надавати медичну інформацію, якщо розголошення
могло б заподіяти серйозну фізичну, психолоґічну або
емоційну шкоду хворому, наприклад, якщо схоже, що
хворий здійснюватиме самогубство, якщо діагностується
невиліковна хвороба. Цей привілей відкритий до великих
зловживань, і лікарі повинні використовувати його тільки
за екстремальних обставин. Вони повинні починати з очі-
кування, що всі хворі спроможні зжитися з фактами, та
зарезервувати нерозголошення для випадків у яких вони
впевнені, що більше шкоди буде в результаті від казання
правди, ніж приховання її.
У деяких культурах широко притримуються, що зобов’язання
лікаря надати інформацію хворому не застосовується у ви-
падку, якщо діагностується смертельна хвороба. Вважається,
48
що така інформація може призвести хворого до розпачу і може
зробити останні дні життя набагато жалюгіднішими, ніж якщо
б була надія на одужання. У всьому світі не є незвичним для
членів сімей хворого прохати лікарів не говорити хворим, що
вони помирають.
Лікарі мають бути чутливими до культурних, а також особис-
тісних чинників при повідомленні поганих новин, особливо при
загрозі смерті. Тим не менш, право хворого на інформовану
згоду стає все більш і більш широко прийнятним, і лікар має
найперший обов’язок допомогти хворим скористатися цим
правом.
У відповідності зі зростаючою тенденцією вважати охорону
здоров’я як споживчий продукт, і хворих як споживачів, хворі
та їхні родини, нерідко вимагають доступу до медичних по-
слуг, які вважаються лікарями недоречними. Приклади таких
послуг простягаються від антибіотиків для вірусних станів до
інтенсивної терапії хворих з мертвим мозком, до багатообі-
цяючих, але неперевірених ліків і хірурґічних втручань. Деякі
хворі вимагають «право» на будь-яку медичну послугу, що,
як вони вважають, може бути корисною їм, і часто лікарі ба-
жають зробити цю послугу, навіть якщо вони переконані в
тому, що вона не може принести медичної користі для стану
хворого. Ця проблема є особливо серйозною в ситуаціях,
коли ресурси обмежені, і надання «марного» або «некорис-
ного» лікування деяким хворим означає, що інші хворі зали-
шаються нелікованими.
«Марне» та «некорисне» можна розуміти наступним чином.
У деяких ситуаціях лікар може визначити, що лікування «ме-
дично» марне або некорисне,
оскільки воно не дає ніякої ро-
зумної надії на одуження або
поліпшення стану, чи тому, що
хворий не відчуває ніякої корис-
ті. В інших випадках корисність і
користь лікування може бути ви-
значена лише з посиланням на
суб’єктивну думку хворого про
49
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
«Лікар не
зобов’язаний
пропонувати
пацієнтові марне
або некорисне
лікування»
його чи її загальний добробут. Як загальне правило, хворий
повинен бути залученим у визначення марності в його або її
випадку. У виняткових обставинах такі дискусії не можуть від-
повідати найкращим інтересам хворого. Лікар не зобов’язаний
пропонувати пацієнтові марне або некорисне лікування.
Принцип інформованої згоди втілює право хворого на вибір з
варіантів, представлених лікарем.
До якої міри хворі та їхні родини мають право на послуги, не
рекомендовані лікарями, стає головною темою суперечок з
етики, права і публічної політи-
ки. До того часу, поки це питан-
ня вирішується урядом, нада-
вачами медичного страхування
та/або професійними орґаніза-
ціями, окремі лікарі матимуть
вирішувати для себе, чи мають
вони приєднатися до прохання
про недоречне лікування. Вони повинні відмовитися від такого
прохання, якщо вони переконані в тому, що лікування прине-
се більше шкоди, ніж користі. Вони також повинні відчувати
себе вільними відмовитися, якщо лікування навряд чи буде
корисним, навіть якщо воно не є шкідливим, хоча можливістю
плацебо-ефекту не слід нехтувати. Якщо обмежені ресурси є
проблемою, вони повинні довести це до відома тих, хто є від-
повідальним за розподіл ресурсів.
ПРИЙНЯТТЯ РІШЕНЬ
ЗА НЕДІЄЗДАТНИХ ХВОРИХ
Багато хворих не компетентні приймати рішення за себе.
Це стосується малих дітей, осіб у певних психіатричних чи не-
вролоґічних станах, тимчасово непритомних або в стані коми.
Ці хворі потребують замісних приймальників рішення (тих, хто
замість них прийме рішення), чи то лікар, чи інша особа. Етич-
ні питання виникають при визначенні відповідних замісних
приймальників рішення і при виборі критеріїв для прийняття
рішення від імені недієздатних хворих.
Коли лікарський патерналізм переважав, лікар вважався від-
50
Чи хворі мають
право на послуги,
не рекомендовані
лікарями?»
повідним приймальником рішення за недієздатних хворих.
Лікарі могли консультуватися з членами родини про вибір ліку-
вання, але остаточні рішення приймалися ними. Лікарі посту-
пово втрачають ці повноваження у багатьох країнах, оскільки
хворі мають можливість назвати своїх власних замісних при-
ймальників рішення діяти за них, коли вони стають недієздат-
ними. В доповнення, деякі країни встановлюють відповідних
замісних приймальників рішення у нисхідному порядку (напри-
клад, чоловік або дружина, дорослі діти, брати і сестри і т.д.).
У таких випадках лікарі приймають рішення за хворих лише
тоді, коли призначений замісник не може бути знайдений, як
це часто буває у надзвичайних ситуаціях. Декларація про
Права Пацієнта Світового Лікарського Товариства (WMA)
встановлює лікарський обов’язок у цьому питанні наступним
чином:
Якщо хворий знаходиться в непритомному стані або з ін-
ших причин не може висловити свою волю, інформована
згода має бути отримана, коли це можливо, від легально
уповноваженого представника. Якщо легально уповно-
важеного представника немає, але медичне втручання
урґентно необхідне, згода хворого може бути припуще-
на, допоки вона не очевидна, і поза всяким сумнівом, на
основі попереднього твердого вираження хворого або
переконаності в тому, що він/вона відмовиться дати зго-
ду на втручання в цій ситуації.
Проблеми виникають тоді, коли заявлені бути відповідними
замісними приймальниками рішень, наприклад, різні члени ро-
дини, не згодні між собою, або якщо вони згодні, але їх рішен-
ня, на думку лікаря, не відповідає найкращим інтересам хво-
рого. У першому випадку лікар може виконувати посередниць-
кі функції, але якщо розбіжності зберігаються, це може бути
вирішено іншими способами, наприклад, дозволом прийняти
рішення старшому членові сім’ї або шляхом голосування. У
випадках серйозних розбіжностей між замісним приймальни-
ком рішення і лікарем, Декларація про Права Пацієнтів про-
понує наступну пораду: «Якщо законно уповноважений пред-
ставник хворого або особа, уповноважена хворим, забороняє
51
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
лікування, яке, на думку лікарів, відповідає найкращим інтер-
есам хворого, лікар повинен оскаржити це рішення у відповід-
ній правовій або іншій установі».
Принципи і процедури для інформованої згоди, що були об-
говорені в попередньому відтинку так само застосовуються і
щодо замісного прийняття рішення, як і до хворих, які прийма-
ють свої власні рішення.
Лікарі мають такі самі обов’язки надавати всю інформацію
замісним приймальникам рішення, необхідну для прийняття
рішення. Це передбачає пояснення складних медичних діа-
гнозів, проґнозів та режиму лікування простою мовою, впев-
нитись, що приймальники рішення зрозуміли вибір лікування,
включаючи переваги і недоліки кожного з них, відповісти на
будь-які запитання, які вони можуть мати, а також зрозуміти
будь-яке рішення, яке вони приймають, і, якщо можливо, при-
чини для цього.
Головними критеріями, які будуть використовуватися для рі-
шень щодо лікування для недієздатного хворого є його або
її побажання, якщо вони відомі. Побажання можуть бути зна-
йдені в попередніх директивах або, можливо, були доведені
до призначеного замісного приймальника рішення, лікаря або
іншого члена медичної ґрупи. Коли уподобання недієздатно-
го хворого не відомі, рішення щодо лікування повинні бути
засновані на найкращому інтересі хворого, беручи до уваги:
(а) діаґноз і проґноз хворого; (б) відомі цінності хворого; (в) ін-
формацію, отриману від тих, які мають важливе значення в
житті хворого, і хто може допомогти у визначенні його або її
найкращих інтересів, і (г) аспекти культури та реліґії хворого,
які будуть впливати на рішення щодо лікування. Цей підхід є
менш певним, ніж у випадку, якщо хворий залишив особливі
інструкції з приводу лікування, але це дозволить замісному
приймальнику рішення зробити висновок, який у світлі інших
виборів зробив би хворий, і його або її підхід до життя в ціло-
му, що б він або вона вирішив/ла в нинішній ситуації.
Компетенцію приймати медичні рішення буває важко оцінити,
особливо в молодих людей і таких, чию спроможність до мис-
52
лення було знижено гострою або хронічною хворобою. Особа
може бути компетентною приймати рішення, що стосуються
лише деяких аспектів життя, а також, компетенція може бути
переривчаста – людина може мати ясний розум і орієнтова-
ною тільки в певний час доби.
Хоча такі хворі не можуть бути
юридично компетентними, їхні
уподобання повинні бути при-
йняті до уваги, коли рішення
будуть прийматися за них. Де-
кларація про Права Пацієнта
викладає це питання таким
чином: «Якщо хворий є непо-
внолітнім або з інших причин
юридично недієздатним, у де-
яких юрисдикціях вимагається згода законно уповноваженого
представника. Тим не менш, хворий повинен бути залучений
до прийняття рішення в найповнішому обсязі відповідно його/
її спроможності».
Нерідко пацієнти не можуть прийняти обґрунтоване і добре
продумане рішення про різні варіанти лікування у зв’язку з
дискомфортом і відволіканням, викликаними їхньою хворо-
бою. Тим не менш, вони можуть все ще бути в змозі висловити
своє неприйняття будь-якого конкретного втручання, напри-
клад, внутрішньовенного вживлення трубки. У таких випадках
цю незгоду слід приймати досить серйозно, хоча вона повинна
бути розглянена у світлі загальних цілей їхнього лікувального
плану.
Пацієнти з психічними чи невролоґічними розладами, які, згід-
но з оцінками, небезпечні для себе або для інших, викликають
особливо складні етичні питання. Важливо поважати їхні пра-
ва людини, особливо право на свободу, в найбільш можливій
мірі. Тим не менш, вони можуть бути обмежені, і/або ліковані
проти їхньої волі з метою запобігання шкоди для них самих
або інших.
Можназробитирозмежуванняміжнедобровільнимув’язненням
і примусовим лікуванням. Деякі адвокати пацієнтів захищають
право цих людей на відмову від лікування, навіть якщо воно
53
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
«…хворий повинен
бути залучений до
прийняття рішення
в найповнішому
обсязі відповідно
його/її
спроможності».
зрештою повинне бути обмежене. Законною причиною для
відмови від лікування може бути болісний досвід лікування в
минулому, наприклад, серйозні побічні ефекти психотропних
ліків. Коли використовуються як замісні приймальники рішень
для таких пацієнтів, лікарі повинні впевнитись, що пацієнти
дійсно становлять небезпеку, а не тільки незручності для ін-
ших або для самих себе. Вони повинні спробувати з’ясувати
уподобання пацієнтів відносно лікування, а також причини цих
уподобань, навіть якщо в кінцевому підсумку ці уподобання не
можуть бути виконані.
КОНФІДЕНЦІЙНІСТЬ
Лікарський обов’язок зберігати інформацію хворого конфіден-
ційно був наріжним каменем лікарської етики з часів Гіппокра-
та. Присяга Гіппократа мовить: «Що я можу побачити й почути
під час лікування або навіть поза лікуванням стосовно життя
людей, що в жодному разі не має поширитись, я буду тримати
в собі, утримуючись від таких ганебних речей, як говорити про
це». Присяга і деякі пізніші версії не дозволяють виключен-
ня з цього обов’язку зберігати конфіденційність. Наприклад,
Міжнародний кодекс лікарської етики Світового Лікарського
Товариства (WMA) передбачає, що «лікар повинен зберігати
абсолютну конфіденційність всього, що він знає про своїх па-
цієнтів, навіть після смерті пацієнта». Однак, інші кодекси від-
кидають цей абсолютистський підхід до конфіденційності.
Наприклад, Міжнародний кодекс лікарської етики Світового
Лікарського Товариства (WMA) стверджує: «Етично відкривати
конфеденційну інформацію коли хворий погодився на це або
є реальна і неминуча загроза шкоди хворому чи іншим і ця за-
гроза може бути усунена лише порушенням конфіденційнос-
ті». Такі порушення конфіденційності є інколи виправданими
викликами для прояснення самої ідеї конфіденційності».
Висока цінність, що покладена на конфіденційність, має три
джерела: самостійність, повага до інших і довіра. Самостій-
ність стосується конфіденційності в тому, що персональна
інформація про особу належить їй, і не повинна бути відомою
іншим без її згоди. Коли індивідуум відкриває особисту ін-
54
формацію іншому, наприклад,
лікареві чи медсестрі, або коли
інформація оприлюднюється
через медичні випробування,
залучені до неї зобов’язані збе-
рігати це конфіденційно, допо-
ки не буде дозволено розголо-
шувати її індивідуумом.
Конфіденційність також важли-
ва тому, що люди заслуговують
на повагу. Одним з важливих шляхів виявити їм повагу є збе-
реження їхньої приватності. З медичної точки зору, приватність
часто сильно скомпрометовано, але це все є ще більшою причи-
ною для запобігання подальшого зайвого втручання в особисте
життя. Оскільки люди відрізняються у відношенні їх прагнення
до приватності, ми не можемо припустити, що кожен хоче бути
лікований так, як хотіли б бути ми. Мусить бути проявлена уваж-
ність, щоб визначити, яку особисту інформацію пацієнт хоче
тримати таємною, і яку він або вона бажає відкрити іншим.
Довіра є невід’ємною частиною стосунків лікаря і пацієнта. В
порядку отримання медичної допомоги пацієнти мають роз-
крити особисту інформацію для лікарів та інших, які можуть
бути їм зовсім незнайомі, інформацію, яку вони б не хотіли,
щоб хто-небудь ще знав. Вони повинні мати вагомі причини
довіряти їхнім піклувальникам не розголошувати цю інформа-
цію. В основі цієї довіри є етичні і правові стандарти конфіден-
ційності, які, очікується, медичні фахівці будуть підтримувати.
Без розуміння того, що їхня інформація буде зберігатися в та-
ємниці, пацієнти можуть її затримувати. Це може перешкодити
лікарям у їхніх зусиллях щодо ефективних втручань або для
досягнення певних цілей громадської охорони здоров’я.
Декларація про права пацієнта Світового Лікарського Това-
риства (WMA) підсумовує право пацієнта на конфіденційність
у наступному:
• Уся ототожнювана інформація про стан здоров’я пацієнта,
медичні обставини, діаґноз, проґноз і лікування, а також
вся інша інформація особистого характеру повинна збері-
55
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
«лікар повинен
зберігати
абсолютну конфі-
денційність всього,
що він знає про
своїх пацієнтів,
навіть після смерті
пацієнта».
гатися в таємниці, навіть після смерті. Винятково нащад-
ки хворого можуть мати право на доступ до інформації,
яка могла б довести їм до відома про ризик для їхнього
здоров’я.
• Конфіденційна інформація може бути розкрита лише,
якщо пацієнт дає пряму згоду або якщо це чітко перед-
бачено в законі. Інформація може бути розкрита іншим
надавачам медичних послуг тільки на основі строгої «не-
обхідності знати», допоки пацієнт не дав прямої згоди.
• Усі ототожнювані дані пацієнта мусять бути захищеними.
Захист даних повинен бути відповідним до способу їх
зберігання. Людські субстанції, з яких ототожнювані дані
можуть бути отримані, мусять бути подібним чином захи-
щені.
У цій Декларації Світового Лікарського Товариства (WMA) го-
вориться, що є винятки до вимоги збереження конфіденцій-
ності. Деякі з них є відносно непроблематичними, інші став-
лять дуже складні етичні питання перед лікарями.
Звичайні порушення конфіденційності часто відбуваються в
більшості медичних установ. Багато осіб – лікарі, медсестри,
лаборанти, студенти та ін. – потребують доступу до медичних
записів пацієнта в порядку надання відповідної медичної до-
помоги цій особі, а студенти – щоб вивчати медицину. Коли
пацієнти говорять іншою мовою, ніж їхні піклувальники, є
потреба в перекладачах для полегшення спілкування. У ви-
падках коли пацієнти не компетентні приймати власні медич-
ні рішення, інші особи мають отримати інформацію про них
в порядку прийняття рішення від їхнього імені та з турботою
про них. Лікарі рутинно інформують членів сім’ї померлого про
причину смерті. Ці порушення конфіденційності є, звичайно,
обґрунтованими, але вони повинні бути зведені до мінімуму, а
ті, хто отримує доступ до конфіденційної інформації, повинні
бути свідомі про необхідність не поширювати це далі, що є
необхідним для блага пацієнта.
По можливості, пацієнт повинен бути поінформований про те,
що такі порушення трапляються.
56
Іншою загальновизнаною причиною для порушення конфіден-
ційності є виконання правових вимог. Наприклад, у багатьох
правових системах існують закони про обов’язкову звітність
щодо пацієнтів, які страждають
від визначених хворіб, а також,
які вважаються непридатними
до водіння, і тих, хто підозрю-
ється в жорстокому ставленні
до дітей. Лікарі повинні бути
обізнані про правові вимоги до
розкриття інформації пацієн-
тів, де вони працюють. Однак,
правові вимоги можуть кон-
фліктувати з повагою до прав
людини, яка лежить в основі
лікарської етики. Тому лікарі
повинні критично ставитись до
будь-якої правової вимоги щодо порушення конфіденційнос-
ті, і впевнитись, що це є виправданим перед тим, як відпові-
сти на неї.
Якщо лікарів переконали дотримуватися правових вимог
щодо розкриття медичної інформації своїх пацієнтів, то ба-
жано, щоб вони обговорювали з пацієнтами необхідність
будь-якого розголошення перед його вчиненням, та заручи-
тися їхньою співпрацею. Наприклад, було б доцільно, щоб
пацієнт, підозрюваний у жорстокому поводженні з дітьми,
звернувся до орґану захисту дітей в присутності лікаря для
самостійного повідомлення або щоб лікар отримав його чи її
згоду, перш ніж повідомити владу. Цей підхід створить умо-
ви для подальших спільних заходів. Якщо така співпраця не
передбачається, і лікар не має причини вважати, що будь-
яка затримка в повідомленні може наразити дітей на ризик
серйозної шкоди, тоді лікар повинен негайно повідомити ор-
ґани захисту дітей і потім повідомити пацієнта, що це було
зроблено.
Додатково до цих порушень конфіденційності, які вимагаються
за законом, лікарі можуть мати етичний обов’язок передавати
конфіденційну інформацію іншим особам, які можуть піддава-
57
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
«…лікарі повинні
критично ставитись
до будь-якої
правової вимоги
щодо порушення
конфіденційності, і
впевнитись, що це є
виправданим перед
тим, як відповісти
на неї.»
тися ризику шкоди від пацієнта. Дві ситуації, в яких це може
статися: коли пацієнт розповідає психіатрові, що він має на-
мір заподіяти шкоду іншій особі, і коли лікар переконаний у
тому, що ВІЛ-позитивні пацієнти продовжуватимуть незахи-
щені статеві зносини зі своїм членом подружжя або іншими
партнерами.
Умовою порушення конфіденційності, коли це не вимагається
за законом, є те, що очікувана шкода вважається загрозливою,
серйозною (і незворотною), неминучою за винятком недозво-
леного розкриття інформації і більшою, ніж імовірна шкода в
результаті розкриття. При визначенні пропорційності цих шкод
лікар повинен оцінити і порівняти їх серйозність і ймовірність
їхнього виникнення. У випадках сумніву для лікаря було б до-
цільно порадитися з експертами.
Коли лікар визначився, що обов’язок попередити виправдовує
недозволене розкриття інформації, повинні бути прийняті два
подальших рішення. Кому лікар повинен сказати? Скільки має
бути сказано? Взагалі кажучи, розкриття має містити тільки ту
інформацію, яка необхідна для запобігання очікуваної шкоди
і повинно бути спрямоване тільки тим, хто потребує інформа-
цію в порядку запобігання шкоди. Розумні кроки повинні бути
вжиті, щоб зменшити шкоду і образи для пацієнта, які можуть
виникнути в результаті розкриття. Рекомендується, щоб лікар
поінформував пацієнта про те, що конфіденційність може бути
порушена для його або її власного захисту, як і будь-якої по-
тенційної жертви. Співпраця пацієнта, повинна бути врахова-
на, якщо це можливо.
У випадку з ВІЛ-інфікованим пацієнтом розголошення членові
подружжя або нинішньому сексуальному партнерові не може
бути неетичним, і, справді, може бути виправдане, коли пацієнт
не бажає інформувати особу (осіб) про ризик. Таке розголошен-
ня вимагається, щоб усі наступні умови були досягнуті: партнер
піддається ризику інфікування ВІЛ і не має інших розумних за-
собів дізнатися про ризик; пацієнт відмовився повідомити свого
сексуального партнера; пацієнт відмовився від пропозиції до-
помоги лікаря зробити так заради пацієнта, і лікар повідомив
58
пацієнту про свій намір розкрити інформацію партнерові.
Медичне обслуговування підозрюваних і засуджених злочин-
ців створює особливі труднощі у зв’язку з конфіденційністю.
Хоча лікарі, надаючи допомогу ув’язненим мають обмежену
незалежність, вони повинні зробити все від них залежне для
лікування цих хворих, як би вони були кимось іншим. Осо-
бливо, вони повинні зберігати конфіденційність, не виказуючи
деталей медичного стану пацієнта в’язничним властями без
отримання спершу згоди пацієнта.
ПИТАННЯ ПОЧАТКУ ЖИТТЯ
Багато з найбільш важливих питань в лікарській етиці пов’язані
з початком життя людини. Обмежені рамки цього Підручника
означають, що ці питання не можуть тут розглядатися в по-
дробицях, але варто перелічити їх так, щоб вони могли бути
визнані як етичні за своєю природою та розглядалися як такі.
Кожне з них було предметом широкого аналізу лікарськими
товариствами, фахівцями з етики та урядовими консульта-
тивними орґанами, і в багатьох країнах є закони, правила та
політика їх розв’язання.
• КОНТРАЦЕПЦІЯ – хоч і зростає міжнародне визнання
права жінок контролювати свою фертильність, включаю-
чи попередження небажаних вагітностей, лікарі до цього
часу мають справу з вирішенням складних питань, таких,
як прохання про протизаплідні засоби від неповнолітніх і
пояснення ризиків різних методів контрацепції.
• ДОПОМІЖНА РЕПРОДУКЦІЯ – для подружь (і осіб), які
не можуть завагітніти, природньо існують різні техніки до-
поміжної репродукції, такі як штучне осіменіння, екстра-
корпоральне запліднення і трансплантація ембріонів, які
широко доступні у великих медичних центрах. Альтерна-
тивою є суроґатна або замісна вагітність. Жодна з цих
технік не є безпроблемною, чи то в окремих випадках, чи
для державної політики.
• ПРЕНАТАЛЬНИЙ ҐЕНЕТИЧНИЙ СКРИНІНҐ – ґенетичні
тести нині доступні для визначення, чи ембріон або плід
уражений ґенетично, чи є він чоловічої або жіночої статі.
59
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
В залежності від виявлення може бути прийняте рішення
продовжувати вагітність чи ні. Лікарям треба визначити,
коли запропонувати такі тести і як пояснити результати
пацієнтам.
• АБОРТ – це давно одне з найбільш спірних питань лікар-
ської етики, як для лікарів, так і для державної влади. За-
ява про терапевтичні аборти Світового Лікарського То-
вариства (WMA) визнає це розмаїття думок і переконань
і приходить до висновку, що «це є питанням індивідуаль-
ного переконання і сумління, які повинні поважатися».
• ТЯЖКО СКОМПРОМЕТОВАНІ НОВОНАРОДЖЕНІ – че-
рез украй передчасні пологи чи вроджені аномалії деякі
новонароджені мають дуже несприятливий проґноз на
виживання. Часто мають бути прийняті важкі рішення, чи
слід намагатися продовжити їхнє життя, чи дозволити їм
померти.
• ДОСЛІДНИЦЬКІ ПИТАННЯ – включають утворення но-
вих ембріонів або використання «запасних» ембріонів
(тих, яких не бажають в цілях відтворення) для отриман-
ня стовбурових клітин для потенційного терапевтичного
застосування, випробування нових технік для допоміжної
репродукції і експериментів на плодах.
ПИТАННЯ КІНЦЯ ЖИТТЯ
Питання кінця життя охоплюють ряд від спроб продовжити
життя помираючих пацієнтів через високі експериментальні
технолоґії, такі як імплантація тваринних орґанів, до зусиль
передчасно припинити життя через евтаназію та медично до-
поможене самогубство. Між цими крайнощами безліч питань,
що стосуються ініціювання або зняття потенційно життєпро-
довжувального лікування, догляду за термінальними хворими
і доцільності та використання попередніх директив.
Два питання заслуговують особливої уваги: евтаназія і допо-
мога в самогубстві.
• ЕВТАНАЗІЯ означає свідоме і навмисне виконання дій,
які явно спрямовані на припинення життя іншої особи, що
включає такі елементи: суб’єкт є дієздатною, поінформо-
ваною особою з невиліковним захворюванням, який до-
60
бровільно попросив, щоб його або її життя було закінчене;
аґент знає про стан особи і бажання померти і вживаває
заходів з головною метою закінчення життя цієї особи, зі
співчуттям і без особистої вигоди.
• ДОПОМОГА У САМОГУБСТВІ означає свідоме і навмисне
надання особі знань або засобів, чи обидвох цих складо-
вих, необхідних для здійснення самогубства, в тому числі
консультацій з приводу смертельних доз ліків, прописуван-
ня таких смертельних доз або забезпечення цими ліками.
Евтаназія та допоможене самогубство часто розглядаються
як моральні еквіваленти, хоча є чіткі практичні відмінності, а в
деяких судочинствах правові відмінності між ними.
Евтаназію та допоможене самогубство, згідно з цими визна-
ченнями, слід відрізняти від утримування або відмови від
недоречної, марної або небажаної медичної допомоги, або
надання співчутливої паліативної допомоги, навіть якщо ці за-
ходи скоротили життя.
Прохання про евтаназію або допомогу в самогубстві виникає
як результат болю або страждання нестерпних для пацієнта.
Вони б радше померли, ніж продовжувати жити за таких умов.
Крім того, багато пацієнтів вважають, що вони мають право
померти, якщо вони того побажають, і навіть мають право на
допомогу у помиранні. Лікарі вважаються найбільш придатни-
ми інструментами смерті, оскільки вони мають медичні знання
та доступ до відповідних ліків для забезпечення швидкої та
безболісної смерті.
Лікарі, зі зрозумілих причин, неохоче виконують прохання про
евтаназію або допомогу в самогубстві, оскільки ці дії є неза-
конними в більшості країн і заборонені у більшості медичних
кодексів етики. Ця заборона є частиною Присяги Гіппократа
і була знову підкреслена Світовим Лікарським Товариством
(WMA) у його Декларації про евтаназію:
Евтаназія, тобто дії навмисного припинення життя паці-
єнта, навіть на власне прохання пацієнта або на прохан-
ня близьких родичів, є неетичною. Це не заважає ліка-
реві з поваги до бажання пацієнта дозволити, щоб при-
родний процес смерті йшов своїм ходом у термінальній
фазі хвороби.
61
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
Відмова від евтаназії та допоможеного самогубства не озна-
чає, що лікарі нічого не можуть вчинити для пацієнта з життє-
загрозливою хворобою, що проґресує і лікувальних заходів,
які не є необхідними. В останні роки спостерігається вели-
кий проґрес в паліативному лікуванні для полегшення болю,
страждання і поліпшення якості життя. Паліативна допомога
може бути прийнятною для пацієнтів різного віку, від хворих на
рак дітей до літніх, які наближа-
ються до кінця життя. Одним з
аспектів паліативної допомоги,
що вимагає підвищеної уваги
для всіх пацієнтів, є контроль
болю. Усі лікарі, які піклуються
про помираючих хворих, пови-
нні впевнитись, що вони мають
відповідні навички в цій царині,
а також, де це можливо, доступ
до кваліфікованої консульта-
тивної допомоги фахівців палі-
ативного піклування. Перш за
все, лікарі не мають відмовлятися від помираючих хворих, а
повинні продовжувати надавати співчутливу допомогу, навіть
коли лікування далі неможливе.
Наближення смерті ставить багато інших етичних викликів
перед пацієнтами, замісними приймальниками рішення і ліка-
рями. Можливість продовження життя завдяки застосуванню
препаратів, реанімаційних втручань, радіолоґічних процедур
та інтенсивної терапії вимагає рішення про те, коли розпочати
це лікування і коли відмінити його, якщо воно не спрацьовує.
Як обговорювалося вище стосовно повідомлення і згоди, ді-
єспроможні пацієнти мають право відмовитися від будь-якого
лікування, навіть якщо відмова призводить до їх смерті. Люди
дуже відрізняються з точки зору їхнього ставлення до поми-
рання: деякі будуть робити все, щоб продовжити своє життя,
незалежно від того, скільки болю і страждань це включає, тоді
як інші так очікують смерті, що вони відмовляються навіть
від простих заходів, які можуть зберегти їх живими, таких як
62
«…лікарі не ма-
ють відмовлятися
від помираючих
хворих, а повинні
продовжувати на-
давати співчутливу
допомогу, навіть
коли лікування далі
неможливе.»
антибіотики при бактеріальній пневмонії. Після того, як лікарі
зробили все можливе для забезпечення хворих інформацією
про доступне лікування і їхні шанси на успіх, вони повинні по-
важати рішення пацієнтів про початок або продовження будь-
якого лікування.
Прийняття рішення про кінець життя за дієнеспроможних
хворих представляє більші труднощі. Якщо пацієнти мають
чітко висловлені свої побажання заздалегідь, наприклад, у
попередніх директивах, вирішення буде легше, хоча такі ди-
рективи, часто дуже розпливчасті, і мають бути розтлумачені
з повагою до фактичного стану пацієнта. Якщо пацієнти не
мають належно висловлених своїх побажань, відповідний
замісний приймальник рішення повинен використати інший
критерій для рішення щодо лікування, а саме, найкращі ін-
тереси пацієнта.
63
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітахворі
ПОВЕРНЕННЯ ДО РОЗБОРУ ВИПАДКУ
Згідно з аналізом стосунків лікаря і
пацієнта, представлених у цьому розділі,
поведінка д-ра P була недосконалою у
декількох відношеннях:
(1) СПІЛКУВАННЯ – він не намагався
поспілкуватися з пацієнткою щодо причин її
стану, вибору лікуванням або її можливості
дозволити собі залишатися в лікарні до
одужання;
(2) ЗГОДА – він не отримав від неї
інформованої згоди на лікування:
(3) СПІВЧУТТЯ – його відносини з нею
відображають небагато співчуття до її долі.
Його хірурґічне лікування може бути дуже
компетентним і він, можливо, втомився в
кінці довгої зміни, але це не виправдовує
порушення етики.
РОЗДІЛ ТРЕТІЙ –
ЛІКАРІ ТА СУСПІЛЬСТВО
Дивлячись СНІДові в обличчя
© Гідеон Мендель / CORBIS
64
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітасуспільство
ЦІЛІ
Після опрацювання цього розділу
ви повинні вміти:
• розпізнавати конфлікти між зобов’язаннями
лікаря перед пацієнтами і суспільством і ви-
являти причини конфліктів;
• виявляти і вирішувати етичні питання, що
містяться у розподілі обмежених медичних
ресурсів;
• розпізнавати відповідальність лікаря пе-
ред громадською та ґлобальною охороною
здоров’я.
65
ЩО ОСОБЛИВОГО У СТОСУНКАХ
ЛІКАР-СУСПІЛЬСТВО?
Медицина – це професія. Термін «професія» має два різних,
хоча й тісно пов’язаних між собою, значення: (1) зайняття, що
характеризується схильністю до добробуту інших, високими
моральними стандартами, сукупністю знань і навичок, а також
високий рівень самостійності; і (2) всі особи, які належать до
цієї професії.
«Лікарська професія» може означати або практику медицини,
або лікарів в цілому. Лікарський професіоналізм включає не
тільки відносини між лікарем і пацієнтом, про що говорило-
ся в другому розділі, а також стосунки з колеґами та іншими
медичними фахівцями, які будуть розглядатися в четвертому
розділі. Він також включає зв’язок з суспільством. Цей зв’язок
може бути охарактеризований як «суспільний договір», де
суспільство наділяє цю професію привілеями, в тому числі ви-
нятковою або головною відповідальністю за надання певних
послуг, і високий рівень самореґуляції, і навзаєм, ця професія
66
РОЗБІР ВИПАДКУ № 2
Д-р S дедалі більше розчаровується пацієн-
тами, які приходять до неї до або після кон-
сультацій іншого практика охорони здоров’я
на предмет цієї ж хвороби. Вона вважає, що
це марнування ресурсів охорони здоров’я, а
також контрпродуктивно для здоров’я паці-
єнтів. Вона вирішує заявити цим пацієнтам,
що вона більше не буде лікувати їх, якщо
вони продовжуватимуть відвідувати інших
практиків щодо цієї самої недуги. Вона має
намір звернутися до свого національного лі-
карського товариства для лобіювання перед
урядом з метою запобігання цій формі нера-
ціонального використання ресурсів охорони
здоров’я.
погоджується використовувати ці привілеї в першу чергу на
благо інших, і тільки в другу чергу для власного блага.
Медицина сьогодні, як ніколи
раніше, суспільна, а не строго
індивідуальна діяльність. Вона
розглядається в контексті дер-
жавної та корпоративної орґані-
зації і фінансування. Вона спи-
рається на державні та корпо-
ративні медичні дослідження та
розробки для своєї бази знань і методів лікування. Це вимагає
комплексних закладів охорони здоров’я для багатьох її проце-
дур. Вона лікує захворювання та хвороби, що мають значною
мірою як соціальне, так і біолоґічне походження.
Гіппократова традиція лікарської етики має мало пропонова-
них вказівок з урахуванням взаємовідносин із суспільством.
Додатково до цієї традиції, сучасна лікарська етика розглядає
питання, які виникають поза межами особистих відносин паці-
єнта і лікаря, і передбачає критерії та процедури для вирішен-
ня цих питань.
Обговорюючи «суспільний» характер медицини відразу ж ви-
никає питання – що таке суспільство? У цьому Підручнику цей
термін відноситься до громади або нації. Це не є синонімічним
з урядом; уряди повинні, проте, часто не представляють інтер-
есів суспільства, але навіть коли вони це роблять, вони діють
для суспільства, а не як суспільство.
Лікарі мають різні стосунки з суспільством. Оскільки суспіль-
ство і його фізичне довкілля є важливими чинниками здоров’я
пацієнтів, і лікарська професія в цілому, і окремі лікарі мають
грати істотну роль у впливі на суспільну охорону здоров’я,
медико-санітарну просвіту, охорону довкілля, на закони, що
впливають на здоров’я та благополуччя громади, а також на
показання свідків на судових розглядах. Як це виражає Декла-
рація про права пацієнта Світового Лікарського Товариства
(WMA): «У тих випадках, коли законодавством, діями уряду
67
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітасуспільство
«Медицина сьогод-
ні, як ніколи раніше,
суспільна, а не
строго індивідуаль-
на діяльність.»
або будь-якої іншої адміністрації чи установи заперечуються
права хворих, лікарі мають вжити відповідних заходів для їх
забезпечення або відновлення». Лікарі також покликані віді-
гравати важливу роль у розподілі обмежених ресурсів охоро-
ни здоров’я суспільства, а іноді вони зобов’язані застерігати
пацієнтів від доступу до послуг, які їм не приписані. Впрова-
дження цієї відповідальності може створити етичні конфлікти,
особливо тоді, коли інтереси суспільства, схоже, конфліктува-
тимуть з інтересами окремих пацієнтів.
ПОДВІЙНА ЛОЯЛЬНІСТЬ
Коли лікарі відповідальні і підзвітні як перед своїми пацієн-
тами, так і перед третьою стороною, і, коли відповідальність
і підзвітність є несумісними, вони знаходяться в положенні
«подвійної лояльності». Треті сторони, які потребують лі-
карської лояльності, включають уряд, роботодавців (напри-
клад, лікарні та управлінські орґанізації охорони здоров’я),
страховиків, військових чиновників, поліцейських, тюрем-
них чиновників і членів їхніх сімей. Хоча Міжнародний ко-
декс лікарської етики Світо-
вого Лікарського Товариства
(WMA) свідчить, що «Лікар по-
винен бути зобов’язаний сво-
їм пацієнтам повною лояль-
ністю», це взагалі прийнятно,
що лікарі можуть у виняткових
ситуаціях поставити інтереси
інших вище інтересів хворого.
Етичним викликом є вирішити, коли і як захистити пацієнта
перед тиском з боку третіх сторін.
Ситуації подвійної лояльності складають спектр, починаючи
від тих, у яких інтереси суспільства повинні мати пріоритет,
до тих, де інтереси пацієнта є явно першорядного значення. У
проміжку є велика сіра зона, де правильний курс дій вимагає
значної проникливості.
На одному кінці цього спектра знаходяться вимоги для
обов’язкової звітності про пацієнтів, які страждають на ви-
68
«…лікарі можуть у
виняткових ситуаці-
ях поставити інтер-
еси інших вище
інтересів хворого.»
значені захворювання, тих, які вважаються непридатними
до водіння або осіб, підозрюваних у жорстокому поводженні
з дітьми. Лікарі повинні виконувати ці вимоги, без сумніву,
проте пацієнти повинні бути поінформовані, що така звітність
буде мати місце.
На іншому краї спектру знаходяться запити чи накази поліції
або військових брати участь у діях, що порушують основопо-
ложні права людини, такі, як тортури. У своїй Резолюції про
відповідальність лікарів у денонсації актів про тортури
або жорстоке чи нелюдське або принижувальне гідність
поводження, про які вони знають, 2003 року Світове Лі-
карське Товариство (WMA) дає конкретні вказівки лікарям,
які перебувають у цій ситуації. Зокрема, лікарі повинні охоро-
няти свою професійну незалежність у визначенні найкращих
інтересів пацієнта і повинні
дотримуватися, наскільки це
можливо, нормальної етичної
вимоги про інформовану зго-
ду і конфіденційність. Будь-які
порушення цих вимог повинні
бути виправдані і мусять бути
доведені до відома пацієнта.
Лікарі повинні повідомляти у
відповідні орґани про будь-яке
невиправдане втручання в пі-
клування про своїх пацієнтів,
особливо якщо основоположні
права людини заперечуються.
Якщо влада невідповідальна, допомога може бути доступна
від національних лікарських товариств, Світового Лікарського
Товариства (WMA) і правозахисних орґанізацій.
Ближче до середини спектру є діяльність деяких керованих
проґрам охорони здоров’я, які обмежують клінічну самостій-
ність лікарів, з метою визначення, як їхні пацієнти повинні лі-
куватись. Хоча такі дії не обов’язково суперечать найкращим
інтересам пацієнтів, вони можуть бути, а лікарі повинні уважно
розглянути, чи повинні вони брати участь у таких проґрамах.
69
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітасуспільство
«Лікарі повинні
повідомляти у від-
повідні орґани про
будь-яке невиправ-
дане втручання в пі-
клування про своїх
пацієнтів, особливо
якщо основополож-
ні права людини
заперечуються.»
Якщо у них немає вибору в цьому питанні, наприклад, у разі
відсутності альтернативних проґрам, вони повинні активно за-
хищати своїх хворих і через свої лікарські товариства – по-
треби усіх пацієнтів, які постраждали від такої обмежувальної
політики.
Особлива форма питання подвійної лояльності, з якою стика-
ються лікарі, є потенційний або реальний конфлікт інтересів
між комерційною орґанізацією, з одного боку, і пацієнтами і/
або суспільством, з іншого боку. Фармацевтичні компанії, ви-
робники медичного обладнання та інші комерційні орґанізації
часто пропонують лікарям подарунки та інші пільги, починаючи
від безкоштовних зразків продукції до проїзду та проживання
у навчальних заходах, до надмірної винагороди за науково-
дослідну діяльність (див. п’ятий розділ). Загальний мотив та-
кої щедрості компанії полягає в тому, щоб переконати лікарів
призначати або використовувати продукцію компанії, яка може
не бути кращою для пацієнтів
лікаря та/або може додати за-
йве до суспільних витрат на
охорону здоров’я. Заява про
взаємини між лікарями та ко-
мерційними підприємствами
Світового Лікарського Товари-
ства (WMA) 2004 року подає
керівні настанови для лікарів у
таких ситуаціях, а багато наці-
ональних лікарських товариств
мають свої власні керівні настанови. Головний етичний прин-
цип, що лежить в основі цих керівних настанов полягає в тому,
що лікарі повинні вирішувати будь-який конфлікт між своїми
власними інтересами та їхніх пацієнтів на користь пацієнтів.
РОЗПОДІЛ РЕСУРСІВ
У кожній з країн світу, в тому числі найбагатших із них, уже
існує великий і постійно зростаючий розрив між потребами і
бажаннями медичних послуг та наявністю ресурсів для надан-
ня цих послуг. Існування цього розриву вимагає, щоб наявні
70
«…лікарі повинні
вирішувати будь-
який конфлікт між
своїми власними
інтересами та їхніх
пацієнтів на користь
пацієнтів.»
ресурси були унормовані в певному порядку. Нормування охо-
рони здоров’я, або «розподіл ресурсів», як про це зазвичай
говориться, здійснюється на трьох рівнях:
• На найвищому («макро-») рівні уряди вирішують про те,
скільки із сукупного бюджету має бути виділено на охоро-
ну здоров’я; які медичні витрати будуть надаватися без-
оплатно, і які вимагають оплати або безпосередньо від
хворих або від їхніх планів медичного страхування; в рам-
ках бюджету охорони здоров’я, – скільки піде на оплату лі-
карів, медсестер та інших медико-санітарних працівників,
на капітальні та експлуатаційні витрати для лікарень та
інших установ, на наукові дослідження, на освіту фахівців
охорони здоров’я, на лікування специфічних станів, таких,
як туберкульоз або СНІД і так далі.
• На інституційному («мезо-») рівні, який включає лікарні,
клініки, медичні установи і т.д., влада вирішує, як розподі-
ляти свої ресурси: які послуги надавати, як багато витра-
чати на персонал, обладнання, безпеку, інші оперативні
витрати, реконструкцію, розширення і т.д.
• На («мікро-») рівні окремих пацієнтів медичні працівники,
особливо лікарі, вирішують, які тести повинні бути при-
значені, чи необхідне направлення до іншого лікаря, чи
пацієнт повинен бути госпіталізований, чи потрібні радше
ліки з бренд-іменем, ніж ґенерики і т.д. Було підраховано,
що лікарі відповідальні за ініціювання 80% медичних ви-
трат, і, незважаючи на зростаюче втручання керованого
піклування, вони, як і раніше, мають значну свободу у від-
ношенні того, до яких ресурсів їхні пацієнти будуть мати
доступ.
Вибір, який здійснюється на кожному рівні, має значний етич-
ний компонент, оскільки він заснований на цінностях і має зна-
чні наслідки для здоров’я і добробуту окремих осіб і громад.
Хоча на окремих лікарів впливають рішення всіх рівнів, вони
мають найбільший вплив на мікро-рівні. Відповідно, це буде в
центрі уваги в наступному.
71
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітасуспільство
Як зазначалося вище, від лікарів традиційно очікується дія
виключно в інтересах своїх пацієнтів, без урахування потреб
інших. Їхні головні етичні цінності співчуття, компетентність
та незалежність спрямовані у напрямку задоволення потреб
своїх власних пацієнтів. Цей
індівідуалістичний підхід до лі-
карської етики пережив перехід
від лікарського патерналізму
до автономії пацієнта, де воля
окремого пацієнта стала осно-
вним критерієм для вирішення,
які ресурси він чи вона повинні
отримати. Зовсім недавно, про-
те, інша цінність – справедливість стала важливим чинником
у прийнятті медичних рішень. Це зумовлює більш соціальний
підхід до розподілу ресурсів, такий, що враховує потреби ін-
ших хворих. Відповідно до цього підходу лікарі відповідальні
не тільки за своїх хворих, але, певною мірою, й за інших.
Це нове розуміння ролі лікаря у розподілі ресурсів виражене в
багатьох кодексах етики національних лікарських товариств, а
також у Декларації про права пацієнта Світового Лікарського
Товариства (WMA), в якому говориться: «В умовах, коли ви-
бір повинен бути зроблений між потенційними пацієнтами для
певного лікування, яке обмежено забезпечене, такі пацієнти
мають право на справедливу процедуру відбору для цього
лікування. Цей вибір повинен ґрунтуватися на медичних кри-
теріях і робитися без дискримінації».
Один зі способів, яким лікарі можуть здійснювати свою відпо-
відальність за розподіл ресурсів, є уникання марнотратних та
неефективних заходів, навіть тоді, коли пацієнти просять про
це. Надмірне використання антибіотиків є лише одним із при-
кладів практики, яка є одночасно марнотратною і шкідливою.
Багато інших звичайних процедур, як було показано в рандомі-
зованих клінічних випробуваннях, були неефективні в умовах,
в яких вони використовуються. Клінічна практика керівних на-
станов придатна для багатьох медичних обставин; вони допо-
магають відрізняти ефективне і неефективне лікування. Лікарі
72
«…лікарі відпові-
дальні не тільки за
своїх хворих, але,
певною мірою, й за
інших.»
повинні ознайомитися з цими
керівними настановами як для
збереження ресурсів, так і для
забезпечення оптимального лі-
кування своїх пацієнтів.
Тип рішення про розподіл, який
багато лікарів повинні робити –
це вибір між двома або більше
пацієнтами, які потребують об-
межених ресурсів, таких як увага
персоналу невідкладної допо-
моги, ліжко інтенсивної терапії,
орґани для трансплантації, ви-
сокотехнолоґічні радіолоґічні до-
слідження і деякі дуже дорогі ліки. Лікарі, які здійснюють контроль
над цими ресурсами, повинні вирішити, які пацієнти будуть мати
доступ до них і які не будуть, добре знаючи, що ті, кому відмовле-
но можуть постраждати і, як результат, навіть померти.
Деякі лікарі стикаються з додатковими конфліктами при роз-
поділі ресурсів, оскільки вони відіграють певну роль у виро-
бленні загальної політики, що впливає і на їхніх пацієнтів. Цей
конфлікт відбувається в лікарнях та інших установах, де лікарі
займають адміністративні посади і працюють в комітетах, де
є рекомендована або визначена політика. Хоча багато лікарів
намагаються уникати упередженості щодо своїх пацієнтів, а
інші можуть намагатися використовувати своє становище для
обстоювання інтересів своїх пацієнтів незважаючи на більші
потреби у інших.
У вирішенні цих питань розподілу лікарі мають не тільки врів-
новажувати принципи співчуття і справедливості, але повинні
вирішити, який підхід до справедливості є кращим. Є кілька
таких підходів, в тому числі такі:
• ЛІБЕРАЛЬНИЙ – LIBERTARIAN – ресурси повинні розпо-
ділятися відповідно до ринкових принципів (індивідуаль-
ний вибір зумовлений здатністю і готовністю платити, з
обмеженою благодійною допомогою для нужденних);
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітасуспільство
«Один зі способів,
яким лікарі можуть
здійснювати свою
відповідальність за
розподіл ресурсів,
є уникання марно-
тратних та неефек-
тивних заходів,
навіть тоді, коли
пацієнти просять
про це.»
73
• УТИЛІТАРНИЙ – UTILITARIAN – ресурси повинні розподі-
лятися відповідно до принципу максимальної користі для
всіх;
• ЕґАЛІТАРНИЙ – EGALITARIAN – ресурси повинні розпо-
ділятися в суворій відповідності з потребами;
• ВІДНОВЛЮВАЛЬНИЙ – RESTORATIVE – ресурси пови-
нні розподілятися на користь історично знедолених.
Як зазначалося вище, лікарі поступово відходять від тради-
ційного індивідуалізму лікарської етики, який сприяв би лібе-
ральному підходу до більш соціальної концепції своєї ролі.
Навіть якщо ліберальний підхід зазвичай відхиляється, фа-
хівці з лікарської етики не досягли консенсусу про те, який з
трьох інших підходів є вищим. Кожен з них, без сумніву, має
дуже різні наслідки, коли застосовується до згаданих вище пи-
тань, що є вирішенням, які тести повинні бути призначені, чи є
необхідним направлення до іншого лікаря, чи повинен пацієнт
бути госпіталізований, чи потрібні ліки з бренд-іменем рад-
ше ніж ґенерики, хто отримає
орґан для трансплантації і т.д.
Утилітарний підхід, можливо,
є найбільш складним у прак-
тиці окремих лікарів, оскільки
вимагає багато роботи з да-
ними про ймовірні результати
різних втручань не тільки у
власних пацієнтів цих лікарів,
але й у всіх інших. Вибір між
іншими двома підходами (або
трьома, якщо ліберальний
включається) залежатиме від
особистої моральності лікаря,
як і від соціально-політичної
обстанівки, в якій він або вона практикує. Деякі країни, такі як
США, віддають перевагу ліберальному підходові, інші, напри-
клад, Швеція, відома своїм егалітаризмом, а ще інші, такі як
Південна Африка, пробують відновлювальний підхід. Багато
74
«Вибір між іншими
двома підходами
(або трьома, якщо
ліберальний вклю-
чається) залежа-
тиме від особистої
моральності лікаря,
як і від соціально-
політичної обста-
нівки, в якій він або
вона практикує.»
медичних планувальників сприяють утилітаризму. Незважаю-
чи на відмінності, дві або більше з цих концепцій справедли-
вості часто співіснують у рамках національних систем охорони
здоров’я, і в цих країнах лікарі можуть вибирати параметри
практики (наприклад, державні або приватні), що узгоджується
з їхнім власним підходом.
Додатково до будь-якої ролі, яку лікарі можуть відігравати в
розподілі наявних ресурсів охо-
рони здоров’я, вони також не-
суть відповідальність за розши-
рення цих ресурсів, коли вони є
недостатніми для задоволення
потреб пацієнтів. Це, звичайно,
вимагає, щоб лікарі працювали
згуртовано, в їхніх професійних
об’єднаннях, аби переконати
тих, які приймають рішення в
уряді та деінде, про наявність
цих потреб і якнайкраще задовольнити їх, як в їхніх власних
країнах, так і ґлобально.
ГРОМАДСЬКА ОХОРОНА ЗДОРОВ’Я
Медицина 20-го століття засвідчила появу невдалого поділу
між «громадською охороною здоров’я» та іншою медичною
допомогою (очевидно «приватною» або «індивідуальною»
охороною здоров’я). Це є невдалим, тому що, як зазначалося
вище, населення складається з індивідуумів, і заходи щодо
захисту та зміцнення здоров’я населення відбуваються в ре-
зультаті блага для здоров’я індивідуумів.
Непорозуміння також виникає, якщо «громадська охорона
здоров’я» взята у значенні «громадсько- фінансована медич-
на допомога» (наприклад, медична допомога фінансується за
рахунок системи оподаткування країни або обов’язкової уні-
версальної системи страхування) і виглядає як протилежність
«приватно-фінансованої медичної допомоги» (наприклад, ме-
75
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітасуспільство
«…лікарі … несуть
відповідальність за
розширення цих
ресурсів, коли вони
є недостатніми для
задоволення потреб
пацієнтів.»
дична допомога оплачена індивідуумами або через приватну
медичну страхівку, і, зазвичай, не скрізь доступна).
Термін «громадська охорона здоров’я», як вона розуміється
тут, відноситься як до здоров’я населення, так і щодо медич-
них спеціальностей, що мають справу зі здоров’ям з точки зору
населення, радше ніж на інди-
відуальній основі. Існує велика
потреба у фахівцях в цій галузі
в кожній країні для консульту-
вання і пропаганди громадської
політики, що сприяє добро-
му здоров’ю, участі у заходах
щодо захисту населення від
інфекційних хворіб та інших не-
безпек для здоров’я. Практика
в громадській охороні здоров’я
(іноді називається «медицина громадського здоров’я» або
«комунальна медицина, медицина громади») значною мірою
спирається на наукову базу з епідеміолоґії, яка являється ви-
вченням розповсюдження і визначенням здоров’я та хворіб
серед населення. Більш того, деякі лікарі пройшли додатко-
ві академічні навчання та стали медичними епідеміолоґами.
Тим не менш, усі лікарі повинні знати соціальні та еколоґічні
детермінанти, що впливають на стан здоров’я їхніх окремих
пацієнтів. Як зазначає Заява про сприяння здоров’ю Світо-
вого Лікарського Товариства (WMA):
«Лікарі та їхні професійні об’єднання (товариства) мають етич-
ні обов’язки та професійну відповідальність діяти в найкращих
інтересах своїх пацієнтів в усі часи та інтеґрувати цю відпо-
відальність з більш широкою стурбованістю та залученням у
сприяння та забезпечення здоров’я населення».
Заходи громадської охорони здоров’я, такі, як кампанії вакци-
нації та екстреного реагування на спалахи інфекційних хворіб,
є важливими чинниками здоров’я людей, а суспільні чинники,
такі, як житло, харчування та зайнятість є рівнозначними, якщо
не більш значимими. Лікарі рідко спроможні лікувати соціаль-
ні причини захворювань окремих пацієнтів, хоча вони мають
76
«усі лікарі пови-
нні знати соціальні
та еколоґічні де-
термінанти, що
впливають на стан
здоров’я їхніх окре-
мих пацієнтів.»
ставитися до пацієнтів незалежно від соціальних послуг. Тим
не менш, вони можуть сприяти, навіть якщо опосередковано,
довгостроковому вирішенню цих проблем, беручи участь в гро-
мадській охороні здоров’я та санітарній освіті, моніторингу та
звітності щодо еколоґічних загроз, виявлення та оприлюднення
негативних наслідків для здоров’я соціальнозумовлених про-
блем, таких, як жорстоке поводження і насильство, а також ви-
ступаючи за поліпшення послуг громадської охорони здоров’я.
Іноді, втім, інтереси громадської охорони здоров’я можуть
вступати в протиріччя з інтересами окремих хворих, напри-
клад, коли вакцинація, що загрожує ризиком несприятливих
реакцій, попередить окремим особам передачу хвороби, але
не зараження нею, або, якщо вимагається повідомляти про
певні інфекційні хвороби у випадку жорстокого поводження з
дітьми або літніми людьми, або про умови, що можуть ство-
рювати певні види діяльності, такі як водіння автомобіля або
пілотування літака, небезпечні для цієї особи і для інших. Це
є приклади ситуацій подвійної лояльності, як описано вище.
Процедури для вирішення цих та пов’язаних з ними ситуацій
обговорені під «конфіденційністю» в другому розділі цього Під-
ручника. Взагалі, лікарі повинні прагнути до пошуку шляхів для
мінімізації будь-якої шкоди, від якої окремі пацієнти можуть по-
страждати в результаті суперечності вимог громадської охоро-
ни здоров’я. Наприклад, коли вимагається звітність, конфіден-
ційність пацієнта повинна бути щонайбільше захищена, попри
виконання правових вимог.
Інший тип конфлікту між інтересами окремих пацієнтів і сус-
пільства виникає тоді, коли лікарі просять допомогти пацієн-
там отримати пільги, яких вони не мають, наприклад, страхові
виплати або відпустку через хворобу. Лікарі наділені повнова-
женнями посвідчувати, що пацієнти мають відповідні медичні
підстави, щоб кваліфікувати їх для одержання таких пільг.
Хоча деякі лікарі не хочуть позбавити прохання пацієнтів щодо
посвідчення, що не стосується їхніх умов, вони повинні, рад-
ше, допомогти своїм пацієнтам знайти інші засоби підтримки,
які не вимагають неетичної поведінки.
77
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітасуспільство
ҐЛОБАЛЬНА ОХОРОНА ЗДОРОВ’Я
Усвідомлення того, що лікарі мають відповідальність перед
суспільством, у якому вони живуть, було розширене в остан-
ні роки включенням відповідальності за ґлобальну охорону
здоров’я. Цей термін був визначений як проблеми охорони
здоров’я, питання і турботи, які виходять за рамки національ-
них кордонів, на які можуть впливати умови або досвід інших
країн, і які найкраще вирішувати спільними діями і рішеннями.
Ґлобальна охорона здоров’я є частиною набагато більшо-
го руху ґлобалізації, яка включає в себе обмін інформацією,
торгівлю, політику, туризм та багато інших видів діяльності
людини.
Основою ґлобалізації є усвідомлення того, що окремі особи та
суспільства є дедалі більше взаємозалежними. Це чітко ста-
ло очевидним у стосунку до здоров’я людини швидким поши-
ренням таких захворювань як грип і атипова пневмонія. Такі
епідемії вимагають міжнародних дій для контролю над ними.
Нездатність розпізнавати і лікувати високо заразні хвороби лі-
карем в одній країні можуть мати руйнівні впливи для пацієнтів
в інших країнах. З цієї причини етичні зобов’язання лікарів ви-
ходять далеко за рамки їхніх окремих пацієнтів і навіть їхніх
громад та націй.
Розвиток ґлобального погляду
на охорону здоров’я призвів
до підвищення обізнаності про
нерівності в охороні здоров’я
в усьому світі. Незважаючи на
широкомасштабні кампанії по
боротьбі з передчасною смерт-
ністю і виснажливою захворю-
ваністю в найбідніших країнах,
які мали наслідком певні успіхи,
такі, як елімінація віспи і (споді-
ваємося) поліомієліту, розрив у стані здоров’я між країнами з
високим і низьким рівнем доходів продовжує збільшуватися.
Це частково у зв’язку з ВІЛ/СНІДом, який мав свої найгірші
78
«Нездатність роз-
пізнавати і лікувати
високо заразні
хвороби лікарем в
одній країні можуть
мати руйнівні впли-
ви для пацієнтів в
інших країнах.»
впливи в бідних країнах, але також через нездатність країн
з низьким рівнем доходу до досягнення добробуту від збіль-
шення багатства, що в світі в цілому спостерігається протягом
останніх десятиліть. Хоча причини убогості в основному по-
літичні і економічні, а тому не підконтрольні лікарям та їхнім
товариствам, лікарям доводиться мати справу з поганим ста-
ном здоров’я, що є наслідком убогості. У країнах з низьким рів-
нем доходів лікарі мають мало ресурсів, щоб запропонувати
їх пацієнтам, і постійно стикаються з викликом розподілу цих
ресурсів найчеснішим шляхом. Навіть у країнах із середнім
і високим рівнем доходу, лікарі стикаються з пацієнтами, які
прямо постраждали від ґлобалізації, як біженці, і які іноді не
мають доступу до медичного охоплення, яким користуються
громадяни тих країн.
Іншою особливістю ґлобалізації є міжнародна мобільність
медичних працівників, у тому числі й лікарів. Відтік лікарів з
країн, що розвиваються, в промислово розвинені країни був
вигідним як для лікарів, так і для приймаючих країн, але не
для країн-експортерів. Світове Лікарське Товариство (WMA)
в своїх Етичних керівних настановах міжнародного най-
му лікарів, стверджує, що лікарі не повинні бути позбавлені
можливості залишати свою домівку або прийняту країну, щоб
продовжувати кар’єрні можливості в іншій країні. Воно, тим не
менш, закликає кожну країну зробити все можливе, щоб під-
готувати відповідну кількість лікарів з урахуванням її потреб
і ресурсів, а не покладатися на імміґрацію з інших країн для
задоволення своєї потреби в лікарях.
Лікарі в промислово розвинених країнах мають давню традицію
надання свого досвіду і навичок країнам, що розвиваються.
Це здійснюється в багатьох формах: невідкладну медичну
допомогу координували такі орґанізації, як Товариства Черво-
ного Хреста і Червоного Півмісяця та орґанізації «Лікарі без
кордонів», короткострокові хірурґічні кампанії для вирішення
станів, таких як катаракта або розщілина піднебіння, відвід-
ування призначень факультету в лікарських школах, корот-
ко- або довгострокових медичних науково-дослідних проєктів,
79
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітасуспільство
надання медикаментів і медичного устаткування і т.д. Такі
проґрами ілюструють позитивні сторони ґлобалізації і служать
для захисту, принаймні частково, руху лікарів з бідніших країн
у багатші.
80
81
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітасуспільство
ПОВЕРНЕННЯ ДО РОЗБОРУ ВИПАДКУ
Відповідно до аналізу стосунків лікар-
суспільство, що представлені в цьому
розділі, Д-р S вправі розглянути питання
про вплив на суспільство поведінки її
пацієнта.
Навіть якщо консультації з іншими
медичними практиками відбувалися поза
системою охорони здоров’я, в якій Д-р
S працює і, отже, не тягнуть за собою
жодних фінансових витрат для суспільства,
пацієнт відбирає час Д-ра S, який міг бути
використаний для інших пацієнтів, які
потребують її послуг. Тим не менш, лікарі,
такі, як Д-р S повинні бути обережними при
вирішенні подібних ситуацій. Пацієнти часто
не в змозі приймати всеціло раціональні
рішення з різних причин і, можливо,
знадобиться багато часу та санітарної
просвіти, щоб прийти до розуміння того,
що є в найкращих інтересах самих себе та
інших. Д-р S також має право звертатися
до свого лікарського товариства шукати
товариського вирішення цієї проблеми,
оскільки справа торкається не тільки її
самої і цього єдиного пацієнта, але так само
й інших лікарів і пацієнтів.
РОЗДІЛ ЧЕТВЕРТИЙ –
ЛІКАРІ ТА КОЛЕҐИ
Медична команда береться за випадок
© Pete Saloutos / CORBIS
82
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітаколеґи
ЦІЛІ
Після опрацювання цього розділу
ви повинні вміти:
• описати, як лікарі повинні поводитись по
відношенню один до одного;
• справедливо повідомляти про неетичну по-
ведінка колеґ;
• визначати основні етичні принципи, що сто-
суються співробітництва з іншими в піклу-
ванні про хворих;
• пояснити, як вирішувати конфлікти з іншими
надавачами медичної допомоги.
83
ВИКЛИКИ ДЛЯ МЕДИЧНОЇ ВЛАДИ
Лікарі належать до професії, яка традиційно функціонує у
вкрай ієрархічній формі, як всередині, так і зовні. Всередині
існують три ієрархії, які пере-
плітаються: перша полягає в
різниці між спеціальностями,
з яких деякі розглядаються
більш престижними і краще
оплачуваними, ніж інші; друга
знаходиться в межах спеці-
альності, зумовлена тим, що
науковці є більш впливовими,
ніж лікарі приватної або державної практики; третя стосу-
ється піклування про конкретних пацієнтів, коли головний
допомогонадавач знаходиться на вершині ієрархії а інші
лікарі, навіть з великим стажем і/або навичками, служать
просто як консультанти, допоки пацієнт не переходить під
їхнє піклування. Зовні лікарі традиційно були на вершині
ієрархії допомогонадавачів, вище медсестер та інших ме-
дичних фахівців.
84
«Лікарі належать
до професії,
яка традиційно
функціонує у вкрай
ієрархічній формі»
РОЗБІР ВИПАДКУ № 3
Д-р С, новопризначений анестезіолоґ у
міській лікарні, стурбований поведінкою
старшого хірурґа в операційній. Хірурґ
використовує застарілі технолоґії, які
подовжують операції і, в результаті,
збільшують післяопераціний біль та
час одужанння. Крім того, він часто
грубо жартує про хворих, що, очевидно,
набридає асистуючим медсестрам. Як
більш молодий член персоналу, Д-р С
несхильний критикувати хірурґа особисто
або повідомляти про нього у вищі інстанції.
Разом з тим він відчуває, що повинен щось
чинити, щоб покращити ситуацію.
У цьому розділі будуть розглянуті етичні питання, які виника-
ють як у внутрішній, так і в зовнішній ієрархіях. Деякі питання є
спільними для обох, тоді як інші знаходяться лише в одній або
іншій. Багато з цих питань є відносно новими, оскільки вони
є результатом останніх змін у медицині та охороні здоров’я.
Короткий опис цих змін є на порядку, оскільки вони створю-
ють серйозні виклики для традиційного здійснення лікарських
повноважень.
Зі швидким зростанням наукових знань та їх клінічного за-
стосування медицина стає дедалі складнішою. Індивідуальні
лікарі не можуть бути експертами в усіх хворобах своїх паці-
єнтів і потенційного їх лікування, і потребують допомоги інших
спеціалізованих лікарів і кваліфікованих працівників охорони
здоров’я, таких як медсестри, фармацевти, фізіотерапевти,
лаборанти, соціальні працівники і багато інших. Лікарям треба
знати, як отримати доступ до спеціалістів відповідної кваліфі-
кації, яких їхні пацієнти потребують, і якої їм самим бракує.
Як обговорювалось у другому розділі, лікарський патерна-
лізм був підірваний поступово зростаючим визнанням права
пацієнтів приймати свої власні медичні рішення. Як резуль-
тат, спільна модель прийняття рішень замінила авторитарну
модель, яка була характерна для традиційного лікарського
патерналізму. Те саме відбу-
вається у відносинах між ліка-
рями та іншими працівниками
охорони здоров’я. Останні де-
далі частіше не бажають сліду-
вати вказівкам лікарів, не зна-
ючи причин, які стоять за цими
вказівками. Вони вбачають у
собі професіоналів з конкрет-
ною етичною відповідальністю
відносно пацієнтів; якщо їхнє
сприйняття цієї відповідальнос-
ті конфліктує з вказівками лікаря, вони відчувають, що мусять
запитати або навіть оскаржити ці вказівки. Якщо у відповідності
до ієрархічної моделі влади ніколи не було ніяких сумнівів про
85
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітаколеґи
«…спільна модель
прийняття рішень
замінила автори-
тарну модель, яка
була характерна
для традиційного
лікарського патер-
налізму.»
те, хто відповідальний і хто повинен переважати, коли стався
конфлікт, кооперативна модель може призвести до суперечок
щодо належного піклування про хворого.
Удосконалення, такі, як ці, змінили «правила гри» у взаєминах
лікарів з їхніми медичними колеґами та іншими фахівцями охо-
рони здоров’я. У продовженні цього розділу будуть з’ясовані
деякі проблемні аспекти цих відносин і пропонуватимуться
шляхи їх вирішення.
СТОСУНКИ З КОЛЕҐАМИ-ЛІКАРЯМИ,
ВИКЛАДАЧАМИ ТА СТУДЕНТАМИ
Як члени лікарської професії, лікарі традиційно очікується, роз-
глядають один одного більше як членів родини, ніж як незна-
йомих чи навіть як друзів. Женевська декларація Світового
Лікарського Товариства (WMA) включає обіцянку: «Мої колеґи
будуть моїми сестрами і братами». Тлумачення цієї вимоги
відрізняється в різних країнах і з плином часу. Наприклад, там
де плата за послуги була головною або єдиною формою ви-
нагороди для лікарів, існувала сильна традиція «професійної
ввічливості» згідно з якою лікарі не платили своїм колеґам за
медичне звернення. Ця традиція зникає у країнах, де є можли-
вим третьостороннє відшкодування.
Окрім позитивних вимог лікувати своїх колеґ з повагою і пра-
цювати спільно для максимального піклування про пацієнтів,
Міжнародний кодекс лікарської етики Світового Лікарсько-
го Товариства (WMA) містить два обмеження взаємовідносин
між лікарями: (1) оплачування або отримання будь-якої плати
чи будь-якої іншої винагороди виключно для забезпечення
направлення пацієнта; і (2) переманювання хворих від колеґ.
Третє зобов’язання – повідомляти про неетичну або некомпе-
тентну поведінку колеґ – обговорюється нижче.
У Гіппократовій традиції лікарської етики лікарі зобов’язані
особливо поважати своїх вчителів. Женевська декларація
гласить це так: «Я віддам моїм вчителям повагу і подяку, які їм
належать». Хоча лікарська освіта сьогодення включає багато
86
взаємодій учнів та викладачів, на відміну від взаємини один
на один колишніх часів, це, як і раніше, залежить від доброї
волі і самовідданості практикуючих лікарів, які часто не отри-
мують винагороди за свою викладацьку діяльність. Студенти-
медики та інші медичні слухачі зобов’язані борг подяки своїм
вчителям, без яких лікарська освіта була б скорочена до само-
інструктування.
Зі свого боку, вчителі повинні
ставитися до своїх учнів з пова-
гою і служити гарним прикладом
у поводженні з пацієнтами. Так
звана «прихована навчальна
проґрама» лікарської освіти,
тобто стандарти поведінки пока-
зувані практикуючими лікарями,
є набагато більш впливовими,
ніж явний навчальний курс лікар-
ської етики, і якщо існує конфлікт
між вимогами етики та відносинами і поведінкою вчителів,
студенти-медики, більшою мірою слідуватимуть прикладові
своїх учителів.
Учителі мають особливе зобов’язання не вимагати від студен-
тів участі в неетичних практиках. Прикладами таких практик,
що було повідомлено в медичних часописах, є залучення
студентів-медиків до отримання згоди пацієнта на лікування в
ситуаціях, коли це повинні робити достатньо кваліфіковані ме-
дичні фахівці, до виконання обстеження тазу у анестезованих
або новопомерлих пацієнтів без згоди, а також до виконання
несанкціонованих процедур, які, хоч і незначні (наприклад, I-V
вставки), не належать на думку деяких студентів до їхньої ком-
петенції. З огляду на нерівний баланс влади між студентами
та вчителями і, як наслідок, небажання студентів допитатися
чи відмовитися від таких розпоряджень, учителям необхідно
впевнитись, що вони не вимагають студентів діяти неетично. У
багатьох лікарських навчальних закладах існує клас представ-
ників або медичних студентських товариств, які, крім інших
функцій, можуть піднімати тривогу з приводу етичних проблем
87
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітаколеґи
«…вчителі повинні
ставитися до своїх
учнів з повагою і
служити гарним
прикладом у
поводженні з
пацієнтами.»
в лікарській освіті. Студенти, які
стривожені етичними аспекта-
ми їхньої освіти, повинні мати
доступ до таких механізмів, де
вони можуть підняти тривогу
без необхідності бути сприй-
нятими, як «свистодуї», так
само, як і доступ до відповідної
підтримки, у разі необхідності
взяти питання до більш фор-
мального процесу.
Очікується, що, зі свого боку, студенти-медики покажуть високі
стандарти етичної поведінки, необхідної для майбутніх ліка-
рів. Вони повинні ставитися до інших студентів колеґіально і
бути готовими запропонувати допомогу, коли це буде необхід-
но, включаючи поради щодо виправлення становища у зв’язку
з непрофесійною поведінкою. Вони також повинні повністю
брати участь у розподілених проєктах і обов’язках, таких як на-
вчальні призначення (дослідницькі завдання) та чергування.
СПОВІЩЕННЯ ПРО НЕБЕЗПЕЧНУ
АБО НЕЕТИЧНУ ПРАКТИКУ
Медицина традиційно пишалася своїм статусом самоврядної
професії. В обмін на привілеї надані їй суспільством та дові-
ру її членам з боку пацієнтів, лікарська професія встановила
високі стандарти поведінки для своїх членів та дисциплінарні
процедури для розслідування звинувачень у негідній поведін-
ці, і, якщо необхідно, для покарання злочинців. Ця система са-
мореґулювання часто не діяла і в останні роки були зроблені
кроки, щоб ця професія стала більш підзвітною, зокрема через
призначення немедиків до реґулюючих орґанів. Основною ви-
могою до самореґулювання, однак, є щира підтримка з боку
лікарів його принципів і їхня готовність визначати і долати не-
безпечну і неетичну практику.
Цей обов’язок повідомляти про некомпетентність, порушен-
ня чи проступки своїх колеґ підкреслено в кодексі лікарської
88
«Студенти, які
стривожені етични-
ми аспектами їхньої
освіти, повинні мати
доступ до таких
механізмів, де вони
можуть підняти
тривогу»
етики. Наприклад, Міжнародний Кодекс Лікарської Етики
Світового Лікарського Товариства (WMA) твердить, що: «Лікар
повинен … прагнути виявити недоліки в характері або компе-
тенції лікарів, а також тих, хто займається шахрайством чи
обманом». Однак, здійснення цього принципу рідко є легким.
З одного боку, лікар може спокуситися напасти на репутацію
колеґи з негідних особистих мотивів, таких, як заздрість, або
у відповідь на образу, відчуту з боку колеґ. Лікар може також
неохоче повідомляти про неправильну поведінку колеґи через
дружбу або симпатії («там, але по милості Божій я йду»). На-
слідки такого оповіщення можуть бути дуже згубними для того,
хто повідомляє, включаючи майже напевно ворожість з боку
обвинуваченого та, можливо, інших колеґ.
Незважаючи на ці недоліки, сповіщення про порушення є про-
фесійним обов’язком лікарів. Вони не тільки відповідають за
підтримання хорошої репутації професії, але й часто є єдини-
ми, хто визначає некомпетентність, порушення чи проступки.
Тим не менш, повідомлення
колеґ в дисциплінарну владу,
звичайно, повинно бути остан-
нім засобом після того, як інші
альтернативи були спробувані і
визнані недостатніми. Першим
кроком можна було б зверну-
тися до колеґи і сказати, що ви
вважаєте його або її поведінку
небезпечною або неетичною.
Якщо питання можна вирішити
на цьому рівні, може не бути
необхідності йти далі. Якщо ні,
то наступним кроком могло би
бути обговорення цього питання з керівником вашим і/або по-
рушника і залишити вирішення про подальші дії на цю особу.
Якщо ця тактика не є здійснимою або успішною, тоді може ви-
явитися необхідним прийняти заключний етап інформування
дисциплінарної влади.
89
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітаколеґи
«…повідомлення
колеґ в дисци-
плінарну владу,
звичайно, повинно
бути останнім засо-
бом після того, як
інші альтернативи
були спробувані і
визнані недостатні-
ми.»
СТОСУНКИ З ІНШИМИ СПЕЦІАЛІСТАМИ
ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я
Другий розділ про стосунки з пацієнтами починається з об-
говорення значної важливості поваги та рівного лікування у
стосунках лікаря і пацієнта. Принципи, викладені в цій дискусії,
рівною мірою поширюються на стосунки зі співробітниками.
Зокрема, заборона на дискримінацію на такому ґрунті, як «вік,
хвороба або інвалідність, віросповідання, етнічне походження,
стать, національність, політичне переконання, раса, сексуаль-
на орієнтація або соціальне положення чи будь-якого іншого
чинника» (Женевська Декларація Світового Лікарського То-
вариства (WMA)) застосовується у відносинах з усіма тими, з
ким лікарі взаємодіють у піклуванні про хворих та професійній
діяльності загалом.
Недискримінація є пасивною характеристикою стосунків. По-
вага – це щось більш активне і позитивне. Що стосується ін-
ших надавачів медичної допомоги, незалежно від того, чи це
лікарі, медсестри, допоміжні медичні працівники і т.д., це тягне
за собою визнання їхніх навичок та досвіду, оскільки вони мо-
жуть зробити внесок у турботу про хворих. Всі надавачі медич-
ної допомоги не однакові з точки зору їхньої освіти і професій-
ної підготовки, але вони є часткою базової людської рівності,
як і такого ж відношення до благополуччя пацієнтів.
Як і з пацієнтами, проте, існує законне підґрунтя для відмови
розпочати або припинити стосунки з іншим надавачем ме-
дичної допомоги. Воно включає відсутність впевненості в зді-
бностях або чесності іншої особи і серйозні особисті зіткнення.
Відрізняти ці мотиви від менш вартих вимагає значної етичної
чутливості з боку лікаря.
СПІВРОБІТНИЦТВО
Медицина одночасно високо індивідуалістична, і високо спів-
робітницька професія. З одного боку, лікарі досить власницькі
щодо «своїх» пацієнтів. Це стверджується з хорошої причини,
90
бо особисті стосунки лікаря і пацієнта є найкращим засобом
пізнання пацієнта і безперервності піклування, що є оптималь-
ним для профілактики і лікування захворювань. Затримування
пацієнтів також благо для лікаря, щонайменше, фінансово. У
той же час, як описано вище, медицина дуже складна і спеціа-
лізована, що вимагає тісної співпраці між лікарями-практиками
з різними, але взаємодоповнюючими, знаннями і навичками.
Це протиріччя між індивідуалізмом та співробітництвом було
постійно обговорюваною темою в лікарській етиці.
Ослаблення лікарського патерналізму супроводжувалося
втратою віри, що лікарі володіють «своїми» пацієнтами. Тра-
диційне право пацієнтів запита-
ти іншу думку було розширене
до включення доступу до інших
надавачів медичної допомоги,
які можуть бути більше спро-
можними задовольнити їхні
потреби. Відповідно до Декла-
рації про права пацієнта Сві-
тового Лікарського Товариства
(WMA), «Лікар зобов’язаний
співпрацювати у координації
медично показаної допомоги з іншими надавачами медичної
допомоги в лікуванні пацієнта». Проте, як зазначалося вище,
лікарі не одержують прибуток від цієї співпраці шляхом розпо-
ділу винагороди.
Ці обмеження на лікарське «володіння» хворими повинно бути
протипоставлене іншим заходам, які призначені для забезпе-
чення чільної ролі відносин пацієнта і лікаря. Наприклад, паці-
єнт, який лікується більш ніж одним лікарем, що є звичайним
випадком у лікарні, повинен, де це можливо, мати одного ліка-
ря координуючого допомогу, який може інформувати пацієнта
про його чи її загальний проґрес і допомагати пацієнтові при-
ймати рішення.
Хоча відносини між лікарями реґулюються зазвичай добре
сформульованими та зрозумілими правилами, відносини між
91
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітаколеґи
«Ослаблення лікар-
ського патерналіз-
му супроводжува-
лося втратою віри,
що лікарі володіють
«своїми» пацієнта-
ми.»
лікарями та іншими фахівцями охорони здоров’я знаходяться
у стані постійної зміни, і існують значні розбіжності з приводу
того, якими повинні бути їхні ролі. Як зазначалося вище, бага-
то медсестер, фармацевтів, фізіотерапевтів та інших фахівців
вважають себе більш компетентними у своїй галузі піклування
про пацієнтів, ніж лікарі, і не видно причин, чому вони не пови-
нні розглядатися на рівні з лікарями. Вони виступають за ко-
мандний підхід до допомоги пацієнтові, у якому поглядам усіх
допомогонадавачів приділяється рівна увага, і вони вважають
себе підзвітними перед пацієнтом, а не перед лікарем. Бага-
то лікарів, з іншого боку, вважають, що навіть якщо командний
підхід буде прийнятий, то має бути одна відповідальна особа,
і лікарі найкраще підходять для цієї ролі з урахуванням їхньої
освіти та досвіду.
Хоча деякі лікарі можуть протистояти викликам їхній тради-
ційній, майже абсолютній, владі, здається певним, що їхня
роль буде змінюватися у відповідь на претензії як пацієнтів,
так і інших надавачів медичної допомоги щодо більшої участі у
прийнятті медичних рішень. Лікарі повинні бути в змозі обґрун-
тувати свої рекомендації іншим і переконати їх прийняти ці ре-
комендації. На додаток до цих спілкувальних навичок, лікарям
треба бути здатними вирішувати конфлікти, що виникатимуть
серед різних учасників піклування про пацієнта.
Особливий виклик для співробітництва у найкращих інтересах
пацієнтів виникає в результаті їхнього звернення до тради-
ційних або альтернативних надавачів медичних послуг («ці-
лителів»). Це особи, з якими консультується більша частина
населення в Африці та Азії, і попит на яких зростає в Європі та
Америці. Хоча деякі вважають ці два підходи, як доповнюючі,
у багатьох випадках можуть конфліктувати. Оскільки деякі з
традиційних та альтернативних втручань мають терапевтич-
ний ефект і мають попит у пацієнтів, лікарі повинні вивчити
шляхи співпраці з їхніми практикувальниками. Як це можна
здійснити, буде варіюватися в різних країнах по-різному за-
лежно також і від виду практикувальника. В усіх таких взаємо-
діях благополуччя пацієнта повинно бути головним.
92
ВИРІШЕННЯ КОНФЛІКТУ
Хоча лікарі можуть мати різні види конфліктів з іншими лікаря-
ми і надавачами медичних послуг, наприклад, через діловод-
ство або винагороди, акцент
буде зроблено на конфліктах
з приводу піклування про паці-
єнта. В ідеалі медичне рішення
має відображати згоду між па-
цієнтом, лікарем і всіма іншими
особами, які беруть участь у
піклування про пацієнта. Разом
з тим, невизначеність і різнома-
нітність точок зору може при-
звести до розбіжностей з при-
воду мети піклування та засобів
досягнення цієї мети. Обмежені ресурси охорони здоров’я та
орґанізаційної політики можуть також утруднювати досягнення
консенсусу. Розбіжності серед надавачів медичної допомоги
про мету піклування та лікування або засоби досягнення цієї
мети повинні бути уточнені та вирішені членами команди ме-
дичної допомоги таким чином, щоб не поставити під загрозу їх
відносини з пацієнтом. Розбіжності між надавачами медичної
допомоги та адміністраторами у зв’язку з розподілом ресурсів
повинні бути вирішені в межах об’єкта чи установи і не обгово-
рюватися в присутності пацієнта.
Оскільки обидва види конфліктів мають етичну природу, для
їхнього вирішення може бути корисною порада клінічного комі-
тету з етики або консультанта з етики.
Наступні керівні вказівки можуть бути корисними для вирішен-
ня таких конфліктів:
• Конфлікт має бути вирішеним у неформальному порядку,
якщо це можливо, наприклад, шляхом прямих переговорів між
незгідними особами, переходячи до більш формальної проце-
дури тільки тоді, коли неформальні заходи були неуспішними.
93
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітаколеґи
«…невизначеність і
різноманітність то-
чок зору може при-
звести до розбіж-
ностей з приводу
мети піклування та
засобів досягнення
цієї мети.»
• Думки всіх, хто прямо залучений повинні бути встановлені і
дані поважні міркування.
• Інформований вибір пацієнтом або уповноваженим замісним
приймальником рішень стосовно лікування повинен бути голо-
вним міркуванням при вирішенні спорів.
• Якщо спір про те, який вибір пацієнту повинен бути наданий,
ширший ряд варіантів, звичайно, є кращим, ніж вужчий. Якщо
найкраще лікування не доступне через обмеженість ресурсів,
пацієнт, звичайно, повинен бути поінформований про це.
• Якщо, після розумного зусилля, угоду або компроміс не може
бути досягнено на основі діалоґу, повинні прийматися рішення
особи з правом чи відповідальністю його прийняття. Якщо не-
ясно чи спірно, хто має право чи відповідальність приймати
рішення, слід шукати посередництва, арбітражу або судового
розгляду.
Якщо надавачі медичної допомоги не можуть підтримати рі-
шення, яке переважає, в порядку професійного судження або
особистої моралі, вони повинні мати можливість відмовитися
від участі у виконанні цього рішення, будучи впевненими, що
особа, яка отримує допомогу, не має ризику шкоди або по-
збавлення допомоги.
94
95
Підручникзлікарськоїетики–Лікарітаколеґи
ПОВЕРНЕННЯ ДО РОЗБОРУ ВИПАДКУ
Д-р C має право бути стурбованим
поведінкою старшого хірурґа в операційній.
Не тільки тому, що він ставить під загрозу
здоров’я пацієнта, але й тому, що він
ставиться з неповагою як до пацієнта,
так і до своїх колеґ. Д-р C має етичний
обов’язок не ігнорувати таку поведінку але
щось з цим робити. Як перший крок, він не
повинен виказувати будь-якої підтримки
цієї образливої поведінки, наприклад,
підсміюванням над жартами. Якщо він
вважає, що обговорення цього питання
з хірурґом може бути ефективним, він
повинен робити це. Інакше, він може йти
прямо до вищих інстанцій у лікарні. Якщо
вони не бажають мати справу з цією
ситуацією, тоді він може звернутися у
відповідний орґан ліцензування лікарів і
попросити провести розслідування.
РОЗДІЛ П’ЯТИЙ –
ЕТИКА І МЕДИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Сонна хвороба є позаду
© Роберт Петрик / CORBIS SYGMA
96
Підручникзлікарськоїетики–Eтикаімедичнідослідження
ЦІЛІ
Після опрацювання цього розділу
ви повинні вміти:
• ідентифікувати головні принципи науково-
дослідної етики;
• знати як врівноважувати дослідження та клі-
нічну допомогу;
• задовольняти вимоги комітетів етичного на-
гляду.
97
ВАЖЛИВІСТЬ МЕДИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Медицина не є точною наукою, такою як математика і фізика.
У ній існує багато загальних тривалочинних принципів, але всі
пацієнти є різними і лікування,
що є ефективним для 90% на-
селення, може не спрацювати
для інших 10%. Таким чином,
медицина є по суті експери-
ментальною. Навіть найширше
прийняте лікування необхідно
моніторувати і оцінювати для визначення його ефективності
для окремого пацієнта, і, зрештою, для пацієнтів загалом. Це
одна з функцій медичного дослідження. Інша, можливо, більш
відома функція полягає у розробці нових видів лікування, осо-
98
«…медицина є по
суті експеримен-
тальною.»
РОЗБІР ВИПАДКУ № 4
Д-рку R, лікарку загальної практики в
малому містечку сільського типу, запрошено
контрактною дослідницькою орґанізацією
(КДО – C.R.O.) взяти участь у клінічних
випробуваннях нового нестероїдного
протизапального засобу (НСПЗЗ – NSAID)
при остеоартриті.
Їй запропонували певну суму грошей за
кожного пацієнта, якого вона запише до
дослідження. Представник КДО запевнив
її, що дослідження отримало всі необхідні
дозволи, в тому числі один з комітету
нагляду за етикою. Д-р R ніколи раніше
не брала участі в дослідженнях і зраділа
цій можливості, особливо з додатковими
грішми. Вона погоджується, не запитавши
додатково про наукові та етичні аспекти
цього дослідження.
бливо ліків, медичних приладів та хірурґічної техніки. Великий
проґрес був досягнений у цій галузі за останні 50 років, і сьо-
годні проводиться більше медичних досліджень, ніж будь-коли
раніше.
Тим не менше існує ще багато питань без відповідей про функ-
ціонування людського орґанізму, причини хворіб (як відомих,
так і нових) і найкращі шляхи запобігання або лікування їх. Ме-
дичні дослідження є єдиним способом відповіді на ці питання.
На додаток до пошуку кращого розуміння фізіолоґії людини,
медичні дослідження вивчають найрізноманітніші інші чинники
здоров’я людини, включаючи моделі хвороби (епідеміолоґія),
орґанізацію, фінансування і надання медичної допомоги (до-
слідження системи охорони здоров’я), соціальні та культурні
аспекти охорони здоров’я (медична соціолоґія та антропо-
лоґія), право (юридична медицина) і етику (лікарська етика).
Важливість такого роду досліджень дедалі частіше визнається
фінансовими установами, багато з яких мають певні проґрами
для нефізіолоґічних медичних досліджень.
ДОСЛІДЖЕННЯ В ЛІКАРСЬКІЙ ПРАКТИЦІ
Усі лікарі використовують ре-
зультати медичних досліджень
у своїй клінічній практиці. Для
підтримки своєї компетентності
лікарі не повинні відставати від
поточних досліджень в галузі
їхньої практики через проґрами
Безперервної лікарської освіти
/ Безперервного професійного
розвитку, медичні часописи і
взаємодію з компетентними
колеґами. Навіть якщо лікарі
не залучені в дослідження самі,
вони повинні знати, як інтерпретувати результати досліджень і
застосувати їх до своїх пацієнтів. Таким чином, базове знайом-
ство з методами дослідження є необхідним для компетентної
99
Підручникзлікарськоїетики–Eтикаімедичнідослідження
«Навіть якщо лікарі
не залучені в до-
слідження самі,
вони повинні знати,
як інтерпретувати
результати дослі-
джень і застосувати
їх до своїх пацієн-
тів.»
медичної практики. Найкращий спосіб досягти цього знайом-
ства полягає в тому, щоб узяти участь в дослідницькому про-
єкті або як студент-медик, або з наступною кваліфікацією.
Найбільш розповсюдженим методом дослідження для практи-
куючих лікарів є клінічне випробування. Перш ніж новий пре-
парат зможе отримати схвалення уповноваженими урядом
реґулюючими орґанами, він повинен пройти широкі випробу-
вання на безпеку та ефективність. Цей процес починається з
лабораторних досліджень, після випробування на тваринах.
Якщо це виявиться перспективним проводяться наступні чо-
тири кроки, або фази, клінічних досліджень:
• Перша фаза дослідження, зазвичай, проводиться на по-
рівняно невеликому числі здорових добровольців, яким
часто платять за участь, призначена для визначення до-
зування препарату, необхідного для отримання відповіді
в орґанізмі людини, як тіло переробляє препарат, і для
встановлення його токсичності чи шкідливості.
• Друга фаза дослідження проводиться на ґрупі пацієнтів з
хворобою, для лікування якої цей препарат призначений.
Її метою є визначити чи препарат сприятливо впливає на
хворобу і чи не має будь-яких шкідливих побічних ефектів.
• Третя фаза дослідження є клінічними випробуваннями, у
яких препарат призначається для великого числа пацієн-
тів, і порівнюється з іншим препаратом, якщо існує такий
для стану про який іде мова, і/або з плацебо. Там, де це
можливо, такі випробування є «подвійно сліпі», тобто, ні
суб’єкти дослідження, ні їхні лікарі не знають, хто отримує
які ліки або плацебо.
• Четверта фаза досліджень має місце після того, як препа-
рат ліцензовано і виведено на ринок. За перші кілька років
новий препарат моніторується щодо побічних ефектів, які
не з’являлися в попередніх фазах. Додатково, фармацев-
тична компанія, зазвичай, зацікавлена в тому, щоб пре-
парат був добре сприйнятий лікарями, які його признача-
ють, і пацієнтами, які його приймають.
100
Стрімке зростання в останні роки в числі поточних випро-
бувань вимагає знайти і залучити якомога більше число па-
цієнтів для отримання статистичних даних випробування. Ті,
хто відповідає за випробування, будь то незалежні лікарі або
фармацевтичні компанії, нині покладаються на багатьох ін-
ших лікарів, часто в різних країнах, щоб залучити пацієнтів як
суб’єктів дослідження.
Хоча участь у таких досліджен-
нях є цінним досвідом для ліка-
рів, існують потенційні пробле-
ми, які повинні бути визначені
і уникнені. Перш за все, лікар-
ська роль у відносинах лікаря
і пацієнта відрізняється від
ролі дослідника у відносинах
дослідник-суб’єкт дослідження,
навіть якщо лікар і дослідник
одна й та ж сама особа. Най-
головнішою відповідальністю
лікаря є здоров’я та благополуччя пацієнта, у той час як най-
головнішою відповідальністю дослідника здобування знання,
яке може або не може робити внесок у здоров’я та благопо-
луччя суб’єкта дослідження.
Таким чином, існує ймовірність виникнення конфлікту між
цими двома ролями.
Коли це відбувається, то роль лікаря повинна мати перевагу
над роллю дослідника. Що це означає на практиці буде видно
нижче.
Ще однією потенційною проблемою в поєднанні цих двох ро-
лей є конфлікт інтересів. Медичні дослідження добре фінан-
суються і лікарям іноді пропонується значна винагорода за
участь. Вона може включати готівкові платежі для залучення
суб’єктів дослідження, обладнання, таке як комп’ютери для
передачі даних дослідження, запрошення на конференції для
обговорення висновків наукових досліджень, співавторство
публікацій про результати дослідження. Зацікавленість лікаря
101
Підручникзлікарськоїетики–Eтикаімедичнідослідження
«…лікарська
роль у відносинах
лікаря і пацієнта
відрізняється від
ролі дослідника
у відносинах
дослідник-суб’єкт
дослідження»
в отриманні цих вигод може іноді суперечити обов’язкові нада-
вати пацієнтам найкраще доступне лікування. Це також може
суперечити праву пацієнта отримувати всю необхідну інфор-
мацію, щоб прийняти повною мірою інформоване рішення про
те, варто чи ні брати участь у науковому дослідженні.
Ці потенційні проблеми можна подолати. Етичні цінності лі-
каря – співчуття, компетентність, незалежність – стосуються
також медичного дослідника. Тому не існує неминучого кон-
флікту між цими двома ролями. До того часу, поки лікарі розу-
мітимуть і слідуватимуть основним правилам етики наукових
досліджень, вони не повинні мати ніяких труднощів, беручи
участь в наукових дослідженнях як невід’ємному компоненті
своєї клінічної практики.
ЕТИЧНІ ВИМОГИ
Основні принципи дослідницької етики добре усталені. Однак,
так було не завжди. Багато відомих медичних дослідників у
19-му і 20-му століттях проводили експерименти на хворих
без їхньої згоди і з невеликим, якщо взагалі будь-яким стосун-
ком для благополуччя пацієнтів. Незважаючи на те, що деякі
твердження з етики досліджень датуються від початку 20 сто-
ліття, вони не перешкодили лікарям Нацистської Німеччини та
інших країн виконанню наукових досліджень на суб’єктах, що
явно порушувало основоположні права людини. Після Другої
світової війни деякі з цих лікарів були віддані суду і засуджені
спеціальним трибуналом у Нюрнберзі, Німеччина. Основа су-
дового рішення відома як Нюрнберзький кодекс, який служить
в якості одного з основоположних документів сучасної дослід-
ницької етики. Серед десяти принципів Кодексу є вимога до-
бровільної згоди, якщо пацієнт слугує суб’єктом дослідження.
Світове лікарське товариство (WMA) було створене в 1947
році, у той самий рік, що й Нюрнберзький кодекс. Усвідомлю-
ючи порушення лікарської етики до і під час Другої світової
війни, засновники Світового лікарського товариства (WMA) не-
гайно зробили кроки до забезпечення того, що лікарі будуть,
принаймні, усвідомлювати свої етичні зобов’язання.
102
У 1954 році, після кількох років вивчення, Світове лікарське
товариство (WMA) прийняло низку Принципів для осіб у на-
укових дослідженнях та експериментах. Цей Документ був
переглянений протягом наступних десяти років, і в остаточно-
му підсумку був прийнятий як Гельсінкська декларація (ГД) у
1964 році. Вона була вподальшому переглянена у 1975, 1983,
1989, 1996, 2000 та 2008 роках. Гельсінкська декларація
(ГД) є стислим резюме дослідницької етики. Інші, докладніші
документи, були вироблені в останні роки щодо дослідницької
етики взагалі (наприклад, Міжнародні етичні керівні вказів-
ки для біомедичних досліджень із залученням людських
суб’єктів Ради міжнародних орґанізацій медичних наук, 1993
рік, переглянені у 2002 році) і щодо конкретних питань дослід-
ницької етики (наприклад, Етика досліджень, що відносять-
ся до охорони здоров’я в країнах, що розвиваються, Наф-
філдської Ради з біоетики [Великобританія], 2002).
Незважаючи на різні рамки, обсяг і авторство цих документів,
вони узгоджені, значною мірою, з основними принципами до-
слідницької етики. Ці принципи були включені до законів та/
чи правил, багатьох країн і міжнародних орґанізацій, включаю-
чи ті, які стосуються затвердження ліків і медичних приладів.
Нижче наводиться короткий опис принципів, узятих у першу
чергу з Гельсінкської декларації (ГД):
Схвалення Комітету розгляду етики
Параґраф 15 Гельсінкської
декларації (ГД) передбачає,
що кожна пропозиція для ме-
дичнихдослідженьналюдських
суб’єктах повинна бути розгля-
нена і схвалена незалежним
комітетом з етики, перш ніж
вона зможе проводитись. У
порядку отримання схвалення
дослідники повинні пояснити
мету та методолоґію реалізації
проєкту; продемонструвати, як
103
Підручникзлікарськоїетики–Eтикаімедичнідослідження
«…кожна пропо-
зиція для медич-
них досліджень на
людських суб’єктах
повинна бути роз-
глянена і схвалена
незалежним коміте-
том з етики, перш
ніж вона зможе про-
водитись.»
суб’єкти дослідження будуть залучені, як їхня згода буде отри-
мана і яким чином їхнє особисте життя буде захищене; визна-
чити, як проєкт фінансується, а також можливість будь-якого
конфлікту інтересів з боку дослідників. Комітет з етики може
схвалити проєкт в представленому вигляді, вимагати змін,
перш ніж він зможе розпочатися, або взагалі відмовити в узго-
дженні. Багато комітетів виконують подальше моніторування
проєктів з метою забезпечення дослідниками виконання своїх
зобов’язань і вони можуть, якщо необхідно, зупинити проєкт
через серйозні неочікувані негативні події.
Причина, чому вимагається затвердження проєкту комітетом з
етики полягає в тому, що ні дослідники, ні суб’єкти досліджен-
ня не завжди достатньо обізнані і об’єктивні, щоб визначити,
чи є проєкт науково та етично відповідним. Дослідники повинні
продемонструвати безсторонному експертному комітетові, що
проєкт є корисним, що вони компетентні проводити його і що
потенційні суб’єкти дослідження будуть щонайбільше захище-
ні від шкоди, наскільки це можливо.
Одне невирішене питання стосується розгляду комітетом з
етики є чи багатоцентровий проєкт вимагає схвалення комі-
тетом у кожному центрі, чи достатньо схвалення одного ко-
мітету. Якщо центри в різних країнах, розгляд і схвалення ви-
магається в кожній країні.
Наукове достоїнство
Параґраф 12 Гельсінкської декларації (ГД) вимагає, щоб ме-
дичні дослідження з участю людських суб’єктів були науково
обґрунтовані. Ця вимога призначена для елімінації проєктів,
які навряд чи будуть успішни-
ми, наприклад, тому що вони
методолоґічно неадекватні або
які, навіть у разі успіху, швид-
ше за все дадуть тривіальні ре-
зультати. Якщо пацієнтів про-
сять взяти участь у науково-
дослідних проєктах, навіть там
104
«…медичні дослі-
дження з участю
людських суб’єктів
були науково об-
ґрунтовані.»
де ризик заподіяння шкоди є мінімальним, повинно бути очіку-
вання, що результатом будуть важливі наукові знання.
Для забезпечення наукового достоїнства, параґраф 12 вима-
гає щоб проєкт був заснований на глибокому знанні літератури
з даної теми і попередньому лабораторному і, де це доцільно,
твариновому дослідженні, що дає вагомі підстави очікувати,
що пропоновані втручання будуть ефективними для людсько-
го орґанізму. Усі дослідження на тваринах повинні відповідати
етичним керівним вказівкам, які мінімізують кількість тварин,
що використовуються, і запобігають непотрібному болю. Пара-
ґраф 16 додає подальшу вимогу – тільки науково кваліфіковані
особи повинні проводити дослідження на людських суб’єктах.
Комітет нагляду за етикою повинен бути переконаний у тому,
що ці умови будуть виконані, перш ніж він схвалить проєкт.
Суспільна цінність
Однією з найбільш супер-
ечливих вимог до медичного
дослідного проєкту є те, що
він вносить в благополуччя
суспільства в цілому. Це ви-
користовувалося, щоб широко
узгодити те, що проґрес в на-
укових знаннях є цінним сам по
собі й не потребує додаткового
виправдання. Однак, так як ресурси доступні для медичних
досліджень є зростаюче неадекватними, суспільна цінність
стала важливим критерієм для судження чи проєкт повинен
фінансуватися.
Параґрафи 17 і 21 Гельсінкської декларації (ГД) чітко висту-
паютьзарозглядсоціальноїцінностівоцінцінауково-дослідних
проєктів. Важливість проєктної мети, розуміння як наукової,
так і соціальної, важливості, повинні переважати ризики і труд-
нощі для науково-дослідних суб’єктів. Крім того, популяції, на
яких здійснюється наукове дослідження, повинні отримувати
користь від результатів цього дослідження. Це особливо важ-
105
Підручникзлікарськоїетики–Eтикаімедичнідослідження
«…суспільна цін-
ність стала важли-
вим критерієм для
судження чи проєкт
повинен фінансува-
тися.»
ливо в тих країнах, де можливе недобросовісне лікування
суб’єктів досліджень, які піддаються небезпеці і незручностям
досліджень, тоді як препарати розроблені в результаті дослі-
джень приносять користь лише пацієнтам деінде.
Суспільна цінність дослідницьких проєктів є важчою до ви-
значення, ніж їх наукове достоїнство, але це не дуже хороша
причина для її ігнорування. Дослідники, а також комітет з пи-
тань етики, повинні запевнити, що пацієнти не піддаватимуть-
ся випробуванням, які навряд чи служитимуть якій-небудь
суспільно-корисній меті. В іншому випадку будуть змарновані
цінні ресурси охорони здоров’я та послабиться репутація ме-
дичних досліджень, як важливого чинника здоров’я та добро-
буту людини.
Ризики та вигоди
Після того, як наукове достоїнство й суспільна цінність проєкту
встановлені, для дослідника є необхідним показати, що ризи-
ки для суб’єктів дослідження, не є необґрунтовані або неспів-
мірні з очікуваною користю від цього дослідження, які можуть
навіть не дійти до суб’єктів до-
слідження. Ризик є можливим
за несприятливого наслідку
(шкоди), що трапляється. Він
має два компоненти: (1) ймо-
вірність виникнення шкоди (від
вкрай малоймовірної, до дуже
ймовірної) і (2) важкості шко-
ди (з тривіальної до постійної
важкої інвалідності або смер-
ті). Вкрай малоймовірний ри-
зик тривіальної шкоди не буде
проблематичним для хороших дослідницьких проєктів. На
іншому кінці спектру ймовірний ризик серйозної шкоди буде
неприйнятним, якщо лише проєктом не передбачена надія
лікування для термінально хворих суб’єктів дослідження. Між
цими двома крайнощами параґраф 20 Гельсінкської декла-
рації (ГД) вимагає, щоб дослідники адекватно оцінили ризики
106
«Якщо ризик по-
вністю невідомий,
то дослідник не
повинен приступати
до проєкту до того
часу, поки деякі
достовірні дані не
будуть доступними»
та були впевненими в тому, що вони можуть бути керовани-
ми. Якщо ризик повністю невідомий, то дослідник не повинен
приступати до проєкту до того часу, поки деякі достовірні дані
не будуть доступними, наприклад, лабораторних досліджень і
експериментів на тваринах.
Інформована згода
Перший принцип Нюрнберзького Кодексу читається наступ-
ним чином: «Добровільна згода
людського суб’єкту є абсолют-
но необхідною». Пояснюваль-
ний параґраф долучений до
цього принципу вимагає, серед
інших речей, те, що суб’єкт до-
слідження «повинен мати до-
статні знання і розуміння еле-
ментів справи суб’єкта, до якої він залучений, щоб дозволити
йому прийняти зрозуміле та освічене рішення».
УГельсінкськійдекларації(ГД)проінформованузгодуйдеть-
ся досить докладно. Параґраф 24 визначає, що суб’єктові до-
слідження необхідно знати, щоб прийняти обізнане рішення
про участь. Параґраф 26 застерігає проти тиску на осіб до
участі в наукових дослідженнях, оскільки за таких умов згода
не може бути виключно добровільною.
Параґрафи від 27 до 29 стосуються суб’єктів дослідження,
які не спроможні дати згоду (малолітні діти, сильно розумо-
во відсталі особи, непритомні хворі). Вони можуть служити як
суб’єкти дослідження, але тільки за обмежених умов.
Гельсінкська декларація (ГД), як і інші дослідницькі докумен-
ти з етики, рекомендує, щоб інформована згода була проде-
монстрована наявністю підпису суб’єкта дослідження на «фор-
мі згоди» (параґраф 24). Багато комітетів з нагляду за етикою
вимагають, щоб дослідник надавав їм форму згоди, яку вони
мають намір використовувати для свого проєкту. У деяких кра-
їнах ці форми стали настільки довгими і докладними, що вони
більше не служать меті інформування суб’єкта дослідження
107
Підручникзлікарськоїетики–Eтикаімедичнідослідження
«Добровільна згода
людського суб’єкту
є абсолютно необ-
хідною».
про проєкт. У будь-якому випадку процес отримання інформо-
ваної згоди не починається і закінчується з підписанням фор-
ми, а мусить включати ретельне усне роз’яснення проєкту, і
все, що означатиме для суб’єкта дослідження участь у ньому.
Крім цього, суб’єкти дослідження повинні бути проінформовані,
що вони мають право відкликати свою згоду на участь у будь-
який час, навіть після початку проєкту, без будь-яких наслідків у
відповідь з боку дослідників та інших лікарів і без якого-небудь
ставлення під загрозу їхнього медичного обслуговування.
Конфіденційність
Як і з пацієнтами в клінічному догляді, суб’єкти дослідження
мають право на приватність у відношенні до своєї особистої
медико-санітарної інформації. На відміну від клінічного піклу-
вання, однак, дослідження вимагає розголошення особистої
інформації про здоров’я іншим,
включаючи широке наукове
співтовариство, а іноді й ши-
року громадськість. В порядку
захисту особистого життя до-
слідники повинні впевнитись,
що вони отримали інформова-
ну згоду суб’єктів дослідження
про використання їхньої осо-
бистої інформації про здоров’я
для дослідницьких цілей, яка
вимагає, щоб суб’єктів повідомили заздалегідь для чого їхня
інформація збирається використовуватись. Як загальне пра-
вило, інформація повинна бути знетотожнена і надійно збе-
режена та передавана. Декларація з етичних міркувань,
що стосуються бази даних здоров’я Світового лікарського
товариства (WMA) подає наступні вказівки з цього питання.
Конфлікт ролей
Було зазначено раніше в цьому розділі, що роль лікаря в його
стосунках з пацієнтом відрізняється від ролі дослідника у його
108
«…суб’єкти до-
слідження мають
право на приват-
ність у відношенні
до своєї особистої
медико-санітарної
інформації.»
взаєминах з суб’єктом дослідження, навіть якщо лікар і дослід-
ник є цією ж самою особою. Параґраф 31 Гельсінкської декла-
рації (ГД) вказує, що в таких випадках лікарська роль повинна
взяти пріоритет. Це означає, серед іншого, що лікар повинен
бути готовим рекомендувати, щоб пацієнт не брав участі у до-
слідницькому проєкті, якщо пацієнтові здається, що буде добре
з поточним лікуванням, а проєкт вимагає, щоб пацієнти були
рандомізовані до різних видів лікування та/або до плацебо.
Тільки, якщо лікар на солідному науковому ґрунті є справді не-
певним чи пацієнтове поточне лікування є таким підхожим, як
запропоноване нове лікування або навіть плацебо, він повинен
попросити пацієнта взяти участь в дослідницькому проєкті.
Чесне повідомляння про результати
Не має бути необхідності ви-
магати, щоб результати дослі-
джень повідомлялися точно,
але, на жаль, були численні
недавні звіти нечесних практи-
кувань у публікації результатів
наукових досліджень.
Проблеми включають плаґіат,
підрібку даних, дубльовані пу-
блікації і «подароване» авторство. Такі дії можуть принести
користь дослідникові, щонайменше, допоки їх не викрито, але
вони можуть спричинити велику шкоду пацієнтам, яким може
бути призначено неправильне лікування, засноване на не-
точних або хибних повідомленнях про дослідження, та іншим
дослідникам, які можуть змарнувати багато часу і ресурсів, на-
магаючись наслідувати ці дослідження.
«Насвистування» (донесення)
У порядку запобігання неетичному дослідженню від виникнен-
ня, або до показу цього після здійснення, кожен, хто знає про
таку поведінку має зобов’язання розкривати цю інформацію у
відповідні владні орґани.
109
Підручникзлікарськоїетики–Eтикаімедичнідослідження
«…були численні
недавні звіти нечес-
них практикувань у
публікації результа-
тів наукових
досліджень. »
На жаль, таке «насвистування» (донесення, повідомляння) не
завжди вітається або навіть не діє, і «насвистувачів» (повідо-
млювачів) іноді карали та уникали за намагання показати не-
правильні дії. Це ставлення, як видається, змінюється, однак,
як вчені-медики так і урядові реґулятори вбачають необхід-
ність виявлення і покарання за неетичні наукові дослідження і
починають цінувати роль «насвистувачів» (повідомлювачів) у
досягненні цієї мети.
Молодші члени дослідницької ґрупи, такі як студенти-медики,
можливо особливо складно діятимуть на підозри неетичності
досліджень, оскільки вони можуть почувати себе некваліфіко-
ваними судити про дії старших дослідників і, напевно, підля-
гатимуть покаранню, якщо доноситимуть. Принаймні, однак,
вони повинні відмовитися від участі в практикуваннях, які вони
вважають явно неетичними, наприклад, обдурювання суб’єктів
дослідження або фабрикування даних. Якщо вони помітять ін-
ших, залучених у такі практики, вони повинні зробити будь-які
кроки, які вони можуть, щоб попередити відповідні орґани без-
посередньо чи анонімно.
Невирішені питання
Не всі аспекти дослідницької етики загально узгоджені. Як
медична наука продовжує про-
суватись у таких галузях, як
ґенетика, нейронауки та тран-
сплантація орґанів і тканин, по-
стають нові питання у зв’язку з
етичною прийнятністю технік,
процедур і способів лікування,
для яких немає готових відпо-
відей. Крім того, деякі давні пи-
тання все ще становлять пред-
мет продовження етичних про-
тиріч, наприклад, за яких умов
плацебо повинно бути включене в клінічні випробування і якої
тривалості догляд повинен надаватися учасникам в медичних
дослідженнях. На ґлобальному рівні явно невирішеним етич-
110
«…тільки 10%
коштів ґлобального
дослідження витра-
чається на про-
блеми зі здоров’ям,
які зачіпають 90%
світового населен-
ня»
ним питанням є розрив 10/90 в медичних дослідженнях (тільки
10% коштів ґлобального дослідження витрачається на пробле-
ми зі здоров’ям, які зачіпають 90% світового населення). І коли
дослідники вирішують адресні проблеми в бідних ресурсами
реґіонах світу, вони часто стикаються з проблемами зумовле-
ними конфліктами між їхнім етичним світоглядом і тим, що є
в громадах, де вони працюють. Усі ці питання вимагатимуть
подальшого аналізу і обговорення, перш ніж буде досягнена
загальна згода.
Незважаючи на всі ці можливі проблеми, медичні досліджен-
ня є цінною та заохочувальною діяльністю для лікарів та
студентів-медиків, як і для самих суб’єктів дослідження. Більш
того, лікарів та студентів-медиків слід розглядати як суб’єктів
дослідження так, щоб вони могли оцінити іншу сторону відно-
син дослідника та суб’єкта дослідження.
111
Підручникзлікарськоїетики–Eтикаімедичнідослідження
112
ПОВЕРНЕННЯ ДО РОЗБОРУ ВИПАДКУ
Д-р R не повинна залучатися так швидко.
Вона має спочатку дізнатися більше про
проєкт і впевнитись, що він відповідає всім
вимогам до етичного дослідження.
Зокрема, вона повинна попросити поди-
витися протокол, який був представлений
комітетові з розгляду етики і будь-які за-
уваження або умови, які комітет поклав на
проєкт. Вона повинна брати участь лише
в проєктах у її галузі практики, і вона сама
повинна задовольнитись щодо наукового
достоїнства та суспільної цінності проєкту.
Якщо вона не впевнена у своїй здатності
оцінити цей проєкт, то вона повинна шукати
порад у колеґ більших центрів. Вона пови-
нна впевнитися, що діє в найкращих інтере-
сах своїх пацієнтів, і залучає тільки тих, хто
не постраждає від заміни свого поточного
лікування експериментальним або плацебо.
Вона мусить бути спроможною пояснити
альтернативи своїм пацієнтам так, щоб
вони могли дати вповні інформовану згоду
брати участь чи не брати. Вона не повинна
погоджуватися на залучення фіксованої
кількості хворих в якості суб’єктів, оскільки
це могло б привести її до тиску на пацієнтів
погоджуватися, можливо, всупереч їхнім
найкращим інтересам.
Вона має уважно спостерігати за пацієн-
тами в дослідженнях щодо несподіваних
протилежних подій та бути готовою до при-
йняття швидких виправних дій.
Насамкінець, вона повинна повідомити
своїм пацієнтам результати досліджень, як
тільки вони стануть доступними.
113
Підручникзлікарськоїетики–Eтикаімедичнідослідження
РОЗДІЛ ШОСТИЙ –
ЗАКЛЮЧЕННЯ
Сходження людини на крутий схил
© Дон Мейсон / CORBIS
114
Підручникзлікарськоїетики–Заключення
115
ВІДПОВІДАЛЬНОСТІ ТА ПРИВІЛЕЇ ЛІКАРІВ
Цей Підручник зосереджений на обов’язках та відповідальнос-
тях лікарів і, по суті, це є основною субстанцією лікарської ети-
ки. Однак, як усі людські істоти,
лікарі мають як права, так і від-
повідальність, і лікарська етика
була б неповною, якщо б вона
не розглядала, як лікарі пови-
нні лікувати інших, чи то, паці-
єнтів, суспільство або колеґ. Ця
перспектива лікарської етики
набуває все більшого значення, оскільки в багатьох країнах
спостерігається велике розчарування лікарів практикувати у
своїй професії, чи через обмеженість ресурсів, урядове і/або
корпоративне мікро-управління наданням медичних послуг,
сенсаційницькі повідомлення у засобах масової інформації
про лікарські помилки та неетичну лікарську поведінку або
сумніви щодо їхніх повноважень та навичок з боку пацієнтів та
інших медичних працівників.
Лікарська етика в минулому розглядала права лікарів так, як
і їхню відповідальність. Попередній кодекс етики такий, як
версія 1847 року Кодексу Американського Лікарського Това-
риства, включав розділи, присвячені зобов’язанням пацієнтів
та громадськості щодо лікарської професії. Більшість з цих
зобов’язань є застарілими, наприклад, «Слухняність паці-
єнта до приписів його лікаря має бути старанною та безза-
стережною. Йому ніколи не повинні дозволятися його власні
сирі думки як до їхньої придатності впливати на його увагу до
них». Тим не менш, твердження «Громадськість повинна… об-
мірковувати оцінку лікарської кваліфікації … [і] щоб дозволи-
ти кожному схвалювання і сприяння для здобуття лікарської
освіти…» чинне донині. Замість перегляду та оновлення цих
розділів, однак, Американське Лікарськего Товариство (AMA)
зрештою усунуло їх зі свого Кодексу етики.
Протягом багатьох років Світове Лікарське Товариство (WMA)
прийняло ряд політичних заяв про права лікарів та кореспон-
116
«…як усі людські
істоти, лікарі мають
як права, так і від-
повідальність»
дуючу відповідальність інших, особливо урядів, поважати ці
права:
• Заява про свободу відвідувань лікарських зустрічей
1984 року стверджує, що «не повинно… бути ніяких пе-
решкод, які запобігатимуть лікарям відвідувати засідання
Світового Лікарського Товариства (WMA) або інші лікар-
ські зустрічі, де такі зустрічі скликаються».
• Декларація про лікарську незалежність і професійну
свободу 1986 року стверджує: «Лікарі повинні мати про-
фесійну свободу піклування про своїх хворих без втручан-
ня» і «Лікарі повинні мати професійну свободу представ-
ляти і захищати потреби здоров’я пацієнтів проти всіх, хто
буде заперечувати або обмежувати необхідну допомогу
хворих і поранених».
• Заява про професійну відповідальність за стандарти
медичної допомоги 1995 року проголошує, що «будь-яке
судження про лікарську професійну поведінку або вико-
нання повинно включати оцінку від професійних колеґ лі-
каря, які з ознаки своєї професійної підготовки та досвіду,
розуміють складність піднятих медичних питань». Та ж
сама заява осуджує «будь-які процедури розгляду скарг
від пацієнтів або процедури компенсування пацієнтам, які
не можуть бути засновані на сумлінній оцінці дій або без-
діяльності лікаря, даній його колеґами».
• Декларація про підтримку лікарів, які відмовилися
брати участь або миритися з використаннм тортур
та інших форм жорстокого, нелюдського або такого,
що принижує гідність поводження 1997 року зобов’язує
Світове Лікарське Товариство (WMA) «підтримувати і за-
хищати, а також закликати свої національні лікарські то-
вариства до підтримки і захисту лікарів, які чинять опір
участі у таких нелюдських процедурах, або які вкладають
працю у лікування та реабілітацію жертв, а також забезпе-
чити право дотримуватись найвищих етичних принципів,
включаючи медичну конфіденційність…».
117
Підручникзлікарськоїетики–Заключення
• Заява про етичні керівні вказівки для міжнародного вер-
бування лікарів 2003 року закликає кожну країну «ро-
бити все можливе, щоб зберегти своїх лікарів у цій
професії а також у країні, надаючи їм підтримку, якої
вони потребують для задоволення своїх особистих і
професійних цілей, беручи в розрахунок потреби і ре-
сурси країни», забезпечити, щоб «Лікарі, які працюють,
постійно або тимчасово, у країні, іншій крім своєї рідної
країни… повинні бути рівноправними з іншими лікарями
цієї країни (наприклад, рівна можливість кар’єри і рівна
оплата за таку ж роботу)».
Хоча така захисна діяльність
від імені лікарів є необхідною
щодо цих загроз та викликів,
перерахованих вище, лікарям
іноді необхідно також нагаду-
вати про їхні привілеї, якими
вони користуються. Громадські
опитування у багатьох країнах
незмінно показують, що лікарі
є одними з найбільш поважаних і надійних професійних ґруп.
Вони, зазвичай, отримують вище середньої заробітну платню
(в деяких країнах набагато вищу).
Вони, як і раніше, мають велику клінічну автономію, хоча й не
таку, як раніше. Багато з них залучені до захоплюючих пошуків
нових знань через участь у наукових дослідженнях. Найважли-
віше, вони надають послуги, які мають неоціненну цінність для
окремих пацієнтів, особливо тих, хто є найбільш вразливим і
хто її найбільш потребує, і суспільству в цілому. Небагато про-
фесій мають потенціал задовольняти більше, ніж медицина,
з огляду на користь, яку лікарі надають – полегшення болю і
страждань, лікування захворювань і зручності при помиранні.
Виконання своїх етичних обов’язків може бути малою ціною
плати за всі ці привілеї.
118
«…лікарям іноді
необхідно також
нагадувати про їхні
привілеї, якими вони
користуються.»
ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ ПЕРЕД СОБОЮ
Цей Підручник класифікує
етичну відповідальність лікарів
у відповідності до їхніх осно-
вних бенефіціаріїв: пацієнти,
суспільство і колеґи (включа-
ючи інших медичних праців-
ників). Лікарі часто забувають,
що вони мають відповідаль-
ність перед самими собою, а
також перед своїми родинами.
У багатьох частинах світу бути
лікарем вимагає присвятити себе медичній діяльності май-
же незважаючи на власне здоров’я і благополуччя. Робочий
тиждень 60-80 годин не є незвичайним і відпустка вважається
непотрібною розкішшю. Хоча багато лікарів, здається, добре
діють у цих умовах, це може негативно позначитися на їхніх
родинах. Інші лікарі явно страждають від такого темпу профе-
сійної діяльності, починаючи від хронічної втоми до токсико-
манії і самогубства в результаті. Ослаблені лікарі небезпечні
для своїх пацієнтів, будучи стомлені є важливим чинником
лікарських невдач.
Потреба забезпечення безпеки пацієнтів, а також пропаганда
здорового способу життя лікарів, спрямована в деяких країнах
на обмеження кількості робочих годин і тривалості змін, коли
лікарі і слухачі можуть працювати. Деякі лікарські навчальні
установи нині полегшили жінкам-лікарям переривання їхніх на-
вчальних проґрам за сімейними обставинами. Хоча такі захо-
ди можуть сприяти здоров’ю та благополуччю лікаря, головна
відповідальність за самостійне піклування лежить на окремих
лікарях. Крім цього, уникаючи таких очевидних шкідливостей
для здоров’я, як куріння, зловживання алкоголем чи наркоти-
ками, перевтоми, лікарі повинні захищати та зміцнювати влас-
не здоров’я і благополуччя шляхом виявлення стрес-чинників
у своєму професійному та особистому житті, а також шляхом
розробки і здійснення відповідних стратегій виживання. Коли
119
Підручникзлікарськоїетики–Заключення
«Лікарі часто за-
бувають, що вони
мають відповідаль-
ність перед самими
собою, а також
перед своїми роди-
нами.»
вони зазнають невдачі, повинні шукати допомоги у колеґ і від-
повідно кваліфікованих професіоналів з особистих проблем,
які можуть протилежно вплинути на їхні відносини з пацієнта-
ми, суспільством чи колеґами.
МАЙБУТНЄ ЛІКАРСЬКОЇ ЕТИКИ
Цей Підручник зосереджений на нинішньому стані лікарської
етики, хоча і з численними посиланнями на її минуле. Однак,
теперішнє постійно міняється і необхідно передбачати май-
бутнє, якщо ми не хочемо бути завжди позаду часу. Майбутнє
лікарської етики залежатиме великою мірою від майбутнього
медицини.
У першому десятилітті 21-го століття, медицина розвивається
дуже швидкими кроками, і важко передбачити, як будуть прак-
тикувати з часом сьогоднішні студенти-медики першого курсу,
коли завершать свою підготовку, неможливо також дізнатися,
які подальші зміни будуть відбуватися до того, як вони будуть
готові вийти на пенсію. Майбутнє не обов’язково буде краще,
ніж сучасне, з огляду на широке розповсюдження політичної
та економічної нестабільності, деґрадації довкілля, триваюче
поширення ВІЛ/СНІДу та інших можливих епідемій. Хоча ми
можемо сподіватися, що блага медичного проґресу будуть в
кінцевому підсумку поширюватися на всі країни, і що етичні
проблеми, з якими вони зіткнуться, будуть подібні до тих, які
нині обговорюються в заможних країнах, може відбутися про-
тилежне – країни, які є заможними тепер можуть погіршитися
до такої міри, коли їх лікарям доведеться мати справу з епі-
деміями тропічних хворіб і гострим браком медичного забез-
печення.
З огляду на притаманну непередбачуваність майбутнього,
лікарська етика повинна бути гнучкою та відкритою для змін
та кориґування, як дійсно вона є нині протягом деякого часу.
Однак, ми можемо сподіватися, що її основні принципи за-
лишатимуться на місці, особливо такі цінності, як співчуття,
компетентність і незалежність, а також її стурбованість осно-
воположними правами людини та відданість професіоналіз-
120
мові. Які б не були зміни в медицині в результаті наукових
розробок та соціальних, політичних і економічних чинників,
завжди будуть хворі люди, які потребуватимуть лікування,
якщо це можливо, і піклування завжди. Лікарі мають традицій-
но надавати ці послуги разом з іншими, такими, як сприяння
здоров’ю, профілактика захворювань і управління системою
охорони здоров’я.
Хоча рівновага цих видів діяльності може бути змінена в май-
бутньому, лікарі, схоже, продовжать грати важливу роль у всіх
із них. Оскільки кожен вид діяльності включає в себе багато
етичних викликів, лікарі потребуватимуть інформування про
розвиток лікарської етики, як і в інших галузях медицини.
Це є кінець Підручника, але для читача він повинен бути лише
одним кроком у пожиттєве занурення в лікарську етику. По-
вторюючи те, що було зазначено у вступі, цей Підручник по-
дає тільки базові введення до лікарської етики і деякі з його
центральних питань. Це для того, щоб дати вам уявлення про
потребу постійних роздумів про етичні виміри медицини, і осо-
бливо як мати справу з етичними питаннями, з якими ви стика-
тиметися у вашій власній практиці. Перелік ресурсів, поданий
у Додатку «B», може допомогти вам поглибити свої знання в
цій галузі.
121
Підручникзлікарськоїетики–Заключення
122
ДОДАТОК «A» – СЛОВНИЧОК – GLOSSARY
Підзвітний – Accountable – відповідальний перед кимось за
щось (наприклад, працівники є підзвітними перед своїми робо-
тодавцями за роботу, яку вони виконують).
Підзвітність – Accountability – вимога бути готовим надати
пояснення за щось зроблене чи незроблене.
Попередня директива – Advance directive – заява, зазви-
чай, у письмовій формі, що вказує, як особа хотіла б лікува-
тись, або не лікуватись, якщо вона надалі не зможе приймати
свої власні рішення (наприклад, якщо вона буде непритомною
або дементною). Це є одна з форм попереднього планування
медичної допомоги; інакше треба вибрати когось, хто б діяв у
таких ситуаціях, як замісний приймальник рішень хворого. Де-
які держави мають законодавство щодо попередніх директив.
Захищати – Advocate (дієслово) – говорити або вчиняти дії
від імені іншої особи або ґрупи; Захисник – Advocate (імен-
ник) – хто діє відповідним чином. Лікарі слугують захисниками
своїх пацієнтів, коли вони вимагають від урядів чи медичних
страхувальних посадовців надання послуг, що їхні пацієнти
потребують, але не можуть легко отримати самостійно.
Анестезіолоґ – Anaesthetist – у деяких країнах замість цьо-
го використовується назва anaesthesiologist.
Милосердя – Beneficence – буквально, «діяння добра». Очі-
кується, що лікарі будуть діяти в якнайкращих інтересах своїх
пацієнтів.
Біоетика / біомедична етика – Bioethics / biomedical
ethics – два еквівалентних терміни для вивчення питань мо-
ралі, які виникають у медицині, охороні здоров’я та біолоґічних
науках. Вона має чотири основних підрозділи: клінічна етика,
яка має справу з питаннями допомоги пацієнтам (див. другий
розділ цього Підручника); етика наукових досліджень, яка
має справу з захистом прав людських суб’єктів у медичних
123
Підручникзлікарськоїетики–Додаток«А»
дослідженнях (див. п’ятий розділ цього Підручника); профе-
сійної етики, яка має справу з конкретними обов’язками та
відповідальністю, що вимагаються від лікарів та інших медич-
них професій (лікарська етика є одним із видів професійної
етики), а також етики громадської політики, яка має справу з
формулюванням та тлумаченням законів і положень з питань
біоетики.
Консенсус – Consensus – загальна, але не обов’язково одно-
стайна згода.
Ієрархія – Hierarchy – упорядковане розміщення людей від-
повідно до різних рівнів важливості, від найвищої до найниж-
чої. Ієрархічний – Hierarchical – прикметник, що описує таке
розміщення. Термін «ієрархія» також використовується для
позначення найвищих керівників орґанізації.
Справедливість – Justice – справедливе ставлення до окре-
мих осіб і ґруп. Як підкреслюється у третьому розділі, є різне
розуміння того, що становить справедливе ставлення в охо-
роні здоров’я.
Керована медична допомога – Managed healthcare – ор-
ґанізаційний підхід до медичної допомоги, в якому уряди,
об’єднання та страхові компанії вирішують, які послуги будуть
надані, хто буде надавати їх (лікарі-спеціалісти, лікарі загаль-
ної практики, медсестри, інші медичні фахівці і т.д.), де вони
будуть надані (клініки, лікарні, вдома у пацієнтів і т.д.) та інші
пов’язані з цим питання.
Незашкодність – Non-maleficence – буквально, «не робити
погано», «не діяти зле», «не зашкодити». Лікарі та медичні
дослідники мають уникати заподіяння шкоди пацієнтам та
суб’єктам наукових досліджень.
Паліативна допомога – Palliative care – підхід до допомоги
пацієнтам, особливо тим, хто може померти у відносно най-
ближчому майбутньому від серйозних, невиліковних хворіб, що
зосереджується на якості життя пацієнта, особливо на контролі
болю. Вона може бути надана у лікарнях, спеціальних устано-
вах для помираючих хворих (звичайно називаються госпісами),
або у хворого вдома.
Лікар – Physician – особа, яка має кваліфікацію займатися лі-
карською практикою. У деяких країнах лікарі відрізняються від
хірурґів і термін «доктор» використовується для позначення
обох. Однак поняття «доктор» використовується працівника-
ми інших лікарських спеціальностей, таких, як зубні лікарі та
ветеринарні лікарі, а також усіма тими, хто одержав ступінь
«філософського доктора» (кандидата наук) або інший «док-
торський» ступінь. Термін «медичний доктор» є точнішим, але
широко не використовуються. Світове Лікарське Товариство
(WMA) використовує термін «physician – лікар» для всіх тих,
які мають кваліфікацію займатися лікарською практикою, не-
залежно від їхньої спеціальності, і цей Підручник робить те ж
саме.
Плаґіат – Plagiarism – форма нечесної поведінки, коли осо-
би копіюють роботу когось іще, наприклад повністю або част-
ково опубліковані статті, і представляють її як власну роботу
цієї особи (тобто, без зазначення його джерела).
Плюралістичний – Pluralistic –той, що має декілька або без-
ліч різних підходів і властивостей; протилежне одиничному
або одноманітному.
Визнавати – Profess – публічно заявляти про переконання
або обіцянку. Це є основою термінів «професія – заняття, від-
крито вказане (заявлене) заняття», «професійний» і «профе-
сіоналізм – фаховість».
Раціональний – Rational – заснований на людській здатності
до мислення, тобто, бути спроможним розглянути аргументи
за і проти певної дії, та прийняти рішення, яка альтернатива
краща.
Сурогатна або замісна вагітність – Surrogate or
substitute gestation – форма вагітності, в якій жінка погоджу-
ється виношувати дитину, і віддати її при народженні іншій
особі або парі, які в більшості випадків надали або сперму (че-
124
рез штучне осіменіння), або ембріон (за допомогою штучного
запліднення і трансплантації ембріонів).
Цінувати – Value (дієслово) – вважати щось дуже важливим;
Цінність – Value (іменник) – щось, що вважається дуже важ-
ливим.
Чеснота – Virtue – гарна якість у людях, особливо в їхньому
характері та поведінці. Деякі чесноти особливо важливі для
певних ґруп людей, наприклад, співчуття – для лікарів, муж-
ність – для пожежників, правдивість – для свідків і т.д.
Повідомник, сповісник («Свистодуй») – Whistle-blower
– той, хто повідомляє (сповіщає) людей у владі або громад-
ськість, що особа чи орґанізація робить щось неетичне або
незаконне. (Цей вираз прийшов зі світу спорту, де суддя чи
арбітр дув у свисток на сигнал порушення правил.)
125
Підручникзлікарськоїетики–Додаток«А»
ДОДАТОК «B» – РЕСУРСИ ЛІКАРСЬКОЇ ЕТИКИ
В ІНТЕРНЕТІ
Загальні
Довідник з політики Світового Лікарського Товариства (WMA)
(www.wma.net/e/policy/handbook.htm) – містить повний текст
усієї політики WMA (англійською, французькою та іспанською
мовами) Етичного підрозділу Світового Лікарського Товари-
ства (www.wma.net) – включає наступні розділи:
• Питання місяця
• Пропаґандистська діяльність Світового Лікарського Това-
риства (WMA) з етики
• Політика з етики СвітовогоЛікарського Товариства (WMA),
у тому числі в стадії розробки або розгляду
• Гельсінська декларація, історія та нинішній стан
• Ресурси WMA з етики
• Орґанізації лікарської етики, включаючи їхні кодекси ети-
ки
• Оголошення конференцій
• Освіта з лікарської етики
• Етика та права людини
• Етика та лікарський професіоналізм.
Питання початку життя
Клонування людини – www.who.int/ethics/topics/cloning/en/
Допоміжна репродукція – www.who.int/reproductive-health/
infertility/report_content.htm
Питання кінця життя
Ресурси – www.nih.gov/sigs/bioethics/endoflife.html
Освіта щодо медичної допомоги в кінці життя –
www.apec.net/APEC/webpages/index.cfm
Паліативна допомога –
www.hospicecare.com/Ethics/ethics.htm
Опозиція до евтаназії – www.euthanasia.com/
126
ВІЛ / СНІД
UNAIDS – www.unaids.org/en/PolicyAndPractice/default.asp
Відносини з комерційними підприємствами
Освітні ресурси – www.ama-assn.org/ama/pub/category/5689.
html
Дослідження на людських суб’єктах
Керівні вказівки і ресурси – www.who.int/ethics/research/en/
Гарвардська школа громадського здоров’я, етичні питання в
міжнародному курсі дослідження охорони здоров’я – www.
hsph.harvard.edu/bioethics/
Навчання та ресурси для оцінювання дослідницької етики –
www.trree.org/site/en_home.phtml
127
Підручникзлікарськоїетики–Додаток«В»
ДОДАТОК «С»
СВІТОВЕ ЛІКАРСЬКЕ ТОВАРИСТВО (WMA)
Резолюція про включення лікарської етики та прав лю-
дини у навчальні проґрами лікарських шкіл по всьому
світу
(Прийнято на 51-му Світовому Лікарському Зібранні,
Тель-Авів, Ізраїль, жовтень 1999)
1. Оскільки лікарська етика і права людини є невід’ємною
частиною роботи та культури лікарської професії, і
2. Оскільки лікарська етика і права людини є невід’ємною
частиною історії, структури та завдань Світового Лікар-
ського Товариства (WMA)
3. Отже вирішено, що Світове Лікарське Товариство (WMA)
наполегливо рекомендує лікарським навчальним закла-
дам у всьому світі, щоб вивчення лікарської етики та прав
людини було включено як обов’язковий курс у їхню на-
вчальну проґраму.
СВІТОВА ФЕДЕРАЦІЯ ЛІКАРСЬКОЇ ОСВІТИ (WFME):
Ґлобальні стандарти для підвищення якості – Базова лікар-
ська освіта
(www2.sund.ku.dk/wfme/)
Ці стандарти, з якими, очікується, всі лікарські навчальні за-
клади ознайомляться, включають наступні посилання на лі-
карську етику:
1.4 Освітній підсумок
Лікарський навчальний заклад мусить визначити компе-
тенції (включаючи знання і розуміння лікарської етики), які
студенти повинні показати на випуску у зв’язку з їхньою
подальшою професійною підготовкою та майбутньою
роллю в системі охорони здоров’я.
4.4 Освітня проґрама – Лікарська етика
Лікарський навчальний заклад повинен визначати і вклю-
чати в навчальну проґраму сприяння лікарській етиці, що
уможливить ефективне спілкування, прийняття клінічних
128
рішень та етичну практику.
4.5 Освітня проґрама – Клінічні науки та навички
Клінічні навички включають збір анамнезу, спілкування та
навички керівництва командою. Участь у медичній допо-
мозі хворим має включати взаємодію з іншими медични-
ми професіями.
4.4 Освітні ресурси – Дослідження
Взаємодія між науково-дослідницькою та освітньою ді-
яльністю повинна стимулювати й готувати студентів до
участі в медичних дослідженнях і розробках.
ДОДАТОК «D» – ПОСИЛЕННЯ ВИКЛАДАННЯ ЕТИКИ
В ВИЩІХ МЕДИЧНИХ НАВЧАЛЬНИХ ЗАКЛАДАХ
Деякі лікарські навчальні заклади дуже мало приділяють уваги
викладанню етики в той час, як інші мають високорозвинені
проґрами. Навіть в останніх, однак, завжди є можливості для
вдосконалення. Ось процес, який може бути ініційований будь-
якою особою, чи студентом-медиком або членом факультету,
який хоче посилити викладання лікарської етики в його уста-
нові.
1. Ознайомитися зі структурою прийняття рішень в орґаніза-
ції
• Декан
• Навчальний комітет
• Рада факультету
• Впливові члени факультету
2. Знайти підтримку у інших
• Студенти
• Факультет
• Головні адміністратори
• Національне лікарське товариство
• Національний реґулюючий орґан для лікарів
129
Підручникзлікарськоїетики–Додаток«С»,«D»
3. Зробити вагомі справи
• Резолюція Світового лікарського товариства
(WMA) про включення лікарської етики та прав лю-
дини в навчальні проґрами лікарських шкіл по всьому
світу
• Ґлобальні стандарти Світової Федерації Лікарської
Освіти (СФЛО) для підвищення якості – Базова Лі-
карська Освіта
• Приклади з інших лікарських навчальних закладів
• Дослідження вимог етики
• Передбачити заперечення (наприклад, перевантаже-
на навчальна проґрама)
4. Запропонувати допомогу
• Надати пропозиції щодо структури, змісту, викла-
дацьких та студентських ресурсів (див. веб-сторінку
Підрозділу з етики Світового лікарського товариства
(WMA) щодо освітніх ресурсів з лікарської етики:
www.wma.net/e/ethicsunit/education.htm
• підтримувати контакти з іншими проґрамами з лікар-
ської етики, Світовим лікарським товариством (WMA)
і т.п.
5. Забезпечити безперервність
• Боротьба за постійний комітет лікарської етики
• Набір молодших студентів
• Набір додаткового факультету
• Залучення нових викладачів та ключових адміністрато-
рів
130
131
Підручникзлікарськоїетики–Додаток«Е»
ДОДАТОК «E» – ДОДАТКОВІ РОЗБОРИ ВИПАДКІВ
КОНТРАЦЕПТИВНА ПОРАДА ДЛЯ
ПІДЛІТКІВ
Сарі 15 років. Вона живе в місті, де
сексуальні посягання стають усе частішими.
Вона приходить до вашої клініки, просячи
рецепт для оральних контрацептивів для
захисту себе від вагітності, у випадку,
якби вона стала жертвою сексуального
посягання. Вагітність припинила б її освіту
і зробила б дуже важким пошук чоловіка.
Сара каже Вам, що вона не хоче, щоб її
батьки знали, що вона використовуватиме
протизаплідні засоби, бо вони думатимуть,
що вона має намір мати секс з кавалером.
Ви ставитесь з підозрою до Сариних
мотивів, але захоплюєтесь її рішучістю
уникнути вагітності.
Ви порадили їй приїхати в клініку зі своїми
батьками для загального обговорення
цього питання з Вами. Три дні потому
вона повертається одна, і розповідає
Вам, що вона намагалася поговорити зі
своїми батьками про це питання, але вони
відмовилися це обговорювати.
Що Ви тепер повинні робити?
* Запропонований д-р Джеральдом Найцке (Gerald Neitzke) і панею Марайке Мьоллер
(Mareike Moeller), Ганноверський медичний інститут (Medizinische Hochschule), Німеччина.
132
ПЕРЕДЧАСНА ДИТИНА *
Макс народився на 23-му тижні вагітності.
Його вентилювали, бо його легені дуже
незрілі. Крім того, він страждає мозковою
кровотечею, бо його судинні тканини ще не-
стабільні.
Малоймовірно, що він дійсно переживе на-
ступні кілька тижнів. Якщо він виживе, то,
ймовірно, буде сильно обмеженим, як розу-
мово, так і фізично.
Стан Макса погіршується, коли розвиваєть-
ся серйозна інфекція кишечнику. Можливо
можна було б видалити запалену частини
кишечнику оперативно, що дозволить збе-
регти його малий шанс на виживання. Його
батьки відмовляються дати згоду, оскільки
вони не хочуть, щоб Макс страждав від опе-
рації і вони вважають, що якість його життя
ніколи не буде достатньою. Як лікуючий
лікар ви вважаєте, що операція повинна
бути зроблена і Вам цікаво, як мати справу
з батьківською відмовою.
133
Підручникзлікарськоїетики–Додаток«E»
ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ *
Пан S одружений і батько двох дітей шкіль-
ного віку. Він лікується у Вашій клініці з
рідкісною формою пневмонії, яка часто асо-
ціюється зі СНІДом.
Результати тесту його крові, показують, що
він дійсно ВІЛ-позитивний. Пан S говорить,
що він хоче вирішити сам, чи розповість
він своїй дружині про цю інфекцію, і коли.
Ви вказуєте, що це може бути рятівним
для його дружини, щоб захистити себе від
інфекції.
Крім того, було б важливо для неї самої
мати тест на ВІЛ. У випадку позитивного
результату тесту вона матиме можливість
приймати ліки, щоб сповільнити вибух хво-
роби, і тим самим продовжити своє життя.
Шість тижнів опісля пан S приходить до Ва-
шої клініки для контрольного дослідження.
Відповідаючи на Ваше запитання, він гово-
рить, що ще не поінформував свою дружи-
ну. Він не хоче, щоб вона знала про його го-
мосексуальні контакти, бо побоюється, що
вона може покласти кінець їхнім стосункам і
сім’я може розпастися. Але, щоб захистити
її, він мав із нею лише «безпечний секс».
Як лікуючий лікар, Вам цікаво чи Ви повинні
повідомити пані S про ВІЛ-статус її чоловіка
проти його волі, щоб вона мала можливість
почати лікування, якщо необхідно.
134
ЛІКУВАННЯ В’ЯЗНЯ
Як частину Ваших лікарських обов’язків
Ви проводите один день щодва тижні
оглядаючи ув’язнених у в’язниці неподалік.
Учора Ви лікували в’язневі численні садна
на його обличчі і тулубі. Коли Ви запитали,
що спричинило пошкодження, пацієнт
відповів, що він зазнав нападу з боку
працівників в’язниці під час допиту, коли
відмовився відповідати на їхні запитання.
Хоча це перший такий випадок у Вашому
досвіді, ви чули про схожі випадки від
ваших колеґ. Ви впевнені, що повинні щось
робити щодо цієї проблеми але пацієнт
відмовляється дозволити вам розкрити
інформацію про себе, побоюючись відплати
від тюремних властей. Крім того, Ви не
впевнені в тому, що в’язень сказав Вам
правду; охоронець, який привів його до Вас
сказав, що він побився з іншим ув’язненим.
У Вас гарні стосунки зі співробітниками
в’язниці, і Ви не хочете зашкодити цьому,
роблячи необґрунтовані звинувачення в
жорстокому поводженні з ув’язненими.
Що Ви маєте робити?
135
Підручникзлікарськоїетики–Додаток«E»
ВИРІШЕННЯ ЗАКІНЧЕННЯ ЖИТТЯ
80-річна жінка прийнята у вашу лікарню з
інтернату для лікування пневмонії.
Вона тендітна і трохи слабкодумна. Ви лі-
куєте пневмонію успішно, але тільки перед
тим, як вона повинна бути виписана назад
до будинку людей похилого віку, вона пере-
носить інсульт, що залишає її паралізова-
ною на її праву сторону і унеможливлює го-
дувати себе. Харчувальна трубка вставле-
на, що, очевидно, спричиняє їй дискомфорт
і після того, як вона зробила кілька спроб
витягти її своєю лівою рукою, на руці було
встановлено обмеження. Вона інакше не
може висловити свої побажання. Пошук ді-
тей або інших родичів, які могли б допомог-
ти приймати рішення щодо її лікування, є
безуспішним. Через кілька днів Ви доходите
висновку, що її стан навряд чи покращиться
і що тільки один шлях полегшити її страж-
дання є седувати її або зняти годувальну
трубку і дозволити їй померти.
Що потрібно робити?
136
КОЛЕКЦІЇ РОЗБОРІВ ВИПАДКІВ
Розбори випадків інформованої згоди Кафедри з біоетики
ЮНЕСКО – http://research.haifa.ac.il/~medlaw/ (UNESCO
Chair)
Розбори випадків мережі клінічної етики Великобританії –
www.ethics-network.org.uk/case-studies/.
Розбори випадків міжнародних досліджень в галузі охорони
здоров’я Гарвардської школи громадської охорони здоров’я –
www.hsph.harvard.edu/research/bioethics/cases/.
Навчальний підручник зі стандартів з етики і прав людини для
працівників охорони здоров’я, випрацьований «Commonwealth
Medical Trust», 3 частина, розбори випадків – www.commat.
org/
Підручникзлікарськоїетики
Літня жінка, отримуючи
медичне обстеження
© Пітер М. Фішер / CORBIS
Світове Лікарське Товариство (WMA) є ґлобальним пред-
ставником голосу лікарів, незалежно від їхньої спеціальності,
місця розташування або встановлення практики. Місія Світо-
вого Лікарського Товариства (WMA) – служити людству праг-
ненням досягти щонайвищих можливих стандартів медичної
допомоги, етики, науки, освіти та прав людини, пов’язаних з
охороною здоров’я для всіх людей.
Підрозділ з Етики Світового Лікарського Товариства (WMA)
створений у 2003 році для координації розробки і рогляду по-
літики та розширення діяльності з етики Світового Лікарсько-
го Товариства (WMA) у трьох напрямках: взаємодія з іншими
міжнародними орґанізаціями з діяльністю в царині етики; охо-
плення шляхом конференцій і веб-сайту Світового Лікарсько-
го Товариства (WMA), а також розробка нових навчальних
матеріалів з етики таких, як цей Підручник.
Світове Лікарське Товариство
(World Medical Association – WMA)
B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, France
(Форне-Вольтер Седе, Франція)
Електронна пошта: wma@wma.net • факс: (+33) 450 40 59 37
Веб-сайт: www.wma.net
ISBN 966-7756-10-6