ethics_manual_estonian

1
M a a i l m a A r s t i d e L i i t
Arstieetika
käsiraamat
Arstieetikakäsiraamat
2
Originaal:
Williams, John R. Medical Ethics Manual
Ethics Unit of the World Medical Association
ISBN 92-990028-0-0
© 2005 The World Medical Association, Inc.
Kujundus Tuuli Sauren,
Inspirit International Advertising, Belgia
Fotod Van Parys Media/CORBIS
© Tõlge eesti keelde, Eesti Arstide Liit ja
Tartu Ülikooli arstiteaduskond, 2007
Tõlkinud Tiiu Hallap
Keeletoimetaja Triin Kaalep
Toimetanud Vallo Volke ja Andres Soosaar
ISBN 978-9985-4-0517-8
Kirjastus Elmatar
Viljandi mnt. 11, Tartu 50412
www.elmatar.ee
3
SISUKORD
Tänuavaldused 6
Eessõna eestikeelsele tõlkele 7
Eessõna 8
Sissejuhatus 11
Mis on arstieetika?
Milleks õppida arstieetikat?
Arstieetika, arstide professionaalsus, inimõigused ja seadusandlus
Kokkuvõte
Esimene peatükk: Arstieetika peajooned 18
Eesmärgid
Mis on meditsiinis erilist?
Mis on arstieetikas erilist?
Kes otsustab, mis on eetiline?
Kas arstieetika muutub?
Kas arstieetika on eri riikides erinev?
Maailma Arstide Liidu roll
Kuidas Maailma Arstide Liit otsustab, mis on eetiline?
Kuidas üksikisikud otsustavad, mis on eetiline?
Kokkuvõte
Teine peatükk: Arst ja patsient 36
Eesmärgid
Juhtumianalüüs
Mis on arsti-patsiendi suhtes erilist?
Lugupidamine ja võrdne kohtlemine
Suhtlus ja nõusolek
Otsustamine otsustusvõimetute patsientide puhul
Kutsesaladus
Elu algusega seotud küsimused
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Sisukord
4
Elu lõpuga seotud küsimused
Tagasi juhtumianalüüsi juurde
Kolmas peatükk: Arstid ja ühiskond 62
Eesmärgid
Juhtumianalüüs
Mis on arsti-ühiskonna suhtes erilist?
Topeltlojaalsus
Ressursside jagamine
Rahvatervis
Üleilmne tervis
Tagasi juhtumianalüüsi juurde
Neljas peatükk: Arst ja kolleegid 80
Eesmärgid
Juhtumianalüüs
Arsti autoriteedi vaidlustamine
Suhted kolleegide, õpetajate ja üliõpilastega
Riskantsetest või ebaeetilistest teguviisidest teatamine
Suhted teiste meditsiinitöötajatega
Koostöö
Konfliktilahendus
Tagasi juhtumianalüüsi juurde
Viies peatükk: Eetika ja arstiteaduslik uurimistöö 94
Eesmärgid
Juhtumianalüüs
Arstiteadusliku uurimistöö tähtsus
Uurimistöö arstipraktikas
Eetikanõuded
Eetikakomitee heakskiit
Teaduslik väärtus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
5
Ühiskondlik väärtus
Riskid ja kasud
Informeeritud nõusolek
Andmekaitse
Rollide konflikt
Tulemuste aus teatamine
Lärmitõstmine
Lahendamata küsimusi
Tagasi juhtumianalüüsi juurde
Kuues peatükk: Kokkuvõte 110
Arsti vastutus ja eesõigused
Vastutus iseenda ees
Arstieetika tulevik
Lisa A: Sõnastik 118
Lisa B: Arstieetika abiallikad internetis 122
Lisa C: Maailma Arstide Liidu resolutsioon arstieetika ja inimõigus-
te lülitamisest arstiteaduskondade õppekavasse; Arstihariduse Maail-
maföderatsiooni «Üleilmsed kvaliteediparandamisstandardid: arstide
põhiharidus» 124
Lisa D: Eetika õpetamise arendamisest arstiteaduskondades 126
Lisa E: Täiendavaid juhtumianalüüse 128
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Sisukord
6
TÄNUAVALDUSED
Maailma Arstide Liidu (WMA) eetika töörühm on sügavalt tänulik järg-
mistele isikutele käesoleva käsiraamatu varasemate versioonide kohta
tehtud põhjalike ning sisukate märkuste eest:
Prof Solly Benatar – Cape Towni ülikool, Lõuna-Aafrika Vabariik
Prof Kenneth Boyd – Edinburghi ülikool, Šotimaa
Dr Annette J. Braunack-Mayer – Adelaide’i ülikool, Austraalia
Dr Robert Carlson – Edinburghi ülikool, Šotimaa
Hr Sev Fluss, WMA ja CIOMS1
– Genf, Šveits
Prof Eugenijus Gefenas – Vilniuse ülikool, Leedu
Dr Delon Human, WMA – Ferney-Voltaire, Prantsusmaa
Dr Girish Bobby Kapur – George Washingtoni ülikool, Washington, DC,
USA
Prof Nuala Kenny – Dalhousie ülikool, Halifax, Kanada
Prof Cheryl Cox Macpherson – St. George’i ülikool, Grenada
Prl Mareike Möller – Hannoveri meditsiiniinstituut, Saksamaa
Prof Ferenc Oberfrank – Ungari Teaduste Akadeemia, Budapest, Ungari
Hr Atif Rahman – Khyberi meditsiinikolledž, Peshawar, Pakistan
Hr Mohamed Swailem ja kümme tema kaasüliõpilast Banha ülikoo-
li arstiteaduskonnast (Banha, Egiptus) aitasid kindlaks teha sõnavara,
mis valmistab raskusi isikutele, kelle emakeeleks pole inglise keel.
WMA eetika töörühma tegevust on osaliselt toetanud firma Johnson &
Johnson haridusgrant.
1
CIOMS (Council for International Organizations of Medical Sciences) – Meditsiini-
teaduste Rahvusvaheliste Organisatsioonide Nõukogu.
7
EESSÕNA
EESTIKEELSELE TÕLKELE
Arstimine on elukutse, kus professionaalne eetika on olnud tähtsal
kohal arstiteaduse sünnist alates. Ka tänapäeval on arstiks olemise
lahutamatuks osaks arstieetika tundmine ja järgimine. Samas oleme
tunnistajaks, kuidas meditsiinieetika sisu ja tähendus on viimastel
aastakümnetel muutunud. Lisaks klassikalistele heategemise ja mit-
tekahjustamise põhimõtetele on väga olulisteks saanud patsiendi au-
tonoomia austamine ja ühiskonna meditsiiniressursside õiglane jaga-
mine. Kuigi moodne meditsiinieetika on valdkonnana väljunud arstide
erialastest piiridest ja pälvinud ka laiema ühiskondliku kõlapinna nii
kliinilises tegevuses kui arstiteadusliku uurimistöö korrektsel läbivii-
misel, sünnib ja realiseerub meditsiinieetika kõigepealt ikkagi arsti ja
patsiendi suhtlemises, mille ülimaks põhimõtteks on abi hädas oleva-
le inimesele. Käesolev kokkuvõtlik käsiraamat näitab, kuidas püüel-
dakse ühiste universaalsete professionaalsete väärtuste suunas, mida
järgiksid arstid Jaapanist Eestini.
Eestikeelne WMA arstieetika käsiraamat valmis Eesti Arstide Liidu ja
Tartu Ülikooli arstiteaduskonna heas koostöös. Olgu see raamat abiks
ja mõtteaineks nii kogenud arstidele kui arsti keerulise, kuid ülla ame-
ti valinud üliõpilastele.
Dr Andres Kork, Eesti Arstide Liidu president
Prof Toomas Asser, Tartu Ülikooli arstiteaduskonna dekaan
Arstieetikakäsiraamat–Eessõnaeestikelseletõlkele
8
EESSÕNA
Raske uskudagi, aga ehkki arstieetika rajajate, näiteks Hippokratese
tööd sündisid üle kahe tuhande aasta tagasi, on arstiametil praeguse
ajani puudunud üldkasutatav alusõppekava eetika õpetamiseks. See
esimene Maailma Arstide Liidu eetikakäsiraamat püüab nimetatud tü-
hikut täita. Olen väga uhke, et võin seda raamatut esimesena teile tut-
vustada!
Käsiraamat sai alguse 1999. aastal toimunud arstide 51. maailma-
kongressil. Kongressile kogunenud arstid, kes esindasid arstide liite
üle kogu maailma, otsustasid «kindlalt soovitada arstiteaduskondade-
le kõikjal maailmas, et arstieetika ja inimõiguste õpetamine lülitataks
kohustusliku kursusena nende õppekavasse». Kooskõlas selle otsu-
sega algatati protsess, mille eesmärgiks oli töötada välja alusõppe-
vahend kõigile arstiüliõpilastele ja arstidele. Põhinedes küll WMA po-
liitikal, poleks see siiski ise poliitiline dokument. Siinne käsiraamat
on seega põhjaliku, WMA eetika töörühma juhitava ja koordineeritava
ülemaailmse arendus- ja konsultatiivprotsessi tulemus.
Tänapäeva tervishoius on tekkinud äärmiselt keerukaid ja paljutahuli-
si eetikadilemmasid. Kahjuks pole arstid sageli ette valmistatud nen-
de dilemmadega pädevalt toime tulema. Käesoleva väljaande struk-
tuur lähtub püüdest kinnistada ja süvendada arstide eetilist hoiakut
ning praktikat ja pakkuda vahendeid dilemmade lahendamiseks. See
raamat pole mitte «õigete ja valede» toimimisviiside loetelu, vaid kat-
se muuta arsti südametunnistust tundlikumaks. Just südametunnistus
on igasuguse mõistliku ning eetilise otsustamise alus. Te leiate raa-
matust mitmeid juhtumianalüüse, mis peaksid ergutama nii iga üksik-
isiku mõtisklusi eetika üle kui ka meeskonnasisest arutelu.
Arstidena teame, kui suur eesõigus on saada osa patsiendi-ars-
ti suhtest, mis on oma loomult ainulaadne ning kergendab teadusli-
ku teadmise ja hoolitsuse vahendamist eetika ja usalduse raamisti-
9
kus. Käsiraamatu struktuuris kajastub püüe tuua välja küsimused, mis
seostuvad arsti haaratusega erinevatesse suhtevõrkudesse, kuid kõi-
ge keskmes on alati arsti ja patsiendi suhe. Viimasel ajal on nimetatud
suhe ressursipiirangute ja muude tegurite mõjul sattunud surve alla
ning käesolev käsiraamat rõhutab vajadust seda sidet eetilise prakti-
ka kaudu tugevdada.
Lõpetuseks mõni sõna patsiendi keskse rolli kohta mis tahes medit-
siinieetilises arutelus. Enamik arstide ühendusi tunnistab oma alusdo-
kumentides, et eetilises mõttes peaksid kõigis raviotsustes esmaseks
kaalutluseks olema konkreetse patsiendi huvid. Käesolev käsiraamat
teenib oma eesmärke üksnes siis, kui ta aitab arstiüliõpilastel ja arsti-
del paremini orienteeruda neis rohketes eetikaprobleemides, millega
nad oma igapäevases tegevuses kokku puutuvad, ning leida tõhusaid
viise tagamaks, et alati oleksid esikohal PATSIENDI HUVID.
Dr Delon Human, Maailma Arstide Liidu peasekretär
Arstieetikakäsiraamat–Eessõna
10
11
SISSEJUHATUS
MIS ON ARSTIEETIKA
Vaadelgem järgmisi juhtumeid, mis võiksid aset leida peaaegu igal
maal:
1. Dr P, kogenud ja osav kirurg, on lõpetamas öövalvet keskmise
suurusega kohalikus haiglas. Üks ema toob haiglasse oma tütre,
noore naise. Ema lahkub kohe, öeldes vastuvõtuõele, et peab vaa-
tama oma teiste laste järele. Patsiendil on emakaverejooks koos
suurte valudega. Dr P vaatab naise läbi ja otsustab, et tegu on
kas siis tahtlikult esilekutsutud või iseenesliku nurisünnitusega.
Ta teeb kiiresti emakakaela laiendamise ja küretaaži ning annab
õele korralduse patsiendilt küsida, kas tema materiaalne olukord
lubab tal jääda haiglasse, kuni ta on väljaspool ohtu ja võib koju
minna. Kohale jõuab dr Q, kes vahetab dr P välja. Dr P läheb koju,
ilma et oleks patsiendiga rääkinud.
2. Dr S-i panevad üha enam nördima patsiendid, kes tulevad tema
juurde enne või pärast seda, kui on käinud sama haigusega mõne
teise arsti vastuvõtul. Ta peab seda nii tervishoiuressursside rais-
kamiseks kui ka patsientide tervisele kahjulikuks. Ta otsustab sel-
listele patsientidele öelda, et ei ravi neid enam, juhul kui nad käi-
vad sama haigusega veel mõne teise arsti juures. Ühtlasi on tal
kavas pöörduda oma maa arstide liidu poole, võtmaks ette lobi-
tööd valitsuses, mis välistaks tervishoiuressursside seda laadi
väärkasutuse.
3. Dr C-d, linnahaiglas äsja ametisse määratud anestesioloogi, teeb
rahutuks ühe vanema kirurgist kolleegi käitumine operatsioonisaa-
lis. Too kirurg kasutab vananenud tehnikaid, mis pikendavad ope-
ratsiooni kestust ning toovad kaasa suurema operatsioonijärgse
valu ja pikema paranemisaja. Peale selle viskab ta sageli patsienti-
de üle jõhkrat nalja, mis ilmselgelt häirib assisteerivaid õdesid. Dr
Arstieetikakäsiraamat–Sissejuhatus
12
C-le kui nooremale kolleegile on vastumeelt vanemat kirurgi isik-
likult kritiseerida või temast ülemustele ette kanda. Kuid ta tunneb,
et peab olukorra parandamiseks midagi tegema.
4. Dr R on üldarst väikelinnas. Temaga võtab ühendust ravimuurin-
guid teostav firma, mis teeb ettepaneku osaleda uue mittesteroidse
põletikuvastase ravimi kliinilises katsetamises. Dr R-ile pakutak-
se teatud rahasumma iga patsiendi pealt, kelle ta suudab veenda
uuringutes osalema. Ravimuuringuid teostav firma esindaja kinni-
tab arstile, et uuringute korraldajail on olemas kõik vajalikud load,
sealhulgas ka eetikakomitee nõusolek. Dr R pole kunagi varem
kliinilistes uuringutes osalenud ja talle valmistab niisugune või-
malus heameelt, eriti arvestades lisaraha. Ta annab oma nõusole-
ku, ilma et uuriks lähemalt uuringute teaduslikke või eetilisi aspek-
te.
Kõik need juhtumid annavad ainet eetiliseks mõtiskluseks. Nad tõsta-
tavad küsimusi arsti2
käitumisest ja otsustamisest – mitte teadus-
likke ega tehnilisi küsimusi, nagu näiteks, kuidas ravida suhkurtõbe
või kuidas sooritada topeltšunteerimist, vaid küsimusi väärtustest, õi-
gustest ja vastutusest. Seda laadi probleemidega puutuvad arstid kok-
ku niisama sageli kui teaduslik-tehniliste küsimustega.
Ükskõik milline ka oleks eriala või kontekst, mõningatele arstipraktikas
ette tulevatele küsimustele on hoopis kergem vastata kui teistele. Liht-
sa luumurru lahastamine või tavalise haava õmblemine ei tekita arsti-
dele, kes on harjunud niisuguseid protseduure tegema, mingeid erilisi
probleeme. Spektri teises otsas võib aga esineda suuri lahkarvamusi
või märgatavat ebakindlust selle osas, kuidas mõnd haigust tuleks ra-
vida – ja seda isegi niisuguste üldlevinud haiguste puhul nagu tuber-
kuloos või kõrgvererõhutõbi. Samamoodi pole ka meditsiini eetilised
küsimused kõik ühtviisi rasked. Mõnele on võrdlemisi lihtne vastata,
peamiselt seepärast, et on olemas hästi välja töötatud konsensus, kui-
das on teatud olukorras õige käituda (näiteks et arst peab alati küsima
2
Kursiivis esitatud sõnade definitsioonid on antud sõnastikus (vt lisa A).
13
patsiendilt nõusolekut, kui tahab teda uuringus katsealusena kasuta-
da). Mõned küsimused on aga märksa raskemad, eriti need, mille pu-
hul konsensus on välja kujunemata või kus kõigil lahendusvariantidel
on oma puudused (näiteks nappide tervishoiuressursside jaotamine).
Mis siis on eetika täpsemalt ja kuidas aitab ta arstidel sääraste küsi-
mustega toime tulla? Lihtsalt väljendudes on eetika moraali uurimine
– moraaliotsustuste ja käitumise hoolikas ja süstemaatiline vaagimi-
ne ning analüüsimine, ükskõik kas tegu on siis kunagiste, praegus-
te või tulevaste otsuste ja käitumise-
ga. Moraal on inimliku otsustamise ja
käitumise väärtusmõõde. Moraali keel
hõlmab nimisõnu nagu «õigused»,
«vastutus» ja «voorused» ning oma-
dussõnu nagu «hea» ja «halb» (või
«kuri»), «õige» ja «väär», «õiglane»
ja «ebaõiglane». Nende määratluste
kohaselt puutub eetika eeskätt tead-
misse, samas kui moraal puutub ees-
kätt toimimisse. Nende kahe tihe
seos seisneb selles, et eetika püüab
inimestele anda mõistuspäraseid kri-
teeriume, mille alusel otsustada või
käituda pigem üht- kui teistviisi.
Kuna eetika tegeleb inimkäitumise ja -otsustamise kõigi aspektidega,
kujutab ta endast väga suurt ja keerukat uurimisvalda paljude haru-
de ja alljaotustega. Siinse käsiraamatu huvikeskmes on arstieetika
– eetika haru, mis tegeleb arstipraktika moraaliküsimustega. Arstieeti-
ka on üks osa meditsiinieetikast. Viimane on tihedalt seotud bioeetika-
ga, ent pole sellega samane. Kui meditsiinieetika keskendub peamiselt
praktilises meditsiinis kerkivatele küsimustele, siis bioeetika on väga
avar ainevald, mis uurib bioteaduste arenguga seoses kerkinud mo-
raaliküsimusi üldisemalt. Bioeetika erineb meditsiinieetikast ka selle
poolest, et ei nõua teatud traditsiooniliste väärtuste tunnistamist, mis
«…on eetika moraali
uurimine –
moraaliotsustuste ja
käitumise hoolikas
ja süstemaatiline
vaagimine ning
analüüsimine,
ükskõik kas tegu
on siis kunagiste,
praeguste või
tulevaste otsuste
ja käitumisega.»
Arstieetikakäsiraamat–Sissejuhatus
14
meditsiinieetikas – nagu näeme 2. peatükis – on põhjapaneva täht-
susega.
Akadeemilise distsipliinina on arstieetika arendanud välja omaenda
erilise sõnavara, mis muu hulgas hõlmab ka paljusid filosoofiast lae-
natud termineid. Siinne käsiraamat ei nõua lugejailt filosoofia tundmist
ning seepärast antakse võtmemõistete tähendused ka nende esimesel
esinemisel tekstis või käsiraamatu lõppu paigutatud sõnastikus.
MIKS ÕPPIDA ARSTIEETIKAT?
«Kui arst on oma ravitöös asjatundlik ja osav, pole eetika oluline.»
«Eetikat õpitakse perekonnas, mitte arstiteaduskonnas.»
«Arstieetikat õpitakse vanemate arstide käitumist jälgides, mitte raa-
matutest ega loengutest.»
«Eetika on tähtis küll, kuid meie õppekava on juba niigi üle koormatud
ning eetika õpetamiseks pole ruumi.»
Nii põhjendatakse tavaliselt, miks eetikale pole tarvis anda suurt rol-
li arstiteaduskondade õppekavas. Kõik need põhjendused peavad pai-
ka – kuid üksnes osaliselt. Arstiteaduskonnad üle kogu maailma on
hakanud üha enam mõistma, et neil on tarvis anda üliõpilastele piisa-
valt aega ja ressursse eetika õppimiseks. Selles suunas liikumiseks on
nad saanud olulist tuge säärastelt or-
ganisatsioonidelt nagu Maailma Ars-
tide Liit ja Meditsiinihariduse Maail-
maföderatsioon (vt lisa C).
Eetika tähtsuse arstihariduses peaks
tegema ilmseks käesolev käsiraamat.
Kokkuvõtlikult öeldes on eetika praegu
– ja on alati olnud – meditsiinipraktika
oluline koostisosa. Niisugused eetika-
põhimõtted nagu isikust lugupidamine,
«Eetika õppimine
valmistab
arstiüliõpilasi
ette raskeid
situatsioone ära
tundma ning nendega
mõistuspärasel ja
põhimõttekindlal
viisil toime tulema.»
15
informeeritud nõusolek ja kutsesaladus on arsti-patsiendi suhtes pea-
mised. Kuid nende põhimõtete rakendamine konkreetsetes olukorda-
des on sageli keeruline, kuna arstid, patsiendid, nende pereliikmed ja
teised tervishoiutöötajad võivad olla eri arvamusel, kuidas on õige toi-
mida. Eetika õppimine valmistab arstiüliõpilasi ette raskeid situatsioo-
ne ära tundma ning nendega mõistuspärasel ja põhimõttekindlal viisil
toime tulema. Samuti on eetika oluline arstide suhetes ühiskonnaga ja
kolleegidega ning arstiteadusliku uurimistöö korraldamisel.
ARSTIEETIKA, ARSTIDE PROFESSIONAALSUS,
INIMÕIGUSED JA SEADUSANDLUS
Nagu esimeses peatükis näeme, on eetika olnud meditsiini lahuta-
matu osa vähemasti Hippokratese aegadest peale. Hippokrates, kes
elas 5. sajandil eKr, oli kreeka arst, keda peetakse arstieetika rajajaks.
Hippokrateselt pärineb arusaam meditsiinist kui kutsealast, mille
esindajad avalikult tõotavad, et seavad patsientide huvid omaenda hu-
videst kõrgemale (täpsemaid selgitusi vt 3. peatükk). Eetika ja profes-
sionaalsuse tihe seotus ilmneb kogu käesoleva käsiraamatu vältel.
Kõige viimasel ajal on arstieetikat tugevasti mõjutanud inimõigus-
te areng. Pluralistlikus ja paljukultuurilises maailmas hulga erineva-
te moraalitraditsioonidega võivad inimõigusi käsitlevad kokkulepped
anda arstieetikale sellise aluse, mis on vastuvõetav riigi- ja kultuuripii-
ride üleselt. Peale selle tuleb arstidel sageli kokku puutuda inimõigus-
te rikkumisest tulenevate meditsiiniliste probleemidega, nagu näiteks
sundmigratsioon ja piinamine. Ka puudutab arste sügavalt vaidlus sel-
le üle, kas arstiabi on inimõigus, kuna vastus nimetatud küsimusele
määrab igas konkreetses riigis suuresti ära selle, kellel on ligipääs
arstiabile.
Arstieetika on tihedalt seotud ka seadusandlusega. Enamikus rii-
kides on olemas seadused, mis täpsustavad, kuidas tuleb arstidel la-
hendada eetikaküsimusi patsientide ravimisel ja nendega seotud uu-
ArstieetikaKäsiraamat–Sissejuhatus
16
rimistöös. Lisaks võivad meedikuid
litsentsivad ja nende tegevust korral-
davad ametnikud igas konkreetses rii-
gis arste eetiliste rikkumiste ees karis-
tada – ja mõnikord seda ka tehakse.
Kuid eetika ja seadusandlus pole kat-
tuvad. Üsna sageli kirjutab eetika ette
rangemaid käitumisnõudeid kui sea-
dusandlus, ning vahel nõuab eetika
sedagi, et arstid ei kuuletuks seadus-
tele, mis nõuavad ebaeetilist käitumist.
Peale selle erinevad seadused eri rii-
kides märkimisväärsel määral, samas
kui eetika peaks kehtima riigipiiride
üleselt. Seepärast on käesoleva käsiraamatu põhirõhk eetikal, mitte
seadusandlusel.
«Üsna sageli
kirjutab eetika
ette rangemaid
käitumisnõudeid
kui seadusandlus,
ning vahel nõuab
eetika sedagi, et
arstid ei kuuletuks
seadustele, mis
nõuavad ebaeetilist
käitumist.»
17
KOKKUVÕTE
Meditsiin on nii teadus kui kunst. Teadus uurib seda, mida saab
vaadelda ja mõõta. Asjatundlik arst tunneb ära haiguse märgid
ja teab, kuidas head tervist taastada. Kuid teaduslikul meditsiinil
on oma piirid, eriti mis puutub inimese individuaalsusse, kultuu-
ri, usutunnistusse, vabadusse, õigustesse ja vastutusse. Medit-
siin kui kunst hõlmab arstiteaduse ja tehnoloogia individuaal-
set rakendamist patsientidele, perekondadele ja kogukondadele,
need aga pole kunagi täpselt ühesugused. Ülekaalukalt suurem
osa indiviidide, perekondade ja kogukondade vahelistest erine-
vustest on mittefüsioloogilised. Just nende erinevuste tunnista-
misel ning nendega toimetulemisel mängivad olulist rolli kunstid
ning humanitaar- ja ühiskonnateadused koos eetikaga. Tegelikult
rikastavad need teistest distsipliinidest pärinevad tõdemused ja
andmed ka eetikat ennast; näiteks kliinilise dilemma kujutamine
teatrietenduses võib olla võimsam stiimul eetiliseks mõtluseks ja
analüüsiks kui lihtne juhtumikirjeldus.
Siinne käsiraamat saab anda vaid elementaarse sissejuhatuse
arstieetikasse ja mõningatesse selle kesksetesse küsimustesse.
Eelkõige peaks ta panema lugeja mõistma, et on tarvis pidevalt
mõelda meditsiini eetilise mõõtme üle, eriti aga selle üle, kui-
das tulla toime omaenda praktikas ettetulevate eetikaküsimuste-
ga. Lisas B on toodud ära nimekiri abiallikatest, mis aitavad sü-
vendada arstieetika tundmist.
Arstieetikakäsiraamat–Sissejuhatus
ESIMENE PEATÜKK
ARSTIEETIKA PEAJOONED
18
© Gilles Fonlupt/CORBIS
19
EESMÄRGID
Pärast selle peatüki läbitöötamist peaksite olema võimeline:
selgitama, miks on eetika meditsiinis tähtis
teadma arstieetika põhiallikaid
tundma ära erinevaid lähenemisviise eetilisele otsustamisele
ning oskama paika panna ka enda oma
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Arstieetikapeajooned
20
MIS ON MEDITSIINIS ERILIST?
Peaaegu kogu dokumenteeritud ajaloo vältel ning enam-vähem igas
maailma nurgas on arst olemine tähendanud midagi erilist. Inimesed
tulevad arsti juurde, et saada abi oma kõige painavamate hädade vas-
tu: leida leevendust valule ja kannatustele ning taastada oma tervist
ning heaolu. Nad lubavad arstil näha ja puudutada kõiki oma kehaosi,
isegi kõige intiimsemaid, ning nende kallal toiminguid sooritada. Ini-
mesed teevad seda uskudes, et arst talitab nende huvides.
Arstide staatus on eri maades ja ise-
gi ühe maa piires erinev. Kuid üldiselt
paistab nende seisund halvenevat. Sa-
geli tunnevad arstid, et neid ei austata
enam nii nagu varem. Mõnes riigis on
võim tervishoiu üle vähehaaval läinud
arstidelt üle elukutseliste administraa-
torite ja ametnike kätte, kellest mõnigi kipub arstides nägema pigem
takistust kui partnerit tervishoiu ümberkorraldamisel. Patsiendid, kes
varem nõustusid arsti korraldustega vastuvaidlematult, tahavad mõni-
kord, et arst oma soovitusi põhjendaks, kui need ei lange kokku teistelt
meedikutelt või internetist saadud nõuannetega. Mõningaid protse-
duure, millega varem tulid toime vaid arstid, sooritavad nüüd meditsii-
nitehnika spetsialistid, õed või päästetöötajad.
Hoolimata neist arstide staatust mõ-
jutavaist muutustest on arst endiselt
elukutse, mida arstiabi vajavad hai-
ged inimesed kõrgelt hindavad. Samu-
ti tõmbab meditsiin pidevalt ligi suurel
hulgal väga andekaid, töökaid ja pü-
hendunud üliõpilasi. Selleks et täita nii
patsientide kui üliõpilaste ootusi, on
oluline, et arstid tunneksid ja peaksid
oma tegevuses silmas meditsiini põhi-
«Sageli tunnevad
arstid, et neid ei
austata enam nii
nagu varem.»
«…et täita nii
patsientide kui
üliõpilaste ootusi,
on oluline, et arstid
tunneksid ja peaksid
oma tegevuses
silmas meditsiini
põhiväärtusi»
21
väärtusi, eriti kaastunnet, kompetentsust ning autonoomiat. Koos põ-
hiliste inimõiguste austamisega on need väärtused arstieetika vunda-
mendiks.
MIS ON ARSTIEETIKAS ERILIST?
Iseenesest pole kaastunne, kompetentsus ja autonoomia midagi me-
ditsiinile ainuomast. Kuid arstidelt oodatakse nende väärtuste kehas-
tamist suuremal määral kui teistelt inimestelt, seahulgas paljude teiste
elukutsete esindajatelt.
Kaastunne, mida on määratletud kui teise inimese häda mõistmist ja
huvi tundmist selle vastu, on arstipraktikas väga oluline. Patsiendi hä-
dadega tegelemiseks peab arst uurima välja sümptomid, mis patsienti
vaevavad, ja nende aluseks olevad tegurid ning ta peab tahtma aida-
ta patsiendil kergendust leida. Patsient reageerib ravile paremini, kui
tunnetab, et arst saab tema murest aru ja tegeleb temaga, mitte liht-
salt tema haigusega.
Arstidelt niihästi oodatakse kui ka nõutakse väga suurt kompetent-
sust. Kompetentsuse puudumise tagajärjeks võib olla patsiendi surm
või tõsine tervisehäda. Kompetentsuse tagamiseks teevad arstid läbi
pikaajalise väljaõppeperioodi, kuid arstiteaduse kiire areng paneb
kompetentsust pidevalt proovile. Pealegi ei tule arstil alal hoida mit-
te üksnes oma teaduslikku pädevust ja tehnilisi oskusi, vaid ka eeti-
ka-alaseid teadmisi, oskusi ja hoiakuid, kuna meditsiinipraktika ning
selle ühiskondliku ja poliitilise keskkonna muutudes tekib üha uusi
eetilisi probleeme.
Autonoomia ehk enesemääramine on see meditsiini tuumikväärtus,
mis on aastate jooksul kõige rohkem muutunud. Üksikisikutena on
arstidel traditsiooniliselt olnud suur kliiniline autonoomia selle üle ot-
sustamisel, kuidas oma patsiente ravida. Arstidel kollektiivselt (kut-
sealana) on olnud vabadus ise kindlaks määrata meditsiinihariduse ja
Arstieetikakäsiraamat–Arstieetikapeajooned
22
meditsiinilise praktika nõudeid. Nagu saab ilmseks käesoleva käsiraa-
matu vältel, on mõlemat arstide autonoomia realiseerimise viisi pal-
judes riikides nii valitsuse kui teiste arste kontrollivate organite poolt
piiratud. Hoolimata neist raskustest väärtustavad arstid ikkagi oma
kliinilist ja professionaalset autonoomiat ning püüavad seda säilita-
Maailma Arstide Liidu Genfi deklaratsioon
Sellest hetkest alates, kui minust saab arstkonna liige:
tõotan ma pühalikult pühendada oma elu inimkonna teenimi-
sele;
avaldan ma austust ja tänu oma õpetajatele, kes on selle igati
ära teeninud;
töötan ma oma erialal südametunnistuse ja väärikusega;
on minu esmane mure minu patsiendi tervis;
hoian ma mulle usaldatud saladusi isegi pärast patsiendi
surma;
hoian ma au sees kõigi minu kasutuses olevate vahenditega
arstikutset ja selle üllaid traditsioone;
on minu kolleegid minu õed ja vennad;
ei lase ma vanuselistel, soolistel, rahvuslikel, rassilistel, sa-
muti haigusest või teovõimetusest, usulistest tõekspidamis-
test, etnilisest päritolust, poliitilisest kuuluvusest, seksuaal-
sest orientatsioonist või sotsiaalsest seisundist tuleneval
kaalutlustel sekkuda minu töökohustuste ja patsiendi vahe-
le;
austan ma ülimal määral inimelu selle alghetkest alates; ise-
gi ähvardused ei saa mind sundida kasutama meditsiinilisi
teadmisi inimsuse põhimõtete vastu.
Kõike seda tõotan ma pühalikult, vabatahtlikult ja oma au
juures.1
1
Tõlge on avaldatud raamatus Kergandberg E., Sootak J., «Tekste meditsii-
niõigusest I», Tartu 1997. Genfi deklaratsioonis on aastail 2005–2006 tehtud
väiksemaid redaktsioonilisi muudatusi, mida käesolev tõlge ei kajasta. Vt selle
kohta WMA kodulehekülg http://wma.net/ee. Tlk märkus.
23
da nii palju kui võimalik. Samal ajal on arstid kogu maailmas hakanud
laialt tunnustama patsiendi autonoomiat, mis tähendab seda, et just
patsient ise peaks olema teda puudutavates küsimustes ülimaks ot-
sustajaks. Siinne käsiraamat toob mõningaid näiteid võimalikest konf-
liktidest arsti autonoomia ning patsiendi autonoomia austamise vahel.
Lisaks nende kolme põhiväärtuse järgimisele erineb arstieetika kõigile
rakendatavast üldeetikast ka selle poolest, et tema järgimist tõotatakse
avalikult kas vandega, nagu näiteks Maailma Arstide Liidu Genfi dek-
laratsioon ja/või eetikakoodeks. Vanded ja koodeksid on eri riikides
ning isegi ühe riigi piires erinevad, kuid neil on palju ühisjooni, seal-
hulgas lubadus, et arst peab eeskätt silmas patsientide, mitte iseenda
huve, et ta ei diskrimineeri patsiente rassi, usundi või muul inimõigus-
tega seotud alusel, et ta kaitseb patsiendiandmete konfidentsiaalsust
ja annab erakorralist abi kõigile vajajaile.
KES OTSUSTAB, MIS ON EETILINE?
Eetika on pluralistlik. Inimesed pole ühel meelel selles, mis on õige ja
mis väär. Ja isegi kui nad on ühesugusel arvamusel, võivad neil seal-
juures olla erinevad põhjendused. Mõnes ühiskonnas peetakse selli-
seid lahkarvamusi normaalseks ning inimesed on suuresti vabad toi-
mima nii, nagu nad tahavad, seni kui nad ei riku seejuures teiste õigusi.
Ent traditsioonilisemates ühiskondades on eetika osas rohkem üks-
meelt ja ka suurem sotsiaalne surve teatud teguviiside eelistamiseks
teistele. Mõnikord toetavad seda ka riigi seadused. Säärastes ühis-
kondades mängivad kultuur ja usund eetilise käitumise määramisel
sageli peamist rolli.
Vastus küsimusele, kes otsustab, mis on eetiline inimeste jaoks üldi-
selt, varieerub seega sõltuvalt ühiskonnast ning isegi ühe ühiskonna
piires. Liberaalsetes ühiskondades on üksikisikul suur vabadus ise ot-
sustada, mis on eetiline, ehkki tõenäoliselt mõjutavad teda seejuures
perekond, sõbrad, usund, meedia ja teised välised allikad. Traditsioo-
Arstieetikakäsiraamat–Arstieetikapeajooned
24
nilisemates ühiskondades on perekonna ja suguvõsa vanematel, usu-
juhtidel ning poliitilistel liidritel tavaliselt suurem roll kui üksikisikul
selle kindlaksmääramisel, mis on eetiline.
Hoolimata neist erinevustest tundub, et enamik inimesi on valmis
nõustuma mõningate põhiliste eetikaprintsiipidega, nimelt peamiste
inimõigustega, mis on deklareeritud ÜRO Inimõiguste ülddekla-
ratsioonis ning teistes üldtunnustatud ja ametlikult heakskiidetud
dokumentides. Arstieetika seisukohast on eriti olulised inimõigused
õigus elule, õigus mitte saada diskrimineeriva, piinava, julma, eba-
inimliku või alandava kohtlemise osaliseks, arvamus- ja sõnavabadus,
võrdne ligipääs avalikele teenustele ja arstiabile oma riigis.
Arstidele on küsimuse, kes otsustab, mis on eetiline, vastus kuni suh-
teliselt hilise ajani olnud mõnevõrra teistsugune kui inimestele üldi-
selt. Sajandite jooksul on arstkond töötanud oma esindajate jaoks
välja omaenda käitumisnormid, mida väljendavad eetikakoodeksid ja
nendega seotud tegutsemisstrateegiad. Üleilmsel tasandil on WMA
esitanud terve rea eetikapõhimõtteid, mis täpsustavad arstidelt nõu-
tavat käitumist, ükskõik kus nad elavad ja praktiseerivad. Paljudes kui
mitte enamikus riikides on arstide liidud olnud vastutavad toimivate
eetikanormide väljatöötamise ja kehtestamise eest. Sõltuvalt sellest,
missugune on riigis arstiabi puudutav seadusandlus, võib neil normi-
del olla ka juriidiline jõud.
Kuid arstielukutse eesõigus määrata ise oma eetikanõudeid pole ku-
nagi olnud absoluutne. Näiteks:
Arstid on alati allunud riigi üldistele seadustele ning mõnikord on
neid karistatud nende seaduste rikkumise eest.
Mõned arstiabi andvad organisatsioonid on tugevasti mõjutatud
usulistest õpetustest, mis panevad oma liikmetele peale täienda-
vaid kohustusi lisaks neile, mis kehtivad kõigi arstide suhtes.
Tänapäeval kuulub paljudes maades organisatsioonidesse, mis
määravad kindlaks arstide käitumisnorme ja jälgivad nende täit-
mist, märkimisväärselt palju mittemeedikutest liikmeid.
•
•
•
25
Arstide liitude eetilised juhtnöörid on
oma loomult üldised; need ei suuda
käsitleda kõiki olukordi, millega ars-
tid võivad oma praktikas kokku puu-
tuda. Enamikus situatsioonides tuleb
arstil endal otsustada, kuidas on õige
toimida, kuid otsuse langetamise juu-
res on abiks teadmine, mida teised sa-
malaadsetes olukordades on teinud
või teeksid. Arstieetika koodeksid ja
tegutsemisjuhised peegeldavad üldist konsensust selle suhtes, mis-
sugune peaks olema arstide teguviis, ning neid tuleks järgida alati, kui
pole mõjuvat põhjust toimida teisiti.
KAS ARSTIEETIKA MUUTUB?
Pole erilist kahtlust, et mõned arstieetika aspektid on aastate jooksul
muutunud. Veel üsna hiljuti oli arstidel õigus ja kohustus otsustada,
kuidas patsiente tuleks ravida. Arst ei pidanud hankima patsiendi in-
formeeritud nõusolekut. Seevastu WMA Deklaratsioon patsiendi
õigustest (1995. aasta versioon) algab järgmise tõdemusega: «Vii-
masel ajal on arstide, nende patsientide ja laiema üldsuse suhted mär-
gatavalt muutunud. Kui arst peab alati tegutsema vastavalt oma süda-
metunnistusele ning samas alati ka patsiendi huvides, siis sama suurt
tähelepanu tuleb pöörata ka patsiendi autonoomia ja õigluse tagami-
sele.»3
Nüüd leiavad inimesed sageli, et nende tervis on eeskätt nende
endi vastutusala ning arstide osaks on toimida nõuandjana või juhen-
dajana. Ehkki rõhuasetus ise enese eest hoolitsemisele pole kaugeltki
üldlevinud, tundub see hoiak üha enam levivat ning annab tunnistust
üldisemast arengusuunast arsti-patsiendi suhtes, mis seab arstide
ette teistsugused eetilised kohustused kui varem.
3
WMA Deklaratsioon patsiendi õigustest on eesti keeles terviktekstina avaldatud
ajakirjas Eesti Arst (2001, nr 5, lk 291–293); samuti võib selle leida D. von Engelhardti
koostatud kogumikust “Eetika meditsiini argipäevas» (Tartu: TÜ Kirjastus 2002). Tlk
märkus.
«…otsuse
langetamise juures
on abiks teadmine,
mida teised
samalaadsetes
olukordades on
teinud või teeksid.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstieetikapeajooned
26
Veel üsna hiljuti pidasid arstid end vas-
tutavaks vaid iseenda, oma kolleegide
ning usklike inimeste puhul ka Juma-
la ees. Nüüd aga tuleb neil peale selle
vastutada ka patsientide ees, kolman-
date osapoolte, näiteks haiglate ja hal-
dusmeditsiini organisatsioonide ees,
litsentsivate ja reguleerivate organisatsioonide ning sageli ka kohtu
ees. Need erinevad vastutusvormid võivad omavahel sattuda konflikti,
nagu näitab topeltlojaalsuse arutelu 3. peatükis.
Arstieetika on muutunud ka muus mõttes. Abordile kaasaaitamine oli
veel mõni aeg tagasi meditsiini eetikakoodeksites keelatud, ent nüüd
suhtuvad paljude maade arstid sellesse sallivalt, kui on täidetud tea-
tud tingimused. Kui traditsioonilises arstieetikas olid arstid vastutavad
ainuüksi oma patsientide kui üksikindiviidide ees, siis tänapäeval ol-
lakse üldiselt nõus, et arstid peaksid arvestama ka ühiskonna vajadusi,
näiteks nappide tervishoiuressursside jagamisel (vt 3. peatükk).
Arstiteaduse ja meditsiinitehnoloogia edusammud toovad kaasa uusi
eetikaküsimusi, millele traditsiooniline arstieetika ei suuda vastata.
Kunstlik viljastamine, geneetika, terviseinformaatika ning elu pikenda-
vad ja elukvaliteeti parandavad tehnoloogiad, mis kõik nõuavad arsti-
de osavõttu, võivad potentsiaalselt patsientidele suurt kasu tuua, kuid
samas ka suurt kahju teha, sõltuvalt sellest, kuidas neid rakendatak-
se. Selleks et aidata arstidel otsustada, millal ja millistel tingimustel
nad peaksid sellistes toimingutes osalema, peavad arstide liidud pi-
gem kasutama erinevaid analüütilisi meetodeid kui lihtsalt toetuma
olemasolevatele eetikakoodeksitele.
Hoolimata neist ilmsetest muutustest arstieetikas on paljud arstid üks-
meelseltarvamusel,etmeditsiinipõhiväärtusedjaeetilisedpõhimõttedon
muutumatud või vähemalt ei peaks muutuma. Kuna haigused jäävad alati
inimelu lahutamatuks osas, püsib ka pidev vajadus kaastundlike, kompe-
tentsete ja autonoomsete arstide järele, kes haigete eest hoolt kannaksid.
«…erinevad
vastutusvormid
võivad omavahel
sattuda konflikti»
27
KAS ARSTIEETIKA ON ERI RIIKIDES ERINEV?
Nii nagu arstieetika võib vastuseks arstiteaduse ja meditsiinitehnoloogia
arengule muutuda ning tõesti muutubki, nii on see nendesamade tegu-
rite tõttu ka eri riikides erinev. Näiteks eutanaasia küsimuses valitsevad
eri riikide arstide liitude vahel märkimisväärsed lahkarvamused. Mõned
liidud mõistavad selle hukka, samas kui teised on erapooletud ning vä-
hemalt üks rahvuslik assotsiatsioon, Hollandi Kuninglik Arstide Liit, kii-
dab selle teatud tingimustel heaks. Küsimuses, kui ligipääsetav peaks
olema arstiabi, pooldavad mõnede riikide arstide liidud kõigi kodanike
võrdsust, teised aga on valmis nõustuma suurte ebavõrdsustega. Mõ-
nel maal tuntakse suurt huvi koos moodsate meditsiinitehnoloogiate tu-
lekuga kerkivate eetikaküsimuste vastu, seevastu maades, kus ligipääs
sellistele tehnoloogiatele puudub, pole need küsimused päevakorras.
Mõnes riigis on arstid kindlad, et valitsus ei sunni neid tegema midagi
ebaeetilist, samas kui mõne teise riigi arstidel võib olla raske oma eetilisi
kohustusi täita – näiteks tagada patsiendiandmete saladuses hoidmist,
kui politsei või armee nõuab «kahtlastest» vigastustest teatamist.
Ehkki need erinevused võivad tunduda märkimisväärsed, on sarnasu-
si siiski palju rohkem. Maailma arstidel on palju ühist, ja kui nad koh-
tuvad omavahel sellistes organisatsioonides nagu WMA, jõuavad nad
vaieldavais eetikaküsimustes tavaliselt kokkuleppele, sageli küll alles
pärast pikki vaidlusi. Sellised arstieetika põhiväärtused nagu kaastun-
ne, kompetentsus ja autonoomia annavad koos arsti kogemuste ja os-
kustega kõigis arstiabi ning tervishoiu valdkondades kindla aluse me-
ditsiini eetiliste küsimuste analüüsimiseks ning selliste lahendusteni
jõudmiseks, mis on nii patsientide kui üksikisikute kui ka kodanike ja
rahva tervise huvides üldiselt.
MAAILMA ARSTIDE LIIDU ROLL
WMA kui ainus rahvusvaheline organisatsioon, mis püüab esindada kõi-
ki arste olenemata rahvusest või konkreetsest erialast, on võtnud endale
Arstieetikakäsiraamat–Arstieetikapeajooned
28
ülesande määrata kindlaks arstieetika
üldised normid, mis oleksid rakendata-
vad kogu maailmas. Alates oma asuta-
misest 1947. aastal on WMA töötanud
selle nimel, et enam kunagi ei korduks
niisugune ebaeetiline käitumine, nagu
seda ilmutasid mõned arstid natslikul
Saksamaal ja ka mujal. WMA esimene
ülesanne oli kaasajastada Hippokratese
vanne lähtuvalt 20. sajandi vajadustest;
tulemuseks oli Genfi deklaratsioon, mis võeti vastu WMA 2. üldko-
gul 1948. aastal. Hiljem on seda dokumenti mitu korda redigeeritud, vii-
mati 1994. aastal. Teiseks ülesandeks oli Rahvusvahelise arstiee-
tika koodeksi väljatöötamine, mis võeti vastu 3. üldkogul 1949. aastal
ning mida parandati ja täiendati aastail 1968 ja 1983. Praegusel hetkel
on see koodeks taas ülevaatamisel. Järgmiseks ülesandeks oli töötada
välja eetikajuhtnöörid inimuuringute tarvis. See võttis palju kauem aega
kui esimesed kaks dokumenti; alles 1964. aastal võeti need juhtnöörid
vastu Helsingi deklaratsiooni nime all. Seda dokumenti on hiljem
regulaarselt täiendatud ja parandatud, viimati 2000. aastal.
Lisaks neile põhjapanevaile eetikadokumentidele on WMA võtnud
vastu poliitilisi otsuseid rohkem kui 100 konkreetses küsimuses, mil-
lest enamik on oma loomult eetilist laadi, osa aga käsitleb ühiskond-
lik-meditsiinilisi teemasid, sealhulgas arstiharidust ja tervishoiu-
süsteeme. Igal aastal vaatab WMA üldkogu üle mõningaid kehtivaid
tegutsemisjuhiseid ja/või kiidab heaks uusi.
KUIDAS MAAILMA ARSTIDE LIIT OTSUSTAB,
MIS ON EETILINE?
Rahvusvahelise kokkuleppe saavutamine vaieldavais eetikaküsimus-
tes pole lihtne ülesanne isegi sellise suhteliselt kokkuhoidva rühma pu-
hul nagu arstid. Selle, et tema eetika-alased otsused peegeldaksid kon-
«WMA on võtnud
endale ülesande
määrata kindlaks
arstieetika üldised
normid, mis oleksid
rakendatavad kogu
maailmas.»
29
sensust, tagab WMA niimoodi, et nõuab
oma mis tahes uue või ülevaadatud do-
kumendi osas 75%-list häälteenamust
oma iga-aastasel üldkogul. Säärase
üksmeele saavutamise eeltingimuseks
on dokumendiprojektide laialdane aruta-
mine, tehtud märkuste hoolikas vaagimi-
ne WMA Arstieetika Komitee poolt ning
mõnikord ka konkreetse küsimuse läbi-
töötamiseks moodustatud eraldi töörüh-
ma poolt, ning lõpuks dokumendi redigeerimine, millele sageli järgnevad
uued arutelud. See protsess võib olla üpris pikaajaline, sõltuvalt küsimu-
se keerukusest ja/või uudsusest. Näiteks Helsingi deklaratsiooni vii-
mast redigeerimist alustati 1997. aasta algul, kuid lõpule jõuti sellega alles
oktoobris 2000. Isegi siis jäid mitmed olulised küsimused lahtiseks ning
Arstieetika Komitee ja paljud töörühmad uurivad neid praegugi edasi.
Protsessi hea kulg on hea tulemuse saavutamisel oluline, kuid ei ga-
ranteeri seda. Selle üle otsustamisel, mis on eetiline, toetub WMA ars-
tieetika kauaaegsele traditsioonile, nii nagu seda peegeldavad tema
senised eetikadokumendid. Samuti võtab ta arutatavas küsimuses ar-
vesse muid vaatekohti, mida esitavad riiklikud ja rahvusvahelised or-
ganisatsioonid ning eetikateadmistega üksikisikud. Mõnes küsimuses,
nagu näiteks informeeritud nõusolek, leiab WMA end olevat enamus-
vaatega samal arvamusel. Mõnes teises küsimuses aga, nagu näiteks
isiku terviseandmete saladus, tuleb
arstide positsiooni jõuliselt kaitsta va-
litsuste, tervishoiuadministraatorite ja/
või kommertsettevõtete vastu. WMA
lähenemise määravaks jooneks on
esmatähtsus, mida ta omistab indivi-
duaalsele patsiendile või katseisikule.
Kui tsiteerida Genfi deklaratsiooni,
siis arst tõotab: «Minu patsiendi ter-
vis on minu esmane mure.» Ja Hel-
«Rahvusvahelise
kokkuleppe
saavutamine
vaieldavais
eetikaküsimustes
pole lihtne
ülesanne…»
Arstieetikakäsiraamat–Arstieetikapeajooned
Mõnes küsimuses
aga tuleb arstide
positsiooni jõuliselt
kaitsta valitsuste,
tervishoiuadminist-
raatorite ja/või
kommertsettevõtete
vastu.
30
singi deklaratsioon kinnitab: «Inimesel tehtud meditsiiniuuringute
puhul ei tohi teaduse ega ühiskonna huvid iialgi prevaleerida inimese
enda heaolu üle.”4
KUIDAS ÜKSIKISIKUD OTSUSTAVAD,
MIS ON EETILINE?
Arstide ja arstiüliõpilaste kui üksikisi-
kute jaoks ei seisne arstieetika lihtsalt
WMA või teiste arstiorganisatsioonide
soovituste järgimises. Need soovitu-
sed on enamasti üldist laadi ja konk-
reetses olukorras tuleb üksikisikul
nende kehtivuse üle endal otsustada.
Peale selle tekib arstipraktikas palju
ka selliseid eetikaküsimusi, mille koh-
ta arstide liitude soovitused puuduvad.
Vastutus oma eetikaotsustuste ja nende elluviimise eest lasub lõpp-
kokkuvõttes üksikisikul endal.
Sellistele eetikaküsimustele nagu näiteks käesoleva käsiraamatu algu-
ses loetletud juhtumid saab läheneda mitmeti. Laias laastus võib lähe-
nemisviisid jagada kahte kategooriasse: mõistuspärased ja mittemõis-
tuspärased. Oluline on märkida, et mittemõistuspärasus ei tähenda
siinkohal mõistusevastasust, vaid lihtsalt erinevust süstemaatilisest
ja juurdlevast mõistuse kasutamisest otsustusprotsessis.
Mittemõistuspärased lähenemised:
Kuulekus on levinud viis eetikaotsuste langetamiseks, mida koh-
tab eriti laste juures, ent näiteks ka autoritaarsetes struktuurides
4
Helsingi deklaratsiooni tervikteksti eestikeelne tõlge vt Eesti Arst 2001, nr 4, lk
225–228; see on avaldatud ka raamatus „Eetika meditsiini argipäevas“ (koost. D. von
Engelhardt, Tartu: TÜ Kirjastus, 2002). Tlk märkus.
•
Vastutus oma
eetikaotsustuste ja
nende elluviimise
eest lasub
lõppkokkuvõttes
üksikisikul endal.
31
töötavate inimeste puhul (nt sõjavägi, politsei, mõned usuorganisat-
sioonid, paljud ettevõtted). Moraal seisneb võimukandjate reeglite
või juhtnööride järgimises, ükskõik kas nendega nõustutakse või ei.
Jäljendamine sarnaneb kuulekusega selle poolest, et allutab ini-
mese hinnangu õige ja vale käitumise kohta teise isiku, antud ju-
hul mõne eeskuju arvamusele. Moraal seisneb eeskuju järgi joon-
dumises. See on nähtavasti olnud arstiks püüdlejate seas kõige
tavalisem viis arstieetika õppimiseks: eeskujuks on vanemad ars-
tid ning moraali õppimise meetodiks on vaadeldavate väärtuste
jälgimine ja omaksvõtmine.
Tunne või soov on subjektiivne lähenemine moraalialasele ot-
sustamisele ja käitumisele. Õige on see, mis tundub õige või vas-
tab soovidele; vale on see, mis tundub vale või pole soovikohane.
Moraali mõõt tuleb leida iga üksikisiku enese seest ning see võib
muidugi isikuti – aga isegi ühel ja samal isikul eri ajahetkedel –
tugevasti varieeruda.
Intuitsioon ehk vaist on õige käitumisviisi vahetu tajumine min-
gis olukorras. Vaist sarnaneb sooviga selle poolest, et on samu-
ti täiesti subjektiivne, kuid erineb selle poolest, et seostub pigem
mõistusliku kui tahtega. Selles mõttes on ta mõistuspärastele ee-
tilise otsustamise vormidele lähemal kui kuulekus, jäljendamine,
tunne ja soov. Kuid vaist pole süstemaatiline ega juurdlev, vaid
suunab moraaliotsuseid lihtsa taipamisvälgatuse kaudu. Nii nagu
soov ja tunne, võib ka vaist niihästi isikuti kui ka ühel ja samal isi-
kul eri ajahetkedel väga erinev olla.
Harjumus on väga tõhus moraaliotsustusmeetod, kuna selle pu-
hul puudub vajadus korrata süstemaatilist otsustamisprotsessi iga
kord, kui tekib samalaadne moraaliküsimus nagu mõni varem kä-
sitletu. Kuid harjumused võivad olla nii head (nt tõerääkimine) kui
ka halvad (nt valetamine); lisaks võivad pealtnäha sarnased olu-
korrad nõuda oluliselt erinevaid otsuseid. Nii kasulik kui harjumus
ongi, ei saa siiski oma otsuseid tervenisti vaid sellele rajada.
•
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Arstieetikapeajooned
32
Mõistuspärased lähenemisviisid:
Eetika kui moraali uuriv distsipliin tunnistab eelkirjeldatud mittemõistuspä-
raste lähenemisviiside valdavat rolli otsustamises ja käitumises. Ent siiski
huvitavad eetikat pigem mõistuspärased lähenemised. Neli säärast lähene-
mist on deontoloogia, konsekventsialism, printsipilism ja vooruseetika:
Deontoloogia hõlmab kindlate reeglite otsimist, mis võiksid olla
moraaliotsustuse aluseks. Säärase reegli näiteks on «kohtle kõi-
ki inimesi võrdselt». Selle reegli aluseks võivad olla nii usulised
veendumused (näiteks usk, et kõik Jumala loodud inimolendid on
võrdsed) kui ka ilmalikud arusaamad (näiteks usk, et kõigil ini-
mestel on peaaegu kõik geenid ühesugused). Kui reeglid on kord
kindlaks tehtud, tuleb neid konkreetsetes olukordades järgida, ja
siin võib sageli tekkida lahkarvamusi selles osas, mida reeglid
täpselt nõuavad (näiteks kas teise inimese tapmist keelav reegel
keelustab ka abordi või surmanuhtluse).
Konsekventsialism rajab eetilise otsustamise erinevate valiku-
te ja tegude tõenäoliste tagajärgede või tulemite analüüsile. Õige
tegu on see, mis annab parima tulemuse. Muidugi võib siin olla eri-
nevaid arvamusi, mida nimelt pidada heaks tulemuseks. Üks kõi-
ge tuntumaid konsekventsialismi vorme, utilitarism, kasutab hea
tulemuse mõõduna «kasu» ning määratleb selle kui «suurima hüve
suurima hulga jaoks». Meditsiinialastes otsustusprotsessides ka-
sutatakse ka selliseid tulemi mõõtmise viise nagu kulutõhusus ja
elukvaliteet, nii nagu neid mõõdab QALY (kvaliteedikohandatud elu-
aasta) või DALY (puudekohandatud eluaasta). Konsekventsialismi
toetajad üldiselt ei kasuta eriti printsiipe: neid on liiga raske kind-
laks teha, järjestada ja rakendada ning igal juhul ei võta need arves-
se seda, mis konsekventsialistide arvates on moraaliotsustamises
tõeliselt oluline – nimelt tulemusi. Ent säärane printsiipide kõrva-
lejätmine lubab konsekventsialismi süüdistada selles, et ta nõustub
mõttega «eesmärk pühitseb abinõu», näiteks et üksikisiku inimõi-
gused võib ohverdada ühiskondliku eesmärgi saavutamiseks.
Printsipilism, nagu juba nimetusest näha, kasutab moraaliot-
•
•
•
33
sustuste tegemise alusena eetikaprintsiipe. See rakendab neid
printsiipe konkreetsetele juhtudele või olukordadele, et määrata
kindlaks õige toimimisviis, võttes seejuures arvesse nii reegleid
kui ka tagajärgi. Printsipilism on olnud viimase aja eetikaalastes
väitlustes äärmiselt mõjukas, eriti USAs. Neli printsiipi – auto-
noomia austamine, heategemine, mittekahjustamine ja õiglus – on
seejuures välja eraldatud kui eriti olulised põhimõtted arstiprak-
tikas esineva eetilise otsustamise jaoks. Kuid nende nelja print-
siibi väljavalimine ning eriti autonoomia austamisele eelisasendi
andmine peegeldab Lääne liberaalset kultuuri ega ole tingimata
üldkehtiv. Peale selle põrkavad need neli põhimõtet konkreetsetes
situatsioonides sageli omavahel kokku ja seepärast on tarvis kri-
teeriume või menetlusaluseid sääraste konfliktide lahendamiseks.
Vooruseetika keskendub otsuste langetamise asemel pigem ot-
sustajate iseloomu kujundamisele, sest käitumine peegeldabki
iseloomu. Voorus on teatud tüüpi moraalne täius. Nagu eespool
märgitud, on üheks arstitöös eriti tähtsaks vooruseks kaastunne.
Voorused on ka ausus, arukus ja pühendumus. Nende voorustega
varustatud arstid langetavad tõenäolisemalt paremaid otsuseid ja
täidavad neid hästi. Kuid isegi vooruslikud isikud on sageli eba-
kindlad selles osas, kuidas mingis konkreetses olukorras toimida,
ega ole kaitstud valede otsuste langetamise eest.
Ükski neist neljast lähenemisviisist – ega ka muud pakutud lähenemi-
sed – pole saavutanud üldist heakskiitu. Indiviidid erinevad omavahel
selles osas, kas nad eelistavad eetilises otsustamises pigem mõistus-
pärast või mittemõistuspärast lähenemist. Osalt seletab seda tõsiasi, et
kummalgi hoiakul on oma tugevad ja nõrgad küljed. Võib-olla oleks pa-
rim viis mõistuspäraseid eetikaotsustusi langetada selline, mis ühen-
daks omavahel kõigi nelja lähenemise parimad jooned. Sel juhul võe-
taks tõsiselt arvesse reegleid ja printsiipe, määrataks kindlaks need, mis
konkreetse olukorra või juhtumi juures kõige rohkem asjasse puutuvad
ning püütaks neid suurimal võimalikul määral rakendada. Ning ühtlasi
uuritaks ka teiste kõne alla tulevate variantide arvatavaid tagajärgi ning
tehtaks kindlaks, millised tagajärgi tuleks eelistada. Lõpuks püütaks ta-
•
Arstieetikakäsiraamat–Arstieetikapeajooned
34
gada, et otsustaja käitumine nii otsuseni jõudmisel kui ka selle elluviimi-
sel oleks kiiduväärne. Säärane protsess võiks hõlmata järgmisi samme:
1. Määrake kindlaks, kas tegu on eetikaküsimusega.
2. Uurige autoriteetseid allikaid, näiteks arstide liitude eetikakoodek-
seid ja tegutsemisjuhiseid, ning küsige nõu lugupeetud kolleegi-
delt, et teha kindlaks, kuidas arstid üldiselt seda laadi probleemi
lahendavad.
3. Vaagige kõiki võimalikke variante, pidades silmas nende aluseks
olevaid printsiipe ja väärtusi ning tõenäolisi tagajärgi.
4. Arutage lahendust, mille välja pakute, nendega, keda see mõju-
tab.
5. Langetage otsus ning toimige sellele vastavalt; olge asjaosaliste
suhtes tähelepanelik ja osavõtlik.
6. Hinnake oma otsust ning olge valmis tulevikus teisiti toimima.
35
KOKKUVÕTE
See peatükk valmistab ette pinda järgnevateks aruteludeks. Ars-
tieetika konkreetseid probleeme lahendades tuleks silmas pi-
dada, et paljude sama laadi probleemidega on arstid meditsiini
ajaloo jooksul korduvalt rinda pistnud ning nende talletatud ko-
gemus ja tarkus võib ka tänapäeval olla väga väärtuslik. WMA ja
teised arstide organisatsioonid jätkavad seda traditsiooni ning
annavad arstidele olulisi juhtnööre, millest neil on palju abi. Kuid
hoolimata sellest, et paljudes eetikaküsimustes valitseb arstide
vahel suurel määral konsensus, võivad eri isikud olla erineval ar-
vamusel, kuidas konkreetsetel juhtudel oleks õige käituda. Pea-
le selle võivad arstiel vaated täiesti lahku minna patsientide ning
teiste tervishoiuteenuste pakkujate omadest. Eetikakonfliktide la-
hendamisel on arstil esimese sammuna oluline mõista erinevaid
lähenemisviise eetilisele otsustamisele – sealhulgas ka iseen-
da ja nende inimeste arusaama, kellega nad suhtlevad. See ai-
tab arstil kindlaks määrata parimat tegutsemisviisi ning selgitada
oma otsuseid teistele. Arstieetikakäsiraamat–Arstieetikapeajooned
TEINE PEATÜKK
ARST JA PATSIENT
36
© Jose Luis Pelaez/CORBIS
37
EESMÄRGID
Pärast selle peatüki läbitöötamist peaksite olema võimeline:
selgitama, miks kõik patsiendid väärivad lugupidamist ja
võrdset kohtlemist
tundma informeeritud nõusoleku olulisemaid elemente
selgitama, kuidas tuleb meditsiinialaseid otsuseid teha sel-
liste patsientide puhul, kes pole võimelised iseseisvalt ot-
sustama
selgitama, millega on põhjendatud patsiendiandmete salajas
hoidmine, ja tundma ära legitiimseid erandeid sellest nõudest
kokkuvõtvalt esitama argumente eutanaasia/enesetapu-
le kaasaaitamise praktika poolt ja vastu ning iseloomusta-
ma erinevust nende toimingute ja palliatiivse ravi või ravist
loobumise vahel
•
•
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
38
MIS ON ARSTI-PATSIENDI SUHTES ERILIST?
Arsti-patsiendi suhe on kogu arstipraktika ning seega ka arstieetika
nurgakivi. Nagu eespool märgitud, nõuab Genfi deklaratsioon ars-
tilt põhimõtte «minu patsiendi tervis on minu esmaseks mureks» jär-
gimist ning Rahvusvaheline arstieetika koodeks ütleb, et «arsti
täielik lojaalsus ning kõik tema erialased teadmised ja oskused kuulu-
vad tema patsientidele». Nagu esimeses peatükis arutatud, on viimas-
tel aastatel arsti-patsiendi suhte traditsiooniline paternalistlik tõlgen-
dus, mille puhul arst teeb otsused ja patsient allub neile, nii eetikas
kui ka seadusandluses suurelt jaolt kõrvale heidetud. Ent kuna paljud
patsiendid kas pole võimelised oma ravi üle otsustama või ei soovi
seda teha, on patsiendi autonoomia sageli väga problemaatiline. Nii-
sama problemaatilised on ka selle suhte teised aspektid, näiteks arsti
kohustus tagada patsiendi andmete salastatus meditsiinidokumentide
digitaalse talletamise ja haldusmeditsiini ajastul või kohustus hoida
alal elu hoolimata palvetest kiirendada surma.
JUHTUM NR 1
Dr P, kogenud ja osav kirurg, on lõpetamas öövalvet keskmise
suurusega kohalikus haiglas. Üks ema toob haiglasse oma tüt-
re, noore naise. Ema lahkub kohe, öeldes vastuvõtuõele, et peab
vaatama oma teiste laste järele. Patsiendil on emakaverejooks
koos suurte valudega. Dr P vaatab naise läbi ja otsustab, et tegu
on kas siis tahtlikult esilekutsutud või iseenesliku nurisünnituse-
ga. Ta teeb kiiresti emakakaela laiendamise ja küretaaži ning an-
nab õele korralduse patsiendilt küsida, kas tema aineline olukord
lubab tal jääda haiglasse, kuni ta on väljaspool ohtu ja võib koju
minna. Kohale jõuab dr Q, kes vahetab dr P välja. Dr P läheb koju,
ilma et oleks patsiendiga rääkinud.
39
Käesolevas osas käsitletakse kuut
teemat, mis seavad arstid nende iga-
päevapraktikas eriti keerukate prob-
leemide ette: lugupidamine ja võrdne
kohtlemine; suhtlus ja nõusolek; ot-
suste langetamine otsustusvõimetute
patsientide puhul; konfidentsiaalsus;
elu algusega seotud küsimused; elu lõpuga seotud küsimused.
LUGUPIDAMINE JA VÕRDNE KOHTLEMINE
Arusaam, et kõik inimesed väärivad lugupidamist ja võrdset kohtle-
mist, on kujunenud välja võrdlemisi hiljuti. Enamikus ühiskondades
peeti üksikisikute ja rühmade mittelugupidavat ning ebavõrdset koht-
lemist normaalseks ning loomulikuks. Üheks sääraseks praktikaks oli
orjus, mis Euroopa kolooniates ja USAs juuriti välja alles 19. sajandil,
mõnes maailma paigas eksisteerib aga veel praegugi. Säärastes maa-
des nagu Lõuna-Aafrika Vabariik lõppes mittevalgete institutsionaa-
lne diskrimineerimine veelgi hiljem. Diskrimineerimine vanuse, puu-
de või seksuaalse sättumuse pärast on väga laialt levinud. Mõte kõigi
inimeste võrdsest kohtlemisest põrkub ilmselgelt veel tugevale vas-
tuseisule.
Inimkonna järkjärguline ning üha jätkuv liikumine veendumuse poo-
le, et kõik inimesed on võrdsed, algas 17. ja 18. sajandil Euroopas
ning Põhja-Ameerikas. Seda juhtis kaks vastupidist ideoloogiat: risti-
usu uus tõlgendus ja ristiusuvastane ratsionalism. Esimene andis ins-
piratsiooni Ameerika revolutsioonile ja Õiguste hartale (Bill of Rights),
teine aga Prantsuse revolutsioonile ja sellega seotud poliitilistele
suundumustele. Nende kahe mõjuri tagajärjel pääses demokraatia vä-
hehaaval võidule ning algas selle levik maailmas. Demokraatia põhi-
nes usul kõigi inimeste – algul küll vaid meeste, alles märksa hiljem
ka naiste – võrdsusse ning sellest tulenevasse õigusse rääkida kaasa
oma juhtide ja valitsuste valimisel.
«minu patsiendi
tervis on minu
esmaseks mureks»
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
40
20. sajandil arendati inimeste võrdsuse ideed oluliselt edasi inimõi-
guste mõistestiku raames. Värskelt rajatud Ühinenud Rahvaste Orga-
nisatsiooni üks esimesi tegusid oli Inimõiguste ülddeklaratsioo-
ni väljatöötamine (1948), mille 1. artiklis kinnitatakse: «Kõik inimesed
sünnivad vabade ja võrdsetena oma väärikuselt ja õigustelt.» Paljud
teised rahvusvahelised ja riiklikud otsustuskogud on oma dokumen-
tides deklareerinud kas kõigi inimeste, konkreetse riigi kõigi kodanike
või teatud isikurühmade õigusi (“lapse õigused», «patsiendi õigused»,
«tarbija õigused» jne). Nende deklaratsioonide juurutamiseks ja järgi-
miseks on rajatud arvukalt organisatsioone. Kuid kahjuks ei austata
paljudes riikides inimõigusi endiselt.
Arstkonna vaated patsientide võrdsusele ja õigustele on eri aegadel
olnud üksteisele mõnevõrra vastukäivad. Ühest küljest on arstidele
öeldud, et «ma ei lase vanuselistel, soolistel, rahvuslikel, rassilistel,
samuti haigusest või teovõimetusest, usulistest tõekspidamistest, et-
nilisest päritolust, poliitilisest kuuluvusest, seksuaalsest orientatsioo-
nist või sotsiaalsest seisundist tulenevatel kaalutlustel sekkuda minu
töökohustuste ja patsiendi vahele» (Genfi deklaratsioon). Teisalt
aga on arstid väitnud endal olevat õiguse keelduda patsienti vastu võt-
mast, kui hädaolukorrad välja arvata. Ehkki säärane keeldumine võib
olla põhjendatud – täiskoormusega praksis, spetsiifiline ettevalmistus
(või selle puudumine) ja spetsialiseerumine – kui arst ei pea patsien-
dile oma keeldumist selgitama, võib ta kergesti käituda diskrimineeri-
valt, ilma et teda selle eest vastutusele võetaks. Niisuguse inimõiguste
rikkumise vältimise ainsaks abinõuks on pigem arsti südametunnistus
kui seadusandlus või distsiplinaarvõim.
Isegi kui arst ei riku inimestest lugupidamise ja nende võrdsuse nõu-
deid patsientide valikul, võib ta seda ikkagi teha patsientidesse suhtu-
misel ja nende ravimisel. Käesoleva peatüki algul kirjeldatud juhtum
on sellise probleemi näiteks. Nagu esimeses peatükis märgitud, on
kaastunne üks meditsiini põhiväärtusi ja hea ravisuhte väga oluline
element. Kaastunne põhineb patsiendi väärikuse ja väärtuste austami-
sel, kuid läheb sellest kaugemale selles mõttes, et tunnistab patsiendi
41
haavatavust haiguse ja/või puude tõttu ning võtab seda arvesse. Arsti
kaastunnet tajudes usub patsient tõenäoliselt rohkem sellesse, et arst
talitab igati tema huvides, ning see usk ja usaldus võib raviprotsessi-
le kaasa aidata.
Arsti-patsiendi suhtes väga olulist
usaldust on enamasti tõlgendatud nii,
et arst ei tohiks hüljata patsienti, kelle
ta on ravile võtnud. WMA Rahvusva-
heline arstieetika koodeks annab
mõista, et ainus põhjus arsti-patsien-
di suhte lõpetamiseks on see, kui pat-
sient vajab arsti, kellel on teistsugused
oskused. «Arsti kogu lojaalsus ja kõik
tema erialased teadmised ja oskused
kuuluvad tema patsientidele. Alati kui
konkreetne uuring või ravi pole arsti
võimuses, peaks ta kutsuma appi tei-
se arsti, kellel on tarvilikud võimed.»
Ent arstil võib olla ka muid põhjusi, miks ta võib tahta patsiendiga su-
het lõpetada: näiteks arst vahetab elukohta või lakkab praktiseerimast,
patsient keeldub maksmast arsti teenuste eest või ei suuda seda teha,
patsiendi ja arsti vahel valitseb vastastikune antipaatia, patsient keel-
dub arsti soovitusi kuulda võtmast jne. Need põhjused võivad vahel
olla igati õiguspärased või mõnikord siiski ka ebaeetilised. Säärast
teguviisi kaaludes tuleks arstil uurida oma eetikakoodeksit ja teisi as-
jakohaseid juhenddokumente ning hoolikalt vaagida oma motiive. Ta
peaks olema valmis põhjendama oma otsust nii iseendale, patsiendile
kui tarvidusel ka kolmandale osapoolele. Kui motiiv on õiguslikult kor-
rektne, peaks arst aitama patsiendil leida teist sobivat arsti, või kui see
pole võimalik, tuleks patsiendile sobivalt oma teenuste lõpetamisest
teatada, nii et patsient saaks otsida abi mujalt. Kui motiiv pole põhjen-
datud, vaid tegu on näiteks rassilise eelarvamusega, peaks arst astu-
ma samme selle puuduse kõrvaldamiseks.
«…arsti-patsiendi
suhte lõpetamisel…
peaks arst olema
valmis põhjendama
oma otsust
nii iseendale,
patsiendile kui
tarvidusel ka
kolmandale
osapoolele.
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
42
Tihtipeale ei saa arstid, eriti need, kes töötavad avalikus sektoris, pat-
siente valida. Mõned patsiendid on vägivaldsed ja kujutavad endast
ohtu arsti elule ning tervisele. Mõned on oma antisotsiaalsete hoia-
kute ja käitumise tõttu lihtsalt ebameeldivad. Kas säärased patsiendid
on jäänud ilma õigusest lugupidamisele ja võrdsele kohtlemisele või
peaksid arstid tegema täiendavaid, ehk isegi kangelaslikke jõupingu-
tusi, loomaks ja säilitamaks ravisuhteid niisuguste patsientidega? Sel-
liste patsientide puhul peab arst püüdma hoida tasakaalus vastutust
iseenda ja oma kaastöötajate turvalisuse eest ning kohustust edenda-
da patsientide heaolu. Tal tuleks leida võimalus, kuidas mõlemat ko-
hustust au sees pidada. Kui see pole võimalik, tuleks püüda leida nen-
de patsientide eest hoolitsemiseks mingeid muid teid.
Teiseks proovikiviks kõigi patsientide austamise ja võrdse kohtlemi-
se printsiibile on nakkushaigusi põdevate patsientide ravi. Siin on tä-
helepanu keskmes sageli HIV/AIDS, mitte üksi seepärast, et tegu on
eluohtliku haigusega, vaid ka seepärast, et see on sageli seotud ühis-
kondlike eelarvamustega. On aga olemas ka palju muid tõsiseid nak-
kushaigusi, sealhulgas selliseid, mis võivad meedikutele edasi kan-
duda kergemini kui HIV/AIDS. Mõned arstid suhtuvad kõhklevalt
invasiivsete protseduuride läbiviimisse sääraste haigustega patsien-
tidel, sest selle käigus on võimalik nakatuda. Kuid arstieetika koodek-
sid ei näe nakkushaiguste puhul ette mingeid erandeid arsti kohustu-
sele kohelda kõiki patsiente võrdselt. WMA Deklaratsioon arstide
kutsealasest vastutusest AIDSi-haigete ravimisel sõnastab
selle järgmiselt:
AIDSi-haigetel on õigus saada pädevat arstiabi üheskoos kaas-
tunde ning inimväärikuse austamisega.
Arstil ei ole eetiliselt lubatud keelduda ravimast patsienti, kelle
haigus kuulub arsti praeguse pädevuse valda, lihtsalt sellepärast,
et patsient on HIV-positiivne.
Isik, kes põeb AIDSi, vajab pädevat ja kaastundlikku ravi. Arst, kes
ei suuda AIDSi põdevale haigele vajalikku abi ja teenuseid osu-
tada, peaks ta edasi suunama selliste arstide või asutuste hool-
43
de, millel on olemas tarvilik varus-
tus sääraste teenuste osutamiseks.
Selle ajani, kuni edasisuunami-
ne teoks saab, peab arst patsiendi
eest hoolitsema nii hästi kui suu-
dab.
Arsti-patsiendi suhte intiimne laad võib esile kutsuda seksuaalse kül-
getõmbe. Traditsioonilise arstieetika üks põhireegleid on see, et niisu-
gusele külgetõmbele ei tohi kunagi järele anda. Hippokratese vanne si-
saldab järgmist lubadust: «Igasse majja tahan ma sisse astuda haigele
kasutoomiseks ja hoiduda kõigest ebaseaduslikust, eriti haige kahjus-
tamisest ning eriti sugulisest vahekorrast nii naiste kui meestega, va-
badega ja orjadega.» Viimastel aastatel on paljud arstide liidud seda
arstide-patsientide vaheliste seksuaalvahekordade keeldu taas rõhu-
tanud. Niisugune hoiak on tänapäeval niisama põhjendatud, kui see oli
Hippokratese aegadel. Patsiendid on tundlikud ja loodavad, et arstid
kohtlevad neid hästi. Nad ei pruugi olla suutelised arstide seksuaal-
setele lähenemiskatsetele vastu seisma hirmust, et nende ravi satub
ohtu. Peale selle võib emotsionaalne suhe patsiendiga halvasti mõju-
da arsti kliinilisele otsustusvõimele.
Viimati mainitud põhjendus kehtib ka sel juhul, kui arsti ravialuseks
on oma pereliikmed. Paljud arstieetika koodeksid suhtuvad sellises-
se olukorda väga taunivalt. Kuid nii nagu on mõnede teistegi eetika-
koodeksi seisukohtadega, sõltub ka siin palju konkreetsest olukorrast.
Näiteks arstil, kes praktiseerib üksinda mõnes kauges, eraldatud piir-
konnas, tuleb vajaduse korral anda arstiabi ka oma perekonna liikme-
tele, eriti hädaolukorras.
SUHTLUS JA NÕUSOLEK
Informeeritud nõusolek on üks tänapäeva arstieetika keskseid mõis-
teid. Patsiendi õigus teha otsuseid temasse puutuva arstiabi osas on
Isik, kes põeb AIDSi,
vajab pädevat ja
kaastundlikku ravi.
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
44
kõikjal maailmas talletatud mitmesugustes õiguslikes ja eetilistes do-
kumentides. WMA Deklaratsioon patsiendi õigustest ütleb:
Patsiendil on iseotsustamise õigus – õigus teha vabalt enda kohta
käivaid otsuseid. Arst teavitab patsienti tema otsuse tõttu sugene-
da võivatest tagajärgedest. Täiskasvanud otsustusvõimelisel pat-
siendil on õigus anda või mitte anda nõusolekut diagnoosimis- või
ravimenetluseks. Patsiendil on õigus otsuse tegemiseks vajaliku-
le teabele. Patsient peab selgelt aru saama, mis on mingi testi või
ravimenetluse otstarve, millised on selle tagajärjed ning missugu-
sed võiks olla nõustumisest keeldumise tagajärjed.
Informeeritud nõusoleku tarvilikuks tingimuseks on hea suhe arsti ja
patsiendi vahel. Ajal, mil meditsiinis oli tavaline paternalistlik suhtu-
mine, käis see suhtlus võrdlemisi lihtsalt: arst andis patsiendile kor-
ralduse alluda nii- ja naasugusele ravile. Tänapäevane suhtlus nõuab
arstilt palju rohkem. Ta peab patsiendile andma kogu otsuse lange-
tamiseks vajaliku teabe. See tähendab, et tuleb selgitada keerukaid
diagnoose, paranemisväljavaateid ja ravirežiime lihtsas keeles, taga-
des selle, et patsient mõistab eri võimalusi, sealhulgas ka iga varian-
di eeliseid ja puudusi, ning vastata kõigile tekkida võivatele küsimus-
tele ning mõista otsust, millele patsient jõuab, ning võimaluse korral
ka selle aluseid. Hea suhtlemisoskus ei ole enamikule inimestele loo-
mupärane võime; seda oskust tuleb teadliku pingutusega ja regulaar-
se hindamisega arendada ning säilitada.
Arsti-patsiendi ladusa suhtluse kaheks suurimaks takistajaks on keele-
ning kultuurierinevused. Kui arst ja patsient ei räägi ühte keelt, on tar-
vis tõlki. Kahjuks pole paljudel juhtudel kvalifitseeritud tõlki võimalik lei-
da ning arst peab rahulduma sellisega, nagu tal on käepärast. Kultuur,
mis muu hulgas hõlmab ka keelt, kuid on sellest palju avaram mõis-
te, tõstatab täiendavaid suhtlemisprobleeme. Kuna kultuurilised arusaa-
mad haiguse iseloomust ja põhjustest on erinevad, ei pruugi patsiendid
mõista ei diagnoosi ega arsti pakutavaid raviviise. Säärases olukorras
tuleks arstil mõistlikkuse piires teha kõik võimalik, et jõuda selgusele,
45
mismoodi patsient tervist ja ravi mõis-
tab, ning anda oma soovitused edasi nii
hästi, kui ta suudab.
Kui arst on patsiendile edukalt edasta-
nudkoguteabe,midapatsientvajabning
mida ta soovib saada oma diagnoosi, pa-
ranemisväljavaadeteningravivõimaluste
kohta, saab patsient langetada teadliku
otsuse selle kohta, kuidas toimida. Ehkki
termin «nõusolek» viitab raviga nõustumisele, kehtib informeeritud nõus-
oleku mõiste samavõrd ka ravist keeldumise või muude raviviiside kasuks
otsustamise puhul. Otsustusvõimelistel patsientidel on õigus ravist keel-
duda, isegi sel juhul, kui keeldumise tulemuseks on puue või surm.
Nõusoleku tõendid võivad olla eksplitsiitsed või implitsiitsed. Eksplit-
siitne nõusolek antakse suuliselt või kirjalikult. Nõusolek on implitsiit-
ne, kui patsient ilmutab oma käitumisega valmisolekut teha läbi teatud
protseduur või ravi. Näiteks nõusolek veenisüstiks antakse implitsiit-
selt, kui ulatatakse oma käsivars. Selliste raviviiside puhul, millega
seostub risk või enam kui mõõdukas ebamugavustunne, on eelistatav
saada pigem eksplitsiitne kui implitsiitne nõusolek.
Informeeritud nõusoleku nõudel otsustusvõimeliste patsientide puhul
on kaks erandit:
Olukorrad, kus patsient annab otsustusõiguse omal soovil üle
arstile või kolmandale osapoolele. Kas siis situatsiooni keeruku-
se tõttu või seepärast, et ta usaldab jäägitult arsti hinnangut, võib
patsient arstile öelda: «Tehke seda, mida peate parimaks.» Arst ei
peaks sellisele palvele liiga innukalt reageerima, vaid peaks and-
ma patsiendile kogu olulise informatsiooni ravivõimaluste kohta
ning julgustama teda ise otsustama. Aga kui pärast säärast jul-
gustust patsient ikkagi soovib, et arst otsustaks, tuleks arstil seda
ka teha, pidades silmas patsiendi elulisi huvisid.
•
«Otsustusvõimelistel
patsientidel on õigus
ravist keelduda,
isegi sel juhul,
kui keeldumise
tulemuseks on puue
või surm.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
46
Juhtumid, kus teabe avaldamine patsienti kahjustaks. Sääras-
tel juhtudel toetutakse traditsioonilisele «terapeutilise privileegi»
mõistele; see lubab arstidel meditsiinilise teabe avaldamata jätta,
kui vastupidine teguviis võiks patsiendile põhjustada tõsist füüsi-
list, psühholoogilist või emotsionaalset kahju, näiteks kui on tõe-
näoline, et patsient sooritaks enesetapu, juhul kui diagnoos näitab
ravimatut haigust. See privileeg võimaldab suuri kuritarvitusi ning
arstid peaksid seda kasutama ainult äärmuslikel juhtudel. Lähtu-
da tuleks ootusest, et kõik patsiendid on võimelised faktidega toi-
me tulema, ning jätta teave avaldamata vaid sellistel juhtudel, kui
arst on veendunud, et tõe ütlemisest sünnib rohkem kahju kui sel-
le ütlemata jätmisest.
Mõnes kultuuris on laialt levinud arvamus, et arsti kohustus anda pat-
siendile teavet ei kehti siis, kui diagnoosiks on parandamatu haigus.
Selle aluseks on tunne, et niisugune informatsioon ajaks patsiendi
meeleheitele ja teeks tema järelejäänud elupäevad palju õnnetumaks
kui paranemislootuse säilitamine. Kõikjal maailmas on üsna tavaline,
et patsiendi pereliikmed paluvad arstil patsiendile mitte öelda, et ta su-
reb. Andes edasi halbu uudiseid, eriti teadet eelseisvast surmast, pea-
vad arstid olema tundlikud nii kultuuriliste kui ka individuaalsete te-
gurite suhtes. Ometi on patsientide õigust informeeritud nõusolekule
hakatud üha kindlamini tunnistama ja arsti üheks esmaseks kohustu-
seks on aidata oma patsientidel seda õigust teostada.
Kooskõlas süveneva tendentsiga käsitada arstiabi kui tarbimisteenust
ning patsienti kui tarbijat nõuavad patsiendid ja nende perekonnad
küllaltki sageli ligipääsu sellistele meditsiiniteenustele, mis arstide ar-
vates pole asjakohased. Selliste teenuste näited ulatuvad antibiooti-
kumidest viirusnakkuste puhul ja intensiivravi nõudmisest ajusurmas
patsientidele soovini, et rakendataks lootustandvaid ravimeid või ki-
rurgilisi protseduure, mille ravitoime pole veel tõestatud. Mõni pat-
sient väidab, et tal on «õigus» mis tahes meditsiiniteenusele, millest
ta usub endale kasu tõusvat, ja sageli on arstid liiga varmad järele
andma isegi siis, kui nad on veendunud, et kõnealusest teenusest
•
47
pole patsiendi haiguse puhul mingit
kasu. Eriti tõsine on see probleem neil
juhtudel, kui vahendid on piiratud ning
«asjatu» või «mõttetu» ravi pakkumi-
ne mõnele patsiendile võib tähendada
teiste ravimata jätmist.
Asjatut ja kasutut võib mõista järgmiselt. Mõnes olukorras võib arst
otsustada, et teatud ravi on «meditsiiniliselt» asjatu või kasutu, kuna
pole mingit mõistlikku lootust paranemisele või on patsient püsivalt
võimetu mingit kasu kogema. Mõnel juhul aga saabki ravi kasulikkust
hinnata üksnes patsiendi subjektiivse hinnangu põhjal sellele, milles
tema üldine heaolu seisneb. Üldreegel on see, et patsient peab asjatu-
se ja kasutuse hindamisel osalema. Erandolukordades ei pruugi sää-
rane arutelu olla patsiendi huvides. Arstil pole kohustust pakkuda pat-
siendile asjatut või kasutut ravi.
Informeeritud nõusoleku printsiip hõlmab patsiendi õigust valida arsti
pakutud ravivõimaluste seast. Millisel määral on patsientidel ja nen-
de perekondadel õigus ka sellistele teenustele, mida arst ei soovita,
see on eetikas, seadusandluses ja avalikus poliitikas muutumas üha
olulisemaks vaidlusteemaks. Kuni selle küsimuse otsustavad valitsu-
sed, haiguskindlustuse pakkujad ja/või arstide kutseorganisatsioonid,
peavad arstid konkreetsetel juhtudel ise langetama otsuse, kas anda
ebasobivat ravi taotlevatele palvetele järele või mitte. Sellistele palve-
tele tuleks vastata äraütlevalt, kui arst on veendunud, et palutavast ra-
vist oleks rohkem kahju kui kasu. Samuti võib rahulikult keelduda, kui
pole tõenäoline, et ravi kasu toob, ehkki ei too ka kahju. Viimasel juhul
ei tuleks platseeboefekti võimalust siiski arvestamata jätta. Kui küsi-
mus on nappides ressurssides, tuleks
pöörata sellele ressursside jagamise
eest vastutava isiku tähelepanu.
«Arstil pole
kohustust pakkuda
patsiendile asjatut
või kasutut ravi.»
«Kas patsientidel on
õigus ka sellistele
teenustele, mida arst
ei soovita?»
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
48
OTSUSTAMINE
OTSUSTUSVÕIMETUTE PATSIENTIDE PUHUL
Paljud patsiendid pole võimelised ise otsuseid langetama: näiteks väi-
kesed lapsed, teatud psühhiaatriliste või neuroloogiliste haiguste all
kannatavad isikud ja need, kes on ajutiselt teadvuseta või koomas.
Nende patsientide puhul on tarvis asendusotsustajat, olgu selleks siis
arst või mõni teine isik. Sobiva asendusotsustaja leidmisel ning nende
kriteeriumide valikul, mille alusel otsustatakse otsustusvõimetute pat-
sientide üle, kerkivad mitmesugused eetikaküsimused.
Arstliku paternalismi domineerimise ajajärgul peeti otsustusvõimetu
patsiendi puhul sobivaks asendusotsustajaks arsti. Arst võis ravivõi-
maluste üle perekonnaliikmetega nõu pidada, kuid lõplik otsus jäi siiski
tema teha. Paljudes maades on arstid hakanud säärast autoriteeti kao-
tama, sedamööda kuidas patsientidele on hakatud andma võimalust ise
nimetada oma asendusotsustaja selleks puhuks, kui nad peaksid mi-
netama otsustusvõime. Lisaks määravad mõned riigid täpselt kindlaks
asendusotsustajad ja nende eelisjärjestuse (nt abikaasa, täiskasvanud
lapsed, vennad ja õed jne). Säärastel juhtudel teevad arstid patsienti-
de eest otsuseid ainult siis, kui ettenähtud asendajat pole võimalik leida,
nagu hädaolukorras sageli juhtub. WMA Deklaratsioon patsiendi
õigustest sõnastab arsti kohustused selles küsimuses järgmiselt:
Juhul kui patsient on teadvusetu või muul viisil võimetu oma tahet
väljendama, tuleb seaduse järgi volitatud eestkostjalt hankida esi-
mesel võimalusel informeeritud nõusolek. Kui seaduse järgi vo-
litatud eestkostja pole kättesaadav, kuid meditsiiniline vahelese-
gamine on hädavajalik, siis võib eeldada, et patsient on nõus, kui
patsient pole eelnevalt esitanud kindlat avaldust või väljendanud
veendumust, et ta keeldub selles situatsioonis andmast nõusole-
kut vahelesegamiseks.
Probleeme tekib sel juhul, kui need, kes peavad end sobivateks asen-
dusotsustajateks, näiteks erinevad pereliikmed, pole ühel meelel, või
49
isegi kui on, aga arsti arvates pole nende otsus patsiendi huvides. Esi-
mesel juhul võiks arst täita vahendaja rolli, kuid kui lahkarvamused
püsivad, saab olukorda lahendada ka muul moel, näiteks lastes otsus-
tada perekonna vanimal liikmel või hääletamise teel. Juhuks kui asen-
dusotsustaja ning arsti vahel esineb tõsine lahkarvamus, pakub Dek-
laratsioon patsiendi õigustest järgmist nõu: «Juhul kui patsiendi
seaduslik esindja või mõni teine patsiendi volitatud isik keelab ravimi-
se, mis on arsti arvates patsiendi parimates huvides, peab arst vaid-
lustama sellise otsuse asjakohases õigus- või muus asutuses.»
Eelmises osas arutatud informeeritud nõusoleku põhimõtted ja prot-
seduurid on asendusotsustaja puhul täpselt samamoodi rakendatavad
nagu sel juhul, kui otsuseid langetaks patsient ise. Arstil on samasu-
gune kohustus anda asendusotsustajale kogu otsustamiseks tarvilik
teave. See tähendab muu hulgas, et tuleb selgitada keerukaid medit-
siinilisi diagnoose, väljavaateid ja ravirežiime lihtsas keeles, tagada,
et otsustajad mõistaksid teisi võimalikke raviviise, sealhulgas ka iga-
ühe eeliseid ja puudusi, vastata kõigile tekkida võivatele küsimustele,
ning mõista otsust, milleni nad jõuavad, ja võimaluse korral ka selle
otsuse alust.
Otsustusvõimetut patsienti puudutavate raviotsuste puhul on põhikri-
teeriumiks patsiendi eelistused, juhul kui need on teada. Eelistusi ai-
tab kindlaks teha elutestament või need võivad olla teatavaks tehtud
kindlaksmääratud asendusotsustajale, arstile või teistele ravimees-
konna liikmetele. Kui otsustusvõimetu patsiendi eelistused pole teada,
peaksid raviotsused lähtuma patsiendi huvidest, võttes arvesse järg-
mist: (a) patsiendi diagnoos ja prognoos; (b) patsiendi teadaolevad
väärtused; (c) teave, mis on saadud sellistelt isikutelt, kes on patsien-
di elus olulised ja võivad aidata kindlaks määrata patsiendi huvisid;
(d) patsiendi kultuuri ja usutunnistusega seotud aspekte, mis võiksid
raviotsust mõjutada. Niisugune lähenemine on vähem kindel kui pat-
siendi jäetud konkreetsed juhtnöörid, kuid see aitab asendusotsustajal
järeldada – arvestades patsiendi varasemaid valikuid ning tema aru-
saamist elust üldiselt –, mida ta antud olukorras otsustaks.
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
50
Meditsiinialaste otsuste langetamise võimet on raske hinnata, eriti
alaealiste ja nende puhul, kelle otsustusvõimet on kahjustanud äge
või krooniline haigus. Isik võib olla võimeline langetama otsuseid tea-
tud eluaspektides, kuid mõningate teiste aspektide osas olla ebapä-
dev. Samuti võib otsustusvõime olla kõikuv: isik võib teatud päevaajal
olla selge mõistuse juures ja ümbruses orienteeruda, muidu aga mitte.
Ehkki säärased patsiendid võivad olla juriidilises mõttes otsustusvõi-
metud, tuleks nende eelistusi arvesse võtta, kui otsuseid langetatak-
se nende eest. Deklaratsioon patsiendi õigustest sõnastab selle
nii: «Alaealise või muul viisil seaduse järgi teovõimetu patsiendi korral
on seadusega volitatud esindaja nõusolek vajalik, kui see seaduse jär-
gi on asjakohane. Sellele vaatamata tuleb patsient kaasa haarata otsu-
se tegemisse nii suurel määral, kui see tema puhul on võimalik.»
Küllaltki tihti tuleb ette juhtumeid, kus patsient pole haigusest tingitud
halva enesetunde ja tähelepanuhäirete tõttu suuteline langetama aru-
kaid, hästi läbimõeldud otsuseid erinevate ravivõimaluste kohta. Sel-
legipoolest võib ta selgesti ilmutada oma vastumeelsust teatud laadi
sekkumiste, nt veenisisese toitmise suhtes. Säärastel juhtudel tuleks
niisuguseid nõustumatuse väljendusi võtta väga tõsiselt, ehkki neid
tuleb vaadelda raviplaani üldiste eesmärkide valguses.
Eriti raskeid eetilisi probleeme tekitavad psühhhiaatriliste või neuro-
loogiliste häirete all kannatavad patsiendid, keda peetakse ohtlikuks
iseendale või teistele. Oluline on suurimal võimalikul määral austa-
da selliste haigete inimõigusi, eriti õigust vabadusele. Kuid siiski võib
osutuda vajalikuks nende tahtest olenematu isoleerimine ja/või ravi-
mine, selleks et hoida ära kahju neile endile või teistele. Siin tuleb
teha vahet tahtest olenematul ühis-
konnast isoleerimisel ja tahtest olene-
matul ravil. Mõned patsiendiesindajad
kaitsevad nende isikute õigust keeldu-
da ravist, isegi kui nad selle tulemuse-
na isoleerida tuleb. Ravist keeldumise
põhjendatud aluseks võib olla piinav
«Patsient tuleb
kaasa haarata otsuse
tegemisse nii suurel
määral, kui see tema
puhul on võimalik.»
51
kogemus varasematest ravikuuridest, näiteks psühhotroopsete ravi-
mite rängad kõrvalmõjud. Sääraste patsientide asendusotsustajana
toimides peaks arst olema kindel, et patsient on tõepoolest endale või
teistele ohtlik ja mitte lihtsalt tüütu. Arst peaks püüdma kindlaks teha
patsiendi ravieelistused ja nende alused, isegi kui kokkuvõttes pole
võimalik neid arvestada.
KUTSESALADUS
Kohustus tagada patsienti puudutava teabe salajas hoidmine on olnud
arstieetika üheks nurgakiviks Hippokratese aegadest peale. Hippokratese
vanne ütleb: «Mida ma ka ei kuuleks ravimise käigus või ka väljaspool ra-
vitoiminguid inimese elu kohta, mida mingil juhul ei tohiks levitada, hoian
ma oma teada, veendumuses, et niisuguseist asjust kõnelemine on halb.»
Kõnealune vanne ja ka mõned selle hilisemad versioonid ei luba mingeid
erandeid kutsesaladuse kohustusest. Näiteks WMA Rahvusvaheline
arstieetika koodeks sätestab: «Arst hoiab kõik selle, mida ta oma
patsiendi kohta teab, täiesti salajas isegi pärast patsiendi surma.» Kuid
mõned koodeksid ei nõustu niisuguse absolutistliku lähenemisega kutse-
saladusele. Võimalus, et kutsesaladuse nõude rikkumine on mõnikord õi-
gustatud, nõuab kutsesaladuse idee enese selgitamist.
Kutsesaladuse kõrge väärtustamine lähtub kolmest allikast: autonoo-
mia, lugupidamine ja usaldus. Autonoomia on arsti kutsesaladusega
seotud selles mõttes, et isiklik teave inimese kohta kuulub talle endale
ja seda ei tohiks teistele teatavaks teha ilma tema nõusolekuta. Kui ini-
mene avaldab kellelegi teisele, näiteks
arstile või õele, isiklikku teavet või kui
säärane teave saab teatavaks mõne
meditsiinilise uuringu käigus, peavad
asjassepühendatud hoidma selle sa-
lajas, välja arvatud siis, kui kõnealune
isik on neid volitanud seda avaldama.
«Arst hoiab kõik
selle, mida ta oma
patsiendi kohta teab,
täiesti salajas isegi
pärast patsiendi
surma.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
52
Kutsesaladus on tähtis ka sellepärast, et inimesed väärivad lugupida-
mist. Üks oluline lugupidamise avaldamise viis on nende privaatsuse
säilitamine. Meditsiini kontekstis saab privaatsus sageli suuresti riku-
tud, kuid seda enam on põhjust hoiduda edasistest tarbetutest sekku-
mistest inimese eraellu. Kuna inimeste soov privaatsuse järele on erinev,
ei saa me eeldada, et kõik tahaksid niisugust kohtlemist, nagu meeldiks
meile endale. Tuleb hoolikalt kindlaks teha, millist isiklikku teavet tahab
patsient hoida salajas ja mida ta on valmis teistele avaldama.
Usaldus on arsti-patsiendi suhte väga oluline osa. Arstiabi saamiseks
tuleb patsiendil arstile ja teistele isikutele, kes võivad talle olla täies-
ti võõrad, avaldada isiklikku teavet – ka niisugust, mida ta kellegagi ja-
gada ei sooviks. Tal peab olema hea alus uskuda, et teda ravivad isikud
seda teavet ei levita. Sellise usalduse aluseks on teabe salajas hoidmise
eetilised ja õiguslikud normid, mille täitmist meedikutelt oodatakse. Kui
patsient ei usu, et tema räägitu jääb saladuseks, võib ta isiklikku infor-
matsiooni enda teada hoida. See võib arste takistada nende püüdlustes
anda tõhusat ravi või saavutada teatud rahvatervise eesmärke.
WMA Deklaratsioon patsiendi õigustest võtab patsiendi õiguse
konfidentsiaalsusele kokku järgmiselt:
Kogu identifitseeritav teave patsiendi terviseseisundi, meditsiini-
lise olukorra, diagnoosi, prognoosi ja ravi kohta ning ka muu isi-
kut puudutav teave tuleb hoida saladuses, seda isegi pärast surma.
Erandkorras on tema järglastel õigus saada asjakohast teavet, mis
võib neid informeerida ohtudest nende tervisele.
Salajast teavet võib avaldada üksnes juhul, kui patsient annab sel-
leks selgesõnalise nõusoleku või kui see on sõnaselgelt ette näh-
tud seadusega. Teavet võib avaldada teistele arstiabi osutajaile ai-
nult selgel vajadus-teada-põhimõttel, kui patsient ei ole andnud
selgesõnalist nõusolekut.
Kõik identifitseeritavad patsiendi andmed peavad olema kaits-
tud. Andmekaitse peab vastama info säilitamisviisile. Inimmaterja-
li, millest võib tuletada identifitseeritavaid andmeid, tuleb samal vii-
sil kaitsta.
•
•
•
53
Nagu väljendatud kõnealuses WMA deklaratsioonis, on saladuse
hoidmise nõudel erandeid. Mõned neist on suhteliselt probleemiva-
bad; teised aga tekitavad arstidele väga raskeid eetilisi küsimusi.
Tavalisi saladusenõude rikkumisi tuleb sageli ette enamikus tervis-
hoiuasutustes. Paljud isikud – arstid, õed, laborandid, üliõpilased jne
– vajavad ligipääsu patsiendi terviseandmetele, selleks et teda adek-
vaatselt ravida, aga ka selleks, et õppida meditsiini praktiseerimist. Kui
patsiendid räägivad teist keelt kui nende eest hoolitsejad, läheb suht-
luse hõlbustamiseks vaja tõlki. Selliste patsientide puhul, kes pole ise
võimelised meditsiinilisi otsuseid langetama, tuleb teistele isikutele
anda nende kohta teavet, et nad saaksid patsiendi eest otsuse langeta-
da ja tema eest hoolitseda. Tavaliselt teatavad arstid lahkunu pereliik-
metele surma põhjuse. Need saladusenõude rikkumised on enamasti
õigustatud, kuid neid peaks olema võimalikult vähe, ning isikutele, kes
saavad ligipääsu salajasele teabele, tuleks selgitada vajadust mitte le-
vitada seda laiemalt, kui patsiendi huvides on vajalik. Alati kui võima-
lik, tuleks patsienti selliste rikkumiste esinemisest teavitada.
Teine üldtunnustatud põhjus kutsesaladuse rikkumiseks on õigus-
nõuete järgimine. Näiteks on paljudes maades olemas seadused selle
kohta, et on kohustuslik teatada patsientidest, kes kannatavad teatud
kindlate haiguste all, neist, kes ei tohi autot juhtida, ning neist, keda
kahtlustatakse laste väärkohtlemises. Arstid peaksid olema teadlikud
patsiendiinformatsiooni avaldamist re-
guleerivatest õigusnõuetest oma asu-
kohamaal. Kuid seaduse esitatavad
nõuded võivad sattuda konflikti inim-
õiguste austamisega, mis on arstiee-
tika aluseks. Seepärast peaksid arstid
suhtuma kriitiliselt igasse õiguslikku
kutsesaladuse rikkumise nõudesse
ning enne selle täitmist veenduma, et
nõudmine on põhjendatud.
«Arstid peaksid
suhtuma kriitiliselt
igasse õiguslikku
kutsesaladuse
rikkumise nõudesse
ning enne selle
täitmist veenduma,
et nõudmine on
põhjendatud.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
54
Kui arsti veendakse kuuletuma seaduse nõuetele ning avaldama oma
patsientide kohta meditsiinilist teavet, on soovitatav, et ta arutaks pat-
siendiga andmete avaldamise vajalikkust, enne kui see aset leiab, ja
tagaks koostöö. Näiteks on eelistatav, et laste väärkohtlemises kaht-
lustatav helistaks lastekaitseametnikele arsti juuresolekul, et endast
ise teada anda, või et arst saaks enne võimudele teatamist patsien-
dilt sellekohase nõusoleku. Niisugune lähenemine sillutab teed edasi-
seks koostööks. Kui patsiendil koostöövalmidus puudub ning arstil on
alust uskuda, et edasine teatamisega viivitamine võib lapse tõsisesse
ohtu seada, peaks arst lastekaitsega tegelevatele võimudele otsekohe
teatama ning hiljem patsienti informeerima, et ta seda on teinud.
Lisaks neile kutsesaladuse rikkumistele, mida nõuab seadus, võib
arstil olla eetiline kohustus anda salajast teavet isikutele, keda pat-
siendi poolt ähvardab mingi oht või kahju. Kaks sellist situatsiooni on
olukord, kus patsient räägib psühhiaatrile, et kavatseb kellelegi viga
teha, ning olukord, kus arst on veendunud, et HIV-positiivne patsient
plaanib jätkata ebaturvalisi seksuaalvahekordi oma abikaasa või teis-
te partneritega.
Kutsesaladuse rikkumise tingimuseks neil juhtudel, kus seda ei nõua
seadus, on veendumus, et oodatav kahju juhtub kohe, et see on tõsi-
ne (ja pöördumatu), ärahoitav ainult informatsiooni avaldamisega ilma
patsiendi loata ning on suurem kui andmete avaldamisest tõenäoliselt
tulenev kahju. Võimalike kahjude kõrvutamisel peab arst hindama ja
võrdlema kahjude tõsidust ning nende asetleidmise tõenäosust. Kaht-
luse korral on arstil mõistlik otsida eksperdinõuannet.
Kui arst on jõudnud veendumusele, et hoiatamiskohustus õigustab
teabe avaldamist patsiendi nõusolekuta, tuleb teha veel kaks otsust.
Kellele peaks arst rääkima? Kui palju tuleks rääkida? Üldiselt peaks
avaldama vaid selle teabe, mis on tarvilik arvatava kahju vältimiseks,
ning see peaks olema suunatud vaid neile, kes kõnealust teavet kahju
vältimiseks vajavad. Tuleks astuda mõistlikke samme, et minimeerida
teabe avaldamise tagajärjel tekkida võiv kahju patsiendile. On soovita-
55
tav, et arst teavitaks patsienti sellest, et tema enda või võimaliku ohv-
ri kaitseks on tarvilik saladusenõuet rikkuda. Võimaluse korral tuleks
taotleda patsiendi koostöövalmidust.
HIV-positiivse patsiendi puhul ei pruugi teabe avaldamine tema abi-
kaasale või seksuaalpartnerile olla ebaeetiline ning võib olla isegi õi-
gustatud, juhul kui patsient ise ei taha kõnealust isikut või isikuid
riskist informeerida. Sellisel juhul on teabe avaldamiseks nõutav, et
kehtiksid kõik järgmised tingimused: partnerit ähvardab oht nakatuda
HIV-sse ning pole ühtki teist mõistlikku viisi, kuidas ta sellest ohust
võiks teada saada; patsient on keeldunud oma seksuaalpartnerit infor-
meerimast; patsient on keeldunud arsti ettepanekust teha seda tema
eest või teda selle juures abistada; ning arst on patsiendile teatanud
oma kavatsusest partnerile asjaomane teave avaldada.
Märkimisväärseid probleeme kutsesaladusega tekib ka kuriteos kaht-
lustatavatele ja süüdimõistetutele arstiabi andmise käigus. Ehkki va-
hialustele abi andva arsti iseseisvus on piiratud, peaks ta tegema kõik
endast oleneva, et kohelda neid patsiente samamoodi nagu ükskõik
milliseid teisi. Eriti tuleks hoolitseda kutsesaladuse nõude eest sel-
les punktis, et ei avalikusta patsiendi meditsiinilise seisundiga seo-
tud üksikasju vanglavõimudele, kui pole saanud patsiendilt vastavat
nõusolekut.
ELU ALGUSEGA SEOTUD KÜSIMUSED
Paljud arstieetika kõige teravamad küsimused on seotud inimelu al-
gusega. Käesoleva käsiraamatu piiratud mahu tõttu pole võimalik
neid küsimusi siin üksikasjalikult käsitleda, kuid neid tasub loetle-
da, mõistmaks, et tegu on oma loomult just eetikaküsimustega, mida
tuleb sellele vastavalt käsitleda. Kõiki neid küsimusi on ulatuslikult
analüüsinud arstide liidud, eetikud ja valitsustele nõu andvad orga-
nisatsioonid ning paljudes maades on nende lahendamiseks olemas
seadused, määrused ja muud meetmed.
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
56
EOSTUMISE VÄLTIMINE – ehkki üha enam võidab rahvusva-
helist tunnustust naise õigus oma viljakust reguleerida, sealhul-
gas hoiduda soovimatutest rasedustest, puutuvad arstid siiski
kokku selliste raskete küsimustega nagu alaealiste palved kirju-
tada välja eostumisvastaseid vahendeid ning erinevate eostumise
vältimise meetoditega seotud riskide selgitamine
VILJAKUSABI – paaride (ja üksikisikute) jaoks, kes pole võime-
lised loomulikul teel rasestuma, on olemas mitmesugused repro-
duktsiooni soodustamise meetodid, nagu näiteks kunstlik insemi-
natsioon, in vitro viljastamine ja embrüo siirdamine, mis on suurtes
meditsiinikeskustes laialt kättesaadavad. Veel üheks alternatiiviks
on surrogaatemadus ehk asendusemadus. Ükski neist tehnikatest
pole probleemivaba, ei üksikjuhtudel ega ka üldise poliitika seisu-
kohalt.
SÜNNIEELSED GEENITESTID – tänapäeval on võimalik gee-
nitestide abil kindlaks teha loote või embrüo sugu ning teatud ge-
neetiliste anomaaliate esinemist. Olenevalt leiust võidakse teha ot-
sus raseduse jätkamiseks või katkestamiseks. Arst peab kindlaks
määrama, millistel juhtudel teha ettepanek selliseks testiks ning
kuidas patsiendile tulemusi selgitada.
ABORT on juba kaua aega olnud üheks kõige enam vaidlusi teki-
tavaks küsimuseks arstieetikas, ja seda nii arstide kui ka avaliku
võimu jaoks. WMA Seisukoht terapeutilise abordi suhtes
tunnustab seda arvamuste ja vaadete paljusust ning teeb järeldu-
se, et «küsimus on individuaalses veendumuses ja südametun-
nistuses, mida tuleb austada».
RASKETE KAHJUSTUSTEGA VASTSÜNDINUD – äärmise
enneaegsuse või kaasasündinud anomaaliate tõttu on mõne vast-
sündinu ellujäämisväljavaated väga viletsad. Sageli tuleb langeta-
da raskeid otsuseid selle kohta, kas tuleks teha katset nende elu
pikendada või lasta neil surra.
•
•
•
•
•
57
TEADUSLIKU UURIMISTÖÖGA SEOTUD KÜSIMUSED –
siia alla kuuluvad sellised küsimused nagu uute embrüote loomi-
ne või «tagavaraembrüote» (nende, mida ei taheta reproduktiiv-
seks eesmärgiks) kasutamine uute tüvirakkude saamiseks, millel
võib olla potentsiaalseid terapeutilisi rakendusi, uute reproduktiiv-
abi tehnikate uurimine ning eksperimendid loodetega.
ELU LÕPUGA SEOTUD KÜSIMUSED
Elu lõpuga seotud küsimused ulatuvad püüetest pikendada surevate
patsientide elu alles uurimisjärgus tehnoloogiatega, nagu näiteks loo-
made elundite siirdamine, kuni püüdeni lõpetada elu enneaegselt euta-
naasia teel või arstliku kaasaaitamisega enesetapule. Nende äärmuste
vahele jääb mitmesuguseid küsimusi seoses sellega, millal alustada
või lõpetada potentsiaalselt elu pikendavaid ravimenetlusi, paranda-
matult haigete ravi, elutestamentide soovitavus ja kasutamine.
Erilist tähelepanu väärib kaks küsimust: eutanaasia ja enesetapule
kaasaaitamine.
EUTANAASIA tähendab teadlikult ja tahtlikult sellise teo soo-
ritamist, mis on selgesti mõeldud lõpetama teise isiku elu. Eu-
tanaasia puhul esinevad järgmised komponendid: asjassepuutu-
vaks isikuks on ravimatut haigust põdev, otsustusvõimeline ning
teadlik patsient, kes on tahtlikult palunud oma elu lõpetamist; toi-
mija teab isiku seisundist ning tema soovist surra; esmaseks ka-
vatsuseks, millest toimija tegu lähtub, on soov lõpetada selle isiku
elu; ning tegu sooritatakse kaastundest ning ilma isikliku kasu-
saamise motiivita.
ENESETAPULE KAASAAITAMINE tähendab teadlikult ja taht-
likult isikule selliste teadmiste avaldamist või selliste vahendite
kättesaadavaks tegemist, mis on tarvilikud enesetapu sooritami-
seks, sealhulgas nõuanded surmavate ravimidooside kohta, sää-
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
58
raste surmavate dooside väljakirjutamine või seda liiki ravimitega
varustamine.
Eutanaasiat ja enesetapule kaasaaitamist peetakse sageli moraalselt
samaväärseks, ehkki nende vahel on olemas selge praktiline erinevus
ning mõnedes jurisdiktsioonides ka õiguslik erinevus.
Eutanaasiat ja enesetapule kaasaaitamist tuleb nende määratluste
kohaselt eristada ebakohasest, kasutust või soovimatust ravist või
sellise ravi lõpetamisest ning kaastundliku palliatiivse ravi võimal-
damisest, ning seda isegi sel juhul, kui viimati mainitud praktikad lü-
hendavad elu kestust.
Palved eutanaasiaks või enesetapule kaasaaitamiseks lähtuvad tava-
liselt sellisest valust või kannatusest, mida patsient peab talumatuks.
Ta pigem sureks kui jätkaks elu sellistel tingimustel. Peale selle on pal-
jud patsiendid arvamusel, et neil on õigus surra, kui nad seda soovi-
vad, ning et neil on isegi õigus saada suremiseks abi. Arste peetakse
kõige kohasemateks surma vahendajateks, kuna neil on olemas me-
ditsiinilised teadmised ning ligipääs sobivatele ravimitele tagamaks
kiiret ja valutut surma.
Arstid suhtuvad eutanaasia või enesetapule kaasaaitamise palvetes-
se mõistetava vastumeelsusega, kuna need teod on enamikus riiki-
des seadusevastased ning keelatud ka enamiku arstieetika koodeksite
poolt. See keeld on osa Hippokratese vandest ning seda on tungivalt
rõhutanud ka WMA oma Deklaratsioonis eutanaasia kohta:
Eutanaasia, see tähendab patsiendi elu tahtlik lõpetamine, isegi
patsiendi enda või tema lähedaste sugulaste palvel, on ebaeetiline.
See ei takista arsti austamast patsiendi soovi lasta haiguse lõpp-
järgus loomulikul suremisprotsessil järgida oma kulgu.
Eutanaasia ning enesetapule kaasaaitamise eitamine ei tähenda, et
arst ei saaks üldse midagi teha patsiendi heaks, kelle eluohtlik hai-
59
gus on kaugele arenenud staadiumis ja mille vastu sobivaid raviva-
hendeid pole. Viimastel aastatel on saavutatud suurt edu palliatiivse-
te raviviiside väljatöötamisel valu ja kannatuse leevendamiseks ning
elukvaliteedi parandamiseks. Palliatiivne ravi võib olla kohane mis ta-
hes vanuses patsiendile, vähihaigest lapsest kuni elu lõpule läheneva
vanurini. Üks palliatiivse ravi aspekt, mis vajab kõigi patsientide pu-
hul suuremat tähelepanu, on valu ohjamine. Kõik arstid, kes surevaist
patsientidest hoolivad, peaksid kindlustama selle, et neil oleksid tar-
vilikul tasemel oskused selles valdkonnas, aga võimaluse korral ka
ligipääs kogenud palliatiivravi spetsialistide nõuannetele. Eelkõige ei
tohiks arstid surevaid patsiente hüljata, vaid peaksid neile osutama
kaastundlikku hoolitsust isegi siis, kui ravi pole enam võimalik.
Surma lähenemine toob patsientidele, asendusotsustajatele ja arsti-
dele kaasa ka palju muid eetilisi probleeme. Võimalus elu pikendada
ravimite, elustamisvõtete, kiiritusprotseduuride ja intensiivravi abiga
nõuab otsuseid selle kohta, millal neid raviviise rakendada ja millal
nende kasutamine lõpetada, juhul kui need ei toimi.
Nagu eespool seoses suhtluse ja
nõusolekuga juba arutatud, on otsus-
tusvõimelistel patsientidel õigus keel-
duda mis tahes ravist, isegi kui keel-
dumise tagajärjeks on surm. Inimeste
suhtumine suremisse on väga erinev:
mõned teevad oma elu pikendami-
seks ükskõik mida, ükskõik kui palju
valu ja kannatusi see põhjustab, sellal
kui teised ootavad surma nii väga, et
keelduvad isegi lihtsatest abinõudest,
mis neid tõenäoliselt elus hoiaksid, nagu näiteks antibiootikumid bak-
teriaalse kopsupõletiku puhul. Kui arst on teinud kõik mis võimalik
selleks, et anda patsiendile teavet olemasolevate raviviiside ja nende
edukuse tõenäosuse kohta, peavad nad respekteerima patsientide ot-
suseid mis tahes ravi alustamise või jätkamise kohta.
«Arstid ei tohiks
surevaid patsiente
hüljata, vaid peaksid
neile osutama
kaastundlikku
hoolitsust isegi siis,
kui ravi pole enam
võimalik.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
60
Elu lõpetamist puudutavate otsuste langetamine otsustusvõimetute
patsientide puhul on seotud suuremate raskustega. Kui patsient on
oma soove eelnevalt selgesti väljendanud, näiteks elutestamendis, on
otsustamine lihtsam, kuigi säärased direktiivid on sageli väga eba-
määrased ning neid tuleb tõlgendada patsiendi tegeliku seisundi val-
guses. Kui patsient pole oma soove adekvaatselt väljendanud, peab
asendusotsustaja raviotsuste langetamisel lähtuma teisest kriteeriu-
mist – nimelt patsiendi huvidest.
61
TAGASI JUHTUMIANALÜÜSI JUURDE
Vastavalt käesolevas peatükis esitatud arsti-patsiendi suhte ana-
lüüsile oli dr P käitumises mitu vajakajäämist: (1) SUHTLEMI-
NE – ta ei teinud katset patsiendiga suhelda, et selgitada välja
tema seisundi võimalikke põhjusi, ravivõimalusi ega seda, kas
ta saab endale lubada haiglasse jäämist kuni tervenemiseni; (2)
NÕUSOLEK – ta ei hankinud patsiendi nõusolekut ravi läbiviimi-
seks; (3) KAASTUNNE – patsiendiga tegeldes ei ilmutanud dr P
kuigivõrd kaastunnet tema mure suhtes. Ehkki ta võis kirurgili-
se protseduuri läbi viia väga kompetentselt ning on mõeldav, et
ta oli pika vahetuse lõpuks väsinud, ei vabanda see neid eetika-
rikkumisi.
Arstieetikakäsiraamat–Arstjapatsient
KOLMAS PEATÜKK
ARSTID JA ÜHISKOND
62
© Gideon Mendel/CORBIS
63
EESMÄRGID
Pärast selle peatüki läbitöötamist peaksite olema võimeline:
tundma ära olukordi, kus arsti kohustused patsiendi ja ühis-
konna ees satuvad omavahel vastuollu; tegema kindlaks sel-
liste konfliktide põhjusi
mõistma ja toime tulema eetikaküsimustega, mis tekivad
nappide meditsiiniressursside jaotamisest
mõistma arsti vastutust oma rahvastiku ja üleilmse tervise
eest
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Arstidjaühiskond
64
MIS ON ARSTI-ÜHISKONNA SUHTES ERILIST?
Terminil «arstielukutse» on kaks erinevat, ehkki omavahel tihedalt
seotud tähendust: (1) tegevusala, mida iseloomustab pühendumine
teiste inimeste heaolule, kõrged moraalinõuded, kindel kogum tead-
misi ja oskusi ning kõrge autonoomia tase; ning (2) kõik sellel alal te-
gutsevad isikud. «Arstielukutse» võib tähendada kas arstina prakti-
seerimist või arste üldiselt.
Arsti kutseoskused ei hõlma mitte üksnes arsti ja patsiendi vahelist
suhet, mida arutasime 2. peatükis, ning suhteid kolleegide ja teiste
meedikutega, mida käsitleme 4. peatükis. Need hõlmavad ka suhet
ühiskonnaga. Seda suhet võib iseloomustada kui «ühiskondlikku le-
pingut», mille kaudu ühiskond tagab kutseala eesõigused, sealhulgas
eksklusiivse või peamise vastutuse teatud teenuste pakkumise eest
ning kõrge eneseregulatsiooni määra; vastutasuks nõustuvad kutse-
ala esindajad kasutama neid eesõigusi esmajärjekorras teistele ja alles
seejärel iseendale kasutoomiseks.
JUHTUM NR 2
Dr S-i panevad üha enam nördima patsiendid, kes tulevad tema
juurde enne või pärast seda, kui on käinud sama haigusega
mõne teise arsti vastuvõtul. Ta peab seda nii tervishoiuressurs-
side raiskamiseks kui ka patsientide tervisele kahjulikuks. Ta ot-
sustab sellistele patsientidele öelda, et ei ravi neid enam, juhul
kui nad käivad sama haigusega veel mõne teise arsti juures. Üht-
lasi on tal kavas pöörduda oma maa arstide liidu poole, võtmaks
ette lobitööd valitsuses, mis välistaks tervishoiuressursside seda
laadi väärkasutuse.
65
Rohkem kui kunagi varem on meditsiin
tänapäeval ühiskondlik, mitte kitsalt
individuaalne valdkond. Ta paikneb
valitsuse- ja firmadepoolse organi-
seerimise ning rahastamise kontekstis.
Tema teadmiste baas ning ravimeeto-
did toetuvad riigi ning erafirmade kor-
raldatavale arstiteaduslikule uurimis-
tööle ning tootearendusele. Paljude
tema ravitoimingute teostamine nõuab
keerukaid tervishoiuinstitutsioone. Meditsiin ravib haigusi ja seisun-
deid, mis on oma tekkelt nii bioloogilised kui ka sotsiaalsed.
Hippokraatilisel arstieetika traditsioonil on arsti-ühiskonna suhete
osas vähe juhtnööre pakkuda. Täiendamaks seda traditsiooni, käsit-
leb tänapäeva arstieetika ka väljaspool arsti-patsiendi individuaalset
suhet kerkivaid küsimusi ning pakub kriteeriume ja menetlusviise nen-
de küsimuste lahendamiseks.
Rääkides meditsiini «ühiskondlikust» iseloomust, tekib otsekohe kü-
simus: mis on ühiskond? Selles käsiraamatus osutab nimetatud ter-
min kogukonnale või riigile. See pole valitsuse sünonüüm; valitsus
peaks esindama ühiskonna huve, kuid sageli ei tee seda. Aga isegi
seda tehes tegutsevad nad ühiskonna heaks, mitte kui ühiskond.
Arstide suhted ühiskonnaga on mitmetahulised. Kuna ühiskond ja
selle füüsiline keskkond on patsiendi tervise juures olulised tegurid,
mängivad nii arstkond tervikuna kui ka üksikud arstid olulist rolli rah-
vatervises, tervisehariduses, keskkonnakaitses, kogukonna tervist või
heaolu puudutavas seadusandluses ning kohtuprotsesside käigus an-
tavates tunnistustes. Nagu ütleb WMA Deklaratsioon patsiendi
õigustest: «Kui seadusandja, valitsusasutus või muu administrat-
sioon või asutus keeldub patsiendile tagamast mõnda temale kuuluvat
õigust, peaksid arstid otsima sobivaid meetmeid kindlustamaks või
taastamaks mainitud õigusi.» Arstidel on suur roll ka ühiskonna nap-
«Rohkem kui
kunagi varem on
meditsiin tänapäeval
ühiskondlik, mitte
kitsalt individuaalne
valdkond.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstidjaühiskond
66
pide tervishoiuressursside jaotamisel ning mõnikord on neil kohustus
takistada patsientide ligipääsu sellistele teenustele, millele neil pole
õigust. Kõigi nende kohustuste täitmine võib anda alust eetikakonflik-
tideks, eriti kui ühiskonna huvid näivad olevat vastuolus üksikute pat-
sientide huvidega.
TOPELTLOJAALSUS
Kui arstidel lasub vastutus ja nad on aruandekohustuslikud nii oma
patsientide kui ka kolmanda osapoole ees ning kui need erinevad vas-
tutused on omavahel ühitamatud, leiavad arstid end «topeltlojaalsuse»
olukorrast. Kolmandateks osapoolteks, kes nõuavad arstidelt lojaal-
sust, on valitsus, tööandja (nt haiglad ja haldusmeditsiini organisat-
sioonid), kindlustajad, sõjaväeametnikud, politsei, vanglaametnikud
ning perekonnaliikmed. Ehkki WMA Rahvusvahelise arstieetika
koodeksi järgi «arsti täielik lojaalsus kuulub tema patsientidele», on
üldtunnustatud tõsiasi, et erandolukorras võib arst olla sunnitud kelle-
gi teise huvisid patsiendi omadest kõrgemale seadma. Eetiliseks väl-
jakutseks on siin selle üle otsustamine, millal ja kuidas patsienti kaits-
ta kolmandate osapoolte surve tingimustes.
Topeltlojaalsuse olukorrad hõlmavad
laia spektri, alates neist, kus tuleks ee-
listada ühiskonna huve, kuni sellisteni,
kus patsiendi huvid on selgelt tähtsa-
mad. Vahepeale jääb suur ebamäärane
ala, kus õige teguviisi leidmine nõuab
suurt tähelepanelikkust.
Spektri ühes servas on nõue kohustuslikus korras teatada patsienti-
dest, kes kannatavad teatud kindlate haiguste all, neist, kes oma sei-
sundi tõttu ei tohi autot juhtida, ning neist, keda kahtlustatakse laste
väärkohtlemises. Selliseid nõudmisi peaksid arstid kõhklusteta täitma,
ehkki patsiente tuleb informeerida sellest, et neist on teatatud.
«Erandolukorras võib
arst olla sunnitud
kellegi teise huvisid
patsiendi omadest
kõrgemale seadma.»
67
Spektri teises otsas on sõjaväelaste või politseinike palved või korral-
dused võtta osa sellistest toimingutest, mis rikuvad põhilisi inimõigu-
si nagu näiteks piinamine. WMA 2003. aasta Resolutsioon arsti-
de vastutusest neile teadaolevate piinamise või julma või
ebainimliku või alandava kohtlemise juhtudest teatamisel
annab konkreetseid juhtnööre arstidele, kes niisugusesse olukorda
satuvad. Muu hulgas peaksid arstid säilitama oma professionaalse
sõltumatuse, et määrata kindlaks patsiendi huvid, ning nad peaksid
niivõrd kui võimalik järgima tavalisi
informeeritud nõusoleku ja kutsesa-
laduse nõudeid. Nende nõuete mis ta-
hes rikkumine peab olema põhjenda-
tud ning neist tuleb patsiendile teatada.
Arstid peaksid asjaomastele võimude-
le teatama igasugusest õigustamatust
sekkumisest nende patsientide ravis-
se, eriti kui rikutakse põhilisi inimõi-
gusi. Kui võimud ei reageeri, võidakse
abi saada rahvuslikust arstide liidust,
WMAst ning inimõigustega tegelevailt
organisatsioonidelt.
Spektri keskosale lähemal on mõned sellised haldusmeditsiini prog-
rammid, mis piiravad arstide kliinilist autonoomiat selle üle otsustami-
sel, kuidas patsiente tuleks ravida. Ehkki säärased programmid pole
tingimata vastuolus patsientide huvidega, võivad need seda mõnikord
olla ning arstil tuleks hoolikalt vaagida, kas osaleda sellistes program-
mides või mitte. Kui neil pole valikut – näiteks kui alternatiivsed prog-
rammid puuduvad –, peaksid nad oma patsiente jõuliselt esindama
ning arstide liitude kaudu peaksid nad esindama ka kõigi patsientide
huve, keda säärased kitsendavad juhised puudutavad.
Veel üheks konkreetseks topeltlojaalsuse vormiks, millega arstid kok-
ku puutuvad, on võimalik või tegelik konflikt äriorganisatsioonide hu-
vide ning patsientide ja/või ühiskonna huvide vahel. Farmaatsiafirmad,
«Arstid peaksid
asjaomastele
võimudele teatama
igasugusest
õigustamatust
sekkumisest nende
patsientide ravisse,
eriti kui rikutakse
põhilisi inimõigusi.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstidjaühiskond
68
meditsiiniaparaatide tootjad ning teised äriorganisatsioonid pakuvad
arstidele sageli kingitusi ja muid hüvesid, mis ulatuvad tasuta näidis-
test kuni erialaste koolituste reisi- ja majutuskuludeni ning suurte lisa-
tasudeni uurimistegevuse eest (vt 5. peatükk). Firmade säärase helde-
käelisuse alusmotiiviks on veenda arsti välja kirjutama või kasutama
firma tooteid, mis ei pruugi aga olla arsti patsientide jaoks parimad ja/
või suurendavad tarbetult ühiskonna kulutusi tervishoiule. WMA 2004.
aasta Seisukoht arstide ja äriet-
tevõtetete vaheliste suhete koh-
ta annab arstidele juhtnööre sellisteks
puhkudeks ning paljude riikide arstide
liitudel on lisaks ka omaenda täienda-
vad juhtnöörid. Nende juhtnööride es-
maseks eetiliseks alusprintsiibiks on
põhimõte, et mis tahes konflikti oma-
enda huvide ning patsiendi huvide va-
hel peaks arst lahendama patsiendi
kasuks.
RESSURSSIDE JAGAMINE
Kõigis maailma maades, sealhulgas ka kõige rikkamais, valitseb juba
praegu lai ning üha kasvav lõhe tervishoiuteenuseid puudutavate va-
jaduste ja soovide ning nende osutamiseks tarvilike ressursside kät-
tesaadavuse vahel. Nimetatud lõhe nõuab olemasolevate ressursside
normeerimist teatud viisil. Tervishoiu normeerimine ehk «ressurssi-
de jagamine», nagu seda tavaliselt nimetatakse, leiab aset kolmel ta-
sandil:
Kõrgeimal («makro») tasandil otsustavad valitsused, kui suur osa
riigieelarvest tuleks tervishoiule määrata; milliseid teenuseid osu-
tatakse tasuta ja milliste eest tuleb maksta kas otseselt patsien-
dil endal või tema tervisekindlustusplaani alusel; tervishoiule et-
tenähtud eelarve piires tuleb otsustada, kui suur osa läheb arstide,
õdede ja teiste tervishoiutöötajate palkadeks, haiglate ja teiste
•
«Mistahes konflikti
omaenda huvide ning
patsiendi huvide
vahel peaks arst
lahendama patsiendi
kasuks.»
69
asutuste kapitali- ning toimimiskuludeks, uurimistööle, meditsii-
nitöötajate koolitamiseks, konkreetsete haiguste, nagu näiteks tu-
berkuloosi või AIDSi ravimiseks jne.
Institutsionaalsel («meso») tasandil, mille alla kuuluvad haiglad,
kliinikud, teised tervishoiuasutused jm, otsustavad asutuste ju-
hid, kuidas oma ressursse jagada: milliseid teenuseid osutada; kui
palju kulutada töötajatele, seadmetele, turvavahenditele, muudele
toimimiskuludele, renoveerimisele, laiendamisele jne.
Individuaalsel patsiendi («mikro») tasandil otsustavad arstiabi
osutajad, eriti arstid, milliseid analüüse tuleks tellida, kas on tar-
vis saata teise arsti juurde, kas patsient tuleks paigutada haiglas-
se, kas on tarvis originaalravimit või geneerilist ravimit jne. Hin-
nangute järgi on 80% tervishoiukulutustest algatatud arstide poolt
ning hoolimata haldusmeditsiini pealetungist on arstidel siiski
märkimisväärselt suur sõnaõigus selles osas, millistele ressurssi-
dele nende patsientidel on ligipääs.
Kõigi kolme tasandi valikud sisaldavad olulist eetilist komponenti,
kuna valikud põhinevad alati väärtustel ning neil on märkimisväär-
sed tagajärjed üksikisikute ja kogukonna tervisele ning heaolule. Ehk-
ki konkreetset arsti mõjutavad kõigi tasandite valikud, on nad kõige
enam kaasatud siiski mikrotasandi otsustesse. Seetõttu ongi just vii-
mane edasise arutluse keskmes.
Nagu eespool märgitud, on arstidelt traditsiooniliselt oodatud, et nad
talitaksid ainuüksi omaenda patsientide huvides, pidamata silmas teis-
te vajadusi. Nende esmased eetilised väärtused – kaastunne, pädevus
ja autonoomia – olid suunatud oma patsientide vajaduste rahuldami-
sele. Selline individualistlik lähenemine arstieetikale tegi läbi ülemine-
ku arstlikult paternalismilt patsiendi autonoomiale, kus patsiendi tah-
test sai peamine kriteerium selle üle otsustamisel, milliseid ressursse
ta peaks saama. Hilisemal ajal on aga veel üks väärtus, nimelt õiglus,
meditsiinilises otsustamises oluliseks muutunud. Sellega kaasneb
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Arstidjaühiskond
70
sotsiaalsem lähenemine ressursside
jagamisele – selline, mis peab silmas
ka teiste patsientide vajadusi. Selle lä-
henemisviisi järgi ei vastuta arst mitte
üksnes omaenda patsientide eest, vaid
teatud määral ka teiste eest.
Seda uut arusaamist arsti rollist res-
sursside jagamisel väljendavad paljude riikide arstide liitude eetika-
koodeksid ning ka WMA Deklaratsioon patsiendi õigustest, mis
ütleb: «Kui erilise ravi korral, mida saadakse teha piiratud hulgal, peab
valima võimalike patsientide vahel, siis tuleb selleks patsiente valida
ausa valiku teel. Valik peab ilma igasuguse diskrimineerimiseta põhi-
nema meditsiinilistel kriteeriumidel.»
Üks viis, kuidas arstid saavad reali-
seerida oma vastutust ressursside ja-
gamise eest, on pillavatest ja ebatõ-
husatest praktikatest hoidumine, isegi
kui patsient neid nõuab. Antibiootiku-
mide liigkasutamine on vaid üks näi-
de sellisest praktikast, mis on niihästi
pillav kui ka kahjulik. Randomiseeri-
tud kliinilised uuringud on näidanud
ka paljude teiste tavaliste raviviiside
ebatõhusust haiguste puhul, mille ra-
vimiseks neid kasutatakse. Paljude
haigusseisundite jaoks on olemas ra-
vijuhised, mis aitavad teha vahet tõhusatel ja ebatõhusatel raviviisidel.
Arstid peaksid neid juhiseid tundma õpppima, nii selleks, et vahen-
deid kokku hoida, kui ka selleks, et pakkuda oma patsientidele opti-
maalset ravi.
Üheks ressursside jaotamist puudutavaks otsuse tüübiks, mida ars-
tidel sageli langetada tuleb, on valik kahe või enama patsiendi vahel,
«Arst ei vastuta mitte
üksnes omaenda
patsientide eest, vaid
teatud määral
ka teiste eest.
«Üks viis, kuidas
arstid saavad
realiseerida oma
vastutust ressursside
jagamise eest,
on pillavatest ja
ebatõhusatest
praktikatest
hoidumine, isegi kui
patsient neid nõuab.»
71
kes vajavad teatud ressurssi, mida napib: valvearsti tähelepanu, üks-
ainus vaba intensiivravi voodi, organid siirdamiseks, kõrgtehnoloogi-
lised radioloogilised uuringud ning mõned väga kallid ravimid. Ars-
tid, kellel on võim nende ressursside kasutuse üle, peavad otsustama,
millistele patsientidele neid võimaldada ning millistele mitte. Nad on
täiesti teadlikud, et need, kes jäeti tahaplaanile võivad selle tulemuse-
na kannatada või isegi surra. Sellist konflikti esineb haiglates ja teis-
tes asutustes, kus arstidel on administratiivamet või kus nad osalevad
komiteedes, mis soovitavad või määravad kindlaks teatud tegutsemis-
strateegiaid. Ehkki paljud arstid püüavad seejuures olla erapooletud
omaenda patsientide suhtes, võivad mõned üritada kasutada oma po-
sitsiooni selleks, et edendada omaenda patsientide huve, eelistades
neid teistele, kellel on suuremad vajadused.
Ressursijagamise küsimustega tegeldes ei tule arstil mitte üksnes säi-
litada tasakaalu kaastunde ja õigluse põhimõtete vahel, vaid ka otsus-
tada, milline lähenemine õiglusele on eelistatav. On mitmeid sääraseid
lähenemisi, sealhulgas järgmised:
LIBERTAARNE – ressursside jaotamise aluseks peaksid ole-
ma turupõhimõtted (individuaalne valik, mille määravad võime ja
soov maksta; teistele hädasolijatele võimaldatakse piiratud mää-
ral halastuslikku ravi);
UTILITARISTLIK – ressursside jaotamise aluseks peaks olema
kõikidele maksimaalse kasu põhimõte;
EGALITAARNE – ressursside jaotamise aluseks peaks olema
rangelt ainult vajadus;
RESTORATIIVNE – ressursside jaotamise aluseks peaks olema
põhimõte, et tuleb soosida ajaloolise ebaõigluse all kannatanuid;
Nagu eespool märgitud, on arstid vähehaaval eemaldunud traditsioo-
nilisest individualismist, mis soosiks libertaarset lähenemist, ning lii-
•
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Arstidjaühiskond
72
kunud oma rolli sotsiaalsema mõist-
mise poole. Kuid isegi kui libertaarne
lähenemine üldiselt kõrvale heidetak-
se, pole arstieetika jõudnud konsen-
susele selles osas, milline ülejäänud
kolmest lähenemisviisist on parim.
Igaühel neist on ilmselt väga erinevad
tagajärjed, kui neid eelmainitud küsi-
mustele rakendada: see tähendab, kui
on tarvis otsustada, milliseid analüüse
määrata, kas on tarvis saata teise ars-
ti juurde, kas patsient tuleks paigutada haiglasse, kas on tarvis origi-
naalravimit või geneerilist ravimit, kes saab doonorilt siirdamiseks or-
gani jne. Arstil kui indiviidil on tõenäoliselt kõige raskem rakendada
utilitaristlikku lähenemist, kuna selleks oleks tarvis suurt hulka and-
meid erinevate sekkumisviiside võimalike tagajärgede kohta – ning
mitte ainult arsti enda patsientide, vaid ka kõigi teiste puhul. Valik üle-
jäänud kahe (või kolme, kui arvestame ka libertaarset) võimaluse vahel
sõltub nii arsti enda isiklikest moraaliarusaamadest kui ka ühiskond-
lik-poliitilisest ümbrusest, milles ta praktiseerib. Mõned riigid, näiteks
USA, soosivad libertaarset lähenemist; mõned, nagu näiteks Root-
si, on tuntud oma egalitarismi poolest; ja mõned, nagu näiteks Lõu-
na-Aafrika, katsetavad restoratiivse lähenemisega. Paljud tervishoiu
planeerijad pooldavad utilitarismi. Erinevustest hoolimata eksisteerib
kaks või enam neist õiglusekäsitustest
riigi tervishoiusüsteemis sageli kõrvu-
ti ning neis riikides võivad arstid valida
sellise praktiseerimiskonteksti (nt ava-
liku või erasektori), mis on kooskõlas
nende enda lähenemisega.
Lisaks erinevatele rollidele, mida ars-
tid võivad täita olemasolevate tervis-
hoiuressursside jaotamisel, kuulub
nende vastutusalasse ka ressursside
«Valik… sõltub nii
arsti enda isiklikest
moraaliarusaama-
dest kui ka ühis-
kondlik-poliitilisest
ümbrusest, milles ta
praktiseerib.»
«Lisaks… kuulub
nende vastutusalasse
ka ressursside
suurendamise
eest võitlemine,
juhul kui need on
patsientide vajaduste
rahuldamiseks
ebapiisavad.»
73
suurendamise eest võitlemine, juhul kui need on patsientide vajaduste
rahuldamiseks ebapiisavad. See nõuab tavaliselt arstide koostööd eri-
alaliitudes, et veenda otsustajaid valitsusasutustes ja mujal nende va-
jaduste olemasolus ning selgitada, kuidas oleks kõige parem neid ra-
huldada, nii oma riigi piires kui ka üleilmselt.
RAHVATERVIS
20. sajandi meditsiin on olnud tunnistajaks sellele, kuidas kujuneb
välja ebaõnnestunud eristus «rahvatervise» ning muu tervishoiu va-
hel (viimase all mõeldakse nähtavasti «privaatset» või «individuaal-
set» tervist). Niisugune eristus on ebaõnnestunud, sest nagu varem
märgitud, koosneb avalikkus üksikutest indiviididest ning abinõud,
mis on mõeldud kaitsma ja parandama rahvastiku tervist, toovad kasu
ka üksikisikute tervisele.
Termin «rahvatervis» osutab siinkohal nii elanikkonna tervisele kui ka
meditsiinilisele erialale, mis tegeleb tervisega pigem kogu rahvastiku
vaatevinklist kui üksikisiku seisukohalt. Kõigis maades on suur vaja-
dus selle valdkonna asjatundjate järele, kes annaksid nõu tervishoiu-
poliitika alal ning edendaksid seda, aga teisalt tegeleksid küsimusega,
kuidas kaitsta avalikkust nakkushaiguste ja muude terviseriskide eest.
Tervishoiupraktika teaduslik baas toetub tugevasti epidemioloogia-
le, mille uurimisobjektiks on tervise ja haiguse levik ning mõjufakto-
rid elanikkonnas. Mõned arstid teevad isegi läbi täiendava akadeemi-
lise väljaõppe, et saada meditsiiniepidemioloogideks. Kuid tegelikult
peavad kõik arstid olema teadlikud neist ühiskondlikest ja keskkonna-
ga seotud teguritest, mis mõjutavad konkreetsete patsientide tervislik-
ku seisundit. Nagu märgib WMA Seisukoht tervise edendamise
suhtes: «Arstidel ja nende kutsealaliitudel lasub eetiline kohustus ja
vastutus selle eest, et toimida alati oma patsientide huvides ning sidu-
da see vastutus laiema huviga rahvatervise vastu ning selle edenda-
mise ja tagamise eest.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstidjaühiskond
74
Sellised tervishoiumeetmed nagu kait-
sesüstimiskampaaniad ja erakorra-
lised vastuabinõud epideemiate pu-
hul on üksikisikute tervise seisukohalt
väga olulised tegurid, kuid vähemalt
niisama tähtsad on ka sotsiaalsed te-
gurid, nagu peavari, toitumine ja töö-
koha olemasolu. Kuigi arstid on harva
suutelised mõjutama oma konkreet-
sete patsientide haiguste sotsiaalseid
tekketegureid, peaksid nad oma pat-
sientide tähelepanu juhtima nendele
sotsiaalteenustele, mis neile on kätte-
saadavad. Ent vähemalt kaudselt ja pikas perspektiivis saavad arstid
ühiskondlike probleemide lahendamisele kaasa aidata, osaledes ter-
vishoiu ning tervisekasvatusega seotud ettevõtmistes, jälgides kesk-
konnariske ning neist teatades, märgates ja avalikustades selliseid
sotsiaalseid probleeme nagu kuritarvitused ja vägivallaga seotud ter-
visekahjustused ning võideldes tervishoiuteenuste täiustamise eest.
Kuid mõnikord võivad rahvatervise huvid sattuda vastuollu üksikute
patsientide huvidega, näiteks kui ebasoodsa reaktsiooni riskiga kait-
sesüstimine takistab haiguse edasikandumist konkreetse isiku kau-
du, kuid mitte sellesse nakatumast, või kui nõutakse teatud nakkus-
haigustest teatamist, laste või vanuritega seotud kuritarvituste puhul
või selliste haiguste puhul, mis võivad teatud tegevused, näiteks auto
või lennuki juhtimise, teha nii isiku enda kui ka teiste jaoks ohtlikuks.
Need on näited topeltlojaalsuse juhtudest, nagu eespool kirjeldatud.
Selliste ja analoogiliste olukordadega toimetulekuks sobivaid toimis-
viise arutatakse käesoleva käsiraamatu 2. peatükis kutsesaladuse tee-
ma all. Üldiselt peaksid arstid katsuma leida viise patsiendile tekita-
tava kahju minimeerimiseks. Näiteks kui nõutakse teatamist, tuleks
õigusnõuete täitmisel võimalikult suurel määral kaitsta patsiendiga
seotud saladust.
«Kõik arstid peavad
olema teadlikud
neist ühiskondlikest
ja keskkonnaga
seotud teguritest,
mis mõjutavad
konkreetsete
patsientide
tervislikku
seisundit.»
75
Teistsugust tüüpi konflikt üksikpatsientide ning ühiskonna huvide va-
hel tekib siis, kui arstidelt palutakse, et nad aitaksid patsientidel saa-
da selliseid hüvesid, millele neil pole õigust, näiteks haiguskindlus-
tusmakseid või töövõimetuslehte. Arstidele on antud õigus tõendada,
et patsiendil on selline terviseprobleem, mis annab talle õiguse sää-
raseid hüvesid saada. Ehkki mõnel arstil on vastumeelt vastata äraüt-
levalt patsientide palvetele anda tõendeid, mis nende puhul pole õi-
gustatud, peaksid nad pigem siiski aitama oma patsientidel leida teisi
toetusi või abinõusid, mis ei nõua ebaeetilist käitumist.
ÜLEILMNE TERVIS
Arusaam, et arstidel on kohustusi ühiskonna ees, kus nad elavad, on
viimaseil aastail avardunud, nii et see hõlmab ka vastutust tervise eest
üleilmselt. Üleilmse tervise all mõeldakse neid terviseprobleeme, kü-
simusi ja muresid, mis on riigipiirideülesed, mida võivad mõjutada
teiste maade tingimused ja kogemused ning millele on kõige parem
läheneda koostööle orienteeritud tegude ja lahenduste abiga. Üleilm-
se tervis on osa märksa suuremast üleilmastumise protsessist, mis
hõlmab informatsioonivahetust, äri, poliitikat, turismi ja paljusid muid
inimtegevusi.
Üleilmastumise aluseks on mõistmine, et üksikisikud ja ühiskonnad
sõltuvad üksteisest üha enam. Inimeste tervise puhul on see täiesti
ilmne, nagu on näidanud selliste haiguste nagu gripp ja SARS kiire le-
vik. Sääraste epideemiate kontrolli alla saamiseks on vaja rahvusvahe-
list koostööd. Arsti suutmatus äärmiselt nakkavat haigust ühel kindlal
maal ära tunda ja ravida võib kaasa tuua laastavaid tagajärgi patsien-
tidele teistes maades. Seepärast ulatuvad arsti eetilised kohustused
palju kaugemale oma konkreetsetest patsientidest ja isegi kaugemale
oma konkreetsest ühiskonnast ja riigist.
Sedamööda kuidas on välja kujunenud üleilmne arusaam tervisest,
on saadud üha enam teadlikuks tervisealastest erinevustest maail-
Arstieetikakäsiraamat–Arstidjaühiskond
76
ma eri osades. Hoolimata ulatuslikest
kampaaniatest enneaegse suremu-
se ja invaliidistava haigestumusega
võitlemisel kõige vaesemates maades,
mille tulemusena on mõnes valdkon-
nas saavutatud silmapaistvat edu (nt
rõugete ja loodetavasti ka lastehalva-
tuse likvideerimine), kasvab lõhe kõr-
ge ja madala elatustasemega maade
elanike tervise vahel endiselt. Osalt
on selle põhjuseks HIV/AIDS, mis on
halvimaid tagajärgi kaasa toonud just
vaestele riikidele, kuid selle taga on ka asjaolu, et madala sissetuleku-
ga maad pole saanud kasu üldisest jõukuse kasvust, mida maailm on
viimastel aastakümnetel kogenud. Ehkki vaesuse põhjused on suurelt
jaolt poliitilised ja majanduslikud ning seega kaugel väljaspool arstide
ja nende liitude mõjusfääri, peavad arstid sellegipoolest tegelema hai-
gustega, mis on vaesuse tagajärjeks. Madala sissetulekuga maades
on arstidel oma patsientidele vähe ressursse pakkuda ning pidevalt
tuleb neil silmitsi seista probleemiga, kuidas neid kõige õiglasemalt
jagada. Kuid isegi keskmise ja kõrge sissetulekuga maades puutu-
vad arstid kokku patsientidega, keda üleilmastumine otseselt mõjutab
(näiteks põgenikud) ja kellel mõnikord puudub ligipääs meditsiinitee-
nustele, mida saavad kasutada vastavate riikide kodanikud.
Üleilmastumise veel üheks ilminguks on meditsiinitöötajate, sealhul-
gas ka arstide liikuvus rahvusvahelises ulatuses. Arstide väljavool
arenguriikidest kõrgelt arenenud tööstusriikidesse on olnud kasulik
nii neile arstidele endile kui ka neid vastu võtnud maadele, kuid mit-
te maadele, kust nad lahkuvad. WMA dokument Eetikajuhised ars-
tide rahvusvaheliseks värbamiseks ütleb, et arste ei tohiks ta-
kistada oma kodumaalt või asukohamaalt lahkumast, kui neil on soov
edendada oma karjääri mõnes teises riigis. Kuid see dokument kutsub
ka kõiki maid üles tegema kõike mis võimalik, et anda haridus nõuta-
vale hulgale arstidele, võttes arvesse oma vajadusi ja ressursse, mit-
«Arsti suutmatus
äärmiselt nakkavat
haigust ühel
kindlal maal ära
tunda ja ravida
võib kaasa tuua
laastavaid tagajärgi
patsientidele teistes
maades.»
77
te aga toetuda sisserändele teistest maadest, rahuldamaks nõudlust
arstide järele.
Arenenud tööstusriikide arstidel on pikaajaline traditsioon selles osas,
mis puutub oma kogemuste ja oskuste jagamisse arengumaade ars-
tidega. Sellisel koostööl on palju vorme: erakorraline arstiabi, mida
koordineerivad säärased organisatsioonid nagu Punane Rist ja Puna-
se Poolkuu Selts ning Piirideta Arstid, lühiajalised kirurgiakampaa-
niad ravimaks selliseid haigusi nagu katarakt ja suulae lõhe, töötamine
külalisõppejõududena meditsiiniõppeasutustes, lühi- või pikaajalised
meditsiiniuuringute projektid, arstimite ja meditsiiniaparatuuriga va-
rustamine jne. Säärased programmid on näide üleilmastumise posi-
tiivsest küljest ning aitavad vähemalt osalt hüvitada arstide liikumist
vaesematest riikidest rikkamatesse.
Arstieetikakäsiraamat–Arstidjaühiskond
78
TAGASI JUHTUMIANALÜÜSI JUURDE
Vastavalt käesolevas peatükis esitatud arsti-ühiskonna suhte
analüüsile teeb dr S õigesti, kui vaeb oma patsiendi käitumise
mõju ühiskonnale. Isegi kui konsultatsioonid teiste meedikute-
ga leiavad aset väljaspool seda tervishoiusüsteemi, milles töötab
dr S, ega too seetõttu ühiskonnale kaasa rahalisi kulutusi, kulu-
tab patsient siiski dr S aega, mille ta võiks pühendada teistele
abivajajatele. Kuid arstid, kes satuvad seda laadi olukorda nagu
dr S, peavad nende olukordade lahendamisel olema ettevaatli-
kud. Patsiendid on mitmesugustel põhjustel sageli võimetud te-
gema mõistuspäraseid otsuseid ning võib kuluda märkimisväär-
selt palju aega ja selgitustööd, et nad jõuaksid arusaamisele, mis
on nende endi ja teiste huvides. Dr S-il on õigus ka selles, mis
puudutab pöördumist arstide liidu poole, et otsida ühiskondlik-
ku lahendust nimetatud probleemile, kuna see ei mõjuta mitte
ainult teda ennast ja üht konkreetset patsienti, vaid ka teisi ars-
te ja patsiente.
79
Arstieetikakäsiraamat–Arstidjaühiskond
NELJAS PEATÜKK
ARST JA KOLLEEGID
80
© Pete Saloutos/CORBIS
81
EESMÄRGID
Pärast selle peatüki läbitöötamist peaksite olema võimeline:
kirjeldama, kuidas peaksid arstid üksteise suhtes käituma
põhjendama kolleegide ebaeetilisest käitumisest teatamist
mõistma peamisi eetikaprintsiipe, mis on seotud koostööga
patsientide ravimisel
selgitama, kuidas lahendada konflikte teiste arstiabi osuta-
jatega
•
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Arstjakolleegid
82
ARSTI AUTORITEEDI VAIDLUSTAMINE
Arstid esindavad elukutset, mis on tra-
ditsiooniliselt toiminud äärmiselt hie-
rarhiliselt, seda nii seesmises kui ka
välises mõttes. Seesmiselt on kolm
osaliselt kattuvat hierarhiat: esimene
põhineb jaotumisel erialadeks ning
lähtub sellest, et mõningaid eriala-
sid peetakse prestiižikamaks kui tei-
si ning neid ka tasustatakse paremi-
ni; teine on erialasisene hierarhia, kus
akadeemilise maailmaga seotud arstid on mõjukamad kui erasfääris
või riiklikus tervishoiusüsteemis tegutsevad arstid; kolmas on seotud
konkreetse patsiendi raviga, kus peamine raviarst on hierarhia tipus
ning teised arstid, isegi vanemad ja/või suuremate oskustega kollee-
gid, täidavad lihtsalt nõuandja rolli, seni kui patsienti ei anta üle nen-
de hoole alla. Välises tähenduses on arstid traditsiooniliselt olnud pat-
sientide eest hoolitsejate hierarhia tipus, kõrgemal õdedest ja teistest
tervishoiutöötajatest.
JUHTUM NR 3
Dr C-d, linnahaiglas äsja ametisse määratud anestesioloogi, teeb
rahutuks ühe vanema kirurgist kolleegi käitumine operatsiooni-
saalis. Too kirurg kasutab vananenud tehnikaid, mis pikendavad
operatsiooni kestust ning toovad kaasa suurema operatsiooni-
järgse valu ja pikema paranemisaja. Peale selle viskab ta sageli
patsientide üle jõhkrat nalja, mis ilmselgelt häirib assisteerivaid
õdesid. Dr C-le kui nooremale kolleegile on vastumeelt vanemat
kirurgi isiklikult kritiseerida või temast ülemustele ette kanda.
Kuid ta tunneb, et peab olukorra parandamiseks midagi tegema.
«Arstid esindavad
elukutset, mis on
traditsiooniliselt
toiminud äärmiselt
hierarhiliselt.»
83
Käesolev peatükk käsitleb eetikaküsimusi, mis tekivad nii seesmises
kui ka välises hierarhias. Mõned küsimused on mõlemal juhul ühised;
osa esineb aga ainult kas esimeses või teises. Paljud neist küsimus-
test on suhteliselt uued, kuna nad tulenevad viimase aja muutustest
meditsiinis ja tervishoius. Siin on omal kohal põgus ülevaade neist
muutustest, kuna need panevad tõsiselt proovile traditsioonilise aru-
saama arsti autoriteedist.
Teadusliku teadmise ja selle kliiniliste rakenduste kiire kasvu tulemu-
sena on meditsiin muutunud üha keerukamaks. Üks arst ei saa enam
olla asjatundja kõigi oma patsientide haiguste ja võimalike raviviisi-
de osas ning vajab teiste, spetsialiseerunud arstide ning erioskustega
tervishoiutöötajate – õdede, proviisorite, füsioterapeutide, laboriteh-
nikute, sotsiaaltöötajate ja paljude teiste abi. Arst peab teadma, kuidas
pääseda juurde tarvilikele oskustele, mida nende patsiendid vajavad ja
mis tal endal puuduvad.
Nagu 2. peatükis kõneldud, on arstlikku paternalismi järk-järgult õõ-
nestanud üha süvenev arusaam, et patsientidel on õigus ise teha neid
puudutavaid meditsiinilisi otsuseid. Selle tulemusena on koostööpõ-
hine otsustusmudel asendanud autoritaarse mudeli, mis oli iseloomu-
lik traditsioonilisele arstlikule paterna-
lismile. Samasugune suundumus on
süvenemas arstide ja teiste tervishoiu-
töötajate vahelistes suhetes. Viimati
nimetatud on üha vähem nõus järgi-
ma arsti korraldusi, kui nad ei tea nen-
de aluseks olevaid põhjendusi. Nad
näevad end professionaalidena, kel-
lel on patsientide ees konkreetne ee-
tiline vastutus; kui nende arusaam sel-
lest vastutusest satub konflikti arsti
korraldustega, on neil tunne, et need
korraldused tuleb kahtluse alla seada või neid isegi tõsisemalt rünna-
ta. Kui hierarhilise autoriteedimudeli puhul polnud kunagi mingit kaht-
«Koostööpõhine
otsustusmudel
on asendanud
autoritaarse mudeli,
mis oli iseloomulik
traditsioonilisele
arstlikule
paternalismile.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstjakolleegid
84
lust, kes on ülemus ning kelle tahe peab konflikti tekkides peale jää-
ma, siis koostöömudel võib kutsuda esile vaidlusi selle üle, milline on
patsiendile sobiv ravi.
Säärased suundumused on muutmas «mängureegleid», mis juhivad
arsti suhteid teiste tervishoiutöötajatega. Selle peatüki ülejäänud osas
tuuakse välja nende suhete mõned problemaatilised aspektid ning
osutatakse viisidele, kuidas nendega toime tulla.
SUHTED KOLLEEGIDE,
ÕPETAJATE JA ÜLIÕPILASTEGA
Kutseala raames on arstidelt tavapäraselt oodatud, et nad kohtleksid
üksteist mitte kui võõraid, vaid pigem kui pereliikmeid või isegi sõp-
ru. WMA Genfi deklaratsioon sisaldab tõotust «minu kolleegid on
minu õed ja vennad». Selle nõude tõlgendamine on aegade vältel ning
eri maades varieerunud. Näiteks ajal, mil teenustasu oli arstide pea-
mine või ainuke tasustamisvorm, kehtis tugev «ametialase vastutule-
likkuse» traditsioon, mille järgi arstid ei võtnud oma kolleegidelt nen-
de ravimise eest tasu. Maades, kus on võimalik kulude katmine kellegi
kolmanda poolt, on see tava välja suremas.
Lisaks positiivsetele nõuetele selle kohta, et oma kolleege tuleb kohel-
da lugupidavalt ning teha nendega koostööd, et patsienti kõige pare-
mini ravida, sisaldab WMA Rahvusvaheline arstieetika koodeks
kahte piirangut arstide omavahelistele suhetele: (1) esimene puudu-
tab tasu maksmist või saamist või mis tahes muud kaalutlust, mille
ainsaks eesmärgiks on saavutada patsiendi edasisuunamine; (2) teine
puudutab patsientide ülelöömist oma kolleegidelt. Kolmandat kohus-
tust, mis nõuab kolleegide ebaeetilisest või ebapädevast käitumisest
teatamist, arutame allpool.
Hippokraatilises arstieetika traditsioonis võlgnevad arstid erilise lugu-
pidamise oma õpetajatele. Genfi deklaratsioon sõnastab selle järg-
85
miselt: «Ma avaldan austust ja tänu oma õpetajatele, kes on selle iga-
ti ära teeninud.» Ehkki tänapäeva arstiharidus seostub pigem paljude
õpilase-õpetaja suhetega kui varasema aja üks-ühele-suhtega, sõl-
tub see siiski praktiseerivate arstide heast tahtest ja pühendumusest,
kes sageli ei saa õpetamistegevuse eest mingit tasu. Arstiüliõpilased
ja teised tervishoiutöötajaiks õppijad võlgnevad tänu oma õpetajatele,
kelle abita meditsiiniharidus taanduks iseõppimisele.
Õpetajatel on omakorda kohustus suh-
tuda oma õpilastesse lugupidavalt ning
olla neile patsientidega tegelemisel
eeskujuks. Meditsiinihariduse niinime-
tatud «varjatud õppekava», st käitumis-
normid, mida ilmutavad praktiseerivad
arstid, on märksa mõjukam kui otsene
arstieetika õppekava. Ja kui arstiüliõpi-
lased leiavad eetikanõuded olevat konf-
liktis nende õpetajate hoiakute ning käi-
tumisega, järgivad nad tõenäoliselt pigem oma õpetajate eeskuju.
Õpetajatel on konkreetne kohustus hoiduda oma õpilastelt ebaeetilise
tegutsemisviisi nõudmisest. Näitena sellisest praktikast on meditsiini-
ajakirjades kirjeldatud järgmisi juhtumeid: üliõpilane hangib patsien-
di nõusoleku raviks olukorras, kus seda peaks tegema täieliku välja-
õppega tervishoiutöötaja; sooritab ilma nõusolekuta günekoloogilisi
läbivaatusi narkoosis või äsjasurnud patsientidel; viib ilma järeleval-
veta läbi protseduure, mis on küll võrdlemisi lihtsad (nt veeni punktee-
rimine), kuid mis mõne üliõpilase jaoks on väljaspool tema pädevuse
piire. Arvestades ebavõrdset võimujaotust üliõpilaste ja õpetajate va-
hel ning sellest tulenevat üliõpilaste soovimatust sääraseid korraldusi
kahtluse alla seada või keelduda neid täitmast, peavad õpetajad kind-
lustama selle, et nad ei nõuaks üliõpilastelt ebaeetilist toimimist. Pal-
judes arstiteaduskondades on olemas kursusevanemad või üliõpilas-
te liidud, kelle üheks rolliks võib muu hulgas olla meditsiinihariduses
ettetulevate eetikaküsimustega seonduvate probleemide tõstatamine.
«Õpetajatel on
kohustus suhtuda
oma õpilastesse
lugupidavalt ning olla
neile patsientidega
tegelemisel
eeskujuks.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstjakolleegid
86
Üliõpilastel, kellele valmistavad muret
oma hariduse eetilised aspektid, peaks
olema ligipääs viisidele, mille abil nad
saaksid probleeme üles võtta, ilma et
neid seejuures hakataks pidama «lär-
mitõstjateks»; samuti peaks neil ole-
ma võimalus saada tuge, juhul kui on
tarvilik küsimusega seoses anda asja-
le mingi ametlikum käik.
Arstiüliõpilastelt omakorda nõutakse,
et nad ilmutaksid kõrgeid eetilisi käi-
tumisnorme, nagu tulevastele arstidele kohane. Nad peaksid teisi üli-
õpilasi kohtlema kolleegidena ning olema valmis vajaduse korral pak-
kuma abi, sealhulgas ka korrektiivseid nõuandeid ebaprofessionaalse
käitumise osas. Nad peaksid ka andma puhtsüdamliku panuse ühis-
tesse projektidesse ja kohustustesse, nagu näiteks õppeülesanded
ning valvekorrad.
RISKANTSETEST VÕI EBAEETILISTEST
TEGUVIISIDEST TEATAMINE
Meditsiin on traditsiooniliselt tundnud uhkust oma staatuse üle ene-
seregulatsiooni järgiva elukutsena. Vastutasuks eesõigustele, mida
arstidele omistab ühiskond, ning usaldusele, mida neile osutavad pat-
siendid, on arstielukutse kehtestanud oma esindajatele kõrged käi-
tumisnormid ja distsiplinaarprotseduurid väärkäitumise süüdistus-
te uurimiseks ning vajaduse korral ka süüdlaste karistamiseks. See
eneseregulatsioonisüsteem on sageli halvasti toiminud ning viimastel
aastatel on astutud samme selleks, et suurendada arstiametiga seotud
vastutust, näiteks määrates regulatiivorganitesse mittearstidest liik-
meid. Kuid eneseregulatsiooni peamiseks nõudeks on arstide puht-
südamlik toetus selle põhimõtetele ning nende valmidus märgata ris-
kantseid ja ebaeetilisi toiminguid ning neile reageerida.
«Üliõpilastel,
kellele valmistavad
muret oma hariduse
eetilised aspektid,
peaks olema ligipääs
viisidele, mille
abil nad saaksid
probleeme üles
võtta.»
87
Kohustust teatada oma kolleegide ebapädevusest, võimete halvene-
misest või väärkäitumisest rõhutavad ka arstieetika koodeksid. Näi-
teks WMA Rahvusvaheline arstieetika koodeks ütleb, et «arst
püüab… paljastada neid arste, kelle iseloom või pädevus jätab soovi-
da või kes tegelevad pettusega». Kuid selle põhimõtte rakendamine on
harva lihtne. Ühest küljest võib arst üritada rünnata oma kolleegi väär-
käitumist ebaväärikail isiklikel motiividel, näiteks armukadedusest või
kättemaksuks kolleegi oletatava solvangu eest. Arstile võib kolleegi
väärkäitumisest teatamine olla vastumeelt ka sõpruse või sümpaatia
tõttu. Teatamise tagajärjed võivad teatajale endale kahju teha, sealhul-
gas saab ta peaaegu kindlasti süüdistatava ja võib-olla ka teiste kol-
leegide vaenulikkuse osaliseks.
Hoolimata kõigist neist varjukülgedest on väärtegudest teatamine siis-
ki arsti professionaalne kohus. Arstid pole mitte üksnes vastutavad
kutseala hea maine eest, vaid on sage-
li ka ainsad, kes ebapädevuse, võimete
halvenemise või väärkäitumise suuda-
vad ära tunda. Kuid kolleegidest dists-
plinaarvõimule teatamine peaks üldi-
selt olema vaid viimane abinõu, pärast
seda kui on proovitud teisi võimalusi
ja leitud, et neist pole abi. Esimeseks
sammuks võiks olla kolleegiga ise rää-
kida ning öelda, et peate tema käitu-
mist ebaturvaliseks või ebaeetiliseks.
Kui asja saab lahendada sel tasandil,
pole tarvidust kaugemale minna. Kui
ei, siis võiks järgmiseks sammuks olla probleemi arutamine omaen-
da ja/või väärteo toimepanija vahetu juhendaja või ülemusega. Otsu-
se edasise talitusviisi kohta võiks jätta selle isiku hooleks. Kui selline
taktika on ebapraktiline või ei too kaasa edu, võib osutuda tarvilikuks
viimase sammu astumine ja distsiplinaarvõimudele teatamine.
«Kolleegidest
distsplinaarvõimule
teatamine peaks
üldiselt olema vaid
viimane abinõu,
pärast seda kui
on proovitud teisi
võimalusi ja leitud,
et neist pole abi.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstjakolleegid
88
SUHTED TEISTE MEDITSIINITÖÖTAJATEGA
Teine peatükk, mis kõneles arstide suhetest patsientidega, algas aru-
teluga selle üle, kui oluline on lugupidamine ja võrdne kohtlemine ars-
ti-patsiendi suhtes. Nimetatud arutelus esitatud põhimõtted on sama
olulised ka suhetes kaastöötajatega. Muu hulgas on keeld diskrimi-
neerida «vanuselistel, soolistel, rahvuslikel, rassilistel, samuti hai-
gusest või teovõimetusest, usulistest tõekspidamistest, etnilisest pä-
ritolust, poliitilisest kuuluvusest, seksuaalsest orientatsioonist või
sotsiaalsest seisundist tulenevatel kaalutlustel» (WMA Genfi dek-
laratsioon) rakendatav kokkupuudetes kõigi nendega, kellega arstid
puutuvad kokku patsiente ravides ning muus ametialases tegevuses.
Mittediskrimineerimine on suhte passiivne tunnus. Lugupidamine on
aktiivsem ja positiivsem aspekt. Teiste tervishoiutöötajate puhul, olgu
nendeks arstid, õed, abipersonal või keegi muu, tähendab see nende
oskuste ja kogemuste hindamist, niivõrd kui need võivad kaasa aida-
ta patsientide ravimisel. Kõik tervishoiutöötajad pole oma hariduse ja
väljaõppe poolest võrdsed, kuid neile kõigile on omane põhiline inim-
lik võrdsus ning ühesugune mure patsientide heaolu pärast.
Nii nagu patsientide puhul, võib arstil ka teiste tervishoiutöötajate pu-
hul olla alust keelduda nendega suhteid sõlmimast või taotleda mõne
suhte lõpetamist. Selliseks aluseks võib olla tõsiasi, et puudub usk
töötaja võimetesse või aususse, samuti tõsised isiklikud kokkupõrked.
Niisuguste motiivide eristamine vähem väärikaist motiividest võib ars-
tilt nõuda märkimisväärset eetilist tundlikkust.
KOOSTÖÖ
Meditsiin on ühtaegu väga individualistlik ja äärmiselt koostööpõhine
kutseala. Ühest küljest on arstidel «oma» patsientide suhtes üsna tu-
gev omanditunne. Väidetakse – ja põhjusega –, et individuaalne pat-
siendi-arsti suhe on kõige parem vahend, kuidas saavutada sellist
89
patsiendi tundmist ja ravi järjepidevust, mis on haiguse ärahoidmi-
seks või ravimiseks optimaalne. Oma patsientide säilitamine on kasu-
lik ka arstile endale, vähemalt rahalises mõttes. Kuid samal ajal, nagu
eespool kirjeldatud, on meditsiin äärmiselt keerukas ja spetsialiseeri-
tud valdkond, nõudes seega tihedat koostööd erinevate, kuid üksteist
täiendavate oskuste ja teadmistega spetsialistide vahel. See pinge in-
dividualismi ja koostöö vahel on arstieetika aruteludes sageli esinev
teema.
Arstliku paternalismi nõrgenedes on
ühtlasi kadunud ka usk, nagu olek-
sid patsiendid arsti «omad». Pat-
sientide traditsioonilist õigust küsi-
da teist arvamust on laiendatud, nii et
see hõlmab ka ligipääsu teistele arsti-
abi andjatele, kes võib-olla suudavad
patsientide vajadusi paremini rahulda-
da. WMA Deklaratsioon patsiendi
õigustest ütleb: «Arstil on koostöö
kohustus teiste patsienti ravivate arstiabi andjatega, et koordineerida
ravi.» Kuid nagu eespool märgitud, ei pea arstid sellest koostööst ta-
sude jagamise kaudu tulu saama.
Neid kitsendusi arsti «omandiõigustele» patsientide suhtes peavad
tasakaalustama teised abinõud, mis on mõeldud kaitsma patsien-
di-arsti suhte esmatähtsust. Näiteks patsiendil, keda ravib mitu ars-
ti, nagu see haiglates tavaliselt on, peaks olema üks ravi koordinee-
riv arst, kes hoiab patsienti kursis tema ravi kulgemisega ning aitab
tal otsuseid langetada.
Kui arstidevahelisi suhteid juhivad üldiselt selgesti sõnastatud ja häs-
ti arusaadavad reeglid, siis suhted arstide ja teiste tervishoiutööta-
jate vahel on pidevas muutumises ning valitsevad märkimisväärsed
lahkarvamused selles osas, milles peaks seisnema igaühe roll. Nagu
eespool märgitud, peavad paljud õed, proviisorid, füsioterapeudid ja
«Arstliku
paternalismi
nõrgenedes on
ühtlasi kadunud ka
usk, nagu oleksid
patsiendid arsti
«omad».»
Arstieetikakäsiraamat–Arstjakolleegid
90
teised tervishoiutöötajad end oma konkreetses hoolitsusvaldkonnas
arstist pädevamaks ega näe põhjust, miks neid ei peaks kohtlema kui
arstidega võrdseid. Nad pooldavad meeskonna-lähenemist patsienti-
de ravile, mille puhul kõigi meedikute vaateid võetakse võrdselt arves-
se; ning nad peavad end vastutavaks patsiendi, mitte arsti ees. Teisalt
aga tunnevad arstid sageli, et isegi kui võtta omaks meeskonna-lähe-
nemine, peab üks inimene olema juht ning arst oma hariduse ja koge-
mustega sobib selleks kõige paremini.
Ehkki mõnikord võivad arstid suhtuda tõrksalt nende traditsioonilise,
peaaegu absoluutse autoriteedi vaidlustamisse, tundub kindel, et nen-
de roll lähitulevikus muutub, vastuseks nii patsientide kui ka teiste ter-
vishoiutöötajate nõudmistele senisest enam osaleda meditsiinilises
otsustamises. Arst peab suutma oma soovitusi teistele põhjendada
ning veenda neid oma soovitusi järgima. Lisaks neile suhtlusalastele
oskustele peab arst ka olema suuteline lahendama konflikte, mis teki-
vad erinevate osapoolte vahel patsiendi ravimisel.
Ühe konkreetse väljakutse arsti ja patsiendi koostööle esitab patsienti-
de pöördumine traditsiooniliste või alternatiivsete raviteenuste osuta-
jate, nn ravitsejate poole. Nende isikutega konsulteerib suur osa Aaf-
rika ja Aasia elanikkonnast ning üha suurem hulk inimesi ka Euroopas
ja mõlemas Ameerikas. Ehkki mõned peaksid neid kahte lähenemist
üksteist täiendavaks, võivad nad sageli ka konflikti sattuda. Kuna vä-
hemalt mõnel traditsioonilisel alternatiivsel sekkumisviisil on olemas
terapeutiline mõju ning kuna patsiendid neilt abi otsivad, peaksid ars-
tid katsuma leida võimalusi koostööks selliste raviviiside praktiseeri-
jatega. Kuidas seda teha, sõltub konkreetsest maast ja konkreetsest
ravitseja tüübist. Kõigis säärastes vastasmõjudes peaks esmaseks
kaalutluseks jääma patsiendi heaolu.
91
KONFLIKTILAHENDUS
Ehkki arst võib sattuda paljudesse eri tüüpi konfliktidesse teiste arsti-
de ja arstiabi osutajatega, näiteks töö tasustamise või paberitöö prot-
seduuride osas, keskendutakse siinkohal konfliktidele, mis seostuvad
patsientide raviga. Ideaaljuhul peegeldavad meditsiinilised otsused
patsiendi, arstide ja kõigi teiste patsientide eest hoolitsejate vahelist
üksmeelt. Kuid ebakindlus ning erinevad vaatenurgad võivad kutsu-
da esile ka lahkarvamusi ravi eesmärkide või nende saavutamise tee-
de osas. Piiratud tervishoiuressursid ja organisatsioonipoliitika või-
vad samuti konsensuse saavutamise raskeks teha.
Lahkarvamusi tervishoiuteenuste osu-
tajate vahel hoolitsuse ja ravi eesmär-
kide või nende eesmärkide saavutami-
sevahenditealaltuleksravimeeskonna
liikmetel selgitada ja lahendada nii, et
see ei kahjustaks nende suhteid pat-
siendiga. Lahkarvamused tervishoiu-
töötajate ning administraatorite va-
hel ressursside jagamise osas tuleks
lahendada vastava asutuse või orga-
nisatsiooni raames ning nende üle ei
tuleks vaielda patsiendi juuresolekul.
Kuna mõlemat tüüpi konfliktid on oma
loomult eetika-alased, võivad nende lahendamisel abiks olla kliinili-
se eetika komitee või eetikakonsultandi nõuanded, juhul kui need on
olemas.
Järgmised juhised võivad sääraste konfliktide lahendamisel abiks
olla:
Konflikte tuleks lahendada nii mitteametlikult kui võimalik, näiteks
otseste läbirääkimistega eri arvamusel olevate isikute vahel, ning
liikuda edasi ametlikumate protseduuride juurde alles siis, kui
muud meetmed on jäänud edutuks.
•
«Lahkarvamused
tervishoiutöötajate
ning
administraatorite
vahel ressursside
jagamise osas
tuleks lahendada
vastava asutuse
või organisatsiooni
raames.»
Arstieetikakäsiraamat–Arstjakolleegid
92
Kõigi otseste asjaosaliste arvamused tuleks kindlaks teha ning
neid tuleks lugupidavalt vaagida.
Vaidluste lahendamisel peaks patsiendi või volitatud asendusot-
sustaja teadlik valik ravi suhtes olema esmaseks kaalutluseks.
Kui vaidlus käib selle üle, milliseid võimalusi tuleks patsiendile
pakkuda, on tavaliselt eelistatav pigem laiem kui kitsam alterna-
tiivide hulk. Kui eelistatavat ravimoodust pole ressursipiirangute
tõttu võimalik pakkuda, tuleks patsienti üldjuhul sellest teavitada.
Kui pärast mõistlikke jõupingutusi ei suudeta dialoogi teel kok-
kuleppe või kompromissini jõuda, tuleks leppida otsustusõigusli-
ku või otsustamise eest vastutava isiku otsusega. Kui pole selge
või on vaieldav, kellel on õigus otsustada või kellel lasub vastu-
tus otsustamise eest, tuleks otsida abi vahendajailt, vahekohtuni-
kult või lepitajalt.
Kui arstiabi osutajad ei saa pealejäänud otsust toetada oma kutseala-
se hinnangu või isiklike moraaliarusaamade tõttu, peaks lubama neil
otsuse täitmisest kõrvale jääda, pärast seda kui on tagatud, et ravi-
alust ei ähvarda seeläbi kahju või hülgamine.
•
•
•
•
93
TAGASI JUHTUMIANALÜÜSI JUURDE
Dr C on õigusega mures oma vanema kirurgist kolleegi käitumise
pärast operatsioonisaalis. Kõnealune kolleeg mitte ainult ei sea
ohtu patsiendi tervist, vaid käitub ka lugupidamatult patsiendi ja
oma kaastöötajate suhtes. Dr C-l lasub eetiline kohustus sellist
käitumist mitte eirata, vaid selle vastu midagi ette võtta. Esimese
sammuna ei tohiks ta häirivat käitumist omalt poolt mingil moel
toetada: näiteks ei tohiks ta jõhkrate naljade peale naerda. Kui
ta arvab, et asja arutamine kirurgi endaga võiks aidata, peaks ta
seda tegema. Vastasel juhul võib osutuda vajalikuks pöördumi-
ne haigla juhtkonna poole. Kui juhtkond ei taha sekkuda, võib ta
pöörduda asjaomase arste litsentsiva organisatsiooni poole ning
paluda sellel asja uurida.
Arstieetikakäsiraamat–Arstjakolleegid
VIIES PEATÜKK
EETIKA JA ARSTITEADUSLIK
UURIMISTÖÖ
94
© Robert Patric/CORBIS
95
EESMÄRGID
Pärast selle peatüki läbilugemist peaksite olema võimeline:
mõistma uurimiseetika põhiprintsiipe
teadma, kuidas tasakaalustada uurimistööd ja praktilist ra-
vitööd
täitma eetikakomiteede nõudeid
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Eetikajaartsiteaduslikuurimistöö
96
ARSTITEADUSLIKU UURIMISTÖÖ TÄHTSUS
Arstiteadus ei ole selles mõttes täppisteadus nagu matemaatika ja füüsika.
Tal on küll olemas mitmed üldised printsiibid, mis enamasti kehtivad, kuid
iga patsient on ainulaadne ning see, mis võib olla tõhusaks ravimeetodiks
90% puhul elanikkonnast, ei pruugi ülejäänud 10% puhul töötada. Medit-
siinile on seesmiselt omane eksperimentaalne iseloom. Isegi kõige laial-
dasemalt tunnustatud raviviise tuleb jälgida ja hinnata, et teha kindlaks,
kas need on konkreetsete patsientide ja ka patsientide puhul üldiselt toi-
mivad.Seeonarstiteaduslikuuurimistöö
üks funktsioon.
Teine ja võib-olla paremini tuntud uu-
rimistöö funktsioon on töötada välja
uusi ravivõtteid, eriti ravimeid, medit-
siinilist aparatuuri ja kirurgilisi tehni-
JUHTUM NR 4
Dr R on üldarst väikelinnas. Temaga võtab ühendust ravimuu-
ringuid teostav firma, mis teeb ettepaneku osaleda uue mittes-
teroidse põletikuvastase ravimi kliinilises uuringus. Dr R-ile pa-
kutakse teatud rahasumma iga patsiendi pealt, kelle ta kaasab
uuringusse. Ravimuuringuid teostav firma esindaja kinnitab ars-
tile, et uuringute korraldajail on olemas kõik vajalikud load, seal-
hulgas ka eetikakomitee nõusolek. Dr R pole kunagi varem kliini-
listes uuringutes osalenud ja talle valmistab niisugune võimalus
heameelt, eriti arvestades lisaraha. Ta annab oma nõusoleku,
ilma et uuriks lähemalt uuringute teaduslikke või eetilisi aspek-
te.
«Meditsiinile on
seesmiselt omane
eksperimentaalne
iseloom.»
97
kaid. Viimase 50 aasta jooksul on selles valdkonnas saavutatud suurt
edu ning tänapäeval on arstiteaduslik uurimistöö ulatuslikum kui ku-
nagi varem. Sellegipoolest on veel palju vastamata küsimusi, mis puu-
dutavad inimkeha funktsioneerimist, haiguste (nii tuntud kui ka uute)
põhjusi ning parimaid viise nende vältimiseks või ravimiseks. Arsti-
teaduslik uurimistöö on ainus viis nendele küsimustele vastamiseks.
Lisaks püüdele paremini mõista inimese füsioloogiat huvitavad medit-
siinilist uurimistööd ka paljud muud tervist mõjutavad faktorid, seal-
hulgas haiguste levik (epidemioloogia), tervishoiu organiseerimine,
rahastamine ja korraldamine (tervishoiusüsteemide uuringud), tervise
sotsiaalsed ja kultuurilised küljed (meditsiinisotsioloogia ja -antropo-
loogia), seadusandlikud küsimused (meditsiiniõigus) ja eetika (medit-
siinieetika). Seda tüüpi uurimise tähtsust mõistavad üha enam medit-
siini rahastavad organisatsioonid: paljudel neist on eraldi programmid
mittebioloogiliste meditsiinialaste uurimistööde edendamiseks.
UURIMISTÖÖ ARSTIPRAKTIKAS
Kõik arstid kasutavad oma kliinilises
praktikas arstiteadusliku uurimistöö
tulemusi. Oma pädevuse säilitami-
seks peavad arstid hoidma end kur-
sis jooksva uurimistööga oma erialal
täiendõppeprogrammide ja meditsii-
niajakirjade kaudu ning suheldes as-
jatundlike kolleegidega. Isegi kui arst
ise ei tee uurimistööd, peab ta teadma,
kuidas uurimistöö tulemusi tõlgenda-
da ja neid oma ravitegevuses raken-
dada. Seega on uurimismeetodite põhitõdede tundmine pädeva arsti-
praktika jaoks olulise tähtsusega. Kõige parem viis selliste teadmiste
omandamiseks on osaleda mõnes uurimisprojektis, kas arstiüliõpila-
sena või hilisema väljaõppe käigus.
«Isegi kui arst ise
ei tee uurimistööd,
peab ta teadma,
kuidas uurimistöö
tulemusi tõlgendada
ja neid oma
ravitegevuses
rakendada.»
Arstieetikakäsiraamat–Eetikajaartsiteaduslikuurimistöö
98
Praktiseerivate arstide jaoks on kõige levinumaks uurimismeetodiks
kliinilised uuringud. Enne kui valitsustasandil tunnustatud regulatiiv-
organid uue ravimi heaks kiidavad, tuleb selle ohutust ja tõhusust
kontrollida põhjalike testidega. Protsess algab laboriuuringutega, mil-
lele järgnevad uuringud katseloomadel. Kui ravim osutub lootustand-
vaks, järgneb veel neli etappi ehk kliinilise uurimise faasi:
Esimeses faasis, mis sageli viiakse läbi suhteliselt väikese arvu
tervete vabatahtlike peal, kellele enamasti nende osalemise eest
makstakse, püütakse kindlaks teha, milline ravimidoos on tarvilik
inimkehas vastuse esilekutsumiseks; kuidas keha ravimit töötleb
ja kas ravimil on mingeid mürgiseid või kahjulikke mõjusid.
Teises faasis viiakse uurimine läbi seda haigust põdevate patsien-
tide rühmal, mille ravimiseks uuritav ravim on mõeldud. Eesmär-
giks on teha kindlaks, kas ravim avaldab kõnealuse haiguse korral
soodsat mõju ning kas on mingeid kahjulikke kõrvalmõjusid.
Kolmanda faasi uurimine kujutab endast kliinilisi uuringuid, kus
ravimit määratakse suurele hulgale patsientidele ning võrreldakse
seda teise ravimiga, kui kõnealuse seisundi puhuks on see olemas,
ja/või platseeboga. Võimaluse korral on need uuringud «topeltpi-
medad», st ei uuritavad ega nende arstid ei tea, kes saab millist
ravimit või platseebot.
Neljanda faasi uurimine leiab aset pärast seda, kui ravim on lit-
sentsitud ja saadetud turule. Mõne esimese aasta jooksul jälgitak-
se seda, kas ravimil ilmneb mingeid selliseid kõrvalmõjusid, mida
varasemais faasides ei täheldatud. Lisaks huvitab farmaatsiafir-
mat tavaliselt ka see, kui hästi on ravimi vastu võtnud seda välja-
kirjutavad arstid ning seda tarvitavad patsiendid.
Uuringute arvu kiire kasvu tõttu viimastel aastatel tuleb leida ning uu-
ringutesse kaasata üha suuremal hulgal patsiente, et uuringute sta-
tistilised nõuded oleksid täidetud. Uuringute korraldajad, olgu nen-
•
•
•
•
99
deks sõltumatud arstid või farmaatsiafirmad, toetuvad nüüd paljudele
teistele arstidele teistes maades, kes kaasavad uuritavatena oma pat-
siente.
Ehkki säärane uurimistöös osalemine on arstile väärtuslik kogemus,
võib siin tekkida probleeme, millest peab teadlik olema ja mida tu-
leb vältida. Kõigepealt on arsti roll ars-
ti-patsiendi suhtes teistsugune kui uu-
rija roll uurija-uuritava suhtes, ja seda
isegi siis, kui arstiks ja uurijaks on
sama isik. Arsti esmaseks vastutuseks
on patsiendi tervis ja heaolu, samas
kui uurija esmaseks vastutuseks on
uue teadmise saamine, mis võib, kuid
ei pruugi kaasa aidata katseisiku tervi-
sele ja heaolule. Nende kahe rolli vahel võib niisiis tekkida konflikt. Kui
nii juhtub, peab arsti roll kaaluma üles uurija rolli. Mida see praktikas
tähendab, ilmneb allpool.
Teiseks võimalikuks probleemiks nende kahe rolli ühendamisel on hu-
vide konflikt. Arstiteaduslik uurimistöö on hästi rahastatud üritus ning
arstidele pakutakse mõnigi kord osalemise eest märkimisväärseid hü-
vitisi. Sellisteks hüvitisteks võib olla otsene rahaline tasu uute uurita-
vate kaasamise eest, aparatuur või seadmed, nagu näiteks arvuti uuri-
misandmete edastamiseks, kutsed konverentsidele uurimistulemuste
arutamiseks, ning kaasautorlus uurimistöö tulemuseks olevates pub-
likatsioonides. Arsti huvi nende hüvede vastu võib mõnikord sattuda
vastuollu kohustusega anda patsiendile parimat võimalikku ravi. See
võib sattuda vastuollu ka patsiendi õigusega saada kogu vajalik infor-
matsioon täiesti teadliku otsuse langetamiseks selle kohta, kas osale-
da uurimises või mitte.
Need võimalikud probleemid on lahendatavad. Arsti eetilised väärtu-
sed – kaastunne, pädevus, autonoomia – kehtivad ka meditsiinilist
uurimistööd tegeva uurija kohta. Niisiis pole nende kahe rolli vahel
«Arsti roll arsti-
patsiendi suhtes on
teistsugune kui uurija
roll uurija-uuritava
suhtes.»
Arstieetikakäsiraamat–Eetikajaartsiteaduslikuurimistöö
100
seesmist konflikti. Seni kui arst mõistab ja järgib uurimiseetika põhi-
reegleid, ei tohiks tal olla raskusi uurimises osalemisega kui oma ravi-
tegevuse lahutamatu koostisosaga.
EETIKANÕUDED
Uurimiseetika aluseks on kindlalt juurdunud põhiprintsiibid. See pole
aga mitte alati niimoodi olnud. Paljud 19. ja 20. sajandi silmapaistvad
arstiteadlased tegid patsientidega uuringuid ilma nende nõusoleku-
ta ja tundes vähe või üldse mitte huvi patsientide heaolu vastu. Ehk-
ki juba 20. sajandi algul olid olemas mõned seisukohavõtud uurimi-
seetika suhtes, ei takistanud need arste natslikul Saksamaal ja mujal
sooritamast inimestega selliseid uuringuid, mis selgelt rikkusid põhi-
lisi inimõigusi. Pärast II maailmasõda mõisteti mõne sellise arsti üle
kohut Saksamaal, Nürnbergi protsessil, ning nad mõisteti süüdi. Too-
nase hinnangu lähtekoht on tuntud Nürnbergi koodeksi nime all, mis
on olnud tänapäeva uurimiseetika üheks alusdokumendiks. Selle koo-
deksi kümne põhimõtte seas on ka vabatahtliku nõusoleku nõue, juhul
kui soovitakse, et patsient oleks katsealuseks.
Maailma Arstide Liit rajati aastal 1947, seega samal aastal, kui esi-
tati Nürnbergi koodeks. Olles teadlikud arstieetika rikkumistest enne
II maailmasõda ning selle ajal, astusid WMA rajajad otsekohe sam-
me tagamaks, et arstid oleksid oma eetilistest kohustustest vähemalt
teadlikud. Aastal 1954, pärast mitmeaastast tööd, kiitis WMA heaks
printsiipide kogumi, mis on tuntud kui Põhimõtted uurijatele ja
katsete läbiviijatele. Seda dokumenti redigeeriti järgmise kümne
aasta jooksul ning lõpuks võeti see 1964. aastal vastu kui Helsin-
gi deklaratsioon (HD). Dokumenti redigeeriti uuesti aastail 1975,
1983, 1989 ja 2000. HD on teadusliku uurimistöö eetika lühikokkuvõte.
Hiljem on avaldatud ka teisi, palju üksikasjalikumaid dokumente üldi-
se uurimiseetika kohta (nt Meditsiiniteaduste Rahvusvaheliste Organi-
satsioonide Nõukogu Rahvusvahelised eetikajuhised inimuu-
ringutega seotud biomeditsiiniliseks uurimistööks, 1993,
101
redigeeritud aastal 2002) ning uurimiseetika konkreetsete teemade
kohta (nt Ühendkuningriigis asuva Nuffieldi Bioeetika Nõukogu Ter-
vishoiuga seotud uurimistöö eetika arengumaades, 2002).
Hoolimata erinevustest nende dokumentide ainevallas, pikkuses ja eri
koostajatest on need uurimistöö põhiprintsiipides väga suurel määral
üksmeelel. Need printsiibid on lülitatud paljude riikide ja rahvusva-
heliste organisatsioonide seaduste ja/või määruste koosseisu, seal-
hulgas ka printsiibid, mis käsitlevad ravimite ja meditsiiniseadmete
heakskiitu. Järgnevalt esitatakse nende printsiipide lühikirjeldus, mil-
le allikaks on peamiselt HD.
EETIKAKOMITEE HEAKSKIIT
HD paragrahvid 13 ja 14 sätestavad,
et iga ettepanekut inimkatsetega seo-
tud arstiteaduslikuks uurimistööks
peab arutama sõltumatu eetikakomi-
tee; enne uurimistöö alustamist peab
komitee olema selle heaks kiitnud.
Heakskiidu saamiseks peavad uuri-
jad selgitama oma projekti eesmärke
ja metodoloogiat; näitama, kuidas kat-
sealuseid värvatakse, kuidas saadak-
se nende nõusolek ja kuidas kaitstak-
se nende andmete privaatsust; konkretiseerima projekti rahastamise
viisid; avalikustama uurijate kõikvõimalikud huvide konfliktid. Eetika-
komitee võib projekti heaks kiita sellisel kujul, nagu see on esitatud,
nõuda enne alustamist muutuste tegemist või üldse keelduda heaks
kiitmast. Paljudel komiteedel on ka täiendav ülesanne jälgida käimas-
olevaid projekte, tagamaks, et uurijad täidaksid oma kohustusi ja või-
vad tõsiste kõrvaltoimete ilmnemisel projekti peatada.
«Iga ettepanekut
inimkatsetega seotud
arstiteaduslikuks
uurimistööks peab
arutama sõltumatu
eetikakomitee;
enne uurimistöö
alustamist peab
komitee olema selle
heaks kiitnud.»
Arstieetikakäsiraamat–Eetikajaartsiteaduslikuurimistöö
102
Põhjuseks, miks on vajalik eetikakomitee heakskiit uurimisprojektile,
on see, et ei uurijad ega uuritavad ole alati piisavalt pädevad ega ob-
jektiivsed hindama projekti teaduslikku ja eetilist asjakohasust. Uu-
rijad peavad erapooletule ekspertkomiteele tõestama, et projekt on
väärtuslik, et nad on pädevad seda teostama ja et võimalikke katsealu-
seid kaitstakse kahju eest suurimal võimalikul määral.
Üheks eetikakomiteede hinnanguga seotud lahendamata küsimuseks
on see, kas mitme erineva keskuse poolt läbiviidav projekt peab saa-
ma komitee heakskiidu igas keskuses või piisab üheainsa komitee
heakskiidust. Kui keskused asuvad eri riikides, nõutakse üldiselt pro-
jekti arutamist ja heakskiitu kõigis maades.
TEADUSLIK VÄÄRTUS
HD paragrahv 11 nõuab, et inimuurin-
gutega seotud arstiteaduslik uurimis-
töö peab olema teaduslikult põhjenda-
tud. See nõue on mõeldud välistama
projekte, mille edu pole tõenäoline,
näiteks sellepärast, et need on meto-
doloogiliselt ebaadekvaatsed, või ise-
gi kui on edukad, annaksid tõenäoliselt
vaid triviaalseid tulemusi. Kui patsiente palutakse osaleda uurimispro-
jektis, siis peab isegi sel juhul, kui riskid on minimaalsed, olema alust
oodata, et uurimise tulemuseks on oluline teaduslik teadmine.
Teadusliku väärtuse tagamiseks nõuab paragrahv 11, et projekt põhi-
neks vastava ala teadusliku kirjanduse põhjalikul tundmisel ning va-
rasemal laboratoorsel tööl – ja kui võimalik, siis ka loomadega tehtud
uuringutel –, mis lubab oodata, et pakutav raviviis osutub inimeste
puhul tõhusaks. Igasugune loomadega seotud uurimistöö peab ole-
ma kooskõlas eetikajuhistega, mis minimeerivad kasutatavate looma-
de arvu ja hoiavad ära nende tarbetud kannatused. Paragrahv 15 lisab
«Inimuuringutega
seotud arstiteaduslik
uurimistöö peab
olema teaduslikult
põhjendatud.»
103
täiendava nõude, et inimestega seotud eksperimentaalset uurimistööd
peaksid tegema ainult teadusliku kvalifikatsiooniga isikud. Eetikako-
mitee peab enne uurimisprojekti heakskiitmist olema veendunud, et
need nõuded on täidetud.
ÜHISKONDLIK VÄÄRTUS
Üks vaieldavam nõue arstiteadusli-
kule uurimisprojektile on see, et ta
peaks kaasa aitama ühiskonna hea-
olule üldiselt. Varem oli üldtunnusta-
tud arusaam, et teaduslik teadmine on
väärtuslik iseenesest ega vaja mingit
lisaõigustamist. Kuid kuna vahendid
arstiteadusliku uurimistöö jaoks on
järjest ebapiisavamad, on ühiskondlikust väärtusest saanud oluline
kriteerium selle üle otsustamisel, kas projekti tuleks rahastada.
HD paragrahvid 18 ja 19 soosivad selgelt ühiskondliku väärtuse ar-
vestamist uurimisprojektide hindamisel. Projekti eesmärgi olulisus,
mille all tuleb mõista nii teaduslikku kui ühiskondlikku olulisust, peaks
uurimisaluste kahjud ja riskid üles kaaluma. Peale selle peaks need
rahvastikuosad, kellel uurimist läbi viiakse, uurimise tulemustest kasu
saama. See on eriti oluline maades, kus on olemas potentsiaal katse-
aluste ebaõiglaseks kohtlemiseks selles mõttes, et ehkki just neile lan-
gevad osaks uurimisega seotud riskid ja ebamugavused, toovad uuri-
mise tulemusena väljatöötatud ravimid kasu vaid patsientidele kuskil
mujal.
Uurimisprojekti ühiskondlikku väärtust on raskem kindlaks määra-
ta kui selle teaduslikku väärtust, kuid see pole hea põhjus niisuguse
väärtuse eiramiseks. Uurijad ning eetikakomiteed peaksid kindlusta-
ma selle, et patsiente ei allutataks niisugustele uuringutele, mis tõe-
näoliselt ei teeni mingeid kasulikke ühiskondlikke eesmärke. Teisiti
«Ühiskondlikust
väärtusest on
saanud oluline
kriteerium selle
üle otsustamisel,
kas projekti tuleks
rahastada.»
Arstieetikakäsiraamat–Eetikajaartsiteaduslikuurimistöö
104
talitada tähendaks raisata väärtuslikke tervishoiuressursse ning kah-
justada meditsiinilise uurimistöö mainet kui üht peamist inimeste ter-
visele ja heaolule kaasaaitavat tegurit.
RISKID JA KASUD
Kui projekti teaduslik ning ühiskondlik väärtus on kindlaks tehtud,
peab uurija tõestama, et riskid katseisikute jaoks pole ebamõistlikud
ega ebaproportsionaalsed uurimiselt
oodatava kasuga, eriti kui katsealu-
sed ise ei pruugi viimasest üldse osa
saada. Risk on ebasoodsa tulemuse
(kahju) esinemise võimalus. Sellel on
kaks komponenti: (1) kahju esinemise
tõenäosus (väga ebatõenäolisest kuni
väga tõenäoliseni); ja (2) kahju suurus
(tühisest kuni püsiva raske puudeni
või surmani). Äärmiselt ebatõenäoline
tühine kahju pole hea uurimisprojekti
jaoks probleem. Spektri teine serv – tõenäoline tõsine kahju – on vas-
tuvõetamatu, välja arvatud siis, kui projekt võiks pakkuda ainsat ravi-
lootust surmahaigust põdevaile patsientidele. Mis puutub nende kahe
äärmuse vahelisse alasse, siis HD paragrahv 17 nõuab uurijailt, et nad
hindaksid riske adekvaatselt ning oleksid kindlad, et neid on võimalik
reguleerida. Kui riskid on täiesti teadmata, ei peaks uurija projekti käi-
vitama enne, kui on olemas mingeid usaldusväärseid andmeid, näi-
teks laboriuuringuist või loomadega tehtud uuringutest.
INFORMEERITUD NÕUSOLEK
Nürnbergi koodeksi esimene põhimõte ütleb: «Katseisiku vaba-
tahtlik nõusolek on absoluutselt vajalik.» Selle põhimõtte juurde lisa-
tud selgitav paragrahv nõuab muude asjade seas, et uuritaval «oleks
«Kui riskid on täiesti
teadmata, ei peaks
uurija projekti
käivitama enne, kui
on olemas mingeid
usaldusväärseid
andmeid.»
105
küllalt teadmisi ja arusaamist uuritava
ainevalla elementidest, mis lubaks tal
langetada arusaava ja asjatundliku ot-
suse».
HD käsitleb informeeritud nõusole-
kut üsna üksikasjalikult. Paragrahv 22
täpsustab, mida peab uuritav teadma, selleks et osalemise kohta tead-
likku otsust langetada. Paragrahv 23 hoiatab isikutele uurimises osa-
lemiseks surve avaldamise eest, kuna säärastel tingimustel ei pruu-
gi nõusolek olla täiesti vabatahtlik. Paragrahvid 24 kuni 26 käsitlevad
neid katsealuseid, kes ei ole võimelised nõusolekut andma (alaealised
lapsed, raske vaimupuudega isikud, teadvuseta olekus patsiendid).
Nad võivad küll uuringutes osaleda, kuid piiratud tingimustel.
Nagu teisedki uurimiseetika alusdokumendid, soovitab ka HD, et in-
formeeritud nõusolek oleks selgesti väljendatud katseisiku poolt all-
kirjastatud «nõusoleku vormis» (paragrahv 22). Paljud eetikakomiteed
nõuavad uurijailt, et nad esitaksid selle nõusoleku vormi, mida nad oma
projektis kavatsevad kasutada. Mõnes riigis on need vormid muutunud
nii pikaks ja üksikasjalikuks, et nad ei teeni enam eesmärki anda kat-
seisikule projekti kohta teavet. Igatahes ei alga ega lõpe informeeritud
nõusoleku saamise protsess vormi allakirjutamisega, vaid sellega peab
seostuma projekti hoolikas suusõnaline selgitamine, kusjuures selgi-
tada tuleb kõike, mida osalemine katseisikule tähendab. Peale selle tu-
leb katseisikuid teavitada sellest, et nad võivad oma nõusoleku iga hetk
tagasi võtta, isegi pärast seda, kui projekt on alanud, ilma et see tooks
kaasa uurijate või teiste arstide surveavaldusi ja ilma et see kuidagi kah-
justaks nende ravimist või nende eest hoolitsemist.
ANDMEKAITSE
Nii nagu kliiniliste patsientide puhulgi, on ka uurimisalustel õigus oma
isiklike terviseandmete privaatsusele. Kuid erinevalt kliinilisest ravist
«Katseisiku
vabatahtlik nõusolek
on absoluutselt
vajalik.»
Arstieetikakäsiraamat–Eetikajaartsiteaduslikuurimistöö
106
nõuab uurimine isiklike terviseandme-
te avaldamist teistele, sealhulgas tead-
laskonnale laiemalt ning mõnikord ka
avalikkusele üldse. Privaatsuse kaits-
miseks peavad uurijad tagama, et nad
hangivad katsealuste informeeritud
nõusoleku nende isiklike terviseand-
mete kasutamiseks uurimistöö ees-
märgil. See eeldab, et katsealustele on eelnevalt räägitud sellest, mil
moel nendega seotud teavet plaanitakse kasutada. Üldreeglina tuleks
teave deidentifitseerida ning seda tuleks talletada ja edastada turvali-
selt. WMA Deklaratsioon terviseandmebaasidega seotud ee-
tikakaalutlustest annab selle kohta täiendavaid juhtnööre.
ROLLIDE KONFLIKT
Eespool selles peatükis märgiti, et arsti roll arsti-patsiendi suhtes on
teistsugune kui uurija roll uurija-katseisiku suhtes, isegi sel juhul, kui
arstiks ja uurijaks on üks ja sama isik. HD paragrahv 28 täpsustab, et
säärastel juhtudel peab arsti roll olema määrav. Muu hulgas tähendab
see, et arst peab olema valmis soovitama patsiendil uurimisprojektis
mitte osaleda, kui käimasolev ravi näib patsiendile hästi mõjuvat ja kui
projekt nõuab, et patsiente tuleks randomiseeritult allutada erinevatele
raviviisidele ja/või platseebole. Ainult sel juhul, kui arstil on kaalukas
teaduslik alus kahelda, kas praegune ravi on patsiendile niisama sobiv
kui pakutav uus ravi või isegi platseebo, peaks arst tegema patsiendi-
le ettepaneku uurimisprojektis osaleda.
TULEMUSTE AUS TEATAMINE
Nõue, et uurimistulemustest teatataks ausalt, peaks iseendast olema
ülearune, kuid kahjuks on viimasel ajal esinenud arvukalt juhtumeid,
kus uurimistulemuste avaldamisel on toimitud ebaausalt. Probleemi-
«Uurimisalustel on
õigus oma isiklike
terviseandmete
privaatsusele.»
107
deks on plagiarism, andmete fabrit-
seerimine, korduvpublitseerimine ning
«kingitud» autorlus. Säärased prak-
tikad võivad tuua kasu uurijale, vä-
hemasti seni kui neid pole avastatud,
kuid see võib tuua suurt kahju patsien-
tidele, kellele võidakse määrata ebaõi-
ge ravi, tuginedes ebakorrektsetele või
vääradele uurimisaruannetele, ja ka teistele uurijatele, kes võib-olla
raiskavad palju aega ja ressursse, püüdes kõnealuseid uurimusi kont-
rollida või edasi arendada.
LÄRMITÕSTMINE
Et ennetada ebaeetilist uurimistööd või selle toimumise fakti avalikus-
tada, on igaühel, kes teab säärasest käitumisest, kohustus edastada as-
jakohane informatsioon vastavatele ametkondadele. Kahjuks ei kiideta
säärast «lärmitõstmist» alati heaks ning vahel isegi ei reageerita selle-
le; mõnikord lärmitõstjaid karistatakse või hakatakse neid vältima, kuna
nad püüdsid väärtegusid paljastada. Ent niisugune hoiak näib olevat
muutumas, sest nii arstiteadlased kui ka valitsusametnikud on hakanud
nägema vajadust avastada ja karistada ebaeetilist uurimist ning on haka-
nud hindama lärmitõstjate rolli selle eesmärgi saavutamisel.
Uurimismeeskonna noorematel liikmetel, näiteks arstiüliõpilastel,
võib olla eriti raske ebaeetilise uurimise kahtluse korral midagi ette
võtta, kuna neile võib tunduda, et nad pole pädevad vanemate uurijate
tegusid hindama ning saavad tõenäoliselt karistada, kui oma arvamust
avaldavad. Kuid vähemasti peaksid nad keelduma osalemast sellistes
toimingutes, mida nad peavad selgelt ebaeetiliseks, näiteks katsealus-
tele valetamine või andmete fabritseerimine. Kui nad märkavad teisi
midagi niisugust tegemas, peaksid nad tegema kõik mis võimalik, et
informeerida juhtkonda või teisi asjassepuutuvaid institutsioone, kas
siis otseselt või anonüümselt.
«On esinenud
arvukalt juhtumeid,
kus uurimistulemuste
avaldamisel on
toimitud ebaausalt.»
Arstieetikakäsiraamat–Eetikajaartsiteaduslikuurimistöö
108
LAHENDAMATA KÜSIMUSI
Mitte kõigis uurimiseetika küsimustes ei valitse üksmeel. Sedamööda
kuidas arstiteadus edeneb, näiteks niisugustes valdkondades nagu ge-
neetika, neuroteadused ning kudede ja organite siirdamine, tekib uusi
küsimusi tehnoloogiate eetilise vastu-
võetavuse, protseduuride ja raviviiside
kohta, millele pole olemas valmis vas-
tuseid. Peale selle on ka mõned vanad
küsimused jätkuvate eetikadebattide
aineks, näiteks millistel tingimustel tu-
leks kliinilistesse uuringutesse lülita-
da platseeborühm ja millist ravi tuleks
jätkata meditsiiniuuringuis osalevail
patsientidel. Üleilmsel tasandil on me-
ditsiiniuuringutes valitsev lõhe 10/90 (ainult 10% kõigist uurimisraha-
dest kulutatakse terviseprobleemidele, mis mõjutavad 90% maailma
elanikkonnast) kahtlemata lahendamata eetikaküsimus. Ja kui uurijad
asuvadki tegelema probleemidega maailma ressursivaestes piirkon-
dades, puutuvad nad sageli kokku probleemidega, mis tekivad sellest,
et nende eetilised vaatekohad satuvad konflikti selle kogukonna eeti-
lise vaatekohaga, kus nad töötavad. Kõik need küsimused nõuavad
põhjalikku edasist analüüsi ning arutamist, enne kui on võimalik jõu-
da üksmeelele.
Hoolimata neist võimalikest probleemidest on arstiteaduslik uurimis-
töö arstidele ja arstiüliõpilastele, aga ka uurimisalustele endile väär-
tuslik ja rahuldust pakkuv tegevus. Õigupoolest peaksid arstid ja
arstiüliõpilased kaaluma võimalust olla ka ise katsealusteks, et nad
suudaksid paremini hinnata uurija-uuritava suhte teist poolt.
«Ainult 10% kõigist
uurimisrahadest
kulutatakse
terviseprobleemidele,
mis mõjutavad 90%
maailma
elanikkonnast.»
109
TAGASI JUHTUMIANALÜÜSI JUURDE
Dr R ei oleks pidanud nii kiiresti nõustuma. Ta peaks kõigepealt
projekti kohta rohkem teada saama ning olema kindel, et see täi-
dab kõiki eetilisele uurimisele esitatavaid nõudeid. Muu hulgas
peaks ta paluma näha protokolli, mis esitati eetikakomiteele, ja
kõiki märkusi või tingimusi, mida komitee projektile esitas. Ta
peaks osalema ainult oma tegevusalale vastavais projektides
ning veenduma projekti teaduslikus ja ühiskondlikus väärtuses.
Kui ta pole kindel, et suudab projekti adekvaatselt hinnata, peaks
ta küsima nõu oma kolleegidelt suuremates keskustes. Ta peaks
kindlustama selle, et toimib oma patsientide huvides ja kaasab
ainult neid, kellele ei tee kahju, kui nad vahetavad oma praeguse
ravi katsetatava ravimeetodi või platseebo vastu. Ta peab olema
võimeline patsientidele eri võimalusi seletama, nii et nad saak-
sid anda informeeritud nõusoleku osalemiseks või sellest keel-
duda. Ta ei tohiks nõustuda ettepanekuga kaasata kindel arv pat-
siente, kuna see võiks viia patsientidele surve avaldamiseni, mis
ei pruugi olla patsientide huvides. Ta peaks uuringus osalevaid
haigeid hoolikalt jälgima, et märgata ebasoodsaid muutusi, ning
olema valmis kiiresti tarvitusele võtma korrektiivmeetmeid. Lõ-
puks, ta peaks patsientidele uurimise tulemused teatama, niipea
kui need on kättesaadavad.
Arstieetikakäsiraamat–Eetikajaartsiteaduslikuurimistöö
110
KUUES PEATÜKK
KOKKUVÕTE
© Don Mason/CORBIS
111
Arstieetikakäsiraamat–Kokkuvõte
112
ARSTI VASTUTUS JA EESÕIGUSED
See käsiraamat on keskendunud arstide kohustustele ja vastutusele
ning need ongi tõepoolest arstieetika põhisisuks. Kuid nagu kõigil ini-
mestel, nii on ka arstidel peale vastu-
tuse ka õigused ning arstieetika poleks
täielik, kui ei käsitleks seda, kuidas
peaksid arste kohtlema teised – pat-
siendid, ühiskond ja kolleegid. Selline
vaatenurk arstieetikale on muutunud
üha tähtsamaks, sedamööda kuidas
paljudes maades on arstid oma kut-
sealal töötades hakanud tundma suurt
frustratsiooni. Viimase põhjuseks võib olla vahendite nappus, valit-
suse ja/või firmade poolt teostatav tervishoiu mikrotasandi-juhtimi-
ne, sensatsiooni taotlevad meediateated arstide eksimustest ja nen-
de ebaeetilisest käitumisest või arstide autoriteedi ja oskuste kahtluse
alla seadmine patsientide ja teiste tervishoiutöötajate poolt.
Arstieetika on ka varem käsitlenud nii arstide õigusi kui ka vastutust.
Varasemad arstieetika koodeksid nagu näiteks Ameerika Arstide Liidu
(AMA) koodeksi 1847. aasta versioon sisaldavad lõike patsientide ning
avalikkuse kohustustest arstielukutse ees. Enamik neist kohustustest on
aegunud, nagu näiteks «Patsiendi kuuletumine oma arsti ettekirjutus-
tele peaks olema kohene ja vaidlustamatu. Ta ei peaks kunagi lubama
omaenda lihtsakoelisel arvamusel nende ettekirjutuste kohasuse kohta
mõjutada oma tähelepanelikkust nende suhtes.» Kuid väide «avalikkus
peaks… arstlikku kvalifikatsiooni õiglaselt hindama… ning igati erguta-
ma meditsiiniharidust omandama ja aitama kaasa selle omandamise-
le…» on endiselt kehtiv. Ent nende lõikude redigeerimise ja kaasajasta-
mise asemel jättis AMA nad lõpuks oma eetikakoodeksist välja.
Aastate jooksul on WMA võtnud vastu mitmeid alusdokumente arsti-
de õiguste kohta ning teiste, eriti valitsuste vastava kohustuse kohta
neid õigusi austada:
«Nagu kõigil
inimestel, nii on
ka arstidel peale
vastutuse ka
õigused.»
113
1984. aasta Seisukoht arstide kohtumistel osalemise va-
baduse kohta kinnitab, et «ei tohiks… olla mingeid takistusi, mis
ei lubaks arstidel osaleda WMA kohtumistel või muudel arstide
kogunemistel, ükskõik kus neid korraldatakse.»
1986. aasta Deklaratsioon arsti sõltumatuse ja kutseala-
se vabaduse kohta ütleb: «Arstil peab olema kutsealane vaba-
dus segamatult ravida oma patsiente» ja «Arstil peab olema kut-
sealane vabadus esindada ja kaitsta patsientide tervisevajadusi
kõigi ees, kes keelduvad hoolitsemast haigete või vigastatute eest
või piiravad nende eest hoolitsemist.»
1995. aasta Seisukoht arstiabi standarditega seotud kut-
sealasest vastutusest deklareerib, et «arsti kutsealase käi-
tumise või soorituse mis tahes hindamise juurde peab kuulu-
ma hindamine arsti kolleegide poolt, kes tänu oma kogemusele
ja väljaõppele mõistavad asjaomaste meditsiiniküsimuste keeru-
kust.» Sama dokument mõistab hukka «igasugused sellised prot-
seduurid patsientide kaebuste arutamiseks või patsientidele hüvi-
tuse maksmiseks, mis ei põhine arsti tegude või tegematajätmiste
heausksel hindamisel arsti ametikaaslaste poolt.»
1997. aasta Deklaratsioon nende arstide toetamise koh-
ta, kes keelduvad piinamises või muus julmas, eba-
inimlikus või alandavas kohtlemises osalemast või sel-
list kohtlemist lubamast paneb WMAle kohustuse «toetada
ja kaitsta ning kutsuda ka rahvuslikke arstide liite üles toetama ja
kaitsma selliseid arste, kes tõrguvad säärastes ebainimlikes toi-
mingutes osalemast või kes töötavad sellise kohtlemise ohvrite ra-
vimiseks ja nende tervise taastamiseks; samuti tuleb tagada ars-
tide õigus järgida kõige kõrgemaid eetikapõhimõtteid, sealhulgas
ka arstlikku kutsesaladust…»
2003. aasta Dokument eetikajuhiste kohta arstide rah-
vusvahelisel värbamisel kutsub kõiki maid üles «tegema oma
•
•
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Kokkuvõte
114
parima, et arstid jääksid oma elukutse juurde ning oma maale,
toetades neid kõige sellega, mida nad vajavad oma isiklike ja kut-
sealaste eesmärkide saavutamiseks, võttes arvesse maa vajadusi
ja ressursse» ning «tagama, et arste, kes töötavad ajutiselt või pü-
sivalt oma kodumaalt eemal … koheldaks võrdväärselt teiste selle
maa arstidega (see tähendab näiteks võrdseid karjäärivõimalusi ja
võrdset tasu samasuguse töö eest).»
Ehkki niisugune arstide õiguste kaitse
on tarvilik, kui võtta arvesse eespool
loetletud ohte ja raskusi, tuleb arstide-
le mõnikord meenutada ka nende ees-
õigusi. Avalikkuse küsitlused paljudes
maades on järjekindlalt näidanud, et
arstiamet on üks kõige lugupeetumaid ja usaldatumaid. Tavaliselt saa-
vad arstid keskmisest kõrgemat palka (paljudes maades palju kõrge-
mat). Neil on endiselt suur kliiniline autonoomia, ehkki mitte enam
nii suur kui varem. Paljud on kaasatud uurimistöösse ja saavad see-
ga osa põnevaist uue teadmise otsinguist. Mis kõige tähtsam, nende
töö on hindamatu väärtustega konkreetsetele patsientidele, eriti nei-
le, kes on tundlikud ja kõige rohkem abi vajavad, ning ka ühiskonna-
le üldiselt. Vähesed kutsealad saavad pakkuda suuremat rahuldust kui
meditsiin, kui mõelda neile hüvedele, mida arstid pakuvad – valu ja
kannatuse leevendamine, haiguste ravi ning surijate lohutamine. Oma
eetiliste kohustuste täitmine on võib-olla väike hind kõigi nende ees-
õiguste eest.
VASTUTUS ISEENDA EES
See käsiraamat on liigitanud arstide eetilised kohustused peamiste ka-
susaajate järgi: patsiendid, ühiskond ja kolleegid (sealhulgas ka tei-
sed tervishoiutöötajad). Arstid unustavad sageli, et neil on vastutus
ka iseenda ja oma perekonna ees. Paljudes maailma osades on ars-
tiks olemine tähendanud täielikku pühendumist meditsiinile, pööra-
«Arstidele tuleb
mõnikord meenutada
ka nende eesõigusi.»
115
tes vähe tähelepanu omaenda tervisele
ja heaolule. 60–80-tunnised töönäda-
lad pole harvad ning puhkust peetakse
tarbetuks luksuseks. Ehkki paljud ars-
tid näivad sellistes tingimustes häs-
ti hakkama saavat, ei pruugi see nen-
de perekondadele kuigi hästi mõjuda.
Mõned arstid aga kannatavad ilmsel-
gelt sellise töötempo all ning tulemuseks võib olla nii krooniline väsi-
mus kui ka mitmesuguste mõnuainete kuritarvitamine või isegi enese-
tapp. Halvas vormis arstid on ohuks oma patsientidele ning väsimus
on oluline tegur arstlike vigade tekkes.
Vajadus tagada patsientide turvalisust, aga ka aidata kaasa arstide ter-
vislikule eluviisile on mõnedes maades tinginud piiranguid arstide ja
residentide töötundide arvule ja vahetuste pikkusele. Mõned meditsii-
niõppeasutused on astunud samme, et teha naisarstidel kergemaks
oma väljaõppeprogrammi katkestamine perekondlikel põhjustel. Ehk-
ki säärased abinõud aitavad kaasa arstide tervisele ja heaolule, lasub
esmane vastutus iseenda eest hoolitsemisel siiski arstil endal. Lisaks
sääraste ilmsete terviseriskide vältimisele nagu suitsetamine, mõnu-
ainete kuritarvitamine ja ületöötamine peaksid arstid oma tervist kaits-
ma ja parandama, tegema kindlaks stressifaktorid oma tööalases ja
eraelus ning leidma sobivad võtted nendega toimetulekuks. Kui see
ei õnnestu, tuleks otsida abi oma kolleegidelt ja vastava ettevalmistu-
sega nõustajatelt, lahendamaks isiklikke probleeme, mis võivad eba-
soodsalt mõjutada nende suhteid patsientide, ühiskonna või kollee-
gidega.
ARSTIEETIKA TULEVIK
See käsiraamat keskendus arstieetika hetkeseisule, tehes küll korduvalt
põikeid ka minevikku. Kuid olevik libiseb iga hetk käest ning seepärast,
kui me ei taha ajast maha jääda, on tarvis haarata ka tulevikku. Arstiee-
«Arstid unustavad
sageli, et neil on
vastutus ka iseenda
ja oma perekonna
ees.»
Arstieetikakäsiraamat–Kokkuvõte
116
tika tulevik sõltub suuresti meditsiini enese tulevikust. 21. sajandi esi-
mesel aastakümnel areneb meditsiin väga kiires tempos ning on raske
ennustada, kuidas hakkab ravimine toimuma siis, kui praegused esime-
se kursuse arstiüliõpilased oma õpingutega lõpule jõuavad, ning on või-
matu teada, millised muutused leiavad aset enne nende pensionile mi-
nekut. Tulevik ei pruugi tingimata olla parem kui olevik, kui arvestada
ulatuslikku poliitilist ja majanduslikku ebastabiilsust, keskkonnaseisun-
di halvenemist, HIV/AIDSi ning teiste potentsiaalsete epideemiate jätku-
vat levikut. Me võime loota, et meditsiini progress laieneb lõpuks kõigile
maadele ja et eetikaprobleemid, millega neis kokku puututakse, sarna-
nevad nendega, mida praegu arutatakse jõukates maades. Võib juhtu-
da ka vastupidi: praegu jõukaid maid võib tabada tagasilangus selles-
se punkti, kus nende maade arstid peavad tegelema troopiliste haiguste
epideemiatega ja meditsiiniressursside terava nappusega.
Arvestades tuleviku eriomast ennustamatust, peaks arstieetika olema
paindlik ning avatud muutumisele ja kohandamisele, nagu see tegeli-
kult juba mõnda aega ongi olnud. Kuid me võime loota, et arstieetika
põhiprintsiibid jäävad paika, eriti kaastunde, pädevuse ning autonoo-
mia väärtused koos põhiliste inimõiguste silmaspidamisega ja kutse-
alase pühendumusega. Ükskõik millised muutused meditsiinis tänu
teaduse arengule või sotsiaalsete, poliitiliste ja majanduslike tegurite
tõttu ka aset leiaksid, alati saab olema haigeid inimesi, kes soovivad
terveneda, kui see on võimalik ning alati ravi. Arstid on traditsioonili-
selt seda pakkunud ning lisaks ka terviseedendamist, haiguste enne-
tamist ja tervishoiusüsteemi juhtimist. Ehkki nende tegevussuundade
vaheline tasakaal võib tulevikus muutuda, on tõenäoline, et arstid jää-
vad neis kõigis suurt rolli mängima. Kuna kõigis neis tegevusvaldkon-
dades võib ette tulla mitmesuguseid eetilisi probleeme, peavad arstid
hoidma end kursis arstieetika arenguga, täpselt samuti nagu nad tee-
vad seda meditsiini teiste aspektide puhul.
Sellega jõuab meie käsiraamat lõpule, kuid lugeja jaoks peaks see ole-
ma vaid üks samm tema elukestvas süüvimises arstieetikasse. Korra-
tes mõtet, mida sai juba väljendatud sissejuhatuses: see käsiraamat
117
annab üksnes elementaarse sissejuhatuse arstieetikasse ja mõninga-
tesse selle kesksetesse küsimustesse. Eeskätt peaks see aitama teil
jõuda äratundmisele, et on tarvis pidevalt juurelda meditsiini eetilise
mõõtme üle ning eriti selle üle, kuidas tulla toime nende eetiliste kü-
simustega, millega te puutute kokku omaenda praktikas. Lisas B too-
dud abiallikate nimekiri võib aidata teil süvendada oma teadmisi sel-
les valdkonnas.
Arstieetikakäsiraamat–Kokkuvõte
118
LISA A – SÕNASTIK
Arst (physician) – isik, kellel on olemas meditsiini praktiseerimiseks
sobiv väljaõpe. Mõnel maal tehakse vahet arstidel ja kirurgidel (sur-
geon) ning terminit «doktor» (doctor) kasutatakse mõlema tähistami-
seks. Kuid sõna «doktor» kasutavad ka teised meedikud, nagu näiteks
hambaarstid ja loomaarstid, aga samuti ka kõik need, kes on saanud
PhD või mõne teise «doktori» kraadi. Termin «meditsiinidoktor» (me-
dical doctor) on täpsem, kuid pole laialt kasutusel. WMA kasutab ter-
minit «arst» kõigi nende kohta, kellel on olemas meditsiini praktiseeri-
miseks vajalik kvalifikatsioon, ükskõik milline on nende eriala, ja sama
joont järgib ka käesolev käsiraamat.
Asendusemadus (surrogate gestation/substitute gestation) – selli-
ne raseduse vorm, mille puhul naine nõustub last kandma ja andma ta
pärast sündi ära teisele isikule või paarile, kes enamikul juhtudel on
kas loovutanud selle jaoks spermat (kunstliku inseminatsiooni kaudu)
või embrüo (in vitro viljastamise ja loote siirdamise kaudu).
Bioeetika (bioethics/biomedical ethics) – meditsiinis, tervishoius ja
bioloogiateadustes kerkivate moraaliküsimuste uurimine. Bioeetikal
on neli suurt alljaotust: kliiniline eetika (clinical ethics), mis tege-
leb patsientide ravi puudutavate küsimustega (vt käesoleva käsiraa-
matu 2. peatükk); teadusliku uurimisöö eetika (research ethics),
mis käsitleb katseisikute kaitset arstiteaduslikus uurimistöös (vt kä-
siraamatu 5. peatükk); kutse-eetika (professional ethics), mis käsit-
leb arstide ja teiste tervishoiuga seotud elukutsete spetsiifilisi kohus-
tusi ja vastutust (arstieetika on üks kutse-eetika tüüp ning ühtlasi
osa meditsiinieetikast, mis hõlmab lisaks arstide kohustustele ka
õdede, füsioterapeutide ja teiste meedikute kutse-eetikat); ning avali-
ku poliitika eetika (public policy ethics), mis tegeleb bioeetika kü-
simusi puudutavate seaduste ja määruste sõnastamise ning tõlgen-
damisega.
Elutestament (advance directive) – avaldus (tavaliselt kirjalik) selle
119
kohta, millist ravi isik soovib olukorras, kus ta pole enam võimeline ise
otsuseid langetama (näiteks kui ta on teadvuseta või dementne). See
on üks ennetava raviplaneerimise vorm; teine võimalus on valida en-
dale sääraste olukordade tarvis asendusotsustaja. Mõnes riigis regu-
leerib elutestamente seadusandlus.
Esindama (to advocate) – võtma sõna või tegutsema teise isiku või
rühma kaitseks;
Esindaja (advocate) – niimoodi toimiv isik. Arstid toimivad oma pat-
sientide esindajatena, kui nõuavad valitsustelt või tervisekindlustuse
töötajatelt teenuste pakkumist, mida patsiendid vajavad, kuid mida
neil endal on raske kätte saada.
Haldusmeditsiin (managed healthcare) – selline organisatsioonili-
ne lähenemine tervishoiule, mille korral valitsused, firmad või kindlus-
tusseltsid otsustavad, milliseid teenuseid pakkuda, kes neid pakuvad
(eriarstid, üld- ja perearstid, õed, teised meedikud jne), kus neid pa-
kutakse (kliinik, haigla, patsiendi kodu jne) ning muid sääraseid kü-
simusi.
Heategemine (beneficence) – arstidelt oodatakse, et nad toimiksid
oma patsientide huvides.
Hierarhia (hierarchy) – olukord, kus inimesed on tähtsuse järgi pai-
gutatud korrapärasesse astmestikku, alates kõige madalamast ja lõpe-
tades kõige kõrgemaga.
Informeeritud nõusolek (informed consent) – keskne mõiste kaas-
aja meditsiinieetikas ja -õiguses, mille realiseerimine võimaldab pat-
siendil ja/või uuritaval endal otsustada temaga toimuva üle meditsiini
valdkonnas. Korrektne nõusolek (üldjuhul kirjalik) diagnoosi-, ravi-
või uurimismenetluseks sisaldab patsiendi igakülgset teavitamist me-
netluse eesmärkidest, võimalikest läbiviimise teedest, alternatiividest
ja riskidest; selle teabe mõistmist ja oma otsuse selget väljendamist.
Arstieetikakäsiraamat–Sõnastik
120
Konsensus (consensus) – üldine heakskiit millelegi (mitte tingima-
ta täielik üksmeel).
Lärmitõstja (whistle-blower) – inimene, kes teatab võimudele või
avalikkusele, et mõni üksikisik või organisatsioon teeb midagi ebaee-
tilist või ebaseaduslikku.
Mittekahjustamine (non-maleficence) – sõnasõnalises tähendu-
ses mitte halba tegemine. Arstid ja arstiteadusliku uurimistöö läbivii-
jad peavad hoiduma patsiente ja katseisikuid kahjustamast.
Mõistuspärane ehk ratsionaalne (rational) – inimese arutlusvõi-
mel põhinev; mõistuspärane olemine tähendab seda, et suudetakse
vaagida argumente mingi teo poolt ja vastu ning langetada otsust sel-
le kohta, milline alternatiiv on parim.
Palliatiivne ravi (palliative care) – selline lähenemine haigete ravile
(eriti niisuguste haigete ravile, kes arvatavasti peatselt surevad raske
ravimatu haiguse tagajärjel), mis keskendub patsiendi elukvaliteedile,
eriti valude ohjamisele. Säärast ravi võidakse pakkuda haiglas, spet-
siaalsetes surijatele mõeldud asutustes (mida tavaliselt nimetatakse
hospiitsideks) või haige kodus.
Plagiarism (plagiarism) – ebaausa käitumise vorm, mille puhul isik
kopeerib kellegi teise tööd, näiteks juba avaldatud artiklit või selle osa,
ning esitab seda nii, nagu oleks tegu tema enda tööga (st ilma allika-
le viitamata).
Pluralistlik (pluralistic) – olukord, kus on tegu mitme või paljude eri-
nevate lähenemiste või tunnustega; üheainsa või ühetaolise vastand.
Vastutav (accountable) – kellegi ees millegi suhtes vastust andev
(nt töötaja on oma tööandja ees vastutav selle töö eest, mida ta teeb).
Vastutus (accountability) tähendab seda, et isik peab olema valmis
andma seletust millegi kohta, mida ta tegi või tegemata jättis.
121
Voorus (virtue) – hea omadus inimeses, eriti tema iseloomus ja käi-
tumises. Mõned voorused on teatud inimrühma puhul eriti olulised,
näiteks kaastunne arstidel, vaprus tuletõrjujatel, tõearmastus tunnis-
tajatel jne.
Väärtus (value) – miski, mida peetakse väga tähtsaks; väärtusta-
ma (to value) – pidama midagi väga tähtsaks.
Õiglus (justice) – üksikisikute ja rühmade aus ja õiglane kohtlemine.
Nagu osutatud 3. peatükis, on erinevaid arusaamu sellest, milles seis-
neb õiglane kohtlemine tervishoius.
Arstieetikakäsiraamat–Sõnastik
122
LISA B – ARSTIEETIKA ABIALLIKAD INTERNETIS
Üldist
WMA Seisukohtade käsiraamat (www.wma.net/e/policy/handbook.
htm) – sisaldab kõigi WMA ametlike seisukohtade täistekste (inglise,
prantsuse ja hispaania keeles)
WMA eetika töörühm (www.wma.net) – sisaldab järgmisi rubriike,
mida kaasajastatakse igakuiselt:
Kuu küsimus
WMA tegevus eetika populariseerimise alal
WMA eetikaseisukohad (sh need, mis on väljatöötamisel või re-
digeerimisel)
Helsingi deklaratsioon, selle ajalugu ja hetkeseis
WMA eetikaressurssid
Arstieetika organisatsioonid, sh nende eetikakoodeksid
Konverentsiteated
Arstieetika-alane haridus
Eetika ja inimõigused
Eetika ja arstlik professionalism
Elu algusega seotud küsimused
Inimese kloonimine – www.who.int/ethics/topics/cloning/en/
Reproduktiivabi – www.who.int/reproductive-health/infertility/report_
content.htm
Elu lõpuga seotud küsimused
Ressursid – www.nih.gov/sigs/bioethics/endoflife.html
Palliatiivravi – www.hospicecare.com/Ethics/index.htm
Vastuseis eutanaasiale – www.euthanasia.com/
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
123
HIV/AIDS
Ressursid – www.wits.ac.za/bioethics/
UNAIDS – http://www.unaids.org/en
Suhted äriettevõtetega
Haridusressursid – www.ama-assn.org/ama/pub/category/5689.html
Inimuuringud
Juhised ja ressursid – www.who.int/ethics/research/en/
Harvardi Tervishoiuinstituut, kursus «Rahvusvaheliste tervishoiu-
uuringute eetikaküsimused» – www.hsph.harvard.edu/bioethics/
Arstieetikakäsiraamat–ArstieetikaabiallikadInternetis
124
LISA C – MAAILMA ARSTIDE LIIT
Resolutsioon arstieetika ja inimõiguste lülitamisest arsti-
teaduskondade õppekavasse kogu maailmas
(Vastu võetud 51. WMA üldkogul Tel Avivis oktoobris 1999)
1. Kuna arstieetika ja inimõigused on lahutamatu osa arstiameti tööst
ja kultuurist ning
2. kuna arstieetika ja inimõigused on lahutamatu osa Maailma Arsti-
de Liidu ajaloost, struktuurist ja eesmärkidest,
3. otsustatakse, et WMA soovitab arstiteaduskondadele kogu maail-
mas lülitada oma õppekavadesse kohustusliku kursusena arstiee-
tika ja inimõigused.
ARSTIHARIDUSE MAAILMAFÖDERATSIOON
Üleilmsed kvaliteediparandamisstandardid:
arstide põhiharidus
(www.wfme.org/)
Need standardid, mille täitmist oodatakse kõigilt arstiteaduskondadelt,
sisaldavad järgmisi viiteid arstieetikale:
1.4 Haridustulemused
Arstiteaduskond peab määratlema pädevused (sealhulgas arsti-
eetika tundmine ja mõistmine), mida üliõpilane peab õpingute lõ-
petamisel valdama, arvestades tema edasist väljaõpet ning tule-
vast rolli meditsiinisüsteemis.
4.4 Õppeprogramm – arstieetika
Arstiteaduskond peab tegema kindlaks ja lülitama oma õppeka-
vasse need arstieetika saavutused, mis aitavad kaasa tõhusale
suhtlemisele, kliinilisele otsustamisele ja eetilisele praktikale.
125
4.5 Õppeprogramm – kliinilised teadused ja oskused
Kliiniliste oskuste hulka kuuluvad haigusloo koostamine, suhtle-
misoskused ja meeskonna juhtimise oskused.
Patsientide ravis osalemine hõlmab meeskonnatööd teiste medit-
siiniliste elukutsete esindajatega.
4.4 Õppeprogramm – uurimistöö
Uurimistegevuse ja õpetamistegevuse omavaheline vastasmõju
peaks julgustama üliõpilasi osalema arstiteaduslikus uurimis-
töös ja arendustegevuses ning neid selleks ette valmistama.
Arstieetikakäsiraamat–Arstieetikaõpetamisest
126
LISA D – EETIKA ÕPETAMISE ARENDAMISEST
ARSTITEADUSKONDADES
Mõnes arstiteaduskonnas õpetatakse eetikat väga vähe, samas kui
mõnes teises on olemas väga põhjalikult väljatöötatud programmid.
Kuid isegi neis viimastes on alati täiustamise ruumi. Alljärgnevalt kir-
jeldame protsessi, mida saab algatada igaüks, olgu siis arstiüliõpila-
ne või õppejõud, kes tahab edendada arstieetika õpetamist oma asu-
tuses.
1. Tutvu otsustusprotsessi struktuuriga oma asutuses:
Dekaan
Õppekomisjon
Teaduskonna nõukogu
Mõjukad õppejõud
2. Otsi tuge teistelt:
Üliõpilased
Õppejõud
Administratiivjuhid
Arstide liit
Riiklik arstide järelevalve asutus
3. Esita tugevad argumendid:
WMA Resolutsioon arstieetika ja inimõiguste lülitamisest arstitea-
duskondade õppekavasse kogu maailmas
WFME (Arstihariduse Maailmaföderatsioon)5
Üleilmsed kvalitee-
diparandamisstandardid: arstide põhiharidus
Näited teistest arstiteaduskondadest
Uurimiseetika nõuded
Enneta vastuväiteid (nt ülekoormatud õppekava)
4. Paku oma abi:
Tee ettepanekuid õppeprogrammi struktuuri, sisu, õppejõudude ja
5 WFME – World Federation for Medical Education.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
127
õpperessursside kohta (vt arstieetika õpetamise ressursid WMA
eetika töörühma veebilehel: www.wma.net/e/ethicsunit/education.
htm)
Võta ühendust teiste arstieetika programmidega, WMAga jne.
5. Taga järjepidevus:
Võitle püsiva arstieetika komitee moodustamise eest
Tõmba kaasa nooremaid üliõpilasi
Tõmba kaasa teisi õppejõude
Tõmba kaasa uusi õppejõude ja administratiivjuhte
•
•
•
•
•
Arstieetikakäsiraamat–Eetikaõpetamisearendamisestarstiteaduskondades
128
LISA E – TÄIENDAVAID JUHTUMIANALÜÜSE
ALAEALISE NÕUSTAMINE
RASESTUMISVASTASTE VAHENDITE OSAS
Sara on 15-aastane. Ta elab linnas, kus seksuaalsihiga kallale-
tungid on muutunud üha sagedasemaks. Ta tuleb teie kliinikus-
se, paludesrasestumisvastaste tablettide retsepti, et juhul kui ta
peaks langema kallaletungi ohvriks, oleks ta raseduse eest kaits-
tud. Rasedus lõpetaks tema haridustee ning teeks tal raskeks
abikaasa leidmise. Sara räägib teile, et ta ei taha, et tema vane-
mad teaksid tema plaanist kasutada rasestumisvastaseid vahen-
deid, kuna nad arvaksid, et ta kavatseb oma poisiga seksuaalva-
hekorda astuda. Sara motiivid tunduvad teile kahtlased, kuid te
imetlete tema kindlat otsust hoiduda rasedusest. Te soovitate tal
tulla kliinikusse koos oma vanematega, et küsimust üldisemalt
arutada. Kolm päeva hiljem tuleb ta üksinda tagasi ja ütleb teile,
et ta püüdis oma vanematega rääkida, kuid nad keeldusid seda
arutamast. Mida peaksite nüüd tegema?
129
ENNEAEGNE LAPS6
Max sündis 23. rasedusnädalal. Ta on juhitaval hingamisel, sest
tema kopsud on väga ebaküpsed. Peale selle kannatab ta ajuve-
rejooksu all, sest tema veresoonkond on alles ebastabiilne. Tõe-
näoliselt ei ela ta rohkem kui mõni nädal. Kui ta siiski jääb ellu,
on tal arvatavasti raske vaimne ja kehaline puue. Maxi seisund
halveneb veelgi, kui tal areneb tõsine soolenakkus. Võimalik
oleks põletikuline soole osa operatiivselt eemaldada, nii et see-
juures säiliksid tema vähesed väljavaated ellu jääda. Maxi vane-
mad ei anna selleks nõusolekut, sest nad ei taha, et Max ope-
ratsiooni tõttu kannataks ja neil on tunne, et tema elukvaliteet ei
saaks kunagi olla rahuldav. Raviarstina arvate, et operatsioon tu-
leks teha, ja murrate pead selle üle, kuidas vanemate keeldumi-
se järel toimida.
6
Sellele ja järgmisele juhtumile on osutanud dr Gerald Neitzke ja preili Mareike Möl-
ler Hannoveri Meditsiiniinstituudist Saksamaal.
Arstieetikakäsiraamat–Täiendavaidjuhtumianalüüse
130
HIV NAKKUS
Hr S on abielus ja kahe koolilapse isa. Teie kliinikus ravitakse tal
haruldast kopsupõletiku vormi, mida sageli seostatakse AIDSi-
ga. Vereanalüüs näitab, et ta ongi tõepoolest HIV-positiivne. Hr
S ütleb, et tahab ise otsustada, kas ja millal oma naisele nakku-
sest rääkida. Te juhite tema tähelepanu tõsiasjale, et see võiks
päästa tema naise elu, kui ta saaks end nakatumise eest kaitsta.
Peale selle on oluline, et ka naine annaks vereanalüüsi ja teeks
HIV-testi. Positiivse tulemuse korral saaks ta võtta ravimeid, mis
aeglustavad haiguse puhkemist ja seeläbi pikendavad tema elu.
Kuus nädalat hiljem tuleb hr S uuesti teie kliinikusse kontrolluu-
ringutele. Vastuseks teie küsimusele ütleb ta, et pole oma naisele
veel teatanud. Ta ei taha, et naine teaks tema homoseksuaalse-
test kontaktidest, kuna ta kardab, et see teeks nende suhtele lõpu
ja perekond variseks kokku. Kuid naise kaitsmiseks on hr S har-
rastanud temaga ainult «turvalisemat seksi». Raviarstina tekib
teil küsimus, kas peaksite proua S-i tema abikaasa nakatumi-
sest HIV-viirusega informeerima vastu viimase tahtmist, nii et ta
saaks alustada ravi, juhul kui see peaks osutuma vajalikuks.
131
VANGI RAVIMINE
Teie kui arsti kohustuste üheks osaks on külastada iga kahe nä-
dala tagant lähedal asuvat vanglat ning võtta seal vastu vangidest
patsiente. Eile andsite abi ühele vangile, kelle näol ja rindkerel
oli ohtralt marrastusi. Kui te küsisite, mis vigastused põhjustas,
vastas patsient, et vanglapersonal oli tema suhtes küsitluse ajal
kasutanud füüsilist vägivalda, kui ta keeldus küsimustele vas-
tamast. Ehkki teie praktikas on see esimene niisugune juhtum,
olete oma kolleegidelt kuulnud samalaadsetest juhtumitest. Te
olete veendunud, et peaksite midagi ette võtma, kuid patsient ei
luba teil selle loo kohta kellelegi mingit informatsiooni anda, kar-
tes kättemaksu vanglavõimudelt. Peale selle pole te kindel, kas
vang on teile tõtt rääkinud; valvur, kes ta teie juurde saatis, ütles,
et ta oli kakelnud teise vangiga. Te olete vangla personaliga hea-
des suhetes ega taha neid suhteid kahjustada, esitades alusetuid
süüdistusi vangide väärkohtlemises. Mida peaksite tegema?
Arstieetikakäsiraamat–Täiendavaidjuhtumianalüüse
132
ELU LÕPUGA SEOTUD OTSUS
Teie haiglasse tuuakse hooldekodust 80-aastane naine, et ravik-
site tal kopsupõletikku. Ta on nõrk ja kannatab mõõduka nõd-
rameelsuse all. Te ravite tema kopsupõletikku edukalt, kuid just
enne seda, kui ta haiglast välja lastakse, saab ta insuldi, mille ta-
gajärjel tema parem külg jääb halvatuks ning ta pole võimeline
ise sööma. Talle paigaldatakse toitmistoru, mis ilmselgelt põh-
justab talle ebamugavust; pärast seda kui ta on korduvalt püüd-
nud seda oma vasaku käega välja tõmmata, fikseeritakse tema
käsivars, nii et ta ei saa seda lahti. Mingil muul moel pole ta või-
meline oma soove väljendama. Püüded leida üles tema lapsi või
teisi sugulasi, kes võiksid aidata langetada otsuseid tema ravi
kohta, jäävad edutuks. Mõne päeva pärast jõuate veendumusele,
et haige seisund tõenäoliselt ei parane ning ainus viis tema kan-
natusi leevendada on kas määrata talle uinuteid või eemaldada
toitmistoru ja lasta tal surra. Mida peaksite tegema?
133
Arstieetikakäsiraamat–Täiendavaidjuhtumianalüüse
134
JUHTUMIANALÜÜSIDE KOGUD
UNESCO Bioeetika õppetooli (Chair in Bioethics) informeeritud
nõusoleku juhtumid: http://research.haifa.ac.il/~medlaw/ (UNESCO
Chair)
Ühendkuningriigi Kliinilise Eetika Võrgustiku (UK Clinical Et-
hics Network) juhtumianalüüsid: www. ethics-network.org.uk/Cases/
archive.htm
Harvardi Tervishoiuinstituudi (Harvard School of Public Health)
rahvusvaheliste terviseuuringute juhtumid: www.hsph.harvard.edu/
bioethics/ (cases)
Rahvasteühenduse Meditsiinitrusti tervishoiutöötajate ee-
tiliste ning inimõigustega seotud standardite õppekäsiraa-
mat (Commonwealth Medical Trust Training Manual of Ethical and
Human Rights Standards for Healthcare Professionals), 3. osa, juhtu-
mianalüüsid: www. commat.org/