Ethics_manual_3rd_Dec2015_slovenian

2
Študent medicine drži novorojenčka
© Roger Ball/CORBIS
1
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
WORLD MEDICAL ASSOCIATION
Svetovno zdravniško združenje
Priročnikzdravniškeetike
Priročnik
zdravniške
etike
2 Svetovno zdravniško združenje
PRIROČNIK ZDRAVNIŠKE ETIKE
Naslov izvirnika:The World Medical Association, Medical Ethics Manual, 3rd
edition, 2015
Avtor besedila je John R. Williams, direktor oddelka za etiko pri Svetovnem
zdravniškem združenju (2003-2006). Vsebina ne odraža nujno stališč Svetovnega
zdravniškega združenja, razen tam, kjer je to izrecno navedeno.
© 2005, 2009, 2015 The World Medical Association, Inc. Vse pravice zadržane.
© 2016 za slovensko izdajo: Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru.
Brez pisnega dovoljenja Svetovnega zdravniškega združenja – the World Medical
Association, Inc ter Medicinske fakultete Univerze v Mariboru je po veljavnem
Zakonu o avtorski in sorodnih pravicah prepovedano reproduciranje, distribuiranje,
dajanje v najem, javna pridobitev, predelava ali druga uporaba tega avtorskega
dela ali njegovih delov v kakršnemkoli obsegu ali postopku, vključno s
fotokopiranjem, tiskanjem ali shranitvijo v elektronski obliki. Ta izdaja je prevod iz
angleščine. Svetovno zdravniško združenje ne odgovarja za morebitne napake pri
prevodu.
Izdajo gradiva, razvrščenega kot Strokovna monografija, je odobril Senat MF UM
na 28. redni seji, dne 14. 9. 2015
Prevod: Brina Becner, Pia Katarina Bek, Katarina Borovnik, Daša Bosilj, Suzana
Bračič, Kaja Cankar, Aljaž Čuš, Tanja Hartman, Tjaša Hertiš, Jan Hojs, Andreja
Kauran, Luana Laura Luk, Sabina Marenk, Jernej Murko, Jožef Ostroško, Tadej
Petek, Rene Petrovič, Aljaž Stepišnik, Domen Tajki, Urban Vesenjak, Vid Žunko
Uredništvo in strokovni pregled prevoda: Matjaž Zwitter
Jezikovni pregled: Primož Vitez
Naslovnica, oblikovanje originalne izdaje in zasnova: Tuuli Sauren, Inspirit
International Communications, Belgija. Slikovni material: Van Parys Media/
CORBIS
Priprava za tisk: Kaja Cankar
Izdajala in založila: Medicinska fakulteta Univerze v Mariboru
Naklada: 2000 izvodov
Tisk: Tiskarna Koštomaj d.o.o., Celje
Knjiga ni v prodaji
CIP – Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
614.253(035)
174:61(035)
WILLIAMS, John Reynold, 1942-
Priročnik zdravniške etike / [avtor John R. Williams ; prevod Brina Becner
… et al.]. – Maribor : Medicinska fakulteta, 2016
Prevod dela: Medical ethics manual, 3rd ed.
ISBN 978-961-6739-66-5
1. Gl. stv. nasl.
281048832
1
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Kazalo
KAZALO
Zahvala……………………………………………………………………………………………….4
Predgovor k slovenski izdaji…………………………………………………….5
Predgovor………………………………………………………………………………………….6
Uvod…………………………………………………………………………………………………….8
· Kaj je zdravniška etika?
· Čemu poučevati zdravniško etiko?
· Zdravniška etika, odnos do zdravniškega poklica, človekove
pravice in zakonodaja
· Sklepi
Prvo poglavje – Glavne značilnosti zdravniške etike ..16
· Cilji
· Kaj je tako posebnega v medicini?
· Kaj je posebnega glede zdravniške etike?
· Kdo odloča, kaj je etično?
· Se zdravniška etika spreminja?
· Ali se zdravniška etika razlikuje v posameznih državah?
· Vloga svetovnega zdravniškega združenja
· Kako se szz odloči, kaj je etično?
· Kako se posameznik odloči, kaj je etično?
· Zaključek
Drugo poglavje – Zdravniki in pacienti………………………………34
· Cilji
· Študija primera
· Kaj je posebnega v odnosu med zdravnikom in pacientom?
· Spoštovanje in enakopravna obravnava
· Sporazumevanje in soglasje
2
· Odločanje v primeru pacienta, nezmožnega odločanja
· Zaupnost
· Vprašanja ob pričetku življenja
· Vprašanja ob pričetku življenja
· Nazaj k primeru
Tretje poglavje – Zdravniki in družba………………………………….62
· Cilji
· Študija primera
· Kaj je posebnega v odnosu zdravnik – družba?
· Dvojna odgovornost
· Dodelitev sredstev
· Javno zdravje
· Svetovno zdravje
· Zdravniki in okolje
· Nazaj k primeru
Četrto poglavje – Zdravniki in sodelavci…………………………..80
· Cilji
· Študija primera
· Izzivi zdravnikovi avtoriteti
· Odnosi z zdravniškimi kolegi, učitelji in študenti
· Prijavljanje nevarnih ali neetičnih početij zdravnika
· Odnos z drugimi zdravstvenimi delavci
· Sodelovanje
· Reševanje sporov
· Nazaj k primeru
Peto poglavje – Etika in raziskovanje v medicini…………..94
· Cilji
· Študija primera
· Pomen raziskovanja v medicini
· Medicinsko raziskovanje v praksi
3
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Kazalo
· Etične zahteve
– Soglasje etične komisijel
– Znanstvena vrednost
– Družbena korist
– Tveganje in korist
– Privolitev
– Zaupnost
– Navzkrižje vlog
– Pošteno poročanje o rezultatih
– Žvižgači
– Nerešena vprašanja
· Nazaj k primeru
Šesto poglavje – Zaključek…………………………………………………….110
· Dolžnosti in pravice zdravnikovs
· Obveznosti do sebe
· Prihodnost zdravniške etike
Dodatek A – Izbrani internetni viri zdravniške etike………………….118
Dodatek B – Svetovno zdravniško združenje:
Deklaracija o vključitvi medicinske etike in človekovih pravic v
učne programe medicinskih fakultet po celem svetu, in
Svetovni standardi za izboljšanje kakovosti – osnovno
zdravniško izobraževanje………………………………………………………..119
Dodatek C – Izboljšanje učenja etike na medicinskih
fakultetah……………………………………………………………………………………121
Dodatek D – Dodatni primeri………………………………………………………..124
4
ZAHVALE
Enota za etiko Svetovnega zdravniškega združenja se
zahvaljuje vsem, ki so prispevali pripombe k osnutkom tega
priročnika:
Prof. Solly Benatar, University of Cape Town, Republika Južna
Afrika
Prof. Kenneth Boyd, University of Edinburgh, Škotska
Dr. Annette J. Braunack-Mayer, University of Adelaide, Avstralija
Dr. Robert Carlson, University of Edinburgh, Škotska
Mr. Sev Fluss, WMA in CIOMS, Ženeva, Švica
Prof. Eugenijus Gefenas, University of Vilnius, Litva
Dr. Delon Human, WMA, Ferney-Voltaire, Francija
Dr. Girish Bobby Kapur, George Washington University,
Washington DC, ZDA
Prof. Nuala Kenny, Dalhousie University, Halifax, Kanada
Prof. Cheryl Cox Macpherson, St. George’s University, Grenada
Ms. Mareike Moellner, Medizinische Hochschule Hannover,
Nemčija
Prof. Ferenc Oberfrank, Hungarian Academy of Sciences,
Budapest, Madžarska
Mr. Atif Rahman, Kyber Medical College, Peshavar, Pakistan
Mr. Mohamed Swailem, Banha Faculty of Medicine, Banha,
Egipt in njegovim desetim študentom, ki so opozorili na pojme,
težko razumljive tistim, ki jim angleščina ni materni jezik
4
5
Priročnikzdravniškeetike–Predgovorkslovenskiizdaji
PREDGOVOR K SLOVENSKI
IZDAJI
Razumevanje etičnih razsežnosti zdravnikovega dela sodi med
temelje zdravniškega poklica. O pomenu etičnih vsebin pri pouku
medicine, pri praktičnem zdravniškem delu in pri razreševanju
dilem ali nesoglasij ne kaže izgubljati besed. Svetovno zdravniško
združenje je zato v sodelovanju s širokim krogom strokovnjakov
izdalo Priročnik zdravniške etike. Letos je izšla tretja izdaja in
priročnik zdaj predstavljamo tudi v slovenskem prevodu.
Etična priporočila so močno odvisna od kulture, socialnih razmer,
družbenega ustroja in od organizacije zdravstvene oskrbe. Ko so
v okviru Svetovnega zdravniškega združenja iskali soglasje, so
pri mnogih vprašanjih namesto enoznačnega odgovora ponudili
le nasvet za etični razmislek. Ob vseh razlikah pa je vendarle
presenetljivo, koliko splošno veljavnih stičišč ima zdravniška etika,
kjerkoli že zdravnik opravlja svoj poklic.
Zahvala gre študentom Medicinske fakultete Univerze v Mariboru, ki
so priročnik prevedli, uredniku, jezikovnemu svetovalcu, oblikovalki
in vsem, ki so pomagali pri pripravi slovenske izdaje.
Trdno smo prepričani, da bodo nasveti in stališča iz tega priročnika
tudi na Slovenskem padli na plodna tla.
akad. prof. dr. Ivan Krajnc, dr. med., dekan Medicinske fakultete
Univerze v Mariboru
prim. Andrej Možina, dr. med., predsednik Zdravniške zbornice
Slovenije
prof. dr. Pavel Poredoš, dr.med., predsednik Slovenskega
zdravniškega društva
dr. Božidar Voljč, dr. med., predsednik Komisije za medicinsko etiko
prof. dr. Matjaž Zwitter, dr. med., predstojnik Katedre za medicinsko
etiko in pravo Medicinske fakultete Univerze v Mariboru in urednik
slovenske izdaje Priročnika zdravniške etike
6
PREDGOVOR
dr. Delon Human
Generalni sekretar
Svetovno zdravniško združenje
Težko je verjeti, da so začetniki zdravniške etike, denimo Hipokrat,
svoje delo objavili že pred več kot 2000 leti, zdravniški poklic pa
doslej še ni dobil osnovnega, univerzalno rabljenega predmetnika
za poučevanje zdravniške etike. Namen tega prvega Priročnika
zdravniške etike SZZ je zapolniti to praznino. V veselje mi je, da
vam lahko to zdaj predstavim.
Začetki Priročnika segajo nazaj do 51. zborovanja Svetovnega
zdravniškega združenja leta 1999. Zbrani zdravniki1 , ki so
predstavljali zdravniška združenja iz celotnega sveta, so se odločili
“odločno priporočati medicinskim šolam po svetu pouk zdravniške
etike in človekovih pravic kot del obveznega učnega načrta.”
Skladno s to odločitvijo se je začel postopek razvoja osnovnega
učnega pripomočka na temo zdravniške etike za vse študente
medicine in zdravnike. Priročnik izhaja iz stališč SZZ, ni pa uradni
zapis teh stališč. Ta priročnik je tako plod celovitega svetovnega
razvojnega in posvetovalnega procesa, vodenega in koordiniranega
s strani Etične enote SZZ.
Razvoj sodobnega zdravstva vodi v izjemno kompleksne in
večplastne etične dileme, s katerimi se zdravniki pogosto ne znajo
ustrezno soočiti. Ta publikacija naj okrepi in utrdi etično miselnost
in prakso zdravnikov ter ponudi orodja za rešitev etičnih dilem.
Pred vami ni seznam vseh “pravilnih in nepravilnih” rešitev, temveč
poskus spodbujanja zavesti zdravnika, ki naj bo osnova za razumno
in etično odločanje. V ta namen boste v knjigi našli vrsto študij
primerov, ki so namenjene krepitvi osebnega etičnega premisleka
kot tudi pogovora v skupinah.
6
7
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Predgovor
7
Priročnikzdravniškeetike–Predgovor
Kot zdravniki vemo, kako izjemen je odnos med bolnikom in
zdravnikom, ko se v okviru etičnih načel in medsebojnega zaupanja
prepletata skrb za bolnika in prenos znanstvenih spoznanj. Ta
priročnik je strukturiran za obravnavo vprašanj v različnih odnosih, v
katere se zdravnik vključuje, a bistvo bo vedno odnos med bolnikom
in zdravnikom. V zadnjih časih je ta odnos pod velikim pritiskom
zaradi časovnih in drugih omejitev. Ta priročnik naj pokaže, kako
naj z etičnim ravnanjem to navezo še okrepimo.
Za konec še beseda o osrednjem položaju bolnika v vsaki diskusiji
o zdravniški etiki. Večina zdravniških združenj priznava v svojih
ustanovitvenih stališčih, da naj bi bil pri vsaki odločitvi o etiki
zdravstvene oskrbe najboljši interes bolnika na prvem mestu. Ta
Priročnik zdravniške etike SZZ bo dobro služil svojemu namenu
le, če bo pomagal pripraviti študente medicine in zdravnike k
boljši plovbi skozi mnoge etične izzive, s katerimi se srečujemo
v vsakodnevni praksi in najti učinkovite načine, kako POSTAVITI
BOLNIKA NA PRVO MESTO.
1
Da besedilo gladkeje teče, v celotnem priročniku uporabljamo besedi zdravnik in bolnik v
generičnem moškem spolu, seveda pa se nanašata tudi na zdravnico in bolnico.
8
UVOD
KAJ JE ZDRAVNIŠKA ETIKA?
Premislite o sledečih primerih, ki se bi lahko zgodili v skorajda vsaki
državi:
1. Dr. P, izkušen in sposoben kirurg, je tik pred koncem nočnega
dežurstva v srednje veliki bolnišnici. V bolnico pride mlada
ženska v spremstvu matere, ki medicinski sestri pove, da mora
poskrbeti za ostale otroke, in takoj odide. Mlada pacientka
vaginalno krvavi in je v hudih bolečinah. Dr. P jo pregleda in
presodi, da je imela bodisi spontani ali pa samosproženi splav.
Hitro opravi dilatacijo in kiretažo maternice, sestri pa naroči, naj
vpraša pacientko, če si lahko privošči ostati v bolnišnici, dokler
je ne bo varno odpustiti domov. Takoj ko v dnevno izmeno pride
dr. Q, gre dr. P domov, ne da bi se pogovoril s pacientko.
2. Dr. S postaja vse bolj nejevoljna zaradi bolnikov, ki pridejo k
njej bodisi pred ali po posvetu z drugim zdravnikom glede
istega stanja. Po njenem mnenju je to nepotrebno trošenje
zdravstvenih virov, ki ne koristi zdravju pacientov. Bolnikom
namerava povedati, da jih ne bo več zdravila, v kolikor bodo
zaradi istega obolenja še naprej obiskovali druge zdravnike.
Preko državnega zdravniškega združenja bo sprožila pobudo,
ki naj bi preprečila te oblike potrate zdravstvenih virov.
3. Dr. C, novoimenovani anestezist v mestni bolnišnici, je vznemirjen
nad obnašanjem starejšega kirurga v operacijski dvorani. Kirurg
operira na zastarel način, kar podaljšuje operacije in povzroča
več pooperativnih bolečin in daljši čas okrevanja. Poleg tega
pogosto pripoveduje surove šale o pacientih, kar očitno moti
sestre in inštrumentarke. Kot mlajši član osebja bi dr. C nerad
osebno kritiziral kirurga ali ga prijavil nadrejenim. Vendarle pa
čuti, da mora nekaj storiti za izboljšanje situacije.
8
9
Priročnikzdravniškeetike–Uvod
9
Priročnikzdravniškeetike–Uvod
4. Dr. R, splošno zdravnico v majhnem podeželskem mestu,
pogodbena raziskovalna organizacija povabi k sodelovanju
v klinični raziskavi novega nesteroidnega antirevmatičnega
zdravila (NSAID) proti osteoartritisu. Ponujen ji je denar za
vsakega pacienta, ki ga vključi v raziskavo. Predstavnik
pogodbene raziskovalne organizacije ji zagotovi, da je
raziskava prejela vsa potrebna soglasja, vključno s soglasjem
etične komisije. Dr. R dotlej še nikoli ni sodelovala v raziskavi
in je vesela te priložnosti, zlasti ob ponujenem plačilu. Ponudbo
sprejme brez nadaljnje poizvedbe o znanstvenih ali etičnih
vidikih raziskave.
Vsaka od teh študij primerov vabi k etičnemu premisleku. Sprožajo
vprašanja o zdravnikovem ravnanju in sprejemanju odločitev –
ne znanstvena ali tehnična vprašanja, kot na primer kako zdraviti
sladkorno bolezen ali kako izvesti dvojni obvod, temveč vprašanja
vrednot, pravic in odgovornosti. Zdravniki se srečujejo s takimi
vprašanji prav tako pogosto kot z vprašanji znanstvene ali tehnične
vrste.
V zdravniški praksi, ne glede na specialnost ali okolje, je na nekatera
vprašanja mnogo lažje odgovoriti kot na katera druga. Naravnati
enostaven zlom in zašiti enostavno raztrganino predstavlja majhen
izziv zdravnikom, ki so vajeni izvajati te posege. Na drugem
koncu spektra pa lahko obstaja velika negotovost ali nesoglasje
o zdravljenju nekaterih bolezni, tudi pogostih, kot sta tuberkuloza
ali hipertenzija. Podobno tudi vsa etična vprašanja v medicini niso
enako težavna. Nekaterim najdemo odgovor z lahkoto, predvsem
zato, ker obstaja dobro razvito soglasje o pravilnem načinu ravnanja
v tej situaciji (na primer, zdravnik naj pred vključitvijo pacienta
v raziskavo vedno prosi za pacientovo privolitev po pojasnilu).
Druga vprašanja so precej težja, predvsem tista, kjer še ni prišlo
do soglasja ali kjer ima vsaka od možnih odločitev tudi slabe strani
(na primer odločanje o razporeditvi nezadostnih zdravstvenih virov).
10
Kaj je torej etika in kako pomaga zdravnikom pri takšnih
vprašanjih? Preprosto povedano, etika je proučevanje morale –
skrbna in sistematična refleksija in analiza moralnih odločitev in
ravnanja, bodisi preteklega, sedanjega ali prihodnjega. Moralnost
je vrednostna dimenzija človeškega odločanja in ravnanja. Jezik
morale vsebuje samostalnike kot so pravice, odgovornosti in vrline
ter pridevnike kot dobro in slabo (ali zlo) in napačno, pravično in
nepravično. V skladu s temi definicijami je etika predvsem stvar
védenja, medtem ko je morala vprašanje početja. Njuna tesna
povezanost se kaže v skrbi etike glede zagotavljanja racionalnih
kriterijev za takšno ali drugačno odločanje ali ravnanje ljudi v
različnih situacijah.
Ker se etika nanaša na vse vidike
človeškega ravnanja in odločanja,
je to zelo široko in kompleksno
področje proučevanja z mnogimi
vejami ali poddelitvami. Bioetika
in biomedicinska etika sta dve
enakovredni oznaki za proučevanje
moralnih dilem v medicini in v
bioloških znanostih. Za razliko od zdravniške etike bioetika ne
zahteva sprejetja določenih tradicionalnih vrednot. Delimo jo na štiri
glavne dele: klinična etika, ki se ukvarja z dilemami pri obravnavi
bolnikov (glej 2. poglavje); raziskovalna etika, ki obravnava zaščito
oseb v medicinskih raziskavah (glej 5. poglavje); profesionalna
etika opisuje specifične naloge in odgovornosti zdravnika in
ostalih zdravstvenih delavcev (zdravniška etika je ena izmed oblik
profesionalne etike); in etika zdravstvene politike, ki obravnava
pripravo in interpretacijo zakonov in predpisov glede bioetičnih
dilem.
Poudarek tega priročnika je na zdravniški etiki, veji etike, ki se
ukvarja z moralnimi vprašanji v zdravniški praksi. Kot akademska
“…etika je proučevanje
morale – skrbna in
sistematična refleksija in
analiza moralnih odločitev
in ravnanja”
10
11
Priročnikzdravniškeetike–Uvod
11
Priročnikzdravniškeetike–Uvod
“Proučevanje etike
pripravi študente medicine
na prepoznavanje
zahtevnih situacij in
njihovo obravnavo na
razumen in načelen
način.”
disciplina je zdravniška etika razvila svoj specializiran besednjak,
ki vključuje mnoge izraze, izposojenime iz filozofije. Ta priročnik s
strani bralcev ne predpostavlja kakršnegakoli poznavanja filozofije,
zato so opredelitve ključnih izrazov podane že v besedilu.
ZAKAJ POUČEVATI ZDRAVNIŠKO ETIKO?
“Dokler je zdravnik izobražen in spreten v svojem poklicu, etika ni
pomembna.”
“Etike se učimo v družinah, ne v medicinskih šolah.”
“Zdravniškeetikesenaučimoskoziopazovanjeravnanjazdravnikov,
ne iz knjig ali iz predavanj.”
“Etika je pomembna, vendar je naš predmetnik že preveč natrpan in
tako ni prostora za poučevanje etike.”
To so nekateri izmed pogostejših razlogov za opustitev dodelitve
pomembne vloge etike v predmetniku medicinskih šol. Vsak izmed
njih je delno, a res le delno ustrezen. Vse več medicinskih šol na
svetu spoznava, da morajo svojim študentom zagotoviti čas in
sredstva za učenje etike. V to smer sta šole močno spodbudili tudi
Svetovno zdravniško združenje in Svetovna zveza za medicinsko
poučevanje (glej Dodatek C).
Pomen etike v medicinskem
poučevanju bo postal bolj očiten
skozi celoten priročnik. Če
povzamemo: etika je in vedno bo
bistvena sestavina zdravniške
prakse. Etični principi, kot so
spoštovanje ljudi, privolitev
pacienta in zaupnost, so osnova
odnosa med zdravnikom in
bolnikom. Uporaba teh načel pa je
12
lahko težavna, saj se zdravniki, pacienti, njihove družine in drugi
zdravstveni delavci ne strinjajo vedno o pravilnem ravnanju v
določeni situaciji. Proučevanje etike pripravi študente medicine na
prepoznavanje zahtevnih situacij in njihovo obravnavo na razumen
in načelen način. Etika je pomembna tudi pri stiku zdravnika z
družbo in s svojimi kolegi ter pri izvajanju medicinskih raziskav.
ZDRAVNIŠKA ETIKA, ODNOS DO
ZDRAVNIŠKEGA POKLICA, ČLOVEKOVE
PRAVICE IN ZAKONODAJA
Kot bomo videli v prvem poglavju, je bila etika sestavni del medicine
že vsaj od časa Hipokrata v petem stoletju pred našim štetjem.
Hipokrat, utemeljitelj zdravniške etike, je predstavil videnje medicine
kot poklica, v katerem zdravniki javno prisežejo, da bodo interesi
bolnikov pred njihovimi lastnimi interesi (glej tretje poglavje za
podrobno razlago). Ta tesen odnos med etiko in med poklicem lahko
zasledujemo v celotnem priročniku.
V novejšem času je na zdravniško etiko močno vplivalo razumevanje
človekovih pravic. V pluralističnem in multikulturnem svetu z več
različnimi moralnimi izhodišči lahko osnovno mednarodno soglasje
o človekovih pravicah ponudi temelj za zdravniško etiko, ki bo
sprejemljiva tudi onstran državnih in kulturnih meja. Zdravniki morajo
pogosto reševati medicinske probleme, ki so posledica kršenja
človekovih pravic, kot na primer prisilne preselitve in mučenja. Na
zdravnika močno vpliva razprava o zdravstveni oskrbi kot človekovi
pravici, kajti odgovor na to vprašanje v vsaki državi v veliki meri
določa, kdo bo imel dostop do zdravniške pomoči. Ta priročnik
bo skrbno osvetlil človekove pravice in njihov vpliv na zdravniško
delo. Zdravniška etika je prav tako tesno povezana s pravom.
Zakoni navajajo zahteve do zdravnikov glede etičnih vprašanj pri
oskrbi bolnikov in pri raziskovanju. Država, ki v izdaja pooblastila
za zdravniško delo, lahko v primeru etičnega prestopka zdravnika
13
Priročnikzdravniškeetike–Uvod
tudi kaznuje. Etika in zakonodaja pa
se vendarle povsem ne prekrivata.
Pogosto etika postavlja višje zahteve
kot zakon, včasih pa etika zahteva, da
zdravnik prekrši zakon, ki bi od njega
zahteval neetično ravnanje. Zakoni
se med posameznimi državami lahko
močno razlikujejo, etična načela pa
veljajo preko državnih meja. To je tudi
vzrok, da smo se v tem priročniku bolj
kot na zakonodajo osredotočili na
etiko.
“… pogosto etika
postavlja višje zahteve
kot zakon, včasih pa
etika zahteva, da zdravnik
prekrši zakon, ki bi od
njega zahteval neetično
ravnanje.”
14
SKLEPI
Medicina je tako znanost kot tudi umetnost. Znanost
obravnava to, kar lahko opazujemo in izmerimo.
Strokovno usposobljen zdravnik bo prepoznal znake
bolezni in ve, kako naj povrne zdravje. Znanstvena
medicina pa ima svoje meje, še posebej pri spoštovanju
individualnosti, kulture, vere, svobode, pravic in
odgovornosti. Umetnost medicine prinaša medicinsko
znanost in tehnologijo posamičnim bolnikom, družinam
in skupnostim, kjer niti dve nista enaki. Te razlike med
posamezniki, družinami in skupnostmi v veliki večini niso
razlike v fiziologiji. Pri prepoznavanju in upoštevanju
razlik ne moremo mimo umetnosti, kulture in družbenih
znanosti, skupaj z etiko. Še več: ti nemedicinski pogledi
bogatijo etiko in gledališka predstavitev klinične dileme
lahko bolje spodbudi etični razmislek kot običajna analiza
primera.
Ta priročnik ponuja le osnovni uvod v zdravniško etiko
in predstavlja nekatera osrednja etična vprašanja. Naš
namen je bil, da prikažemo potrebo po nenehnem
razmišljanju o etičnih dimezijah medicine in še posebej o
etičnih dilemah pri praktičnem zdravniškem delu. Popis
virov v dodatku B ponuja možnost, da bralec poglobi
svoje razumevanje teh vprašanj.
14
15
Priročnikzdravniškeetike–Uvod
15
Priročnikzdravniškeetike–Uvod
16
PRVO POGLAVJE –
GLAVNE ZNAČILNOSTI ZDRAVNIŠKE ETIKE
Dan v življenju francoskega zdravnika splošne medicine
© Gilles Fonlupt/Corbis
17
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
CILJI
Po tem poglavju naj bi znali:
· pojasniti, zakaj je etika pomembna za medicino
· opredeliti glavne vire zdravniške etike
· spoznati različne pristope k etičnemu odločanju, vključno s
svojim lastnim pristopomn.
18
KAJ JE TAKO POSEBNEGA V MEDICINI?
Skozi skoraj vso zapisano zgodovino in tako rekoč vsepovsod na
svetu je zdravniška dejavnost nekaj posebnega. Ljudje prihajajo
k zdravniku po pomoč zaradi najbolj perečih potreb – za olajšanje
bolečine in trpljenja in povrnitev zdravja in dobrega počutja.
Pacienti dovolijo zdravnikom, da jih pregledajo, se jih dotaknejo
in manipulirajo z vsakim delom njihovega telesa, tudi z najbolj
intimnimi. To storijo zato, ker svojim zdravnikom zaupajo, da to
počnejo v najboljšo korist svojih
pacientov.
Status zdravnika se razlikuje od
ene države do druge in tudi znotraj
posameznih držav. Na splošno se zdi,
da se slabša. Mnogi zdravniki menijo,
da jih ljudje danes ne spoštujejo več toliko kot nekoč. V nekaterih
državah je nadzor zdravstvenega varstva prešel od zdravnikov k
poklicnim menedžerjem in uradnikom, ki morda vidijo zdravnike kot
ovire in ne kot partnerje v zdravstvenih reformah. Pacienti, ki so
nekoč brez ugovora sprejemali zdravnikova navodila, dandanes
včasih želijo, da njihov zdravnik zagovarja svoja priporočila, če so
ta drugačna od nasvetov pri drugih zdravstvenih delavcih ali na
internetu. Nekatere postopke, ki so jih prej opravljali samo zdravniki,
zdaj izvajajo medicinski tehniki, medicinske sestre in bolničarji.
Kljub tem spremembam, ki so vplivale
na status zdravnikov, je medicina še
vedno poklic, ki ga bolniki potrebujejo
in visoko cenijo. Prav tako še
vedno privabi veliko število najbolj
nadarjenih, delavnih in predanih
študentov.
“Mnogi zdravniki menijo,
da jih ljudje danes ne
spoštujeja več toliko kot
nekoč”
“Za izpolnitev pričakovanj
bolnikov in študentov je
pomembno, da zdravniki
poznajo in izkazujejo
temeljne vrednote
vrednote medicine.”
19
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
Za izpolnitev pričakovanj bolnikov in študentov je pomembno, da
zdravniki poznajo in ponazarjajo temeljne vrednote medicine,
predvsem empatijo, strokovno usposobljenost in avtonomijo. Te
vrednote, skupaj s spoštovanjem osnovnih človekovih pravic, služijo
kot temelj zdravniške etike.
KAJ JE POSEBNEGA GLEDE ZDRAVNIŠKE
ETIKE?
Kljub temu, da empatija, strokovna usposobljenost in avtonomija
niso v izključni domeni medicine, od zdravnikov pričakujemo še
posebej visoko stopnjo upoštevanja teh vrednot.
Empatija – razumevanje in skrb za stisko druge osebe – je
bistvenega pomena za opravljanje zdravniške prakse. Za odpravo
pacientovih težav mora zdravnik ugotoviti prikrite vzroke simptomov,
ki jih doživlja bolnik in si mora želeti pomagati pacientu, da doseže
olajšanje. Bolniki se bolje odzivajo na zdravljenje, če občutijo, da
zdravnik njihove skrbi razume in jih obravnava celostno – in ne samo
njihovo bolezen.
Od zdravnikov pričakujemo in zahtevamo zelo visoko stopnjo
strokovne usposobljenosti. Nesposobnost lahko povzroči smrt
ali resno obolenje bolnika. Da zagotovijo usposobljenost,
morajo zdravniki skozi dolgo obdobje učenja. Glede na hiter
napredek medicinskega znanja postaja ohranjevanje strokovne
usposobljenosti nenehen izziv. Še več, ne gre samo za njihovo
znanstveno znanje in tehnične veščine, ki jih morajo ohranjati,
temveč tudi za njihovo etično znanje, spretnosti in pristope, saj se s
spremembami v medicinski praksi, družbenem in političnem okolju
porajajo nova etična vprašanja.
Avtonomijaalisamostojnoodločanjejetemeljnavrednotamedicine,
ki se je sčasoma najbolj spremenila. V preteklosti so posamezni
zdravniki uživali visoko stopnjo klinične avtonomije pri odločanju
20
o zdravljenju bolnikov. Zdravniki so lahko kolektivno in svobodno
določali standarde medicinskega izobraževanja in prakse. Kot
bomo videli v tem priročniku, vlade in drugi državni organi v mnogih
državah vplivajo na oba načina uveljavljanja zdravniške avtonomije
in uvajajo nadzor nad zdravniki. Kljub tem pritiskom zdravniki še
SVETOVNO ZDRAVNIŠKO ZDRUŽENJE
ŽENEVSKA ZAPRISEGA
V trenutku, ko stopam v zdravniški poklic, svečano
obljubljam
• da bom svoje življenje postavil v službo humanosti;
• da bom do svojih učiteljev ohranil vso dolžno hvaležnost
in spoštovanje;
• da bom svoj poklic opravljal vestno in dostojanstveno;
• najpomembnejša mi bo skrb za zdravje mojega pacienta;
• spoštoval bom skrivnosti, ki mi jih je zaupal, tudi po
njegovi smrti;
• z vsemi svojimi močmi bom ohranjal čast in plemenite
tradicije zdravniškega poklica;
• moji kolegi mi bodo sestre in bratje;
• pri izvajanju svoje dolžnosti do bolnika name ne bodo
vplivale nobene od naštetih okoliščin: starost, bolezen,
nemoč, vera, etnično poreklo, narodnost, spol, politična
pripadnost, rasa, spolna usmerjenost, razredna pripadnost
ali katerakoli druga osebna okoliščina;
• v največji meri bom spoštoval človeško življenje;
• niti pod grožnjo ne bom uporabil svojega medicinskega
znanja pri kršenju človekovih pravic in svoboščin.
To obljubljam svečano, svobodno, sklicujoč se na svojo
čast.
21
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
vedno visoko vrednotijo svojo klinično in strokovno avtonomijo in jo
poskušajo v največji možni meri ohraniti. Hkrati zdravniki povsod
po svetu sprejemajo pomen avtonomije bolnikov, kar pomeni, da
imajo bolniki odločilno besedo pri svoji obravnavi. V tem priročniku
bomo predstavili primere potencialnih konfliktov med zdravniško
avtonomijo in spoštovanjem avtonomije pacienta.
Poleg spoštovanja teh treh temeljnih vrednot se medicinska etika
razlikuje od vsesplošno veljavne etike po tem, da zdravnik nanjo
javno zapriseže, na primer po Ženevski prisegi Svetovnega
zdravniškega združenja in/ali po kodeksu. Zaprisege in kodeksi
se razlikujejo od ene države do druge in celo znotraj posameznih
držav, vendar pa imajo veliko skupnih značilnosti, vključno z
obljubami, da bodo zdravniki upoštevali interese svojih pacientov
pred svojimi lastnimi, da ne bodo izvajali diskriminacije pacientov na
podlagi rase, vere ali glede drugih osnovnih človekovih pravic, da
bodo varovali zaupnost pacientovih informacij in da bodo zagotovili
nujno oskrbo za vsakogar, ki jo potrebuje.
KDO ODLOČA, KAJ JE ETIČNO
Etika je pluralistična. Posamezniki se lahko ne strinjajo o tem,
kaj je prav in kaj narobe in tudi ko se, je to lahko zaradi različnih
razlogov. V nekaterih družbah je to nesoglasje normalno in dopušča
veliko mero svobode pri ravnanju posameznika, v kolikor ta ne krši
pravic ostalih. V bolj tradicionalnih družbah pa so etična navodila
ožja in obstaja večji družbeni pritisk, ki je včasih podprt z zakoni,
da posameznik ravna na točno določen način. V teh družbah imata
kultura in religija pogosto prevladujočo vlogo pri določanju etičnega
ravnanja.
Odgovor na vprašanje, kdo se odloči, kaj je na splošno etično za
ljudi, se torej razlikuje od ene družbe do druge in celo znotraj iste
družbe. V liberalnih družbah imajo posamezniki veliko svobode, da
22
se sami odločajo, kaj je etično, čeprav bodo nanje vseeno verjetno
vplivale njihove družine, prijatelji, vera, mediji in drugi zunanji
dejavniki. V bolj tradicionalnih družbah imajo družina, starešine,
verske avtoritete in politični voditelji pri določanju, kaj je etično,
običajno večjo vlogo kot posamezniki.
Kljub tem razlikam se zdi, da se večina ljudi strinja glede osnovnih
etičnih načel in temeljnih človekovih pravic, kakor so jih Združeni
narodi razglasili v Splošni deklaraciji človekovih pravic in so
bile zapisane v drugih široko sprejetih in potrjenih dokumentih.
Človekove pravice, ki so še posebej pomembne za medicinsko etiko,
vključujejo pravico do življenja, prepoved diskriminacije, mučenja in
krutega, nečloveškega ali ponižujočega ravnanja, svobodo mnenja
in izražanja, enakopravnost dostopa do javnih storitev v svoji državi
in do zdravniške oskrbe.
Do še pred kratkim je bil za zdravnike odgovor na vprašanje kdo
odloči, kaj je etično? nekoliko drugačen kot na splošno za ostale
ljudi. Skozi stoletja je medicinska stroka razvila lastne standarde za
ravnanje svojih članov. Ti standardi so zapisani v etičnih kodeksih
in poklicnih smernicah. Na globalni ravni je SZZ predstavilo široko
paleto etičnih stališč, ki določajo ravnanje zdravnikov ne glede na
to, kje živijo in delajo. V večini držav so bila zdravniška združenja
odgovorna za razvoj in uveljavljanje etičnih standardov. Od pristopa
države do medicinskega prava je odvisno, ali imajo ti standardi tudi
pravno zaslombo.
Privilegij zdravniškega poklica glede določanja lastnih etičnih
standardov ni bil nikoli absoluten. Primeri:
• Zdravniki morajo že od nekdaj slediti splošnim zakonom države
in so kaznovani zaradi delovanja proti tem zakonom.
• Nekatere zdravniške organizacije so pod močnim vplivom
verskih naukov in svojim članom nalagajo še dodatne obveznosti
23
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
“…pri sprejemanju
odločitev je koristno
vedeti, kaj bi storili drugi
zdravniki v podobnem
položaju.”
poleg tistih, ki že veljajo za vse zdravnike.
• V številnih državah imajo danes nezdravniki pomembno vlogo
pri določanju standardov in nadzoru dela zdravnikov.
Etične smernice zdravniških združenj so splošnejše narave in ne
morejo obravnavati vsake situacije, s katero se zdravniki lahko
srečajo v svoji praksi. V večini primerov se mora zdravnik o
pravilnem ravnanju odločiti sam, je
pa pri sprejemanju odločitev koristno
vedeti, kaj bi storili drugi zdravniki
v podobnem položaju. Zdravniški
etični kodeks in smernice odražajo
splošno soglasje o tem, kako naj bi
ukrepali zdravniki v določeni situaciji
in jih moramo upoštevati, razen kadar obstajajo utemeljeni razlogi
za drugačno ravnanje.
SE ZDRAVNIŠKA ETIKA SPREMINJA?
Brez dvoma lahko trdimo, da so se nekateri pogledi zdravniške
etike skozi leta spremenili. Do nedavnega je imel zdravnik pravico
in dolžnost odločanja o zdravljenju pacienta, pri čemer ni potreboval
bolnikovega soglasja. Na spremembe v odnosu med zdravnikom
in bolnikom kaže Deklaracija pacientovih pravic Svetovnega
zdravniškega združenja iz leta 2005, ki v uvodu poudarja: “V
odnosu med zdravnikom in njegovim pacientom ter širšo družbo
je prišlo do pomembnih sprememb. Zdravnik mora vedno ravnati
v skladu s svojo vestjo in v najboljšem interesu pacienta, hkrati
pa mora zagotoviti pacientovo avtonomijo in pravičnost.” Številni
posamezniki so mnenja, da o svojem zdravju v prvi vrsti odločajo
sami, naloga zdravnika pa je, da jim pri tem svetuje in jih vodi.
Čeprav ta poudarek, naj vsakdo skrbi sam zase še ni prevladujoč,
pa je takšno mnenje v zadnjih letih v porastu in kaže na nov odnos
24
med bolnikom in zdravnikom, ki slednjemu nalaga nove etične
obveznosti.
Do nedavnega je med zdravniki veljalo prepričanje, da za svoja
dejanja odgovarjajo le sebi, svojim kolegom in – za verujoče –
Bogu. Danes temu ni več tako, saj so se zgoraj navedenim pridružili
pacienti, bolnišnice, zdravstvene zavarovalnice, zdravniška
združenja, nadzorne ustanove ter sodišča. Kot bomo videli v tretjem
poglavju, lahko med njimi prihaja do nesoglasij. Zdravniška etika se
je spremenila tudi v drugih pogledih. Sodelovanje pri splavu je bilo
v zdravniških etičnih kodeksih do nedavnega prepovedano, danes
pa je pod določenimi pogoji v mnogih državah sprejemljivo. Medtem
ko je bil zdravnik nekoč odgovoren le za svoje posamezne paciente,
danes v splošnem velja, da mora upoštevati tudi potrebe družbe,
na primer pri razporejanju omejenih zdravstvenih virov (glej tretje
poglavje).
Napredek v znanosti in tehnologiji
zastavlja nova vprašanja, na katera
načela tradicionalne zdravniške
etike ne dajejo odgovorov. Postopki
umetne oploditve, genski inženiring,
zdravstvena informatika ter
tehnologije za podaljšanje in boljšo kvaliteto življenja zahtevajo
sodelovanje zdravnika. Vse imajo velik potencial, da pacientu
koristijo, po drugi strani pa lahko, odvisno od pravilnosti uporabe
v praksi, pacientu tudi škodujejo. Da bi pomagali zdravnikom pri
odločanju, ali in pod kakšnimi pogoji naj sploh sodelujejo pri teh
aktivnostih, bi se morala medicinska združenja poslužiti različnih
analitičnih metod, ne pa se preprosto opirati na obstoječi etični
kodeks.
Kljub očitnim spremembam v etičnem kodeksu se zdravniki širom
sveta strinjajo, da se morajo temeljne vrednote in etična načela v
“…različne odgovornosti
si lahko med seboj
nasprotujejo”
25
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
medicini ohraniti. Ljudje bodo vedno podvrženi boleznim, zato bo
potreba po sočutnih, dobro usposobljenih in samostojnih zdravnikih
vedno prisotna
ALI SE ZDRAVNIŠKA ETIKA RAZLIKUJE V
POSAMEZNIH DRŽAVAH?
Kakor se zaradi napredka v znanosti, tehnologiji na področju
medicine in razvoja v družbi skozi čas spreminja zdravniška etika,
se zaradi enakih razlogov razlikuje zdravniška etika v posameznih
državah. Mnenja o evtanaziji, na primer, se popolnoma razlikujejo
med različnimi zdravniškimi združenji. Nekatera evtanazijo
zavračajo, druga so glede nje nevtralna, najmanj eno – Kraljevo
medicinsko združenje Nizozemske pa jo pod določenimi pogoji
sprejema. Pojavljajo se tudi razlike v dostopnosti do zdravstvene
oskrbe: nekatera združenja podpirajo enakost vseh državljanov,
druga pa so pripravljena sprejeti velike razlike. V nekaterih državah
obstaja precejšnje zanimanje za etična vprašanja, ki jih prinaša
napredek v medicinskih tehnologijah, medtem ko se v državah,
ki nimajo dostopa do teh tehnologij, tovrstna etična vprašanja ne
pojavljajo. Razlike so tudi pri varovanju osebnih podatkov. Nekateri
zdravniki vedo, da jih država ne bo prisilila v neetično ravnanje, v
določenih državah pa se težko ravnajo po etičnih načelih, kadar gre,
na primer, za prekinitev pacientove zaupnosti ob zahtevah policije
ali vojske o poročanju sumljivih poškodb.
Čeprav se lahko razlike zdijo velike, so podobnosti precej opaznejše
in pomembnejše. Zdravniki po svetu imajo veliko skupnega, zato
v organizacijah, kot je Svetovno zdravniško združenje po navadi
dosežejo dogovor o spornih etičnih vprašanjih, čeprav je za dosego
soglasja pogosto potrebna dolgotrajna razprava. Temeljne vrednote
zdravniške etike, kot so sočutje, strokovna odličnost in samostojnost,
skupaj z izkušnjami in znanji na vseh področjih medicine in zdravstva
zagotavljajo dobro podlago za analizo etičnih vprašanj v medicini
26
“…SZZ si je zadalo
nalogo, da v zdravniški
etiki postavi splošne
standarde, ki bodo veljali
po vsem svetu”
in za doseganje rešitev, ki so v najboljšem interesu posameznih
pacientov, državljanov in javnega zdravstva v celoti.
VLOGA SVETOVNEGA ZDRAVNIŠKEGA
ZDRUŽENJA
Kot edina mednarodna organizacija, ki zastopa vse zdravnike
ne glede na njihovo narodnost in specializacijo, si je SZZ zadalo
nalogo, da v zdravniški etiki postavi splošne standarde, ki bodo
veljali po vsem svetu. Že od svojih začetkov delovanja v letu 1947
si SZZ prizadeva, da bi preprečila ponovitev neetičnih ravnanj
zdravnikov, kot so jim bili priča v nacistični Nemčiji in tudi drugod.
Prva naloga združenja je bila posodobitev Hipokratove prisege za
potrebe 20. stoletja. Kot rezultat je nastala Ženevska deklaracija,
ki je bila sprejeta leta 1948 na 2.
generalni skupščini. Kasneje je bila
večkrat spremenjena, nazadnje
v letu 2006. Druga naloga je bila
razvoj Mednarodnega kodeksa
zdravniške etike, ki je bil sprejet
na 3. skupščini leta 1949, nato
pa prenovljen v letih 1968, 1983
in 2006. Naslednja naloga je bila
razvijanje etičnih smernic glede raziskav na ljudeh. Smernice so
bile sprejete leta 1964 kot Helsinška deklaracija. Tudi ta dokument
prestaja redne revizije, nazadnje so ga posodobili v letu 2013.
Poleg temeljnih etičnih dokumentov je SZZ sprejelo stališča o več
kot sto različnih vprašanjih. Med njimi so vprašanja etične narave,
pa tudi socialno-medicinske teme ter stališča glede medicinskega
izobraževanja in zdravstvenega sistema. Vsako leto združenje na
generalni skupščini revidira nekatera že obstoječa stališča in doda
nova.
27
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
“Mednarodno soglasje o
spornih etičnih vprašanjih
ni lahka naloga”
KAKO SE SZZ ODLOČI, KAJ JE ETIČNO?
Mednarodno soglasje o spornih etičnih vprašanjih ni lahka
naloga niti znotraj relativno povezane skupine, kot so zdravniki.
SZZ zagotavlja, da njegove opredelitve glede etičnega ravnanja
odražajo soglasje in zato zahteva, da vsako novo ali spremenjeno
stališče na letni skupščini potrdi
večina 75% glasov. Predpogoji za
doseganje te stopnje soglasja so
široko posvetovanje o osnutkih
stališč, skrbno upoštevanje
pripomb, ki jih prejmejo Odbor za
etiko SZZ in občasno tudi posebej
imenovane delovne skupine,
ponovno oblikovanje stališč in pogosto še ponovljena posvetovanja.
Postopek je lahko dolgotrajen, odvisno od kompleksnosti vprašanja.
Ena izmed revizij Helsinške deklaracije se je na primer začela
zgodaj leta 1997, končana pa je bila šele v oktobru 2000. Še po tem
so ostala odprta nekatera vprašanja, ki so zahtevala nadaljnje delo
v skupinah, reševal jih je tudi odbor
za etiko.
Dobro zasnovan in dosledno
izpeljan postopek je ključnega
pomena, vendar ne zagotavlja
nujno dobrega izida. Pri odločanju,
kaj je etično, se SZZ naslanja na
dolgo tradicijo medicinske etike
in na že poprej sprejeta etična
stališča. Upošteva tudi druge
poglede na vprašanja, tako s strani
nacionalnih in mednarodnih organizacij, kot tudi posameznikov z
znanjem na področju etike. Pri nekaterih vprašanjih, kakršno je
obveščenost in privolitev bolnika, se SZZ strinja z mnenjem večine.
“Pri nekaterih vprašanjih
je potrebna podpora
etičnim stališčem
zdravnikov, ki so pogosto
v nasprotju s stališči
vlade, zdravstvenih
sistemov in komercialnih
podjetij.”
28
Pri vprašanjih, kot je varovanje zasebnih podatkov, je potrebna
podpora etičnim stališčem zdravnikov, ki so pogosto v nasprotju
s stališči izvršne oblasti, zdravstvenih sistemov in komercialnih
podjetij. Pri reševanju etičnih vprašanj SZZ najvišjo prioriteto daje
posameznemu pacientu ali osebi v klinični raziskavi. Pri izrekanju
Ženevske prisege zdravnik obljubi: “Najpomembnejša mi bo skrb
za zdravje mojega pacienta.” V Helsinški deklaraciji pa je zapisano,
da je “primarni namen medicinskih raziskav pridobivanje novega
znanja, vendar pri doseganju tega cilja nikoli ne smemo kršiti pravic
posamezne osebe v raziskavi.”
KAKO SE POSAMEZNIK ODLOČI, KAJ JE
ETIČNO?
Za posamezne zdravnike in študente medicine zdravniška etika ne
predstavlja zgolj upoštevanja priporočil Svetovnega zdravniškega
združenja ali drugih zdravniških organizacij. Ta priporočila so po
naravi navadno bolj splošna in posamezniki morajo odločiti, ali so v
sprotni situaciji tudi ustrezna. Nadalje se v zdravniški praksi pojavi
veliko etičnih vprašanj, za katere zdravniška združenja nimajo
navodil. Končno je vsak posameznik sam odgovoren za lastno
etično odločanje in ravnanje.
Etične dileme, kot smo jih prikazali tudi v primerih na začetku
tega priročnika, lahko rešujemo na različne načine. V grobem
pristope delimo v dve kategoriji: neracionalne in racionalne. Pri tem
neracionalen pristop ne pomeni iracionalnega, pač pa ga moramo
ločiti od sistematične in premišljene presoje pri odločanju..
Neracionalni pristopi:
• Poslušnost je pogost način etičnega odločanja, zlasti pri otrocih
in tistih, ki delajo znotraj avtoritativnih struktur (npr. vojska,
policija, nekatere verske organizacije, veliko podjetij). Moralno
je slediti pravilom ali predpisom tistih, ki imajo oblast, ne glede
29
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
“Končno je vsak
posameznik sam
odgovoren za lastno
etično odločanje in
ravnanje.”
na strinjanje ali nestrinjanje z njimi.
• Posnemanje je podobno poslušnosti v smislu podreditve
presoje ene osebe presoji nekoga drugega, v tem primeru
vzornika. Moralno je slediti zgledu vzornika. Tako se bodoči
zdravniki morda najpogosteje učijo zdravniške etike, pri čemer
je vzor izkušenejši zdravnik specialist, metoda učenja pa
opazovanje ter prevzemanje prikazanih
vrednot.
• Občutek ali želja je subjektiven
pristop k moralnemu odločanju in
obnašanju. Prav je tisto, kar nekdo čuti,
da je prav oziroma kar sledi njegovemu
hrepenenju; narobe je tisto, kar čuti,
da je narobe oziroma ga razočara.
Moralnost je odvisna od posameznika in lahko niha od ene do
druge osebe ter tudi pri isti osebi skozi čas.
• Intuicija je takojšnje dojemanje pravilnega ravnanja v neki
situaciji. Tako kot občutek je popolnoma subjektivna, vendar se
od njega razlikuje, ker izhaja iz razuma, ne pa iz hotenja, zato se
do neke mere približa racionalnim pristopom etičnega odločanja.
Kljub temu pa intuicija ni ne sistematska ne premišljena, ampak
jo vodi hipen vpogled. Podobno kot občutek lahko tudi intuicija
niha od ene do druge osebe in pri isti osebi v različnih časovnih
obdobjih.
• Navada je učinkovita metoda moralnega odločanja, saj pri njej
ni potrebe po obnavljanju sistematičnega procesa odločanja ob
vsakem podobnem moralnem vprašanju. Poznamo slabe (npr.
laganje) in dobre navade (npr. iskrenost). Pri tem lahko situacije,
ki se zdijo podobne, zahtevajo bistveno različne odločitve.
Četudi je navada uporabna, se nanjo ni moč popolnoma zanesti.
30
Racionalni pristopi:
Ko proučuje moralnost, etika priznava, da prevladujejo neracionalni
načini odločanja in obnašanja. Kljub temu se etika v prvi vrsti
ukvarja z racionalnimi pristopi. Štirje taki pristopi so deontologija,
konsekvencializem, etika načel in etika vrlin:
• Deontološka etika se ukvarja z iskanjem osnovnih pravil,
ki bi lahko služila kot temelj za moralne odločitve. Primer
takšnega pravila je: “Z vsemi ljudmi ravnaj enako.” V temelju je
deontologija lahko religiozna (npr. prepričanje, da smo vsi pred
Bogom enaki) ali nereligiozna (npr. ljudje smo genetsko skoraj
popolnoma enaki). V konkretnih primerih pa se pri uporabi pravil
pogosto ne strinjamo, kaj pravila zahtevajo (npr. ali pravilo proti
uboju človeka prepoveduje splav ali smrtno kazen).
• Konsekvencializem opira etičnost odločanja na analizo možnih
posledic oziroma rezultatov, ki jih lahko imajo različna dejanja
ali odločitve. Pravilno ravnanje je tisto, ki prinese najboljše
izide. Seveda pa se vsi ne bodo strinjali že pri tem, kaj najboljši
izidi sploh so. Ena najbolj znanih oblik konsekvencializma,
utilitarizem, postavlja kot glavno načelo korist in jo utemeljuje
kot “delati tako, da ima največ ljudi v povprečju največjo korist.”
Druge oblike konsekvencializma v zdravstvu za izhodišče
uporabljajo stroškovno učinkovitost in kvaliteto življenja,
merjeno v enotah QALY (quality-adjusted life-years, kakovosti
prilagojena leta življenja) in DALY (disability-adjusted life-years,
nezmožnosti prilagojena leta življenja). Običajno so podporniki
konsekvencializma mnenja, da principi niso uporabni, saj jih je
težko prepoznati in uporabiti, sploh pa po njihovem mnenju ne
upoštevajo bistva moralnega odločanja – končnih izidov. Takšno
razmišljanje pa vodi v prepričanje, da “cilj posvečuje sredstva,”
ko lahko žrtvujemo pravice posameznika v prid družbenemu
cilju.
31
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
• Etika načel uporablja etična načela ali principe kot temelj
za moralno odločanje. Po teh načelih v posameznih primerih
oziroma situacijah izpelje priporočilo za ravnanje in pri tem
upošteva tako pravila kot posledice. Ta miselnost je imela
velik vpliv v nedavnih etičnih razpravah, predvsem v ZDA.
V zdravstveni praksi so nadvse pomembni štirje principi –
avtonomija, dobrodelnost, neškodovanje in pravičnost. Principi
igrajo v racionalnem odločanju pomembno vlogo, izbor teh štirih
in njihova razvrstitev po prioriteti z avtonomijo na čelu pa je
odsev zahodne svobodomiselne kulture in ni nujno univerzalna.
Ta štiri načela si v določenih situacijah lahko tudi nasprotujejo,
zato potrebujemo kriterije ali postopke za razrešitev takšnih
konfliktov.
• Etika vrlin se ne osredotoča toliko na samo odločanje, ampak
bolj na značaj tistih, ki se odločajo, kar se kaže v njihovem
ravnanju. Vrlina je znak moralne odličnosti. Kot smo že omenili,
je sočutje vrlina, ki je za zdravnika še posebej pomembna. Druge
so še poštenje, obzirnost in predanost. Za zdravnike s temi
lastnostmi je verjetneje, da se bodo dobro odločali in primerno
ravnali. Pogosto pa tudi vrli posamezniki niso prepričani, kako
ravnati v določenih situacijah in se lahko odločajo tudi napačno.
Nobeden od teh štirih ali katerih drugih pristopov ni bil vsesplošno
sprejet. Kakor se posamezniki med seboj razlikujejo po izboru
neracionalnega pristopa odločanja, tako se razlikujejo tudi po izboru
racionalnega pristopa. To lahko razložimo z dejstvom, da ima vsak
svoje dobre in slabe strani, zato je morda je najprimernejši način
racionalnega etičnega odločanja kombinacija vseh štirih pristopov.
Takšen način bi resno upošteval pravila (deontološka etika) in
principe (etika načel), ki so v danem primeru najustreznejši in jim
skušal slediti v največji možni meri. Prav tako bi upošteval verjetne
posledice (konsekvencializem) posameznih možnih odločitev.
Nazadnje bi priporočal kar najbolj vzorno ravnanje tistega, ki se
32
odloča (etika vrlin). Takšen proces bi vključeval naslednje korake:
1. Ugotôvi, ali je obravnavano vprašanje etične narave.
2. Posvetuj se s strokovnimi viri, kot so etični kodeksi
zdravniških združenj in spoštovanimi kolegi, da boš
videl, kako se zdravniki na splošno spopadajo s takšnimi
vprašanji.
3. Za vsako od možnosti oceni, kako se ujema s posameznimi
principi in vrednotami ter kakšne so njene posledice.
4. Pogovori se o predlagani rešitvi z vsemi, na katere bo
vplivala.
5. Odloči se in ukrepaj, pri tem pa ostani pozoren do vseh, ki
so v zadevo vpleteni.
6. Oceni odločitev in bodi pripravljen v bodoče ravnati
drugače.
33
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
ZAKLJUČEK
To poglavje bralca pripravi na nadaljevanje. Pri
obravnavanju specifičnih problemov v zdravniški etiki si
je vredno zapomniti, da so se skozi zgodovino zdravniki
soočali z mnogimi podobnimi vprašanji in da so lahko
še danes njihove izkušnje in znanje zelo dragoceni.
Svetovno zdravniško združenje in druge zdravniške
organizacije ohranjajo to tradicijo in nudijo zdravnikom
koristne nasvete. Kljub večinskemu soglasju o etičnih
načelih pa se posamezni zdravniki ne strinjajo o ravnanju
v specifičnih primerih. Poleg tega je lahko pogled
zdravnika precej drugačen od pogleda pacientov in drugih
zdravstvenih sodelavcev. Pri prvem koraku razreševanja
etičnih konfliktov je pomembno, da zdravniki razumejo
različne pristope etičnega odločanja, vključno svojega
lastnega, in pristope drugih ljudi, s katerimi vstopajo
v odnose. Tako bodo najlažje ugotovili najboljši način
ravnanja in drugim pojasnili svoje odločitve.
34
DRUGO POGLAVJE –
ZDRAVNIKI IN PACIENTI
Sočuten zdravnik
© Jose Luis Pelaez, Inc./CORBIS
35
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–ZdravnikiinpacientiCILJI
Po tem poglavju naj bi znali:
· utemeljiti, zakaj si vsi pacienti zaslužijo spoštovanje in
enakopravno obravnavo;
· prepoznati ključne elemente podajanja informacije bolnikom
in njihovega soglasja;
· pojasniti način odločanja za paciente, ki se sami ne morejo
odločiti;
· utemeljiti načelo zaupnosti in prepoznati legitimne izjeme
glede zaupnosti;
· prepoznati ključne etične probleme, ki se dotikajo začetka in
konca življenja;
· povzeti argumente za in proti izvajanju evtanazije/pomoči pri
samomoru ter razlike med tema dejanjema in med paliativno
nego in opustitvijo zdravljenja.
36
KAJ JE POSEBNEGA V ODNOSU MED
ZDRAVNIKOM IN PACIENTOM?
Odnos med zdravnikom in pacientom je temelj izvajanja medicine in
stemtudizdravniškeetike.Kotsmožeomenili,Ženevskadeklaracija
od zdravnika zahteva: “Zdravje mojega pacienta bo moja prva skrb”,
Mednarodni kodeks zdravniške etike pa določa: “Zdravnik je dolžan
svojemu pacientu popolno zvestobo in vsa znanstvena sredstva, ki
so mu na voljo.” V prvem poglavju smo videli, da je paternalistično
dojemanje odnosa med zdravnikom in pacientom, v katerem
je zdravnik sprejel vse odločitve glede pacienta, v zadnjih letih
nesprejemljivo tako v etičnem kot v pravnem pogledu. Ker pa mnogi
bolniki ne morejo ali ne želijo sprejemati odločitev glede poteka
zdravljenja, je avtonomija pacienta velikokrat problematična. Enako
težavni so drugi temelji tega odnosa, kot je zdravnikova dolžnost
ŠTUDIJA PRIMERA #1
Dr. P, izkušen in sposoben kirurg, je tik pred koncem
nočnega dežurstva v srednje veliki bolnišnici. V bolnico
pride mlada ženska v spremstvu matere, ki medicinski
sestri pove, da mora poskrbeti za ostale otroke, in takoj
odide. Mlada pacientka vaginalno krvavi in je v hudih
bolečinah. Dr. P jo pregleda in presodi, da je imela
bodisi spontani ali pa samo-sproženi splav. Hitro opravi
dilatacijo in kiretažo maternice, sestri pa naroči, naj
vpraša pacientko, če si lahko privošči ostati v bolnišnici,
dokler je ne bo varno odpustiti domov. Takoj ko v dnevno
izmeno pride Dr. Q, gre Dr. P domov, ne da bi se pogovoril
s pacientko..
37
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
“Zdravje mojega pacienta
bo moja prva skrb.”
glede zaupnosti v dobi računalniške medicinske dokumentacije in
dolžnosti ohranjanja življenja ob zahtevah po pospešitvi smrti.
To poglavje bo obdelalo šest posebej
težavnih za zdravnike v vsakodnevni
praksi: spoštovanje in enakovredna
obravnava; komunikacija in privolitev;
odločanje pri pacientih, nezmožnih
odločitve; zaupnost; problemi povezani
z začetkom življenja; dileme ob koncu življenja.
SPOŠTOVANJE IN ENAKOPRAVNA OBRAVNAVA
Prepričanje, da so vsa človeška bitja vredna spoštovanja in enake
obravnave, je relativno novo. V večini družb nespoštljivo in neenako
tretiranje posameznikov in skupin ni bilo nič posebnega. Tako se
je suženjstvo v evropskih kolonijah in v ZDA ohranilo do 19.
stoletja, v nekaterih delih sveta pa obstaja še danes. Institucionalna
diskriminacija in neenako obravnavanje nebelcev je bilo še nedavno
v veljavi v državah, kot je Južna Afrika. Ženske so v večini držav
še vedno deležne manjšega spoštovanja in neenake obravnave.
Diskriminacija na osnovi starosti, invalidnosti ali spolne usmerjenosti
je pogosta. Jasno je torej, da mišljenje, po katerem si vsi ljudje
zaslužijo enako obravnavo, še ni splošno sprejeto.
Postopen in še zmerom prisoten preobrat k prepričanju v
enakovrednost se je pričel v 17. in 18. stoletju v Evropi in
Severni Ameriki. Vodili sta ga dve nasprotujoči si ideologiji: nova
interpretacija krščanske vere in protikrščanski racionalizem. Prvi
je navdahnil ameriško revolucijo in listino temeljnih pravic (Bill of
Rigths), drugi pa francosko revolucijo in z njo povezan politični
napredek. Pod vplivom teh dveh gibanj se je demokracija počasi
ustalila in začela širiti po svetu. Osnovana je bila na prepričanju v
politično enakopravnost vseh moških (precej kasneje tudi žensk) in
38
posledični pravici do odločanja o tem, kdo jim vlada.
V 20. stoletju je prišlo do občutnega napredka pri razumevanju
enakopravnosti in človekovih pravic. Eno izmed prvih dejanj
novonastale Organizacije združenih narodov je bil sprejem Splošne
deklaracije človekovih pravic (1948), ki v prvem členu navaja:
“Vsi ljudje se rodijo svobodni in so enaki v dostojanstvu in pravicah.”
Mnogi drugi mednarodni in državni organi so sprejeli dokumente
o človekovih pravicah, bodisi za vse ljudi ali pa za prebivalce
posamezne države ali določene skupine (pravice otrok, pacientove
pravice, pravice potrošnikov itd). Ustanovili so številne organizacije
za njihovo promocijo, vendar v marsikateri državi človekovih pravic
še ne spoštujejo.
Zdravniki niso imeli vedno enakega pogleda na enakost in pravice
pacientov. Ženevska deklaracija zdravnikom zapoveduje, da ne
smejo dopustiti, da bi “na dolžnosti do pacienta vplivala bolnikova
starost, bolezen ali nemoč, veroizpoved, etično poreklo, spol,
nacionalnost, politična pripadnosta, rasa, spolna usmerjenost,
razredna pripadnosti ali katerakoli druga okoliščina.” Hkrati pa so
zdravniki zahtevali pravico do zavrnitve sprejema pacienta, z izjemo
nujnegastanja.Zakonitirazlogizazavrnitevzajemajoprezasedenost
ter neustrezno kvalifikacijo ali specializacijo. Kadar pa sme zdravnik
tudi brez pojasnila odkloniti bolnika, lahko izvaja diskriminacijo,
ne da bi bil za to odgovoren. Zdravnika pred kršenjem človekovih
pravic bolj kot zakon ali disciplinski nadzor zavezuje njegova vest.
Tudi če zdravniki pri sprejemu spoštujejo enakost pacientov, lahko
kršijo načela spoštovanja in enakosti skozi odnos in obravnavo
pacientov. Opis primera na začetku poglavja ponazarja ta problem.
Kot smo omenili v prvem poglavju, je sočutje ena izmed osrednjih
vrednot medicine in je bistveni element dobrega terapevtskega
odnosa. Sočutje temelji na spoštovanju pacientovega dostojanstva
in vrednot, ki se nadaljuje v priznavanje in odzivanje na pacientovo
ranljivost v času bolezni in/ali invalidnosti. Če pacienti zaznajo
39
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
“…ob prekinitvi odnosa s
pacientom naj bo zdravnik
pripravljen upravičiti svojo
odločitev tako sebi kot pa-
cientu in, če je primerno,
tudi tretji osebi”
sočutje zdravnika, je bolj verjetno, da bodo zdravniku zaupali in to
zaupanje lahko pripomore k uspešnosti zdravljenja.
Spoštovanje pacienta od zdravnika zahteva, da ga ne izpostavlja
nepotrebnemu tveganju med zdravljenjem. V zadnjih letih je varnost
pacienta postala poglavitna skrb medicinske stroke in institucij.
Študije so pokazale, da je veliko pacientov doletela škoda ali
celo smrt zaradi pomanjkljive skrbi pri procesih za omejitev okužb
(vključno z umivanjem rok), medicinski dokumentaciji, razumljivosti
oznak na zdravilih ter varnosti zdravil, injekcij in operativnih posegov.
Svetovno zdravniško združenje v Deklaraciji o varnosti pacientov
zdravnike poziva, da ‘gredo preko profesionalnih mej zdravstva in
sodelujejo z vsemi relevantnimi osebami, vključno s pacienti, da se
sistemsko sprejme proaktivni pristop k varnosti pacientov.’
Zaupanje, ki je ključno v odnosu
med zdravnikom in pacientom,
v splošnem razumemo kot
zahtevo, naj zdravniki ne zapustijo
pacientov, za katere skrbijo.
Mednarodni kodeks zdravniške
etike SZZ določa le en razlog
za prekinitev razmerja zdravnik
in pacient – če pacient zahteva
drugega zdravnika z drugačnimi
sposobnostmi. “Zdravnik dolguje
svojim pacientom popolno zvestobo in
vso dosegljivo strokovno pomoč.” Kadar koli pregled ali zdravljenje
presega njegove sposobnosti, se mora zdravnik posvetovati z
zdravnikom z zahtevanimi sposobnostmi ali pa pacienta k njemu
napotiti. Vendar obstaja več razlogov, zaradi katerih bi zdravnik
želel prekiniti razmerj s pacientom, na primer zdravnikova preselitev,
upokojitev, pacientovo zavračanje ali nezmožnost plačevanja
40
zdravniških storitev, odpor do pacienta ali obratno, pacientovo
neupoštevanje navodil, itd. Razlogi so lahko upravičeni, lahko pa
so tudi neskladni z etično podlago. Ob razmišljanju o tem dejanju
naj zdravnik prouči etični kodeks in ostale relevantne dokumente
ter previdno razmotri tudi lastne motive. Ob prekinitvi odnosa s
pacientom naj bo zdravnik pripravljen upravičiti svojo odločitev tako
sebi kot pacientu in, če je primerno, tudi tretji osebi. Če je motiv
legitimen, naj zdravnik pomaga pacientu najti primernega drugega
zdravnika, če to ni mogoče, pa naj pacienta pravočasno opozori, da
si lahko pacient sam najde nadomestno zdravniško oskrbo. Če je
motiv neupravičen, na primer rasni predsodek, naj zdravnik prične s
postopnim reševanjem te težave.
Mnogi zdravniki, posebej tisti v javnem sektorju, večinoma nimajo
na voljo izbire med pacienti. Nekateri pacienti so nasilni in ogrožajo
zdravnikovo varnost, druge pa zaradi antisocialnega vedenja lahko
opišemo kot zelo naporne. So takšni pacienti zapravili pravico
do spoštovanja in enakopravne obravnave, ali pa od zdravnika
pričakujemo dodatne, celo herojske napore, da vzpostavi in
vzdržuje terapevtsko razmerje? Pri takih pacientih mora zdravnik
najti ravnotežje med odgovornostjo do lastne varnosti, do varnosti
in počutja osebja ter med obveznostmi do pacientov. Če mu to ne
uspe, lahko bolnika preda v nadaljnjo skrb drugemu zdravniku.
Še en izziv pri spoštovanju in enakopravni obravnavi za vse paciente
se pojavlja pri oskrbi kužnih pacientov. Tu mislimo predvsem na
okužene s HIV/AIDS, ne le zato, ker gre za življenje ogrožujočo
bolezen, ampak ker je pogosto povezana s družbenimi predsodki.
Vendar obstaja dosti drugih resnih okužb in nekatere se prenesejo
na zdravstvene delavce lažje kot HIV. Nekateri zdravniki zaradi
možnosti prenosa okužbe oklevajo pri izvedbi invazivnih posegov
pri kužnih pacientih. Medicinski etični kodeks pa glede zdravnikove
dolžnosti do enakopravne obravnave ne dela izjem pri kužnih
pacientih. Izjava SZZ HIV/AIDS in zdravniški poklic se glasi:
41
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
“Osebe, ki zbolijo za AIDS
potrebujejo profesionalno
in sočutno zdravljenje”
Diskriminacija proti bolnikom, okuženimi s HIV/AIDS, mora
popolnoma izginiti iz zdravniške prakse. Vse osebe, okužene ali
prizadete s HIV/AIDS, so upravičene do primerne preventive,
podpore, zdravljenja in oskrbe s sočutjem in spoštovanjem
do človekovega dostojanstva. Ni
etično, da bi zdravnik zgolj zaradi
seropozitivnosti zavrnil zdravljenje
pacienta, katerega stanje je v okviru
njegoveusposobljenosti.Zdravnik,ki
ni sposoben za ustrezno obravnavo,
naj uredi napotitev pacientov s HIV/
AIDS k zdravnikom ali ustanovam, ki
so za to usposobljeni. Dokler ali če to ni možno, mora zdravnik
poskrbeti za pacienta po svojih najboljših močeh.
Intimna narava odnosa med zdravnikom in pacientom lahko vodi do
spolne privlačnosti. Osnovno pravilo tradicionalne medicinske etike
je, da se je potrebno taki privlačnosti upreti. Hipokratova prisega
vključuje naslednji obljubo: ‘’V sleherno hišo, kamor me bodo klicali,
bom stopil samo zaradi koristi bolnikov ter se bom vzdrževal vsake
zavestne in pogubne krivice, posebno pa spolnega občevanja z
ženskami in moškimi osebami, svobodnimi in sužnji.’’ V zadnjih letih
je več zdravniških organizacij ponovno poudarilo prepoved spolnih
odnosov med zdravniki in njihovimi pacienti. Še danes veljajo enaki
razlogi kot v Hipokratovih časih pred 2500 leti. Pacienti so ranljivi in
zaupajo zdravniku, da bo z njimi ravnal dobro. Morda si ne upajo
zavrniti zdravnikovih spolnih želja v strahu, da bo to ogrozilo njihovo
zdravljenje. Poleg tega lahko čustvena vpletenost s pacientom
neprimerno vpliva na zdravnikovo klinično presojo.
Ta zadnji razlog, zdravnikova čustvena vpletenost, se nanaša tudi
na zdravljenje lastnih družinskih članov, kar močno odsvetujejo
v več kodeksih zdravniške etike. Kot pri drugih načelih v etičnih
kodeksih, je tudi tu veliko odvisno od okoliščin. Kot primer omenimo
42
zdravnika, ki dela sam v oddaljenem kraju in mora zdravstveno
oskrbeti družinske člane, še posebej v nujnih situacijah.
SPORAZUMEVANJE IN PRIVOLITEV
Soglasje dobro poučenega bolnika (“privolitev po pojasnilu”) je eden
izmed osrednjih konceptov sodobne zdravniške etike. Pacientovo
pravico odločanja o lastnem zdravljenju določajo zakonske in
etične določbe po celem svetu. Deklaracija o pravicah pacienta
Svetovnega zdravniškega združenja pravi:
Pacient ima pravico do samoodločanja in prostega odločanja
glede sebe. Mentalno sposoben odrasli ima pravico dati ali pa
zavrniti soglasje za katerikoli diagnostični postopek ali terapijo.
Pacient ima pravico do informacij, potrebnih za sprejetje
odločitve. Pacient bi moral jasno razumeti namen preiskave
ali terapije, kaj bi pomenili rezultati in kakšne bi bile posledice
zavrnitve soglasja.
Za privolitev po pojasnilu je nujna dobra komunikacija med
zdravnikom in pacientom. V časih medicinskega paternalizma je
bila komunikacija relativno enostavna; vsebovala je le zdravnikova
navodila pacientu, da se prilagodi določenemu zdravljenju.
Dandanes sporazumevanje zahteva od zdravnikov več truda.
Pacienti morajo dobiti vse informacije, ki so potrebne za njihove
odločitve. To pomeni razlago zapletenih medicinskih diagnoz,
prognoz in terapevtskih režimov v jeziku, ki je dovolj enostaven, da
pacienti razumejo vse možnosti zdravljenja, skupaj s prednostmi
in slabostmi vsake posamezne možnosti ter odgovore na vsa
pacientova vprašanja. Zdravnik naj se potrudi, da bo razumel
razloge za pacientovo odločitev. Dobre komunikacijske spretnosti
večini niso prirojene; potrebno jih je razviti z zavestnim trudom in
rednim preverjanjem.
Glavni oviri za dobro komunikacijo predstavljata jezik in kultura. Če
43
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
“Pacienti, sposobni spre-
jemanja odločitve, imajo
pravico zavrniti zdrav-
ljenje, četudi to pomeni
invalidnost ali smrt.”
zdravnik in pacient ne govorita istega jezika, je potreben tolmač. Na
žalost marsikje kvalificiranega prevajalca ni in je zdravnik primoran
poiskati najprimernejšo razpoložljivo osebo. Kultura, ki je širši pojem
od jezika, prinaša dodatne komunikacijske ovire. Zaradi kulturnih
razlik v dojemanju narave in vzrokov bolezni morda pacienti ne
razumejo diagnoze in možnosti zdravljenja, ki jih ponuja zdravnik.
V takih primerih naj zdravnik naredi vse, da preveri pacientovo
razumevanje bolezni in zdravljenja ter sporoča svoje predloge
pacientu po najboljši moči.
Če je zdravnik uspešno posredoval pacientu vse informacije, ki jih
mora in želi vedeti o diagnozi, prognozi in možnostih zdravljenja,
je pacient pripravljen, da sprejme odločitev o nadaljnjih korakih.
Izraz privolitev pomenisprejetje zdravljenja, hkrati pa se koncept
privolitve po pojasnilu enakovredno nanaša na zavrnitev zdravljenja
ali na izbiro med alternativnimi terapijami. Pacienti, sposobni
sprejemanja odločitve, imajo pravico zavrniti zdravljenje, četudi to
pomeni invalidnost ali smrt.
Dokazzaprivolitevjelahkoizpovedanalipredpostavljen.Izpovedana
privolitev je podana ustno ali pisno. Privolitev je predpostavljena, ko
pacient pokaže pripravljenost za določen postopek ali zdravljenje.
Primer: privolitev za venepunkcijo
je predpostavljena z iztegnjeno,
ponujeno roko. Za zdravljenje, ki
predstavlja tveganje ali vsebuje
večje neugodje, je nujno pridobiti
izpovedano privolitev.
Pri zahtevi po privolitvi po pojasnilu
za prištevne paciente obstajata dve izjemI:
• Situacije, v katerih pacienti prostovoljno predajo možnost
odločanjazdravnikualitretjiosebi.Zaradikompleksnostiprimera
ali zaradi pacientovega popolnega zaupanja v zdravnikovo
44
presojo pacient lahko pove zdravniku: “Naredi, kot misliš, da je
najbolje.”‘ Zdravnik naj se ne odzove prehitro na take zahteve,
ampak naj bolniku predstavi osnovne informacije o možnostih
zdravljenja in ga spodbudi, da sam sprejme odločitev. Če kljub
temu pacient vztraja pri tem, da odloči zdravnik, naj ta ravna v
skladu z najboljšimi interesi pacienta.
• Primeri,kobirazkritjeinformaciješkodilopacientu.Vtehprimerih
je uveljavljen tradicionalni koncept terapevtskega privilegija. Ta
dovoljuje zdravniku, da zadrži zdravstvene informacije, katerih
razkritje bi vodilo do resne fizične, psihološke ali čustvene
škode za pacienta. Kot primer navajamo domnevo, da bi pacient
ob diagnozi neozdravljive bolezni verjetno storil samomor. Ta
privilegij je lahko vir resnih zlorab in zdravniki naj bi se ga
poslužili le v izjemnih okoliščinah. Izhajajo naj iz pričakovanja,
da so vsi pacienti sposobni soočenja z dejstvi in naj prihranijo
prikrivanje le za primere, ko so prepričani, da bo prišlo do večje
škode pri razkritju resnice kot prikrivanju.
V nekaterih družbah je splošno sprejeto, da zdravnikova dolžnost
informiranja pacienta ne zajema diagnoz neozdravljivih bolezni.
Menijo, da bi taka informacija pacienta spravila v obup in mu zelo
poslabšalapreostaledniživljenjavprimerjavizupanjemvozdravitev.
Po svetu ni malo družinskih članov pacientov, ki zdravnika prosijo,
da ne pove pacientom, da umirajo. Zdravniki morajo upoštevati tako
družbene kot osebne dejavnike ob sporočanju slabe novice, posebej
o prihajajoči smrti. Kljub temu pa postaja pacientova pravica do
privolitve po pojasnilu vedno širše sprejeta in zdravnikova primarna
dolžnost je uveljavitev te pravice.
Vzporedno z naraščajočim dojemanjem zdravstvene nege kot
potrošnega izdelka in pacientov kot potrošnikov, pacienti in njihove
družine neredko zahtevajo dostop do zdravstvenih storitev, ki
se zdravnikom ne zdijo primerne. Primeri segajo od zahteve po
45
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
“Zdravnik ni dolžan
pacientu ponuditi
nesmiselnega ali nekorist-
nega zdravljenja”
antibiotikih pri virusni okužbi do intenzivne terapije pri možgansko
mrtvih pacientih in do obetavnih, a nepreverjenih zdravil ali
operativnih posegov. Nekateri pacienti zahtevajo ‘pravico’ do
katerekoli medicinske storitve, ki jim bo po njihovem koristila in
pogosto zdravniki prehitro popustijo, četudi so prepričani, da
določena storitev ne bo v ničemer koristila pacientovemu stanju.
Ta problem je pereč posebej tam, kjer so sredstva omejena ter
nesmiselna ali nekoristna terapija enega pacienta pomeni, da drugi
ostane brez zdravljenja
Kako naj razumemo nesmiselno ali nekoristno ravnanje? V
nekaterih primerih zdravnik lahko presodi, da je zdravljenje
medicinsko brezplodno ali nekoristno, ker ne predstavlja nobenega
razumnega upanja okrevanja ali izboljšanja ali ker je pacient
trajno nezmožen izkusiti korist. V drugih primerih je uporabnost in
korist zdravljenja določena le preko pacientove subjektivne ocene
splošnega počutja. Splošno pravilo je, da naj bo pacient vključen v
določanje smiselnosti zdravljenja. V izjemnih primerih taka diskusija
ni v pacientovem najboljšem interesu. Zdravnik ni dolžan pacientu
ponuditi nesmiselnega ali nekoristnega zdravljenja.
Načelo privolitve po pojasnilu vključuje pacientovo pravico do
izbire med možnostmi zdravljenja, ki jih je predstavil zdravnik. V
etiki, pravu in javni politiki ni soglasja o tem, do katere mere imajo
pacienti in njihove družine pravico do
storitev, ki jih zdravnik ne priporoča.
Dokler to področje ni urejeno s strani
vlad, ponudnikov zdravstvenega
zavarovanja in/ali strokovnih
organizacij, so se posamezni zdravniki
primorani sami odločiti, kako bodo
pristopili k zahtevam po neprimernem
zdravljenju. Take zahteve naj zavrnejo, če so prepričani, da bo
zdravljenje storilo več škode kot koristi. Svobodno naj tudi zavrnejo
46
“Ali imajo pacienti pravico
do storitev, ki jim jih
zdravnik ni priporočil?”
verjetno nekoristno zdravljenje, četudi
ni škodljivo, čeprav pri tem ne smemo
pozabiti na učinek placeba. Kadar so
problem omejena sredstva, naj na
to opozorijo tiste, ki so zadolženi za
dodeljevanje sredstev.
ODLOČANJE V PRIMERU PACIENTA,
NEZMOŽNEGA ODLOČANJA
Mnogi bolniki ne morejo sami sprejemati odločitev. To so na
primer mlajši otroci, posamezniki s psihiatričnimi in nevrološkimi
boleznimi ter tisti, ki so začasno nezavestni ali komatozni. Ti
pacienti potrebujejo ljudi, ki bodo sprejemali odločitve namesto
njih, bodisi da je to njihov zdravnik ali katera druga oseba. Ob izbiri
pacientovega zastopnika in o kriterijih za nadomestno odločanje se
lahko pojavi več etičnih vprašanj.
Ko je prevladoval medicinski paternalizem, je bil zdravnik primerna
izbira za odločanje o obravnavi nezmožnega pacienta. Zdravniki so
se lahko posvetovali z družinskimi člani o možnostih zdravljenja,
vendar je bila končna odločitev vedno zdravnikova. Ta pravica se
je v mnogih državah začela počasi izgubljati, ko so pacienti pridobili
možnost imenovati svojega zastopnika za primer, da bodo nezmožni
odločanja. Nekatere države celo navajajo primerne zastopnike v
prioritetnem redu (na primer mož/žena, odrasli otroci, brat/sestra…).
V teh primerih ima zdravnik možnost odločanja namesto pacienta le
v primerih, ko zastopnika ni mogoče najti, kar se velikokrat zgodi v
urgentnih situacijah. Deklaracija o pravicah pacienta Svetovnega
zdravniškega združenja navaja zdravnikovo odločanje takole:
Če je pacient nezavesten ali drugače nezmožen izraziti svojo
voljo, moramo pridobiti privolitev zakonitega zastopnika,
kadar je to mogoče. Če zastopnik ni dosegljiv, pacient pa je v
47
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
življenjski nevarnosti, se lahko privolitev pacienta predvideva,
razen če ni očitno in na osnovi pacientovih prejšnjih izražanj
nedvoumno, da bi medicinsko intervencijo zavrnil.
Težave nastanejo, kadar se pojavijo nestrinjanja glede zdravljenja
med več zakonitimi zastopniki (na primer družinskimi člani), ali kadar
zakoniti zastopniki sprejmejo odločitev, ki po zdravnikovem mnenju
ni najboljša za pacienta. V prvem primeru lahko zdravnik posreduje
kot mediator, če spor še vedno ostaja, pa ga lahko reši tako, da
odločanje prevzame najstarejši član ali da odloči glasovanje. V
drugem primeru, pri hujšem sporu med zastopnikom in zdravnikom,
pa Deklaracija o pravicah pacienta pravi: “Če pacientov zastopnik
zahteva zdravljenje, ki po zdravnikovem mnenju ni v najboljšem
interesu pacienta, naj zdravnik spodbija odločitev po pravni ali drugi
poti.”
Načela in postopki posredovanja informacij bolniku, ki so bili
predstavljeni v prejšnjem poglavju, se nanašajo tudi na zastopnikovo
odločanje. Zdravniki imajo isto pojasnilo dolžnost kot do pacienta
tudi do zastopnika. To vključuje pojasnjevanje zahtevnih medicinskih
diagnoz, prognoz in režimov zdravljenja v enostavnem jeziku, ki
zagotavlja, da zastopnik razume vse možnosti zdravljenja, vključno
s prednostmi in slabostmi vsakega od njih. Zdravnik je dolžan
odgovoriti tudi na vsa morebitna vprašanja ter biti razumevajoč do
vseh odločitev, ki jih sprejme zastopnik in do razlogov, ki so pripeljali
do te odločitve.
Glavni dejavnik pri odločitvi o zdravljenju so pacientove želje, če
so te znane. Želje so lahko zapisane v vnaprejšnjem navodilu ali
pa so bile ustno sporočene zastopniku, zdravniku ali drugemu
članu zdravstvene ekipe. Kadar želje pacienta niso znane, morajo
biti odločitve zdravljenja sprejete v dobrobit pacienta, upoštevajoč:
(a) pacientovo diagnozo in prognozo; (b) poznane pacientove
vrednote; (c) informacije, pridobljene od pacientovih bližnjih oseb;
48
“Glede na njegovo
razumevanje mora biti pa-
cient v odločanje vpleten v
največji možni meri”
(č) pacientovo kulturo in religijo, ki lahko vplivata na odločitev o
zdravljenju. Ta pristop je manj zanesljiv od bolnikovih vnaprejšnjih
navodil, vendar pa pomaga zastopniku pri sklepanju, kako bi se v
luči drugih bolnikovih življenjskih odločitev bolnik odločil v trenutni
situaciji.
Sposobnost odločanja je zelo težko oceniti, še posebej pri mladih
ljudeh ter tistih, ki so jim akutne ali kronične bolezni omejile zmožnost
premisleka. Oseba je lahko zmožna odločati o nekaterih okoliščinah
svojega življenja, o drugih pa ne;
zmožnost je prav tako lahko nestalna
– pacient je lahko bister in orientiran
v določenem času dneva, v drugem
pa ne. Čeprav je takšna oseba pravno
gledano lahko nezmožna odločanja,
naj bodo njene želje upoštevane, ko
se sprejemajo odločitve. Deklaracija
o pravicah pacienta o tem pravi: “Če je
pacient mladoleten ali drugače nezmožen odločanja, je v nekaterih
pravnih ureditvah potrebna privolitev zakonitega zastopnika. Kljub
temu mora biti glede na njegovo razumevanje pacient v odločanje
vpleten v največji možni meri.”
Zaradi slabega zdravstvenega stanja se pacienti pogosto ne
morejo razumno odločati. Še vedno pa lahko zavračajo medicinski
poseg, kot je na primer vzpostavitev intravenskega hranjenja. V teh
primerih moramo zavrnitev vzeti skrajno resno ter jo upoštevati pri
nadaljnjem načrtovanju zdravljenja.
Posebej težke etične dileme so ob psihiatričnih in nevroloških
pacientih,kipredstavljajonevarnostsamisebialidrugim.Donajvečje
možne mere moramo spoštovati njihove pravice, še posebej pravico
do svobode. Kljub temu morajo biti včasih prisilno hospitalizirani, da
ne bi škodovali sebi ali drugim. Razlikovati moramo med prisilno
49
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
“V določenih okoliščinah
ni neetično razkrivanje
osebnih podatkov.”
hospitalizacijo in prisilnim zdravljenjem. Nekateri varuhi pacientovih
pravic zagovarjajo možnost zavrnitve zdravljenja pri teh pacientih,
tudi če to pomeni prisilno hospitalizacijo. Razumen razlog zavrnitve
zdravljenja je lahko negativna izkušnja z zdravili v preteklosti, na
primer resni stranski učinki psihotropnih zdravil. Ko zdravnik za
takega bolnika odloča kot njegov zastopnik, mora tudi oceniti, ali
takšen pacient res sebi in drugim predstavlja nevarnost in ne le
nevšečnost. Prav tako je potrebno poizvedeti o pacientovih željah
glede zdravljenja in o vzrokih za njegovo izbiro, čeprav je ni mogoče
vedno izpolniti.
ZAUPNOST
Že od Hipokratovih časov je zaupnost pacientovih podatkov eden
izmed temeljev zdravniške etike. Hipokratova zaprisega pravi, “da
bom molčal o vsem, kar bom pri izvrševanju prakse ali tudi izven
nje videl ali slišal o življenju in vedenju ljudi in česar ne gre obešati
na veliki zvon, ker sem mnenja, da je take reči treba ohraniti zase
kot skrivnost”. Zaprisega, in tudi nekatere
novejše različice, ne dopuščajo izjem
pri zaupnosti. Vendar pa nekateri
drugi kodeksi zavračajo absolutistični
pristop k zaupnosti. Mednarodni
kodeks zdravniške etike SZZ navaja:
“Etično je razkriti zaupne podatke,
kadar pacient to dovoljuje ali kadar
obstaja resna in neposredna nevarnost za
bolnika ali za druge in to nevarnost lahko odstranimo le s prekršitvijo
zasebnosti”. Spoznanje, da je kršitev zaupnosti včasih upravičena,
pa zahteva, da si podrobneje osvetlimo osnove načela zaupnosti.
Pomen, ki ga dajemo zaupnosti, ima tri vire: avtonomijo, spoštovanje
do drugih in zaupanje. Avtonomija je z zaupnostjo povezava preko
50
razumevanja, da osebne informacije pripadajo posamezniku in jih ni
dovoljeno razkriti drugim brez njegovega soglasja. Ko posameznik
razkrije osebne informacije drugemu, na primer zdravniku ali sestri,
ali kadar se informacije razkrijejo ob rezultatih medicinskih testov,
so seznanjeni vezani k zaupnosti, dokler jim prizadeti ne dovoli
drugače.
Zaupnost je pomembna tudi zato, ker si osebe zaslužijo spoštovanje.
Pomemben način izkazovanja spoštovanja je varovanje njihove
zasebnosti. V zdravstvenem okolju je zasebnost večkrat ogrožena,
vendar je to le razlog več, da se preprečijo dodatni nepotrebni vdori v
zasebno življenje posameznika. Ker se posamezniki tudi razlikujejo
v svoji želji po zasebnosti, ne moremo predvidevati, da si vsi želijo
biti obravnavani tako, kot bi si želeli biti mi. Posebej pozorni moramo
biti, katere informacije želi pacient razkriti in katere obdržati zase.
Zaupanje je bistveni del razmerja med zdravnikom in bolnikom. Da
bi bili deležni zdravstvene oskrbe, morajo pacienti osebne podatke
– podatke, za katere ne bi želeli, da jih poznajo tudi drugi – razkriti
zdravniku in drugim, ki so lahko popolni tujci. Prepričani morajo
biti, da zdravstveni delavci spoštujejo etične in pravne standarde
zaupnosti in da se na njihovo spoštovanje zaupnosti lahko zanesejo.
Brez zagotovila zaupnosti lahko pacienti pomembnih informacij ne
razkrijejo, to pa lahko ovira učinkovitost zdravstvene obravnave ali
doseganje ciljev s področja javnega zdravja.
Deklaracija o pravicah pacienta SZZ takole povzema pacientovo
pravico do zaupnosti:
• Vse informacije o pacientovem zdravju, zdravstvenem
stanju, diagnozi, prognozi, zdravljenju in druge informacije
zasebne narave morajo ostati zaupne, tudi po smrti
pacienta. Izjemoma lahko potomci dostopajo do informacij,
ki se dotikajo tveganja za njihovo lastno zdravje.
• Zaupne informacije so lahko razkrite le s privolitvijo
51
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
pacienta ali na pravni osnovi. Če pacient ni dal izrecnega
dovoljenja, so informacije lahko razkrite le tistim med
ostalimi zdravstvenimi delavci, ki to morajo vedeti …
• Vsi podatki, ki bi lahko razkrili identiteto pacienta,
morajo biti varovani. Varovanje mora biti prilagojeno
načinu shranjevanja podatkov. Na enak način morajo biti
zavarovani tudi biološki vzorci.
Kot navaja ta deklaracija, obstajajo določene izjeme glede ohranitve
zaupnosti. Nekatere izmed teh so relativno neproblematične,
medtem ko druge lahko predstavljajo zdravnikom zelo težke etične
dileme.
Rutinskekršitvezaupnostisepojavljajopogostovvečinizdravstvenih
ustanov. Mnogi posamezniki – zdravniki, medicinske sestre,
laboratorijski tehniki, študenti, itd. – zahtevajo dostop do pacientovih
zdravstvenih kartotek, da lahko zagotovijo ustrezno oskrbo pacienta,
študentje pa se na ta način učijo medicinske prakse. Kadar pacienti
govorijo drugačen jezik kot njihovo zdravstveno osebje, je potreben
prevajalec za zagotovitev lažje komunikacije. V primerih, kadar
pacient sam ni zmožen odločati o svojem zdravstvenem stanju, je
potrebno o stanju pacienta obvestiti druge posameznike, da lahko ti
sprejemajo odločitve v njihovem imenu in skrbijo za njih. Zdravniki
rutinsko obveščajo družinske člane o vzrokih smrti pri preminuli
osebi. Tovrstne kršitve zaupnosti so po navadi utemeljene, vendar
naj se uporabljajo kolikor se da v omejenem obsegu. Prav tako je
potrebno osebo, ki smo ji posredovali zaupne informacije poučiti, da
teh informacij ne sme posredovati naprej več kot je to potrebno za
pacientovo ali svojčevo dobrobit. Kadar je le možno, bi morali biti
pacienti obveščeni o takšnih kršitvah.
Eden izmed splošno sprejetih razlogov za kršitev zaupnosti je
izpolnitev zakonskih zahtev. Številne države imajo na primer zakone,
ki zapovedujejo poročanje o pacientih, ki imajo določene bolezni,
52
“…zdravniki morajo
kritično oceniti vsako
zakonsko zahtevo o
kršitvi zaupnosti ter sami
presoditi, ali je kršitev
zaupnosti upravičena,
preden to storijo.”
ki niso zmožni voziti, ter tistih, ki so osumljeni zlorabe otrok. Tako
morajo zdravniki poznati zakonske zahteve o razkritju pacientovih
podatkov. Vendar so zakonske zahteve lahko v nasprotju s
spoštovanjem človekovih pravic, ki so osnova medicinske etike.
Zdravniki morajo zato kritično oceniti vsako zakonsko zahtevo
o kršitvi zaupnosti ter sami presoditi, ali je kršitev zaupnosti
upravičena, preden to storijo.
Če so zdravniki prepričani, da je potrebno izpolniti zakonsko
zahtevo o razkritju pacientovih zdravstvenih podatkov, je zaželeno,
da se o nujnosti razkritja podatkov
s pacientom pogovorijo in si tako
pridobijo njegovo sodelovanje. Tako
je na primer zaželeno, da bi pacient,
ki je osumljen zlorabe otrok, ob
prisotnosti zdravnika sam podal
prijavo odgovornim organom za
varstvo otrok, ali pa da bi zdravnik
pridobil soglasje pacienta, preden
bi obvestil odgovorne organe. Pri
takšnem pristopu bo sodelovanje z bolnikom v bodoče lažje. Če
pa pacient ni pripravljen sodelovati in zdravnik utemeljeno sumi,
da bi vsakršno odlašanje obvestitve organov resno ogrozilo otroka,
mora zdravnik takoj obvestiti organe za varstvo otrok ter naknadno
obvestiti pacienta, da je to storil.
Poleg kršitev zaupnosti, ki jih nalaga izpolnitev zakonskih zahtev,
imajo zdravniki včasih tudi etično dolžnost, da razkrijejo zaupne
zdravstvene podatke pacienta osebam, ki so lahko ogrožene in v
neposredni nevarnosti zaradi pacientovega zdravstvenega stanja.
Do razkritja so zdravniki upravičeni, kadar na primer pacient pove
psihiatru, da namerava poškodovati drugo osebo ali kadar je
zdravnik prepričan, da namerava HIV pozitiven bolnik nadaljevati
z nezaščitenimi spolnimi odnosi s svojim zakonskim partnerjem ali
53
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
z drugimi partnerji.
Kadar ta ni zakonsko zahtevana, so pogoji za prekršitev zaupnosti
utemeljeni z domnevo, da bi bila pričakovana škoda v primeru
varovanja podatkov neposredna, resna (ter nepopravljiva),
neizogibna brez nepooblaščenega razkritja ter večja kakor škoda, ki
bi jo lahko povzročilo razkritje zdravstvenih podatkov. Pri določanju
razmerja med posameznimi oškodovanji mora zdravnik oceniti
ter primerjati resnost škode ter verjetnost njenega pojava. Kadar
zdravnik ostaja v dvomu, je primerno, da o tem poišče strokovni
nasvet.
V primeru zdravnikove presoje, da je nepooblaščeno razkritje
podatkov upravičeno, mora sprejeti dve nadaljnji odločitvi. Koga naj
obvesti? Koliko naj razkrije? Načeloma naj bi razkritje vsebovalo le
tiste informacije, ki so nujne za preprečitev morebitne škode ter naj
bi se posredovalo le tistim osebam, ki potrebujejo te informacije za
preprečitev škode. Pri tem mora zdravnik sprejeti razumne ukrepe,
s katerimi minimalizira povzročeno škodo ter zamero s strani
pacienta, ki se lahko pojavi zaradi razkritja podatkov. Zdravnik naj
obvesti pacienta, da namerava zaradi lastne varnosti pacienta ter
morebitnih potencialnih žrtev kršiti zaupnost razkritja podatkov. Če
je le mogoče, naj ob tem pridobi pacientovo sodelovanje.
V primeru HIV pozitivnega pacienta razkritje podatkov zakonskemu
partnerju ali trenutnemu spolnemu partnerju ni neetično, ampak
je celo upravičeno, kadar pacient o tem ne želi sam obvestiti
neposredno ogroženih partnerjev. Za takšno razkritje podatkov
morajo biti izpolnjeni vsi izmed naštetih pogojev: pacientov
partner je neposredno ogrožen z infekcijo s HIV in nima nobenih
drugih možnosti za ugotovitev ogroženosti; pacient je odklonil, da
bi o svojemu stanju obvestil svojega spolnega partnerja; pacient
je zavrnil ponudbo zdravnika, da bi v njegovem imenu obvestil
spolnega partnerja; zdravnik je obvestil pacienta o svoji nameri
54
razkritja podatkov njegovemu partnerju.
Zdravstvena oskrba osumljenih ter obtoženih kriminalcev predstavlja
poseben izziv pri ohranjanju zaupnosti. Čeprav imajo pacienti v
priporu omejeno neodvisnost, se morajo zdravniki potruditi, da te
paciente obravnavajo enako kakor vse ostale. Posebej se morajo
potruditi, da varujejo pacientovo zaupnost s tem, da ne razkrivajo
podatkov o zdravstvenem stanju pacienta nadrejenim v zaporu, ne
da bi v to privolil pacient.
VPRAŠANJA OB PRIČETKU ŽIVLJENJA
Mnoge izmed največjih dilem v medicinski etiki se nanašajo na
pričetek človeškega življenja. Zaradi omejenega obsega priročnika
teh dilem tukaj ne moremo podrobno obravnavati, vendar je zelo
pomembno, da jih navedemo in prepoznamo kot bistveno etične.
Vse te dileme so že obsežno obravnavala zdravniška združenja,
etični ter vladni svetovalni organi, v mnogih državah pa so sprejeli
tudi posebne zakone, predpise ter smernice.
• KONTRACEPCIJA – čeprav v zadnjem času narašča
mednarodno zavedanje o pravicah žensk glede nadzora
njihove plodnosti, vključno s preprečevanjem neželenih
nosečnosti, se zdravniki še vedno srečujejo s težkimi
etičnimi dilemami, kot so prošnje za predpis kontraceptivov
mladoletnicam ter obrazložitev tveganj pri različnih
metodah kontracepcije.
• OPLODITEV Z BIOMEDICINSKO POMOČJO – za
pare (in posameznice), ki niso zmožni zanositi po
naravni poti, obstaja več različnih tehnik oploditve z
biomedicinsko pomočjo. Umetno oploditev, oploditev in
vitro ter implantacijo oz. prenos zarodka izvajajo v večjih
zdravstvenih ustanovah. Alternativno možnost predstavlja
tudi donositev otroka s pomočjo nadomestne matere. Pri
55
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
vseh navedenih postopkih naletimo na etična vprašanja
tako pri ocenjevanju posamičnih primerov kot tudi pri
sprejemljivosti na nivoju družbe. Svetovno zdravniško
združenje v Stališču do oploditve z biomedicinsko
pomočjo iz leta 2006 navaja, da “čeprav lahko dosežemo
soglasje glede določenih vprašanj, obstajajo temeljne
razlike v mnenjih, ki jih ni mogoče preseči.” V izjavi so tako
prepoznana področja strinjanja, hkrati pa so poudarjena
vprašanja, pri katerih soglasja ni mogoče doseči.
• PRENATALNO GENETSKO PRESEJANJE – z genetskimi
presejalnimi testi lahko ugotovimo, ali ima zarodek ali fetus
katero izmed določenih genetskih nepravilnosti, prav tako
lahko ugotovimo spol otroka. Glede na rezultate testa lahko
sprejmemo odločitev o prekinitvi nosečnosti. Zdravniki
morajo presoditi, kdaj in komu ponuditi genetsko presejanje
in kako obrazložiti rezultate.
• SPLAV – že dolgo velja za eno izmed najbolj razdvajajočih
dilem medicinske etike, tako za zdravnike kot za javnost in
za organe oblasti. V Izjavi o terapevtskem splavu SZZ
prepoznava deljenost mnenj in prepričanj ter zaključuje, da
“je to stvar posameznikovega prepričanja in vesti in da je to
potrebno spoštovati.”
• EKSTREMNO OGROŽENI NOVOROJENČKI – zaradi
ekstremne nezrelosti ali prirojenih nepravilnosti imajo
nekateri nedonošenčki zelo slabo napoved za preživetje.
Pogosto smo pred težko odločitvijo, ali naj poskusimo
podaljšati življenje takšnih novorojenčkov ali jim pustimo
umreti.
• RAZISKOVANJE – sem spada priprava novih embrijev
ali uporaba ‘rezervnih’ embrijev (ki niso bili uporabljeni
pri oploditvi) za namene pridobitve matičnih celic za
56
potencialno terapevtsko uporabo, za testiranje novih tehnik
oploditve in za raziskave na fetusih.
VPRAŠANJA OB KONCU ŽIVLJENJA
Dileme ob koncu življenja so zelo obsežne in segajo od poskusov
podaljševanja življenja umirajočih pacientov s pomočjo visoko
eksperimentalnih načinov, kot je na primer vsaditev živalskih
organov, pa do prizadevanj predčasnega končanja življenja s
pomočjo evtanazije ter zdravniške pomoči pri samomoru. Med
temi skrajnostmi pa je mnogo polemik glede uporabe ali opustitve
zdravljenja, ki bi lahko podaljšalo življenje, glede oskrbe terminalno
bolnih pacientov ter glede uporabe vnaprejšnjih navodil. Dve
vprašanji zaslužita posebno pozornost: evtanazija ter zdravniška
pomoč pri samomoru.
• EVTANAZIJA pomeni zavedno in namerno izvedbo dejanja,
ki je očitno namenjeno za končanje življenja druge osebe in
vključuje sledeče elemente: pacient je prištevna, informirana
oseba z neozdravljivo boleznijo, ki je sama prostovoljno
zaprosila za končanje svojega življenja; oseba, ki izvaja
evtanazijo, pozna pacientovo stanje in njegovo željo po
končanju življenja ter izvede evtanazijo s primarnim namenom
končati življenje te osebe; dejanje evtanazije izvede s sočutjem
in brez osebnega okoriščanja.
• POMOČ PRI SAMOMORU pomeni zavedno in namerno
posredovanje znanja in/ali sredstev za izvršitev samomora
pri pacientu ter vključuje svetovanje glede smrtnih odmerkov
zdravil, predpis takšnih odmerkov ali posredovanje zdravil.
Evtanazijo in zdravniško pomoč pri samomoru pogosto obravnavajo
kot etično enakopravni dejanji, čeprav obstaja med njima očitna
razlika v izvedbi, v zakonodajah nekaterih držav pa tudi v pravni
opredelitvi.
57
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
Glede na definicije moramo evtanazijo ter samomor z zdravniško
pomočjo razlikovati od opustitve ali prekinitve neprimernega,
nesmiselnega ali neželenega zdravljenja ter od sočutne paliativne
oskrbe, četudi bi navedeni postopki pripomogli k skrajšanju življenja.
Vzrok zahtevam za prekinitev življenja s pomočjo evtanazije ali
pomoči pri samomoru so bolečine ali trpljenje, ki je s stališča bolnika
neznosno: raje bi umrli, kot pa živeli v takšnih okoliščinah. Mnogi
pacienti menijo, da imajo pravico umreti, če si to želijo in prav tako
menijo, da imajo pravico do pomoči pri končanju življenja. Pri tem
naj bi bili zdravniki najbolj primerni za končanje življenja, saj s svojim
znanjem in z dostopom do ustreznih zdravil lahko poskrbijo za hitro
in nebolečo smrt.
Zdravniki so upravičeno zadržani pri izvajanju evtanazije in pomoči
pri samomoru, četudi je to želja pacienta, saj je to proti zakonom
večine držav ter je prepovedano v večini zdravniških etičnih
kodeksih. Ta prepoved je del Hipokratove prisege in jo je SZZ leta
2005 ponovno poudarila v “Stališču o pomoči pri samomoru” in v
“Deklaraciji o evtanaziji”. Slednji dokument navaja:
Evtanazija, ki je dejanje namernega končanja bolnikovega
življenja, četudi na bolnikovo lastno zahtevo ali zahtevo bližnjih
sorodnikov, je neetična. To ne preprečuje zdravniku, da ne
bi spoštoval bolnikove želje po naravnem procesu smrti v
zadnjem obdobju bolezni.
Zavrnitev evtanazije ali pomoči pri samomoru ne pomeni, da
zdravnik ne more ničesar storiti za bolnika z življenje ogrožujočo
napredovalo boleznijo, za katero zdravljenje z namenom ozdravitve
ni primerno. Beneška deklaracija o neozdravljivih boleznih (SZZ,
2006) in Deklaracija o zdravniški oskrbi ob koncu življenja (SZZ,
2011) dajeta smernice za pomoč takšnim bolnikom, še posebej s
sredstvi paliativne oskrbe. V zadnjih letih smo priča velikemu
58
“Tudi ko vzročno zdrav-
ljenje ni več primerno,
zdravniki ne smejo za-
pustiti umirajočih bol-
nikov, ampak jim morajo
še naprej nuditi sočutno
oskrbo.”
napredku paliativne medicine pri lajšanju bolečin in trpljenja ter
izboljšanju kvalitete življenja. Paliativna oskrba je primerna za
bolnike vseh starosti, od otrok z rakom do starostnikov, ki se bližajo
koncu življenja. Nadzorovanje bolečine je en vidik paliativne oskrbe,
ki mu moramo nameniti več pozornosti. Zdravniki, ki skrbijo za
umirajoče bolnike, bi morali poskrbeti, da imajo ustrezne veščine s
tega področja in možnost posvetov s specialisti paliativne oskrbe.
Tudi ko vzročno zdravljenje ni več primerno, zdravniki ne smejo
zapustiti umirajočih bolnikov, ampak jim morajo še naprej nuditi
sočutno oskrbo.
Bližanje smrti predstavlja mnogo
drugih etičnih izzivov za bolnike,
za skrbnike, ki namesto bolnikov
sprejemajo odločitve in za zdravnike.
Možnost podaljševanja življenja z
zdravili, oživljanji, radiološkimi posegi
in intenzivno nego zahteva odločitve
o tem, kdaj začeti to zdravljenje in
kdaj ga končati, če ni uspeha.
Kot smo že povedali pri komunikaciji in soglasju, imajo opravilno
sposobni bolniki pravico zavrniti kakršnokoli zdravljenje, četudi bi
se ta zavrnitev končala z njihovo smrtjo. Posamezniki se močno
razlikujejo v svojem odnosu do umiranja in smrti. Nekateri bi naredili
vse, da bi podaljšali svoje življenje, ne glede na bolečino in trpljenje.
Drugi sprejemajo smrt in zavračajo tudi enostavne ukrepe, ki bi jih
obdržali pri življenju, kot so antibiotiki pri bakterijski pljučnici. Potem
ko se zdravnik potrudi in poda pacientu informacije o možnem
zdravljenju in možnostih za uspeh, mora spoštovati bolnikovo
odločitev o začetku ali nadaljevanju katerega koli zdravljenja.
Še večje težave predstavljajo vprašanja ob koncu življenja za
bolnike, ki odločitve niso sposobni sami sprejeti. Če je bolnik jasno
59
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
vnaprej izrazil svoje želje z navodili, bo odločitev lažja, čeprav so
takšna navodila pogosto zelo nejasna in moramo pri njihovi razlagi
upoštevati bolnikovo trenutno stanje. Če bolnik ni jasno izrazil svoje
želje, mora skrbnik glede odločitve o zdravljenju uporabiti drug
kriterij in slediti najboljšemu interesu bolnika.
60
NAZAJ K PRIMERU
Glede na analizo odnosa med zdravnikom in bolnikom,
predstavljenim v tem poglavju, je bil postopek dr. P
pomanjkljiv v več pogledih: (1) KOMUNIKACIJA – ni
se niti poskušal pogovarjati z bolnico o vzroku njenega
stanja, o možnostih zdravljenja ali o njenih možnosti, da
bi okrevala v bolnišnici; (2) PRIVOLITEV – ni pridobil
njenega soglasja za zdravljenje; (3) SOČUTJE – njegovo
ravnanje je kazalo na pomanjkanje sočutja zaradi njenih
hudih težav. Morda je bilo njegovo kirurško zdravljenje
visoko kompetentno in morda je bil utrujen ob koncu
dolgega delavnika, a to ne opraviči pomanjkljivosti v
etičnem ravnanju.
61
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinpacienti
62
TRETJE POGLLAVJE –
ZDRAVNIKI IN DRUŽBA
AIDS je med nami
© Gideon Mendel/CORBIS
63
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiindružba
CILJI
Po tem poglavju naj bi znali:
· prepoznati nasprotja med zdravnikovimi obveznostmi do
bolnika in do družbe ter ugotoviti razloge za ta nasprotja
· prepoznati in se spoprijeti z etičnimi problemi zaradi
dodeljevanja nezadostnih sredstev za zdravstvo
· prepoznati zdravnikovo odgovornost za javno in globalno
zdravje.
64
KAJ JE POSEBNEGA V ODNOSU ZDRAVNIK –
DRUŽBA?
Zdravniški poklic ne vključuje samo odnosa med zdravnikom in
bolnikom, o čemer smo razpravljali v drugem poglavju ter odnosa
z zdravstvenimi sodelavci, kar bo obravnavano v četrtem poglavju.
Vključuje tudi odnos z družbo. Ta odnos označuje družbeni dogovor,
kjer družba poklicu zagotavlja privilegije, kot so izključna ali primarna
odgovornost za določena dela in visoka stopnja samoregulacije.
V zameno se poklicna skupina strinja, da uporablja te privilegije
prvenstveno za dobrobit ostalih in le na drugem mestu za svoje
lastne ugodnosti.
Medicina je danes bolj kot kadar koli prej družbena in ne toliko
ozko individualna dejavnost. Pri svojem delu se navezuje na vlado,
na ustanove in na zagotavljanje sredstev. V zvezi z znanjem in
zdravljenjem se opira na javne in zasebne medicinske raziskave ter
na razvoj novih izdelkov. Za večino postopkov potrebuje kompleksne
zdravstvene ustanove. Zdravi bolezni, ki so v enaki meri socialnega
ŠTUDIJA PRIMERA #2
Dr. S postaja vse bolj nejevoljna zaradi bolnikov, ki pridejo
k njej bodisi pred ali po posvetu z drugim zdravnikom
glede istega stanja. Po njenem mnenju je to nepotrebno
trošenje zdravstvenih virov, ki ne koristi zdravju pacientov.
Bolnikom namerava povedati, da jih ne bo več zdravila, v
kolikor bodo zaradi istega obolenja še naprej obiskovali
druge zdravnike. Preko državnega zdravniškega
združenja bo sprožila pobudo, da se prepreči te oblike
potrate zdravstvenih virov.
65
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiindružba
kot biološkega izvora.
Hipokratova medicinska etika daje le
malo smernic glede odnosa z družbo.
S tem, kar presega individualen
odnos bolnik – zdravnik, se ukvarja
sodobna medicinska etika, ki ponuja
kriterije in postopke, kako se spoprijeti
z novimi izzivi.
Ko govorimo o družbenem značaju medicine, se nam postavi
vprašanje – kaj je družba? V tem priročniku s to besedo označujemo
skupnost ali narod. To ni sinonim za državo; država bi morala
predstavljati interese družbe, pa tega pogosto ne dela. In tudi če
tako deluje, države delujejo za družbo, ne kot družba.
Zdravniki imajo mnogo različnih odnosov z družbo. Družba in
njeno fizično okolje so pomembni dejavniki za zdravje pacientov.
Tako zdravniški poklic v splošnem kot tudi posamični zdravniki
imajo pomembno vlogo pri javnem zdravju, zdravstveni izobrazbi,
varstvu okolja, zakonih, ki se tičejo zdravja ali dobrobiti skupnosti
in pričevanju pri sodnih procesih. Kot pravi Deklaracija o pravicah
pacienta SZZ: “Kadar zakonodaja, dejanja vlade ali katerakoli
uprava ali ustanova bolnikom odrekajo njihove pravice, si morajo
zdravniki prizadevati, da bolnikom pravice zagotovijo ali povrnejo.”
Zdravnikipravtakoprevzemajopomembnovlogopridelitviomejenih
družbenih sredstev namenjenih zdravstvu, zatorej so včasih
dolžni bolniku odreči dostop do zdravstvenih storitev, do katerih
ni upravičen. To lahko vodi do etične dileme, še posebej kadar se
zdi, da je družbeni interes v nasprotju z interesom posameznega
bolnika.
“Medicina je danes
bolj kot kadarkoli prej
družbena in ne toliko ozko
individualna dejavnost.”
66
DVOJNA ODGOVORNOST
Kadar je zdravnik odgovorno zavezan tako svojim pacientom kot
tudi tretji strani in kadar odgovornost do vseh vpletenih ne sovpada,
se zdravnik znajde v situaciji dvojne odgovornosti. Tretja stran
so lahko država, delodajalci (na primer bolnišnice in zdravstvene
organizacije), zavarovalnica, vojska, policija, uprava zaporov in
družinski člani. Čeprav je v Mednarodnem kodeksu medicinske
etike Svetovnega zdravniškega združenja zapisano: “Zdravnik
mora biti popolnoma predan svojemu pacientu”, je splošno sprejeto,
da zdravniki lahko v izjemnih situacijah postavijo interese drugih
nad dobrobit pacienta. Velik etični izziv predstavlja vprašanje, kdaj
in kako zaščititi pacienta pred takimi vplivi tretje strani.
Spekter dvojne odgovornosti sega od takih situacij, kjer ima jasno
prednost družbeni interes, do tistih, kjer ima bolnikova dobrobit
jasno prednost, vmes pa je veliko sivo območje, kjer za pravo
odločitev potrebujemo tehten razmislek.
Na eni strani tega spektra so obvezne prijave bolnikov z vnaprej
določenimi boleznimi, bolnikov, ki niso sposobni voziti ali tisti, ki jih
sumimo zlorabe otrok. Zdravniki bi
morali brez oklevanja prijaviti takega
bolnika in ga tudi seznaniti s tem, da
bodo prijavo podali.
Na drugi strani pa so policijske,
vojaške zahteve ali odredbe, ki
zahtevajo zdravniško sodelovanje v
dejanjih, ki kršijo osnovne človekove
pravice, kot je npr. mučenje. V Resoluciji o odgovornosti
zdravnikov glede prijave mučenja, krutega ali nehumanega
ali ponižujočega ravnanja, izdani leta 2007 pri SZZ, so napisani
natančni napotki za zdravnike, ki se znajdejo v taki situaciji. Zdravniki
naj ščitijo svojo poklicno neodvisnost in ugotovijo, kaj je najboljše za
“…zdravniki lahko v
izjemnih situacijah
postavijo interese drugih
nad dobrobit pacienta.”
67
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiindružba
bolnika v taki situaciji. Kar najbolj naj se držijo normalnih etičnih
pravil informiranega soglasja in načela zaupnosti. Vsaka kršitev teh
pravil mora biti upravičena in mora biti pojasnjena tudi pacientu. Pri
neupravičenem posegu v zdravstveno oskrbo bolnika in še posebej
če so bile pri tem kršene osnovne človekove pravice, morajo
zdravniki podati prijavo na ustrezne organe. V primeru, da se oblasti
ne odzovejo, naj se obrnejo po pomoč na nacionalno zdravniško
združenje, na SZZ in na organizacije za varstvo človekovih pravic.
Bližje sredini tega spektra so primeri zdravstvenih programov,
ki omejujejo klinično avtonomijo zdravnika, da odloča o načinu
zdravljenju svojega bolnika. Čeprav taki programi niso nujno v
nasprotju z najboljšim interesom bolnika, pa to ni izključeno, zato
mora zdravnik pretehtati, ali je sodelovanje v takem programu
res primerno. Če so brez možnosti izbire – na primer, kadar ni
alternativnega programa, morajo odločno zagovarjati najboljši
interes svojega pacienta in se preko
zdravniških združenj zavzeti tudi za
vse podobne paciente, ki jim tak način
omejevanja zdravljenja lahko škodi.
Posebna oblika dvojne odgovornosti
je, kadar je zdravnik postavljen pred
možnoalidejanskonasprotjeinteresov
med komercialno organizacijo na
eni strani in pacientom in/ali družbo
na drugi. Farmacevtske družbe,
proizvajalci medicinskih pripomočkov in
druge komercialne organizacije pogosto ponujajo zdravniku darila
in druge ugodnosti, od brezplačnih vzorcev do potovanj in udeležbe
na kongresih, pa tudi do izdatne finančne podpore za raziskave
(glej poglavje 5). Pogost skrit motiv za takšne velikodušne nagrade
je prepričati zdravnike, da predpisujejo oziroma uporabljajo izdelek
tega podjetja, ki pa ni nujno najboljši za pacienta in/ali lahko po
“Pri neupravičenem
posegu v zdravstveno
oskrbo bolnika in še
posebej če so bile pri tem
kršene osnovne človekove
pravice, morajo zdravniki
podati prijavo na ustrezne
organe.”
68
“…zdravniki naj
kakršnokoli nasprotje
med zdravnikovimi in
bolnikovimi interesi rešijo
v korist pacienta. “
nepotrebnem zviša javne stroške
za zdravstvo. Svetovno zdravniško
združenje je leta 2009 sprejelo
“Stališče do odnosa med zdravniki
in komercialnimi podjetji”, ki daje
navodila zdravnikom glede ravnanja
v takšnem položaju, prav tako pa
imajo mnoge državne zdravniške
zveze tudi svoje smernice. Temeljno
etično načelo v teh smernicah je, naj zdravniki kakršnokoli nasprotje
med zdravnikovimi in bolnikovimi interesi rešijo v korist pacienta.
DODELITEV SREDSTEV
Povsod po svetu, vključno z najbogatejšimi državami, zeva
naraščajoč prepad med potrebami in željami po zdravstvenih
storitvah in sredstvi, ki so na voljo. Ta prepad zahteva racionalizacijo
obstoječih sredstev, ki poteka na treh nivojih:
• Na najvišjem (makro) nivoju vlada odloča, kolikšen delež
celotnega državnega denarja je namenjen zdravstvu. Odloča
tudi, katere zdravstvene storitve bodo za vse državljane
brezplačne in za katere bodo terjali plačilo od zavarovalnice, pri
kateri je pacient zavarovan ali pa od bolnikov. Pri delitvi denarja
znotraj zdravstvene blagajne vlada odloča o deležu denarja za
plače zdravnikov, sester in drugih zdravstvenih delavcev, za
naložbe in obratovalne stroške bolnišnic in drugih zdravstvenih
ustanov, za raziskovanje, za izobraževanje medicinskega
osebja, za zdravljenje specifičnih bolezni kot so tuberkuloza,
AIDS in podobno.
• Na institucionalnem (srednjem) nivoju, v katerem so bolnišnice,
klinike in zdravstvene zavarovalnice, vodilni odločajo, katere
storitve bodo nudili, koliko denarja bodo porabili za osebje,
69
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiindružba
opremo, varnost, druge obratovalne stroške, obnovo, razširitve,
itd.
• Na osebnem (mikro) nivoju ponudniki zdravstvenih storitev, še
posebej zdravniki, presojajo, katere preiskave naročiti, potrebo
po napotitvi bolnika k specialistu, potrebo po hospitalizaciji,
izbiro med originalnim ali generičnim zdravilom, itd. Ocenili
so, da so zdravniki odgovorni za 80% zdravstvenih stroškov in
zato imajo navkljub uveljavljanju zavezujočih smernic še vedno
pomembno vlogo pri presoji, kaj bo njihovim bolnikom na voljo.
Odločitve na vsakem izmed opisanih nivojev vsebujejo visoko etično
komponento, saj so osnovane na vrednotah in imajo pomembne
posledice za zdravje in dobro počutje posameznika in družbe.
Čeprav so zdravniki del vseh treh nivojev, so najbolj vključeni v
mikro nivo. Temu se bomo posvetili v naslednjih odstavkih.
Kot smo že omenili, naj bi se zdravniki tradicionalno odločali samo
v korist svojega bolnika, ne glede na potrebe ostalih. Primarne
etične vrednote sočutja, strokovne usposobljenosti in avtonomije
so bile usmerjene k potrebam njihovih bolnikov. Tak individualistični
pristop do zdravniške etike je preživel prehod iz časa zdravniškega
paternalizma do obdobja pacientove avtonomije, kjer so želje bolnika
glavni kriterij za odločanje, kakšne oskrbe bo bolnik deležen. Pred
kratkim je tudi pravičnost postala eden izmed pomembnih kriterijev.
Ta vključuje bolj socialno naravnan pristop do delitve sredstev in
upošteva tudi potrebe drugih pacientov. V skladu s tem pristopom
so zdravniki odgovorni ne samo za svoje bolnike, temveč do neke
mere tudi za ostale.
Ta nova vloga zdravnika pri delitvi sredstev je izražena v mnogih
državnihzdravniškihetičnihkodeksihintudivDeklaracijiopravicah
pacienta Svetovnega zdravniškega združenja, kjer je zapisano:
“V okoliščinah, kjer moramo izbirati bolnike za zdravljenje, ki ni
vsem dostopno, so vsi bolniki upravičeni do pravičnega izbirnega
70
“…zdravniki niso
odgovorni le za svoje
bolnike, temveč do neke
mere tudi za ostale.
postopka. Odločitev mora biti nediskriminatorna in sprejeta na
podlagi zdravstvenih kriterijev.”
Eden izmed načinov dobre prakse za odgovorno razdelitev sredstev
je opuščanje potratnih in neučinkovitih postopkov, tudi če bolnik
prosi zanje. Prevelika uporaba antibiotikov je samo en primer
prakse, ki je potratna in hkrati tudi nevarna. Randomizirane klinične
študije so pokazale, da so številni načini zdravljenja neučinkoviti. Za
vrsto bolezni so na voljo klinične smernice, ki pomagajo razločevati
med učinkovitim in neučinkovitim zdravljenjem. Zaradi manjše
porabe sredstev in da bolniku nudijo optimalno terapijo, bi zdravniki
morali poznati te smernice.
Oblika razporejanja sredstev so tudi
zdravniške odločitve, kadar se odločajo
meddvemaalivečbolniki,kipotrebujejo
nekaj, česar ni za vse dovolj, kot je
urgentni nadzor, preostala postelja na
oddelku za intenzivno terapijo, organi
za transplantacijo, drage radiološke
preiskave ali specifična zelo draga
zdravila. Zdravniki, ki razpolagajo s temi sredstvi in se odločajo, kdo
bo deležen teh sredstev in kdo ne, se morajo odločati z mislijo, da
zavrnjeni bolniki lahko utrpijo večje posledice ali tudi umrejo.
Nekateri zdravniki se soočajo z dodatnim bremenom pri razporeditvi
sredstev, kadar je njihova dodatna vloga sestavljanje splošnih
pravil, ki bodo posledično veljala tudi za njihove bolnike. Ta konflikt
se zgodi v bolnišnicah in drugih ustanovah, kjer so zdravniki tudi
na položajih odločanja ali so del odbora, kjer pravila sprejemajo ali
spreminjajo. Čeprav se veliko zdravnikov trudi odgovorno opravljati
to vlogo, pa se najdejo tudi takšni, ki bodo poskušali svoj položaj
izkoristiti, da bodo prav njihovi bolniki dobili prednost pred drugimi
bolniki z večjimi potrebami.
71
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiindružba
Pri ukvarjanju z vprašanji razporeditve
sredstev morajo zdravniki ne
le upoštevati načeli sočutja in
pravičnosti, pač pa se morajo tudi
odločiti, kateri pristop k pravičnosti je
boljši. Obstaja več takšnih pristopov,
vključno z naštetimi:
• LIBERTARNI – sredstva je treba
razdeliti glede na tržna načela
(izbira za vsakogar je odvisna od
plačila, z omejeno oskrbo za revne);
• UTILITARISTIČNI – sredstva je treba razdeliti glede na načelo
največje koristi za vse;
• EGALITARNI – sredstva je treba razdeliti izključno glede na
potrebe;
• RESTORATIVNI – sredstva je treba razdeliti tako, da imajo
prednost tisti, ki so bili v preteklosti prikrajšani.
Kot smo že zapisali, so zdravniki postopoma od tradicionalnega
individualizma zdravniške etike, ki daje prednost libertarnemu
pristopu prehajali k bolj družbenemu pojmovanju svoje vloge.
Kot primer predstavljamo Izjavo o dostopu do zdravstvenega
varstva SZZ: “Nikomur, ki potrebuje pomoč, mu ta ne sme biti
odrečena zato, ker je ne more plačati. Družba ima odgovornost,
da zagotovi podporo za tiste, ki so pomoči potrebni in zdravniki so
v razumni meri dolžni sodelovati pri takšni oskrbi.” Čeprav libertarni
pristop nima več splošne podpore, v razpravah o medicinski etiki
še niso dosegli soglasja, kateri od ostalih treh pristopov je boljši.
Razumljivo je, da vsak od njih vodi do drugačnih odločitev pri že prej
omenjenih vprašanjih: pri odločanju o izboru preiskav, pri napotitvi
k drugemu zdravniku, potrebi za sprejem v bolnišnico, pri odločanju
“Eden izmed načinov
dobre prakse za
odgovorno razdelitev
sredstev je opuščanje
potratnih in neučinkovitih
postopkov, tudi če bolnik
prosi zanje.”
72
“…zdravniki … imajo
odgovornost, da se
zavzemajo za povečanje
teh virov, kadar jih je
premalo za vse potrebe
bolnikov.”
med originalnim in generičnim
zdravilom, pri izbiri prejemnika
organa za transplantacijo, itd.
Uporaba utilitarnega pristopa
je za posameznega zdravnika
verjetno najtežja, ker zahteva veliko
podatkov o verjetnih izidih različnih
posegov in to ne le za zdravnikove
paciente, pač pa tudi za vse druge.
Izbira med drugima dvema (ali tremi, če vključimo tudi libertarni
pristop) bo odvisna od zdravnikovih moralnih načel kot tudi od
socialnega in političnega okolja, v katerem deluje. Nekatere države,
kot so ZDA, so bolj naklonjene libertarnemu pristopu; druge, kot
je Švedska, so znane po egalitarizmu; medtem ko tretje, kot je
Republika Južna Afrika, poskušajo uvesti restorativni pristop.
Mnogo načrtovalcev zdravja promovira utilitarizem. Kljub razlikam
v nacionalnih zdravstvenih sistemih pogosto obstajata hkrati dva
ali več teh konceptov pravičnosti in v teh državah lahko zdravniki
izbirajo obliko prakse (javno ali zasebno zdravstvo), ki se najbolj
ujema z njihovim osebnim pristopom.
Poleg vloge, ki jo že imajo zdravniki pri
razporejanju obstoječih zdravstvenih
virov,imajopravtakotudiodgovornost,
da se zavzemajo za povečanje teh
virov, kadar jih je premalo za vse
potrebe bolnikov. Zdravniki preko
svojih strokovnih združenj prepričujejo
nosilce odločitev v vladi in drugod o
obstoju teh potreb in predlagajo, kako
jih najbolje zadovoljiti, tako v svoji
državi kot tudi po svetu.
“…izbira … bo odvisna
od zdravnikove lastnih
moralnih načel kot tudi od
socialnega in političnega
okolja, v katerem deluje.”
73
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiindružba
JAVNO ZDRAVJE
V medicini 20. stoletja so se na žalost pojavile delitve med ‘javnim
zdravjem’ in drugo zdravstveno oskrbo (‘zasebnim’ ali ‘individualnim’
zdravjem). To je neprimerno, saj javnost sestavljajo posamezniki in
ukrepi nastali za varovanje in krepitev javnega zdravja se odražajo
v zdravstveni koristi posameznika.
Zmeda prav tako nastane, če pod ‘javnim zdravjem’ razumemo
javno financirano zdravstveno oskrbo (zdravstvena oskrba,
plačana preko davčnega sistema države ali iz obveznega
zdravstvenega zavarovanja) in nanjo gledamo kot na nasprotje
zasebno financiranemu zdravstvu (zdravstvena oskrba, ki jo plačuje
posameznik neposredno ali preko zasebnega zdravstvenega
zavarovanja in po navadi ni splošno dosegljiva).
Izraz ‘javno zdravje’, kot ga razumemo tukaj, se nanaša tako na
zdravje prebivalstva kot tudi na medicinsko specializacijo, ki se
ukvarja z zdravjem iz vidika prebivalstva in ne na individualni osnovi.
V vsaki državi obstaja velika potreba po specialistih iz tega področja,
da svetujejo in zagovarjajo javno politiko, ki promovira dobro
zdravje, kot tudi za sodelovanje v dejavnostih za zaščito javnosti
pred nalezljivimi boleznimi in pred drugimi nevarnostmi za zdravje.
Praksa javnega zdravja (včasih imenovano tudi ‘javnozdravstvena
medicina’ ali ‘medicina skupnosti’) ima močno znanstveno oporo v
epidemiologiji, ki je veda o porazdelitvi in determinantah zdravja
in bolezni v populacijah. Nekateri zdravniki se dodatno akademsko
izobražujejo in postanejo zdravstveni epidemiologi. Prav vsi
zdravniki pa se morajo zavedati socialnih in okoljskih dejavnikov,
ki vplivajo na zdravstveno stanje posameznih pacientov. Izjava o
promociji zdravja SZZ ugotavlja: “Zdravniki in njihova strokovna
združenja imajo etično dolžnost in profesionalno odgovornost, da
ves čas delujejo v najboljšem interesu pacientov in da povezujejo
to odgovornost s širšo skrbjo pri promociji in zagotavljanju javnega
zdravja.”
74
“Prav vsi zdravniki se
morajo zavedati socialnih
in okoljskih dejavnikov, ki
vplivajo na zdravstveno
stanje posameznih
pacientov.”
Ukrepi javnega zdravja, kot so organizacija cepljenja in urgentni
odzivi na izbruhe nalezljivih bolezni, so pomembni dejavniki, ki
vplivajo na zdravje posameznika, ob tem pa so družbeni dejavniki
kot na primer bivanjske razmere, prehrana in zaposlitev enako,
včasih tudi bolj pomembni. Zdravniki le redko lahko odpravijo
socialne vzroke za posameznikove bolezni, vendar bi kljub temu
morali napotiti bolnike k socialni službi, če je ta dostopna. Zdravniki
pa vendar lahko prispevajo k dolgoročnim rešitvam teh problemov
tako da sodelujejo v aktivnostih javnega zdravstva in zdravstvenega
izobraževanja, spremljajo in poročajo o nevarnostih v okolju,
prepoznavajo in javnost obveščajo o škodljivih učinkih socialnih
problemov na zdravje, kot so zloraba in nasilje ter zagovarjajo
izboljšave v službi javnega zdravstva.
Včasih lahko pridejo interesi javnega zdravja v konflikt z interesi
posamičnega pacienta. Cepljenje, ki sicer posamezniku prinaša
tveganje za neželeno reakcijo, prepreči širjenje nalezljive bolezni.
Do nasprotovanja med javnim in posameznikovim interesom
prihaja, ko je potrebno uradno
obvestilo o nekaterih nalezljivih
boleznih, v primeru zlorabe otroka ali
starejše osebe ali ob nesposobnosti
za vožnjo avtomobila ali pilotiranje
letala, kar bi bilo nevarno za to osebo
kot tudi za druge. To so primeri dvojne
odgovornosti. Postopke za reševanje
takšnih in podobnih situacij smo opisali
v 2. poglavju priročnika pod naslovom ‘Zaupnost’. V splošnem bi
morali zdravniki poskušati najti pot, da se čim bolj zmanjša škoda,
ki bi jo lahko utrpel posamičen pacient kot posledico izpolnjevanja
zahtev na področju javnega zdravja. Kadar je potrebno poročati,
moramo v največji možni meri zaščititi pacientovo zasebnost, ob
tem pa hkrati izpolniti zakonske zahteve.
75
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiindružba
Drugačen tip nasprotja med interesi posameznih pacientov in
družbo se pojavi, ko zdravniki pomagajo pacientom, da pridobijo
neupravičeno korist, na primer zavarovalnino ali bolniško odsotnost.
Zdravnikom je bilo zaupano pooblastilo, da potrdijo, ali ima bolnik
glede na zdravstveno stanje pravico do takšnih ugodnosti. Čeprav
nekateri zdravniki ustrežejo zahtevi pacienta za potrdilo, ki jim ne
pripada, bi bilo bolje, če bi namesto tega pomagali najti svojim
pacientom drugo vrsto pomoči, ki ne zahteva neetičnega vedenja.
SVETOVNO ZDRAVJE
Spoznanje, da imajo zdravniki odgovornost do družbe, v kateri
živijo, se je v zadnjih letih razširilo in zajema tudi odgovornost za
svetovno zdravje. Ta izraz opredeljuje zdravstvene probleme,
vprašanja in pomisleke, ki presegajo državne meje, na katere lahko
vplivajo okoliščine ali izkušnje v drugih državah in ki jih je treba
obravnavati s širšim sodelovanjem. Globalno zdravje je del precej
večjega globalizacijskega gibanja, ki zajema izmenjavo informacij,
trgovino, politiko, turizem in še veliko drugih človekovih dejavnosti.
Osnova globalizacije je spoznanje, da so posamezniki in družbe
vedno bolj soodvisni. To je jasno vidno pri zdravju, kot se je
pokazalo pri hitrem širjenju bolezni, kot sta gripa in SARS. Takšne
epidemije zahtevajo mednarodno ukrepanje za njihov nadzor.
Neuspeh zdravnika pri prepoznavi in zdravljenju visoko nalezljive
bolezni v neki državi ima lahko uničujoče posledice za bolnike v
drugih državah. Zaradi tega razloga etične dolžnosti zdravnikov
segajo daleč preko posameznih pacientov in celo preko skupnosti
in narodov.
Globalni pogled na zdravje vodi do vedno večjega zavedanja
o razlikah v zdravju po celem svetu. Kljub velikim akcijam proti
prezgodnji smrtnosti in izčrpavajoči obolevnosti v najbolj revnih
državah, ki so se že izkazale za uspešne v primerih kot so
76
izkoreninjenje črnih koz, se razlika zdravstvenega stanja med
bogatimi in revnimi državami še naprej veča. Razlog za to je delno
HIV/AIDS, ki je pustil najhujše posledice v revnih državah, delno pa
tudi neuspeh mnogih revnih držav, da se okoristijo z naraščanjem
bogastva, ki ga je svet kot celota izkusil v zadnjih desetletjih. Čeprav
so vzroki revščine večinoma politični in ekonomski ter kot taki izven
nadzora zdravnikov in njihovih združenj, se prav zdravniki morajo
spopadati s slabim zdravstvenim stanjem, ki je posledica revščine.
V državah z nizkim prihodkom imajo zdravniki omejena sredstva, ki
jih lahko ponudijo pacientom, zato se nenehno soočajo z izzivom,
kako na najbolj pošten način dodeliti sredstva, ki so jim na voljo. S
podobnim izzivom se srečujejo tudi zdravniki iz držav s srednjimi
in visokimi prihodki, ki se srečujejo s pacienti, ki jih je prizadela
globalizacija. Primer so begunci, ki v nekaterih državah nimajo
dostopa zdravstvenega varstva, kot so ga deležni drugi prebivalci.
Posebnost globalizacije je tudi internacionalno prehajanje
zdravstvenih delavcev, tudi zdravnikov. Odhajanje zdravnikov iz
držav v razvoju v visoko industrializirane države se je izkazalo kot
prednost tako za zdravnike kot tudi za države, v katere prihajajo,
vendar ne toliko za države, iz katerih odhajajo. Svetovno zdravniško
združenje v svojih Etičnih smernicah za internacionalno
migracijo zdravstvenih delavcev izjavlja, da se “zdravnikom ne
sme preprečevati zapuščanje države z namenom iskanja možnosti
zaposlitve v drugi državi.” Hkrati pa
poziva vse države, da naredijo vse,
da bi ob upoštevanju svojih potreb in
sredstev same izobrazile zadostno
število zdravnikov ter se ne zanašale
na imigracijo zdravnikov iz drugih
držav za zadovoljitev svojih potreb.
Zdravniki v industrializiranih državah
imajo dolgo tradicijo posredovanja
“Neuspeh zdravnika pri
prepoznavi in zdravljenju
visoko nalezljive bolezni
v neki državi ima lahko
uničujoče posledice za
bolnike v drugih državah.”
77
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiindružba
izkušenj in znanja državam v razvoju. To poteka v več oblikah:
koordinacija nujne medicinske pomoči s strani organizacij kot so
Rdeči križ, Društva rdečega polmeseca ter Zdravniki brez meja,
kratkoročne kirurške pobude za obravnavo stanj kot je katarakta
in razcep neba, obiski fakultet in medicinskih šol, kratkoročni ali
dolgoročni medicinski raziskovalni projekti, zagotavljanje zdravil
in medicinske opreme, itd. Takšni programi ponazarjajo pozitivne
strani globalizacije in služijo za vsaj delno razrešitev problema
migracije zdravnikov iz revnih v bogatejše države.
ZDRAVNIKI IN OKOLJE
Veliko grožnjo javnemu in globalnemu zdravju predstavlja slabšanje
stanja okolja. Svetovno zdravniško združenje v Izjavi o vlogi
zdravnikov pri problemih okolja iz leta 2006 izjavlja: “Zdravniki
in njihova profesionalna združenja morajo za učinkovito delovanje
vedno bolj usmeriti svojo pozornost na probleme okolja, ki vpliva
na zdravje posameznika in populacije”. Med te probleme sodijo
onesnaževanje zraka, vode in zemlje, nevzdržno krčenje gozdov
in nevzdržen ribolov ter širjenje škodljivih kemikalij v potrošniških
proizvodih. Najbolj resen izziv zdravju pa so najverjetneje klimatske
spremembe. Delhijska deklaracija o zdravju in klimatskih
spremembah Svetovnega zdravniškega združenja iz leta 2009
pravi:“Klimatske spremembe že zdaj prispevajo h globalnemu
bremenu bolezni in prezgodnjim smrtim. V tej zgodnji fazi so
posledice majhne, vendar naraščajo po vsem svetu”. Omenjen
dokument spodbuja medicinska združenja in zdravnike kot
posameznike k izobraževanju pacientov in skupnosti o potencialnih
posledicah globalnega segrevanja na zdravje ter k lobiranju pri
vladahinindustrijizapomembnoznižanjeemisijogljikovegadioksida
in drugih dejavnikov, ki prispevajo h klimatskim spremembam.
78
NAZAJ K PRIMERU
Po analizi razmerja med zdravnikom in družbo,
predstavljeni v tem poglavju, dr. S pravilno ocenjuje
vpliv obnašanja pacientov na družbo. Tudi kadar gre za
posvete z drugimi zdravniki izven zdravstvenega sistema
in družbi ne povzroči stroškov, pacient še vedno trati
njen čas, ki bi ga lahko namenila nekomu drugemu, ki
potrebuje njene usluge. Ob tem morajo biti zdravniki, kot
je dr. S, v takšnih situacijah vendarle previdni. Pacienti se
zaradi različnih razlogov velikokrat ne morejo popolnoma
racionalno odločiti in morda potrebujejo precej časa in
pojasnil, da razumejo, kaj je v najboljšem interesu za njih
same in za ostale. Dr. S je prav tako pravilno pristopila k
svojemu zdravniškemu združenju, da bi poiskala rešitev
za problem, ki ne vpliva samo nanjo in njenega pacienta,
temveč tudi na druge.
79
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiindružba
80
ČETRTO POGLAVJE –
ZDRAVNIKI IN SODELAVCI
Skupina zdravnikov se posvetuje
© Pete Saloutos/CORBIS
81
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinsodelavci
CILJI
Po tem poglavju naj bi znali:
· opisati, kako bi se naj zdravniki obnašali drug do drugega
· upravičiti prijavo neetičnega obnašanja sodelavcev
· identificirati glavne etične principe, ki se nanašajo na
sodelovanje z drugimi v oskrbi pacientov
· razložiti, kako razrešiti konflikte z drugimi izvajalci storitev
zdravstvenega varstva
82
ŠTUDIJA PRIMERA #3
Dr. C, novoimenovani anestezist v mestni bolnišnici,
je vznemirjen nad obnašanjem starejšega kirurga v
operacijski dvorani. Kirurg operira na zastarel način,
kar podaljšuje operacije in povzroča več po-operativnih
bolečin in daljši čas okrevanja. Poleg tega pogosto
pripoveduje surove šale o pacientih, kar očitno moti sestre
in inštrumentarke. Kot mlajši član osebja bi dr. C nerad
osebno kritiziral kirurga ali ga prijavil nadrejenim. Vendarle
pa čuti, da mora nekaj storiti za izboljšanje situacije.
“Zdravniški poklic
tradicionalno deluje
na izjemno hierarhičen
način.”
IZZIVI ZDRAVNIKOVI AVTORITETI
Zdravniški poklic tako navzven kot
navznoter tradicionalno deluje na
izjemno hierarhičen način. Navznoter
obstajajo tri se prekrivajoče hierarhije.
Prva ločuje med specialnostmi, med
katerimi nekatere veljajo za bolj
prestižne in bolje plačane; druga
ločuje zdravnike znotraj specialnosti
na tiste, ki so v akademskih ustanovah in zato bolj vplivni kot drugi,
ki delajo v javnem ali zasebnem sektorju; tretja se navezuje na
odnos do pacienta. V tej zadnji hierarhiji je bolnikov osebni zdravnik
na vrhu, medtem ko drugi zdravniki, tudi tisti z več izkušnjami
in veščinami, delujejo le kot svetovalci, razen kadar je pacient
premeščen v njihovo nego. Navzven so zdravniki tradicionalno na
vrhu hierarhije v zdravstvu, nad medicinskimi sestrami in drugimi
zdravstvenimi delavci.
83
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinsodelavci
Poglavje bo obravnavalo etična vprašanja, ki se pojavijo tako v
notranji kot zunanji hierarhiji: nekatera v obeh, druga le v eni ali
drugi hierarhiji. Mnogo teh vprašanj je novih, saj so se pojavila
ob nedavnih spremembah v medicini in zdravstvenem varstvu.
Predstavili bomo kratek opis omenjenih sprememb, saj predstavljajo
velik izziv tradicionalnemu izvajanju zdravnikove avtoritete.
S hitrim napredkom znanosti in njeno klinično uporabnostjo postaja
medicina vse bolj kompleksna veda. Vsak zdravnik ne more biti
ekspert na področju vseh bolezni in ne more poznati vseh načinov
zdravljenja, zato potrebuje pomoč drugih zdravnikov in izurjenih
zdravstvenih delavcev, kot so medicinske sestre, farmacevti,
fizioterapevti, laboratorijski tehniki, socialni delavci in mnogi drugi.
Zdravnik mora vedeti, kako naj pride do ustreznih znanj, ki jih
potrebujejo njegovi bolniki.
Kot smo omenili v drugem poglavju, se zdravstveni paternalizem
postopoma umika zaradi vse bolj prisotnega zavedanja pacienta
o pravici, da sam odloča o svoji zdravstveni obravnavi. Namesto
avtoritativnega modela pri odločanju, ki je bil značilen za zdravnikov
paternalizem, danes prevladuje model sodelovanja. To se dogaja
tudi v odnosu med zdravnikom in
drugimi zdravstvenimi delavci, ki
so vedno manj pripravljeni slediti
zdravnikovim navodilom, ne da bi
jih razumeli. Sami sebe vidijo kot
profesionalce, ki imajo specifične
etične odgovornosti do pacienta;
kadar je njihovo mnenje drugačno
od navodil zdravnika, so mnenja, da
morajo poznati razlog za zdravnikovo navodilo ali smejo vanj celo
podvomiti. V hierarhičnem modelu avtoritete nikoli ni bilo dvomov o
tem, kdo je odgovoren in kdo bo prevladal, kadar pride do konflikta.
Model sodelovanja pri odločanju je lahko razlog za nesoglasja glede
“Namesto avtoritativnega
modela pri odločanju,
ki je bil značilen za
zdravnikov paternalizem,
danes prevladuje model
sodelovanja.”
84
najprimernejše oskrbe pacienta.
Ta razvoj odnosov spreminja ‘pravila igre’ v odnosih med samimi
zdravniki ter med zdravniki in ostalimi zdravstvenimi delavci.
Preostanek poglavja bomo namenili prepoznavi nekaterih
problematičnih strani teh odnosov in podajali predloge rešitev.
ODNOSI Z ZDRAVNIŠKIMI KOLEGI, UČITELJI IN
ŠTUDENTI
Znotraj zdravniških krogov zaradi pripadnosti poklicu običajno vlada
pričakovanje, da zdravnik zdravi kolega kot družinskega člana
in ne kakor prijatelja ali celo neznanca. Ženevska deklaracija
Svetovnega zdravniškega združenja vsebuje zaobljubo: “Moji kolegi
bodo moje sestre in bratje”. Pojasnilo zaobljube se razlikuje tako
med državami kakor tudi med časovnimi obdobji. V času, ko je bilo
pacientovo plačilo za zdravnika glavni ali celo edini vir dohodka, je
veljala poklicna spoštljivost in zdravnik svojim stanovskim kolegom
zdravniških uslug ni zaračunaval. Ta navada je zamrla v veliki večini
držav, stroške zdravljenja povrne zdravstvena zavarovalnica.
Poleg konkretnih zahtev po zdravljenju kolegov na spoštljiv način in
po sodelovanju med zdravniki z namenom najboljše oskrbe pacienta
Mednarodni kodeks zdravniške etike Svetovnega zdravniškega
združenja vsebuje tudi dve omejitvi v zvezi z medsebojnimi odnosi
zdravnikov. Ti dve omejitvi sta plačevanje ali prejemanje denarnega
ali drugega povračila izključno za napotitev pacienta v zdravniško
oskrbo; in prevzemanje bolnikov od zdravniških kolegov zaradi
lastnih koristi. Tretjo zavezo v medsebojnih odnosih zdravnikov,
prijavljanje neetičnega in nestrokovnega ravnanja, bomo opisali v
nadaljevanju.
Po Hipokratovi tradiciji so zdravniki dolžni izkazovati spoštovanje
svojim učiteljem. V Ženevski deklaraciji Svetovnega zdravniškega
združenja je zapisano: “Svojim učiteljem bom izkazal vso dolžno
85
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinsodelavci
spoštovanje in hvaležnost”. Čeprav sedanje poučevanje medicine v
nasprotju s tistim v preteklosti vključuje številne oblike sodelovanja
študentov in učiteljev, je vendarle veliko odvisno od dobre volje
in predanosti zdravnikov, ki za svoje poučevanje pogosto niso
plačani. Zato so študenti medicine svojim učiteljem dolžni izkazovati
hvaležnost, saj bi bilo učenje študentov medicine brez njih omejeno
na samopoučevanje.
Ne glede na zasluge so se učitelji medicine dolžni do študentov
vesti spoštljivo in jim biti dober vzor. Vedenjski vzorci pri obravnavi
bolnikov – imenujemo jih tudi prikriti del
pouka medicine – na študente vplivajo
močneje kot teoretično poučevanje
zdravniške etike. Če pride do
neskladja med zahtevami medicinske
etike in vedenjskimi vzorci zdravnikov
učiteljev, bodo študenti medicine
najverjetneje ravnali po učiteljevem
zgledu.
Učitelji imajo tudi posebno dolžnost, da od študentov ne zahtevajo
sodelovanja v neetičnih aktivnostih. Primeri, objavljeni v medicinskih
revijah, vključujejo pridobitev soglasja pacienta za zdravljenje
oziroma poseg takrat, ko bi to moral storiti zdravnik; opravljanje
ginekoloških pregledov brez privolitve na anesteziranih ali pravkar
umrlih bolnicah in izvajanje medicinskih posegov brez nadzora.
Za slednje se študentje pogosto ne počutijo dovolj usposobljene,
četudi so posegi le manjši, kot je na primer vstavitev intravenske
kanile. Zdravniki imajo večji vpliv in moč, zato študenti pogosto
ne podvomijo v etičnost zdravnikovih dejanj, še redkeje pa jih
zavračajo. Zato morajo zdravniki zagotoviti, da od študentov ne
bodo zahtevali neetičnega vedenja. Na večini medicinskih fakultet
obstajajo predstavniki študentov ali društva študentov. Ti bi poleg
svojega poslanstva lahko izpostavljali etično sporna vprašanja
“…so se učitelji medicine
dolžni do študentov vesti
spoštljivo in jim biti dober
vzor.”
86
znotraj medicinskega izobraževanja.
Študenti, ki se zavzemajo in zanimajo
zaetičnevidikemedicinskeizobrazbe,
bi morali imeti možnost, da izrazijo
svoje pomisleke, ne da bi bili pri tem
izpostavljeni kot žvižgači. Poleg tega
naj bi študenti imeli dostop tudi do
primerne pravne pomoči, v kolikor
bi bilo potrebno problem z neetičnim
delovanjem reševati formalno.
Od študentov medicine pričakujemo visoko raven etičnega ravnanja,
kot je to primerno za bodoče zdravnike. S svojimi sošolci morajo
ravnati kot s kolegi in jim biti pripravljeni priskočiti na pomoč ter
jih opozoriti na njihovo morebitno neprimerno obnašanje. Predano
morajo sodelovati pri skupnih projektih in dolžnostih, kot so študijske
naloge in dežurstvo.
PRIJAVLJANJE NEVARNEGA ALI NEETIČNEGA
RAVNANJA
Zdravništvo že od nekdaj uživa sloves poklica, ki je zmožen
samoregulacije. V zameno za privilegije, ki jih zdravnikom daje
družba in za zaupanje, ki ga zdravnikom poklanjajo bolniki, si
je zdravništvo postavilo visoka merila ravnanja ter disciplinske
postopke za preiskovanje pritožb in kaznovanje tistih, ki kršijo
postavljene norme. Ta sistem samo-regulacije je pogosto zatajil,
zato so bili v zadnjih letih storjeni veliki koraki k odgovornosti stroke.
Primer predstavlja vključevanje nemedicinskih članov v nadzorne
odbore. Bistven pogoj za dosego samoregulacije pa je iskrena
podpora zdravnikov in njihova voljnost prepoznavanja in ukrepanja
ob nevarnem in neetičnem ravnanju.
Zahteva po prijavljanju nekompetentnosti, škodovanja bolnikovemu
“Študenti, ki se zavzemajo
in zanimajo za etične
vidike medicinske
izobrazbe, bi morali imeti
možnost, da izrazijo svoje
pomisleke.”
87
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinsodelavci
zdravju in neetičnega ravnanja zdravnika je zapisana v številnih
etičnihkodeksih.MednarodnikodekszdravniškeetikeSvetovnega
zdravniškega združenja določa, da “mora zdravnik prijaviti kolege,
ki delujejo nestrokovno ali neetično ali sodelujejo v prevari”.
Uporaba in upoštevanje tega načela pa ni nikoli lahka. Zdravnik bi
lahko s prijavo kolega namerno omajal njegov ugled zaradi osebnih
vzrokov, kot sta zavist ali maščevanje zaradi razžalitve. Prav tako
bi se zdravnik lahko izogibal prijavi neprimernega ravnanja kolega,
do katerega čuti prijateljsko vez ali čustveno naklonjenost. In ne
nazadnje: po prijavi disciplinskim oblastem lahko prijavitelj pričakuje
sovražen odnos obdolženega zdravnika in ostalih kolegov.
Navkljub omenjenim oviram je prijavljanje nestrokovnega ali
neetičnega delovanja zdravnikova poklicna dolžnost. Zdravnik ni le
odgovoren za ohranjanje ugleda svojega poklica, temveč je pogosto
tudi tisti, ki najprej opazi nestrokovno ali neprimerno delovanje.
Prijavljanje kolega disciplinskim oblastem naj bo zdravnikovo zadnje
sredstvo, ki se ga posluži, ko druge možnosti reševanja težav s
kolegovim neetičnim vedenjem niso bile uspešne. Prvi korak naj bo
zdravnikov osebni pristop h kolegu in posredovanje svojega mnenja
glede njegovega nezanesljivega in neetičnega dela. Pri nadaljnjem
ukrepanju (po katerem ni potrebe,
v kolikor je mogoče težavo rešiti z
osebnim pristopom) naj zdravnik
obvesti svojega oziroma kolegovega
nadrejenega, ki naj se odloči o
morebitnem nadaljnjem ukrepanju. V
kolikor težava tudi s tem pristopom
ni odpravljena, se zdravnik nazadnje
lahko odloči še za prijavo nadrejenim
disciplinskim oblastem.
“Prijavljanje kolega
disciplinskim oblastem
naj bo zdravnikovo
zadnje sredstvo, ki se
ga posluži, ko druge
možnosti reševanja težav
s kolegovim neetičnim
vedenjem niso bile
uspešne”
88
ODNOSI Z DRUGIMI ZDRAVSTVENIMI DELAVCI
Drugo poglavje o odnosih s pacienti smo pričeli z razpravo o velikem
pomenu spoštovanja in enakovredne obravnave v odnosu zdravnik-
pacient. Ista načela so enako pomembna za odnose s sodelavci.
Prepoved diskriminacije zaradi “starosti, bolezni in invalidnosti,
veroizpovedi, etičnega izvora, spola, državne pripadnosti,
političnega prepričanja, rase, spolne opredeljenosti, socialnega
položaja ali drugih faktorjev” (Ženevska deklaracija SZZ) velja za
vse, s katerimi zdravniki sodelujejo pri skrbi za bolnike in pri drugih
poklicnih dejavnostih.
Zavračanje diskriminacije določa pasivni značaj odnosa.
Spoštovanje je bolj aktivno in pozitivno. Glede drugih izvajalcev
zdravstvene oskrbe, kot so zdravniki, medicinske sestre, pomožni
zdravstveni delavci in drugi, to pomeni upoštevanje njihovih
sposobnosti in izkušenj, v kolikor te lahko prispevajo k zdravljenju
pacienta. Zdravstveni delavci se razlikujejo po stopnji izobrazbe in
usposobljenosti, vendar si delijo osnovno človeško enakost in tudi
podobno skrb za pacientovo dobro.
Prav kakor pri odnosih z bolniki, so tudi v odnosih z drugimi
zdravstvenimi delavci lahko upravičeni razlogi za nesodelovanje
ali pa za prekinitev sodelovanja. Razlogi so lahko pomanjkanje
zaupanja v sposobnost ali celovitost druge osebe in resna osebna
nesoglasja. Razločevanje teh od manj vrednih motivov zahteva
precejšnjo etično občutljivost na zdravnikovi strani.
SODELOVANJE
Medicina je zelo individualistična, hkrati pa zahteva tudi veliko
medsebojnega sodelovanja. Na eni strani so zdravniki po svoje
zelo zaščitniški do svojih bolnikov. Res je, da je dober individualni
odnos med bolnikom in zdravnikom najboljša pot za razumevanje
bolnika in za neprekinjeno oskrbo, kar je ključno za preprečevanje in
89
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinsodelavci
zdravljenje bolezni. Zadrževanje bolnika pri sebi pa prav tako, vsaj
v finančnem smislu, koristi zdravniku. Po drugi strani pa je medicina
zapletena in visoko specializirana in zato zahteva tesno sodelovanje
med zdravniki z različnimi znanji in spretnostmi, ki se med seboj
dopolnjujejo. Napetost med individualizmom in sodelovanjem je
ponavljajoča se tema zdravniške etike.
Opuščanje zdravniškega paternalizma spremlja tudi umikanje
prepričanja, da je bolnik ‘zdravnikova last’. Tradicionalna bolnikova
pravica po pridobitvi drugega mnenja se širi, tako da sedaj omogoča
tudi pristop k drugim zdravnikom in izvajalcem zdravstvene oskrbe,
ki bi lahko bolje zadovoljili bolnikove zdravstvene potrebe. V skladu
z Deklaracijo pravic pacienta Svetovnega zdravniškega združenja
ima “zdravnik obvezo po sodelovanju in usklajevanju medicinske
oskrbe z drugimi izvajalci zdravstvene
oskrbe”. Zdravnik pa si pri sodelovanju
ne sme ustvariti dodatnega dohodka z
delitvijo honorarja.
Te omejitve v zdravnikovem prisvajanju
bolnikov morajo biti uravnotežene
z ukrepi, ki naj varujejo prvenstvo
odnosa med bolnikom in zdravnikom.
Kadar je bolnik v bolnišnični obravnavi
pri več specialistih, naj bi imel enega
zdravnika, ki bi usklajeval oskrbo, ga obveščal o o njegovem
zdravstvenem stanju ter mu pomagal pri sprejemanju odločitev.
Medtem ko so odnosi med zdravniki urejeni s splošno dobro
oblikovanimi in dogovorjenimi predpisi, pri odnosih zdravnikov z
drugimi izvajalci zdravstvene oskrbe nastaja precejšnje nesoglasje
o vlogah, ki jih morajo oboji prevzeti. Številne medicinske sestre
in tehniki, farmacevti, fizioterapevti in drugi izvajalci zdravstvene
oskrbe se imajo za bolj usposobljene od zdravnikov na svojem
“Opuščanje zdravniškega
paternalizma spremlja
tudi umikanje prepričanja,
da je bolnik ‘zdravnikova
last’.”
90
področju, zato ne razumejo, zakaj zdravniki z njimi ne ravnajo
enakopravno. Drugi zdravstveni delavci podpirajo skupinski
pristop k bolnikovi zdravstveni oskrbi, tako da se upošteva mnenje
vseh izvajalcev zdravstvene oskrbe enakovredno in da so v prvi
vrsti odgovorni bolniku in ne zdravniku. Po drugi strani pa mnogi
zdravniki menijo, da je tudi v primeru sprejetja skupinskega pristopa
k bolnikovi zdravstveni oskrbi potrebna vodilna oseba in da je za
to vlogo zaradi svoje izobrazbe in izkušenj najprimernejši zdravnik.
Čeprav nekateri zdravniki nočejo razumeti, da je njihova
tradicionalna, skoraj absolutna avtoriteta lahko na preizkušnji, se zdi
zanesljivo, da se bo njihova vloga spremenila v odzivu na zahteve
bolnikov in drugih izvajalcev storitev zdravstvenega varstva, ki si
želijo večje udeležbe pri odločanju. Zdravniki bodo morali upravičiti
svoja priporočila drugim in jih prepričati, da ta priporočila sprejmejo.
Poleg teh komunikacijskih spretnosti bodo zdravniki morali biti
sposobni reševati spore, ki nastanejo med vsemi, ki prevzemajo
skrb za pacienta.
Poseben izziv za sodelovanje v najboljšem interesu bolnikov
nastane, kadar bolnik išče pomoč pri tradicionalnih ali alternativnih
ponudnikih zdravstvenih storitev (‘zdravilcih’). Velik delež
prebivalstva Afrike in Azije, vedno bolj pa tudi Evrope in Amerik,
se posvetuje z navedenimi posamezniki. Čeprav nekateri menijo,
da gre za komplementarna pristopa, sta v mnogih primerih lahko v
konfliktu. Ker ima vsaj nekaj tradicionalnih in alternativnih posegov
terapevtske učinke in jih torej bolniki uporabljajo, mora zdravnik
poiskati možne načine sodelovanja s pacientovim zdravilcem. Kako
je to mogoče, se razlikuje od ene države do druge in od enega
zdravnika do drugega. V vseh teh povezovanjih je dobro počutje
bolnikov glavno vodilo.
91
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinsodelavci
REŠEVANJE SPOROV
Čeprav lahko zdravniki doživijo veliko različnih vrst sporov z
drugimi zdravniki in izvajalci zdravstvenih storitev, na primer zaradi
administrativnih vprašanj ali plačila, bo tukaj glavni poudarek
na konfliktu zaradi pacientove zdravstvene oskrbe. V idealnem
primeru bodo zdravstvene odločitve sprejete kot dogovor med
bolniki, zdravniki in vsemi ostalimi vpletenimi v pacientovo oskrbo.
Negotovost in razlike v oceni stanja pa lahko privedejo do nesoglasja
glede ciljev zdravljenja ali poti do teh ciljev. Omejeni zdravstveni viri
in odločitve glede organizacije dela tudi lahko privedejo do težjega
doseganja soglasja.
Nesoglasja med izvajalci zdravstvenih storitev glede ciljev oskrbe
in zdravljenja ali poti za dosego teh ciljev
naj bi reševali znotraj zdravstvenega
tima, tako da ni prizadet odnos z
bolnikom. Nesoglasja med izvajalci
zdravstvenih storitev in administracijo
v zvezi z dodelitvijo sredstev je treba
rešiti znotraj ustanove ali organizacije
in o tem ni primerno razpravljati
v prisotnosti bolnika. Ker sta obe
vrsti konfliktov etične narave, ju
lahko rešimo z nasvetom klinične etične
komisije ali etičnega svetovalca, kadar so te poti na voljo.
Naslednje smernice so lahko koristne za reševanje takšnih sporov:
• Konflikt rešujemo čim bolj neformalno, na primer z
neposrednimi pogovori med osebami, ki se ne strinjajo,
prehod na bolj formalen postopek pa prihranimo za primere,
ko po neformalni poti ni uspeha.
• Pozorno prisluhnemo mnenju vseh, ki so neposredno
vpleteni.
“Negotovost in razlike
v oceni stanja pa lahko
privedejo do nesoglasja
glede ciljev zdravljenja ali
poti do teh ciljev.”
92
• Pri sporu glede zdravljenja naj ima glavno vlogo izbira
dobro poučenega bolnika ali osebe s pooblastilom za
nadomestno odločanje.
• V primeru spora o tem, katere možnosti je treba ponuditi
bolniku, je običajno boljša rešitev širši in ne ožji razpon.
Če zaradi omejitev sredstev najboljša izbira ni na voljo, je
treba bolnika običajno o tem obvestiti.
• Če po razumnem prizadevanju sporazuma ali kompromisa
ni mogoče doseči z dialogom, odloči oseba s pravico ali
odgovornostjo za sprejem odločitve. Če ni jasno ali je
sporno, kdo ima pravico ali odgovornosti, da bi sprejel
odločitev, se poslužimo mediacije, arbitraže ali pa je
potrebno poiskati mnenje sodišča.
Če izvajalci zdravstvenih storitev zaradi svoje strokovne presoje
ali osebnih moralnih zadržkov ne morejo podpreti odločitve, ki je
prevladala, jim je potrebno omogočiti, da odstopijo od sodelovanja
pri izvajanju odločitev, potem ko so se prepričali, da osebi, ki bo
prejela oskrbo ne grozi škoda ali zapustitev.
93
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinsodelavci
NAZAJ K PRIMERU
Dr. C ima prav, ko je zaskrbljen zaradi obnašanja
starejšega kirurga v operacijski sobi. Ne samo, da je
ogrožal zdravje bolnika, ampak je bil nespoštljiv tudi do
bolnika in do svojih kolegov. Dr. C ima etično dolžnost,
da tega vedenja ne prezre, ampak da nekaj stori. Kot
prvi korak ne bi smel nuditi nikakršne podpore žaljivemu
obnašanju, na primer s tem, da se smeji šalam. Če meni,
da bi pogovor s kirurgom o zadevi lahko bil učinkovit, bi ga
moral opraviti. V nasprotnem primeru se bo morda moral
obrniti neposredno na predpostavljene v bolnišnici. Če se
ti niso pripravljeni soočiti s to težavo, se lahko obrne na
ustrezen organ za izdajanje zdravniških dovoljenj in ga
prosi, da razišče zadevo..
94
Spalna bolezen
© Robert Patric/CORBIS SYGMA
PETO POGLAVJE –
ETIKA IN RAZISKOVANJE V MEDICINI
95
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Etikainraziskovanjevmedicini
CILJI
Po tem poglavju naj bi znali:
· prepoznati glavna načela etike pri raziskovanju,
· znati uravnotežiti raziskovanje in klinično delo,
· izpolniti zahteve etične komisije.
96
ŠTUDIJA PRIMERA #4
Dr. R, splošno zdravnico v majhnem podeželskem
mestu, pogodbena raziskovalna organizacija povabi k
sodelovanju v klinični raziskavi novega nesteroidnega
antirevmatičnega zdravila (NSAID) proti osteoartritisu.
Ponujen ji je denar za vsakega pacienta, ki ga vključi
v raziskavo. Predstavnik pogodbene raziskovalne
organizacije ji zagotovi, da je raziskava prejela vsa
potrebna soglasja, vključno s soglasjem etične komisije.
Dr. R dotlej še nikoli ni sodelovala v raziskavi in je vesela
te priložnosti, zlasti ob ponujenem plačilu. Ponudbo
sprejme brez nadaljnje poizvedbe o znanstvenih ali etičnih
vidikih raziskave.
POMEN RAZISKOVANJA V MEDICINI
Medicinaninatančnaznanost,kotstamatematikainfizika.Imaveliko
splošnih načel, ki so veljavna za večino, a vendar je vsak pacient
drugačen: kar velja za 90% populacije, morda ne velja za preostalih
10%. Zatorej je medicina v svojem
bistvu osnovana na opazovanju. Tudi
najbolj razširjena zdravljenja moramo
spremljati in oceniti, ali so učinkovita
pri posameznih pacientih in torej tudi
pri pacientih na splošno. To je ena
izmed nalog medicinskega raziskovanja.
Druga, morda bolje poznana naloga je razvoj novih terapij, posebej
zdravil, medicinskih pripomočkov in kirurških tehnik. Zaradi velikega
napredka na tem področju v zadnjih 50 letih je danes v teku več
medicinskih raziskav kot kadar koli prej. Kljub temu je še vedno
“… medicina je v svojem
bistvu osnovana na
opazovanju.”
97
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Etikainraziskovanjevmedicini
veliko odprtih vprašanj o delovanju človeškega telesa, o vzrokih
bolezni (tako poznanih kot tudi novejših) in o najboljših načinih
preventive in zdravljenja. Raziskovanje v medicini je edina pot do
odgovorov na ta vprašanja.
Poleg boljšega razumevanja človeške fiziologije v medicinskih
raziskavah proučujemo širok razpon drugih vplivov na človeško
zdravje, kar vključuje značilnosti bolezni (epidemiologija),
organizacijo, financiranje in dostopnost do zdravstvenega sistema
(raziskovanje zdravstvenega sistema), družbene in socialne
dejavnike zdravstva (medicinska sociologija in antropologija), pravo
(sodna medicina) ter etiko (medicinsko etiko). Pomen teh smeri
raziskovanja zmerom bolj priznavajo tudi agencije, ki podpirajo
raziskave- Mnoge imajo tudi posebne programe za nefiziološke
medicinske raziskave.
MEDICINSKO RAZISKOVANJE V PRAKSI
Vsi zdravniki uporabljajo rezultate medicinskega raziskovanja v
klinični praksi. Da bi ohranili svojo strokovnost, morajo s programi
vseživljenjskega medicinskega izobraževanja, medicinskimi
revijami in s povezovanjem s kolegi s potrebnimi znanji slediti
trenutnim raziskavam na svojem področju. Četudi se sami ne
odločijo sodelovati v raziskavi,
morajo zdravniki znati tolmačiti
rezultate raziskav in jih uporabiti pri
lastnih pacientih. Zato je za dobro
delo zdravnika potrebno osnovno
razumevanje raziskovalnih metod.
Najboljša pot do tega razumevanja
je sodelovanje pri raziskovalnem
projektu, bodisi kot študent ali po
diplomi.
“Četudi se sami ne
odločijo sodelovati v
raziskavi, morajo zdravniki
znati tolmačiti rezultate
raziskav in jih uporabiti pri
lastnih pacientih.”
98
Najpogostejša metoda raziskovanja v zdravniški praksi je klinična
raziskava. Preden regulatorno telo z javnimi pooblastili odobri
novo zdravilo, mora to skozi veliko preskušanj, ki dokazujejo
njegovo varnost in učinkovitost. Proces se prične z laboratorijskim
testiranjem, nato pa sledijo študije na živalih. Če se zdravilo izkaže
za obetavno, sledi klinično testiranje v štirih korakih oziroma fazah:
• Prvo fazo raziskovanja običajno izpeljemo na manjši skupini
zdravih prostovoljcev, ki so pogosto plačani za sodelovanje.
Določimo odmerek zdravila, ki v telesu povzroči odziv,
prehajanje zdravila skozi telo in njegovo izločanje ter njegove
toksične ali škodljive učinke.
• Drugo fazo izvajamo na skupini ljudi, ki imajo bolezen, za katero
je zdravilo predvideno. Cilj je določiti, ali ima zdravilo kakršen
koli koristen učinek in ali ima kakšne neželene stranske učinke.
• Tretja faza je klinična raziskava, v kateri zdravimo večjo skupino
bolnikov in novo zdravilo primerjamo z drugim zdravilom za isto
bolezen ali pa, če tega ni, s placebom. Kadar je možno, so takšne
študije ‘dvojno slepe’, ko niti preiskovalec niti preiskovanec ne
vesta, kdo prejema novo zdravilo ali placebo.
• Četrta faza raziskave se odvije, ko je zdravilo že na tržišču.
Prvih nekaj let zdravilo nadzorujemo glede stranskih učinkov,
ki se niso pokazali že v prejšnjih fazah. Dodatno pa običajno
farmacevtska podjetja zanima, kako dobro je zdravilo sprejeto
med zdravniki, ki ga predpisujejo in med bolniki, ki ga jemljejo.
Zaradi velikega povečanja števila kliničnih raziskav v zadnjih letih
moramo za doseganje statističnih zahtev v raziskave vključiti
vse več pacientov. Vodje raziskav, tako neodvisni zdravniki kot
farmacevtska podjetja, se za vključevanje bolnikov v raziskave
opirajo na veliko število zdravnikov, pogosto iz različnih držav.
99
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Etikainraziskovanjevmedicini
Čeprav zdravniki s sodelovanjem v raziskavah pridobijo koristne
izkušnje, morajo biti pozorni na morebitne težave, ki jih je treba
prepoznati in se jim izogniti. Najprej moramo poudariti, da je vloga
zdravnika v razmerju s pacientom drugačna kot vloga raziskovalca
z osebo v klinični raziskavi, tudi če sta zdravnik in raziskovalec
ista oseba. Osnovna naloga zdravnika je zdravje in dobro počutje
pacienta, glavna naloga raziskovalca pa je pridobivanje znanja,
ki lahko, ali pa tudi ne, prispeva k zdravju ali dobremu počutju
osebe v klinični raziskavi. Iz tega izhaja možen konflikt teh dveh
vlog. V primeru, da sta zdravnik in
raziskovalec ista oseba, mora imeti
vloga zdravnika prednost pred vlogo
raziskovalca. Kaj to pomeni v praksi,
bo razvidno v nadaljevanju.
Druga potencialna težava pri
združevanju vlog zdravnika in
raziskovalca je konflikt interesov.
Medicinske raziskave so dobro
financirane in zdravniki so pogosto nagrajeni za sodelovanje.
Ponujena so jim denarna plačila za pridobivanje poskusnih oseb,
oprema, kot so računalniki za posredovanje podatkov, povabila na
konference za diskusijo rezultatov in soavtorstvo publikacij. Interes
zdravnikov za te ugodnosti je lahko v nasprotju z dolžnostjo nudenja
najboljšega zdravljenja pacientom. Prav tako se lahko pojavi konflikt
pri pravici pacientov, da dobijo vse potrebne informacije za polno
informirano odločitev glede sodelovanja v raziskavi.
Naštete težave lahko obvladamo. Etične vrednote zdravnika –
sočutje, strokovna usposobljenost, avtonomija – prav tako veljajo
za medicinskega raziskovalca, zato konflikta med tema vlogama ne
bi smelo biti. Kadar se zdravniki tega zavedajo in sledijo osnovnim
pravilom raziskovalne etike, ne bodo imeli težav pri raziskavah, ki
so sestavni del njihovega kliničnega dela.
“… vloga zdravnika v
razmerju s pacientom
je drugačna kot vloga
raziskovalca z osebo v
klinični raziskavi”
100
ETIČNE ZAHTEVE
Osnove raziskovalne etike so dandanes dobro uveljavljene, vendar
ni bilo vedno tako. Veliko priznanih medicinskih raziskovalcev
je v 19. in 20. stoletju opravljalo poskuse s pacienti brez njihove
privolitve in z malo skrbi glede njihovega zdravja. Čeprav so bili
nekateri dogovori glede raziskovalne etike doseženi že na začetku
20. stoletja, to ni preprečilo zdravnikom v nacistični Nemčiji in
drugod opravljanja poskusov, ki so jasno kršili osnovne človekove
pravice. Po drugi svetovni vojni so nekatere od teh zdravnikov
obsodili na posebnem sodišču v Nürnbergu, v Nemčiji. Utemeljitev
obsodbe poznamo kot Nürnberški kodeks, ki je eden izmed temeljev
moderne raziskovalne etike. Med desetimi načeli tega kodeksa je
tudi zahteva za prostovoljno soglasje pacienta za sodelovanje v
klinični raziskavi.
Svetovno zdravniško združenje je bilo ustanovljeno leta 1947,
istega leta, kot je bil sprejet Nurnberški kodeks. Ustanovitelji SZZ
so se zavedali kršitev medicinske etike pred in med drugo svetovno
vojno, zato so takoj pričeli zdravnike opozarjati na njihove etične
zaveze. Po več letih priprav je leta 1954 SZZ sprejelo Načela za
klinično raziskovanje. Ta dokument so še naprej dograjevali
in ga kot Helsinško deklaracijo sprejeli leta 1964, kasneje pa
dopolnjevali še v letih 1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2008 in 2013.
Helsinška deklaracija je zgoščen povzetek raziskovalne etike. V
zadnjih letih so sprejeli več precej bolj podrobnih dokumentov glede
raziskovalne etike na splošno (Odbor mednarodnih organizacij
za medicinsko znanost, ki je leta 1993 izdal in leta 2002 dopolnil
Mednarodne smernice za biomedicinsko raziskovanje na
ljudeh) in glede specifičnih tem (Nuffield Council on Bioethics,
2002: Etika raziskoavnja v zdravstvu v deželah v razvoju).
Kljub razlikam v obsegu, dolžini in avtorjih so ti dokumenti skladni
glede osnovnih načel etike raziskovanja. Ta načela so vključili
101
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Etikainraziskovanjevmedicini
v zakonodajo in v predpise v številnih državah in mednarodnih
organizacijah, vključno s tistimi, ki se ukvarjajo z odobravanjem
zdravil in medicinskih pripomočkov. Tukaj predstavljamo kratek
povzetek etičnih načel Helsinške deklaracije.
Soglasje etične komisije
23. člen Helsinške deklaracije zahteva, da mora vsako medicinsko
raziskavo na ljudeh pred začetkom dela pregledati in sprejeti
neodvisna etična komisija. Za sprejetje morajo raziskovalci pojasniti
namen in metodologijo projekta, izbor oseb v klinični raziskavi,
način pridobivanja soglasja in spoštovanja njihove zasebnosti;
navesti vire finančne podpore projekta; in razkriti možne konflikte
interesov raziskovalcev. Etična komisija lahko odobri projekt takšen
kot je, zahteva spremembe pred začetkom dela ali ga v celoti
zavrne. Komisija spremlja potek projekta in nadzira raziskovalce
in v primeru nepričakovanih neugodnih dogodkov ustavi nadaljnje
delo.
Etična komisija mora nadzorovati klinične raziskave, saj raziskovalci
in poskusne osebe ne morejo vedno objektivno oceniti znanstvene
in etične ustreznosti projekta.
Raziskovalci morajo nepristranski
komisiji utemeljiti, zakaj je raziskava
smiselna ter jih prepričati, da so
sposobni za izvedbo in da bodo v
največji možni meri zaščitili poskusne
osebe.
Nerešeno vprašanje glede postopka
etične odobritve je, ali je pri raziskavi
v več raziskovalnih centrih potrebna odobritev le pri eni etični
komisiji, ali pa posebej v vseh raziskovalnih centrih. Kadar so ti
centri v različnih državah, je navadno potrebna odobritev v vsaki
državi posebej.
“…vsako medicinsko
raziskavo na ljudeh
mora pred začetkom
dela pregledati in
sprejeti neodvisna etična
komisija.”
102
Znanstvena vrednost
Helsinška deklaracija v 21. členu zahteva, da mora biti medicinska
raziskava, ki se opravlja na ljudeh, znanstveno upravičena. Takšna
zahteva naj izloči projekte, ki verjetno ne bodo uspešni, na primer
zaradi neustrezne metodologije ali znanstveno nepomembnih
rezultatov. Tudi takrat kadar je verjetnost škodovanja zdravju
majhna, naj bi bolnikom ponudili sodelovanje v raziskavi le v
primeru, da pričakujemo znanstveno pomembno novo znanje.
Za zagotovitev znanstvene vrednosti 21. člen zahteva, da mora biti
projekt zasnovan na znanju iz literature, na prejšnjih laboratorijskih
raziskavah in, kadar je to primerno, na poskusih na živalih, ki dajejo
trden razlog, da bo predlagan poseg učinkovit tudi pri ljudeh. Pri
raziskavah na živalih etične smernice zahtevajo kar najmanjše
število uporabljenih živali in zaščito pred nepotrebnimi bolečinami.
V skladu z 12. členom raziskave na ljudeh lahko opravljajo le
znanstveno usposobljene osebe. Etična komisija mora biti trdno
prepričana, da so te zahteve izpolnjene, preden odobri projekt.
Družbena korist
Eden izmed bolj spornih pogojev za opravljanje medicinskih
raziskav je prispevek k blaginji družbe. Dolgo je veljalo prepričanje,
da je napredek v znanosti koristen sam po sebi in da ne potrebuje
drugega namena. Zaradi vse manjših sredstev, ki so na voljo za
medicinske raziskave, pa je družbena korist postala pomemben
kriterij za odobritev projektov.
Helsinška deklaracija v 16. in 20.
členu jasno zahteva premislek
o družbeni koristi pri oceni
raziskovalnih projektov. Znanstveni
in družbeni pomen projekta morata
odtehtati tveganja in bremena
“…medicinska raziskava,
ki se opravlja na ljudeh,
mora biti znanstveno
upravičena.”
103
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Etikainraziskovanjevmedicini
za osebe v raziskavi. Prav tako mora populacija, na kateri se
raziskava opravlja, pridobiti iz rezultatov raziskave. To je še posebej
pomembno pri raziskavah v državah v razvoju, kjer vključene osebe
prevzamejo neprijetnosti in tveganja raziskave, ki pa kasneje koristi
le bolnikom v drugih delih sveta.
Družbeno korist projektne raziskave je težje določiti kot pa
znanstveno vrednost, a je kljub temu ne smemo zanemariti.
Raziskovalci in komisije za etično odobritev naj zagotovijo, da
bolniki niso vključeni v družbeno nekoristne raziskave. Če to ne bi
bilo urejeno, bi izgubljali pomembne zdravstvene vire in zmanjšali
ugled medicinskih raziskav, ki bistveno prispevajo k zdravju in
blaginji človeštva.
Tveganje in korist
Ko ugotovimo znanstveno in socialno vrednost projekta, mora
raziskovalec predstaviti tveganje za osebe v raziskavi. To tveganje
mora biti sprejemljivo in ne sme biti nesorazmerno s pričakovano
koristjo, ki je morda osebe v klinični raziskavi niti ne bodo deležne.
Tveganje lahko vodi do neželenih
stranskih učinkov. Tveganje ima dve
razsežnosti: (1) možnost nastanka
škode (od zelo nepričakovane do zelo
verjetne) in (2) resnost škode (od
neznatne do trajne hude nezmožnosti
oziroma smrti). Zelo majhno tveganje
neznatne škode pri dobrem projektu ni
problematično. Na drugi strani lestvice verjetno in resno tveganje
lahko sprejmemo le v primeru, da je projekt edino upanje za
neozdravljivo bolnega.V skladu s 17. in 18. členom Helsinške
deklaracije mora raziskovalec primerno predstaviti nevarnosti
raziskave in ukrepe ob zapletih. Če je tveganje povsem neznano,
naj raziskovalec ne nadaljuje s projektom, dokler ni na voljo vsaj
“… družbena korist je
postala pomemben kriterij
za odobritev projektov.”
104
“Če je tveganje povsem
neznano, naj raziskovalec
ne nadaljuje s projektom,
dokler ni na voljo vsaj
nekaj oprijemljivih in
zanesljivih informacij.”
nekaj oprijemljivih in zanesljivih
informacij, na primer iz laboratorijskih
raziskav ali iz poskusov na živalih.
Privolitev
Prvo načelo Nürnberškega kodeksa
pravi: “Prostovoljna privolitev osebe
je bistvenega pomena”. V dodatnem
pojasnilu je zapisana zahteva, da “mora imeti preiskovana oseba
dovolj znanja in razumevanja elementov raziskave, da se lahko na
tej osnovi razumno odloči.”
Helsinška deklaracija dodaja nekatere podrobnosti o privolitvi.
V 26. členu opredeljuje, kaj mora preiskovanec vedeti, da lahko
privoli v sodelovanje, v 27. členu pa opozarja, naj preiskovancev
ne silijo v odločitev ali sodelovanje, saj takšna privolitev ni
popolnoma prostovoljna. V 28. in 30. členu govori o preiskovancih,
ki niso zmožni podati privolitve (mladoletni otroci, hudo duševno
prizadeti ljudje, nezavestni pacienti): ti še vedno lahko sodelujejo v
raziskavi, vendar le pod določenimi pogoji.
Podobno kot drugi dokumenti o etiki pri raziskovanju tudi Helsinška
deklaracija v 26. členu, priporoča, naj oseba v klinični raziskavi
podpiše privolitev na posebnem obrazcu. Mnoge etične komisije
zahtevajo, da jim preiskovalec dostavi privolitveni obrazec, ki ga
namerava uporabiti v raziskavi. V nekaterih državah so ti obrazci
postali tako dolgi in podrobni, da več ne služijo svojemu namenu –
to je seznaniti preiskovanca z raziskavo. Nedvomno pa se postopek
privolitve ne prične in konča s podpisom obrazca, temveč moramo
preiskovancu raziskavo tudi podrobno ustno opisati in mu pojasniti,
kaj zanj sodelovanje v raziskavi pomeni. Prav tako naj bodo
preiskovanci obveščeni o pravici, da lahko prekličejo svoje soglasje
kadar koli, tudi po pričetku projekta, brez kakršnekoli neprijetnosti s
105
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Etikainraziskovanjevmedicini
“Prostovoljna privolitev
osebe je bistvenega
pomena.”
strani raziskovalcev in ne da bi bila prizadeta njihova zdravstvena
oskrba (31. člen).
Zaupnost
Kot pri pacientih v redni zdravniški oskrbi, imajo tudi osebe v
kliničnih raziskavah pravico do zasebnosti glede informacij o svojem
zdravstvenem stanju. Za razliko od klinične oskrbe pa je včasih
pri raziskavah potrebno zdravstvene informacije preiskovanca
posredovati drugim, širši znanstveni skupnosti ter včasih splošni
javnosti. Da zavarujemo zasebnost, morajo raziskovalci pridobiti
soglasje sodelujočih oseb, da podatke o njihovem zdravstvenem
stanju uporabijo za namen raziskovanja. Kot splošno pravilo velja,
da informacije ne bi smele vsebovati
identitete ter bi morale biti shranjene
in prenesene varno. Deklaracija
o etičnih vprašanjih glede zbirk
zdravstvenih podatkov Svetovnega
zdravniškega združenja ponuja še
nadaljnje smernice o tej temi.
Navzkrižje vlog
Omenili smo že, da je vloga zdravnika v odnosu do bolnika drugačna
kot vloga raziskovalca v odnosu do osebe v klinični raziskavi, tudi če
je ista oseba zdravnik in raziskovalec. Za takšne primere Helsinška
deklaracija v 14. členu poudarja, da je vloga zdravnika na prvem
mestu. To med drugim pomeni, naj
zdravnik ne priporoča sodelovanja
v raziskovalnem projektu, če je
trenutna terapija za bolnika ugodna
ter če bi po sprejemu v raziskavo
prejel drugačno terapijo ali celo
placebo. Zdravnik naj bolniku
“…osebe v kliničnih
raziskavah imajo pravico
do zasebnosti v zvezi z
informacijami o svojem
zdravstvenem stanju.”
106
“…v zadnjem času smo
videli številne primere
nepoštenosti pri objavah
raziskovalnih rezultatov.”
priporoča sodelovanje v raziskavi le tedaj, ko je na trdni znanstveni
osnovi iskreno negotov glede primernosti sedanjega zdravljenja v
primerjavi s predlaganim novim zdravljenjem ali celo s placebom.
Pošteno poročanje o rezultatih
Na obveznost, da naj bi o raziskovalnih rezultatih poročali kar najbolj
verodostojno, moramo opozoriti, ker smo v zadnjem času videli
številne primere nepoštenosti pri objavah raziskovalnih rezultatov.
Problemi vključujejo plagiatorstvo, izmišljanje rezultatov, dvojne
objave in ‘avtorstvo v dar’. S takšnim delovanjem se raziskovalec
lahko okorišča, dokler ni sporno dejanje odkrito. Izkrivljena poročila
o zdravljenju pa hkrati lahko močno škodijo bodočim pacientom in
drugim raziskovalcem, ki z nadaljujejo raziskave v napačni smeri in
tako zapravljajo čas in sredstva.
Žvižgači
Da bi preprečili neetično raziskovanje, naj vsakdo, ki izve za
nepravilnosti, to prijavi ustrezni ustanovi. Na žalost žvižgačev vsi
ne cenijo, na njihova opozorila se ne odzovejo in jih včasih celo
kaznujejo zaradi opozarjanja na slabo delo. Takšen odnos pa se
počasi spreminja, saj so raziskovalci in nadzorni organi sprevideli,
da je neetično raziskovanje nujno prepoznati in kaznovati in tako
začenjajo spoštovati vlogo prijaviteljev.
Mlajši člani raziskovalne ekipe, kot
so na primer študenti medicine,
so lahko še posebej razdvojeni
glede prijavne dolžnosti, saj se
morda ne počutijo sposobne za
presojo delovanja starejših članov
in bodo zelo verjetno kaznovani za
opozorilo. Najmanj, kar lahko mlajši
106
107
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Etikainraziskovanjevmedicini
107
MedicalEthicsManual–PrincipalFeaturesofMedicalEthicsPriročnikzdravniškeetike–Etikainraziskovanjevmedicini
“…le 10% globalnih
raziskovalnih sredstev
namenimo reševanju
zdravstvenih težav, ki
prizadenejo 90% svetovne
populacije”
člani storijo, je, da zavrnejo povabilo in ne sodelujejo pri delu, ki se
jim zdi neetično – na primer pri laganju preiskovancem ali izmišljanju
podatkov. Če opazijo, da drugi sodelujejo pri spornih aktivnostih,
nadzornike neposredno ali anonimno na to opozorijo.
Nerešena vprašanja
O vseh vidikih raziskovalne etike ne bomo dosegli splošnega
soglasja. Z razvojem medicinske znanosti na področjih, kot so
genetika, nevrološke znanosti in presajanje tkiv ali organov prihaja
glede etične sprejemljivosti tehnik, postopkov in terapije do novih
vprašanj, na katere ni pripravljenih odgovorov. Odgovorov nimamo
tudi na nekatera starejša etična vprašanja, kot na primer pod
kakšnimi pogoji bi lahko v kliničnih poskusih uporabili skupino s
placebom ali kakšno nadaljnjo oskrbo naj bi prejemali bolniki, ki so
sodelovali v medicinski raziskavi. Na globalni ravni je 10/90 razkorak
v medicinskih raziskavah še vedno nerešeno etično vprašanje:
le 10% globalnih raziskovalnih sredstev namenimo reševanju
zdravstvenih težav, ki prizadevajo 90% svetovne populacije. Ko pa
se raziskovalci spoprimejo s težavami v revnejših območjih sveta,
jih pogosto ovira konflikt med njihovimi etičnimi nazori in nazori
domačinov. Vsa ta vprašanja bodo zahtevala še veliko dodatnih
analiz in razprav, preden bo doseženo splošno soglasje.
Kljub vsem tem potencialnim težavam je medicinsko raziskovanje
dragoceno za zdravnike, za študente medicine, pa tudi za
preiskovance. Zdravniki in študenti
medicine naj bi pretehtali možnost, da
sami sodelujejo v klinični raziskavi, saj
bi tako lahko bolje razumeli tudi drugo
stran odnosa med raziskovalcem in
osebo v raziskavi.
108
NAZAJ K PRIMERU
Dr. R ne bi smela tako hitro sprejeti sodelovanja v študiji.
Najprej bi morala izvedeti več o projektu in se prepričati,
da izpolnjuje vse zahteve etičnega raziskovanja.
Zlasti bi morala zahtevati vpogled v protokol, ki je
bil predložen etičnemu raziskovalnemu odboru ter
pregledati vse pripombe in zahteve, ki jih je ta odbor dal
projektu. Sodelovala naj bi samo v projektih, ki so na
področju njene usposobljenosti ter se sama prepričati
o znanstvenem in družbenem pomenu raziskave. Če ni
prepričana v svoje sposobnosti ocene projekta, naj bi
poiskala nasvet pri kolegih v večjih centrih. Ker dela le
v najboljšem interesu svojih bolnikov, bo za raziskavo
izbrala le tiste, ki jim zamenjava trenutnega zdravljenja
s poskusnim zdravilom ali s placebom ne bo škodovala.
Svojim bolnikom mora temeljito pojasniti vse možnosti
zdravljenja, tako da se ti lahko odločijo za soglasje ali za
zavrnitev sodelovanja. Ne sme se dogovoriti za vnaprej
natančno določeno število bolnikov, saj bi jo to lahko
pripeljalo do tega, da bi bolnike silila k sodelovanju,
mogoče celo v nasprotju z njihovimi najboljšimi interesi.
Skrbno mora spremljati svoje bolnike v študiji in hitro
ukrepati v primeru neželenih stranskih učinkov. Na koncu
naj svojim bolnikom poroča o rezultatih raziskave, ko ti
postanejo dostopni.
108
109
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Etikainraziskovanjevmedicini
109
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–Zdravnikiinsodelavci
109
MedicalEthicsManual–PrincipalFeaturesofMedicalEthicsPriročnikzdravniškeetike–Etikainraziskovanjevmedicini
109
Priročnikzdravniškeetike–Etikainraziskovanjevmedicini
110
ŠESTO POGLAVJE –
ZAKLJUČEK
Na strmem pobočju
© Don Mason/CORBIS
111
MedicalEthicsManual–PrincipalFeaturesofMedicalEthicsPriročnikzdravniškeetike–EtikainraziskovanjevmediciniPriročnikzdravniškeetike–Zaključek
112
DOLŽNOSTI IN PRAVICE ZDRAVNIKOV
Ta priročnik se je osredotočal na dolžnosti in odgovornost
zdravnikov, kar je v resnici tudi bistvo zdravniške etike. Vsekakor
pa imajo tudi zdravniki, tako kot vsi drugi ljudje, pravice in dolžnosti
in zdravniška etika ne bi bila
popolna, če ne bi upoštevala, kako
naj se pacient, družba ter sodelavci
obnašajo do njih. Za zdravniško
etiko ta vidik postaja vedno bolj
pomemben, ker zdravniki v mnogih
državah doživljajo razočaranja pri
izvajanju svojega poklica zaradi omejenih sredstev, upravljanja
zdravstva s strani vlade ali vodstev ustanov, senzacionalističnega
medijskega poročanja o zdravniških napakah in neetičnem
zdravniškem ravnanju ali dvoma o njihovi avtoriteti in sposobnosti s
strani bolnikov ali drugih izvajalcev zdravstvene oskrbe.
Zdravniška etika je v preteklosti obravnavala tako pravice
zdravnikov kot tudi njihove dolžnosti. Predhodni etični kodeksi, kot
je Etični kodeks Ameriškega zdravniškega združenja (AMA) iz leta
1847, so vsebovala poglavja o dolžnostih bolnikov in javnosti do
zdravniškegapoklica.Večinatehdolžnostijezastarelih,kotnaprimer
tole: “Bolnik mora urno in brezpogojno slediti navodilom svojega
zdravnika. Nikoli si ne sme dovoliti, da bi njegovo laično mnenje
vplivalo na njegov odnos do navodil.” Kljub temu pa še vedno velja
izjava: “Javnost bi morala dosledno spoštovati zdravniško znanje
in spodbujati možnosti za pridobivanje zdravniške izobrazbe…”
Namesto da bi AMA posodobilo poglavja, so jih sčasoma izločili iz
Etičnega kodeksa.
V preteklih letih je Svetovno zdravniško združenje sprejelo številne
izjave o pravicah zdravnikov in ustreznih dolžnostih drugih, še
posebej oblasti, da spoštujejo te pravice:
“…ltudi zdravniki imajo,
tako kot vsi drugi ljudje,
pravice in dolžnosti-”
113
MedicalEthicsManual–PrincipalFeaturesofMedicalEthicsPriročnikzdravniškeetike–EtikainraziskovanjevmediciniPriročnikzdravniškeetike–Zaključek
• Izjava o svobodni udeležbi na medicinskih srečanjih iz
leta 1984 zahteva, “naj ne bo ovir za udeležbo zdravnikov na
srečanjih Svetovnega zdravniškega združenja ali na drugih
zdravniških srečanjih, kjerkoli so ta sklicana.”
• Izjava o poklicni odgovornosti za zdravniško oskrbo iz
leta 2006 določa: “Vsakršna presoja o zdravniškem poklicnem
ravnanju mora vključiti oceno zdravnikovih strokovnih kolegov,
ki s svojo usposobljenostjo in izkušnjami lahko razumejo
kompleksnost medicinske obravnave.” Isti pravilnik obsoja
“vse postopke, ki upoštevajo pritožbe bolnikov brez ocene
zdravnikovega ravnanja s strani njegovih strokovnih kolegov.”
• Listina o podpori zdravnikom, ki zavračajo sodelovanje
pri mučenju ali drugih oblikah krutega, nečloveškega
ali ponižujočega ravnanja iz leta 1997 zavezuje Svetovno
zdravniško združenje, “da samo in preko nacionalnih zdravniških
združenj podpira in varuje zdravnike, ki se upirajo vpletenosti v
nečloveške postopke ali ki zdravijo in pomagajo pri rehabilitaciji
žrtev teh postopkov ter hkrati delajo po najvišjih etičnih načelih,
vključno z zdravniško zaupnostjo …”
• Izjava o etičnih smernicah za mednarodno migracijo
zdravstvenih delavcev iz leta 2014 poziva vse države, “da po
svojih najboljših močeh skrbijo za ohranjanje zdravnikov v svoji
stroki in v državi s podporo za doseganje osebnih in strokovnih
ciljev, upoštevajoč potrebe in sredstva države” in da zagotovijo,
“da se z zdravniki, ki delajo trajno ali začasno v tuji državi …
ravna pravično v primerjavi z drugimi zdravniki v tej državi (na
primer z enakimi možnostmi poklicnega položaja ter enakim
plačilom za enako delo).”
Čeprav je glede na že omenjene težave in izzive tako zagovarjanje
zdravnikov potrebno, pa jih je občasno potrebno spomniti na
privilegije, ki jih uživajo. Javnomnenjske raziskave v številnih
114
“Zdravnike je občasno
potrebno spomniti na
privilegije, ki jih uživajo.”
državah so dosledno pokazale, da so zdravniki med najbolj
cenjenimi in zaupanja vrednimi poklicnimi skupinami. Običajno
prejemajo nadpovprečne, v nekaterih državah zelo nadpovprečne
prejemke. Še vedno imajo veliko poklicne avtonomije, čeprav
ne toliko kot nekoč. Številni sodelujejo v raziskavah in so priče
vzemirljivega iskanja novega znanja.
Najpomembnejša pa je njihova
pomoč bolnikom, še posebej tistim,
ki so ranljivi in v stiski, ter pomoč
družbi na splošno. Redki poklici lahko
ponudijo več zadovoljstva, če pri tem
upoštevamo vse dobro, kar zdravniki
zagotavljajo – lajšanje bolečin in trpljenja, zdravljenje bolezni in
pomoč umirajočim. Izpolnjevanje etičnih dolžnosti je morda majhna
cena za vse te privilegije.
OBVEZNOSTI DO SEBE
V tem priročniku smo razvrstili etične obveznosti zdravnika do
posameznih skupin, ki jim zdravnik služi: do bolnikov, družbe in
sodelavcev (vključno z drugimi zdravstvenimi delavci). Zdravniki
velikokrat pozabijo, da imajo dolžnosti tudi do sebe in do svoje
družine. V številnih delih sveta je delo zdravnika zahtevalo, da se
popolnoma posveti medicini, z malo premisleka o lastnem zdravju in
dobrempočutju.Takonineobičajen60ali80-urnidelavnik,dopustpa
se včasih razume kot nepotrebno razkošje. Čeprav se zdi, da veliko
zdravnikov dobro dela v takih pogojih, lahko to negativno vpliva na
njihove družine. Pri nekaterih zdravnikih preobremenjenost vodi do
kronične utrujenosti, do različnih oblik odvisnosti ali do samomora.
Prizadeti zdravniki predstavljajo nevarnost svojim bolnikom, pri
čemer je utrujenost pomemben dejavnik pri zdravniških pomotah.
Potrebopozagotovitvivarnostibolnikov,patudiprizadevanjezazdrav
življenjski slog zdravnikov v nekaterih državah rešujejo z omejitvijo
115
MedicalEthicsManual–PrincipalFeaturesofMedicalEthicsPriročnikzdravniškeetike–EtikainraziskovanjevmediciniPriročnikzdravniškeetike–Zaključek
“Zdravniki velikokrat
pozabijo, da imajo
dolžnosti tudi do sebe in
do svoje družine.”
delovnih ur in dolžine delovne izmene.
Nekatere zdravstvene izobraževalne
ustanove omogočajo zdravnicam, da
iz družinskih razlogov prekinejo svoj
program usposabljanja. Čeprav lahko
takšni ukrepi prispevajo k zdravju
in dobremu počutju zdravnika, leži
glavna odgovornost pri posamezniku.
Poleg izogibanja očitnim nevarnostim za zdravje, kot so kajenje,
zloraba substanc ter preobremenjenost z delom, naj bi se zdravniki
varovali in okrepili svoje zdravje in dobro počutje s prepoznavanjem
stresnih dejavnikov v svojem strokovnem in osebnem življenju ter
z razvijanjem in izvajanem ustreznih strategij za spoprijemanje s
problemi. Kadar vse to ne pomaga, bi morali pri svojih sodelavcih
in drugih strokovnjakih poiskati pomoč za osebne težave, ki lahko
negativno vplivajo na njihove odnose z bolniki, z družbo in s
sodelavci.
PRIHODNOST ZDRAVNIŠKE ETIKE
Priročnik se osredotoča zlasti na trenutno stanje zdravniške etike,
s pogostimi primeri iz preteklosti. Zavedati se moramo, da nam
sedanjost neprestano polzi skozi prste; če hočemo biti v koraku
s časom, moramo nenehno gledati naprej. Prihodnost zdravniške
etike bo v veliki meri odvisna od prihodnosti same medicine. V
prvih desetletjih 21. stoletja se medicina razvija zelo hitro, zato
je težko predvideti, kakšno bo stanje, ko bodo študij zaključili
sedanji študentje 1. letnika in katere nadaljnje spremembe se bodo
zgodile, preden se bodo upokojili. Prihodnost ne bo nujno boljša
od sedanjosti, če upoštevamo svetovno politično in ekonomsko
nestabilnost, uničevanje okolja, širjenje HIV/AIDS in drugih
grozečih epidemij. Čeprav lahko upamo, da bo napredek medicine
koristil vsem državam in da bodo etični problemi najrevnejših držav
116
podobni trenutnim problemom ekonomsko stabilnih držav, se lahko
zgodi ravno nasprotno – danes bogate države lahko nazadujejo do
točke, ko se bodo zdravniki morali soočiti z epidemijami tropskih
bolezni in z resnim pomanjkanjem medicinskih pripomočkov in
zdravil.
Glede na to, da je prihodnost nepredvidljiva, mora biti zdravniška
etika fleksibilna in odprta za spremembe in prilagoditve, kot je doslej
že bila. V vsakem primeru pa upamo, da bodo osnovna načela
zdravniške etike ostala enaka, še posebej načela sočutja, strokovne
usposobljenosti in avtonomije, skupaj s skrbjo za temeljne
človekove pravice in zavezanostjo njenemu profesionalizmu. Kljub
spremembam v medicini, ki so posledica znanstvenega napredka
ter socialnih, političnih in ekonomskih dejavnikov, bodo vselej
obstajali bolni ljudje, ki bodo potrebovali zdravljenje in nego. Že od
nekdaj zdravniki ne samo zdravijo, ampak tudi skrbijo za promocijo
zdravega življenja, preprečujejo bolezni in urejajo zdravstveni
sistem. Kljub temu, da se ravnovesje med temi nalogami lahko v
prihodnje spreminja, bodo zdravniki še naprej igrali pomembno
vlogo pri vsaki od njih. Ker vsaka aktivnost vključuje veliko etičnih
izzivov, se bodo morali zdravniki dodatno izobraževati o novostih pri
zdravniški etiki, tako kot se izobražujejo o spremembah na drugih
področjih medicine.
Prišli smo do zaključka etičnega priročnika, a za bralca je to zgolj
začetek vseživljenjskega poglabljanja obravnavane tematike.
Kot smo zapisali že v uvodu, ta priročnik posreduje le osnovne
informacije o zdravniški etiki in nekaj glavnih etičnih dilem. Namen
priročnika je podpreti zavest o etičnih vidikih medicine in pomagati
pri reševanju etičnih dilem, s katerimi se zdravstveni delavci
srečujejo pri svojem delu. Seznam virov v Prilogi B je bralcu lahko v
pomoč pri poglabljanju znanja s tega področja.
117
MedicalEthicsManual–PrincipalFeaturesofMedicalEthicsPriročnikzdravniškeetike–EtikainraziskovanjevmediciniPriročnikzdravniškeetike–Zaključek
118
DODATEK A – IZBRANI INTERNETNI VIRI
ZDRAVNIŠKE ETIKE
World Medical Association Handbook – Priročnik Svetovnega zdravniškega
združenja vsebuje besedila vseh stališč SZZ v angleščini, francosčini in
španščini:
https://www.wma.net/en/30publications/10policies/
World Medical Association Ethics Resources – Gradivo Svetovnega
zdravniškega združenja o etiki vsebuje sledeče dele:
• Tečaje Svetovnega zdravniškega združenja
• Ustanove za zdravniško etiko ter njihove etične kodekse
• Izobraževanje o zdravniški etiki
• Etika in zdravniški poklic
https://www.wma.net/en/20activities/10ethics/
Viri izobraževanja iz biooetike pri UNESCO:
www.unesco.org/new/en/social-and-human-sciences/themes/bioethics/
ethics-education-programme/activities/educational-resources/
Podatkovna zbirka nacionalnih etičnih odborov predstavlja stališča o etičnih
vprašanjih, razvrščenih po državah in tematiki:
http://apps.who.int/ethics/nationalcommittees/
Zbirka bioetičnih dokumentov Nacionalnega inštituta za zdravje Združenih
držav Amerike:
http://bioethics.od.nih.gov/
Kennedyjev inštitut za etiko, Georgetown University, Washington DC:

Home

119
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
DODATEK B
SVETOVNO ZDRAVNIŠKO ZDRUŽENJE – SZZ (WORLD MEDICAL
ASSICIATION – WMA)
Deklaracija o vključitvi medicinske etike in človekovih pravic v učne
programe medicinskih fakultet po celem svetu
(Povzeto po 51. Skupščini Svetovnega zdravniškega združenja, Tel Aviv,
Izrael, oktober 1999)
1. Ker so zdravniška etika in človekove pravice sestavni del zdravniškega
dela in kulture, in
2. ker so zdravniška etika in človekove pravice sestavni del zgodovine,
strukture in ciljev Svetovnega zdravniškega združenja
3. smo soglasni, da Svetovno zdravniško združenje predlaga medicinskim
fakultetam po celem svetu, da v učni načrt kot obvezen predmet
vključijo pouk zdravniške etike in človekovih pravic.
SVETOVNA ZVEZA ZA MEDICINSKO IZOBRAŽEVANJE (WORLD
FEDERATON FOR MEDICAL EDUCATION – WFME):
Svetovni standardi za izboljšanje kakovosti – osnovno zdravniško
izobraževanje
(http://wfme.org/standards/bme/78-new-version-2012-quality-
improvement-in-basic-medical-education-english/file/) )
Med standardi, ki naj jih vse medicinske fakultete izpolnijo, so glede
zdravniške etike naslednje zahteve:
1.4 Rezultati izobraževanja
Medicinske fakultete morajo določiti cilje izobraževanja, ki bi jih naj
dosegli bodoči diplomanti … Ti cilji naj vključujejo preverjanje znanja
in razumevanja medicinske etike, človekovih pravic in zdravstvene
zakonodaje.
2.4 Psihologija, družbene vede in medicinska etika
Medicinske fakultete morajo v pouk vključiti znanje psihologije,
družbenih ved, zdravniške etike in zdravstvene zakonodaje. Zdravniška
etika se spopada z moralnimi problemi v medicinski praksi, kot so
vrednote, pravice in odgovornosti v zvezi z zdravnikovim odnosom in
Priročnikzdravniškeetike–DodatekB
120
načinom odločanja. Prepoznavanje in vključitev psihologije, družbenih ved,
medicinske etike in medicinske sodne prakse naj zagotovi znanje, koncept,
metode, veščine in odnos nujen za razumevanje družbeno-ekonomskih,
demografskih in kulturnih kazalcev, ki vplivajo na vzroke, razširjenost
in posledice zdravstvenih problemov, pa tudi znanje o nacionalnem
zdravstvenem sistemu in bolnikovih pravicah. To naj omogoči analizo
zdravstvenih potreb družbe, učinkovite komunikacije, kliničnega procesa
odločanja in etičnega ravnanja.
2.5 Klinične znanosti in usposobljenost
Klinična usposobljenost vključuje jemanje anamneze, klinični pregled,
spretnost komuniciranja, posege in preiskave, nujno pomoč ter
predpisovanje zdravil in zdravljenje. Med profesionalne spretnosti
spadajo veščine dela z bolniki, delo v timu, vodenje in medsebojno
izobraževanje. K ustrezni klinični odgovornosti sodi promocija zdravja,
preprečevanje bolezni in skrb za bolnika.
6.4 Medicinske raziskave in štipendije
Medicinske šole naj bi zagotavljale povezavo med medicinskimi
raziskavami in izobraževanjem ter vzpodbujale in pripravljale študente
za sodelovanje v medicinskih raziskavah in razvoju.
121
Priročnikzdravniškeetike–Glavneznačilnostizdravniškeetike
DODATEK C – IZBOLJŠANJE UČENJA ETIKE NA
MEDICINSKIH FAKULTETAH
Nekatere medicinske šole imajo zelo malo pouka etike, medtem ko imajo
druge dobro razvite programe. Tudi v slednjih se vedno najde prostor
za izboljšavo. V nadaljevanju predstavljamo proces, ki ga lahko sproži
kdorkoli, naj bo študent medicine ali član fakultete, ki želi izboljšati učni
proces medicinske etike v ustanovi.
1. Pobliže spoznaj proces odločanja v ustanovi
• Dekan
• Odbor za predmetnik
• Senat fakultete
• Vplivni člani fakultete
2. Poišči podporo drugih
• Študentje
• Učitelji
• Ključni vodilni člani fakultete
• Državno zdravniško združenje
• Državni organ, ki podeljuje zdravniške licence
3. Pri dobri utemeljitvi pobude predstavi
• Resolucijo SZZ o vključitvi zdravniške etike in človekovih pravic v učni
načrt medicinskih fakultet po vsem svetu
• WFME svetovne standarde za izboljšanje kvalitete pri osnovnem pouku
medicine
• Primere iz drugih medicinskih fakultet
• Etične zahteve za raziskovanje
• Predvidevaj nasprotovanja (npr. prenatrpan urnik)
4. Ponudi pomoč
• Predstavi predloge za strukturo, vsebino, učitelje in sodelovanje
študentov – glej SZZ, spletna stran virov za izobraževanje iz
medicinske etike: www.wma.net/en/20activities/10ethics/40education/
index.html
• Poveži se z drugimi programi pouka zdravniške etike, s SZZ, itd..
Priročnikzdravniškeetike–DodatekC
122
5. Zagotovi kontinuiteto
• Zagovarjaj stalni odbor za medicinsko etiko
• Vključi mlajše študente
• Vključi dodatne učitelje
• Pritegni nove učitelje in ključne vodilne osebe fakultete
123
Priročnikzdravniškeetike–DodatekC
124
DODATEK D – DODATNI PRIMERI
KONTRACEPCIJSKI NASVET ZA
NAJSTNICO
Sara je stara 15 let. Živi v naselju, kjer so spolni napadi vse bolj
pogosti. Sara pride v vašo ambulanto in vas prosi za recept
za oralno kontracepcijsko sredstvo, da se lahko zaščiti pred
nosečnostjo za primer, da bi postala žrtev spolnega napada.
Nosečnost bi prekinila njeno izobrazbo in ji zelo otežila iskanje
bodočega moža.
Sara vam pove, da ne želi, da starši izvedo, da bo uporabljala
kontracepcijska sredstva, saj bi mislili, da namerava imeti spolne
odnose s fantom. Sumničavi ste glede Sarinih namenov, vendar
občudujete njeno odločnost, da se izogne nosečnosti. Svetujete
ji, naj pride v vašo ambulanto skupaj s starši na pogovor glede
njenega vprašanja. Tri dni pozneje se vrne sama in vam pove, da
je poskusila govoriti s starši, a ti o tem niso želeli razpravljati. Kaj
boste storili?
125
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–DodatekD
NEDONOŠENČEK*
Max se je rodil v 23. tednu nosečnosti. Je na umetnem
predihavanju, saj so njegova pljuča še zelo nerazvita. Poleg tega
ima tudi možganske krvavitve, ker je njegovo ožilje nestabilno.
Malo verjetno je, da bo preživel naslednjih nekaj tednov. Tudi če
preživi, bo verjetno težje psihično in fizično prizadet.
Maxovo stanje se še poslabša, ko se pri njem razvije težje vnetje
črevesa. Morda bi bilo možno, da se vneti del črevesa operativno
odstrani, kar bi ohranilo njegove majhne možnosti preživetja.
Njegovi starši se z operacijo ne strinjajo, saj ne želijo, da bi
Max trpel zaradi operacije in ob tem menijo, da ne bo nikoli imel
dovolj kakovostnega življenja. Kot njegov zdravnik menite, da bi
operacijo morali izvesti in razmišljate, kako se soočiti z zavrnitivijo
staršev.
*
Ta in naslednji primer sta predlagala dr. Gerald Neitzke in G. Mareike Moeller, Medizinische
Hochschule Hannover, Nemčija
126
HIV INFEKCIJA
Gospod S. je poročen in oče dveh šoloobveznih otrok. V vaši
ambulanti se zdravi zaradi redke vrste pljučnice, ki je velikokrat
povezana z AIDS. Krvne preiskave potrdijo, da je HIV pozitiven.
Gospod S. pravi, da se želi sam odločiti, če in kdaj bo svoji
ženi povedal o svoji infekciji. Poveste mu, da bi ženi lahko rešili
življenje, če bi se zavarovala pred infekcijo. Prav tako bi bilo
pomembno, da tudi sama opravi HIV test. V primeru pozitivnega
testnega rezultata bi imela možnost, da začne jemati zdravila,
ki bi upočasnila izbruh bolezni in ji tako podaljšala življenje.
Šest tednov kasneje pride gospod S. v ambulanto na kontrolni
pregled. Na vaše vprašanje vam odgovori, da žene še vedno ni
obvestil. Ne želi, da bi izvedela o njegovih homoseksualnih stikih,
saj se boji, da bi to končalo njuno razmerje in razbilo družino.
Da bi jo zavaroval, je imel z njo le ‘varne spolne odnose’. Kot
njen zdravnik se sprašujete, ali naj kljub nasprotovanju soproga
gospo S. obvestite o njegovi okužbi, tako da bi imela možnost
pravočasnega zdravljenja, če bi bilo to potrebno.
127
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–DodatekD
ZDRAVLJENE ZAPORNIKA
Kot del vaših zdravniških obveznosti preživite na vsaka dva
tedna en dan na obisku pri zapornikih v bližnjem zaporu. Včeraj
ste zdravili zapornika z več odrgninami po obrazu in trupu. Ko
ste ga vprašali, kaj je vzrok poškodb, vam je pacient odgovoril,
da so ga napadli zaposleni v zaporu, ko ni hotel odgovoriti na
vprašanja med zaslišanjem. Čeprav je to za vas nova izkušnja,
ste od sodelavcev že slišali za podobne primere. Prepričani ste,
da morate glede tega problema nekaj storiti, vendar vam pacient
zaradi strahu pred povračilnimi ukrepi s strani paznikov ne dovoli,
da razkrijete informacije o njem. Prav tako niste prepričani, ali
vam je zapornik povedal resnico, saj vam je paznik, ki vam ga
je pripeljal, povedal, da se je stepel z drugim zapornikom. Imate
dober odnos z zaposlenimi v zaporu in tega ne želite pokvariti
z neutemeljenimi obtožbami o slabem ravnanju z zaporniki. Kaj
boste storili?
128
ODLOČITEV O KONCU ŽIVLJENJA
Iz doma upokojencev so v vašo bolnišnico pripeljali 80-letno
žensko s pljučnico. Je slabotna in rahlo dementna. Pljučnico
uspešno pozdravite, preden je pošljete nazaj v dom, pa utrpi
kap, ki jo ohromi po desni strani, zato se ne more več sama
hraniti. Vstavijo ji prehranjevalno cevko, ki pa ji očitno povzroča
nelagodje in si jo je večkrat poskuša odstraniti z levico, zato ji
morajo levo roko privezati. Svojih želja sicer ne more izražati
na drug način. Iskanje otrok ali drugih sorodnikov, ki bi lahko
pomagali pri odločitvah o zdravljenju, ni obrodilo sadov. Po nekaj
dnevih opazite, da se njeno stanje ne bo izboljšalo in da sta edina
načina za zmanjšanje njenega trpljena sedacija ali odstranitev
cevke, kar pa pomeni, da bo umrla. Kaj boste storili?
129
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike–DodatekD
ZBIRKE PRIMEROV
Vodja UNESCO Centra za bioetiko: študije primerov
http://www.unesco-chair-bioethics.org/UI/F01.aspx
Svetovna zdravstvena organizacija – Knjiga primerov etičnih vprašanj pri
mednarodnih raziskavah v zdravstvu:
http://www.who.int/ethics/publications/9789241547727/en/
Druge zbirke primerov:
http://bioethics.od.nih.gov/casestudies.html#other
130
ZAPISKI
131
Priročnikzdravniškeetike–GlavneznačilnostizdravniškeetikePriročnikzdravniškeetike
Starejša gospa med pregledom
© Peter M. Fisher/CORBIS
132
Svetovno zdravniško združenje (SZZ, World Medical Associa-
tion – WMA) je svetovni predstavnik zdravnikov, ne glede na
njihovo specializacijo, mesto delovanja ali vrsto zdravniške
prakse. Naloga SZZ je služiti človeštvu s prizadevanjem
za doseganje najvišjih možnih standardov zdravstvene os-
krbe, etike, znanosti, izobraževanja in z zdravjem povezanih
človekovih pravic za vse ljudi.
The World Medical Association
B.P. 63, 01212 Ferney-Voltaire Cedex, France
email: wma@wma.net • fax: (+33) 450 40 59 37
website: www.wma.net
ISBN 978-961-6739-66-5